BAB III TINJAUAN KASUS PENGKAJIAN Tanggal Pengkajian
: 8 Mei 2007
A. Biodata 1.
Identitas Klien Nama
: Ny. K
Umur
: 35 Tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Suku Bangsa
: Jawa
Agama
: Islam
Status
: Kawin
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: Banjarnegara
Tanggal Masuk
: 2 Mei 2007
No. Reg
: 5515855
Diagnosa Medis
:
Granulase
sel
tumor
metastase
omentum
salpingooforektomi sinistra dan omentektomi parsial
2.
Identitas Penanggung Jawab Nama
: Tn. Z
Umur
: 39 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki Laki
pasca
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Petani
Alamat
: Banjarnegara
Hub. Dengan Klien : Suami
B. Riwayat Kesehatan 1.
Keluhan Utama Saat dikaji klien mengatakan nyeri perut terutama perut bagian bawah kanan, nyerinya seperti ditusuk-tusuk dengan skala nyeri 5, nyerinya hilang timbul kira-kira 2 menit dan meningkat saat digunakan untuk aktivitas.
2.
Riwayat Penyakit Sekarang ± 1,5 bulan yang lalu klien mengeluh nyeri perut, mual, nafsu makan menurun, lemas, sulit BAB dan BAK. Lama kelamaan perut membesar seperti orang hamil kemudian dibawa ke RSU Emanuel Purworejo dan dirujuk ke RSUP Dr. Kariadi Semarang, karena keterbatasan tempat klien untuk sementara dirawat di RS Roemani dan sekarang di RS Kariadi untuk persiapan Kemoterapi VAC I ( Vincristin Actinomicyn Ciclophospamid).
3.
Riwayat Penyakit Dahulu Klien mempunyai riwayat penyakit kistoma ovari dan pada tanggal 15 Maret 2007 di RSU Emanuel Purworejo dilakukan Operasi Salpingooforektomi Sinistra dan Omentum parsial
4.
Riwayat Penyakit Keluarga
Dalam keluarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit tumor ovarium, kanker payudara ataupun kanker serviks. Kedua orang tua klien mempunyai riwayat hipertensi. 5.
Riwayat Menstruasi Menarche umur 14 tahun, siklus menstruasi teratur 28 hari dengan lama menstruasi 4 hari disretai nyeri saat menstruasi. HPHT tanggal 30 April 2007.
6.
Riwayat Persalinan Klien menikah pada umur 19 tahun, riwayat persalinan GIIPIIA0 secara spontan dibantu bidan.
7.
Riwayat KB Klien KB secara IUD dalam kurun waktu 5 tahun, terpasang sejak 2 tahun yang lalu.
8.
Status Gynekologi Perineum menonjol, vagina : mukosa licin, menyemepit terdesak massa dari superior dan posterior, portio solit diraba. AP teraba massa padat, berbenjol, mobilisasi terbatas seperti kepala bayi.
C. Pola Kesehatan Fungsional 1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Persepsi klien terhadap kesehatan dirinya adalah klien mengatakan bahwa kesehatan adalah anugerah dan sangat penting untuk selalu dijaga, oleh karena itu sejak sakit perut yang tidak wajar klien segera memeriksakan kesehatannya. 2. Pola nutrisi dan metabolik Sebelum sakit klien makan teratur 3 kali sehari dengan komposisi nasi, sayur, lauk pauk kadang buah. Minum 6-8 gelas sehari jenis air putih dan teh manis. Selama sakit klien makan 3 kali sehari jenis nasi, sayur, lauk pauk dan buah, nafsu makan klien menurun dan hanya habis ¼ porsi. Klien minum 6-8 gelas sehari jenis air putih dan teh manis. 3. Pola eliminasi Sebelum sakit klien BAB 1 kali sehari tiap pagi dengan konsistensi lembek, BAK 5-6 kali sehari dengan konsistensi warna urine kuning jernih. Selama sakit Klien BAB 1-2 hari sekali, BAK sulit dan anyang-anyangen. 4. Pola aktivitas dan latihan Sebelum sakit klien melakukan aktivitas sehari-hari sebagai ibu rumah tangga, aktivitas lain dilakukan secara mandiri tanpa menggunakan alat bantu. Selama sakit klien masih bisa beraktivitas meskipun terbatas dan kadang dibantu oleh keluarga. 5. Pola Istirahat Tidur Sebelum sakit klien klien tidur 6-8 jam sehari dan tidak pernah tidur siang, klien tidak mengalami kesulitan untuk memulai tidur. Selama sakit klien tidur kira-kira 8-9 jam sehari, klien kadang terjaga karena nyeri. 6. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif
Klien mengatakan nyeri perut terutama perut bagian bawah kanan. Persepsi terhadap nyeri. P
: Yang dapat meningkatkan nyeri saat digunakan untuk aktifitas.
