De toekomst van het gezondheids(zorg)beleid in Vlaanderen, met bijzondere aandacht voor de eerstelijnsgezondheidszorg

NOTA VAN DE VLAAMSE GEZONDHEIDSRAAD

De toekomst van het gezondheids(zorg)beleid in Vlaanderen, met bijzondere aandacht voor de eerstelijnsgezondheidszorg VGR.2006/2 – WG GB

INHOUDSTAFEL 1.

INLEIDING EN REFERENTIEKADER ....................................................................................2

2.

MAATSCHAPPELIJKE ONTWIKKELINGEN ..........................................................................5 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5.

3.

OVERKOEPELENDE DOELEN ............................................................................................12 3.1. 3.2. 3.3. 3.4.

4.

Demografische ontwikkelingen en evoluties in de morbiditeit ..........................................5 Wetenschappelijke en technologische ontwikkelingen .....................................................7 Culturele ontwikkelingen...................................................................................................8 Sociaal-economische ontwikkelingen .............................................................................10 Globalisering en glocalisering.........................................................................................10

Inleiding ..........................................................................................................................12 Relevantie.......................................................................................................................13 Toegankelijkheid en solidariteit ......................................................................................14 Kwaliteit, effectiviteit en efficiëntie ..................................................................................14

NAAR EEN INTEGRAAL GEZONDHEIDS(ZORG)BELEID..................................................16 4.1.

Bouwstenen voor een integraal gezondheids(zorg)beleid..............................................16

4.1.1. 4.1.2. 4.1.3. 4.1.4. 4.2.

Structuur en organisatie..............................................................................................16 Financiering ................................................................................................................18 Voldoende goed opgeleid personeel ..........................................................................23 Mundiale visie .............................................................................................................24

Implementatie van een integraal beleid ..........................................................................25

4.2.1. Preventie.....................................................................................................................25 4.2.2. Zorg ............................................................................................................................28 5.

CONCLUSIES: SLEUTELACCENTEN VOOR DE TOEKOMST...........................................35

1

NOTA VAN DE VLAAMSE GEZONDHEIDSRAAD

De toekomst van het gezondheids(zorg)beleid in Vlaanderen, met bijzondere aandacht voor de eerstelijnsgezondheidszorg VGR.2006/2 – WG GB

1. INLEIDING EN REFERENTIEKADER Deze nota heeft als doel een overzicht te geven van de uitdagingen voor een toekomstig gezondheids(zorg)beleid in Vlaanderen. We trachten voorstellen tot verbetering van het beleid aan te reiken zodat met de beschikbare middelen een optimaal niveau van welzijn en gezondheid kan worden bereikt, en hopen dat deze voorstellen aanleiding zullen geven tot discussie en reflectie. Bijzondere aandacht gaat hierbij naar de eerstelijnsgezondheidszorg. Hoewel een groot deel van de nota betrekking heeft op het functioneren van de sector gezondheidszorg wordt het behoud, het herstel en de optimalisering van gezondheid als uitgangspunt genomen. Vandaar het gebruik van de samengestelde term ‘gezondheids(zorg)beleid’ in de titel. Gezondheidsbevordering, ziektepreventie en gezondheidszorg leveren een belangrijke bijdrage tot gezondheid en welzijn, maar daarnaast zijn er ook heel wat andere factoren zoals tewerkstelling, huisvesting, milieu, sociale cohesie, ontwikkelingskansen en samenlevingsvormen die een rol spelen. Naar analogie met het Lalonde model, 1 kunnen meer bepaald 4 terreinen voor het voeren van een gezondheidsbeleid worden onderscheiden: 1) 2) 3) 4)

fysieke omgeving (milieu, veiligheid, huisvesting, woonomgeving) sociale omgeving (inkomen, onderwijs, arbeid, vrije tijd, welzijn) gedrag en leefstijl (o.m. voeding, genotmiddelen, beweging, seksueel gedrag) gezondheidszorg (vraagsturing, toegankelijkheid, personeelsbeleid, financiering)

Algemeen wordt aangenomen dat de grootste gezondheidswinst kan behaald worden buiten de gezondheidszorg. Enkel een gecoördineerd en gebalanceerd beleid op alle terreinen leidt tot meetbare resultaten. Zonder aan het bovenstaande afbreuk te willen doen, ligt in dit advies eerder de nadruk op die aspecten die vanuit de gezondheidssector (curatief en preventief) kunnen worden aangepakt. Zoals gezegd besteedt deze nota bijzondere aandacht aan de wenseljikheid en de bruikbaarheid hiervan voor de eerstelijnsgezondheidszorg en worden er een aantal bouwstenen aangereikt voor de realisatie van een ‘integraal gezondheids(zorg)beleid’. Een integraal beleid is een beleid dat op een rechtvaardige wijze voor elkeen bijdraagt tot het optimaliseren van welzijn en gezondheid en hierbij rekening houdt met de keuze van de samenleving over de hiervoor in te zetten middelen. Een integraal beleid komt tot stand doordat er concrete beleidsdoelstellingen worden geformuleerd, doordat er een samenhang is tussen het welzijns- en het gezondheidsbeleid, en een betere afstemming is tussen de verschillende actoren die betrokken zijn bij het realiseren van gezondheid.

1

Lalonde M. A new perspective on the health of Canadians. A working document. Government of Canada: 1974.

2

Als referentiekader voor deze nota hanteren we een model (figuur 1) waarbij het gezondheids(zorg)beleid wordt gezien als de resultante van de interactie tussen de maatschappelijke context enerzijds en de door de samenleving geformuleerde doelen anderzijds. De maatschappelijke doelen kunnen uiteraard niet los gezien worden van de fundamentele waarden binnen een samenleving. Dit model is een bewerking van een model van Gillies. 2 Op basis van die interactie tussen context en doelen/waarden worden de concrete doelstellingen geformuleerd. De praktische uitvoering gebeurt dan via structuren, processen en acties en de kwaliteit ervan wordt permanent getoetst aan de hand van standaarden die zoveel mogelijk wetenschappelijk onderbouwd zijn.

Figuur 1: Analysemodel voor het gezondheids(zorg)beleid

De nota vat aan met een verkenning van de maatschappelijke ontwikkelingen die relevant zijn voor de gezondheid van de bevolking en de organisatie van de zorg. Vervolgens worden de overkoepelende doelen die richting geven aan het gezondheids(zorg)beleid besproken. Hierbij wordt bijzondere aandacht besteed aan de gezondheidsbevordering, ziektepreventie en gezondheidszorg, niet alleen in termen van cure en care maar ook gericht op het herstel en het verhogen van de levenskwaliteit (o.a. via rehabilitatie en revalidatie). Op basis van de verkenning van de context en de bespreking van de doelen worden vervolgens bouwstenen aangereikt voor een integraal gezondheids(zorg)beleid, en worden adviezen gegeven voor de implementatie ervan. Zoals reeds gezegd wordt daarbij bijzondere aandacht besteed op de eerstelijnsgezondheidszorg. De eerstelijnszorgverstrekkers spelen immers een centrale rol in een geïntegreerd gezondheids(zorg)beleid. Ten slotte worden de sleutelaccenten voor de toekomst samengevat.

