HUBUNGAN ANTARA BESAR TUMOR (T1-T3) DAN TIPE HISTOPATOLOGI KANKER PAYUDARA DENGAN ADANYA METASTASE PADA KELENJAR GETAH BENING AKSILA ASRUL Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara BAB I PENDAHULUAN I.1.
Latar Belakang Tumor ganas payudara sudah merupakan masalah kesehatan di Indonesia dengan frekwensi terbanyak kedua setelah tumor ganas leher rahim ( Hidayat dkk.1995). Kanker payudara merupakan tumor yang relatif lambat pertumbuhannya. Namun pada beberapa pasien dijumpai bentuk yang agresif tapi terlambat dideteksi. Silverstein dan kawan-kawan melaporkan bahwa metastase Kelenjar Getah Bening (KGB) dijumpai 3 % dari 96 pasien dengan tumor ≤ 0,5 cm dan 50 % dari pasien ini menderita karsinoma insitu intra duktal dengan daerah-daerah yang didapati karsinoma mikro invasif. Data sebelumnya dari penulis menyatakan bahwa tumor yang terdeteksi dengan mamografi (”unpalpable tumor”) memiliki insiden metastase KGB 7 % dan tumor yang teraba memiliki tingkat insidensi adanya metastase sebanyak 24 %. Hasil studi Silverstein menunjukkan bahwa ukuran tumor berhubungan dengan metastase KGB aksila tapi belum terbukti hubungannya dengan tipe histopatologi. (Haris dkk,1996). Penyuluhan pada masyarakat dalam rangka diagnosa dini telah diikutsertakan dengan Pemeriksaan Payudara Sendiri (SADARI) dan Pemeriksaan Payudara Secara Klinis (SARANIS). Pada SADARI penderita meraba seluruh bagian payudara dan daerah tepi sampai kedaerah sentral dan daerah aksila. Pada SARANIS penderita diperiksa dalam posisi duduk dan berbaring pada kedua sisi payudara dan aksila. (Murphy dkk, 1997)
I.2.
Perumusan Masalah Bagaimana hubungan besar tumor (T) dengan tipe histopatologi dan tipe histopatologi mana yang paling banyak bermetastase ke KGB aksila.
I.3.
Tujuan Penelitian Mencari hubungan antara besar tumor (T) dan tipe histopatologi kanker payudara dengan kejadian metastase pada KGB aksila.
I.4.
Kontribusi Penelitian. Diharapkan dengan mengetahui besar tumor dan tipe histopatologi dapat memperkirakan adanya metastase ke KGB aksila.
1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA Kanker payudara merupakan neoplasma ganas dimana terjadi pertumbuhan jaringan payudara abnormal yang tidak memandang jaringan sekitarnya tumbuh infiltratif dan destruktif serta dapat bermetastase. Pada stadium awal tidak ada keluhan sama sekali hanya seperti fibroadenoma atau penyakit fibrokistik yang kecil saja. Bentuk tidak teratur, batas tidak tegas, permukaan tidak rata, konsistensi padat keras. Pada stadium yang lebih lanjut dapat menimbulkan kelainan pada kulit berupa infiltrasi, retraksi puting susu, seperti kulit jeruk (peau d’orange), benjolan-benjolan dikulit (satelit nodule) sampai dapat dijumpai ulserasi. Karsinoma duktus invasif merupakan group terbesar tumor ganas payudara lebih kurang 65%-80% dari karsinoma payudara (Burkit 1992, Ramli 1995, Harris 1996). II.1.
Anatomi Payudara Payudara dewasa masing-masing terletak di torak depan dengan dasarnya terletak dari kira-kira iga kedua sampai iga keenam. Medial payudara mencapai pinggir sternum dan dilateral setentang garis mid aksilaris dan meluas keatas ke aksila melalui suatu ekor aksila berbentuk piramid.
Payudara terletak diatas lapisan fasia otot pektoralis mayor pada duapertiga superomedial dan sepertiga lateral bawah otot seratus anterior. Pada 15 % kasus jaringan payudara meluas kebawah garis tepi iga dan 2 % melewati pinggir anterior otot latissimus dorsi. Payudara yang asimetri sering dijumpai diantara wanita normal dan penderita tidak begitu menyadarinya atau mungkin menerimanya sebagai variasi normal. Separoh wanita mempunyai perbedaan volume 10 % antara
2
payudara kiri dan kanan dan seperempatnya dengan perbedaan 20 %. Payudara kiri selalu lebih besar dibanding yang sebelah kanan. II.2.
Sistem Lobus dan Duktus Payudara terdiri dari lobus-lobus berjumlah sekitar 15 – 20 %. Jumlah yang banyak tampak pada potongan transvers dari nipel. Masing – masing lobus dialiri oleh sistem duktus dari sinus laktiferous (bila distensi mempunyai diameter 5 – 8 mm) terbuka pada nipel, dan masing-masing sinus menerima suatu duktus lobulus dengan diameter 2 mm atau kurang.
Didalam lobus mencapai 40 atau lebih lobulus. Satu lobulus mempunyai diameter 2–3 mm dan dapat terlihat dengan mata telanjang. Masing-masing lobulus mengandung 10 sampai 100 alveoli (Acini) yang merupakan unit dasar sekretori. II.3.
Sistem Aliran Darah Suplai darah payudara berasal dari arteri aksilaris melalui arteri torakobrakialis, arteri torasik lateral dan arteri subskapularis dan dari arteri subklavia melalui arteri torasik interna (arteri mammari). Arteri torasik interna mensuplai 3 cabang besar keanterior melalui celah interkostal dua, tiga dan empat. Sistem vena melalui pleksus sub areolar dan mengalir ke vena interkostal, vena aksilaris dan ke vena torasik interna.