Q
: Nyeri seperti ditusuk tusuk.
R
: Lokasi nyeri pada perut terutama perut bagian bawah kanan.
S
: Skala nyeri 5.
T
: Hilang timbul kira-kira nyeri selama 2 menit.
7. Pola hubungan dengan orang lain Sebelum sakit hubungan klien dengan keluarga, teman, dan tetangga baik. Selama sakit hubungan klien dengan keluarga baik dapat dilihat keluarga klien ada yang menunggu. Hubungan dengan orang lain baik terbukti ada teman yang menjenguk dan klien dapat berinteraksi dengan klien lain, perawat dan petugas kesehatan lainnya. 8. Pola reproduksi dan seksual Klien bangga sebagai seorang perempuan dan seorang ibu. Klien sudah tidak berhubungan seksual dengan suaminya selama 6 bulan karena kesehatannya terganggu. Klien hamil 2 kali, keduanya dilahirkan secara normal dibantu bidan dan anak terakhir berumur 14 tahun. 9. Persepsi diri dan konsep diri Klien berharap segera sembuh dan ingin cepat pulang supaya bisa berkumpul dengan anak dan keluarga lainnya. 10. Pola mekanisme koping
Apabila mempunyai masalah, klien selalu membicarakannya dengan keluarga. Saat klien perutnya sakit hebat, klien bermusyawarah dengan keluarga untuk memeriksakan kesehatannya. 11. Pola nilai kepercayaan Klien beragama Islam dan klien yakin bahwa penyakitnya akan sembuh asal berobat teratur dan berdoa kepada Tuhan YME.
D. Pengkajian Fisik 1. Keadaan umum
: cukup
2. Tingkat kesadaran
: composmentis
3. Pengukuran antropometri BB sebelum sakit
: 45 Kg
BB sekarang : 52 kg TB
: 153 cm
4. TTV TD
: 110/80 mmHg
N
: 72 x / menit
S
: 37o C
RR
: 20 x / menit
5. Kepala : mesochepal Rambut : hitam, ikal Mata
:
Konjungtiva
tidak
anemis,
sklera
tidak
ikhterik,
menggunakan alat bantu pengliatan. Hidung : bersih, tidak ada polip. Telinga : bersih, tidak ada serumen, tidak menggunakan pendengaran.
tidak
Mulut
: mukosa mulut lembab, tidak sianosis, gigi bersih, dan
masih
utuh. 6. Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid. 7. Dada : simetri. 8. Paru – Paru I
: simetri, statis, dinamis.
Pa
: stem fremitus kanan= kiri
Pe
: sonor seluruh lapang paru.
Au
: SD vesikuler.
9. Jantung I
: lotus cordis tak tampak.
Pa
: lotus cordis teraba pada SIC V
Pe
: konfigurasi jantung dalam batas normal.
Au
: BJ 1- 11 murni, gallop (-), bising (-).
10. Abdomen I
: membuncit
Au
: Bu (+) normal
Pa
: AP teraba massa sebesar kepala bayi, mobilitas terbatas, undulasi (-)
Pe
: PA (+), PS (+)
11. Genital : tidak terpasang kateter. 12. Ekstremitas Ekstremitas atas
: tidak ada edema, tidak terpasang infuse.
Ekstremitas bawah
: tidak ada luka dan tidak ada edema.
13. Kulit : warna sawo matang, turgor cukup.
E. Pemeriksaan Penunjang 1. Hasil PA di Banjarnegara (28 maret 2007) Sediaan yang diterima: Ovarium menunjukkan sel bulat oval, fusiform diantaranya membentuk struktur rongga-rongga mirip kelenjar dan mirip rosette. a. Sesuai dengan granulose sel tumor (maligna). b. Omentum menunjukkan lemak dan jaringan ikat hiperemik, mengandung kelompok sel tumor mirip sediaan diatas. c. Sesuai dengan metastasis granulose sel tumor dalam omentum. Pasien didiagnosa : Granulose sel tumor metastase omentum pasca salpingooforektomi sinitra dan omentum parsial.
