Domácí umělá plícní ventilace

Domácí umělá plícní ventilace PhDr. Dana Streitová PhDr. Renáta Zoubková Mgr. Iva Chwalková

ČÍSLO OPERAČNÍHO PROGRAMU: CZ. 1.07 NÁZEV OPERAČNÍHO PROGRAMU: OP VZDĚLÁVÁNÍ PRO KONKURENCESCHOPNOST PRIORITNÍ OSA: 7.3 ČÍSLO OBLASTI PODPORY: 7.3.2

JESENIUS – CENTRUM PRO CELOŽIVOTNÍ VZDĚLÁVÁNÍ PRACOVNÍKŮ VE ZDRAVOTNICTVÍ FAKULTY ZDRAVOTNICKÝCH STUDIÍ REGISTRAČNÍ ČÍSLO PROJEKTU: CZ.1.07/3.2.07/02.0053

OSTRAVA 2012

Tento projekt je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky

Název:

Domácí umělá plícní ventilace

Autor:

PhDr. Dana Streitová, PhDr. Renáta Zoubková, Mgr. Ivana Chwalková

Vydání: Počet stran:

první, 2012 82

ISBN 978-80-7464-181-7 Jazyková korektura byla provedena.

© Autor © Ostravská univerzita v Ostravě

OBSAH Úvod ....................................................................................................... ……………3 1

Organizace domácí umělé plícní ventilace…………………..…………….4

2

Přístroje pro domácí umělou plicní ventilaci……………………………...14

2.1

Ventilátor vhodný pro domácí ventilaci …………………….………….15

2.2

Sledování stavu pacienta na domácí umělé ventilaci……………….……..19

2.3

Bezpečnost přístrojů proventilaci…………………………………………21

3

Přístrojová technika pro domácí ventilaci……………………………..….24

3.1

Kyslíkový koncentrátor……………………………………………………24

3.2

Zvlhčovač vzduchu………………………………………………………..25

3.3

Další přístrojová technika pro domácí ventilaci…………………………27

3.4

Odsávačka a odsávací cévky………………………………………….…27

4

Zajištění dýchacích cest…………………………………………………..30

4.1

Tracheostomie………………………………………………………….…30

5

Péče o invazivní vstupy………………………….……………………….39

6.

Kardiopulmonální resuscitace…………………………………….……...43

7.

Výživa - podávání enterální výživy………….…….…………………….…54

8.

Komunikace a smyslové vnímání…………………………………….…...66

9.

Dechová rehabilitace………………………………………………………71

9.1

Poloha………………………………………………………………………72

9.2

Uvolnění hrudníku…………………………………………….…………75

9.3

Respirační fyzioterapie…………………………………..…………….76

LITERATURA ......................................................................................................... 80

Použité symboly a jejich význam Průvodce studiem – vstup autora do textu, specifický způsob, kterým se studentem komunikuje, povzbuzuje jej, doplňuje text o další informace.

Klíčová slova

Čas potřebný k prostudování kapitoly Příklad – objasnění nebo konkretizování problematiky na příkladu ze života, z praxe, ze společenské reality, apod.

Pojmy k zapamatování

Shrnutí – shrnutí předcházející látky, shrnutí kapitoly. Literatura – použitá ve studijním materiálu, pro doplnění a rozšíření poznatků. Kontrolní otázky a úkoly – prověřují, do jaké míry studující text a problematiku pochopil, zapamatoval si podstatné a důležité informace a zda je dokáže aplikovat při řešení problémů. Úkoly k textu – je potřeba je splnit neprodleně, neboť pomáhají dobrému zvládnutí následující látky. Korespondenční úkoly – při jejich plnění postupuje studující podle pokynů s notnou dávkou vlastní iniciativy. Úkoly se průběžně evidují a hodnotí v průběhu celého kurzu. Otázky k zamyšlení

Část pro zájemce – přináší látku a úkoly rozšiřující úroveň základního kurzu. Pasáže a úkoly jsou dobrovolné. Testy a otázky – ke kterým řešení, odpovědi a výsledky studující najdou v rámci studijní opory.

Řešení a odpovědi – vážou se na konkrétní úkoly, zadání a testy.

Úvod V intenzivní medicíně představují určitý problém klienti trvale závislí na ventilační a oxygenační terapii. Jednou z možností, jak uspokojit jejich biopsychosociální potřeby a zlepšit kvalitu života, je domácí umělá plicní ventilační terapie, která není v našem systému poskytování zdravotní péče zatím zcela standardním postupem. Řada pracovišť, především v oblasti dětské intenzivní péče, o této metodě dokonce dosud neví. Je proto nezbytné, aby o ní začali více diskutovat jak odborníci, tak laická veřejnost. Po prostudování textu budete znát:  Organizaci poskytování péče o paci enta na ventilátoru v domácí péči  Indikace k domácí umělé plícní ventilaci  Postupy ošetřování pacienta s ventilační podporou ZÍSKÁTE:  vědomosti o technice ošetřování tracheostomie a způsobech zajištění průchodnosti dýchacích cest  vědomosti o postupech dechové rehabilitace a fyzioterapie plic  získáte povědomí o možnosti komunikace pacienta s tracheostomií.

Budete schopni:  Edukovat pacienty na domácí umělé plicní ventilaci o ošetřování tracheostomatu.  Edukovat pacienty na domácí umělé plicní ventilaci o péči o průchodnost dýchacích cest.  Edukovat pacienty na domácí umělé plicní ventilaci v péči o ventilátor, odsávačku a koncentrátor kyslíku.  Edukovat příbuzné v péči o pacienta na domácí umělé plícní ventilaci.

Čas potřebný k prostudování učiva předmětu 15 hod 3

1

ORGANIZACE POSKYTOVÁNÍ DOMÁCÍ UPV

V této kapitole se dozvíte: 

o žádosti k přidělení ventilátoru



psychologické vyšetření rodičů



posouzení sociální situace domácnosti



příprava domácnosti pro péči o ventilovaného pacienta

Klíčová slova této kapitoly: Indikace domácí umělé plícní ventilace, edukace, vybavení domácnosti, domácí péče Čas potřebný k prostudování této kapitoly: 0,5 + 2 hodiny (teorie + řešení úloh)

V posledních letech se technický i medicínský pokrok ve zdravotnictví projevil i při poskytování zdravotní péče pacientům, kteří v důsledku úrazu nebo nemoci, nejsou schopni dýchat bez pomoci ventilačních přístrojů. Ventilační přístroje jsou již na takové technické úrovni, že jejich obsluha nevyžaduje nepřetržitý dohled nad jejich funkcí a odborná medicínská péče již dokáže zdravotní stav pacientů dýchajících pomocí těchto přístrojů natolik stabilizovat, že po zácviku rodinných příslušníků a ve spolupráci s nejbližšími odborně způsobilými zdravotnickými zařízeními je možné propustit je do domácího ošetřování. Domácí prostředí představuje pro každého člověka ideální prostředí z hlediska uspokojování jeho biopsychosociálních potřeb, snižuje se riziko přenosu „nemocničních nákaz“ a nezanedbatelný je také aspekt ekonomický. UPV je vhodná především pro pacienty v poúrazových stavech s následným chronickým postižením, s neurologickým postižením a vrozenými vývojovými vadami. V zemích EU je tato péče organizovaná ve spolupráci se státními institucemi, agenturami domácí péče, ale i jinými nestátními organizacemi, které nemocnému poskytují komplexní servis.

4

Například, jak uvádí list Pflegezeitschrift, v Německu pracuje společnost pro lékařskou intenzivní péči, která pomáhá dětem a dospělým odkázaným na dlouhodobou UPV, ovšem bez potřeby intenzivní péče. Vyjma komplexní ošetřovatelské péče sem patří i pomoc v péči o domácnost, plánování dovolené nebo doprovod do školy či zaměstnání. Rodinní příslušníci získávají zkušenosti v nemocnici, přičemž musí vyjádřit přání pečovat o pacienty, kteří jsou na přístroji závislí. Je to důležité, protože jde mnohdy o změnu vlastních životních plánů, potřeb rodiny, často také o povolání. Příprava trvá 6-8 týdnů. Organizace žádosti o domácí umělé plicní ventilaci Pacient nebo jeho zákonný zástupce na základě písemné žádosti o převzetí do domácí péče získá od zdravotnického zařízení, kde je hospitalizován , „Žádost o realizaci DUPV“ na oficiálním formuláři Ministerstva zdravotnictví ČR (dostupný z webových stránek MZ ČR- www.mzcr.cz, heslo DUPV) a kopii zasílá na příslušnou zdravotní pojišťovnu pacienta. Tato žádost obsahuje základní údaje o pacientovi, o jeho onemocnění, jeho informovaný souhlas. Současně je potřeba získat souhlas blízké osoby, která bude pečovat o pacienta závislého na umělé plícní ventilaci. Součástí žádosti je také psychologické vyšetření pacienta, včetně všech osob, žijící ve společné domácnosti s nemocným a posouzení sociální situace rodiny.1(Sklenovská) Psychologické vyšetření Vyšetření je povinné, volba testů a metod je pro zhodnocení cílená. Chronická onemocnění, závislost na ventilátoru, tracheostomie, afonie, zvláště pak obavy z možných komplikací či progrese onemocnění – to vše je třeba posoudit, zda tuto zátěž rodina jako celek zvládne. Vyšetření provádí klinický psycholog, který se ve finále vyjádří o pacientovi a členech jeho

1

5

ČADOVÁ, K., Domácí umělá plicní ventilace, s. 1-3.

rodiny, zda zátěž zvládnou nejen po technické stránce, ale i při dlouhodobém psychickém zatížení.2 Psychologické vyšetření členů rodiny či blízkých osob pečujících o pacienta s DUPV : 

Vyšetření osobnosti členů rodiny či blízkých, kteří budou pečovat o nemocného: nutností je vyloučení hrubé patologie (včasná detekce poruch osobnosti je kontraindikací), důležitá je především jejich osobnostní stabilita.



Zhodnocení motivace a odhodlání osob, kteří chtějí a budou pečovat o pacienta: může jít o rozhodnutí na dlouhou dobu, někdy až řadu let. Vždy je vhodné vyšetřit minimálně dva členy rodiny z důvodu možného zástupu.



Posouzení

specifických

schopností

pečovatelů:

hodnocení

koncentrace pozornosti, reakční čas, schopnost analýzy a syntézy v určitých situacích, inteligenční kvocient (IQ) by mělo vždy alespoň průměrné a vyšší.3 Posouzení sociální situace Do místa bydliště přichází sociální pracovnice. Předmětem šetření je byt, kde bude nemocný žít. Jeho technické možnosti s eventuálními úpravamijedná se bezbariérový vstup do bytu, dostatečně velké místo pro lůžko a jeho přístup k němu, stav koupelny a sociálního zařízení, vzdálenost elektrických zásuvek pro přístroje. V neposlední řadě jde i o celkové zhodnocení sociální a ekonomické situace rodiny 4 Komise pro DUPV Na MZČR pracuje od roku 2002 komise pro realizaci DUPV. Členové komise jsou zástupci kompetentních odborů ministerstva zdravotnictví, zdravotních pojišťoven, zástupci z Fakultní nemocnice Brno a členové 2

WOLESKÁ, J., Psychologické vyšetření pacientů a členů jejich rodiny pro domácí

umělou plicní ventilaci,s. 7-8 3

WOLESKÁ, J., Psychologické vyšetření pacientů a členů jejich rodiny pro domácí

umělou plicní ventilaci,s. 7-8. 4

6

ČADOVÁ, K., Domácí umělá plicní ventilace, s. 2-3.

odborné lékařské anesteziologicko-resuscitační společnosti.5 Komise se schází několikrát ročně, v závislosti na počtu zájemců o domácí umělou plícní ventilací. Na základě jejich rozhodnutí je poskytovatelem přístrojové techniky předán pacientovi ventilátor.6 Centrum pro poskytování domácí umělé plícní ventilace Toto centrum pracuje v rámci domácí péče FN Brno a spolupracuje s FN Motol. Jeho náplní je odborné vyškolení personálu a rodinných příslušníků v rámci celé ČR pro poskytování UPV v domácím prostředí, čímž se stává i garantem kvality takto poskytované zdravotní péče. Financování V mnoha zemích Evropské Unie jsou přesně definována kritéria financování domácí péče o uměle ventilované pacienty, u nás tomu tak bohužel není. Rozhodující

pro

schválení

koupě

domácího

ventilátoru

zdravotní

pojišťovnou je rozdíl ve finančních nákladech na péči v nemocnici a doma, což se odvíjí od diagnózy, prognózy a stavu dítěte. Finanční prostředky k zabezpečení HCV se podařilo získat díky projektu, který Fakultní nemocnice v Brně zaslala na MZ ČR v rámci vytvoření Národního plánu vyrovnávání příležitosti pro občany se zdravotnickým postižením. FN Brno v rámci tohoto projektu v souladu s platnou legislativou zajišťuje nákup ventilačních přístrojů v závislosti na zdravotním stavu a individuálních potřebách klienta.7 Na úhradě dalších nákladů na techniku se spolupodílí zdravotní pojišťovna, sponzoři nebo pacient sám. V současné době jsou veškeré další výkony související s domácí umělou plicní ventilací hrazeny prostřednictvím stávajících kódů v souladu s vyhláškou MZČR č.134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotnických výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů.8 5 6

MIČUDOVÁ, E., Domácí umělá plicní ventilace, s. 16-17. ČADOVÁ, K., Domácí umělá plicní ventilace, s. 2-4.

7

MIČUDOVÁ, E., Domácí umělá plicní ventilace, s. 16-17.

8

MIČUDOVÁ, E., Pacienti na ventilátoru mohou být doma, s. A15.

7

Úhrada ošetřovatelské péče V systému financování našeho zdravotnictví, není zatím hrazena trvalá „celodenní“ přítomnost školených zdravotníků v domácnostech klientů, ale pouze 3 hodiny denně. Šance dítěte vrátit se do domácího prostředí je v současné době především závislá na vysoké obětavosti personálu, na nadačních a sponzorských darech, na schopnostech, dovednostech a možnostech zdravotnictví.

rodinných Program

příslušníků ventilace

a

na

s možným

spolupráci pobytem

ministerstva doma

byl

Ministerstvem zdravotnictví ČR uznán jako plnohodnotný a v určených indikacích adekvátní medicínský postup.9 Úhrada ventilátoru Na základě ceníku FN Brno je vystavena platba zdravotní pojišťovně za zapůjčení přístroje pro umělou plicní ventilaci. Cena je účtována za jeden den a celková kalkulace vychází z nákladů na spotřební materiál bezprostředně související s ventilací (ventilační okruhy, spojky, filtry, uzavřený odsávací systém), odpis přístrojů, servisní smlouvou a pojištění.10 Úhrada spotřebního materiálu Dodávka spotřebního materiálu je dodávána pacientům vždy na 3 měsíce dopředu. Sortiment a množství je dán věkem a zdravotním stavem klienta. Dovoz je uskutečněn přímo do domu pacienta a je vyúčtován na základě dodacích listů dle skutečné potřeby.11 U Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) je průměrná úhrada ve výši 5000,- Kč na 3 měsíce, což je započteno do pronájmu přístroje. Materiální, technické a medikamentózní zabezpečení pro DUPV Pokud komise žádost schválí, k základnímu technickému vybavení patří:

9



ventilátor pro DUPV



odsávačka (většinou částečně hrazena zdravotní pojišťovnou)



elektrická

SLÁMOVÁ, H., „Ne“ životu v nemocnici, s. 37-38.

10

ČADOVÁ, K., Domácí umělá plicní ventilace, s. 12.

11

ČADOVÁ, K., Domácí umělá plicní ventilace, s. 12.