1.1.

Methode

Deze nota werd voorbereid door de Werkgroep Gezondheidsbeleid van de Vlaamse Gezondheidsraad. De werkgroep telt 12 leden: prof. dr. Jan De Maeseneer (voorzitter), prof. dr. Lieven Annemans, mevr. Virginie Huys, dhr. Jos Lievens, prof. dr. Fred Louckx, prof. dr. Lea 2

Gillies A. What makes a good health care system? Comparisons, values, drivers. Oxon: Radcliffe Medical Press; 2003. p. 24.

3

Maes, dhr. Philip Marroyen, prof. dr. Sigrid Sterckx, prof. dr. Stephan Vandenbroucke, prof. dr. Patrick Van Reempts, dr. Arne Van Renterghem en dhr. Luc Van Roye. De Werkgroep Gezondheidsbeleid bereidde tijdens de vergaderingen van 24 mei 2005, 28 juni 2005, 30 augustus 2005, 4 oktober 2005, 27 oktober 2005, 8 december 2005 en 24 januari 2006 een ontwerpnota voor. Een tussentijdse ontwerpnota werd op 8 september ter discussie voorgelegd aan vier externe deskundigen: dhr. Ludo Fret (Pluralistisch Overleg Welzijnswerk vzw), dhr. Jos Kesenne (Landsbond der Christelijke Mutualiteiten), prof. dr. Dirk Ramaekers (Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg) en Sonja Teughels (VOKA). Dhr. Tom Meulenbergs en mevr. Ria Vandenreyt (Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid) volgden de werkzaamheden van de Werkgroep Gezondheidsbeleid op. De ontwerpnota werd op 30 mei 2006 goedgekeurd door de Plenaire Vergadering van de Vlaamse Gezondheidsraad.

4

2. MAATSCHAPPELIJKE ONTWIKKELINGEN Het gezondheidszorgbeleid zal in de 21ste eeuw een antwoord moeten bieden op enkele belangrijke ontwikkelingen.

2.1.

Demografische ontwikkelingen en evoluties in de morbiditeit

2.1.1. Demografische ontwikkelingen Mensen blijven langer leven en ze blijven ook langer gezond. De gemiddelde levensverwachting blijft toenemen. Tegen 2020 zal wellicht de kaap van 80 jaar voor een man en 85 jaar voor een vrouw overschreden worden. Gemiddeld 80% van die verwachte levensjaren brengen we door in goede gezondheid. Ziekte en sterfte zitten vooral geconcentreerd op hogere leeftijd. In België bedroeg het aandeel van de bevolking boven de 60 jaar in 2000 21,8%. Tegen 2020 zal dit 27,3% zijn en in 2050 zal dit al 31,5% zijn. Dit is geen specifiek Belgisch fenomeen. In de meeste landen van de Europese Unie zal het aandeel van de bevolking boven de 60 jaar tegen 2020 met 3 tot 6% toenemen. Tegen 2040 zal in heel wat landen deze groep een kwart van de bevolking uitmaken. Binnen deze groep zal de proportie 80-plussers steeds belangrijker worden. In 2000 bedroeg voor België het percentage 80-plussers in de groep van de 60-plussers 16,75%. In 2020 zal dit 20,79% zijn, in 2050 al 31,89%. 3 De demografische ontwikkelingen zullen gepaard gaan met een toenemende en gewijzigde zorgvraag. De vergrijzing brengt ook met zich mee dat het aantal professionele gezondheidswerkers (relatief) zal afnemen. Anderzijds kunnen door de langere gezonde levensduur meer mensen ingeschakeld worden in de (informele) zorg. Wetenschappelijke inzichten geven echter aan dat deze vergrijzing niet de doorslaggevende factor is in de stijging van de uitgaven voor gezondheidszorg. 4 Met de toename van de levensverwachting doet zich immers ook een morbiditeitscompressie voor: de gezonde levensverwachting stijgt terwijl de periode met gezondheidsbeperkingen door chronische aandoeningen toeneemt zonder dat evenwel de periode van intensieve medische interventie in gelijke mate stijgt. 5 Onderzoek in de Verenigde Staten toont aan dat in de periode 1982-1999 het percentage personen met ernstige beperkingen in de leeftijdsgroep boven de 65 jaar afnam van 26,2% tot 19,7%, een relatieve daling van 2% per jaar, en dit terwijl de mortaliteit met 1% per jaar daalde. Deze vaststellingen illustreren de morbiditeitscompressie. 6

2.1.2. Evoluties in de morbiditeit Een aantal gezondheidsrisico’s zijn in de voorbije eeuw verdwenen. Zo verdwenen de pokken dankzij een goed vaccinatiebeleid. Andere risico’s zijn verminderd, mede door de ontwikkelingen

3

FOD Economie, KMO, Middenstand en Energie. Structuur van de bevolking. Beschikbaar op http://statbel.fgov.be/figures/d21_nl.asp. 4

Newhouse J. Medical care cost increases: how much welfare loss? J Econ Perspect 1992;5:3-21; Ellis RP, McGuire TG. Supply-side and demand-side cost sharing in health care. J Econ Perspect 1993;7:135-151.

5

Hofman A. Ontwikkelingen in gezondheid en ziekte. In: van Santvoort MM, red. Ouderen, wetenschap en beleid. Nijmegen: Netherlands Institute of Gerontology; 1991. 6

Fries JF. Measuring and monitoring success in compressing morbidity. Ann Intern Med. 2003;139:455-9.