2. USG – Gynekologi ovarium dextra di RSUP Karyadi (14 April 2007) Hasil : a. Tampak uterus dengan kontur dan tekstur dalam batas normal dengan ukuran 4.3 cm x 2.3 cm x 3.7 cm, tak tampak endometrial line. b. Tampak massa besar diulang tegas dan cavum douglass sampai pinggir bawah pusat, hiperkhoik dengan bagian hiperkhoik ukuran > 11.3 x 10.3 x 8.9 cm dengan STT 4/1/1/4.
c. Tak tampak cairan lebih intraabdomen. Kesan : Gambaran tumor serosum dapat mendukung diangnosa tumor. 1. Foto thorax PA (16 April 2007) Cor
: CTR < 50% Bentuk dan letak jantung normal.
Pulmo : Corakan bronchovasculer normal. Tak tampak kesuraman dan gambaran coin lesions pada lapangan paru a. Diafragma kanan setinggi costa x posterior. b. Kedua sinus kostofrenikus lancip. c. Tak tampak lesi titik maupun sklerofik pada tulang Kesan : tak tampak gambaran metastase pada paru dan tulang Cor dan Pulma tak tampak kelainan. 2. Pemeriksaan Laboratorium Analyzer Hematologi Hemoglobin
12.6
Hematokrit
37.5
35-47
%
Eritrosit
4.3
3.9-5.6
Jt /mmk
MCH
29.3
27-32
Dg
MCV
87
76-96
fL
MCHC
33.6
29-36
g/dL
Leukosit
7.2
4-11
Rb / mmk
Trombosit
519
150-400
Rb / mmk
Kimia Klinik
N
12-15
sat
Gr %
Ureum
39
N
15-39
sat
Mg / dL
Kreatinin
0.92
0.6-1.3
Mg / dL
SGOT
26
15-37
U/I
SGPT
29
30-65
U/I
Natrium
145
136-145
M mol / L
Kalium
3.3
3.5-5.5
M mol / L
Chlorida
106
98-107
M mol / L
Elektolit
3. Pemeriksaan Laboratorium (7 Mei 2007) Kimia klinik Ureum
12
Kreatinin
0.54
N
15-39 0.6-1.3
sat
Mg / dL Mg / dL
4. Therapy Vitamin A 1 x 50.000 IU Vitamin B complek / C / SF 3 x 1 tat Asam mefenamat 3 x 1 tab
PENGELOMPOKAN DATA Tanggal : 8 Mei 2007 Ds
: -
Klien mengatakan nyeri P : Yang dapat meningkatkan nyeri saat digunakan untuk aktifitas. Q : Nyeri seperti ditusuk tusuk. R : Lokasi nyeri pada perut terutama perut bagian bawah kanan. S : Skala nyeri 5. T : Hilang timbul kira-kira nyeri selama 2 menit.
-
Klien mengatakan tidak nafsu makan, mual, makan hanya habis ¼ porsi, sebah pada perut.
DO
-
Klien mengatakan kurang tahu tentang penyakitnya.
-
Klien mengatakan sulit BAK dan anyang-anyangen saat BAK.
:
-
Wajah klien tegang, perut membuncit, AP teraba massa sebesar kepala bayi, mobilitas terbatas.
-
Rambut klien rontok, makanan hanya habis ¼ porsi.
-
BB sebelum sakit 45 kg, BB sekarang 52 kg,LILA 24,5cm, TB 53 cm, Hb 12,6 g%.
-
Klien tampak bingung.
-
Kandung kemih penuh.
ANALISA DATA
No. 1.
Data (DS + DO)
P
DS : Klien mengatakan nyeri
Gangguan
E Adanya
P : yang dapat meningkatkan nyeri saat rasa nyaman : penekanan aktivitas.
nyeri perut.
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk.
syaraf oleh sel tumor.