8



ruční



odsávací cévky



tepelný zvlhčovač



pulzní oxymetr s hlasitým alarmem



ruční dýchací vak s maskou



kapnograf



inhalátor



tlakoměr



kyslíková láhev, oxygenátor 12



tracheostomické kanyly



spotřební materiál k ošetření tracheostomie



léky - mukolytika, bronchodilatancia



fyziologický roztok



individualizovaný spotřební materiál k poskytování ventilační péče (dýchací okruhy, kolínka, filtry) v průměrných nákladech 5 000,-Kč na 3 měsíce a na jednoho pacienta

Indikace domácí umělé plicní ventilace (DUPV) Je indikována především u těch nemocných, u kterých nelze dosáhnout požadované trvalé spontánní ventilace.13 Nejčastější k tomu dochází na základě selhání dýchacích funkcí u vrozených často neuromuskulárních onemocnění nebo jako následek rozvoje chronického onemocnění či úrazu. Základním a také nejdůležitějším kriteriem je, zda domácí umělá plicní ventilace bude mít vliv na celkové zlepšení kvality života pacienta.14 DUPV indikuje ošetřující lékař, samozřejmostí je zhodnocení i odborníky z oborů, kterým náleží základní diagnóza pacienta, především jde o pneumology, neurology, internisty a kardiology.15 Ke schválení indikace se vyjadřuje i zdravotní pojišťovna, psycholog, sociální péče, praktický lékař, nejbližší 12

HAMMER, J., Home mechanical ventilation in children: indicatons and practical aspects,

s. 1894 – 1902. 13

ŠULC, J., et al., bronchiální hyperreaktivita u zdravých plic po umělé plicní ventilaci

(UPV), s.129. 14

MIČUDOVÁ, E., Pacienti na ventilátoru mohou být doma, s. A15.

15

ČADOVÁ, K., Domácí umělá plicní ventilace, s. 1.

9

zdravotnické lůžkové zařízení, zdravotnická dopravní služba, případně agentura domácí péče. Nepostradatelnou součástí je souhlas pacienta nebo jeho zákonného zástupce.16

Nejčastější klinické diagnózy pro DUPV: a) pneumologická -

chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN)17

-

alveolární hypoventilace po dobu 24 hodin denně

-

restriktivní

či

smíšené

onemocnění

s alveolární

hypoventilací, po dobu 12 hodin denně -

chronická insuficience při zhoršení na inhalační léčbě18

-

bronchopulmonální dysplazie (BPD)

-

dysfunkce bránice19 b) neurologická

-

neuromuskulární onemocnění

-

poranění krční míchy

-

stav po neuroinfekci20

-

dlouhodobá fixovaná oxygenoterapie ventilační asistence >=12 hodin

Součásti edukačního programu  nácvik kardiopulmonální resuscitace (KPR), 

nácvik standardního postupu odsávání z dýchacích cest,

 nácvik péče o průchodnost dýchacích cest a optimální ventilaci, ošetřování tracheostomie,  zásady hygienické péče, péče o kůži, prevence dekubitů a péče o vyprazdňování,  nácvik fyzikální terapie plic, komunikace s nemocným na ventilátoru, možnosti ergoterapie, 16

MIČUDOVÁ, E., Indikace k poskytování umělé plicní ventilaci,s. 26.

17

ČADOVÁ, K., Domácí umělá plicní ventilace, s. 1.

18

MIČUDOVÁ, E., Indikace k poskytování umělé plicní ventilaci, s. 26.

19

MARKOVÁ, M., FENDRYCHOVÁ, J.,Ošetřování tracheostomií u dětí, s. 56.

20

ČADOVÁ, K., Domácí umělá plicní ventilace, s. 1.

10



psychologická problematice chronicky závislých nemocných na UPV. Veškeré informace jsou doplněny ukázkou situací v praxi.

Nutné kroky před propuštěním do domácí péče  navázat kontakt s intenzivní službou Home Care,  navázat kontakt s ošetřovatelským a léčebným týmem, vypracovat seznam prostředků a pomůcek potřebných k ošetřování klienta v domácí péči, navázat kontakt s pojišťovnou a sociální pracovnicí, 

doprovod člena léčebného týmu do domácího prostředí, příprava a napojení klienta na ventilátor.

Příprava domova pro příchod ventilátoru závislý pacient může být ohromující. Tyto jednoduché kroky povedou k dlouhé cestě směrem k zmírnění značné úzkosti a stresu rodinných příslušníků Výběr Home Care společnosti To může být jedním z nejdůležitějších věcí, které je potřeba připravit na příchod ventilátoru závislé osoby. Co je potřeba zhodnotit: 

Zkušenosti zařízení s péčí o pacienta s podporou UPV.



Frekvence návštěv, za jak dlouho jsou schopni přijet v případě akutní potřeby.



Úhrada výkonů spojených s návštěvní činností, péčí o pacienta na UPV.



Reference a zkušenosti pacientů se zvolenou agenturou.

Příprava domova pro pacienta Zdravotnický pracovník zhodnotí domov, prostředí, kde bude pacient uložen a pomůže nastavit vše pro příjezd pacienta. Váš rodinný příslušník stráví značné množství času v místnosti, kterou si vyberete, takže by to mělo být pohodlné. 

11

Místnost by měla být vyčištěna před příjezdem pacienta



V dosahu by mělo být dostatek elektrických zásuvek pro zařízení. Nezapomeňte, NIKDY nepoužívejte prodlužovací kabel pro ventilátor!



Místnost by měla nabídnout soukromí pro osobní péči.



Je potřeba dostatečné osvětlení, přirozené i lokální nad hlavou pacienta



Pokud je to možné, je vhodná v blízkosti koupelna, aby koupání bylo mnohem jednodušší.

Zařízení pokoje 

Bude potřeba plocha nebo noční držák pro ventilátor u lůžka.



Bude potřeba další rovná plocha pro předměty používané při péči o pacienta.



Pověsit police na zeď pro pomůcky k péči o pacienta na ventilátoru.



Nakoupit plastové zásobníky, které budou v blízkosti ventilátoru pro odsávací cévky a další pomůcky k péči o tracheostomii.



Bude potřebovat koše pro biologický a komunální odpad s víkem.



Zvážit nákup dětského monitoru.



Místnost by mněla vytvářet pohodlí pro pacienta.



Vyberte veselou postel a závěsy.



Umožnit přirozené světlo z okna do místnosti během dne.



Pokud je prostor, je vhodné pohybující se televizi, PC nebo video.



Umístit pohodlné křeslo v místnosti pro návštěvníky.

Zajistit zdroj energie V případě, že bude pacient na ventilátoru v domácím prostředí, je potřeba kontaktovat

energetickou a telefonní společnost s oznámením, že bude

tento pacient v domácnosti. Společnost bude dávat přednost do tohoto místa v případě výpadku. Upozorní v případě, že bude potřeba vypnout napájení z jakéhokoli důvodu. Ventilátor bude mít vnitřní baterii a bude pracovat na baterie 1-8 hodiny.

12

Shrnutí 

Projekt domácí umělá ventilace pracuje od roku 2003 a umožňuje zajistit péči o pacienta závislým na ventilační podpoře v domácím prostředí



Pacient nebo jeho zákonný zástupce na základě písemné žádosti o převzetí do domácí péče získá od zdravotnického zařízení, kde je hospitalizován



Osoba, která bude pečovat o pacienta s umělou plícní ventilací v domácím prostředí absolvuje psychologickou přípravu a edukační proces



DUPV indikována především u těch nemocných, u kterých nelze dosáhnout požadované trvalé spontánní ventilace



Před příchodem do domácího prostředí, zdravotník posoudí sociální a materiální zajištění domácnosti pro přijetí pacienta do domácí péče

Otázky: Vyjmenujte nejčastější indikace pro DUPV: Kde lze získat ventilátor k DUPV? Jaké poznatky získává blízká osoba, která pečuje o dítě v domácnosti během edukačního procesu?

13

PŘÍSTROJE PRO DOMÁCÍ UMĚLOU PLICNÍ VENTILACI

2

V této kapitole se dozvíte:



Jaké přístrojové vybavení je vhodné pro domácí plícní ventilaci.



Jaké jsou sledované parametry u ventilovaného pacienta.



Jaké jsou postupy pro bezpečnou domácí plícní ventilaci.

Klíčová slova této kapitoly: Plícní ventilátor, domácí plícní ventilace, bezpečnost pacienty, vitální funkce. Čas potřebný k prostudování této kapitoly:

2 hodiny

Úvod Ventilační přístroje jsou dnes na takové technické úrovni, že nevyžadují, aby na jejich činnost nepřetržitě dohlíželi profesionální zdravotníci. Díky pokrokům v resuscitační péči a intenzivní medicíně je dnes možné zdravotní stav mnoha trvale ventilovaných pacientů stabilizovat natolik, že je lze po zácviku rodinných příslušníků a ve spolupráci s nejbližšími odborně způsobilými zdravotnickými zařízeními propustit do domácího ošetřování. Pro pacienta, který strávil řadu měsíců v lůžkovém zdravotnickém zařízení, většinou dosti vzdáleném od bydliště jeho blízkých, znamená návrat do rodiny zásadní krok pozitivním směrem. Domácí prostředí a denní kontakt s rodinnými příslušníky a dalšími blízkými osobami kladně ovlivňuje psychiku nemocného, čímž se následně zlepšuje i jeho zdravotní stav.

14

2.1

Ventilátor vhodný pro domácí plicní ventilaci Ventilátor je technické zařízení, které zcela nebo částečně zajišťuje

výměnu plynů mezi alveolami a vnějším prostředím. Ventilátor musí být doma trvale připojen na náhradní zdroj pro případ výpadku elektrického proudu. Zdroj zajistí chod přístroje po dobu 16 hodin, baterie uvnitř ventilátoru pouze na dvě hodiny. Ventilační režim a jeho parametry jsou na přístroji trvale nastaveny lékařem a uzamčeny. Nejčastěji se využívá režim PCV – tlakově řízená ventilace, VCV – objemově řízená ventilace, PSV + PEEP – tlaková podpora s endexpiračním přetlakem. Trigger je na dosud používaných transportních ventilátorech konstantní. Ventilátor standardně pracuje se vzduchem, ale pacienti s plicním postižením potřebují navíc vyšší příkon kyslíku, což je vyřešeno umístěním kyslíkového koncentrátoru nebo opakovaně plnitelným zásobníkem kapalného kyslíku.

PŘEHLED

PŘÍSTROJŮ

VHODNÝCH

PRO

DOMÁCÍ

PLICNÍ

VENTILACI Přístroj Vivo 30 pro Bi-level S/T, výrobce: Breas Medical AB, Švédsko (Společnost MEDPLAN spol. s r.o.)21 Moderní domácí ventilátor, který je vybaven tlakově řízenými ventilačními režimy PSV, PCV a CPAP. Přístroj je opatřen inspiračním triggerem

s nastavitelnou

citlivostí

a

rovněž

expirační

trigger

je

nastavitelný. Tlak IPAP lze nastavit v rozsahu 4-30 mbar, tlak EPAP lze nastavit v rozsahu 2-30 mbar a tlak CPAP v rozsahu 4-20mbar. Ventilační frekvenci lze zvolit v rozsahu 4 – 40 dechů za minutu. Při snížení dechového úsilí pacienta pod práh dechového asistoru se aktivuje záložní ventilace back-up s nastavitelnou frekvencí. Nastavené parametry lze uzamknout. Nastavené parametry zůstávají uloženy v interní paměti i po

21

15

http://www.medplan.cz/webmagazine/products.asp?idk=262

vypnutí přístroje. Ventilátor má alarmové funkce, u kterých lze nastavit hlasitost a zahrnují alarm vysokého a nízkého tlaku, pokles dechového objemu, malý i velký únik z dýchacího okruhu a poruchu napájení. Řešení přístroje dovoluje používat dýchací masky různých typů a samozřejmě dýchací kanylu. Do přístroje může být vložen vyhřívací zvlhčovač. Na předním panelu je velký, dobře čitelný displej a ovládací tlačítka. Přístroj může být používán ve dvou režimech, v klinickém režimu nebo domácím režimu. Velmi nízká hmotnost a malé rozměry ventilátoru umožňují i použití na cestách. Přístroj může být napájen z elektrické sítě 100, 240 V nebo lze také napájet z palubních sítí dopravních prostředků nebo z akumulátorů 12/24 V. Provozní data a parametry se ukládají do vnitřní paměti

nebo

na

paměťovou

kartu

a

lze

je

přenášet

do

PC

a vyhodnotit softwarem Breas Vivo PC software. Přístroj Vivo 40 s funkcí Target Volume, výrobce: Breas Medical AB, Švédsko (Společnost MEDPLAN spol. s.r.o.)22 Tento ventilátor je vybaven stejnými tlakově řízenými režimy jako ventilátor Vivo 30 a všechny parametry lze též nastavit stejně. Rozdíl je pouze ve funkci Target Volume, která umožňuje automatické přizpůsobení inspiračního tlaku při změnách plicní mechaniky, aby byl udržován cílový dechový objem.

Obrázek 1

Přístroj Vivo 30 pro Bi-level

(http://www.medplan.cz/webmagazi ne/products.asp?idk=262) 22

16

http://www.medplan.cz/webmag azine/products.asp?idk=262

Přístroj VSUltra23 Ventilátor s tlakovou i objemovou ventilací ze série VS Easyfit© Společnost A. M. I. – Analytical Medical Instruments s.r.o. Kombinuje tlakovou a objemovou ventilaci. Možnost nastavení režimů S/ST, APC, PS, APCV, PStV, ACV. Přístroj PV403, výrobce: Breas Medical AB, Švédsko Společnost MEDPLAN spol. s.r.o.24 Dovoluje ventilaci v režimech tlakově řízené nebo tlakově podporované ventilace a objemově řízené ventilace SIMV. Inspirační tlak je nastavitelný v rozmezích 6

– 50 mbar, dechový objem 0,3 – 1,8 l

a dechová frekvence 6 – 40 dechů za minutu. Ventilátor má tlakem řízený dechový asistor a průtokem řízené ukončení nádechu v režimu PSV. Přístroj lze ovládat i pomocí dálkového ovládání a zajistit nastavené parametry proti nežádoucím změnám.

Obrázek 2

Přístroj PV403

(http://www.medplan.cz/webmagazine/products.asp?idk=263)

23

24

http://www.amimedical.cz/plicni-ventilace/plicni-ventilatory/prodomacipeci http://www.medplan.cz/webmagazine/products.asp?idk=263

17

Přístroj Monnal T50 (Společnost S&T Plus s.r.o.)25 Tento ventilátor umožňuje nastavení ventilačních režimů: VCV, PCV, SIMV, PSV, CPAP a má také funkci Target Volume.

Obrázek 3

Přístroj Monnal T50

(http://www.snt-plus.cz/products/dom_vent.php)

POJMY K ZAPAMATOVÁNÍ

Tabulka 1

Plicní objemy

Minutová ventilace = součet dechových objemů při klidném dýchání za 1 minutu (asi 8 litrů). Dechová frekvence = počet dechů za 1 minutu (asi 10 – 18). Minutová spotřeba kyslíku = 250 - 350 ml. Denní spotřeba kyslíku = asi 350 litrů. Dechový (respirační) objem plic = asi 500 ml vzduchu. Inspirační rezervní objem = 2 - 2,5 litru vzduchu (po normálním vdechu může člověk ještě dodechnout). Expirační rezervní objem = 1,5 litru (po normálním výdechu může člověk ještě vydechnout, ani po maximální exspiraci nejsou plíce prázdné. Reziduální objem (RV) = je cca 1,2 l.

25

http://www.snt-plus.cz/products/dom_vent.php

18

Tabulka 2

Patologické stavy

Apnoe – zástava dýchání. Aspirace – vdechnutí tuhého nebo tekutého obsahu. Cyanóza – namodralé zbarvení kůže, způsobeno nedostatkem O2

v krvi.