5

in de medische wetenschappen. Vandaag leven bijvoorbeeld kinderen met aandoeningen als leukemie, mucoviscidose en de ziekte van Duchenne langer. Hiertegenover staat de duidelijke toename van de incidentie van een aantal chronische aandoeningen, vooral de zogenaamde ‘beschavingsziekten’. Aandoeningen zoals cataract, sequellen van beroerte, osteoporose, diabetes, hartziekten, de ziekte van Parkinson, hypertensie, artrose en chronisch obstructief longlijden komen steeds meer voor. 7 Deze stijging is toe te schrijven aan verschillende factoren, waarbij de vervuiling van het leefmilieu en een veranderende levenswijze een rol spelen. Heel wat gegevens wijzen op het belang van de vervuiling van het leefmilieu als oorzaak van een aantal chronische aandoeningen zoals kanker, cardiovasculaire aandoeningen, longziekten, sommige auto-immuun ziekten, sommige neurodegeneratieve aandoeningen, onvruchtbaarheid. 8 Daarbij zijn er steeds meer aanwijzingen dat milieublootstellingen aan zeer lage dosissen een zelfs relatief sterker negatief effect hebben, bijvoorbeeld wat betreft fijn stof 9 of lood 10 . Dit geldt ook voor blootstelling aan tabaksrook. 11 Daarnaast heeft ook een veranderende levenswijze ervoor gezorgd dat nieuwe problemen en risico’s zijn ontstaan. In Vlaanderen is meer dan 40% van de sterfte voor de leeftijd van 75 jaar potentieel vermijdbaar als de bevolking er een gezonde levenswijze op na zou houden en als de gezondheidszorg terzake optimaal zou functioneren. 12 Zo bewegen Vlamingen bijvoorbeeld te weinig en wordt obesitas een belangrijk probleem: 52% van de mannen en 37% van de vrouwen heeft overgewicht en ongeveer 1 Vlaming op 10 is echt zwaarlijvig. Het percentage zwaarlijvige mannelijke werknemers is tussen 1993 en 2000 gestegen van 10 tot 14%, bij vrouwen gingen de cijfers van 9 naar 13%. Een ander probleem is het middelengebruik. Een derde van de mannen in Vlaanderen rookt dagelijks en bij de vrouwen is dat een kwart. Bij Vlaamse mannen is bijna 30% van de sterfte te verklaren door ziekte gerelateerd aan tabak, bij vrouwen maar 4%. Zowel de longkankerincidentie als de longkankersterfte bij mannen behoort tot de hoogste van de voormalige EU van 15 landen. Doordat het percentage rokers bij de mannen op langere termijn wel is gedaald (begin jaren 1980 rookte nog meer dan de helft dagelijks), neemt de tabaksgerelateerde sterfte bij mannen nu wel stilaan af. Bij vrouwen begint zich echter het effect van de rookemancipatie te uiten en loopt de tabaksgerelateerde sterfte langzaam op. Een ander aandachtspunt vormt de toegenomen mobiliteit. Verkeersongevallen zijn in Vlaanderen de belangrijkste doodsoorzaak bij jongeren van 5 tot 24 jaar en bij mannen in de leeftijdsgroep van 25 tot 29 jaar. De sterfte door verkeersongevallen is de jongste jaren wel aanzienlijk gedaald. Ongevallen in de privé-sfeer dalen ook. Niettemin blijft dit soort ongevallen bij bejaarden een belangrijk probleem. Bij mannen doet 46% van de sterfgevallen door privéongevallen zich voor bij 7

Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, Administratie Gezondheidszorg, berekeningen op basis van gegevens RIZIV en WIV gezondheidsenquête 2001.

8

MIRA-T 2004 en achtergronddocument bij het Impacthoofdstuk Gevolgen voor Mens. Beschikbaar op: http://www.milieurapport.be en http://www.vmm.be. 9

Ostro B. Outdoor air pollution: assessing the environmental burden of disease at national and local levels (WHO Environmental Burden of Disease Series, No. 5). Geneva: World Health Organization; 2004. Beschikbaar op http://www.who.int/quantifying_ehimpacts/publications/ebd5/en/index.html. 10 Lanphear BP, Hornung R, Khoury J, Yolton K, Baghurst P, Bellinger DC, Canfield RL, Dietrich KN, Bornschein R, Greene T, Rothenberg SJ, Needleman HL, Schnaas L, Wasserman G, Graziano J, Roberts R. Low-level environmental lead exposure and children's intellectual function: an international pooled analysis. Environ Health Perspect 2005;113(7):894-9. 11

Bjartveit K, Tverdal A. Health consequences of smoking 1-4 cigarettes per day. Tob Control 2005;14: 315-320.

12

Administratie Gezondheidszorg (Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap). Gezondheidsindicatoren 2001-2002. Beschikbaar op http://www.wvc.vlaanderen.be/gezondheidsindicatoren.

6

75-plussers en bij vrouwen zelfs 73%. Veertig procent van de thuiswonende 70-plussers heeft minstens 1 valaccident per jaar, waarvan 35% herhaaldelijk valt. De gevolgen van accidenteel vallen, bijvoorbeeld fracturen, zijn de belangrijkste oorzaken van overlijden door een ongeval in de privésfeer (58% bij mannen en 75% bij vrouwen). Naast fysieke letsels kunnen de psychologische gevolgen ernstig zijn, leidend tot valangst, verlies van zelfvertrouwen, angst voor afhankelijkheid, sociale isolatie en depressie. 13 , 14 Ook op het vlak van de geestelijke gezondheid zien we een toename van de problematiek. Bij 24% van het cliënteel van de eerstelijnsdiensten is er mede sprake van een psychische problematiek. De meest voorkomende problemen zijn depressie, angst en middelengebruik. De ziektelast en zorgvraag ten gevolge van depressie, alcoholmisbruik en dementie blijven aanzienlijk stijgen. Geschat wordt dat in één op de vier families op zijn minst één lid in de toekomst zal lijden aan één of andere psychische of gedragsstoornis. 15 In Vlaanderen is bovendien de hoge incidentie van zelfdoding met jaarlijks 20.000 zelfmoordpogingen een bijzonder punt van aandacht. Zelfdoding is in Vlaanderen de belangrijkste doodsoorzaak bij mannelijke dertigers en veertigers, bij vrouwen is het de belangrijkste doodsoorzaak bij 25 tot 29jarigen. In termen van verloren potentiële levensjaren staat zelfdoding bij Vlaamse mannen op de eerste plaats, bij vrouwen op de tweede plaats na borstkanker. Het zelfdodingscijfer van de Vlaamse vrouwen is het hoogste in het Europa van 15 landen, dat van mannen het vierde hoogste. 16

2.2.

Wetenschappelijke en technologische ontwikkelingen

Wetenschappelijke ontwikkelingen en technologische evoluties zullen de gezondheidszorg voortdurend aansturen. De kennis van de genetica zal een toenemende invloed hebben op diagnosestelling en op het formuleren van prognoses (‘predictieve geneeskunde’). De wetenschappelijke en technologische ontwikkelingen, bijvoorbeeld in de moleculaire biologie en in de nanotechnologie, zullen ook steeds meer therapeutische mogelijkheden bieden. De sterk stijgende kostprijs van sommige nieuwe therapieën zal het echter onmogelijk maken om bij ongewijzigd budgettair beleid voor alle ziek(t)en de maximaal mogelijke behandeling aan te bieden vanuit de publieke middelen. De ontwikkeling van evidence based medicine (EBM) met de afgeleide aanbevelingen en protocollen wordt steeds meer gezien als een antwoord op deze evoluties en wordt in toenemende mate een sturend element in de kwaliteitszorg. Evidence based moet hierbij begrepen worden als ‘op kennis gebaseerd’ wat ruimer is dan ‘op wetenschap gebaseerd’. Naast aandacht voor medisch-wetenschappelijke evidentie is er immers nood aan onderzoek en aandacht rond ‘contextuele evidentie’ waarbij de vraag centraal staat hoe de medischwetenschappelijke evidentie in de praktijk kan worden gebracht met aandacht voor het patiëntenperspectief, en rond ‘beleidsevidentie’ (policy evidence) . In verband met dit laatste vermelden we

13

Ibid.