II.4.
Sistem Aliran Limfe Drainase sistem limfe payudara sangat penting dalam penyebaran pada keganasan tapi sedikit berperan pada penyakit jinak. Beberapa pleksus limfe dari bagian parenkim payudara dan regio subareolar mengalir ke kelenjar getah bening regional yang kebanyakan terletak di aksila.
3
Kebanyakan aliran limfe dari masing-masing payudara melewati sepanjang kelenjar getah bening aksila ipsilateral yang merupakan suatu rantai yang bermula pada kelenjar getah bening aksila anterior (pektoral) dan berlanjut ke group kelenjar getah bening aksila sentral dan apikal. Selanjutnya drainase ke group kelenjar getah bening sub skapular dan interpektoral. Dalam jumlah kecil drainase limfe menyeberang ke payudara kontralateral dan juga turun ke bungkus rektus. Beberapa bagian medial payudara mengalir ke limfe yang bergabung dengan pembuluh darah torasik interna dan mengalir ke group torasik interna dari kelenjar getah bening torak dan mediastinal. Kelenjar Getah Bening Regional Ada tiga rute drainase kelenjar getah bening aksila yaitu : Aksilari, transpektoral dan mamari interna. KGB intramammari ditandai untuk keperluan staging. KGB supraklavikular diklasifikasi sebagai KGB regional juga untuk maksud staging. Metastase ke KGB yang lain termasuk servikal atau KGB mammari interna kontralateral di klassifikasikan sebagai metastase jauh (M1). (Hughes dkk, 2000). Kelenjar getah bening regional adalah sebagai berikut: 1. Aksilar (ipsilateral) : KGB interpektoral (Rotter’s) dan KGB sepanjang vena aksilaris dan cabang-cabangnya di bagi kedalam beberapa level : a. Level I (Low axilla) : KGB terletak di sisi lateral dari otot pektoralis minor. b. Level II (Mid axilla) : KGB terletak sisi lateral dan medial otot pektoralis minor dan interpektoral ( Rotter’s node ). c. Level III (Apical axilla) : KGB terletak di sisi medial otot pektoralis minor.
4
2. Mammari interna (ipsilateral) : KGB terletak di celah interkostal sepanjang tepi sternum di dalam fasia endotorasik. 3. Supraklavikular : KGB di fossa supraklavikular yang didefinisikan sebagai suatu segitiga yang di bentuk oleh otot omohioideus dan tendon (bagian superior dan lateral), vena jugular interna (bagian medial), klavikula dan vena subklavia(bagian bawah).Diluar dari KGB sekitar segitiga dianggap sebagai KGB “lower cervical” (M1). (AJCC, 2002) Adanya pembesaran kelenjar getah bening belum tentu terdapat metastase tumor ganas payudara ataupun sebaliknya pada tumor dengan kelenjar getah bening yang “unpalbable” belum tentu tidak ada metastase (Harris dkk, 1996). Faktor prognostik yang paling penting pada pasien dengan kanker payudara adalah adanya keterlibatan metastase KGB aksila. Aliran KGB dari payudara penting dalam hubungannya dengan penyakit keganasan melalui kelenjar aksila dan kelenjar mamari interna. Kelenjar aksila menerima kira-kira ¾ dari total aliran KGB., dan ini menggambarkan besarnya frekwensi metastase tumor ke kelenjar ini.(Harris dkk, 1993, Love, 1995, Kambouris,1996, Rosen, 1996). Ada ± 20 jumlah KGB diaksila, dengan ± 13 KGB di level I, 5 KGB di level II, dan 2 KGB dilevel III. Beberapa studi menunjukkan bahwa metastase yang sering terjadi adalah pada level I, hanya sebagian kecil yang melibatkan level II dan sejumlah kecil (0-9 %) terjadi pada level III. Diseksi aksila direkomendasikan antara lain untuk pengangkatan dan pemeriksaan patologi KGB aksila yang merupakan prosedur standard pada pasien dengan karsinoma mamma invasif dini, untuk staging yang akurat dan mengurangi rekurensi di aksila.(Harris,1993, Sacks dkk, 1994 , Shibata, 1994, Love, 1995, Bundret dkk, 1996 ). Pengetahuan tentang keterlibatan daerah ini dan kepentingannya perlu dalam merencanakan terapi. KGB aksila merupakan daerah prinsipal dari metastase regional kanker payudara dan ± 40 % dari pasien menunjukkan bukti penyebaran ke KGB aksila. Metastase KGB aksila dapat dilihat pada 12 – 37 % dari tumor yang berukuran 1 cm atau kurang. Silverstein dan kawan kawan melaporkan metastase KGB aksila hanya 3 % dari 96 pasien dengan tumor berukuran 0,5 cm atau lebih kecil, tapi 50 % pasien-pasien ini menderita karsinoma insitu intraduktal dengan ditemukannya daerah-daerah yang didapati karsinoma mikroinvasif. Data sebelumnya dari penulis juga menyatakan bahwa tumor dengan ukuran 0,5 – 1 cm, maka resiko keterlibatan KGB aksila berhubungan dengan metode deteksi tumor, tumor yang terdeteksi dengan mamografi memiliki insidensi adanya metastase KGB 7 % dan tumor yang teraba memiliki tingkat insidensi adanya metastase sebanyak 24 %. (Harris dkk, 1996). Ada beberapa faktor yang berhubungan dengan pembesaran KGB antara lain: ♦ Besar tumor ♦ Tumor dengan diferensiasi jelek (grade III). ♦ Adanya invasi ke sistem limfatik dan vaskular di dalam dan sekitar tumor (Bundret dkk, 1996). Kemungkinan keterlibatan KGB aksila tampaknya berhubungan langsung dengan ukuran tumor primer. Deteksi keterlibatan KGB aksila dengan pemeriksaan fisik menunjukkan fals (+) dan false (-) yang tinggi. Jika KGB aksila dapat dipalpasi, bukti histologis dari metastase tidak ditemukan pada 25 % pasien. Sebaliknya jika KGB aksila tidak teraba, keterlibatan histologis
5
terdeteksi pada ± 30 % pasien. Keterlibatan histologi KGB aksila mempunyai korelasi dengan prognosis. Pasien dengan tanpa keterlibatan KGB aksila kemungkinan hidup lebih besar dari pada yang terlibat KGB aksilanya.(Harris 1993). Klasifikasi patologi memerlukan reseksi sekurang-kurangnya pada KGB aksila (level I). Suatu reseksi biasanya meliputi 6 atau lebih KGB.(Hermanek dkk, 1997). Mathiesen menunjukkan bahwa indentifikasi mikro metastase yang potensial mencapai 10 KGB pada pengangkatan KGB aksila. (Winchester, 2000). II.5.