Dyspnoe – dušnost. Hyperkapnie – zvýšení parciálního tlaku CO2 v krvi. Hypokapnie – snížení parciálního tlaku CO2 v krvi. Hypoxemie – nedostatek O2 v krvi. Hypoxie – nedostatek O2 v buňkách, tkáních a orgánech.

2.2

Sledování stavu pacienta na domácí umělé plicní ventilaci Zdravotní stav pacientů, kteří jsou na domácí umělé ventilaci, je

stabilní, přesto se jedná o nemocné s progresí základního i přidruženého onemocnění. Pacienti s CHOPN jsou např. náchylnější k sezónním respiračním onemocněním, což může vést k dekompenzaci celkového stavu. Jedná se tedy o rizikové pacienty, u kterých je třeba pomýšlet na vážné komplikace. Je tedy nezbytné, aby sestra, zajišťující domácí péče, správně odhadla event. komplikaci. Při péči o tyto pacienty sleduje základní fyziologické funkce, tj. dechová frekvence, puls, TK, TT, SpO2. Zaměřuje se na sledování charakteru dýchání a na klinické projevy. Sleduje a kontroluje ventilační parametry a ventilační režim. Sama provádí fyzikální vyšetření plic. Zároveň spolupracuje s fyzioterapeutem a rodinnými příslušníky, kteří pečují o nemocného. Tabulka 3

VĚK NOVOROZENEC KOJENEC NAD 8 LET DOSPĚLÝ HODNOTA SpO2

19

Hodnoty dechové frekvence a hodnota SpO2 DECHOVÁ FREKVENCE 35-60/min 30-40/min 20/min 12-18/min 95 – 98%

Tabulka 4

Monitorované hodnoty v průběhu UPV

pulzní oxymetrie SpO2 ABR - pH, paO2, paCO2, paO2/FiO2, A-a gradient, ScvO2 kapnometrie - EtCO2 ( Vt, PIP, PEEP, Vmin, FiO2, Vinsp, Vexp ) nastavené hodnoty na ventilátoru spirometrické monitorování poddajnost respiračního systému ( compliance ) Crs ( Crs = ΔV/ΔP ) statická – Cstat Cstat = Vt : ( Pplat – PEEP ) dynamická – Cdyn Cdyn = Vt : ( PIP – PEEP ) Tabulka 5 VĚK

Hodnoty srdeční frekvence SRDEČNÍ FREKVENCE 120 – 180

NOVOROZENEC

100 – 130

1 ROK

90 – 120

2 ROKY

80 – 110

4 ROKY

70 – 110

NAD 8 LET

95 – 98%

HODNOTA SpO2

Tabulka 6

20

Hodnoty krevního tlaku

VĚK

MIN. TK

NOVOROZENEC

80/45

1-5 LET

80/50

5-7 LET

80/50

7 – 10 LET

90/55

MAX. TK 100/70 110/80 120/80 130/85

95/55

12 -14 LET

95/60

DOSPĚLÝ

nad 100/60

Tabulka 7

135/85

pod 160/90

Tělesná teplota

VĚK 35º C

2.3

130/85

10 -12 LET

SRDEČNÍ FREKVENCE NEBEZPEČÍ SMRTI

pod 36 º C

HYPOTERMIE

36 º C - 37 º C

NORMOTERMIE

37 º C - 38 º C

SUBFEBRILIE

nad 38 º C

FEBRIS

nad 40 º C

HYPERPYREXIE

Bezpečnost přístrojů pro ventilaci U pacientů, kteří jsou naprosto odkázáni na domácí plicní ventilaci,

(většinou se jedná o postižení nervosvalové), je nezbytné kontrolovat těsnost dýchacího systému a napojení na zdroj kyslíku. Rozpojení pacientského systému by byla život ohrožující situace. Proto je velmi důležitou součástí přístrojového vybavení pacienta na domácí plicní ventilaci také samorozpínací vak – ruční dýchací přístroj. Je třeba mít na paměti, že většina přístrojů pro domácí ventilaci nedisponuje alarmem pro pokles koncentrace kyslíku ve vdechované směsi. U těchto pacientů je vhodné mít pulzní oxymetr. Další velké riziko pro pacienty je rozpojení okruhu ventilátoru nebo špatná montáž průtokové nádoby u redukčního ventilu. Ventilátor by měl každou takovou změnu hlásit alarmem, ale přesto je vhodné pacienta alespoň na noc zajistit oxymetrem. Práce s přístroji není náročná pro zdravotníky, ale pro laickou veřejnost představuje určitá rizika. Proto je nezbytné, aby členové rodiny zvládli specifiku práce s přístroji. Musí se naučit ovládání ventilátoru, 21

odsávačky, tepelného zvlhčovače, kyslíkového koncentrátoru a oxymetru. Přístroje je nutné denně kontrolovat. Pacienti a jejich příbuzní odcházejí ze zdravotnického zařízení se stručnými pokyny nebo příručkami, které jim napoví jak se v určitých situacích zachovat. Návody jsou zaměřeny především na možná rizika nebo komplikace. Umožní jim uspořádat si denní režim, rozložit síly a denní aktivity.

Obrázek 4 Samorozpínací vak. (http://www.mediset.cz/ambu/ambuvaky.htm )

Shrnutí Zdravotní stav pacientů, kteří jsou na domácí umělé ventilaci, je stabilní, přesto se jedná o nemocné s progresí základního i přidruženého onemocnění. Jedná se tedy o rizikové pacienty, u kterých je třeba pomýšlet na vážné komplikace. Práce s přístroji není náročná pro zdravotníky, ale pro laickou veřejnost představuje určitá rizika. Proto je nezbytné, aby členové rodiny zvládli specifiku práce s přístroji. Musí se naučit ovládání ventilátoru, odsávačky, tepelného zvlhčovače, kyslíkového koncentrátoru a oxymetru. Přístroje je nutné denně kontrolovat.

Otázky úkoly: 

Jaká jsou rizika pro pacienta, který je odkázán na domácí plicní ventilaci?

22



Jak musí být edukování pacienti nebo příbuzní o řešení rizikových situací?

23



Jaká jsou indikační kritéria pro domácí umělou plícní ventilaci?



Jaká jsou základní pravidla bezpečné domácí plicní ventilace?

PŘÍSTROJOVÁ

3

TECHNIKA

PRO

DOMÁCÍ

PLICNÍ

VENTILACI V této kapitole se dozvíte:



Jaká jaké jsou požadavky na další přístrojovou techniku pro pacienty na domácí plícní ventilaci.



Jaký význam má zvlhčování dýchacích cest.



O problematice průchodnosti dýchacích cest u pacientů na domácí plícní ventilaci.

Klíčová slova této kapitoly: Odsávací technika, kyslíkový koncentrátor, Plzní oxymetrie, hygiena dýchacích cest. Čas potřebný k prostudování této kapitoly:

3.1

1 hodiny

Kyslíkový koncentrátor Koncentrátory kyslíku jsou stacionární zdroje kyslíku pro lékařské

použití.

Slouží

k

dlouhodobé

domácí

oxygenoterapii.

Pacienti

v domácí péči jsou po dobu svého odpojení od domácího ventilátoru napojeni na přívod kyslíku. Pokud má pacient koncentrátor, má většinou doma i malou přenosnou tlakovou láhev jako rezervu pro případ poruchy. Zásobníky kapalného kyslíku je potřeba pravidelně doplňovat, což většinou zajišťuje firma s medicinálními plyny. Zdravotní pojišťovny tuto léčbu plně hradí. Tyto přístroje se vyznačují regulací průtoku až do hodnoty 6l/min s koncentrací kyslíku 95% (± 3%), jednoduchou obsluhou a moderním designem. Většinou jsou zde nízké provozní náklady, tichý chod, optická a zvuková signalizace poklesu koncentrace kyslíku pod 70% a zvlhčovač pro ochranu sliznic. Pacienti, kteří nechtějí být odkázáni na standardní koncentrátor, mohou využít přenosný, který vydrží na jedno nabití až 8 hodin.

24

Obrázek 5 Přístroj Everflo (http://www.fitvyziva.cz/kyslikovy-koncentrator-everflo/

Obrázek 6 Přístroj Respironics EverGo – přenosný koncentrátor (Autor foto: vlastní) 3.2

Zvlhčovač vzduchu

Zvlhčování během umělé plicní ventilace U pacientů na domácí umělé plicní ventilaci je nezbytné, aby dýchací cesty byly dostatečně zvlhčeny a zahřívány. Za fyziologických podmínek horní cesty dýchací zvlhčují a ohřívají vdechovaný vzduch. Cílem je ohřátí vdechované směsi na teplotu 30°C a zvlhčení na 70–100% vlhkosti. U pacientů na domácí plicní ventilaci je vyřazena funkce horních dýchacích cest, což má za následek vysychání řasinkového epitelu, selhání funkce mukociliárního transportu a především tvorbu atelektáz. Aby se zabránilo vysychání a rovněž nedošlo k teplotnímu diskonfortu je potřeba dýchací cesty zvlhčovat. Toho je možno dosáhnout vřazením výhřevného zvlhčovače nebo výměníku vlhkosti a tepla (HME - Heat and Moisture Exchanger). Jedná se

25

o tzv. pasivní zvlhčování. Jeho nevýhodou je menší schopnost zvlhčení, eventuální zvětšení mrtvého prostoru nebo potenciální obstrukce sekretem z dýchacích cest. Tepelný zvlhčovací výměník (HME filtr – umělý nos) pro spontánně dýchající pacienty s tracheostomickou kanylou.

Obrázek 7

Umělý nos

(http://www.dahlhausen.cz/katalog/bakterialni-a-virove-filtry/)

Obrázek 8 Dýchací filtry HME s vlastnostmi umělého nosu. (www.cheiron.cz) Pro domácí ventilátory může být využit také vestavný modul, který by měl být používán pro pacienty, kteří vykazují kontraindikace pro HME použití. Jedná se o aktivní zvlhčování. K výhodám výhřevných zvlhčovačů patří kvalita zvlhčení a přesnost ohřevu, který lze nastavit pomocí regulátoru komory. Nevýhodou je kondenzace vody, při které hrozí riziko kontaminace a pomnožení mikroorganismů. Výběr typu zvlhčovače je dán používanými ventilačními režimy a dýchacími okruhy. Pro inhalaci zvlhčeného kyslíku o stanovené koncentraci lze na zvlhčovací komoru nasadit regulovatelnou směšovací hlavici dovolující plynulé nastavení FiO2.

26

3.3

Další přístrojová technika pro domácí ventilaci Na úhradě další techniky se spolupodílí zdravotní pojišťovna,

pacient sám nebo s pomocí sponzorů. Mezi tyto přístroje patří např. odsávačka (hrazena zdravotní pojišťovnou), nebo pulzní oxymetr, který si platí pacient sám.

Obrázek 9

Pulzní oxymetr

-

prstový (http://oxymetr.cz/produkty/pulzni -oxymetry-prstove/prince--100c1.htm)

Obrázek 10

Pulzní oxymetr

(oxymetrhttp://www.texdan.com/index.php? lng=&cont=produkt_detail&produkt=UT100) 3.4 Odsávačka a odsávací cévky Odsávací zařízení jsou určena pro mobilní i stacionární použití s regulovatelným výkonem sání. Přístroje mají sterilizovatelné nádobky různého obsahu s bakteriologickým filtrem a ukazatelem podtlaku. Přístroje

27

jsou většinou vhodné k odsávání krve, sekretu i pevných podílů. K odsávání sekretů se používají kratší odsávací cévky na jedno použití.

Obrázek 11 Elektrická odsávačka. (www.hoyer.cz) Obrázek 12

Elektrická odsávačka

(http://www.optingservis.cz/index. php?option=com_content&task=vie w&id=174&Itemid=9)

Obrázek 13

Odsávací cévky

(http://www.ztcnorth.cz/products/o dsavaci-cevka-ch14-s-prerusovsani-50-ks/)

28

Shrnutí Koncentrátory kyslíku jsou stacionární zdroje kyslíku pro lékařské použití.

Slouží

k

dlouhodobé

domácí

oxygenoterapii.

Pacienti

v domácí péči jsou po dobu svého odpojení od domácího ventilátoru napojeni na přívod kyslíku. Pokud má pacient koncentrátor, má většinou doma i malou přenosnou tlakovou láhev jako rezervu pro případ poruchy. Zásobníky kapalného kyslíku je potřeba pravidelně doplňovat, což většinou zajišťuje firma s medicinálními plyny. Na úhradě další techniky se spolupodílí zdravotní pojišťovna, pacient sám nebo s pomocí sponzorů. Mezi tyto přístroje patří např. odsávačka (hrazena zdravotní pojišťovnou), nebo pulzní oxymetr, který si platí pacient sám.

Otázky úkoly:



Jaká přístroje jsou nezbytné pro pacienty na domácí plícní ventilaci?



Vysvětlete rozdíl mezi pasivním a aktivním zvlhčováním dýchacích cest.

29

ZAJIŠTĚNÍ DÝCHACÍCH CEST

4

V této kapitole se dozvíte:



Co je tracheotomie.



Jaké pomůcky se užívají v péči o tracheostomickou kanylu.



Jaké jsou možnosti v péči o okolí tracheostomické kanylu



Jak se provádí výměna tracheotomické kanyly.

Klíčová slova této kapitoly: Tracheostoma, tracheostomická kanyla, oxygenace, odsávání z dýchacích cest. Čas potřebný k prostudování této kapitoly:

4.1

2 hodiny

Tracheostomie Tracheostomie je chirurgický výkon nebo stav po něm, kdy je

průdušnice uměle vyústěna na povrch těla. Cílem je zajištění průchodnosti dýchacích cest pro umožnění ventilace (spontánní nebo s pomocí přístroje). Může být trvalá (např. po totální laryngektomii) nebo dočasná. Průdušnici lze otevřít více způsoby. V praxi je ve většině případů u dospělých pacientů využíván obrácený U lalok, jinak známý jako Björkův lalok, který především usnadňuje výměnu kanyly. Velikost otvoru v průdušnici by měla odpovídat velikosti vnějšího průměru tracheostomické kanyly. Při tracheostomii je obvykle zaváděna kanyla s těsnicí manžetou, která umožňuje ventilaci pacienta a brání zatékání krve do dolních dýchacích cest. Po provedení tracheostomie dochází k zásadním změnám ve fyziologických poměrech v dýchacích cestách. Z funkce je vyřazen nasofaryngeální úsek horních cest dýchacích, fyziologická ventilace vedlejších dutin nosních a dochází ke ztrátě čichu. Tracheostoma u pacientů 30

s domácí umělou plícní ventilací, by mělo být dostatečně široké, aby případnou urgentní výměnu byla schopna provést i rodina. Pacient musí mít vždy náhradní kanylu.

Obrázek 14 Tracheostomie (http://romainpaillard.unblog.fr/techniques /) Tracheostomická kanyla

Tracheostomické

kanyly

jsou

pomůcky

určené

k udržení

průchodnosti tracheostomatu. Cílem užívání těchto pomůcek je zajistit vstup do dýchacích cest nebo uskutečnit realizaci umělé plicní ventilace. Jsou vyráběny v různých tvarech, velikostech a délkách. Kanyly jsou z plastických materiálů (PVC, silikon) nebo existují kovové kanyly. Plastové tracheostomické kanyly se snadněji přizpůsobují individuálním anatomickým poměrům, jsou šetrnější a lehčí. Je - li tracheostomický kanál příliš dlouhý, anebo se v průdušnici nachází stenóza, kterou je nutno kanylou překonat, používá se upravená tracheální rourka nebo plastové kanyly s nastavitelným štítkem. Výhodou kovových kanyl je jejich pevnost, proto jsou vhodné i pro úzký tracheostomicky kanál. Kovové kanyly se snadno sterilizují. Vzhledem k tomu, že mají pevný zavaděč, lze je využít i k postupné dilataci zúženého tracheostomatu.