14

Milisen K, Detroch E, Bellens K, Dierickx D, smeulders W, Teughels S, Dejaeger E, Boonen S, Pelemans W. Valincidenten bij thuiswonende ouderen: een pilotstudie naar prevalentie, omstandigheden en gevolgen in Vlaanderen. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie 2004; 35: 15-20. 15

World Health Organization. World Health Report 2001: Mental Health: new understanding, new hope. Geneva: World Health Organization; 2001. Beschikbaar op http://www.who.int/whr/2001/en/. 16

Administratie Gezondheidszorg (Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap). Gezondheidsindicatoren 2001-2002. Beschikbaar op http://www.wvc.vlaanderen.be/gezondheidsindicatoren.

7

het belangrijke conflict tussen het individu-georiënteerd en het populatie-georiënteerd perspectief, met inbegrip van de ethische vraagstukken daaromtrent. 17 De ontwikkelingen binnen de farma-industrie en het ter beschikking komen van nieuwe medicijnen hebben een belangrijke bijdrage geleverd tot de verbetering van de gezondheid. Toch zijn hier ook schaduwzijden aan verbonden: de gebeurtenissen met het geneesmiddel Vioxx® vormen daar een duidelijk voorbeeld van. 18 Farmaceutisch onderzoek wordt ook vaak eerder door noodwendigheden van de markt georiënteerd in plaats van door de behoeften van de volksgezondheid. Dit komt vooral tot uiting in het beperkt aantal geneesmiddelen dat ter beschikking komt voor ziekten die zich vooral voordoen in ontwikkelingslanden. 19 In dit verband is er een spanningsveld tussen enerzijds de noodzaak van het beschermen van patenten en anderzijds de beschikbaarheid van middelen voor de bevolking die ze nodig heeft. Naast de wetenschappelijke en technologische ontwikkelingen in de gezondheidszorg zelf hebben ook andere ontwikkelingen, zoals de vooruitgang in de informatietechnologie, een grote impact op de gezondheidszorg. Zowel in de communicatie met de patiënt, de communicatie tussen de zorgverstrekkers onderling, als in de communicatie tussen de zorgverstrekkers, de verzekeringsinstellingen en de overheid zal dit in toenemende mate een rol spelen. Dit schept grote voordelen maar dient gepaard te gaan met voldoende bescherming van de persoonlijke levenssfeer en mag geen nieuwe (sociale) drempels creëren zoals bijvoorbeeld de zogenaamde ‘digitale kloof’.

2.3.

Culturele ontwikkelingen

Een hogere opleiding, toegenomen welvaart en een groeiende individualisering leiden tot verandering in zowel de kwantiteit als de aard van de zorgvragen binnen de gezondheidszorg. Patiënten zijn mondiger en assertiever geworden en hebben een duidelijker visie op wat ‘goede zorg’ betekent. Vooral patiënten met chronische aandoeningen hebben op dit vlak een eigen deskundigheid opgebouwd. Patiënten verenigen zich in zelfhulpgroepen en patiëntenverenigingen 20 en ze wensen hun persoonlijke voorkeuren gereflecteerd te zien in het zorgproces. Mensen hebben ook steeds hogere verwachtingen ten aanzien van hun levenskwaliteit, waarbij gezondheid een belangrijke rol speelt. Het niet of onvoldoende inlassen van de hoge verwachtingen ten aanzien van de gezondheidszorg leiden bij een toenemende groep echter tot een ontgoocheling in de wetenschap en een kritische houding tegenover zorgverleners. Dit heeft onder meer tot gevolg dat men meer natuurlijke producten gebruikt en een beroep gaat doen op alternatieve geneeswijzen zoals bijvoorbeeld homeopathie. Hierdoor verhoogt de druk om ook deze vormen van zorg in het financieringssysteem op te nemen. Verwachtingen van patiënten en wetenschappelijke kennis komen zo op gespannen voet te staan. 21 Bovendien gaan patiënten zich ook steeds meer als consumenten gedragen op de ‘gezondheidszorgmarkt’.

17

De Maeseneer J, van Driel M, Green L, van Weel C. Translating research into practice 2: the need for research in primary care. Lancet 2003;362:1314-19.

18

Horton R. Vioxx, the implosion of Merck, and aftershocks at the FDA. Lancet 2004;364:1995-6.

19

Angell M. The truth about the drug companies: how they deceive us and what to do about it. New York: Random House Trade Paperbacks; 2004. pp. 156-192. 20

Het Trefpunt Zelfhulp staat in voor de ondersteuning van de zelfhulpgroepen, http://www.zelfhulp.be.

21

Editorial, The end of homeopathy. Lancet 2005;366:690.

