DEHOSPITALISATIE Een kwestie van respectvol bejegenen en organiseren In het volgende artikel een samenvatting over "Casemanagement Eindhoven". Het is een werkwijze waarin we proberen, via Casemanagement, rehabilitatiegericht te werken zonder het traditioneel sociaal psychiatrisch handelen aan de kant te zetten. Een redenatie In o.a. de psychiatrie blijkt de traditionele aanpak "klacht -> onderzoek -> diagnose -> recept" al langere tijd een zwaktebod te zijn, m.n. bij de zogenaamde chronici zien we permanente resistentie tegen voornoemd concept. Behandelaren, verzorgenden, familieleden, vrienden, kennissen, ja eigenlijk iedereen rond de zieke medemens doet zijn best en heeft oprecht goede bedoelingen, alleen het werkt niet echt. Als langdurige inspanning, geen beweging, en geen verbetering oplevert ontstaan frustratie en teleurstelling. Mensen gaan compensatie zoeken, de bejegening wordt anders, de zieke medemens wordt patiënt en een negatieve spiraal is ingang gezet. Een patiënt gaat naar de dokter, de diagnose wordt gesteld en deze bepaalt de mogelijkheden, en onmogelijkheden. Bovenstaand proces dringt de zieke medemens de patiëntenrol op. De patiëntenrol is meestal een niet vrijwillig gekozen positie, waarin een grote mate van afhankelijkheid van de omgeving ontstaat. Anderen bepalen wat goed en wat slecht voor je is en hoe je je problemen behoort op te lossen. De logische reactie hierop is verzet, passief of actief, en als dit niets oplevert wordt je murw en gelaten. Het je hiertegen teweer stellen vergt kracht, kracht die je op dat moment niet hebt. Dat het bovenstaande niet de volledige
werkelijkheid omvat spreek voor zich toch vormde het voor mij de opstap om anders naar hulpverlening te gaan kijken. Bij mij groeide de overtuiging dat met goedbedoelde wijsheid en deskundigheid veel cliënten onvoldoende geholpen zijn en dat wij onze vaak paternalistische manier van optreden dienen te wijzigen. Binnen de onderwijswereld weet men allang dat bij leren de manier waarop de stof wordt aangeboden enorm belangrijk is. De kunst is een vorm te
Kees Kooijman Kees is sociaal psychiatrisch verpleegkundige en teamleider Casemanagement bij de Riagg regio Eindhoven en de Kempen.
vinden die aanspreekt waardoor een en ander beklijft. Bekend is dat mensen niet actief leren indien ze respectloos worden bejegend, de benodigde energie gaat dan op aan andere zaken. Ik ben er van overtuigd dat wij bij onze doelgroep, de psychiatrisch gehandicapten, verbeteringen kunnen bereiken door nauwkeuriger aan te sluiten op de visie, de wensen en de behoeften van de cliënt. De verschillende rehabilitatiemethodieken proberen ons duidelijk te maken dat respect hebben voor de medemens uitgangspunt van ons handelen dient te zijn. De wijze van bejegenen bepaalt namelijk in belangrijke mate de bereidheid tot leren, en leren is verrijking waar we allemaal recht op hebben.
8
Misschien zet ik met de voorgaande redenatie te snel en te weinig genuanceerd lijnen uit toch wil ik er in dit kader aan vasthouden en op basis hiervan een en ander vertellen omtrent onze ideeën en de uitwerking daarvan via "Casemanagement Eindhoven". De startpositie Ruim vijf jaar geleden ontstonden in de Eindhovense regio op het RIGGplatform initiatieven rondom casemanagement en rehabilitatie. Vooral de zorgverlening aan chronisch psychiatrische patiënten zou middels voornoemde methoden verbeterd moeten worden. Twee jaar later, november '92, ging het eerste casemanagement team van start. Het team bestond uit twee HBOverpleegkundigen uit het APZ, een HBO-verpleegkundige uit het RIBW , twee SPV-VO, plus een psychiater in opleiding vanuit het RIAGG, totaal 5.2 formatieplaatsen. Organisatorisch werd het project ondergebracht bij de sectie volwassenenzorg van de RIAGG, de niet-RIAGG medewerkers namen op basis van een detacheringsregeling deel. Huisvesting werd gevonden in een pand (aangekocht door het APZ) in het centrum van de stad. In het zelfde pand werden naast casemanagement ook een drietal andere zorgvernieuwingsprojecten onder gebracht, een huiskamer/inloopvoorziening, een arbeidsbemiddelingsbureau, en een arbeidservaringsproject. Het afgelopen half jaar is ook nog het project woonondersteuning ingehuisd. De inhoudelijke uitwerking Aan de hand van het schema "Casemanagement Eindhoven" zal ik stap voor stap aangeven hoe onze huidige werkwijze is en hoe zij is
SP nr. 43 januari 1996
