MRSA FERTŐZÉS (A METHICILLIN / OXACILLIN
REZISZTENS STAPHYLOCOCCUS AUREUS BŐRGYÓGYÁSZATI JELENTŐSÉGE)
Dr. Nagy Gabriella, Dr. Károlyi Zsuzsánna, Dr. Vizi Márta MISEK Nonprofit Kft. Bőrgyógyászati Osztály Miskolc
Amikor még minden rendben volt …
1940, Alexander Fleming - A tisztított penicillin előállítása és gyógyászati alkalmazása
1940-es évek közepe: penicillin rezisztens törzsek megjelenése és rohamos terjedése. A 60-as évek végére a S.aureus törzsek 80%-a penicillin rezisztens. Ma a Staphylococcus aureus izolátumok kb. 95%-a penicillin rezisztens. A rezisztencia béta-laktamáz termelésen alapszik (plazmiddal terjed, béta-laktamáz gátlókkal áttörhető). Napjaink problémáját a meticillin/oxacillin rezisztens Staphylococcus aureus (MRSA), illetve Staphylococcus epidermidis (MRSE) terjedése jelenti. A rezisztencia a sejtfalban levő kötőfehérje változáson alapszik, az összes béta-laktám antibiotikum hatástalanságát vonja maga után, bétalaktamáz gátlóval a rezisztenciát nem lehet áttörni. Az első MRSA ferőzést 1961-ben az Egyesült Királyságban írták le. Meticillin rezisztencia Európában : UK és Románia 50% körül, Skandináv államok 1% körül. Emerg Infect Dis. 2004; 10(9):1627-34.
Magyarországon az első MRSA járványt 1993-ban igazolták. Hazánkban az MRSA gyakorisága 5% körüli, intenzív osztályokon kb. 20%.
Országos Epidemiológiai Központ: Tájékoztató a Nemzeti Nosocomialis Surveillance Rendszer (NNSR) és a Nemzeti Bakteriológiai Surveillance (NBS) 2009. évi eredményeiről, Epinfo 2010. 3. különszám
Az MRSA pozitív esetek száma növekszik. Az utóbbi években megszaporodott nosocomialis járványok egyre nagyobb problémát jelentenek. 1993-2000
2008-2009
Járványok száma:
17
25
Betegek száma:
174
125
27 (15%)
11 (8,8%)
Halálozás:
Az MRSA fő típusai A HA-MRSA (hospital-acquired) törzsek kórházban szerzett törzsek. A kórházakban az MRSA a vérbe vagy egyéb szövetekbe a kezelés, különösen az invazív beavatkozások során (műtét, injekció, gépi lélegeztetés) jut be. Az MRSA ezután helyi bőrfertőzést, ill. lágyrészfertőzést vagy életveszélyes fertőzéseket (tüdőgyulladás, sepsis, műtéti fertőzés) okozhat. Az egészséges ember hordozó lehet, gyenge immunrendszerű egyénnek átadva azt megbetegítheti. A HA-MRSA törzsek az SCCmec I., II. vagy III. típusát hordozzák. A CA-MRSA (community-acquired, vagy community-associated) törzsek közösségekben fordulnak elő. Ezek elsősorban bőr- és lágyrész infekciókat okoznak, ritkán súlyos, necrotizáló pneumoniát, osteomyelitist, necrotizáló fasciitist és sepsist. Legjellemzőbb mikrobiológiai sajátosságaik, hogy többnyire csak β-laktám rezisztensek. Jellegzetes virulencia faktoruk a Panton-Valentin-leukocidin és az SCCmec IV. vagy V. típusát hordozzák.
Az antibiotikum rezisztencia létrejötte Természetes: Szelekciós: Szerzett:
AB nem tud behatolni, nincs „kötő” protein eleve rezisztens 1-2 sejt, mely szaporodik - sejtmembrán permeabilitás változik - kötőfehérje (BP) hely változik - inaktiváló enzimet termel a kórokozó
A PBP 1, 2 és 3 esszenciális enzimek a sejtfal szintézishez
Az MRSA baktériumban egy PBP 2a (vagy 2’) béta-laktám rezisztens transpeptidáz is szintetizálódik, melyet a mecA gén kódol
Staphylococcus Chromosomalis Casette
CA-MRSA (SCCmec IV., V.)
HA-MRSA (SCCmec I., II., III.)