8

Het ruime aanbod van medische informatie brengt met zich mee dat nieuwe soorten zorgvragen ontstaan. Recent onderzoek wijst uit dat de meeste burgers op zoek gaan naar medische informatie via internet. Vooral informatie rond chronische aandoeningen wordt regelmatig opgezocht, vooral door mensen die zelf aan een dergelijke aandoening lijden of door hun naaste omgeving. 22 Patiënten beschouwen deze informatie meer als een second opinion of zoeken er een verstaanbare uitleg voor medisch jargon om dit nadien met hun arts te kunnen bespreken. 23 Hoewel het begrip wat in onbruik is geraakt, constateert men een voortschrijdende ‘medicalisering’ in de samenleving. Steeds meer terreinen (hoe men eruit ziet, hoe men kinderen opvoedt, hoe men samenleeft) worden aan medische definiëring en normering onderworpen en nieuwe ziektebeelden zien, vaak aangestuurd door media en industrie, het licht (female sexual dysfunction, body dysmorphic disease). 24 Een andere belangrijke culturele ontwikkeling vormt de versmalling van het ondersteunend draagvlak (éénoudergezinnen, alleenstaanden). Tezelfdertijd geeft het merendendeel van de mensen nochtans aan zolang mogelijk, vaak alleen, thuis te willen blijven. 25 Daarnaast is er de groeiende multiculturalisering. De etnisch-culturele diversiteit van onze samenleving zal in de komende jaren verder toenemen. Naast deze kwantitatieve ontwikkeling wordt ook de samenstelling van de allochtonengemeenschap steeds heterogener. Dit plaatst de gezondheidszorg voor nieuwe uitdagingen op het vlak van interculturele communicatie en werking. Hierbij is een etnospecifieke benadering niet langer een optie. In de plaats dient een etnosensitieve methode te worden ontwikkeld. Daar waar zorgverleners zich in het verleden verdiepten in culturele componenten van ziektegedrag bij Turken en Maghrebijnen, komt het er vandaag op aan een gevoeligheid voor een grote verscheidenheid te ontwikkelen en dit in te bouwen in het contact tussen zorgverlener en patiënt. Mensen met precaire verblijfssituaties (‘mensen zonder papieren’) confronteren ons bovendien met bijzondere zorgvragen. 26 In vele domeinen van de gezondheidszorg botst men, ten slotte, na diagnose en behandeling op de grenzen van het genezen. Hierbij is het belangrijk om te aanvaarden dat het succes van de cure-benadering is begrensd; dit om mogelijke therapeutische hardnekkigheid te vermijden. Deze aanvaarding is niet zonder gevolgen en houdt onder meer in dat de palliatieve zorg op alle zorgniveaus, zowel thuis, in thuisvervangende zorgvoorzieningen als in ziekenhuizen, dient gevaloriseerd. Ook in de toekomst zullen, meer nog dan nu reeds het geval is, mensen en middelen dienen ingezet te worden met het oog op revalidatie en herstel. In het bijzonder in de geestelijke gezondheidszorg laat een herstelgerichte aanpak toe om de levenskwaliteit van grote groepen psychiatrische patiënten aanzienlijk te verhogen. Deze aanpak kadert binnen de vermaatschappelijking van de geestelijke gezondheidszorg en houdt een terugkeer in van grote groepen psychiatrisch zieken naar een voor hen zo genormaliseerd mogelijk functioneren in de samenleving. Een belangrijke voorwaarde hierbij is dat de samenleving haar negatieve kijk op psychiatrische patiënten bijstelt en mogelijke discriminaties voorkomt. 27 22

InSites Consulting. Groot potentieel voor medische sites.

23

Insites Consulting. Medische informatie op het internet is geen substituut voor de dokter.

24

Moynihan R. The making of a disease: female sexual dysfunction. BMJ 2003;326:45-7.

25

Jacobs T, Lodewijckx E, red. Zicht op zorg. Studie van de mantelzorg in Vlaanderen in 2003. Brussel: Centrum voor Bevolkings- en Gezinsstudies; 2004. 26

Een overzicht van de bijzondere zorgvragen van migranten en mensen met een precair verblijfsstatuut is beschikbaar op http://www.medimmigrant.be.

27

Over deze uitdaging en haar randvoorwaarden heeft de Vlaamse Gezondheidsraad recent een advies uitgebracht: Vlaamse Gezondheidsraad. Geïntegreerd advies inzake preventie in de GGZ, de toegankelijkheid van de GGZ voor allochtonen, GGZ voor ouderen en vermaatschappelijking van de GGZ. April 2006. Brussel. Beschikbaar op http://www.wvc.vlaanderen.be/vgr.

9

2.4.

Sociaal-economische ontwikkelingen

Door de crisis van de naoorlogse Keynesiaanse welvaartsstaat komen steeds meer precariserings- en dualiseringstendensen aan de oppervlakte: steeds meer mensen leven van een bestaansminimum, de kloof tussen arm en rijk vergroot in vele landen, vooral in groei-economieën zoals centraal-Europa en Azië. Traditionele reguleringsmechanismen volstaan niet om die kloof op te vangen. Onderzoek toont aan dat ook in ons land zowel morbiditeit als mortaliteit een sociale gradiënt vertonen: een betere gezondheid en een langere levensverwachting zijn vooral weggelegd voor diegenen die zich hoger op de maatschappelijke ladder bevinden. 28 , 29 Ook de financiële toegankelijkheid van de gezondheidszorg is door de toegenomen individualisering van de gezondheidszorgkosten, met onder meer een stijgende persoonlijke bijdrage, in de voorbije jaren afgebrokkeld. 30 Compenserende maatregelen zoals de maximumfactuur slagen er slechts ten dele in om dit recht te trekken. Daarnaast ziet men ook in de gezondheidszorg economische ontwikkelingen in de richting van meer marktwerking en privatisering, zowel op het vlak van financiering als van organisatie van de zorg. Het gevaar bestaat dat deze ontwikkelingen, bedoeld om door middel van competitie meer efficiëntie te realiseren, ten koste zullen gaan van een rechtvaardige verdeling (equity), meer bepaald de gelijke toegang tot kwaliteitsvolle zorg. Het waarborgen van de financiële toegankelijkheid tot relevante en kosteneffectieve gezondheidszorg voor iedereen wordt in de komende jaren dan ook één van de grootste uitdagingen voor het beleid.

2.5.

Globalisering en glocalisering

2.5.1. Globalisering Alle bovenstaande evoluties hebben uiteraard een globaal karakter. De globale economie en de algemene globaliseringstendens dragen voor grote groepen van de bevolking in de westerse landen ongetwijfeld bij tot een hogere levensstandaard en een grotere informatiedoorstroming. Voor een aantal problemen is een aanpak op Europees of wereldvlak noodzakelijk. Naast positieve effecten levert de globalisering echter ook een aantal dilemma’s op zowel voor de gezondheidszorg als de gezondheidsbevordering. De binnen de Wereldhandelsorganisatie gemaakte afspraken rond patenten en intellectuele eigendomsrechten hebben in heel wat ontwikkelingslanden geleid tot een probleem van toegankelijkheid van geneesmiddelen, onder meer voor de behandeling van HIV/AIDS.

28 Hardonk S, Vanroelen C, Louckx F. Sociaal-economische gezondheidsverschillen in België: analyse van de gezondheidsenquête 2001. In: Vranken J, De Boyser K, Dierckx D, red. Armoede en sociale uitsluiting: Jaarboek 2004. Leuven/Voorburg: Acco; 2004. p. 123-146. 29

Willems S. Socio-economic differences in health: a neverending story? [doctoraatsproefschrift]. Gent: Universiteit Gent; 2005. 30 Vanroelen C, Smeets T, Louckx F. Nieuwe kwetsbare groepen in de Belgische gezondheidszorg. Gent: Academia Press; 2004. p. 233-237.