ontstaan. Alvorens dit te doen wil ik stilstaan bij een aantal algemene uitgangspunten en overwegingen. Door CM-Eindhoven is gekozen voor een humanistisch gekleurde hulpverlenings-attitude. De meest essentiële elementen hieruit zijn het recht op individuele vrijheid en autonomie, en het voortdurend na streven van respectvolle en hoopgevende onderlinge bejegening. Ook de door "de Bostonschool" geformuleerde rehabilitatie-value's vormen wezenlijke uitgangspunten. Het rehabilitatie gedachtengoed is dus de kurk waarop wij drijven. Duidelijk moge zijn dat de rehabilitatie niet meer weg te denken is binnen hulpverlening. De methodiek is zeer breed toepasbaar, en zal de komende jaren een enorme vlucht nemen. Ik denk dat het traditionele behandelings-model zonder aansturing via het rehabilitatie-model geen serieuze toekomst meer heeft. Cliënten pikken het gewoon niet meer, ze willen zelf kunnen bepalen met wie ze doelen verwezenlijken, en op welke manier dit dient te gebeuren. Terug naar Casemanagement Eindhoven. Het project is gestart tbv de doelgroep chronisch psychiatrisch patiënten/cliënten. Of beter geformuleerd de psychiatrisch gehandicapten. Laatst genoemde term geeft naar mijn mening preciezer aan wie bedoeld zijn en waarom de toevoeging van een casemanager gerechtvaardigd is. De trits; psychiatrische Stoornis (de ziekte) -> beperking (het functieverlies) -> handicap (het maatschappelijke nadeel op grond stoornis en beperking), kan helpen grip te krijgen op wie nu wel en
SP nr. 43 januari 1996
wie nu niet tot de doelgroep gerekend mogen worden. Een cliënt die uitsluitend lijdt aan een stoornis, met eventueel op grond daarvan beperkingen zou, zolang er nog geen sprake is van een handicap, niet in aanmerking moeten komen voor de verstrekking casemanagement. In theorie is het immers zo dat cliënten zonder handicap in staat moeten worden geacht zelfstandig hulpbronnen (bv arbeid, behandeling, etc.) en vaardigheden te mobiliseren om de eigen situatie te verbeteren. Men zou kunnen zeggen er is sprake van een vermogen tot zelfrehabilitatie of op zijn minst een vermogen rehabilitatiebehoeften te uiten en aan te kaarten bij rehabilitatiedeskundigen. Bij de psychiatrisch gehandicapten ontbreekt dit vermogen tijdelijk of permanent. Dit rechtvaardigt, de toevoeging casemanagement als een soort hulp-ego. Casemanagement vormt dan de aansturing van het individuele rehabilitatietraject. Bij onze doelgroep is de koppeling casemanagement-rehabilitatie activiteiten, in een hulpverlener c.q. team onontbeerlijk. De doelgroep kenmerkt zich immers door sterke wisselingen in, gedrag, motivatie en welbevinden. Er is met andere woorden sprake van grote discontinuïteit waardoor het opsporen, formuleren en realiseren van rehabilitatie doelen uiterst moeilijk wordt. Casemanagement ondervangt deze bezwaren grotendeels door continuïteit, direct beschikbare belangenbehartiging, zorgbemiddeling en tijdelijke stand-in (opvang indien hiaten in de hulpverlening ontstaan). Hierdoor wordt de gewenste rehabilitatie veel toegankelijker en kansrijker. Duidelijk moge zijn dat deze manier van werken van de hulpverlener en zijn
9
team, een goede grondhouding en veel professionele deskundigheid vraagt. Men zal niet alleen de casemanagement - en rehabilitatiemethodieken moeten beheersen maar daarnaast moeten beschikken over een gedegen psychiatrische - en sociaal-psychiatrische expertise. Werkwijze "Casemanagement Eindhoven". (zie schema blz. 10) In de huidige situatie is het nog zo dat uitsluitend behandelaren van het APZ en het RIAGG cliënten kunnen aanmelden voor het project Casemanagement. De schriftelijke aanmelding dient aan de regionale indicatie commissie Casemanagement gericht te worden. De commissie bestaat uit 'prominente' regionale GGZ-functionarissen, een vertegenwoordiger van de ziektekostenverzekeraar en de teamleider van het casemanagement.(laatst genoemde zonder stemrecht.) Er is bewust gekozen voor een zware commissie; het onderstreept de gezamenlijke verantwoordelijkheid voor het project. Geïndiceerde cliënten krijgen binnen het CM-team een eerste - en een tweede casemanager toegewezen. We proberen rekening houden met de voorkeuren van cliënten en casemanagers. Overigens hebben wij de afgelopen jaren ervaren dat de, veel gepropageerde, exclusieve binding cliënt-hulpverlener, minder noodzakelijk is als aanvankelijk gedacht. Cliënten blijken over het algemeen, na een gewenningsperiode, goed in staat te zijn het gevoel van veiligheid en vertrouwen bij meerdere of alle teamleden te vinden. De binding is dus niet uitsluitend cliënt en zijn casemanager maar evenzeer cliënt en zijn CM-team.