31

Obrázek 15 Tracheostomické kanyly (PVC, slilokon) - Autor fotografií: vlastní

Obrázek 16 kovová

-

Tracheostomická kanyla

Au t o r

fo t o g r a f i í :

v l a s t n í

Obrázek 17 Tracheostomická kanyla mluvící – www.kardiovs.cz Péče o tracheostomickou kanylu Celou kanylu vyměňujeme většinou jedenkrát denně a vnitřní plášť podle množství sekrece vícekrát za den. Usadí - li se na stěnách kanyly hlen, musí se vyjmout její vnitřní plášť (jde - li o dvouplášťovou kanylu) a vyčistit ho kartáčkem. Po vyčištění se musí vnitřní plášť zavést co nejdříve zpět, aby se hlen neusadil na stěně zevního pláště kanyly. Umělohmotnou tracheostomickou kanylu je po výměně třeba umýt ve vlažné vodě pomocí kartáčku a poté ponechat asi 1 hodinu v dezinfekčním roztoku. Po expozici desinfekčního roztoku kanylu vyjmeme a řádně vícekrát opláchneme vlažnou vodou. U kovových kanyl je postup čištění stejný, ale používá se abrazivní čisticí prostředek, který udržuje kanylu lesklou.

32

Pacientům s trvalou tracheostomií je nabídnuta řada pomůcek k usnadnění života a k nahrazení ztracených funkcí horních cest dýchacích. Pacienti mají nárok na plnou úhradu tracheostomického balíčku (obsahuje 5 krát fixační pásek + 5 krát šátek/roláček) jednou za rok a kulatého kartáčku k čištění kanyly, jenž je plně proplácen co 3 měsíce. K dispozici jsou další pomůcky jako např.:  Tracheostomický filtr (tzv. umělý nos) - při výdechu zadržuje vlhkost a při nádechu vzduch zvlhčuje, filtruje a ohřívá. Tento filtr se upevní nad tracheostomii a odstraňuje se na noc nebo při kašli.  Tracheofix - lepící pěnové krytí, které nahrazuje ochranný šátek.  Kryt tracheostomatu – kryt proti zatečení vody, který lze využít při sprchování a terapii ve vodě. Péče o okolí tracheostomatu Pečujeme o pokožku v okolí tracheostomatu, která je vystavena nadměrné zátěži, např. působením vlhkosti, dezinfekčních prostředků nebo osídlením choroboplodnými zárodky. Pravidelně kontrolujeme lokalitu tracheostomatu a jeho okolí. Zvýšenou péčí o peristomální kůži předcházíme riziku infekce, iritace či macerace. Sledujeme, zda nejsou v okolí tracheostomatu známky zánětu (zarudnutí, otok, bolestivost, patologická sekrece). Věnujeme pozornost riziku vzniku tracheoezofageální píštěle. Protože nemocný vykašlává kanylou hlen, musí byt kanyla podložena gázovým čtvercem s igelitovým povrchem. Čtverce k vypodkládání kanyly se vyrábějí z různých materiálů - z mulu, z netkaného textilu (kanyly jsou kvalitnější a po rozstřižení se netřepí), či z netkané textilie s hliníkovou vrstvou a ochrannými a sacími vlastnostmi (tzv. aluminiová komprese). Okolí tracheotomie se ošetřuje dvakrát či třikrát denně a dále dle potřeby při

33

prosáknutí sekretem. Sterilní čtverce, které vkládáme pod tracheostomickou kanylu, měníme pravidelně při každém převazu.

Obrázek 18

Sada na čištění kanyl (čistící prášek, čistící dóza, čistící

kartáček, malých vatový štětičky (www.medial .cz) Obrázek 19

Sprchový chránič (www.medial .cz)

Fixace tracheostomické kanyly je zajištěna tkalouny či fixačními textilními páskami, které měníme podle potřeby tracheostomovaného pacienta. Pacienti v domácí péči si mohou okolí tracheostomie ošetřovat různými krémy nebo mastmi (Pityol ung, Menalind ung aj.), aby zabránili maceraci.

34

Obrázek 20

Fixační pásky a krytí pod

tracheostomii (www.medial.cz)

Péče o průchodnost tracheostomie Základním požadavkem je zajištění dostatečné toalety dýchacích cest. I při správně prováděné péči může někdy dojít k náhle vzniklé obstrukci (neprůchodnosti) dýchacích cest, která je způsobena přítomností hlenové zátky nebo krevním koagulem v kanyle. Ve většině případů je možné jeho odstranění odsávací cévkou nebo výměnou vnitřní kanyly. Dráždění sliznice trachey kanylou vyřazuje přirozené obranné mechanismy, které způsobí postupnou ztrátu schopnosti vyvolání efektivního kašlacího reflexu. Stagnace hlenu je zároveň živnou půdou pro vznik infekce. Pacienti většinou nedokážou nahromaděný hlen sami účinně vykašlat, a proto musí být odsáváni. Tvorba hlenové sekrece postupně ustupuje. U dlouhodobých nebo trvalých nosičů kanyl se epitel v dýchacích cestách mění z cylindrického epitelu s řasinkami na vrstevnatý dlaždicový epitel s minimální tvorbou sekretu. Odsávání je jednoduchý technický výkon, u něhož musíme dodržet určité zásady šetrnosti, správného postupu, délky a frekvence odsávání, abychom předešli možným komplikacím. Odsávání nejčastěji provádíme pomocí vakuové nebo elektrické odsávačky. Základním principem odsávání z tracheostomie je dodržení maximální sterility po celou dobu výkonu. Dopomůžeme pacientovi zaujmout optimální polohu v polosedě (tzv.

35

Fowlerova poloha) a vyzveme jej ke kašli, který má za cíl uvolnit sekret z dýchacích cest a tím usnadnit následné odsátí. U kanylovaných pacientů je důležité udržování horních cest dýchacích v čistotě. Dutinu nosní dle potřeby lehce odsáváme tenkou cévkou, provádíme to velice šetrně, aby nedošlo k poškození cévního zásobení a následnému krvácení. Taktéž velice opatrně odsáváme dutinu ústní, která je především náchylná k tvorbě ragád, k poranění cévkou a následně k erozím na sliznici. Výhodné je tedy používání netraumatických krátkých zubních cévek, které mají podél dolního okraje četné odsávací otvory. Cévka se zavádí do maximální vzdálenosti 2 - 3 cm pod úroveň dolního konce kanyly. Odsávání provádíme za pozvolného vytahování cévky z dýchacích cest a to po dobu max. 10 - 15 sekund. Při zavádění cévky

nesmíme

odsávat,

mohli

bychom

poranit

sliznici

tracheobronchiálního stromu a způsobit krvácení. Mezi jednotlivými cykly odsávání necháme pacienta odpočinout. V důsledku nadměrné viskozity sputa může dojít k nedostatečnému odsátí, a proto před odsáváním aplikujeme do dýchacích cest 10 - 15 ml sterilního fyziologického roztoku. Po ukončení odsávání z tracheostomie nezapomeneme odsát hleny z oblasti hltanu a dutiny ústní. Lavážování (zakapávání) Pacienti vhodní k domácí plicní ventilaci, by měli být do domácí péče předáváni bez infektu, s minimem invazí a s účelně zavedenou terapií. Do rodiny docházejí sestry intenzivní domácí péče, které mohou provádět lavážování. Lavážování provádíme před nebo během odsávání. Do dýchacích cest podél stěny kanyly vkapeme malé množství (1 - 5 ml) solného roztoku nebo

sekretolytika

(Mistabrone),

naředěného

v

určitém

poměru

s fyziologickým roztokem. Lavážní roztok používáme při zasychání hustého hlenu tvořícího krusty, které ucpávají kanylu a znemožňují nám odsávání. U pacientů silně zahleněných provedeme nejprve odsátí hlenů a poté zakapání. 36

Péče o dutinu ústní U pacientů s tracheotomií nesmíme zapomínat na důkladnou zvýšenou péči o dutinu ústní. Kolonizace dutiny ústní je závislá na schopnosti bakterií přichytit se na povrchových plochách zubů a sliznic dutiny ústní. K růstu a množení přispívá také materiál kanyl, který může být zdrojem možného ulpívání biofilmu. Pacienti mají navíc většinou pootevřená ústa a samočisticí funkce dutiny ústní není dostatečná. Je tedy nezbytné, abychom věnovali velkou pozornost hygieně právě v dutině ústní. K ovlivnění vzniku orofaryngeální kolonizace lze s výhodou používat orální antiseptika s obsahem Chlorhexidinu. Doporučuje se provádět dekolonizaci několikrát denně (minimálně stejně, jakoby se jednalo o základní zubní hygienu). Hygiena dutiny ústní se provádí 3 - 4 denně. Pokud při čištění aplikujeme do úst jakoukoliv tekutinu, je nutné okamžitě souběžně odsávat netraumatickými cévkami. Vhodnými pomůckami jsou různé kartáčky nebo molitanové kostky, které jsou přímo napojeny na zdroj sání. U pacientů v domácím prostředí spočívá péče o dutinu ústní ve vytírání nebo (v případě schopnosti pacienta) kloktání bylinných roztoků, odvarů (heřmánek), vytírání DÚ dezinfekčními roztoky (Chamomilla, Borglycerin) i v pravidelném čištění zubů. Soběstačné pacienty upozorníme a poučíme o správném provádění hygieny DÚ, u nesoběstačných pacientů přebírá zodpovědnost za správnou hygienu DÚ příbuzný nebo sestra domácí péče. Jazyk vytíráme od kořene ke špičce, patro zepředu dozadu namočenou štětičkou nebo tampónem, které dle potřeby měníme. Pokud má pacient pevný chrup, čistíme plošky zubů směrem dopředu od zadních stoliček, přičemž šetrně vytíráme dásně.

Výměna tracheotomické kanyly Pro výměnu tracheotomické kanyly si připravíme veškeré potřebné pomůcky. Po dezinfekci rukou si nasadíme ochranné pracovní prostředky (rukavice, ústenku, štít). Pacienta seznámíme s průběhem výkonu a poučíme 37

ho, aby si před tracheostoma při kašli přiložil buničinu. Nejvhodnější poloha pro zavedení kanyly je vsedě s mírným záklonem hlavy. Před výměnou provedeme odsátí z dýchacích cest. Pokud má kanyla těsnící manžetu, přestřižením tkanice vypustíme vzduch a použitou kanylu odstraníme. Okolí tracheostomatu očistíme od nečistot, dezinfikujeme, okolí ošetříme hojivou mastí nebo pastou. Novou kanylu i se zavaděčem potřeme lubrikačním prostředkem (Mesokain gel, aj.) a zavádíme při nádechu šroubovitým pohybem. Ihned po zavedení zavaděč odstraníme (hrozí riziko udušení) a vložíme vnitřní díl. Pokud je součástí kanyly manžeta, nafoukneme ji, pod kanylu vložíme nastřižený mulový čtverec a upevníme tkanicí.

Shrnutí Nácvik péče o tracheostomii a edukaci nemocných zahajujeme co nejdříve s cílem dosažení maximální samostatnosti a soběstačnosti pacientů před jejich propuštěním do domácí péče. Psychologická podpora a maximální stupeň empatie ze stran rodiny a zdravotnického personálu je samozřejmostí. Pokud je pacient schopen výměny kanyly sám je nácvik zavádění tracheostomické kanyly vhodné provádět kvůli zrakové kontrole před zrcadlem. Nácviku předchází poučení pacienta o průběhu průdušnice směrem dolů (nikoliv dozadu), abychom předešli poranění stěny trachey. V jiném případě výměnu provádí edukovaný člen rodiny nebo sestra v domácí péči.

Otázky úkoly: 

Popište základní péče i průchodnost dýchacích cest.



Jaký je postup při výměně tracheotomické kanyly?



Jak edukujete pacienta nebo příbuzné v péči tracheostoma, tracheotomickou

kanylu,

o

správném

odsávání

a

tracheotomické kanyly? 

38

Jaké pomůcky může pacient využívat v péči o tracheotomii?

výměně

PÉČE O INVAZIVNÍ VSTUPY

5

V této kapitole se dozvíte:



Co je součástí dechové péče o pacienta na domácí umělé plícní ventilaci.



Jaká je péče o perkutánní endoskopickou gastrostomii.



Jaké je péče o permanentní močový katétr.



Jaká je péče o cévní vstupy.

Klíčová slova této kapitoly: PEG, permanentní močový katétr, cévní vstup, venózní porty.

Čas potřebný k prostudování této kapitoly: 2 hodiny PEG - perkutánní gastrostomie Perkutánní endoskopická gastrostomie (PEG) je léčebný výkon, při kterém je přes kůži zaveden plastový katétr do žaludku. Výhodu představuje poskytnutí umělé výživy pacientovi v situaci, kdy nemůže přijímat potravu ústy. Plastový katétr je možno kdykoliv a jednoduše odstranit, pomine-li důvod k umělé výživě. Výhodou PEGu je, že katétr může být zaveden dlouhodobě a umožňuje relativně přirozený příjem potravy. Potrava, která putuje hadičkou PEGu ihned do žaludku dále, již pokračuje klasicky přes střeva. To má obrovský význam pro funkci střev. Neopomenutelným pozitivem je snadná péče o katétr, kterou zvládnou i laikové a pacient s PEGem tedy může být ošetřován i v domácím prostředí. Péče je založena na přísně aseptických základech.

39

Obrázek 21

Set k perkutánní gastrostomie

Péče o močový katétr Mnoho pacientů v domácí péči je postiženo nervosvalovým onemocnění a má zajištěno permanentní močový katétr. V domácím prostředí se o něj mohou starat příbuzní či zdravotní sestry z agentur domácí péče. Pokud to umožní jejich stav, tak i pacienti sami. Předem by měli být, ale dostatečně vyškoleni zdravotním personálem – sestrou či lékařem. Nemalé procento pacientů má zavedený permanentní močový či epicystostomický katétr jako definitivní řešení derivace moči. Péče o tyto pacienty nespočívá jen v pravidelných kontrolách a výměnách katétrů, ale důležité je především důsledně a srozumitelně pacienta a jeho blízké vzdělávat v péči o ně. Zavedení permanentního katétru je indikováno z nejrůznějších důvodů. Zavádí se buď na dobu přechodnou, nebo bývá trvalým řešením stavu. Pacient je ohrožen celou řadou komplikací – uroinfekcí, krvácením, neprůchodností katétru či vznikem litiázy. Cílem péče o pacienta s permanentním močovým katétrem je zmíněným komplikacím předcházet. Cestou je v tomto případě pečlivá péče o pacienta. Péče o pacienta se zavedeným permanentním močovým katétrem je základní ošetřovatelská dovednost. Prvotním základem je důsledná hygiena genitálu a kůže oblasti genitálií. Klientům se zavedeným močovým katétrem se doporučuje používat mýdlo určené k hygieně intimních partií a provádět ji dvakrát denně, dle potřeby i častěji. Ideální je sprchování či oplachová koupel. Dalším, neméně důležitým doporučením, je sledování a udržování 40

průchodnosti katétru. Močová cévka s močovým sáčkem nebo zátkou tvoří uzavřený močový systém. Pokud má klient katétr uzavřen zátkou, je nutné močový měchýř v pravidelných intervalech (2–3 hodiny) vypouštět. Sběrný systém se rozpojuje jen v nezbytných případech, např. při vypuštění moče, odběru moče na vyšetření, výměně močového sáčku či močového katétru. Důležitá je hygiena rukou před a po manipulaci s katétrem, zátkou či sběrným systémem a dezinfekce konce katétru a sběrného systému či zátky. Močový katétr nesmí být nikde zalomený ani „zaškrcený“ (např. gumou v pase u kalhot). Sáček musí být vždy pod úrovní močového měchýře, musí být zachován tzv. gravitační spád. V opačném případě moč stagnuje v močovém měchýři a vznikají časté infekce a následně litiáza. Zajištění a fixaci močového sáčku při chůzi lze zabezpečit např. suchými zipy připevněnými na lýtko dolní končetiny. Pokud pacient leží, měla by odvodná hadička vést pod stehnem či lýtkem nohy a být připevněna k boku lůžka například držákem na močové sáčky. Důležitá je i věc relativně banální, a to je dodržování pitného režimu. Doporučuje se vypít minimálně 2–2,5 litrů tekutin denně, pokud není pacientovi doporučeno jinak – např. kontraindikace ze strany kardiologů nebo nefrologa. Cévní vstupy Někteří pacienti nohou mít zavedeny intravenózní porty, které jsou typem dlouhodobého centrálního vstupu. Nejčastěji jsou využívány v léčbě onkologických pacientů k podávání chemoterapie. Lze je také využít při podávání parenterální výživy nebo jiných léků. Zásady ošetření spočívají v aseptickém zacházení s katétrem, v pravidelných převazech a kontrole místa vpichu. Dále je nutné minimalizovat rozpojování systému setů a měnit je 1krát za 24 hodin. Pokud je použit bakteriální filtr, je výměna setů prodloužena na 96 hodin. Při ošetřování permanentního katétru musíme pečlivě edukovat pacienta nebo rodinné příslušníky, aby byli schopni o katétr správně pečovat sami doma. Péče o venózní porty je řízena speciálními pravidly, mezi která patří: používání speciální Huberovy jehly, 41

proplachování a uzavírání portu heparinovou zátkou po ukončení terapie, proplachy u dočasně nepoužívaného portu (doporučeno 1krát za 6 až 8 týdnů). Při manipulaci s cévními vstupy je důležité dodržovat aseptické zásady, kterými předcházíme komplikacím.