Sistem Persarafan Pada prinsipnya persarafan payudara oleh nervus sensori somatik dan otonom bergabung pembuluh darah. Secara umum areola dan nipel disuplai oleh sistem otonom yang muncul semata-mata menjadi simpatis. Tidak ada aktivitas parasimpatis yang ditunjukkan pada payudara. Suplai nervus sensori somatik superior dan lateral berasal dari nervus supraklavikular (C3 dan C4) dari cabang lateral nervus interkostal torasik (3– 4 ). Aspek medial dari payudara menerima suplai dari cabang anterior nervus interkostal torasik yang menembus pektoralis mayor mencapai kulit payudara. Suplai terbesar dari kwadran lateral atas payudara melalui nervus interkostobrakialis ( C8 dan T1 ) (Hughes dkk, 2000).
II.6.
Faktor-faktor Etiologi Dapat dicatat bahwa faktor etiologi kanker payudara sampai saat ini belum diketahui dengan pasti, namun diduga bahwa penyebabnya sangat mungkin multifaktorial yang saling mempengaruhi satu sama lain, seperti :
II.6.1.Geografi Dinegara barat angka kejadian kanker payudara banyak dijumpai, merupakan 3-5 % penyebab kematian dan merupakan tumor yang jarang di Jepang. Dinegara berkembang merupakan 1-3 % penyebab kematian. II.6.2.Usia Karsinoma payudara jarang dijumpai pada usia dibawah 20 tahun. Angka kejadiannya meningkat sejalan dengan bertambahnya usia. II.6.3.Kelamin Hanya 1 % angka kejadian kanker payudara pada laki-laki II.6.4.Genetik Secara umum riwayat keluarga sangat berperan dalam terjadinya kanker payudara. Suatu studi analisa tentang hubungan faktor genetik menyatakan bahwa ketidaknormalan sering ada pada cabang pendek kromosom 17 pada wanita-wanita dengan riwayat famili kanker payudara dini. Gen sebenarnya masih di teliti. Bagaimanapun ketidaknormalan ini dicatat mungkin kurang dari 10 % dari kanker payudara. Petunjuk genetik lainnya penyebab kanker payudara adalah mutasi gen “tumor supressor” p53 yang dijumpai dengan variasi yang luas. II.6.5.Diet Oleh karena kanker payudara sering pada wanita-wanita negara berkembang , faktor diet memainkan peranan sebagai penyebab. Hal ini berhubungan
6
dengan tingginya diet asam lemak jenuh (saturated fatty acids) dan kurang mengkonsumsi vitamin C. Tingginya intake alkohol mungkin juga berhubungan dengan meningkatnya perkembangan kanker payudara. II.6.6.Endokrin Kanker payudara sering dijumpai pada wanita-wanita nullipara dan tidak menyusukan. Juga terlindung pada yang mempunyai anak pertama pada usia dini dan khususnya sehubungan dengan haid pertama yang terlambat dan menopause dini. Diketahui bahwa pada wanita post menopause kanker payudara lebih sering dijumpai pada wanita yang tidak dapat mengontrol berat badan (obese). Ini dipikirkan menjadi penyebab meningkatnya konversi hormon steroid menjadi oestradiol dalam lemak tubuh. Peranan hormon eksogen pada kenyataannya pil kontrasepsi dan terapi penggantian hormon pada kanker payudara di negara-negara berkembang masih kontroversi. (Ramli, 1995, Mann,1999). II.7.
