Dr. Németh Tibor, PhD tanszékvezető egyetemi docens

A mellkasi sebészet alapjai • direkt hatás a légzési, a szív-és érrendszerre

Kisállatok mellkasi sebészete

• a mellkasi szervek és a pleura intoleranciája a fizikális manipulációkra (adhaesiók) • a serosával borított felületek nedvesítésének fokozott jelentősége • a mellkasi szervek óvatos manipulációja

Dr. Németh Tibor, PhD tanszékvezető egyetemi docens

A mellkasi sebészet alapjai • Sebészi műszerezettség - speciális mellkasi szett ! - „hosszú műszerek” - önfeltáró bordaterpesztő (Finochietto) - atraumatikus szövet- és érfogók ("de Bakey") - finom éles műszerek (Metzenbaum olló) - electrokauter (cut&coag) - sebészi szívó - nedvesített mellkasi törlők


• körültekintő vérzéscsillapítás • tamponálás helyett inkább sebészi szívás



1

A mellkasi sebészet aneszteziológiai vonatkozásai

A mellkasi sebészet aneszteziológiai vonatkozásai • A mellkasi beteg előkészítése anesztéziához

• A feltételrendszer elemei - altatógép (asszisztált / kontrollált lélegeztetés)

- ASA kategorizálás (ASA IV., V.)

- félig zárt / zárt rendszer

- keringési, légzési és sav-bázis stabilizáció

- „nyákszívó”

- mellkasi szabad gáz és folyadék eltávolítása

- monitoring (pulzoximéter, EKG, kapnográf)

- szőrtelenítés

- aneszteziológus (-asszisztens)

- a belső hőmérséklet fenntartása

A mellkasi sebészet aneszteziológiai vonatkozásai • Premedikáció - sedatio (benzodiazepinek,  2 agonisták) - analgesia (opiátok: butorphanol,buprenorphine,

nalbuphine)

• Indukció - iv. indukció (propofol) - "maszk" indukció (sevoflurane)

A mellkasi sebészi feltárásának lehetőségei

• Lateralis thoracotomia • Median sternotomia

• Fenntartás - isoflurane, sevoflurane /oxigén - dinitrogén oxid kontraindikált (!)


A mellkas anatómiája Bal oldali nézet


2

A mellkas anatómiája


Bal oldali nézet

Bal oldali nézet



Bal oldali nézet

Jobb oldali nézet

A mellkas anatómiája Jobb oldali nézet

Lateralis thoracotomia

3

A mellkasi sebészi feltárásának lehetőségei • Lateralis thoracotomia (jobb vagy bal oldali) - az egyik mellkasfél feltárási lehetősége - bordaresectióval vagy nélkül - az oldal érintettségének pontos diagnózisa

- intercostalis éles behatolás - a sebterpesz behelyezése - circumcostalis varratokkal való mellkaszárás - a mellkas „légtelenítése” - mellkas-drainage drainage

A mellkasi sebészi feltárásának lehetőségei Indikáció - mellkasi trachea - nyelőcső (cran.) - nyelőcső (szívbázis) - nyelőcső (caud.) - PDA, PRAA - cran. tüdőlebeny, pericardium - med. tüdőlebeny - caud. és access. tüdőlebeny

Bordaköz 3 (j) 3-4 (j,b) 4-5 (j) 7-8 (j,b) 4 (b) 5 (j,b) 6 (j) 5-6 (j,b)





4







5





A mellkasi sebészi feltárásának lehetőségei • Median Sternotomia

• Median Sternotomia - median feltárás - teljes behatolási lehetőség a pleurális térbe - oszcillációs fűrész - 8-as feszítőhurkos sternum-zárás - cerclage-drót



6





• Median Sternotomia - median feltárás - teljes behatolási lehetőség a pleurális térbe - oszcillációs fűrész - 8-as feszítőhurkos sternum-zárás - cerclage-drót

Mellkasi sebészeti beavatkozást igénylő betegségek


• Mellkasi trauma

• Mellkasi trauma

• Mellkasi nyelőcső-obstrukció


• (Botallo vezeték okozta nyelőcső-lefűződés - PRAA)

• (Botallo vezeték okozta nyelőcső-lefűződés - PRAA)

• (Ductus Arteriosus Botalli Persistens - PDA)