Shrnutí Pacienti na domácí umělé plícní ventilaci jsou chronicky nemocní, což mnohdy vyžaduje zajištění některých invazivních vstupů. Tito pacienti mohou mít zavedeny cévní vstupy, permanentní močový katétr nebo perkutánní gastrostomii. Péče o tyto vstupy jsou ošetřovány přísně asepticky. Správným ošetřovatelským postupům se musí naučit členové rodiny nebo sám pacient.

Otázky úkoly:

42



Na čem je založena péče o permanentní močový katétr?



Co dodržujeme v péči o cévní vstupy?



Jaké jsou výhody Perkutánní endoskopická gastrostomie?

6

KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSUSCITACE

V této kapitole se dozvíte: 

základní postupy BLS u dětí a dospěl ých



hodnocení poruchy základních funkcí



manévry k zajištění dýchacích cest, postupy defibrilace, kardiovereze



doporučení pro KPR odborných společností

Budete schopni: 

rozpoznat projevy zástavy zá kladních životních funkcí



zahájit BLSu dětí i dospěl ých

Klíčová slova této kapitoly: Řetězec přežití, Heim lichův manévr, Gordonův manévr , masáž srdce Čas potřebný k prostudování učiva kapitoly: 1,5 + 1 hodiny (teorie + řešení úloh) Kardiopulmonální resuscitace Definice neodkladné resuscitace Soubor postupů sloužících k neprodlenému obnovení oběhu okysličené krve u osob postižených náhlým selháním jedné nebo více základních životních funkcí s cílem uchránit před nezvratným poškozením zejména mozek a myokard. Základní neodkladná resuscitace ( BLS- Basic life support) Základní výkony KPR jsou součástí první pomoci. Obecně zahrnuje zajištění volných dýchacích cest (A), podporu cirkulace (B) a podporu dýchání (C). V algoritmech sledu výkonů je zahrnuto i přivolání skupiny rychlé zdravotnické pomoci a zajištění časné dostupnosti defibrilátoru. Doporučení, které se týká aktivace záchranného řetězce (řetězce přežití) jsou přesně zapracována doporučení, kdy aktivace záchranného řetězce je prioritní, probíhá tedy v režimu okamžité výzvy („ call first“).

43

Rozšířená neodkladná resuscitace ( ALS- Advenced life support) Navazuje na základní neodkladnou resuscitaci. Je prováděna speciálně vycvičeným týmem zdravotníků na místě selhání základních životních funkcí. Jejich úkolem je stabilizace základních životních funkcí a transport pacienta do nejbližšího zdravotnického zařízení. Rozšířená neodkladná resuscitace zahrnuje použití pomůcek, přístrojů, farmak a je charakterizována těmito výkony:  zajištění průchodnosti dýchacích cest  zajištění vstupu do krevního řečiště, podání léků a infuzních roztoků  monitorování elektrické činnosti srdce (EKG)  defibrilace Dle Safarovy abecedy zkratky u rozšířené neodkladné resuscitace jednotlivých písmen znamenají: D: drugs and fluids : aplikace léků a tekutin E: ECG: monitorace aktivity srdce¨ F: fibrillation treatment: elektrická defibrilace26 V dnešní době se klasická Safarova abeceda mírně pozměnila: D: defibrilation: defibrilace, zevní kardistimulace E: endotracheal tube: endotracheální intubace F: farmacotherapy: farmakoterapie

Řetězec přežití Zdůrazňuje nezbytnost provedení řady úkonů v jejich časové posloupnosti, rychlé návaznosti a úplnosti jako předpoklad pravděpodobnosti úspěchu neodkladné resuscitace po zástavách oběhu zejména z kardiálních příčin.

26

POKORNÝ, J. Lékařská první pomoc. 2005. 351s.

44

Obrázek 22 Hodnocení základních životních funkcí  Dýchání  Krevní oběh  Vědomí Dýchání Kontrola dýchání je na prvním místě základního schématu neodkladné resuscitace. Sledujeme dýchací pohyby hrudníku, barvu kůže (cyanóza), známka částečné obstrukce dýchacích cest může být i viditelně značné dechové úsilí s neadekvátní ventilací, frekvence dýchání, charakter dýchání (hlučné dýchání). Využíváme k tomu 3 smysly – pohled, kdy pozorujeme pohyby hrudníku, poslech – posloucháme dýchací fenomény a pocit, kdy cítíme teplo vydechovaného vzduchu. Krevní oběh Posouzení kontroly krevního oběhu se detekce pulsu provádí na krční tepně (a.carotis). Vyhledání pulsu

není již doporučováno v postupech

zajišťovanými laiky, pro zdravotníky toto doporučení stále platí, ale detekce pulsu by měla trvat maximálně 10 sekund. Vědomí Kontrolou vědomí posuzujeme reaktivitu centrální nervové soustavy. Stav vědomí je posuzováno hlasitým a důrazným oslovením nebo reakcí na bolestivý podnět. Existují různá skórovací schémata, která hodnotí stav vědomí nejčastěji užívané je Glasgow coma scale (GCS).

45

Postupy Basic Life Support 

Zajištění průchodnosti dýchacích cest

Hodnocení průchodnosti dýchacích cest je jednou z hlavních priorit jak základní, tak i rozšířené neodkladné resuscitace. Omezenou průchodnost dýchacích cest hodnotíme pohledem (barva kůže a sliznic, známky zatahování mezižeberních prostor.), poslechem a pohmatem (krepitace). Přítomnost patologických dýchacích fenoménů znamená vždy částečné omezení průchodnosti dýchacích cest.

Manévry užívané k uvolňování dýchacích cest Vyčistění dýchacích cest Vyčištění dutiny ústní provádíme po otevření úst. Ústa otevíráme hmatem zkřížených prstů. Zahnutým ukazovákem vytřeme dutinu ústní a předmět, který vidíme nebo hmatáme, se pokusíme odstranit. Je třeba dávat si pozor abychom předmět nezasunuli ještě hlouběji. Tato metoda se nedoporučuje laikům.

Obrázek 223 Záklon hlavy V doporučeních pro neodkladnou resuscitaci 2010 spočívá uvolnění dýchacích cest záklonem hlavy (tahem za bradu a tlakem na čelo) dříve doporučovaný trojitý manévr je již doporučovaný pouze pro profesionální zachránce. Guidelines ERR doporučují pro případ resuscitace ihned po provedení záklonu hlavy zahájit masáž (modifikace klasické sekvence A-B46

C na A-C-B).27 Je kontraindikován při podezření na poranění krční páteře a neprovádí se u malých dětí. Hlavu i krk v těchto případech se udržuje v neutrální pozici. (Obr. 24)

http://pomahej.webnode.cz/prvni-pomoc/

Obrázek 24

27

28

FRAŇEK, O. Co je nového v doporučeních pro neodkladnou resuscitaci 2005., 2005, s. 29-31. 28 http://pomahej.webnode.cz/prvni-pomoc 47

Heimlichův manévr Používá se u obstrukce dýchacích cest cizím tělem. Je preferován u dospělých lidí s výjimkou pokročilého těhotenství a značné obezitě postiženého, kde je účinek téměř bez efektu. Je li pacient při vědomí, zachránce se postaví za pacienta, obejme jeho hrudník a kompresí vyvinutou na mečovitý výběžek vtláčí nadbřišek směrem vzhůru. Pokud je pacient bezvědomí, postiženého uloží zachránce na záda, pěsti přiloží do oblasti pod mečovitým výběžkem a provede prudké stlačení směrem k bránici. Je nutné si dát pozor, že zde hrozí rizika aspirace žaludečního obsahu, ruptury dutých a poškození parenchymových orgánů.29 (obr. 25)

Obrázek 25

Úkol: Nacvičte manévry k zajištění průchodnosti dýchacích cest Gordonův manévr

29

POKORNÝ, J. Urgentní medicína., 2004. 547s.

48

Jedná se o úder mezi lopatky. Úder do zad se preferuje spíše u malých dětí (novorozenci, kojenci), kdy horní polovina těla směřuje směrem dolů a rychlými opakovanými údery zápěstní hranou udeříme mezí lopatky (Gordonův manévr – obr. 26). 30

Obrázek 26 K udržení průchodnosti dýchacích cest se využívá zotavovací poloha Rautekova poloha. (obr.27)

Obrázek 27

Kasuistika: 45 letý muž při ústním jednání náhle upadá na zem, bledý, lapavě dýchá o frekvenci 3 dechy/min, puls nehmatný, nereaguje na slovní ani algický podnět. Jak budete postupovat – proveďte praktický nácvik 30

GREGORA, M. První pomoc u dětí., 2004. 68s.

49



Nepřímá srdeční masáž

Během nepřímé masáže srdce musí postižená osoba ležet na rovné tvrdé podložce, jinak není nepřímá masáž srdce účinná. Masáž se provádí uprostřed hrudníku na hrudní kosti. (Obr. 28)

Obrázek 28 Na hrudní kost se klade jako první dominantní ruka, druhá se klade na ni. Lokty jsou napjaté, ke kompresi využíváme hmotnost horní poloviny těla. 31 Frekvence stlačení je 100/min, hloubka stlačení je u dospělých 4-5 cm, výkonnost při jednom zachránci klesá přibližně za 1 minutu, kdy se stanou komprese mělčími. Dekomprese musí být úplná. Doba komprese a relaxace v jednom cyklu se nejeví prioritní, ale optimální je udržování 50 %: 50 %.32 

Umělé dýchání

Umělé dýchání je dýchání

s postiženým.

Zjistíme- li nepřítomnost

spontánního dýchání, pak okamžitě po zajištění průchodnosti dýchacích cest zahajujeme umělé dýchání z plic do plic. ,,V případě, že laický zachránce z určitých důvodů nemůže zajistit umělé dýchání

31

a nejsou

známky přítomnosti efektivní cirkulace, provádí

SPOLEČNOST HORSKÉ MEDICÍNY. Kardiopulmonální resuscitace( KPR) 2005Basic life support (BLS) [online]. 2005. Dostupné z: http:// www.horskamedicina.cz/resuscitace.htm 32 DRÁBKOVÁ, J. Neodkladná resuscitace- KPR 2005. [online]. 2005. Dostupné z: http:// www.nlk.cz /nlkcz/uvod.php

50

neodkladnou resuscitaci pouze kompresemi hrudníku (zevní srdeční masáž) dle standardního postupu. Samotná masáž hrudníku je lepší než žádná resuscitace.“33 Umělé dýchání z plic do plic lze provádět několika způsoby: -

Z úst do úst

-

Z úst do nosu

-

Z úst do úst i nosu (u dětí)

-

Z úst do tracheostomické kanyly

Technika provedení dýchání z úst do úst: ,, Zachránce se nadechne, přiloží svá ústa na ústa zachraňovaného, dvěma prsty uzavře nos a vydechne do úst zachraňovaného. Pozoruje, zda se zvedá během umělého dechu hrudník.“ 34(Obr. 29)

Obrázek 29 K ochraně před přímým kontaktem s ústy postiženého, lze použít resuscitační roušku, která je součásti povinné výbavy v lékárničce a chrání před přenosem infekčních onemocnění. Počet umělých vdechů byl stanoven na 10 za minutu a umělé vdechy by měly být prováděny rychleji, tak aby délka jednoho dechu byla asi 1 sekundu, bez přestávky s masáží. Tím klesne mozková a koronární perfuze co nejméně. Výdech je děj pasivní.35Po celou dobu umělého dýchání je nutné sledovat pohyb hrudníku postiženého, barvu kůže. 33

UNIVERZITA KARLOVA 3:LÉKAŘSKÁ FAKULTA.Anesteziologie a resuscitace [online]. Dostupné z: http://www.lf3.cuni.cz/studijnimaterialy/skripta_AR.pdf. s.117 34 Kasal, E. Základy anesteziologie, resuscitace, neodkladné medicíny a intenzivní péče. 1.vyd. Praha: Karolinum, 2003. 93s. ISBN: 80-246-0556-2. 35 ZDRAVOTNICKÁ ZÁCHRANNÁ SLUŽBA [online]. Dostupné z: http:// www.zachrannasluzba.cz 51

Spontánně dýchat může začít postižený v kterékoliv fázi umělého dýchání. BLS u dospělých osob spočívá v provádění nepřímé srdeční masáže a umělého přetlakového dýchání. Provádí se vždy výhradně v poměru 30:2 (30 stlačení hrudníku a 2 vdechy) Stlačení hrudníku by mělo být frekvencí minimálně 100x za minutu (pomůckou pro správné dodržení frekvence je snažit se stlačit hrudní koš 1,5x za 1s). Pokud jsou zachránci nejméně dva, komprese hrudníku se během umělého dýchání nepřerušuje (dýchání i masáž se provádí současně). Toto je zejména z důvodu, aby během KPR co nejméně poklesla koronární a mozková perfuze. Jeden zachránce dýchá frekvencí 8 – 10 vdechů za minutu, druhý stlačuje hrudník frekvencí 100 x za minutu – v ideálním případě ještě rychlejší. Pokud je zachránců více, mohou se během unavující činnosti střídat ( doporučuje se střídat co 2 minuty). Resuscitace se však nesmí přerušit na déle jak 5 vteřin. 36 37 BLS u dětí do 8 let se řídí oproti dospělým mírnými rozdíly. KPR je zahájena 5 umělými vdechy a to především s ohledem na nejčastější příčinu selhání základních životních funkcí. Hypoxie. KPR provádíme v poměru 30:2, ale případě, že jsou u resuscitace dítěte přítomni 2 profesionální zachránci je možné použít poměr 15:2.

Novorozenci a kojencům do

jednoho roku neprovádíme záklon hlavy, hlava je v anatomickém postavení těla. U starších dětí je rovněž doporučován opatrný záklon hlavy. Pro samotnou nepřímou masáž srdce lze u menších dětí (obvykle brány děti od 1-8 let) použít např. pouze dlaň jedné ruky (místo obou). Frekvence nepřímé srdeční masáže by měla být alespoň 100/min. Místo pro kompresi nepřímé srdeční masáže je dolní třetina sterna.