10
SP nr. 43 januari 1996
SP nr. 43 januari 1996
Op zich is dit verheugend, als team kun je, indien je elkaar geregeld (liefst dagelijks) informeert, veel beter de continuïteit en de kwaliteit van zorg garanderen. Na de toewijzing begint de casemanager aan de kennismakingsfase, er wordt contact gezocht met de verwijzer. Beiden overleggen hoe de kennismaking cliënt-casemanager het best kan plaatsvinden. Als team vinden wij het prettig als cliënt op de hoogte is van zijn aanmelding en er achterstaat, dat dit niet altijd het geval is moge duidelijk zijn. Veel van onze cliënten zijn reeds jaren, vanwege hun psychiatrische handicap ontoegankelijk en weinig gemotiveerd voor hulp. De kennismakingsfase verloopt per cliënt zeer verschillend, de een staat te trappelen van ongeduld en vertelt honderduit over zichzelf en met de ander hebben we na maanden nog maar nauwelijks contact. Zodra het contact enigszins loopt geven we informatie over het project; waarom casemanagement en wat verstaan wij onder rehabilitatie? Belangrijke hulpmiddelen bij de volgende fase, de verdere contactopbouw zijn: • het aanbieden van alledaagse praktische hulp (niet praten maar doen); • het vinden van en aansluiten op cliënt's favoriete vorm van communiceren en • het doornemen van de anamnese. Bij de anamnese komt vrijwel altijd de psychiatrische diagnose aan de orde, het merendeel van onze cliënten blijkt de eigen diagnose niet of onvoldoende te kennen. Ook bij de directe omgeving van de cliënt is over het algemeen weinig kennis omtrent de psychopathologie. Wij proberen middels psycho-educatie zaken te verduidelijken en met cliënt en diens omgeving een crisisprotocol te
11
formuleren. In het crisisprotocol brengen we eerst de crisisluxerende factoren en de verschillende crisissignalen in kaart, daarna proberen we de gewenste actie's vast te leggen. Het grote voor-deel van een crisisprotocol is de veiligheid welke er vanuit gaat voor cliënt, omgeving en hulpverlening. Het voorgaande heeft nog veel overeenkomsten met de gangbare sociaal-psychiatrische praktijk en is nog weinig rehabilitatiegericht. In de praktijk is gebleken dat traditioneel geschoolde werkers dit opstapje toch nodig hebben om überhaupt aan rehabilitatie toe te komen. Zonder anamnese en zonder diagnose voelen we ons onthand en hebben we het gevoel geen of onvoldoende communicatiemogelijkheden. Toch is het, wil je de verandering richting rehabilitatie realiseren, nodig een stap te doen. De vraag is alleen hoe en welke? Omdat de kern van de rehabilitatie bestaat uit het respecteren en uitwerken van de wensen en behoeften van de cliënt hebben we gezocht naar een vorm waarmee we de menselijke werkelijkheid zouden kunnen omvatten en bevragen. We zijn uitgekomen op een zevental zgn aandachtsvelden te weten; gezondheid, wonen, juridische en financiële zaken, zelfzorg, sociaal netwerk en tijdsbesteding. We proberen op ieder aandachtsveld in kaart te brengen wat de visie, wensen en behoeften van de cliënt, diens omgeving en de casemanager zijn. Per aandachtsveld leidt dit vervolgens, via onderhandeling, waarin cliënt's mening prevaleert, tot het stellen van een of meerdere algemene doelen. Het stellen van de algemene doelen
12
vindt, in laatste instantie, in de cliëntbespreking plaats. Cliënt, zijn eerste casemanager, en indien cliënt dit wenst, iemand uit zijn omgeving, zijn hierbij aanwezig. Door deze opzet wordt cliënt's inbreng beter gegarandeerd, en worden cliënt en casemanager beiden aangezet serieus aan te slag te gaan met de gestelde algemene doelen. Iedere 8 maanden vindt er een evaluatie plaats en worden nieuwe algemene doelen gesteld. Het is een circulair proces. Wij maken gebruik van de 'Bostonideeën'. Dus van algemeen doel naar specifiek doel via het vaststellen van de persoonlijke criteria van cliënt en het opsporen van beschikbare alternatieve omgevingen. Van specifiek doel naar het te ontwikkelen actieplan via functionele - en hulpbronnen diagnoses. Hiermee ben ik gekomen aan het einde van mijn verhaal over 'Casemanagement Eindhoven'.
SP nr. 43 januari 1996
Tot slot Voor het welslagen van casemanagement/rehabilitatie initiatieven is het een voorwaarde dat het initiatief breed wordt ondersteund. Directies en besturen moeten zich loyaal tonen. Het casemanagement/rehabilitatiewerk vereist veranderingen in de organisatie van de geestelijke gezondheidszorg. Er zullen meer vragen ontstaan naar specifieke produkten (afdelingen, programma's en diensten). Het casemanagement/rehabilitatiewerk is gespecialiseerd werk en vraagt om professionele werkers op HBO-niveau, die naast psychiatrische en sociaal psychiatrische kennis ook geschoold zijn in casemanagement/rehabilitatie methodieken. Correspondentie Kees Kooijman, Riagg regio Eindhoven en de Kempen, Bilderdijklaan 5, 5611 NG Eindhoven.