• „Lobectomia”

• „Lobectomia”

• Hernia diaphragmatica

• Hernia diaphragmatica

7

Mellkassérülések

Mellkassérülések

Bevezetés

Kórokok

• A betegszám 15%-a sürgősségi eset (Kolata et al. 1974) • A traumás esetek 26-90%-a mellkassérülés (Whitney & M ehlhaff 1987, Fullington & Otto 1997, Vnuk et al. 2004)

• Mellkassérülés = vérkeringési + légzési szervrendszer

együttes érintettsége

(Kirby 2004)

Mellkassérülések

Mellkassérülések

Kórokok

Kórokok

• „Toronyház szindróma”

• „Toronyház szindróma” • Autóbaleset

Mellkassérülések

Mellkassérülések

Kórokok

Kórokok



• Autóbaleset

• Autóbaleset

• Harapás

• Harapás • Lövés

8

Mellkassérülések

Mellkassérülések

Kórokok

Lokalizáció

• „Toronyház szindróma” • Autóbaleset

Fedett vagy nyílt mellkassérülés

• Harapás • Lövés

Mellkassérülések

Lokalizáció • Felső légutak (légcső, főbronchusok sérülései)

Mellkassérülések

Lokalizáció • Felső légutak (légcső, főbronchusok sérülései) • Tüdőparenchyma (contusio: oedema, vérzés, laceratio)

Mellkassérülések

Lokalizáció

Mellkassérülések

Lokalizáció

• Felső légutak (légcső, főbronchusok sérülései)

• Felső légutak (légcső, főbronchusok sérülései)

• Tüdőparenchyma (contusio: oedema, vérzés, laceratio)


• Pleuratér (PTX, haemothorax, rekeszsérv)

• Pleuratér (PTX, haemothorax, rekeszsérv) • Mellkasfal (egyszerű vagy ablakos bordatörés, nyílt mellkas)

9

Mellkassérülések

Mellkassérülések

Lokalizáció

ARD • # Akut Respirációs Distressz

• Felső légutak (légcső, főbronchusok sérülései) • Tüdőparenchyma (contusio: oedema, vérzés, laceratio) • Pleuratér (PTX, haemothorax, rekeszsérv) • Mellkasfal (egyszerű vagy ablakos bordatörés, nyílt mellkas) • (Kardiológiai következmények: arrhytmiák, haemopericardium)

Mellkassérülések

Mellkassérülések

ARD

ARD

• # Akut Respirációs Distressz


• Klinikai tünetek (6 stádium):

• Klinikai tünetek (6 stádium): 1. Hyperventilláció / hyperpnoe

Mellkassérülések

Mellkassérülések

ARD

ARD





1. Hyperventilláció / hyperpnoe


2. Tachypnoe

2. Tachypnoe 3. Dyspnoe

10

Mellkassérülések

Mellkassérülések

ARD

ARD







2. Tachypnoe

2. Tachypnoe

3. Dyspnoe

3. Dyspnoe

4. Légzést könnyítő testtartás

4. Légzést könnyítő testtartás 5. Labiális légzés (macska!)

Mellkassérülések

Mellkassérülések

ARD

ARD (folytatás)


• Oxigenizáció   

• Klinikai tünetek (6 stádium): 1. Hyperventilláció / hyperpnoe 2. Tachypnoe 3. Dyspnoe 4. Légzést könnyítő testtartás 5. Labiális légzés (macska!) 6. Cyanosis

Mellkassérülések

Mellkassérülések

ARD (folytatás)

ARD (folytatás)



• Hypoxaemia

• Hypoxaemia • Szöveti hypoxia

SHOCK

11

Mellkassérülések

Mellkassérülések

ARD (folytatás)

ARD (folytatás)


• Oxigenizáció 

• Hypoxaemia

• Hypoxaemia

• Szöveti hypoxia

• Szöveti hypoxia

• Respirációs acidózis

• Respirációs acidózis • Asphyxia

SHOCK

Mellkassérülések

Mellkassérülések

ARD (folytatás)

Lokalizáció

• Oxigenizáció  • Felső légutak (légcső, főbronchusok sérülései) • Hypoxaemia • Tüdőparenchyma (contusio: oedema, vérzés, laceratio) • Szöveti hypoxia • Pleuratér (PTX, haemothorax, rekeszsérv) • Respirációs acidózis • Mellkasfal (egyszerű vagy ablakos bordatörés, nyílt mellkas) • Asphyxia