10

Op het vlak van gezondheidsbevordering maken de vrije handel, de globalisering van bedrijven en de marketing van internationale bedrijven het dan weer moeilijk om producten en boodschappen die de gezondheid kunnen schaden, of die niet op een efficiënte wijze bijdragen tot gezondheid, op een nationaal of regionaal niveau aan te pakken. De impact van de nationale en regionale regeringen op de gezondheid is duidelijk verminderd. De huidige beleidsmechanismen zijn niet aangepast aan deze globaliseringstendens. Internationale bewegingen van grote groepen mensen, migranten arbeiders en toeristen vormen een belangrijke uitdaging voor de gezondheidsbevordering en de ziektepreventie, onder meer op het vlak van de snelle verspreiding van gezondheidsrisico’s.

2.5.2. Glocalisering De 21ste eeuw is de ‘eeuw van de stad’ met een concentratie van de wereldbevolking in grote steden. Het belang van steden als knooppunten van onder meer technologie, communicatie en rechtspraak wordt steeds groter en er concentreren zich kennis- en machtsknooppunten. In steden woont een bevolking die gekenmerkt wordt door verschil, eerder dan door homogeniteit. De stad wordt een ontmoetingsplaats van ‘passanten’. Globaal en lokaal komen zo dicht bij elkaar te staan. Dit vraagt een nieuwe oriëntatie van de zorg die zich in de steden steeds geconcentreerder ontwikkelt. Een visie op een toekomstgerichte grootstedelijk project (de stad als ‘positief project van kansen’) is nodig om de noodzakelijke sociale cohesie, een belangrijke voorwaarde voor gezondheid en welzijn, te realiseren. 31

31 De Rynck F et al., red. De eeuw van de stad: over stadsrepublieken en rastersteden. Brussel: Vlaamse Gemeenschap; 2003.

11

3. OVERKOEPELENDE DOELEN 3.1.

Inleiding

Beleidsverantwoordelijken beschikken over een uitgebreid gamma van begrippen om aan te duiden wat ze belangrijk achten en welke resultaten ze willen bereiken. Deze begrippen worden steeds meer toegepast op het gezondheidsbeleid. In het Engels maakt men meestal een onderscheid tussen goals, objectives en targets. 32 Een goal kan men best vertalen als ‘(strategisch) doel’. Een doel verwijst naar de resultaten die men op lange termijn wil bereiken in bepaalde brede domeinen van de gezondheidszorg. Zo is “het verminderen van de ongelijkheid tussen rijk en arm inzake gezondheid” één van de strategische doelen die de Wereldgezondheidsorganisatie vooropstelt. De begrippen objective en target kunnen vertaald worden als respectievelijk ‘objectief’ en ‘doelstelling’. Beide worden afgeleid van een doel en vormen er een specificatie van waarbij ze preciseren welke resultaten men wil bereiken, bij wie en tegen welke tijd. Aldus vormen ze een toetssteen voor de vooruitgang in de richting van het doel. Het doel ‘wegwerken van de ongelijkheid inzake gezondheid’ wordt dan bijvoorbeeld gespecifieerd door de doelstelling om tegen een bepaald jaar de gezondheidskloof tussen arm en rijk met één vierde te reduceren. Een objectief is daarbij wat ruimer dan een doelstelling en wordt bereikt als de onderliggende doelstellingen gerealiseerd worden. In de praktijk is het onderscheid tussen een objectief en een doelstelling echter niet altijd even duidelijk en vaak worden beide termen gewoon als synoniemen gebruikt. 33 , 34 Doelstellingen zijn SMART geformuleerd. Dit wil zeggen dat ze specifiek, meetbaar, actiegericht/aanvaardbaar, realistisch en tijdsgebonden dienen te zijn. Men kan bijvoorbeeld streven naar een vermindering van het aantal rokers met 20% in een periode van 10 jaar. Dergelijke normen kunnen als maatstaf worden gehanteerd voor de evaluatie van het gevoerde beleid en van de maatregelen die werden getroffen. De gezondheidsdoelstellingen dragen bij tot het beleid doordat ze : 1. 2. 3. 4.

richting geven aan het beleid, in overeenstemming met de overkoepelende doelen strategieën en acties helpen bepalen voor de realisatie van die doelstellingen middelen helpen aanwenden in functie van de strategische keuzen het beleid verplichten verantwoording af te leggen over het gebruik van de geïnvesteerde (overheids)middelen 5. de communicatie en samenwerking tussen actoren op het vlak van de gezondheidszorg helpen verbeteren 6. een basis bieden voor een effectief management in de gezondheidszorg 7. de opvolging en evaluatie van de beleidsvoering faciliteren. 35 , 36 , 37

32

Simnett I. Managing Health Promotion: Developing Healthy Organisations and Communities. Chichester: John Wiley; 1995.

33

Kemm J, Close A. Health Promotion Theory and Practice. London: Macmillan; 1995.

34

Green LW, Kreuter MW. Health Promotion Planning: An Educational and Environmental Approach. Mayfield: Mountain View; 1991. 35 Healthy People 2000: National Health Promotion and Disease Prevention Objectives. Washington DC: US Public Health Service, 1991. Beschikbaar op http://odphp.osophs.dhhs.gov/pubs/hp2000/.

12

Deze doelstellingen zijn uiteraard alleen maar werkbaar wanneer er een actieplan en een budget aan gekoppeld zijn en wanneer ze op een kosteneffectieve wijze kunnen worden gerealiseerd. Specifieke gezondheidsdoelstellingen moeten mede worden geïnspireerd door de overkoepelende doelen. In Vlaanderen zijn sinds eind jaren 1990 een aantal stappen in de richting van gezondheidsdoelstellingen gezet. De uitdaging bestaat erin om, rekening houdend met de SMART-principes, dit proces voort te zetten en de implementatie ervan op een coherente wijze aan te sturen. Het overkoepelend doel van een Vlaams gezondheidsbeleid dient erin te bestaan om, binnen het kader van de ter beschikking gestelde middelen, de gezondheidsstatus en de functionele toestand van de ganse bevolking te optimaliseren. Merk op: vandaag bestaat er in de Westerse landen geen consensus over de grootte van de ter beschikking te stellen middelen voor gezondheid en welzijn. Men kan de vraag stellen of de huidige middelen voldoende zijn. Indien men van mening is dat dit niet het geval is, dan moeten die extra gewenste middelen wel van elders komen en moet men bijgevolg elders besparen. Deze discussie valt echter buiten het bestek van dit rapport. Hoe dan ook, wanneer men het hogergenoemde doel vooropstelt, betekent dit dat men een aantal waarden en principes moet nastreven en hanteren. De principes die we voorstellen zijn: • • •

relevantie toegankelijkheid en solidariteit, als voorwaarden voor equity kwaliteit, effectiviteit en efficiëntie

Deze principes worden hieronder toegelicht.

3.2.