Rovněž objem vdechovaného

vzduchu musí být oproti dospělým osobám menší – tak abychom nedýchali proti odporu. Tím jednak zabráníme zpomalování rytmu v nepřímé masáži a

36

FRAŇEK, O. Co je nového v doporučeních pro neodkladnou resuscitaci 2005. Urgentní medicína, 2005, roč. 8, č. 4, s. 29-31. 37 SPOLEČNOST HORSKÉ MEDICÍNY. Kardiopulmonální resuscitace( KPR) 2005Basic life support (BLS) [online]. 2005. Dostupné z: http:// www.horskamedicina.cz/resuscitace.htm 52

jednak předejdeme komplikacím jako je např. způsobení vnitřního pneumotoraxu.38

Shrnutí  Kardiopulmonální

resuscitace

je

soubor

postupů

sloužících

k neprodlenému obnovení oběhu okysličené krve u osob postižených náhlým selháním jedné nebo více základních životních funkcí s cílem uchránit před nezvratným poškozením zejména mozek a myokard. 

BLS u dospělých osob spočívá v provádění nepřímé srdeční masáže a umělého přetlakového dýchání. Provádí se vždy výhradně v poměru 30:2 (30 stlačení hrudníku a 2 vdechy)



KPR dětí je zahájena 5 umělými vdechy a to především s ohledem na nejčastější příčinu selhání základních životních funkcí hypoxie.



Frekvence nepřímé srdeční masáže by měla být alespoň 100/min.

Otázky: Uveďte místo komprese nepřímé srdeční masáže při KPR dospělých ? Popište rozdíly při KPR dětí a dospělých: Co je to prekordiální úder?

38

ZDRAVOTNICKÁ ZÁCHRANNÁ SLUŽBA [online]. 2005. Dostupné z: http:// www.zachrannasluzba.cz 53

7 PODÁVÁNÍ VÝŽIVY- ENTERÁLNÍ VÝŽIVA V této kapitole se dozvíte: 

Význam enterální výživy, in dikace, kontraindikace



Způsoby podávání enterální výživy



Postupy zajištění, ošetřování nasogastrické, sondy, perkutánní endoskopické gastrostomie

duodenální

Budete schopni: 

Předcházet vzniku komplikací



Ošetřovat PEG

Klíčová slova této kapitoly: Enterální výživa, perkutánní endoskopická sonda, komplikace enterální výživy

gastrostomie,

Čas potřebný k prostudování učiva kapitoly: 1,5 + 1 hodiny (teorie + řešení úloh) Enterální a parenterální výživa jsou jednou ze základních součástí péče o kriticky nemocné. Jsou zcela neodmyslitelnou součástí léčby pacientů, kteří nemají schopnost z nejrůznějších příčin být dostatečně živeni přirozenou cestou. Nemocní v kritických stavech jsou v katabolismu, řada z nich je v dlouhodobé malnutrici a bez dostatečného příjmu energie není šance na jejich úspěšnou léčbu a na zlepšení prognózy. Týká se to především polytraumat, popálenin, komplikovaných pooperačních stavů, septických nemocných, nemocných se závažnými onemocněními gastrointestinálního ústrojí, s jaterním a ledvinovým selháním, onkologických a hematologických nemocných, onemocněni centrálního nervového systému a řady dalších kritických stavů. Zajištění kriticky nemocného vhodnými energeticky bohatými substráty je jedním ze základních předpokladů k tomu, abychom navodili a poté udrželi anabolický stav. Jsou všeobecně známy příznivé účinky nutriční podpory na imunitní systém organismu a na schopnost regeneračních procesů.

Dříve se používala v nemocnicích výživa připravovaná kuchyňskou technologií a výživa připravovaná farmakologickou cestou. Výhody 54

speciální výživy připravované v nemocnici byly především v cenové dostupnosti. Nevýhody však jednoznačně převažovaly - vysoké riziko kontaminace výživy, poměrně náročný způsob výroby a distribuce, nedostatečný obsah vitamínů a esenciálních živin. Navíc tento typ výživy velmi špatně procházel sondami a často je ucpával. V současné době se používají výhradně komerční přípravky, které musí mít vhodnou osmolalitu, definované nutriční nebo chemické složení proteinů, aminokyselin, sacharidů, vitamínů a minerálů a esenciálních živin. Enterální přípravky mohou být buď nutriční (komplexní či modulové) nebo léčebné (orgánově specifické), s nimiž se setkáváme stále častěji. Nutriční preparáty už dnes představují výrobky farmaceutického průmyslu Podle základního substrátu, se pak dále dělí do čtyř základních skupin: 

polymerní výživa – obsahuje polymery, intaktní bílkoviny, přírodní tuky a

rostlinné oleje, neobsahují laktózu, gluten, jsou

bezcholesterolové a bez vlákniny, je částečně natrávená, 

elementární

formule

I.generace

–

jsou

složeny

s čistých

aminokyselin, mono- a disacharidů, tuků většinou ve formě MCT, 

elementární formule II.generace – je chemicky definovaná dieta, obsahuje zcela rozštěpené základní složky výživy (disacharidy nebo oligosacharidy,

částečně

hydrolyzované

bílkoviny

a

oleje

s esenciálními mastnými kyselinami), je indikovaná při zhoršené trávicí a resorpční funkci střev, 

orgánově specifické enterální formule – obsahují nutriční substráty, které mají ve vysokých dávkách farmakologické účinky, které lze léčebně využít. Využívají se pro výživu i léčbu nemocných s poruchami jater, ledvin, respirační nedostatečnosti a poškozením střeva. Patří zde i stresové formule a imunomodulační formule, které využívají vyššího obsahu esenciálních aminokyselin, glutaminu, mastných kyselin, omega-3 mastných kyselin a argininu.

55



modulové formule – jsou připravovány sestavením z nutričních definovaných komponent, umožňující sestavit pro nemocného individuální dietu dle specifických požadavků.39 Indikace enterální výživy



proteino-energetická malnutrice



chronická pankreatitida



předoperační a pooperační péče



stenóza orofaryngu, horní části trávícího ústrojí



nádorová kachexie, aktinoterapie, standardní chemoterapie



dlouhodobé neurologické příčiny



geriatričtí pacienti Kontraindikace enterální výživy



silné zvracení



krvácení do gastrointestinálního traktu



ileus



těžká forma intestinální pseudoobstrukce



další formy náhlých příhod břišních



šokový stav



jaterní kóma



megacolon toxicum

Kromě těchto absolutních kontraindikací je ještě celá řada relativních kontraindikací, kdy je sice možno enterální výživu v některé její formě podat, vždy však, je-li to možné, zpravidla raději volíme parenterální cestu podání živin. Mezi tyto stavy patří pooperační atonie střeva (často však byly popsány dobré výsledky s jejunální výživou), dále stenózy v oblasti nazofaryngu, ezofagu a žaludku, krvácení ze sliznic dutiny ústní, akutní pankreatitida a dále riziko aspirace do plic. Některé z těchto relativních, event. i absolutních kontraindikací lze obejít, spíše výjimečně, uložením

39

Zadák Z., Havel E. et al: Intenzivní medicína v principech vnitřního lékařství, 2007, s.303-305.

56

sondy do trávicího ústrojí cestou ezofagostomie, gastrostomie nebo jejunostomie. Komplikace  Komplikace dané špatným zavedením a dlouhodobým uložením sond: obstrukce sondy dietou, podávanými léky aspirace do bronchů - aspirační pneumonie léze sliznice nosu, faryngu, ezofagu otitida 

Gastrointestinální komplikace:

pocit plnosti zvracení - aspirace průjmy křeče v břiše ileus (jen u jejunální sondy) 

Metabolické komplikace:

hyperglykemie a glykosurie hyperosmolární neketotické koma dehydratace hypernatremie hyperkalcemie nedostatek esenciálních mastných kyselin edémy srdeční selhání 

Bakteriální kontaminace potravy:

průjmy sepse Technické zajištění výživy Klinická výživa zahrnuje výživu enterální a parenterální. Enterální a parenterální výživa si nekonkurují, nýbrž se doplňují. Obojí způsob má určité indikace a kontraindikace. Rozhodnutí, zda použít cesty parenterální nebo 57

enterální

závisí

na

okolnostech,

jako

je

stav,

funkce

gastrointestinálního ústrojí, povaha základní choroby, nutné trvání výživy, na názoru nemocného a dále i na tom, zda jsou k dispozici příslušné materiály a monitorovací zařízení. Enterální výživu můžeme podávat: 

perorální cestou (dieta, sipping ),



gastrickou cestou (nazogastrická sonda, punkční gastrostomie, chirurgická gastrostomie),



jejunální cestou (nazojejunální sondy, punkční gastro-jejunostomie, punkční jejunostomie). Sipping zahajujeme při nedostatečném perorálním příjmu a

malnutričních nemocných, kteří trpí akutním onemocněním, při zvýšených potřebách energie u některých chorob, v období realimentace, během rekonvalescence a rehabilitace po prodělaném akutním onemocnění, kdy je třeba zvýšit příjem všech složek výživy, během přípravy na operaci. Pro enterální výživu typu nutričně definované diety podávané ústy není samozřejmě potřeba žádných speciálních technických prostředků. Je-li nutričně definovaná dieta či chemicky definovaná dieta podávána sondou, pak základním technickým prostředkem je nazogastrická či nazoduodenální sonda nebo sonda tenkého střeva. V současnosti se používají průmyslově vyráběné silikonové, polyvinylchloridové a polyuretanové sondy různé délky, podle místa aplikace výživy do GIT. Zavedení nazogastrické sondy (90 cm) nosem až do žaludku je nejsnadnější a nejčastěji používaný způsob sondové výživy. Tato technika je preferována u nemocných, u kterých předpokládáme brzké zpětné převedení na perorální příjem (maximálně do 4 týdnů). Měkké polyuretanové žaludeční sondy s malým průměrem (6-12 Fr) jsou pro nemocné pohodlné, takže si na ně lehce zvyknou a v běžném životě jim nepřekážejí. Gastrická aplikace je zpravidla upřednostňována před aplikací enterální, neboť žaludek je přirozeným rezervoárem pro uvolňování potravy do střeva, čímž dochází k plnému využití absorpční kapacity jejuna i ilea. Navíc má kyselé prostředí v žaludku baktericidní účinek a tím snižuje riziko přestupu infekce do distálních částí gastrointestinálního traktu (GIT). Během jejunální výživy je výživa podávána přímo do tenkého střeva. Výhodou podávání výživy přímo do tenkého střeva je minimální riziko 58

aspirace, neboť antiperistaltika je za Treitzovou řasou velmi vzácná. Do tenkého střeva je nutné podávat pouze speciální nutriční přípravky, které splňují přísná kritéria na složení, sterilitu a jsou hromadně vyráběná farmaceutickými společnostmi. Z hlediska složení je možno do střeva podávat dietu peptidickou i oligopeptidickou. Dieta může být aplikována intermitentně gravitační infuzí (zpravidla včas jídla, rychlostí 500ml/2-3hodiny), další alternativou je kontinuální podání peristaltickou pumpou (lépe tolerováno, nejnižší riziko aspirace, dyspeptických potíží a průjmu). Do gastrostomií jsou naopak obvykle podávány bolusy Janettovou stříkačkou. Lze zachovat noční pauzu, nebo se místo noční pauzy aplikuje 20ml fyziologického roztoku za hodinu. Je také nutná pravidelná kontrola rezidua před další aplikací nebo ve čtyř hodinovém intervalu. Praktická doporučení pro aplikaci EV: 

zahájení EV do 6 hod



EV snižuje gastrointestinální intoleranci u kritických pacientů



V případě poruch pasáže použít farmakologickou podporu motility střev (např. metoklopramid, cisaprid)



U relativně nestabilních pacientů začít přívod jejunální EV rychlostí 20ml /h a pomalu zvyšovat na 50ml/h40 Ošetřovatelské intervence u nemocných s enterální výživou Zajištění adekvátní výživy nemocného tak, aby odpovídala jeho

aktuálním potřebám

vzhledem k onemocnění, vyžaduje odbornou

připravenost a týmovou spolupráci. Všichni pracovníci, kteří se podílejí na výživě nemocného - lékař, zdravotní sestra, nutriční asistent - tvoří tzv. nutriční tým. Úloha nepostradatelná.

ošetřujícího Aby

personálu

byla

plněna

je

v tomto

v souladu

týmu

naprosto

s nejmodernějšími

diagnostickými a léčebnými postupy a využívala všech výhod, které 40

Zadák Z., Havel E. et al: Intenzivní medicína v principech vnitřního lékařství, 2007,s.303-305.

59

podávání enterální výživy nemocným přináší, vyžaduje vysokou odbornou připravenost zejména s ohledem na kritický stav pacientů v intenzivní péči. Sestra se podílí na realizaci ošetřovatelských intervencí u nemocného s enterální výživou na základě svých kompetencí, které jsou určeny zákonem č.96/2004 Sb. Vychází při tom z potřeb nemocného, cíleně plánuje poskytování jednotlivých ošetřovatelských intervencí a hodnotí jejich výsledky. K ošetřovatelským intervencím patří: 

hodnocení stavu výživy - odběru anamnézy, sledování stavu výživy prostřednictvím klinického vyšetření, laboratorních vyšetření,



zavedení nasogastrické sondy – péči o průchodnost sondy, prevenci vzniku slizniční léze na nosní sliznici, sledování délky zavedení s ohledem na doporučení výrobce použité sondy, kontrola správného uložení sondy,



péčí o průchodnost enterální i nasogastrické sondy, sledování délky zavedení sondy,



odstranění nasogastrické a enterální sondy vzhledem k délce zavedení, vzniklým komplikacím, indikaci lékaře,



podávání enterální výživy bolusovým, intermitentním a kontinuálním způsobem, výměna pomůcek v předepsaných intervalech v souladu s platným standardním operačním postupem,



sledování výskytu technických, gastrointestinálních a metabolických komplikací, řešení vzniklých komplikací dle ordinace lékaře,



podávání výživy do perkutánní endoskopické gastrostomie (PEG), ošetřování PEG, prevence výskytu komplikací (viz příloha č. 10),



edukace nemocných a osob jim blízkých o výhodách EV, způsobech podávání, technickém zajištění EV, výskytu komplikací a způsobech jejich řešení,



dokumentaci podávání EV, stavu výživy. Postup při aplikaci výživy do gastrické sondy a její ošetřování



60

Zdvihneme horní část lůžka o 30–40˚, pokud není kontraindikována.



Při bolusovém způsobu podáváme EV vždy pomalu, dodržujeme zásady asepse, před každým krmením, podáváním léků a po těchto intervencích proplachujeme sondu hořkým čajem, nebo nejlépe aqou,



Nutriční přípravek se aplikuje kontinuálně pomocí peristaltické pumpy do žaludku nebo do proximálního jejuna, počáteční rychlost gastrického podání enterální výživy je 4,5 - 7 ml/kg/24 hod. dle druhu použitého nutričního přípravku, rychlost se zvyšuje při její toleranci, dle ordinace lékaře první 3 dny se podává nutrice bez noční pauzy, od 4. dne nutrice s noční pauzou od 24 - 06 hod.



Nikdy nerozpouštíme léky v EV, ale v dostatečném množství čaje, aqua



Při kontinuálním způsobu podáváme EV rychlostí dle ordinace lékaře, rovněž ve zvýšené poloze,



Kontrolujeme pozici sondy,



Kontrolujeme reziduální objem žaludku – při kontinuálním přívodu výživy jednou za 4hodiny /nebo dle ordinace lékaře/ a při intermitentním krmení pokaždé před podáním výživy,



Pokud reziduum přesahuje více než je stanovené množství dle věku, informujeme lékaře o negativní bilanci,



Sledujeme břicho nemocného, zda nedochází k rozpětí žaludku a nejméně jednou za 8hodin posloucháme střevní peristaltiku,



Při intoleranci gastrického podání nutrice (do 48 hod.) se zavádí endoskopicky nasojejunální sonda a výživa se podává kontinuálně pomocí peristaltické pumpy do jejuna (bez pauzy),



Počáteční rychlost podání je 4,5 - 7 ml/kg/24 hod. s postupným zvyšováním rychlosti dle klinického stavu pacienta.