R : lokasi nyeri pada perut terutama perut bagian bawah kanan. S : skala nyeri 5. T : hilang timbul kira-kira 2 menit. DO : Wajah klien tegang
Perut klien
membuncit, AP teraba massa sebesar kepala bayi, mobilitas terbatas 2.
DS : Klien mengatakan sulit anyang-anyangan DO : Kandung kemih penuh
BAK dan Gangguan
saat BAK
Desakan
pola eliminasi kandung kemih BAK : retensi oleh sel tumor urin
3.
DS : Klien mengatakan tidak nafsu makan Resiko
Mual, anoreksia
hanya habis ¼ porsi, rasa sebah pada perubahan perut. DO : Rambut klien rontok. Makanan hanya habis ¼ porsi.
nutrisi kurang dari kebutuhan
BB sebelum sakit 45 kg, BB sekarang 52 kg, tubuh LILA 24,5 cm, TB 153 cm, Hb 12,6 g%.
4.
DS : Klien mengatakan kurang tahu tentang Kurang
Kurangnya
penyakitnya
pengetahuan
informasi
DO : Klien tampak tegang
tentang penyakit, prognosis dan pengobatan
DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.
Gangguan rasa nyaman : nyeri perut berhubungan dengan adanya penekanan syaraf oleh sel tumor
2.
Gangguan pola eliminasi BAK : retensi urine berhubungan dengan desakan kandung kemih oleh sel tumor
3.
Resiko perubahan nutisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, anoreksi.
4.
Kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.
FOKUS INTERVENSI 1. Gangguan rasa nayaman : nyeri perut berhubungan dengan adanya penekanan syaraf syarat oleh sel tumor Tujuan
: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, nyeri berkurang dengan skala nyeri 2.
kH
: klien mengatakan nyeri berkurang, wajah klien rileks, TTV dalam batas normal.
Intervensi -
Kaji skala, daerah dan intensitas nyeri
-
Monitor TTV
-
Berikan posisi senyaman mungkin, misalnya semi fowler
-
Ajarkan teknik relaksasi, tarik nafas panjang.
-
Kolaborasi pemberian obat analgetik.
2. Gangguan pola eliminasi BAK : retensi urine berhubungan dengan desakan kandung kemih oleh sel tumor Tujuan
: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, tidak terjadi retensi urine.
KH
: klien menyatakan dapat BAK dengan lancar, tidak ayanganyangan lagi, kandung kemih kosong.
Intervensi -
Monitor keadaan bladder setiap 2 jam.
-
Ukur intake dan output cairan setiap 4 jam.
-
Anjurkan untuk banyak minum.
-
Lakukan latihan pergerakan.
-
Lakukan relaksasi ketika duduk berkemih.
-
Kolaborasi pemasangan kateter.
3. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, anoreksi. Tujuan
: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x 24 jam, nutrisi
dapat terpenuhi. KH
: - ada peningkatan nafsu makan. - BB tidak turun. - Rambut tidak rontok.
Intervensi -
Kaji pola makan klien
-
Timbang BB setiap hari.
-
Anjurkan makan selagi makanan masih hangat dan makan sedikit sedikit tapi sering.
-
Motivasi klien untuk makan dan jelaskan pentingnya nutrisi klien bagi tubuh.
4. Kurang pengetahuan tentang penyakit prognosis dan pengobatan berhubungan dengan kurang informasi. Tujuan
: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 30 menit,
klien mengerti tentang penyakitnya. KH
: klien mengungkapkan pemahaman tentang penyakit yang
dideritanya, klien tidak bingung.
Intervensi - Kaji tingkat pengetahuan klien tentang penyakitnya. - Berikan informasi pada klien tentang penyebab dan pengobatan. - Berikan informasi tentang efek samping dari pengobatan
IMPLEMENTASI
Tgl / jam
Tindakan
Respon
TT
8 Mei 2007 07.30
Membersihkan tempat S : Klien mengatakan terima kasih O : Klien tampak tersenyum
tidur 08.00
Mengkaji skala, lokasi S : Klien mengatakan nyeri perut bagian & intensitas nyeri
bawah, seperti ditusuk, hilang timbul kira-kira 2 menit dengan skala 5, nyeri meningkat saat aktivitas O
:
Wajah
klien
tegang,
perut
membuncit, AP teraba massa sebesar kepala bayi mobilitas terbatas. 08.10
Memberikan yang
nyaman
posisi S : Klien mengatakan nyaman dengan yaitu posisi seperti ini
semi fowler
O : Klien tidur dengan posisi semi fowler
08.15
Mengajarkan
teknik S : Klien mengatakan mengerti & akan
relaksasi : tarik nafas melakukannya saat nyeri dalam
O : Klien dapat mendemontrasikan nafas dalam dengan benar
11.30
Mengukur tanda vital
S:O : TD = 130/80 mmHg, N=80 x/mnt, S = 370 C, RR = 20 x/mnt.