Relevantie

Uitgangspunt bij elke doelstelling, actieplan en elke vorm van dagdagelijkse zorgverstrekking, vormt de vraag of hier een relevant probleem wordt aangepakt, waarvan de oplossing eveneens relevant is en bijdraagt tot het bevorderen, bewaken, behoeden of herstellen van de gezondheid. Aansluitend moet telkens de vraag worden gesteld of de overheid hiervoor zelf de financiële lasten moet dragen. Voorbeelden van zorgverstrekking waar de verantwoordelijkheid van de overheid in vraag kan worden gesteld zijn sommige vormen van esthetische operaties, medische interventies in het kader van professionele topsportbeoefening en sommige omstandigheden waarin vruchtbaarheidsbehandelingen worden toegepast. Indien men het relevantie-criterium erg ruim hanteert, bestaat de mogelijkheid dat enerzijds personen die een bepaalde interventie ontvangen geen belangrijke nood hebben, terwijl anderzijds mensen met belangrijke noden niet of onvoldoende worden geholpen. Relevantie kan uiteraard niet los van ethische keuzen worden bekeken. Hoe definiëren we grondrechten, wanneer wordt zorg futiel, moeten we alles doen wat we technisch kunnen, wie heeft baat bij welke ontwikkeling of welk aanbod, ontleent iemand recht op zorg aan zijn administratieve status of aan zijn aanwezig zijn als ‘mens-met-een-zorgvraag’? In een groot aantal gevallen kunnen deze vragen niet door de individuele zorgverstrekker worden beantwoord maar vereist dit een maatschappelijk debat.

36

Strecher V, Seijts GH, Kok GJ et al. Goal setting as a strategy for health behavior change. Health Educ Q 1995;22:190-200.

37 van de Water HPA, van Herten LM. Bull’s eye or Achilles’ heel: WHO’s European health for all targets evaluated in the Netherlands. Leiden: TNO Prevention & Health; 1996.

13

3.3.

Toegankelijkheid en solidariteit

Toegankelijkheid en solidariteit verwijzen naar ‘verticale’ en ‘horizontale rechtvaardigheid’. Verticale rechtvaardigheid slaat op het principe dat personen met meer middelen ook proportioneel meer bijdragen tot het gezondheidszorgsysteem. Een systeem dat hoofdzakelijk uit lasten op arbeid wordt gefinancierd betantwoordt niet helemaal aan dit principe. Horizontale rechtvaardigheid houdt in dat personen met gelijke noden ook toegang tot gelijke behandelingen dienen te krijgen. Dit doel heeft echter niet enkel een financiële connotatie. Ook geografische, administratieve, psychosociale en culturele aspecten van toegankelijkheid moeten onder de aandacht worden gebracht. Dit principe kan ook niet los gezien worden van kwaliteit, effectiviteit en efficiëntie. Het beleid moet zich er vooral over bekommeren dat iedereen toegang heeft tot kwaliteitsvolle, effectieve en efficiënte zorg.

3.4.

Kwaliteit, effectiviteit en efficiëntie

Kwaliteit van de zorg kan worden omschreven als “de mate waarin gezondheidszorgvoorzieningen op het niveau van individu en populatie de kans op de verlangde gezondheidsuitkomsten doet toenemen en dit in overeenstemming met de actuele professionele kennis”. 38 Kwaliteit maakt deel uit van het totale beleid van een organisatie en is nooit absoluut, maar steeds relatief en dynamisch (men tracht steeds te verbeteren). Kwaliteit verbeteren en verzekeren is dan ook een cyclisch gebeuren met voortdurende toetsing en bijsturing. Er zijn verschillende kwaliteitsmodellen die elk hun verdienste hebben. Sommige focussen op gezondheidsgerelateerde uitkomsten en resultaten (outcome), andere op processen van zorg en nog andere richten zich op de structurele en organisatorische component. Van de overheid wordt verwacht dat ze ook in haar eigen beleidsvoering kwaliteit nastreeft. Zij mag dit op haar beurt ook verwachten van de partners die ze engageert. Een beleid moet bovendien expliciet rekening houden met doeltreffendheid (effectiviteit) en doelmatigheid (efficiëntie) van preventieve maatregelen en zorgverstrekking. Eerder werd al gesteld dat het overkoepelend doel van een gezondheidsbeleid de optimale realisatie van gezondheidswinst is. De realisatie van deze doelstelling wordt bereikt door het beleid in al zijn facetten zoveel mogelijk op kennis inzake effectiviteit en efficiëntie te baseren. Een optimale inzet van middelen (doelmatigheid) betekent bovendien dat het zorgaanbod goed georganiseerd is, dat mensen en middelen adequaat worden ingezet en dat de genomen maatregelen, toegepaste technologieën en uitgevoerde acties kosteneffectief zijn. Een goede kosteneffectiviteit binnen het beleid houdt in dat de middelen zodanig worden toegewezen dat zij per geïnvesteerde euro het meeste gezondheid opleveren voor zoveel mogelijk mensen. Er wordt hierbij uitgegaan van het gegeven dat het beschikbare budget beperkt is en dit budget in de eerste plaats moet worden besteed aan die interventies met de beste kosteneffectiviteit. Dit uitgangspunt betekent niet dat er geen actie kan worden ondernomen om het budget te verhogen, maar dit is, zoals eerder gezegd, uiteindelijk een onderwerp van een breder politiekmaatschappelijk debat. Het uitgangspunt betekent evenmin dat men op een simpele, lineaire manier de technologieën en behandelingen rangschikt van meest tot minst kosteneffectieve en enkel de meest kosteneffectieve in het terugbetalingspakket opneemt. Het beleid kan immers, o.a. via haar doelstellingen, aangeven een groter belang te hechten aan bepaalde ziektebeelden, en behandelingen voor dergelijke ziektebeelden met prioriteit terug te betalen, zelfs indien ze wat minder kosten-effectief zijn. 38

Lohr KM. Medicare: a strategy for quality assurance. Washington DC: National Academy Press; 1990.

14

Tenslotte kan de vraag van de doelmatigheid niet beantwoord worden los van een explicitering van het gehanteerde paradigma in de zorg: gaat men uit van een doelgeoriënteerd perspectief of van een probleemgeoriënteerd perspectief? Bij een doelgeorienteerd perspectief staat de vraag centraal hoe de ingezette deskundigheid en middelen bij kunnen dragen tot het realiseren van de (functionele) doelen die de patiënt wenst te bereiken. Bij probleemgeoriënteerde zorg is de vraag aan de orde hoe het probleem (ziekte) kan worden geëlimineerd. In de praktijk zijn beide paradigmata in specifieke situaties relevant. Heel concreet betekent dit bijvoorbeeld dat men bij een jong verkeersslachtoffer die bewusteloos op spoedopname binnenkomt, maximaal inzet op een probleemgeoriënteerde benadering. Voor een bejaarde met chronisch obstructief longlijden lijkt eerder een doelgerichte benadering aangewezen. Voor deze bejaarde is het belangrijk nog te kunnen deelnemen aan het sociaal leven, bijvoorbeeld gaan kaarten. De bejaarde is wellicht minder geconcentreerd op een verbetering van zijn longfunctiewaarden. Hieronder wordt ingegaan op de concrete realisatie van de overkoepelende doelen, rekening houdend met de maatschappelijke ontwikkelingen.