Gastrická sonda se ponechá dočasně na odvod, krmení do žaludku se zahájí při odpadu ze sondy < 500 ml/24 hod. výše uvedeným způsobem



Dodržujeme správnou teplotu výživy,



Denně přepolohujeme sondu z důvodu prevence tlakových dekubitů, oro/nasogastrickou sondu pravidelně přelepujeme 1x denně, aplikujeme před následnou fixací přípravek pro ochranu kůže s dlouhodobým účinkem, který na kůži vytváří transparentní ochranný film.

61

Postup při aplikaci výživy do perkutánní endoskopické gastrostomie (PEG) a její ošetřování 

Výživa nejčastěji oligopeptidová se do PEG se aplikuje enterální pumpou nebo bolusově Janettovou stříkačkou. Pokud nedošlo ke komplikacím, může se začít za 12 - 24 hodin čajem, glukózou, fyziologickým roztokem v množství 10ml/kg tělesné hmotnosti ve 3 – 4 hodinových intervalech. Další den

enterální výživou s postupným

zvyšováním bolusových dávek v intervalu 5 – 8 x denně. 

V prvních dnech po zavedení PEG pravidelně stoma převazujeme za dodržení zásad asepse. Pokud je stoma zhojeno (-10 den) není již nutné krýt ránu krytím, ošetřujeme 2x týdně



Obrázek 30 P o s t u p z a v e d e n í P E G 41 Vnější část sondy směřuje k pánvi (prevence prořezání peloty skrz stěnu žaludku)



Po zavedení PEG je nutná kontrola místa vpichu a gastrostomického setu a to ze dvou důvodů: 1. při nedostatečném přitažení setu může docházet k netěsnosti a tím k úniku žaludečního obsahu do peritoneální dutiny

41

http://zdravi.e15.cz/news/check-pro?id=457285&seo_name=sestra

62

2. při velkém tahu je nebezpečí vzniku ulceraci až nekróz, případně ke vzniku syndromu zanořeného disku (burried bumper syndrome) 

Od 10. dne (dle ordinace lékaře) začneme s rotací sondy o 360˚, aby se předešlo burried – bumper syndrome, otáčení provádíme alespoň jednou týdně a ne vícekrát než jednou denně.



Po aplikaci EV nebo léků do PEG sondu propláchneme – aquou, F 1/1,černý čaj, džusy nebo ovocné čaje mohou vést k ucpání (vyvločkování bílkovin), sycené vody k nadýmání a křečím.



Enterální set a EV vyměňujeme 1x za 24 hod.



Provádíme zápis do dokumentace o aplikovaném množství a reziduu a ošetření.

Obrázek 31 Perkutánní endoskopická gastrostomie42 Postup při aplikaci výživy do enterální sondy 

způsob podávání EV je pouze kontinuálním způsobem enterální pumpou,



42

podáváme rychlostí dle ordinace lékaře,

http://www.kacaras.eu/clanky/medicina-od-a-do-z---vnitrni-lekarstvi/vyukovyportal/perkutanni-endoskopicka-gastrostomie.html 63



zajišťujeme zvýšenou polohu pacienta o 30–40˚, pokud není kontraindikována,



kontrolujeme pozici sondy,



sledujeme břicho nemocného, nejméně jednou za 8hodin posloucháme střevní peristaltiku,



dodržujeme správnou teplotu výživy,



denně přepolohujeme sondu z důvodu prevence tlakových dekubitů, oro/nasogastrickou sondu pravidelně přelepujeme 1x denně, aplikujeme před následnou fixací přípravek pro ochranu kůže s dlouhodobým účinkem, který na kůži vytváří transparentní ochranný film,



je-li zavedena PEJ, ošetřování je shodné jako o operační ránu,



sondu proplachujeme pouze aqou,



enterální set a EV vyměňujeme za 24 hod.,



provádíme zápis do dokumentace o aplikovaném množství a ošetření.

Shrnutí  Enterální přípravky mohou být buď nutriční (komplexní či modulové) nebo léčebné (orgánově specifické).  Dieta může být aplikována intermitentně gravitační infuzí (zpravidla včas jídla, rychlostí 500ml/2-3hodiny), další alternativou je kontinuální podání peristaltickou pumpou (lépe tolerováno, nejnižší riziko aspirace, dyspeptických potíží a průjmu).  Enterální výživa má své indikace, kontraindikace a komplikace, pro sestru je zcela nezbytná znalost postupu ošetřování.  Zajištění adekvátní výživy nemocného tak, aby odpovídala jeho aktuálním potřebám vzhledem k onemocnění, vyžaduje odbornou připravenost a týmovou spolupráci.

Otázky: Jakou výživu podáváme do duodenální sondy?

64

Co je to syndrom zanoření, kdy hrozí? Jak hodnotíme stav výživy u pacienta? Jak udržujeme průchodnost sondy?

65

KOMUNIKACE A SMYSLOVÉ VNÍMÁNÍ

8

V této kapitole se dozvíte:



Jaké jsou možnosti hlasové reedukace.



Jaké potíže provází pacienta s tracheotomií.



Jaké jsou možnosti komunikace s pacientem na tracheotomii.

Klíčová slova této kapitoly: Hlasová reedukace, Elektrolarynx, smyslové vnímání, komunikace.

Čas potřebný k prostudování této kapitoly: 1 hodiny Pro každého jedince je komunikace přirozenou součásti. U pacientů po tracheostomii je jedním z hlavních problémů nemožnost verbálního projevu. Zdravotnická zařízení se snaží pacienty na ztrátu hlasu předem připravit, ale tato situace je pro ně velice omezující. Pacienti se sice brzy naučí komunikovat psaním, ale projev písemnou formou se většinou jen orientuje na sdělování základních potřeb. Ztrácí tak schopnost sdělovat své emoce, pocity a popisovat je tak, aby nebyly zkreslené či zavádějící. Pacienti tedy přicházejí o určitou možnost sebevyjádření. Mladší pacienti s nervosvalovým onemocněním jsou schopni mluvit po nácviku i s běžnou kanylou, u které je vypuštěna těsnící manžeta. Starší pacienti s CHOPN buď fonují s okénkovou kanylou, nebo s úspěchem používají elektrolarynx.

66

Možnosti hlasové reedukace 43 Existují různé metody rehabilitace hlasu, kdy hlas není vytvářen hlasivkami, ale jinými způsoby, které shrnujeme pod pojmem „náhradní hlasové mechanismy“. Termín hlasová reedukace či rehabilitace používáme, učíme - li pacienta mluvit. Jícnový hlas Vzniká napolykáním vzduchu do jícnu, kdy při jeho zpětném vypuzování dochází k rozkmitání sliznice a podslizniční vrstvy v oblasti spodního faryngeálního svěrače a jícnového zúžení, při kterém vzniká charakteristický ructus (říhání), tedy vlastní jícnový hlas. Předpokladem úspěšného zvládnutí tvorby jícnového hlasu jsou anatomicko-fyziolgické poměry, kde záleží na správném odporu jícnového svěrače. Důležitá je i schopnost pacienta dlouhodobě a intenzivně se věnovat edukaci pro zvládnutí techniky tvorby hlasu. Bohužel jícnovému hlasu se pro běžnou komunikaci dle odhadu naučí jen asi 20 - 30 % pacientů po totální laryngektomii.

Elektrolarynx Jedná se o elektrický generátor zvuku, který po přiložení na měkké části na krku nebo submandibulární oblast, moduluje mluvidly přenesený zvuk. Nevýhodou elektrolaryngu je jeho vysoká cena, tvorba neosobního elektronického monotónního hlasu, při mluvení blokování jedné ruky a nutnost nosit záložní akumulátor. Proto od tohoto způsobu hlasové reedukace ustupujeme edukací a nácvikem péče o tracheostomii u trvalých nosičů začínáme co nejdříve, abychom dosáhli maximální samostatnosti a soběstačnosti pacienta před jeho propuštěním do domácí péče.

43

Chrobok, Astl, Komínek, 2004, s.59, 109

67

Obrázek 32

Elektrolarynx

http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/komunikace-s-pacientem-polaryngektomii-458789

Hlasová modulace tracheoezofageální fistulou Spočívá ve vytvoření shuntu a vložení jednocestného ventilu mezi průdušnici a jícen. Ventil bývá velmi často označován jako „hlasová protéza“, toto označení není zcela správné, protože se v něm hlas netvoří. Hlas se tvoří prouděním vzduchu přes ventil z plic do hypofaryngu, při uzávěru tracheostomatu prstem pacienta. Asi z 80 % pacientů se naučí s těmito protézkami plynule mluvit, vzniklý hlas je pak dostatečně silný a kvalitní. Nevýhodou ventilů je nutnost operačního zákroku, jejich omezená trvanlivost (několik měsíců) a nutnost při mluvení uzavírat tracheostoma.

Obrázek 23

Hlasové protézy

(http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradu alni-medicina/moznosti -rehabilitace pacientu-po-onkologickych-vykonechv-oblas-150760)

68

Ztráta čichu a chuti

Za velký problém můžeme považovat ztrátu čichu a následně i chuti, čímž pacienti přicházejí o důležité informace z okolí, ve kterém pobývají. Někteří lidé mají tzv. čichovou paměť, to znamená, že si dobře pamatují místa, předměty, osoby podle pachů a vůní. Ztrátou čichu a chuti u nich dochází k rychlému narušení kontaktu s realitou vedoucí k nejistotě. Změna tělesného vzhledu Dalším neméně závažným problémem je změna tělesného vzhledu, která může vést až k pocitům méněcennosti a vyhýbání se společnosti druhých lidí. Pacienti se po provedení tracheostomie mohou vnímat jako odpudiví, „znečišťující“ a obtěžující své okolí. Závislost na odborné péči při ošetřování tracheostomie nebo zacházení s tracheostomickou kanylou často u pacientů vyvolává pocity bezmocnosti

a

závislosti

na

pomoci

druhé

osoby.

Neschopnost

samostatnosti vede pacienta k pocitu narušení vlastních hodnot. Práce s rodinou Rodina se naučí ve zdravotnickém zařízení metody, které přímo technicky souvisí s domácí umělou plicní ventilací. Musí se naučit ovládání ventilátoru, odsávačky, tepelného zvlhčovače, kyslíkového koncentrátoru nebo oxymetru. Přístroje je nutné denně kontrolovat. Ve spolupráci s fyzioterapeuty se mohou členové rodiny a zčásti i sám pacient naučit základy dechové rehabilitace, správné polohování a prevenci vzniku kontraktur a dekubitů. Zvládnou nácvik rehabilitačních a komunikačních technik. Musí se naučit zvládnutí možných komplikací, protože se doma mohou ocitnout v situaci, kdy se musí rozhodnout sami minimálně do té doby, než přijede záchranná služba. Členové rodiny se musí bezpodmínečně naučit poskytování prví pomoci a zvládnout nácvik kardiopulmonální resuscitace. 69

Zdravotnický pracovník provede zaškolení o rozpoznání závažných zdravotnických problémů a naučí odpovědnou osobu vyjmout nebo vyměnit tracheostomickou kanylu při její zhoršené průchodnosti a pracovat s ručním dýchacím vakem při poruše domácího ventilátoru.

Shrnutí Největší výhodou pro pacienty je samotné domácí prostředí, kde dochází k lepšímu uspokojování biopsychosociálních potřeb a tím se výrazně zlepšuje psychika nemocného. Snižuje se riziko přenosu nozokomiálních nákaz a nezanedbatelný je také aspekt ekonomický. Pobyt v domácím prostředí jim umožňuje nepřetržitý kontakt s ostatními členy rodiny, ale i s dalšími příbuznými a přáteli. Mohou se více a intenzivněji věnovat svým zálibám a koníčkům. Odstranění určité izolovanosti od ostatní společnosti - při pobytu ve zdravotnických zařízeních, kde měli kontakt pouze se stejně postiženými pacienty a zdravotnickým personálem, také výrazně přispívá ke zlepšení kvality života. Bohužel jednou z nevýhod je psychosociální a finanční zátěž rodiny.

Otázky úkoly:

70



Popište možnosti komunikace pacienta s trvalou tracheotomií.



Jaké se mohou vyskytnout poruchy smyslového vnímání?

DECHOVÁ REHABILITACE

9

V této kapitole se dozvíte:



co je součástí dechové rehabilitace



jaké polohy se využívají při dechové rehabilitaci



jaké jsou přípravné techniky k uvolnění hrudníku



jaké techniky respirační fyzioterapie spadají i do ošetřovatelské péče

Klíčová slova této kapitoly: Dechová rehabilitace, respirační fyzioterapie, hygiena dýchacích cest

Čas potřebný k prostudování této kapitoly:

2 hodiny

Dechová rehabilitace Součástí ošetřování ventilovaného pacienta je i starost o hygienu dýchacích cest a podpora samotného dýchání. Mnoho prvků dechové rehabilitace, může po zaškolení provádět zdravotní sestra nebo rodinný příslušník. Nejedná se přitom jen o aktivní a pasivní postupy respirační fyzioterapie. Podmínkou kvalitního dýchání je také poloha pacienta a volnost pohybu samotného hrudního koše i okolních měkkých tkání. Pokud volnému pohybu bránice a plic brání mechanická překážka, ztrácí samotná dechová rehabilitace efekt i smysl. Cílem dechové rehabilitace je zlepšení ekonomiky dýchání. Konkrétně snížení bronchiální obstrukce a zabránění vzniku atelektáz, zlepšení průchodnosti dýchacích cest i ventilačních parametrů samotných plic. Dechová rehabilitace slouží zároveň k prevenci plicních komplikací, udržování fyzické kondice pacienta aj. 71

9.1

Poloha Podmínkou je osové postavení trupu. To znamená zajištění

vhodné polohy v ose hlava – páteř – pánev, a to ve všech anatomických rovinách. Tedy bez úklonů, rotací a v protažení (zakřivení páteře ve smyslu lordózy a kyfózy je typické pro vertikálu). Důležité je hlavně postavení hlavy a krční páteře, které při nevhodném záklonu může negativně ovlivnit dechová centra v prodloužené míše a především bránici (kořenová inervace C3-5). Samotný pohyb bránice v craniocaudálním směru (mezi dutinou břišní a hrudní) může blokovat nevhodné postavení beder, a to jak ve smyslu prohnutí vzad, tak i naopak při kulatém sedu. Důležité je také postavení ramenních pletenců. Konkrétně nevhodná poloha ramen v protrakci s odlepením lopatek. Vtočená ramena omezují pohybové exkurze hrudního koše a nestabilní lopatky neumožní zapojení pomocných dýchacích svalů. Podmínka osového postavení trupu platí pro všechny polohy v prostoru, ať už jde o leh na zádech, boku i břiše či sed na lůžku, popř. v křesle. Osové postavení nemusí být vždy zárukou celkového komfortu pro pacienta. Dodržujeme ho tedy vždy u dechové rehabilitace, či při dechové tísni, za normálních okolností jej ale dle potřeb kombinujeme s úlevovými polohami

či polohováním

vycházejícím z konceptu bazální stimulace aj. Leh na zádech Je základní polohou, která umožňuje snadný přístup i komunikaci s pacientem. Jako všechny polohy vleže ale omezuje zapojení bránice. Ta jako posturální sval (zajišťuje polohu těla v prostoru) ideálně funguje s působením gravitace, tedy ve vertikále. Na zádech je hrudník ve výchozím inspiračním postavení a současně je značně snížena pohyblivost žeber směrem vzad (riziko dorsální

72

pneumonie). Pokud je pacient navíc obézní, přidává se vysoký stav bránice, který opět znesnadňuje dýchání. Pro dosažení osového postavení je nutná korekce hlavy (eliminace záklonu, popř. přílišného předklonu hlavy) a mírné podložení kolen (popřípadě bérců) k nalehnutí beder. Pod hlavu volíme menší polštář, který vyrovná krční lordózu a zároveň ponechá ramena volně na podložce. Pokud chceme pracovat přímo v horizontále, podložíme více kolena

(ideálně

90°ohnutí

v kolenou

i

kyčlích)

do

tzv.

horizontálního sedu. Toto nastavení výrazně usnadní zapojení bránice a zároveň podpoří transport hlenu směrem vzhůru. Pokud není horizontální poloha možná (kardiaci, riziko zvracení), ponecháme trup ve zvýšené poloze, dbáme ale na to, aby se pacient ohnul v úrovni kyčlí a nikoli v úrovni pasu. Toto zalomení by opět omezilo pohyb bránice. V kořenových kloubech (ramena, kyčle) nastavujeme končetiny do zevních rotací (dlaně vzhůru, kolena mírně od sebe). Zajistíme tak rozevření hrudníku a snadnější zapojení pomocných dechových svalů.