A kialakult rezisztencia következménye : rendkívül szűkös terápiás lehetőség (vancomycin, teicoplanin, mupirocin, rifampicin,trimethoprim/sulfamethoxazol )
+
Az MRSA biológiai tulajdonságai: obligát pathogén kórokozó, nagy ellenállóképesség
Magas letalitású nosocomiális fertőzések, járványok
Országos Epidemiológiai Központ: Tájékoztató a Nemzeti Nosocomialis Surveillance Rendszer (NNSR) és a Nemzeti Bakteriológiai Surveillance (NBS) 2009. évi eredményeiről, Epinfo 2010. 3. különszám
Az MRK-k (Multirezisztens Kórokozók) által okozott nosocomialis fertőzések jelentő rendszerébe 2009. január 1. és december 31. között bejelentett 1 649 ápolt 1 992 MRK fertőzéseinek leggyakoribb rizikótényezői Leggyakoribb rizikótényezők megnevezése Antibiotikum terápia AB. kezés 3. gen cephalosp. Kórházi kezelés egy éven belül Perifériás kanül használat A beteg intenzív osztályos kezelése Centrális vénás katéter használat Szív és érrendszeri betegség Húgyúti katéter használat Műtét egy éven belül Parenterális táplálás Már fennálló seb Diabetes Krónikus légzőszervi megbetegedés Malignus betegség
Betegek száma 941 217 836 839 661 686 725 996 523 467 266 354 264 219 Országos Epidemiológiai Központ: Tájékoztató a Nemzeti Nosocomialis Surveillance Rendszer (NNSR) és a Nemzeti Bakteriológiai Surveillance (NBS) 2009. évi eredményeiről, Epinfo 2010. 3. különszám
MRSA kolonizáció bőrgyógyászati betegeken JDDG; 2010, 8:607-612. Első európai prospektív epidemiológiai tanulmány német bőrgyógyászati klinika beteganyagában előforduló MRSA hordozás felmérésére diagnózisok szerint. MRSA aránya (%)
25 20 15 10 5 0
Pso
AD
Ulc.
KB
MM BCC/SCCHBB
egyéb
Pso:psoriasis, AD:atopiás dermatitis, Ulc.:ulcus cruris, KB:kötőszöveti betegség, MM:melanoma malignum, BCC/SCC:nem melanotikus bőrtumorok, HBB: hólyagos bőrbetegségek
Az MRSA fertőzés és kolonizáció leggyakoribb rizikótényezői a bőrgyógyászati gyakorlatban crustosus, erosiv bőrlaesiók a bőr idült fekélyei, decubitusok immundeficiens állapotok haematológiai, onkológiai betegségek szervtranszplantáció, művesekezelés diabetes mellitus alkoholizmus, iv. droghasználat idős kor, alultápláltság hosszan tartó antibiotikum kezelés gyakori AB váltás AB bacteriologiai dg.,tenyésztés nélkül szteroid kezelés, kemoterápia katéter, centralis kanül, tracheostoma gyakori hospitalisatio kontaktus MRSA kolonizált beteggel
Multirezisztens kórokozók által okozott nosocomialis fertőzésben megbetegedett ápoltak előfordulása osztálytípusok szerint, 2009
Országos Epidemiológiai Központ: Tájékoztató a Nemzeti Nosocomialis Surveillance Rendszer (NNSR) és a Nemzeti Bakteriológiai Surveillance (NBS) 2009. évi eredményeiről, Epinfo 2010. 3. különszám
MRSA fertőzések gyakorisága a bőrgyógyászati gyakorlatban Daróczi J., Szitkay S.: Szövődményes sebek nyiroködémában, életet veszélyeztető infekciók Sebkezelés-Sebgyógyulás 2009; 12(1), 11-18. Bakteriologiai tenyésztés eredményei szisztémás tünetek esetén (71 eset) No=134 fekély/71 leoltás: polimikrobás synergista infekciók
• • • •
Streptococcus és Staphylococcus aureus a leggyakoribb (46%) Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa (19,5%) Escherichia coli (14%), Klebsiella pneumoniae (14,5%) Methicillin rezisztens Staphylococcus aureus MRSA (4%)
Az MRSA fertőzés az ápolási időt jelentősen megnöveli
Országos Epidemiológiai Központ: Tájékoztató a Nemzeti Nosocomialis Surveillance Rendszer (NNSR) és a Nemzeti Bakteriológiai Surveillance (NBS) 2009. évi eredményeiről, Epinfo 2010. 3. különszám
MRSA fertőzésekkel kapcsolatos fogalmak •
MRSA-kolonizáció/MRSA-hordozás: az MRSA jelenléte és szaporodása valamely testtájon. MRSA-val kolonizált az a személy, akinek nincsenek fertőzésre utaló tünetei, de egy vagy több testtájáról származó minta bakteriológiai eredménye pozitív. A hordozás lehet tranziens, intermittáló vagy krónikus.
•
MRSA-fertőzés: az az MRSA okozta megbetegedés amely klinikai tünetekkel jár és laboratóriumi eredménnyel bizonyított.