Penentuan Stadium Secara Klinis dan Penegakan Diagnosis Stadium klinis meliputi pemeriksaan klinis yang teliti dengan inspeksi dan palpasi pada kulit, kelenjar payudara dan kelenjar getah bening (aksila, supraklavikular dan servikal), penyinaran (imaging) dan pemeriksaan patologi dari jaringan payudara. Untuk sampai kepada diagnosis kanker payudara diperlukan urutan pemeriksaan sebagai berikut :
II.7.1.Pemeriksaan Fisik Diagnosis A. Anamnesa Didahului dengan pencatatan identitas penderita secara lengkap. Adanya tumor ditentukan sejak berapa lama, cepat atau tidak pembesarannya, disertai rasa sakit atau tidak. Biasanya tumor pada proses keganasan mempunyai ciri dengan batas yang ireguler dan umumnya tanpa rasa nyeri serta dapat tumbuh progresif. Anamnesa yang lain adalah menyangkut faktor resiko dan status hormonal penderita. Ada beberapa hal yang merupakan faktor resiko terhadap kemungkinan terjadinya kanker payudara , antara lain: 1. Umur > 30 tahun 2. Anak pertama lahir pada usia ibu > 35 tahun 3. Tidak kawin 4. Menarche < 12 tahun 5. Menopause terlambat > 55 tahun 6. Pernah operasi tumor jinak payudara 7. Mendapat terapi hormonal yang lama 8. Adanya kanker payudara kontralateral 9. Adanya riwayat operasi ginekologi 10. Adanya riwayat radiasi pada daerah dada 11. Adanya riwayat keluarga menderita kanker payudara Adanya faktor resiko pada seseorang diharapkan agar lebih waspada terhadap kelainan yang ada pada payudara apakah dengan pemeriksaan rutin melakukan SADARI seperti dikemukakan sebelumnya. B. Pemeriksaan Fisik Karena organ payudara dipengaruhi oleh faktor hormonal antara lain estrogen dan progesteron maka sebaiknya pemeriksaan payudara dilakukan disaat
7
pengaruh hormonal ini seminimal mungkin, yaitu setelah menstruasi lebih kurang satu minggu dari hari pertama menstruasi. II.7.2.Tehnik Pemeriksaan Payudara 1. Posisi tegak Lengan penderita jatuh bebas di samping tubuh, pemeriksa berdiri didepan dalam posisi yang lebih kurang sama tinggi. Pada inspeksi dilihat simetri payudara kiri dan kanan, kelainan papila, letak dan bentuknya, adakah retraksi puting susu, kelainan kulit ,tanda-tanda radang, peau d’orange, dimpling, ulserasi dan lain-lain. 2. Posisi berbaring Penderita berbaring dan di usahakan agar payudara jatuh tersebar rata di atas lapangan dada, jika perlu bahu atau punggung diganjal dengan bantal terutama pada penderita yang payudaranya besar.Palpasi dilakukan dengan mempergunakan falamg distal dan falang medialjari II,III dan IV, yang dikerjakan secara sistematis mulai dari kranial setinggi iga ke 6 sampai daerah sentral subareolar dan papil. Atau dari tepi ke sentral (sentrifugal) berakhir didaerah papil. Terakhir diadakan pemeriksaan kalau ada cairan keluar dengan menekan daerah sekitar papil. Pada pemeriksaan ini ditentukan lokasi tumor berdasarkan kwadrant, ukuran tumor (diameter terbesar), konsistensi, batas tumor dan mobilitasnya terhadap kulit dan dinding dada. 3. Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening regional Aksila Sebaiknya dalam posisi duduk, pada pemeriksaan aksila kanan tangan kanan penderita diletakkan ditangan kanan pemeriksa dan aksila diperiksa dengan tangan kiri pemeriksa. Diraba kelompok KGB mammari eksterna dibagian anterior dan di bawah tepi muskulus pektoralis aksila, subskapularis diposterior aksila, sentral dibagian pusat aksila dan apikal diujung atas fossa aksilaris. Pada perabaan ditentukan besar, konsistensi, jumlah, apakah terfiksasi satu sama lain atau ke jaringan sekitarnya. Supra dan infra klavikular Dipalpasi dengan cermat dan teliti. (Ramli , 1995) II.8.
Berdasarkan Sistem TNM dapat Diklasifikasi sebagai berikut : Tumor Primer ( T ) TX : Tumor primer tidak dapat diduga T0 : Tumor primer tidak di jumpai Tis : Karsinoma insitu T1 : Tumor ≤ 2cm T1a : Tumor ≤ 0,5 cm. T1b : Tumor ≥ 0,5 cm dan ≤ 1 cm. T1c : Tumor ≥ 1 cm dan ≤ 2 cm. T2 : Tumor > 2cm dan < 5cm. T3 : Tumor > 5cm T4 : Berapapun ukuran tumor dengan ekstensi langsung kedinding dada dan kulit. T4a : Ekstensi kedinding dada tidak termasuk otot pektoralis T4b : Edema (termasuk peau d’orange) atau ulserasi kulit payudara, atau satelit nodul pada kulit.
8
T4c : Gabungan T4a dan T4b T4d : Karsinoma Inflamasi Kelenjar Getah Bening Regional ( N ) Klinis NX : KGB regional tidak bisa di duga N0 : Tidak ada metastase KGB regional. N1 : Dijumpai metastase KGB aksila ipsilateral, mobile. N2 : Teraba KGB aksila ipsilateral, terfiksasi atau secara klinis tampak KGB mamari interna ipsilateral dengan tidak adanya metastase KGB aksila. N2a : Teraba KGB aksila yang terfiksasi satu dengan lainnya atau kestruktur sekitarnya. N2b : Secara klinis metastase hanya dijumpai pada KGB mamari interna ipsilateral dan tidak dijumpai metastase KGB aksila secara klinis. N3 : Metastase pada KGB infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau dalam klinis tampak KGB mamari interna ipsilateral dan secara klinis terbukti adanya metastase KGB aksila atau adanya metastase KGB supraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau mamari interna . N3a : Metastase KGB infaraklavikular ipsilateral N3b : Metastase pada KGB mamari interna ipsilateral dan KGB aksila N3c : Metastase pada KGB supraklavikular ipsilateral Metastase Jauh ( M ) M X : Metastase jauh tidak dapat dibuktikan M0 : Tidak dijumpai metastase jauh. M1 : Dijumpai metastase jauh II.9.
Klassifikasi Stadium Stadium 0 Stadium I Stadium II A
Kanker Payudara Tis N0 T1 N0 T0 N1 T1 N1 T2 N0 Stadium II B T2 N1 T3 N0 Stadium III A T0 N2 T1 N2 T2 N2 T3 N1 T3 N2 Stadium III B T4 N0 T4 N1 T4 N2 Stadium III C Semua T N3 Stadium IV Semua T Semua N (American Joint Committee on Cancer, 2002)
M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1
Ada beberapa tipe histopatologi dari kanker payudara : 1. Berasal dari lobulus a. Non Infiltrating : Karsinoma lobulus insitu. b. Infiltrating : Karsinoma lobulus
9
2.