11.40
Menganjurkan banyak minum
untuk S : Klien mengatakan akan banyak minum O : Klien kooperatif saat diajak bicara
11.45
Mengajarkan maneuver crede
teknik S : klien mengatakan mengerti dan akan melakukannya saat BAK O : klien kooperatif saat diajak bicara
12.10
Menganjurkan
makan S : Klien mengatakan makanannya tidak
selagi makanan masih habis, perut terasa sebah hangat
& O : Klien makan habis ¼ porsi
menganjurkan
makan
sedikit-sedikit
tapi
sering 12.20
Memberi obat vitamin S : Klien mengatakan akan meminum B complek/C/SF As. obatnya mefenamat
O : Klien meminum semua obat yang diberikan
13.30
Mengukur
S:-
keseimbangan
cairan O : Intake lebih dari output
(07.00 – 14.00)
Hasilnya + 306,7
Merapikan tempat tidur
S : Klien mengatakan terima kasih
9 Mei 2007 07.30
O : Klien tampak nyaman setelah tempat tidur dirapikan 9.15
Menganjurkan
untuk S : Klien mengatakan mengerti, klien
segera berkemih bila mengatakan masih anyang-anyangan ada
dorongan
untuk O : Kandung kemih belum kosong
berkemih 9.25
dengan optimal
Mengkaji skala, lokasi S : Klien mengatakan nyeri berkurang & intensitas nyeri
dengan skala 4 O : Wajah klien masih tegang
10.30
Memberikan penyuluhan
S : Klien mengerti tentang apa yang tentang perawat sampaikan
kista ovari dan rencana O : Klien dapat menjawab pertanyaan kemoterapi
yang perawat berikan
12.00
Memotivasi klien untuk S : Klien mengatakan akan mencoba makan
untuk menghabiskan makanannya O : Klien makan hanya habis ½ porsi dan 1 buah pisang
12.15
Membagi obat vitamin S : Klien mengatakan akan meminum B complek, C, SF dan obatnya asam mefenamat
O : Klien meminum semua obat yang diberikan
12.20
Mengukur tanda vital
S:O : TD = 130/70 mmHg, N=76 x/mnt, S = 36,50 C, RR = 20 x/mnt.
13.30
Mengukur
S:-
keseimbangan
cairan O : Intake lebih dari output
(07.00 – 14.00)
Hasilnya + 201,7
EVALUASI
No. 1.
Tgl/jam
Evaluasi
9 Mei 2007
S : Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang dengan
13.30
skala nyeri 4 O : Wajah klien masih tegang A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi - Monitor TTV - Anjurkan teknik relaksasi nafas dalam
TT
2
9 Mei 2007
S : Klien mengatakan BAK sedikit lancar dan masih
13.30
anyang-anyangan O : Kandung kemih belum bisa kosong dengan optimal A : Masalah teratasi sebagian P : Lakukan intervensi - Lakukan relaksasi ketika duduk berkemih - Kolaborasi pemasangan kateter
3
9 Mei 2007
S : Klien mengatakan makanannya tidak habis, perut
13.30
terasa sebah & terasa mual bila makan O : Makanan habis ½ porsi dan 1 buah pisang A : Masalah teratasi sebagian P : Lakukan intervensi - Motivasi
klien
untuk
makan
&
jelaskan
pentingnya nutrisi bagi tubuh 4
9 Mei 2007
S : Klien mengatakan sudah mengenal penyakit &
13.30
pengobatannya O : - Klien kooperatif & sangat antusias mendengarkan penyuluhan yang diberikan - Klien berhasil menjawab semua pertanyaan yang diberikan A : Masalah teratasi P : Pertahankan intervensi