ARD

• (Kardiológiai következmények: arrhytmiák, haemopericardium)

+

SHOCK

Mellkassérülések

Mellkassérülések

A felső légutak sérülései

A felső légutak sérülései • Fizikális tünetek

• Gége-, légcső

– Nyílt sérülés – Ruptura – Szűkülési zörej – Haematoma – Emphysema – Laceratio – Belégzési dyspnoe: gége, nyaki légcső – Kilégzési dyspnoe: mellkasi légcső, főbronchus

SHOCK

SHOCK

12

Mellkassérülések

Mellkassérülések

A felső légutak sérülései • RTG

A felső légutak sérülései • RTG

– Emphysema

– Emphysema

– Pneumomediastinum

– Pneumomediastinum

– Pneumoperitoneum

– Pneumoperitoneum

SHOCK

SHOCK

Mellkassérülések

Mellkassérülések

A felső légutak sérülései

A felső légutak sérülései • Tracheobronchoscopia (!)

• RTG – Emphysema – Pneumomediastinum – Pneumoperitoneum

SHOCK Dr. Psáder Roland gyűjteményéből

Mellkassérülések

A felső légutak sérülései • Konzervatív terápia – oxigenizáció (maszk, orrszonda, tracheostomia, tubus)

Mellkassérülések

A felső légutak sérülései • Sebészi terápia – műtét: sebészi rekonstrukció

– szedáció (ACE, benzodiazepin)

» debridement

– iv. szteroid (oedema!)

» suturatio

– iv. furosemide

» tracheostomia

– analgézia (NSAID, opiát agonista/antagonista)

13

Mellkassérülések

Mellkassérülések

A felső légutak sérülései • Sebészi terápia


– műtét: sebészi rekonstrukció


» debridement » suturatio


» tracheostomia

• Mellkasfal (egyszerű vagy ablakos bordatörés, nyílt mellkas) • (Kardiológiai következmények: arrhytmiák, haemopericardium)

Mellkassérülések

Mellkassérülések

A tüdőparenchyma sérülései • Tüdőcontusio

A tüdőparenchyma sérülései • Fizikális tünetek

– tüdőoedema

– ARD

– tüdővérzés

– változatos, függ a

– tüdő-laceratio

» súlyosságtól (laceratio+vérzés) » kiterjedéstől (egy vagy több tüdőlebeny) » oldaliságtól (egy- vagy kétoldali)

SHOCK

SHOCK

Mellkassérülések

Mellkassérülések

A tüdőparenchyma sérülései • RTG tünetek


– tüdőoedema 1.

– tüdőoedema 2.

SHOCK Interstitialis rajzolat

SHOCK Alveolaris rajzolat

14

Mellkassérülések

Mellkassérülések



– tüdővérzés

– tüdő-laceratio (atelectasia+PTX)

SHOCKKevert rajzolat: interst.-alv.

Mellkassérülések

A tüdőparenchyma sérülései • Konzervatív kezelés – oxigenizáció (maszk, orrszonda, oxigénketrec) – szedáció (ACE, benzodiazepinek) – analgézia (NSAID, opiát agonista/antagonista) – hypotenzív reszuszcitációs (infúziós) terápia » lassú, alacsony dózisú kolloid+krisztallo id

Mellkassérülések

A tüdőparenchyma sérülései • Sebészi kezelés – körülírt, egy-két lebenyt érintő » tüdővérzés » tüdő-laceratio – thoracotomia – partialis lobectomia

» infúziós pumpa

Mellkassérülések

A tüdőparenchyma sérülései • Sebészi kezelés – körülírt, egy-két lebenyt érintő » tüdővérzés » tüdő-laceratio

Mellkassérülések

A tüdőparenchyma sérülései • Sebészi kezelés – körülírt, egy-két lebenyt érintő » tüdővérzés » tüdő-laceratio

– thoracotomia

– thoracotomia

– partialis lobectomia

– partialis lobectomia

– total lobectomia

– total lobectomia

15

Mellkassérülések

Mellkassérülések

A tüdőparenchyma sérülései • Sebészi kezelés


– körülírt, egy-két lebenyt érintő


» tüdővérzés


» tüdő-laceratio

• Mellkasfal (egyszerű vagy ablakos bordatörés, nyílt mellkas)