Berasal dari duktus : a. Non Infiltrating : Karsinoma intraduktus b. Infiltrating : Karsinoma skirus Karsinoma medular Karsinoma mukoid (musinus) Penyakit Paget Karsinoma Lobulus Secara histologi menunjukkan gambaran sel-sel anaplastik yang semuanya terletak didalam lobulus-lobulus. Membrana basalis tetap utuh, karena itu dianggap sebagai karsinoma insitu. Karsinoma Intraduktus (karsinoma komedo) Karsinoma duktus invasive merupakan kelompok terbesar (65-80%) dari seluruh tumor ganas payudara. Secara mikroskopik tampak proliferasi anaplastik epitel duktus yang dapat memenuhi dan menyumbat duktus. Karsinoma Skirus Merupakan separuh dari jumlah kanker payudara. Pada pemeriksaan mikroskopik tumor terdiri dari stroma yang padat dengan kelompok sel epitel yang terlepas atau membentuk kelenjar. Sel-sel berbentuk bulat atau poligonal, hiperkromatik. Karsinoma Medular Tumor jenis ini jarang ditemukan berkisar 5 – 7% dari seluruh kanker payudara. Gambaran histologi menunjukkan stroma yang sedikit dan penuh berisi kelompok sel yang luas dan tidak teratur serta tidak jelas membentuk kelenjar atau pertumbuhan kapiler. Kadang-kadang terdapat sebukan limfosit yang menjolok pada stroma didalam tumor. Karsinoma mukoid (musinus) Merupakan jenis karsinoma yang jarang ditemukan, dengan angka kejadian ± 3 % dari seluruh kanker payudara. Tumor ini tumbuh perlahan-lahan dan secara mikroskopik sel tumor membentuk musin dan tersusun membentuk asinus pada beberapa tempat. Juga tampak sel-sel cincin stempel (signet ring cells). Penyakit Paget Merupakan karsinoma intraduktus pada saluran ekskresi utama yang menyebar kekulit puting susu dan areola, sehingga terjadi kelainan menyerupai eksim. Kelainan ini ditemukan pada wanita berusia lebih tua dari kanker payudara umumnya dan berkisar 1% dari seluruh penderita kanker payudara. Tanda khas adalah adanya penyebukan epidermis oleh sel ganas yang disebut sel paget. (Mangunkusumo, 1992, Harris, 1993) BAB III METODOLOGI III. 1. Rancangan Penelitian Penelitian ini adalah “Cross Sectional” Analitik pemeriksaan sekaligus dengan hasil akhir yang pemeriksaan histopatologi. III. 2.
dengan melakukan ditentukan dengan
Lokasi Penelitian Penelitian ini dilakukan di Sub. Bagian Bedah Onkologi Bagian Ilmu Bedah FK USU Medan, Rumah Sakit H. Adam Malik , RSUD Dr. Pirngadi Medan dan Rumah Sakit Swasta lainnya dibawah supervisi ahli bedah Onkologi.
10
III. 3. Objek Penelitian III.3.a. Populasi Semua penderita wanita berusia > 25 tahun yang diduga menderita kanker payudara dan menjalani tindakan “radical mastectomy “, “modified radical mastectomy” dan “Breast Conserving Treatment”. III.3.b. Kriteria Inklusi - T yang dapat diukur dengan menggunakan jangka sorong dengan ukuran mm. - Jumlah kelenjar aksila pada “mapping” minimal 6-10 KGB. - Ada hasil histopatologi dari tumor. III.3.c. -
Kriteria Eksklusi Apabila diluar dari ketentuan diatas.
III. 4. Waktu Penelitian -Penelitian dilakukan selama 6 bulan. III. 5. Parameter yang diteliti 1. Pemeriksaan Fisik Dilakukan pemeriksaan fisik standart duduk dan berbaring oleh residen bedah dengan supervisi ahli bedah onkologi di Poliklinik bedah onkologi, untuk menentukan diagnosa klinis tumor yang diprediksi ganas, dengan memeriksa besar (diameter terbesar dalam mm), dan ada atau tidaknya pembesaran pada perabaan kelenjar aksila. Adapun status menstruasi penderita yang termasuk dalam penelitian ini adalah : - Premenopause : siklus menstruasi yang terjadi dalam tahun sebelumnya. - Early Post menopause : periode awal menopause dalam 1 - 5 tahun pertama. - Late Post menopause : periode menopause lebih dari 5 tahun. 2. Ukuran tumor Tumor yang berukuran : T1 - T3. 3. Pemeriksaan Histopatologi KGB. Apabila pada “mapping” dijumpai minimal 6 - 10 KGB aksila. 4. Pemeriksaan Histopatologi Tumor. Dilakukan pemeriksaan histopatologi menentukan tipenya.
pada
massa
tumor
untuk
III. 6. PELAKSANAAN PENELITIAN Ukuran tumor ditentukan dengan menggunakan alat ukur (jangka sorong) dengan metode pengukuran berdasarkan diameter terbesar dalam mm. III. 7. ANALISA DATA Penelitian merupakan “Cross Sectional Analitik" Hubungan besar tumor dan tipe histopatologi kanker payudara dengan adanya metastase pada KGB aksila secara Univariant dan Multivariant.