•
Nosocomialis MRSA-eset: egészségügyi ellátás során MRSA-val kolonizálódott és/vagy fertőződött ápolt.
•
Az MRSA endémiás előfordulása: szórványos MRSA-fertőzések, ill. hordozás folyamatos előfordulása az adott kórház valamely osztályán, ill. bizonyos betegeinek csoportjában annak ellenére, hogy az intézmény rendelkezik MRSA-fertőzések megelőzését szolgáló rendszabályokkal (protokoll), és azok érvényesülését folyamatosan ellenőrzi.
•
Nosocomialis MRSA-járvány: kettő vagy több (térben és időben) összefüggő nosocomialis MRSA-eset. (Endémiás területeken a havi átlagadatokhoz képest az MRSA előfordulásának legalább 25%-os emelkedése tekinthető járványnak.)
MRSA kolonizált / infekt fekvőbetegek száma bőrgyógyászati osztályunkon
3
2 Kolonizált Infekció
1
0 2006 2007 2008 2009 2010 2011
MRSA kolonizált / infekt fekvőbetegek bőrgyógyászati osztályunkon év
kor felvételi diagnózis nem
MRSA
kimenetel
kontaktok
2006 76 nő
erysipelas
bőr-és lágyrész infekció, ulcus cr.
sebészeti th. gyógyuló seb
2008 75 ffi
dermatitis chr.veseelégtelenség
bőr-és lágyrész inf. CVC sepsis
exitus
3 negatív
2009 87 nő
ulcus cruris
uroinfectio
exitus
3 negatív
2009 61 nő
bullosus pemphigoid
bőr-és lágyrész inf. sepsis
exitus
3 negatív
2009 67 nő
erysipelas ulcus cruris
bőr-és lágyrész inf.
gyógyult
1 negatív 2 pozitív
2011 69 nő
ulcus cruris
bőr-és lágyrész inf.
gyógyult
1 negatív 3 pozitív
-
MRSA kolonizált / infekt fekvőbetegek bőrgyógyászati osztályunkon (2011)
infekt
kolonizált
kolonizált
negatív
kolonizált
Pemphigus vulgaris – MRSA kolonizáció (orr-garat, bőrseb)
42 éves nő, immunsupprimált th.: nagydózisú systemás steroid, AB, IVIG
MRSA kolonizált járóbetegek száma phlebológiai ambulanciánkon 2011 szeptember-december (Dr. Vizi Márta) 70 ulcus crurisos beteg sebváladék tenyésztése 59 MRSA negatív 11 MRSA pozitív kolonizáció 16%
MRSA kolonizált járóbetegek száma phlebológiai ambulanciánkon 2012 január-szeptember (Dr. Vizi Márta) 62 ulcus crurisos beteg sebváladék tenyésztése 60 MRSA negatív 2 MRSA pozitív kolonizáció 3%
MRSA fertőzés kezelése A β-lactam antibiotikumok - még akkor is, ha in vitro érzékenységet mutatnak az MRSA iránt - sohasem alkalmasak az MRSA-infekció kezelésére. Empírikus kezelésként csak a glikopeptid típusú antibiotikumok ajánlhatók : vancomycin 12 óránként 1 g i.v. lassú infúzióban teicoplanin 400 mg/nap kezdő, 200 mg/nap fenntartó dózisban i.v./i.m Kolonizáció esetén a glikopeptidekkel történő terápia hatástalan. Célzott kezelésként - ha az MRSA érzékeny - szóba jöhet trimethoprim/sulfamethoxazol, clindamycin, ciprofloxacin th. aminoglikozidok és rifampicin kombinációban – súlyos fertőzésekben linezolid és a quinupristin/dalfopristin számos külföldi vizsgálat bizonyította, hogy igen hatásos antibiotikumok. Lokálisan mupirocin kezelés. a mupirocin rezisztens MRSA-törzsek száma világszerte emelkedik. Magyarországon rutinszerűen nem vizsgálnak mupirocin érzékenységet.
MRSA kolonizáció megszüntetése - A kolonizált beteget lehetőség szerint haza kell adni. Antibiotikum nem indokolt. Ha a kolonizált beteg kórházban marad, csak lokális kezelés javasolt. - A hordozó egészségügyi személyzet kezelése megkísérelhető lokális és orális antibiotikum kezeléssel. Lokális th.: mupirocin. Szisztémás th.: rifampicin kombinálva ciprofloxacinnal vagy trimethoprim/ sulfamethoxazollal (5 napon át) MRSA-dekolonizáció Mupirocin 2% orrkenőcs (Bactroban nasal) 3x naponta, 5 napig Triclosan v. pvp jód tartalmú (pl. Betadin szappan) fürdetőszer naponta 1X, 5 napig. Hexachlophen hintőpor naponta, fürdés után. Mupirocin (Bactroban) v. pvp jód (Betadin) v. octenidin (Octenisept) kenőcs/oldat bőrre/sebekre 5 napig. Chlorhexidin és pvp jód (pl. Purnasept) szájöblítők naponta 3x, 5 napig.