– thoracotomia

• (Kardiológiai következmények: arrhytmiák, haemopericardium)

– partialis lobectomia – total lobectomia

Mellkassérülések

Mellkassérülések

A pleuratér sérülései


• PTX

• PTX

• Traumás haemothorax

• Traumás haemothorax

• Traumás rekeszsérv

• Traumás rekeszsérv

SHOCK

SHOCK

Mellkassérülések

Mellkassérülések



• PTX

• PTX

– tompa mellkasi traumák 20-63%-ában

(Vnuk et al.

– RTG

2004, Whitney & Mehlhaff 1987)

– nyílt mellkastraumák 100%-ban – zárt vs. nyílt vs. tenziós – ARD – dobos/doboz kopogtatási hang – távoli alaplégzés

SHOCK

SHOCK

16

Mellkassérülések

Mellkassérülések

A pleuratér sérülései • PTX


– „tap before rad” vs. „rad before tap”

– „tap before rad” vs. „rad before tap” – javasolt terápiás protokoll: 1.thoracocentesis - egyszeri leszívás - kontroll

SHOCK

SHOCK

Mellkassérülések

Mellkassérülések



– „tap before rad” vs. „rad before tap” – javasolt terápiás protokoll: 1.thoracocentesis - egyszeri leszívás - kontroll

...ha sikertelen, 2. mellkasdrainage - rendszeres/konstans szívás - kontroll

SHOCK

Mellkassérülések


SHOCK

Mellkassérülések


– „tap before rad” vs. „rad before tap”


– javasolt terápiás protokoll: 1.thoracocentesis - egyszeri leszívás - kontroll

...ha sikertelen, 2. mellkasdrainage - rendszeres/konstans szívás - kontroll

• Pleuratér (PTX, haemothorax, rekeszsérv) • Mellkasfal (egyszerű vagy ablakos bordatörés, nyílt mellkas) • (Kardiológiai következmények: arrhytmiák, haemopericardium)

...ha sikertelen, 3. thoracotomia / sternotomia - lobectomia

17

Mellkassérülések

Mellkassérülések

A mellkasfal sérülései

A mellkasfal sérülései

• Fizikális tünetek

• Harapás !!! – Shamir et al (JSAP, 2002)

– ARD + SHOCK

– 185 harapott kutya, 11 harapott macska

– Fedett vagy nyílt mellkasfali

– Leggyakoribb: hím, 10 kg  kutyák mellkassérülése

• Lövés

folytonossághiány – Bőrtünet  mellkas állapota !!! (Davidson 1998)

• Szúró/Szakító hatás

– Mortalitás = mellkas állapota !!! (McKiernan et al 1984, Davidson 1998, Shamir 2002)

Mellkassérülések

Mellkassérülések

A mellkasfal sérülései • RTG

A mellkasfal sérülései • RTG

– kétirányú

– kétirányú

Dr. Csébi P éter gyűjteményéből

Mellkassérülések

A mellkasfal sérülései • Terápia

Mellkasi sebészeti beavatkozást igénylő betegségek • Mellkasi trauma

– Sebészi „triász”: » ARD

3


» mellkasfalsérülés

• (Botallo vezetés okozta nyelőcső-lefűződés - PRAA)

» RTG lelet


– Exploráció – Lobectomia (?) – Mellkasfal-rekonstrukció

• „Lobectomia” • Hernia diaphragmatica

– Mellkas-drainage

18

Idegen test okozta nyelőcső-obstrukció

Nyelőcső-obstrukció

Kórelőzmény

Fogalma  a nyelőcső lumenének részleges vagy teljes elzáródása (obturáció, striktura, kompresszió)  helyeződés szerint: garat mögötti, nyaki, mellkasi

Előfordulás - kutya, macska - fiatal, játékos egyedek - idegen test (csont, kavics, játék , lineáris tárgy)

• • • • •

West Highland White Terrier !!! Akut vagy „krónikus” lefolyás konkrét megfigyelés nyálzás, eruktáció öklendezés (regurgitáció) nyelés után, emésztetlen formában • megtartott étvágy, szomjúságérzet • köhögés (aspiráció)