11
Dengan menggunakan Odd’s Ratio, univariant : membandingkan antara besar tumor (T) dengan tipe histopatologi, besar tumor (T) dengan metastase KGB aksila dan tipe histopatologi dengan metastase KGB aksila. Multivariant : membandingkan antara besar tumor dan tipe histopatologi dengan metastase KGB aksila. BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN IV.1. Hasil Penelitian Dari hasil pengumpulan data yang diperoleh selama periode penelitian April 2002 sampai dengan Februari 2003 di RSUP H. Adam Malik, RSUD Pirngadi dan beberapa RS Swasta di Medan, dijumpai sebanyak 15 kasus. Data yang diperoleh disajikan dalam bentuk tabel berikut ini : IV.2. Demografi Penderita Tabel 1. Distribusi Usia. Usia (tahun) KGB aksila (+) Premenopause 5 (≤ 45 th ) Postmenopause 8 (> 45 th ) Jumlah 13
KGB aksila (-)
Total
1
6
1 2
9 15
P = 0,6418 X2 = 0,216 Lower Tail = 0,6571 Upper Tail = 0,8571 Pada tabel 1 diatas tampak pada kelompok usia premenopause (< 45 tahun ) dijumpai keterlibatan KGB aksila sebanyak 5 kasus dan tidak dijumpai keterlibatan KGB aksila pada 1 kasus. Sedangkan pada kelompok usia postmenopause ( > 45 tahun ) keterlibatan KGB aksila dijumpai pada 8 kasus dan tidak dijumpai keterlibatan KGB aksila pada 1 kasus. Walaupun pada kelompok usia postmenopause tampak lebih banyak keterlibatan KGB aksila dibanding kelompok usia < 45 tahun berdasarkan Fisher Excact Test tidak dijumpai hubungan yang signifikan ( P = 0,6418 ). Tabel 2.
Distribusi Hubungan Ukuran Besar Tumor dengan Metastase KGB Aksila Secara Klinis UKURAN n % KGB Axilla n % TUMOR Klinis T2 12 80.0 N0 10 66.7 T3 3 20.0 N1 5 33.3 TOTAL 15 100.0 TOTAL 15 100.0 Pada tabel 2 diperlihatkan bahwa pada saat pertama kali datang, penderita dengan ukuran tumor T2 sebanyak 12 orang (80.0 %) dan tumor berukuran T3 sebanyak 3 orang (20.0 %). Sedangkan pada pemeriksaan KGB aksila secara klinis dengan N0 = tidak teraba KGB aksila dijumpai pada 10 orang (66.7 %) dan dengan N1 = teraba KGB aksila 1 buah dan mobile pada 5 orang (33.3 %).
12
Tabel 2 diatas menunjukkan kebanyakan penderita yang datang pada saat pertama kali kunjungan dengan ukuran T2 = tumor berukuran 20-50 mm. Dan secara klinis terbanyak dengan N0 = KGB aksila tidak teraba. Tabel 3.
Hubungan antara Ukuran Besar Tumor Metastase KGB Aksila Secara Histopatologis TOTAL HISTOPATOLOGI KGB AKSILA Ukuran Metastase Metastase (--) Benjolan (+) n % N % n %
T2
10
83.3
2
16.7
12
100
T3
3
100
0
0
3
100
13
86.7
2
13.3
15
100
TOTAL
Tabel 3 memperlihatkan bahwa pada tumor yang berukuran T2 (= 20-50 mm) dijumpai sebanyak 10 orang (83.3 %) dengan metastase (+) secara histopatologis dan 2 orang (16.7 %) dengan metastase aksila (-). Sedangkan tumor dengan ukuran T3 (> 50 mm) dari 3 kasus (100 %) kesemuanya dengan metastase KGB Aksila (+) . Tabel No 1. 2. 3. 4. 5. 6.
4. Distribusi Tipe Histopatologi Kanker Payudara Jenis (tipe) N % Infiltr. Duct Ca 15 100,0% Lobular Ca Scirrhous Ca Medullary Ca Mucinous Ca Paget Disease -
Total 100,0% -
Tabel 4 diatas memperlihatkan bahwa dari 15 penderita pada pemeriksaan histopatologi tumor payudara keseluruhannya dengan tipe infiltrating duct carcinoma. IV.3. Pembahasan Dari hasil penelitian yang dilakukan di RS.H Adam Malik, RSUD. Pirngadi dan beberapa RS swasta di Medan selama kurun waktu April 2002 sampai dengan Februari 2003 didapatkan populasi sebanyak 15 penderita tumor ganas payudara yang berusia diantara 30-70 tahun. Banyak penelitian telah menghubungkan insiden kanker payudara dengan usia menarche, menopause dan kehamilan pertama. Usia menarche dan adanya siklus ovulatori yang reguler nampaknya berhubungan erat dengan resiko kanker payudara. Usia menopause merupakan faktor resiko yang relatif pada kanker payudara. Insiden kanker payudara meningkat sejalan dengan pertambahan usia sampai dengan menopause. Kemungkinan untuk menderita kanker payudara pada
13
wanita 25 tahun adalah 1 : 19.608 dan pada wanita usia 45 tahun menjadi 1: 93. Pada kenyataannya 80 % dari semua penderita kanker payudara dijumpai pada wanita diatas 50 tahun. ( Person dkk,. 2002) Pada penelitian ini dijumpai dari 15 penderita kanker payudara, 9 diantaranya berusia diatas 45 tahun, dan 6 kasus dijumpai pada usia < 45 tahun. Walau pada kelompok usia post menopause tampak lebih banyak keterlibatan KGB aksila dibanding kelompok usia di bawah 45 tahun berdasarkan Fisher Exact Test tidak dijumpai hubungan yang signifikan. Daerah tersering keterlibatan kanker payudara adalah aksila, mammari interna dan regio KGB supra klavikula. Pengetahuan tentang keterlibatan daerah ini dan kepentingannya perlu dalam merencanakan terapi. KGB aksila merupakan daerah prinsipal dari metastase regional kanker payudara dan sekitar 40 % dari pasien menunjukkan bukti penyebaran ke nodus aksila. Kemungkinan keterlibatan nodus aksila tampaknya berhubungan langsung dengan ukuran tumor primer (Devita dkk. 1997). Dalam batas tertentu insiden keterlibatan histologis dari nodus aksila tergantung dari derajat analisis patologis dari spesimen. Pickren pertama kali menunjukkan bahwa suatu pembersihan dan seksi dari spesimen aksila yang teliti dapat meningkatkan nodus yang positif. Dari suatu spesimen yang dianalisa secara rutin dan ditemukan negatif, 22 % menunjukkan bukti keterlibatan