MRSA fertőzések megelőzésére szolgáló módszerek, intézkedések 1. Az MRSA folyamatos monitorozása (surveillance) A fekvőbeteg intézményekben klinikai célból vett valamennyi váladék mintát MRSA irányában vizsgálni szükséges, minden egyes MRSA-törzset fágtipizálni kell. 2. Pontprevalencia vizsgálat Valamennyi ápolt és a betegek közvetlen ellátásával foglalkozó dolgozók egyidejű orr-, torok szűrése és egyéb váladékminták MRSA vizsgálata 1-3 havonta az MRSA endémiás területeken. 3. Szűrővizsgálatok Az ápoltak és dolgozók körében szűrővizsgálatok a fertőző forrás felkutatására, a kórokozó-hordozás megállapítására. Felvételi szűrővizsgálatok végzése indokolt (orr, torok, axilla, inguinalis tájék), ha a beteg anamnézisében szerepel MRSA-hordozás, ismert MRSA-hordozó, olyan egészségügyi intézményből kerül felvételre, ahol az MRSA előfordulása endémiás. 4. Izoláció/elkülönítés - Az MRSA-val fertőződött, kolonizált ápoltat, ha állapota megengedi, otthonába kell bocsátani. A zárójelentésben az MRSA-fertőzés/kolonizáció tényét jelezni kell. - Amennyiben a beteg haza nem bocsátható, az adott kórházi osztályon kell elkülöníteni, külön kórteremben. - Amennyiben az elkülönítés nem oldható meg, a beteg mellé nyílt sebbel rendelkező, égett, húgyúti katétert viselő, tracheostomizált ápolt nem helyezhető. - Saját diagnosztikai és ápolási eszközök biztosítása és sterilizálása. - Az izolált beteg a kórtermet ne hagyja el. - Az izolált személy ápolásához külön ápoló személyzetet kell biztosítani.
MRSA fertőzések megelőzésére szolgáló módszerek, intézkedések 5. Zárlat A kórterembe új beteg nem kerülhet. 6. Kézfertőtlenítés Higiénés kézfertőtlenítésre MRSA szempontjából is vizsgált készítményeket célszerű alkalmazni 7. Védőeszközök Egyszer haszálatos védőkesztyű, védőköpeny, maszk. Az ápolási feladatokat (ágyhúzás, ágytálazás, mosdatás) fóliakötényben kell végezni. 8. A környezet fertőtlenítése, zárófertőtlenítés 9. MRSA-fertőzött/kolonizált ápolt szállítása lehetőség szerint minimális legyen, a célállomás dolgozóit tájékoztatni kell. A beteg vizsgálatát, műtétjét az utolsóként kell elvégezni, s azt követően zárófertőtlenítést kell végezni. A szállításhoz használt járművet fertőtleníteni kell. 10. MRSA-kolonizáció megszüntetése
11. Az egészségügyi személyzet oktatása 12. MRSA-protokoll betartása.
MRSA fertőzések megelőzésére szolgáló módszerek, intézkedések
J Eur Acad Dermatol Venerol 2011; 4:441-6. Zürichi egyetem bőrgyógyászati klinikáján kialakult MRSA fertőzés tanulságait elemzi 2003 és 2008 közt. Néhány egyszerű rendszabály bevezetése és következetes alkalmazása után szignifikáns javulás az MRSA fertőzöttségben: - szigorú kézhigiéne - kenőcsök és gyógyszerek személyre szabott kiadagolása - bőrlaesiók gyógyulása után 5 napos dekolonizáló kezelés. Eredmény: 2008-ra az MRSA incidencia szignifikáns csökkenést (p=0,001) mutat.
Összefoglalás Az MRSA okozta nosocomialis fertőzéseknek egyre nagyobb a jelentősége a bőrgyógyászati gyakorlatban. Bizonyos betegségcsoportokban (pl. ulcus cruris, bullosus bőrbetegségek) a fertőzöttség/kolonizáció gyakoribb lehet. Hazánkban a kolonizáció mértéke pontosan nem ismert. Tapasztalatunk szerint ulcus crurisos betegeken a kolonizáció magas százalékban van jelen (10%), amit szűrővizsgálataink bizonyítottak. A hordozók osztályos felvétel előtti kiszűrése, a higiénés szabályok konzekvens betartása segíthet a kórházi járványok megelőzésében. Az effektív szűréshez olcsó és gyors eredményt adó tesztekre lenne szükség.