Diagnosztika

Nativ RTG

• kórelőzmény • a nyelőcső-elzáródás (garattájéki, nyaki)

helyi

tünetei

• Rtg (nativ, poz. kontraszt) • nyelőcsőszondázás • endoszkópia Nyaki nyelőcső-obturáció



Nativ RTG

Pozitív kontraszt oesophagographia

Szívbázis előtti

Cardia előtti

19



Pozitív kontraszt oesophagographia

Diagnosztika • kórelőzmény • a nyelőcső-elzáródás (garattájéki, nyaki)

helyi

tünetei

• Rtg (nativ, poz. kontraszt) • nyelőcsőszondázás • endoszkópia

Idegen test okozta nyelőcső-obstrukció Terápia • Garat mögötti: - szájüreg felőli eltávolítás • Nyaki: - a garaton keresztül cranialis irányba masszálva; ha nem sikerült, ... 

Idegen test okozta nyelőcső-obstrukció Terápia

• Mellkasi: - a szívbázis előtt - endoszkópos eltávolítás ha nem sikerült 

- mellkasi nyelőcsőmetszés vagy –rezekció

- endoscopiás eltávolítás; ha nem sikerült, ... 

- sebészi feltárás  - visszajuttatás a garat felé masszázzsal; ha nem sikerült, ... 

- nyaki nyelőcsőmetszés

Idegen test okozta nyelőcső-obstrukció Terápia

- a cardia előtt - endoszkópos eltávolítás ha nem sikerült 

- az idegen test gyomorba juttatása szondával ha nem sikerült vagy nem javallt 

- mellkasi nyelőcsőmetszés vagy – rezekció

Idegen test okozta nyelőcső-obstrukció Nyaki oesophagotomia

Nyelőcsőmetszés vagy - rezekció - preventív iv. antibiotikum - kettős izolálás - a nyelőcsőfal életképessége (?) - oesophagotomia/resectio - egy vagy két rétegű varrat

- monofil varróanyag

20

Idegen test okozta nyelőcső-obstrukció Nyaki oesophagotomia


Idegen test okozta nyelőcső-obstrukció Mellkasi oesophagotomia




Mellkasi oesophagotomia

Egyrétegű átöltő futóvarrat

21


Idegen test okozta nyelőcső-obstrukció Utókezelés • parenterális táplálás (infúzió vagy gasztrosztóma)

• antibiotikum • H2 antagonizálás • kontroll RTG Kétrétegű átöltő futóvarrat 1. 2.

mucosa-submucosa mucosasubmucosa--musc submucosa musc--adv


Lobectomia

• Mellkasi trauma • Mellkasi nyelőcső-obstrukció • (Botallo vezetés okozta nyelőcső-lefűződés - PRAA)

 egy vagy több tüdőlebeny sebészi eltávolítása



Lobectomia • Indikáció - egy vagy két lebenyre kiterjedő neoplasma, tályog, idegen test okozta elváltozás

- roncsolt, kollabált tüdőlebeny - spontán pneumothoraxot okozó tüdőlézió - tüdőlebeny-csavarodás

Lobectomia • Diagnózis - légzőszervi tünetek - LL és DV röntgenfelvételek - bronchoscopia - cytológia

22

Lobectomia

Lobectomia Tüdődaganat • Műtét

- jobb vagy bal oldali lateralis thoracotomia - a tüdőlebeny izolálása - partialis lobectomia  matracvarratokkal vagy „staplerrel” - lobectomia  érlekötések  kétrétegű futóvarrat - mellkas-drainage

Partialis lobectomia

Lobectomia

Tüdőlebeny-laceratio • Műtét

- jobb vagy bal oldali lateralis thoracotomia - a tüdőlebeny izolálása - partialis lobectomia  matracvarratokkal vagy „staplerrel” - lobectomia  érlekötések  kétrétegű futóvarrat - mellkas-drainage

Lobectomia Tüdődaganat

Lobectomia Tüdődaganat

23

Lobectomia

Mellkasi sebészeti beavatkozást igénylő betegségek • Mellkasi trauma

• Utókezelés - „ketrecnyugalom” - monitoring - analgesia (butorphanol, NSAID) - kontroll Rtg.