dengan analisis yang lebih teliti. Deteksi keterlibatan aksila dengan pemeriksaan fisik menunjukkan false positif dan false negatif yang tinggi. Jika KGB aksila dapat dipalpasi, bukti histologis dari metastase tidak ditemukan pada lebih kurang dari 25 % penderita. Sebaliknya, jika KGB aksila tidak teraba, keterlibatan histologis terdeteksi pada lebih kurang 30 % penderita. (Devita dkk, 1997). Terdapat korelasi langsung antara ukuran tumor dan keterlibatan KGB aksila pada pasien-pasien kanker payudara invasif. Metastase limf node terjadi pada 24-31 % pasien yang ukuran diameter tumornya kurang dari 2 cm dan 6-21 % dari tumor yang berukuran kurang dari 1 cm (Giuliano dkk, 1996). Insiden metastase KGB aksila dari “Infiltrating Breast Carcinomas “ yang berukuran 1 cm atau kurang bervariasi dari 0 % (tumor berukuran kurang dari 5 mm) sampai 27,1 % (tumor berukuran kurang dari 1 cm). Data-data ini mempunyai prognostik yang potensial dan implikasi terapeutik karena ukuran tumor dan status limf node adalah dua faktor independen yang paling penting pada ketahanan hidup pasien dengan kanker payudara. (Enma dkk, 1999). Status KGB aksila dan ukuran tumor merupakan 2 faktor prognostik yang paling penting untuk pasien-pasien kanker payudara dengan ukuran tumor. Walaupun banyak korelasi klinis atau laboratoris dari ketahanan hidup yang telah diteliti, hanya status KGB aksila, ukuran tumor, grade tumor, dan status reseptor adalah indikator prognostik yang indipenden. Adanya metastase KGB aksila, dan perluasannya merupakan prediktor yang paling baik, namun demikian hanya sedikit penelitian untuk mengidentifikasi faktor predisposisi pada pasien kanker payudara dengan keterlibatan aksila. Data dan bukti dari pusat kanker lain menyebutkan bahwa insiden keterlibatan aksila meningkat sebanding dengan ukuran tumor dan bahwa ukuran tumor merupakan prediktor indipenden dari metastase KGB. (Giuliano dkk , 1996) Dari 15 penderita yang diteliti, pada pemeriksaan fisik dijumpai 10 penderita dengan KGB aksila yang tidak teraba dan pada pemeriksaan histopatologi ditemukan 13 penderita dengan metastase aksila yang positif. Keadaan ini diduga disebabkan oleh kurangnya ketelitian maupun keterampilan pada saat pemeriksaan fisik diagnostik. Pada penelitian ini, dari seluruh kasus yang datang merupakan tumor dengan ukuran T2 atau lebih. Oleh karena
14
kebanyakan kanker payudara ditemukan secara palpasi baik oleh pasien maupun pemeriksa, tumor-tumor ini biasanya berukuran 2 cm atau lebih. Sejalan dengan peningkatan besar tumor, kecenderungan terjadinya metastase semakin besar pula. Dengan alasan ini, skrining pasien kanker payudara sebelum kanker cukup besar untuk dipalpasi telah diusulkan sebagai salah satu cara menurunkan resiko kematian akibat penyakit ini. (Langmuir dkk,. 1996) Pada penelitian ini menunjukkan tumor ukuran T2 dengan metastase (-) dijumpai pada 2 kasus, dengan meastase 1 dan 2 KGB aksila masing-masing sebanyak 4 kasus, dengan metastase 3 dan 4 KGB aksila masing-masing 1 kasus. Sedangkan pada tumor ukuran T3, 2 kasus dengan metastase 3 KGB aksila dan 1 kasus dengan metastase 4 KGB aksila. Keterlibatan jumlah KGB aksila merupakan salah satu faktor prognostik yang penting. Carter dkk. melaporkan suatu studi hubungan antara besar tumor dan jumlah KGB aksila dengan angka ketahanan hidup 5 tahun. Didapatkan penderita dengan ukuran tumor < 1 cm dengan KGB aksila (-) secara histopatologis mempunyai ketahanan hidup selama 5 tahun 96,3 %, penderita dengan jumlah 1 – 3 metastase KGB aksila dengan angka ketahanan hidup 5 tahun 87,4 %, sedangkan penderita dengan jumlah 4 atau lebih metastase KGB aksila mempunyai angka ketahan hidup 66,0 %. ( AJCC 2002 ) Infiltrating duct carcinoma merupakan grup terbesar dari tumor ganas payudara , yaitu 65 – 80 % dari kanker payudara. Adanya kombinasi dengan infiltrating lobular carcinoma didapati pada 6 % kasus. ( Rosen, 1996) Dari 259 pasien, dengan rentang usia 31 – 88 tahun (median 55 tahun) dengan ukuran tumor rata-rata 14 mm, dijumpai 91 % adalah tipe infiltrating ductal carcinoma dan 8 % adalah tipe infiltrating lobular carcinoma. Tiga pasien menderita tubular carcinoma. (Guiliano dkk. 1996) Dari ke-15 kasus yang telah dilakukan pemeriksaan histopatologi jaringan, seluruhnya ( 100 % ) adalah tipe infiltrating duct carcinoma. Dari data yang diperoleh pada penelitian ini, menunjukkan bahwa tipe histopatologi kanker payudara mempunyai trend yang sama dengan penelitian-penelitian yang dilakukan pada center-center yang lain. Namun Oleh karena jumlah kasus yang minimal, sehingga jenis lain pada penelitian ini tidak dijumpai. Sedikitnya kasus yang diteliti belum dapat menarik suatu hubungan antara besar tumor dan tipe histopatologi kanker payudara dengan adanya metastase pada KGB aksila. BAB V KESIMPULAN 1. Hasil pemeriksaan fisik dan histopatologi KGB aksila berperan dalam menentukan staging klinis dan diagnostik. 2. Hubungan antara besar tumor dan tipe histopatologi dengan kecenderungan terjadinya metastase KGB aksila belum dapat dibuktikan pada penelitian ini. BAB VI SARAN 1. Diperlukan penelitian ini pada jumlah kasus yang besar untuk mendapatkan hasil yang lebih akurat. 2. Pemeriksaan klinis diperlukan dalam memprediksi staging dan diagnostik.