Leh na boku Poloha na boku je vhodná k lokalizovanému dýchání, především však usnadní odkašlávání, popř. drenáž hlenu a jeho odsávání. Nalehnutí žeber na podložku reflexně facilituje dýchání do téže poloviny plic. Naopak volný přístup k zádům a svrchní horní končetině rozšiřuje možnosti kontaktního dýchání a dynamické dechové gymnastiky. Stále trvá podmínka osového postavení trupu, tzn. hlava v prodloužení trupu, kolena pokrčená pro celkovou stabilizaci a zároveň pro vyrovnání bederní lordózy. Spodní ruka je v zevní rotaci 73

na podložce, popřípadě pod hlavou. Důležité je zasunutí ramene tak, aby lopatka přiléhala k trupu. Svrchní ruka je buď volně, nebo v opoře před tělem, popřípadě provádí aktivní pohyby. Leh na břiše Tzv. pronační poloha umožňuje provzdušnění dorsální části plic a usnadňuje odkašlávání, v běžné praxi se však u ventilovaných pacientů často nepoužívá. Důvodů je hned několik. Hlavním jsou potíže s přetáčením pacienta. Sám toho není obvykle schopen a pro pasivní přetočení je zapotřebí tří lidí. Stres související s manipulací působí na pacienty také negativně. Pro zajištění pronační polohy je třeba pacienta řádně podložit tak, aby byl umožněn volný přístup k tracheostomii a abychom zamezili zároveň jejímu dráždění. Podkládáme trup a čelo. Trup je možné podložit komplexně jedním polštářem, popř. speciálním polštářem s vykrojením v oblasti krku nebo dvěma válci (v úrovni ramen a kyčlí). Pro podporu drenáže dýchacích cest se doporučuje snížit polohu hlavy a ramen. Ne vždy je to ale vhodné a žádoucí. Kompromisem může být tzv. semipronační poloha, tedy poloha na boku s nakročením svrchních končetin. Trup je třeba v oblasti sterna opět podložit polštářem, popřípadě polohovacím hadem, naléhající horní končetinu stáhnout vzad a zajistit tak rameno v depresi. Tato poloha poskytuje volný přístup k zádům a zároveň nebývá tak často zdrojem nocicepce. Její zaujetí je mnohem snazší a u spastiků obvykle navozuje svalovou relaxaci.

Sed Pro usnadnění dýchání v sedu, je podmínkou dostatečná stabilita, tzn. opora nohou o zem, popř. schody a rukou o podložku. Pro optimální zapojení bránice je podmínkou vzpřímené držení těla. To zajistíme buď oporou zad a hlavy ve vhodném křesle nebo si za pacienta klekneme a opřeme si jej přímo o sebe. 74

Některé typy polohovacích postelí mají režim „kardiosedu“. Pro zajištění správné polohy je podmínkou, aby se pacient při skládání lůžka ohýbal právě v úrovni kyčlí a kolen (opět vzpřímené držení trupu).

9.2

Uvolnění hrudníku Cílem je usnadnění

pohybu bránice a plic. Uvolňujeme

měkké tkáně (kůži, podkoží, fascie, svaly) a volná žebra. Míčkování – technika fyzioterapeutky Zdeny Jebavé. Měkké tkáně se uvolňují pomocí speciálního molitanového míčku, dostupného ve zdravotních potřebách. Principem je koulení míčku pod přiměřeným tlakem (nutno udržet kožní řasu) v daném směru. Pohyb je pomalý, s výdrží na konci tahu. Míčkujeme ve dvou směrech podle požadovaného účinku. K protažení měkkých tkání a korekci držení těla míčkujeme od sterna laterálně ve 3 až 4 tazích po každé polovině hrudníku. Pokud chceme odhlenit, respektujeme směr posunu hlenů, tedy ke sternu a k jugule. Tato forma míčkování se dá dobře kombinovat s vibrací. Pokud je to možné, provádíme tahy s výdechem. Hlazení

– cílem je relaxace měkkých tkání hrudníku i celkové

zklidnění pacienta. Hlazení využívá ve své metodice fyzioterapeutka Helena Hermachová, ale je i principem masáže stimulujícího dýchání, která vychází z konceptu bazální stimulace. Uvolnění dýchacích svalů – vytírání mezižeberních prostor směrem ke sternu a manuální uvolnění bránice. Přes míček nebo přímo prsty v oblasti dolní hrudní apertury.

75

Mobilizace volných žeber do výdechu (tlak na spodní žebra ze stran na konci výdechu) nebo naopak krátké přidržení volných žeber na začátku nádechu.

9.3

Respirační fyzioterapie

Techniky respirační fyzioterapie můžeme rozdělit na reflexní a kontaktní. Reflexní postupy provádí výhradně proškolený fyzioterapeut. Jsou založeny na manuální stimulaci spoušťových bodů a práci s polohou těla. Vedou k aktivaci bránice v její respirační a posturální funkci. Vychází z Vojtova principu reflexní lokomoce, nevyčerpávají pacienta, zvyšují dechové objemy a navozují optimální dechový stereotyp. Nevyžadují přitom aktivní spolupráci pacienta. Naopak přímé, kontaktní techniky jsou převážně založeny na aktivní spoluúčasti pacienta a většinu z nich je schopen pacient provádět po zaškolení sám, popřípadě s dopomocí sestry. Výjimkou je kontaktní dýchání, které lze provádět i u tlumených či nespolupracujících pacientů. Je založeno na exteroceptivní stimulaci trupu v místech se sníženou ventilací. Ruce přikládáme zlehka, přímo na místo s poruchou ventilace a to symetricky i asymetricky. Můžeme použít mírný odpor proti dýchacím pohybům hrudníku a to buď na začátku nádechu, nebo naopak stlačení žeber na konci výdechu. Lucidní pacient je schopen provádět kontaktní lokalizované dýchání samostatně. A to buď vědomým dýcháním do míst, kde si přiloží své ruce nebo postupy statické dechové gymnastiky (roztažení hrudníku ovlivní přes postavení horních končetin). Další možností je dynamická dechová gymnastika, tedy zlepšení ventilace jednotlivých částí plic prostřednictvím pohybů horních končetin (aktivních, popř. pasivních). 76

Abychom zabránili únavě, popř. hyperventilaci, učíme pacienty tzv. kontrolní dýchání. Jinak klidové dýchání cílené do břicha. Kontrolním dýcháním prokládáme ostatní dechová cvičení s cílem zklidnit dech i pacienta samotného. K odstranění nadměrné bronchiální sekrece jsou využívány drenážní techniky. Ty pracují převážně s výdechem. Cílem je nácvik aktivního, svalově podpořeného, plynulého a pomalého výdechu. Výsledkem je šetrné, nevyčerpávající odhleňování a kontrolovaný kašel. Odhleňováním rozumíme odlepení, seskupení a následnou evakuaci hlenu. U

ventilovaných

spolupracujících

pacientů

používáme

techniku prodlouženého výdechu, popř. změnu frekvence a intenzity výdechu (zesílení na konci). Pro konečnou evakuaci hlenu nacvičujeme s pacienty huffing (prudký, svalově podpořený výdech). Při drenáži volíme nejčastěji polohu vsedě s oporou či vleže na bocích, popř. na zádech v horizontále. Výhodná je opakovaná změna polohy. Pokud je to možné, dáváme pacientovi v průběhu drenáže často pít. Z pasivních technik je vhodné zařadit vibrace ve směru odvodu hlenu (ke sternu a k jugule). Vibrujeme buď rukou, nebo přes míček. V minulosti byly hojně využívané polohové poklepové drenáže a to především pro svůj okamžitý odhleňující efekt. Z dlouhodobého hlediska jsou však nevýhodné, neboť ve výsledku vedou ke snížení ventilace v ošetřované oblasti, podporují vznik atelektáz a vznik algického syndromu hrudní stěny. Při hyperaktivitě a hypersenzitivitě bronchů jsou tyto techniky kontraindikovány pro riziko jejich kolapsu.

77

Z instrumentálních technik se osvědčuje acapella. Tu lze přes antibakteriální filtr nasadit přímo na tracheostomii a navíc není závislá na poloze. Výdech přes acapellu vytváří hloubkové vibrace přímo v plicích a usnadňuje tak odlepení hlenu. Výdech proti odporu zpomaluje a tím prodlužuje exspiraci. Zvýšený abdominální tlak při odporovaném výdechu ponechává déle otevřené dýchací cesty i zahleněné bronchy. Zesílený proud vzduchu pak napomáhá posunu uvolněného hlenu ven.

Inhalace Pro zvýšení efektu drenážních technik je vhodné správně načasovat inhalační terapii. Mukolytika podávaná před dechovou rehabilitací, potencují odhlenění plic. Ostatní léky podávané inhalační formou je lépe podávat až po dechové rehabilitaci, tedy až po vyčištění dýchacích cest. Poloha pacienta, respektive jeho hrudníku by neměla bránit volnému pohybu plic a v rámci dechového cyklu je výhodné zdůraznit inspirační pauzu.

Shrnutí Dechová rehabilitace zahrnuje nejen postupy na podporu dýchání a k hygieně dýchacích cest. Podmínkou kvalitního dýchání je také poloha pacienta a volnost pohybu samotného hrudního koše. Proto před samotnou respirační fyzioterapií korigujeme polohu pacienta a uvolňujeme měkké tkáně hrudníku prostřednictvím míčkování, hlazení apod. Pro volný pohyb bránice je podmínkou osové postavení trupu a to ve všech základních polohách – na zádech, na boku i na břiše. Můžeme využít i modifikované polohy – horizontální sed, kardio sed a semipronační polohu. Do ošetřovatelské péče můžeme pro podporu dýchání zařadit kontaktní techniky respirační fyzioterapie. A to jak kontaktní či lokalizované dýchání tak i statickou a dynamickou dechovou gymnastiku. Kontrolním dýcháním

78

naopak prokládáme ostatní dechová cvičení s cílem zklidnit dech i pacienta samotného. Pro hygienu dýchacích zařazujeme drenážní techniky, jejichž cílem je odhlenění pacienta a nácvik kontrolovaného kašle. U spolupracujících pacientů je stěžejní technikou prodloužený výdech, včetně všech modifikací a huffing. Zmíněné drenážní techniky v kombinaci s pasivní vibrací plně nahrazují polohové poklepové drenáže. Jejich efekt je totiž pouze krátkodobý. Z dlouhodobého hlediska vedou naopak ke snížení ventilace, zvyšují riziko kolapsu bronchů, vzniku atelektáz a algického syndromu hrudní stěny. Výrazný drenážní efekt má také acapella, která navíc není závislá na gravitaci a lze ji použít i u tracheostomovaných pacientů.

Otázky úkoly:

79



Jaký je cíl dechové rehabilitace?



Jaké polohy jsou vhodné pro dechovou rehabilitaci?



Jaké techniky používáme k hygieně dýchacích cest?



Proč nepoužívat poklepy?

LITERATURA 1. Adams, B. – Harold, C. E. Sestra a akutní stavy od A do Z. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 1999. ISBN 70-71-69893-8. 2. Handl, Z.: Monitorování pacientů v anesteziologii, resuscitaci a intenzivní péči – vybrané kapitoly. NCO NZO, Brno 2007. ISBN 978-80-7013-459-7 3. ČADOVÁ, K., Domácí umělá plicní ventilace, ČARIM, 2010 s. 1 4. Černý,V. a kol. Invazivní hemodynamické monitorování v praxi, 1.vyd.Praha: Grada Publishong, 2000. 5. Doenges. M. E. Kapesní průvodce zdravotní sestry. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 1997 6. DOSTÁL, P. a kolektiv. Základy umělé plicní ventilace. 2. vyd. Praha : Maxdorf, 2005. 292 s. ISBN 80-7345-059-3. 7. FRAŇEK, O. Co je nového v doporučeních pro neodkladnou resuscitaci 2005. Urgentní medicína, 2005, roč. 8, č. 4, s. 29-31. 8. GREGORA, M. První pomoc u dětí. 1.vyd.Praha: Mladá fronta, 2004. 68s. 9. Kapounová, G. Ošetřovatelství v intenzivní péči. 1.vyd. Praha: GradaPublishing,2007.ISBN978-80-247-1830-9. 10. KOLEK, V. Pneumologie. Praha: Maxdorf, c2011. 552 s. ISBN 97880-7345-255-1.

11. KOLÁŘ P. ET AL. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén 2009 12. KOLEK, V. Pneumologie. Praha: Maxdorf, c2011. 552 s. ISBN 97880-7345-255-1. 13. KLIMEŠOVÁ, L., KLIMEŠ, J. Umělá plicní ventilace. Vyd. 1. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2011. 110 s. ISBN 978-80-7013-538-9.

14. MIČUDOVÁ, E., Domácí umělá plicní ventilace, Bakalářská práce, Masarikova univerzita Brno, s. 16-17. 15. Ševčík, P. a kol. Intenzivní medicína, 1.vyd. Praha: Galén, 2000. ISBN 80-7262-203-X 80

16. POKORNÝ, J. Lékařská první pomoc. 1.vyd. Praha: Galén, 2005. 351s. ISBN: 80-7262-214-5 17. WOLESKÁ, J., Psychologické vyšetření pacientů a členů jejich rodiny pro domácí umělou plicní ventilaci,s. 7-8s. 18. STREITOVÁ, D., ZOUBKOVÁ. R. Prevence sepse v intenzivní péči. 1.

vyd. Lékařská fakulta Ostravské university v Ostrava, 2011. 90

s. ISBN 978 -80-7368-830-1

15.SMOLÍKOVÁ L., MÁČEK M. Fyzioterapie a pohybová léčba u chronických plicních onemocnění. Praha: Blue Wings 2006 16. .Zoubková, R., Dostálová, J., Vilímková, A. Praktická cvičení z neodkladné péče u akutních stavů. Ostrava : Ostravská univerzita, 2007. ISBN 978-80-7368-462-4. 17. Zadák, Z., Havel, E. Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařství, 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2007. 335 s. ISBN 978-80247-2099-9 18. UNIVERZITA KARLOVA 3:LÉKAŘSKÁ FAKULTA.Anesteziologie a resuscitace [online]. Dostupné z: http://www.lf3.cuni.cz/studijnimaterialy/skripta_AR.pdf. s.117 19: Kasal, E. Základy anesteziologie, resuscitace, neodkladné medicíny a intenzivní péče. 1.vyd. Praha: Karolinum, 2003. 93s. ISBN: 80-2460556-2. 20. ZDRAVOTNICKÁ ZÁCHRANNÁ SLUŽBA [online]. Dostupné z: http:// www.zachrannasluzba.cz 21.ZDAŘILOVÁ E., BURIANOVÁ K., MAYER M., OŠŤÁDAL O. Techniky plicní rehabilitace a respirační fyzioterapie při poruchách dýchání u neurologicky nemocných. Neurologie pro praxi. 2005

81

POZNÁMKY

82