• Mellkasi nyelőcső-obstrukció • (Botallo vezetés okozta nyelőcső-lefűződés - PRAA) • (Ductus Arteriosus Botalli Persistens - PDA)


Hernia diaphragmatica

Hernia diaphragmatica • Meghatározás:

• A rekesz: - izmos-inas lemez - hasüreg-mellüreg elválasztása - szerepe a légzésben, hasprésben - 6 embrionális szegmensből fejlődik

 hasi szervek helyzetváltozása a mellüregbe a rekesz veleszületett vagy szerzett, normális vagy rendellenes folytonossági hiányán keresztül  a klinikai tünetek egyrészről a mellkasi szervek komprszziójából, másrészt a helyzetváltozást szenvedett hasi szervek morfológiai illetve funkcionális károsodásából adódnak

Budras:Atlas der Anatomie des Hundes

Hernia diaphragmatica • Csoportosítás: a.,Veleszületett - pleuroperitonealis diaphragmaticus hernia (öröklődő) - peritoneopericardialis diaphragmaticus hernia (PPDH - septum transversum) - hiatus hernia (axialis (sliding) vagy paraoesophagealis(rolling)) - diaphragmaticus eventráció

b., Szerzett, traumás ( 90-95 %) - bal / jobb oldali vagy bilaterális - circuláris, radiális vagy kombinált

Hernia diaphragmatica • Csoportosítás: a.,Veleszületett - pleuroperitonealis diaphragmaticus hernia (öröklődő) - peritoneopericardialis diaphragmaticus hernia (PPDH - septum transversum) - hiatus hernia (axialis (sliding) vagy paraoesophagealis(rolling)) - diaphragmaticus eventráció

b., Szerzett, traumás ( 90-95 %) - bal / jobb oldali vagy bilaterális - circuláris, radiális vagy kombinált

24

PPDH diagnosztika

PPDH diagnosztika

Natív RTG

Pozitív kontraszt RTG (BaSO4)

• Meghatározás

- peritonealis és a pericardialis üreg közötti rendellenes kommunikáció

- hasi szervek bejutása a pericardium üregébe (máj, vékonybél, cseplesz)

↓ ↓ ↓ ↓  ↓ ↓ ↓ ↓ ↓



 







 

↓





 





PPDH

Hernia diaphragmatica • Csoportosítás:

• Meghatározás - peritonealis és a pericardialis üreg közötti rendellenes kommunikáció

- hasi szervek bejutása a pericardium üregébe (máj, vékonybél, cseplesz)

a.,Veleszületett - pleuroperitonealis diaphragmaticus hernia (öröklődő) - peritoneopericardialis diaphragmaticus hernia (PPDH - septum transversum) - hiatus hernia (axialis (sliding) vagy paraoesophagealis(rolling)) - diaphragmaticus eventráció

b., Szerzett, traumás ( 90-95 %) Bojrab: Current Techniques of Small Animal Surgery

• Meghatározás

Hiatus Hernia (HH)

- bal / jobb oldali vagy bilaterális - circuláris, radiális vagy kombinált

Hiatus Hernia (HH)

- „a cardia és/vagy a gyomor egy részének bejutása a mellüregbe a hiatus oesophageuson át”

„Csúszó” (axialis vagy sliding) HH

25

Hiatus Hernia (HH)

Hiatus Hernia (HH)



Hiatus Hernia (HH)

↓ 

↓ ↓ ↓ ↓ 

 

Hiatus Hernia (HH)

  



↓

↓

↓





 





 Bojrab: Current Techniques of Small Animal Surgery

 

Gördülő (paraesophagealis) HH

Hiatus Hernia (HH)

Gördülő (paraesophagealis) HH

Hernia diaphragmatica • Csoportosítás: a.,Veleszületett - pleuroperitonealis diaphragmaticus hernia (öröklődő) - peritoneopericardialis diaphragmaticus hernia (PPDH - septum transversum) - hiatus hernia (axialis (sliding) vagy paraoesophagealis(rolling)) - diaphragmaticus eventráció Bojrab: Current Techniques of Small Animal Surgery

b., Szerzett, traumás ( 90-95 %) Gördülő (paraesophagealis) HH

- bal / jobb oldali vagy bilaterális - circuláris, radiális vagy kombinált

26

Hernia diaphragmatica traumatica

• Előfordulás: - macska  kutya

Hernia diaphragmatica traumatica • Kórfejlődés:  függ:  kórelőzmény ideje  sérvkapu mérete (kizáródás)  diszlokált szervek és állapotuk (máj, gyomor, bél, lép stb.)