15
KEPUSTAKAAN Bundred N.J. et al : ‘Management of Regional Nodes in Breast Cancer’, In: Dixon J.M. : ‘ABC of Breast Disease’, B.M.J. Publishing Group, Edinburgh, 1996 : 30-3. Burkitt H.G. : ‘Disorders of the Breast’, In: ‘Essential Surgery’, Churchill Livingstone, New York, 1992 : 539-54. Giuliano A.E., et al : ‘Incidence and Predictors of Axillary Metastasis in T1 Carcinoma of the Breast’, J Am Coll Surg, 1996 :185-8. Greene F.L. :’ Breast’ In : ‘ AJCC Cancer Staging Manual’, Springer, 6th Ed. New New York, 2002: 223-40. Harris J.R. & Morrow M. : ‘Treatment of Early-Stage Breast Cancer’, In: Harris J.R. et al : ‘Diseases of the Breast’, Lippincot Raven, Philadelphia, 1996 : 507-12 Harris J.R. et al : ‘ Cancer of the breast ‘ In : De Vita et al : ‘ Cancer Principles & Practice of Oncology ‘, J.B. Lippincott Co, 4 th. Ed, Philadelphia, 1993 : 127485 Hermanek. P.et al : ‘Breast Tumours, In : TNM Atlas, ‘ Illustrated Guide to the TNM/pTNM Classification of Malignant Tumours’, Springer, 4 th ed, 1997: 20112. Hughes L.E. et.al : ‘ Breast Anatomy and Physiology ‘ In,’Benign Disorders And Diseases Of The Breast’, W.B. Saunders, 2nd Ed. New York, 2000 : 7-20. Kambouris A.A. : ‘Axillary Node Metastasis in Relation to Size and Incidence of Breast Cancer : Analysis of 147 Patients’, The American Surgeons, Michigan, 1996 : 519-24. Langmuir V.K. et.al : ’ Breast Cancer ‘ In:’ Langmuir V.K. M.D, et. al : ‘Breast Cancer’, Mc.Graw-Hill, Inc. New York, 1997. Love S.M. : ‘Benign and Malignant Breast Diseases’, In :’Ritchie W.P. et al : ‘General Surgery’, J.B. Lippincott Co., Philadelphia, 1995 : 380-4. Mangunkusumo R.R.: Alat Kelamin Wanita dan Payudara, Dalam : ‘Kumpulan Kuliah Patologi Umum’, FK UI Jakarta , 1992 : 329-332 Mann C.P. et. al : ‘ The Breast’ In : ‘ Short Practice of Surgery’, Arnold, 22nd Ed. London, 1999 : 543-62. Murphy K.C. : ‘Clinical Practice Guidelines for the Care and Treatment of Breast Cancer’, Canada, 1997 : 27-34 Ramli H.M. : ‘Kanker Payudara’ Dalam : Reksopradjo S., et al : ‘Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah’, Binarupa Aksara, Jakarta, 1995 : 342-54. Rosen P.P. : ‘Invasive Mammary Carcinoma’, In : Harris J.R. et al : ‘Diseases of the Breast’, Lippincot Raven, Philadelphia, 1996 : 395-401 Sacks N.P.M. et al : ‘The Role of Axillary Dissection in Operable Breast Cancer’, In:. ‘Breast Cancer’s Controversies in Management’, Futura Publishing Co., New York, 1994 : 187-90. Saiz E. et. al. : ’ Infiltrating Breast Carcinoma Smaller Than 0,5 Centimeters- Is Lymph Node Is Necessary ?’, American Cancer Society, 1999 : 2206-11. Shibata H.R. : ‘How Important Is A Full Axillary Dissection’, In : ‘Breast Cancer Controversies in Management’, Futura Publishing Co., New York, 1994 : 1779. Sjamsuhidayat R. & De Jong W. : ‘Dinding Toraks, Pleura, dan Payudara’, Dalam : ‘Buku Ajar Ilmu Bedah’, EGC, Jakarta, 1997 : 542-53. Turkington C.A. : ‘ Breast Cancer’, http://www.findarticles.com/cf 0/g2601/0002/ 2601000232/print.jhtml Winchester.D.J : Evaluation and Surgical Management of Stage I and II Breast Cancer, In : ‘Breast Cancer Atlas of Clinical Oncology’, American Cancer Society, Chicago, 2000: 146.
16