• Kórok: - autóbaleset - „toronyház-szindróma” - penetráló sérülés


 mellkasi szervek állapota  szisztémás következmények - sokk - ARD

Hernia diaphragmatica traumatica Általános vizsgálat

• Diagnózis – általános vizsgálat

• apátia, gyengeség

– a mellkas és a has részletes vizsgálata

• ülő vagy fekvő testhelyzet

– kiegészítő vizsgálatok – differenciál diagnosztika

• tachypnoe, dyspnoe (inspirációs) • cianotikus / livid nyálkahártyák • elhúzódó kapilláris újratelődési idő



Részletes vizsgálat

Részletes vizsgálat • Mellkas:

• Vérkeringés:

- sokk - tachycardia - szívtompulat / punctum max. módosulása

Megtekintés - dyspnoe Hallgatózás - felerősödött alaplégzés - respiratio nulla - abnormális hangok (bél)

27





• Mellkas: Kopogtatás - kóros rekeszvonal - körülírt tompulat (máj, lép) - horizontális tompulat (folyadék) - hangzatos dobos (gyomor, bél)

• Hasüreg: Tapintás - „kiürült” hasüreg



Kiegészítő vizsgálatok

Natív RTG

RTG: - nativ LL és DV mellkasi felvétel - a rekeszvonal és az epigastrium is (!) - mellkasi szervek (tüdőlebenyek, szív) - szabad mellkasi tartalom (folyadék) - kóros mellkasi képletek (gyomor, lép) - az epigastrium szerveinek helyzete - (pozitív kontraszt gasztrográfia)



Natív RTG

Pozitív kontraszt gasztrográfia

28



Kiegészítő vizsgálatok

Ultrahang

• Ultrahang: - rekesz - hasi szervek • Laboratóriumi vizsgálatok - vérgáz - vérkép - biokémia (ALT, AP, lipáz, amiláz)

Hernia diaphragmatica traumatica Differenciál diagnózis

• Mellkasi folyadékgyülem (hydro-, haemo-, chylo-, pyothorax)


Terápia  abszolút műtéti indikáció !!!

• Tüdővizenyő, -vérzés, pneumonia • PTX • GDV, ileus • Szívbetegségek

Traumás rekeszsérv


Terápia

Terápia

1., Preoperatív stabilizáció - oxigenizálás (maszk, intubálás) - sokkterápia - diurézis (furosemide) - sav-bázis és ionegyensúly - szedáció (benzodiazepinek, ACP) - thoracocentesis? (szabad mellüregi

2., Műtét - balansz anaesthesia/analgesia - monitoring (pulsoxymeter, - sebészi feltárás

kapnogr., vérnyomásmérés)

(laparotomia, laparotomia+caudalis sternotomia)

- intraoperatív diagnosztika folyadék, PTX)

(sérvkapu, érintett szervek, adhéziók?)

29



Terápia

Műtét

2., Műtét (folyt.) - repozíció - szervek vitalitásának megítélése - életképtelen részek eltávolítása Bojrab: Current Techniques of Small Animal Surgery

(lobectomia, bélrezekció)

- a mellkas ellenőrzése (atelectasia, vérzés, szabad folyadék)

- rekesz-rekonstrukció (egyrétegű, csomós vagy megszakított futóvarrat)

- mellkas-drainage (?)



Műtét

Műtét

Bojrab: Current Techniques of Small Animal Surgery

• VIDEO

Bojrab: Current Techniques of Small Animal Surgery

Hernia diaphragmatica traumatica • Posztoperatív kezelés - az első 24h kritikus ! - oxigenizálás - intenzív monitoring - lassú cseppinfúzió, diuretikum - analgesia ( NSAID, opiát) - pépes diéta

Hernia diaphragmatica traumatica • Prognózis - kórelőzmény ideje (krónikus forma!) - aktuális légzési státus - mellkasi és hasi szervek (máj) állapota - a posztop. első 24h !

30

Köszönöm a figyelmet!

31

Dr. Németh Tibor, PhD tanszékvezető egyetemi docens

Recommend Documents