15

4. NAAR EEN INTEGRAAL GEZONDHEIDS(ZORG)BELEID Gegeven de maatschappelijke context, de doelen en de waarden, reiken we hier een advies aan om naar een integraal gezondheids(zorg)beleid te evolueren. Ter herinnering, met een integraal beleid wordt een beleid bedoeld dat op een rechtvaardige wijze voor elkeen bijdraagt tot het optimaliseren van welzijn en gezondheid, rekening houdend met de keuze van de samenleving over de hiervoor in te zetten middelen. De term ‘integraal’ houdt in dat er concrete beleidsdoelstellingen moeten worden geformuleerd, dat er een samenhang dient te zijn tussen het welzijns- en het gezondheidsbeleid en dat er een betere afstemming komt tussen de verschillende actoren die betrokken zijn bij het realiseren van gezondheid. In wat volgt wordt een onderscheid gemaakt tussen enerzijds de bouwstenen voor een beleid dat ambieert de bovenstaande doelen en waarden na te streven en anderzijds de manier waarop een dergelijk beleid idealiter zou kunnen geïmplementeerd worden.

4.1.

Bouwstenen voor een integraal gezondheids(zorg)beleid

We hebben de volgende bouwstenen geïdentificeerd. Men kan ze ook beschouwen als randvoorwaarden voor een optimaal beleid. • • • •

Structuur en organisatie Financiering Inzet van mensen Mundiale visie

In hetgeen volgt wordt op elk van deze bouwstenen verder ingegaan.

4.1.1. Structuur en organisatie De overheid moet er naar streven een zo optimaal mogelijk gezondheidsniveau binnen het bereik van de bevolking te brengen. De rol die de overheid hierbij zelf opneemt kan variëren van dirigerend, over sturend, tot louter faciliterend of afzijdig blijvend. De hierboven geschetste maatschappelijke ontwikkelingen en geformuleerde doelen vragen om een duidelijke toekomstvisie en een sturing (‘regie-functie’), via duidelijke, slanke en consistente regelgeving waarbij politisering en dirigisme dient vermeden. De overkoepelende doelen maken overheidsinterventie noodzakelijk, bijvoorbeeld om de toegankelijkheid van de gezondheidszorg voor iedereen te bewaken. Tevens heeft de overheid een sturende rol op het terrein van de ziektepreventie en de gezondheidsbevordering en in het aanmoedigen van relevante, kwaliteitsvolle, effectieve en doelmatige zorg. Onze gezondheidszorg wordt vandaag gekenmerkt door de aanwezigheid van een aantal intermediaire organisaties en structuren. De ziekenfondsen zijn hiervan wellicht de meest bekende. Zij beschikken over een schat aan informatie, onder meer door hun directe relatie met patiënten en via de terugbetaling van de prestaties geleverd in ziekenhuizen en door artsen. Daarnaast zijn er ook organisaties zoals het Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie (VIG), de Vereniging voor Alcohol en andere Drugverslavingen (VAD) en Sensoa die een intermediaire positie innemen. Ook organisaties van zorgvoorzieningen en -verstrekkers (o.m. ziekenhuizen, huisartsen, specialisten, verpleegkundigen) en van patiënten (o.m. patiëntenplatform en zelfhulpgroepen) dienen hier gesitueerd. 39 De overheid moet ervoor zorgen dat al deze 39

De Vlaamse overheid beschouwt het Vlaams Patiëntenplatform als aanspreekpunt. Zij hebben een vertegenwoordiger in de Vlaamse Gezondheidsraad.

16

organisaties vanuit hun opdracht mee kunnen werken aan de realisatie van de overkoepelende doelen, via adequate aansturing en subsidiëring. Tevens zorgt de overheid op lokaal niveau voor samenwerkingsplatformen zoals het loco-regionaal gezondheidsoverleg (Logo’s) en de Samenwerkingsinitiatieven in de thuisverzorging (SIT’s), waar de interactie tussen aansturing en overleg in een participatieve structuur vorm krijgt. Er dient een optimale complementariteit en interactie te bestaan tussen enerzijds de rol van de overheid en beleidsadvisering en anderzijds de rol van de intermediaire organisaties en beleidsimplementatie anderzijds. 40 De rol van elke actor moet zo duidelijk mogelijk worden omschreven en overlappingen en contradicties dienen weggewerkt. Elke actor moet bovendien de faciliteiten krijgen om zijn rol optimaal te kunnen uitvoeren. Het resultaat van het beleid krijgt ook gestalte in de dagelijkse activiteiten binnen de zorgvoorzieningen en terreinorganisaties. Alle actoren worden geacht kwaliteitsvolle en toegankelijke zorg en interventies aan te bieden. De overheid erkent deze instanties, waakt over de kwaliteit van hun aanbod en gaat na of ze hun doel(stelling)en realiseren. Naargelang de aard van de opdracht varieert de wijze waarop dit gebeurt. Ook moet worden bekeken hoe via inspraak, vertegenwoordiging en participatie de levenskwaliteit van de patiënten en hun omgeving kan verbeterd worden. In Vlaanderen is de overheid sporadisch ook zelf aanwezig als aanbieder van zorg, zoals bijvoorbeeld via de openbare psychiatrische ziekenhuizen. Bij het opnemen van bovengenoemde rollen moet de overheid zelf ook over voldoende slagkracht beschikken om de beleidsmaatregelen te helpen implementeren en te toetsen binnen een transparant referentiekader. Een performante overheid moet ook op een consistente manier zichzelf snel en correct informeren en informatie gericht kunnen doorspelen aan de verschillende actoren. Dit wordt vandaag extra bemoeilijkt door het ontbreken van homogene bevoegdheidspakketten voor de gemeenschappen. Voor een aantal actieterreinen zoals screening, vaccinatie, thuisgezondheidszorg en geestelijke gezondheidszorg, is er vandaag een gedeelde bevoegdheid tussen de gemeenschappen en de federale overheid. De ontwikkeling van een verschillende cultuur rond gezondheidszorg in het Noorden en het Zuiden van het land verhindert de realisatie van goed gefocuste doelstellingen. Tevens maakt dit gebrek aan een homogeen bevoegdheidspakket een integraal beleid moeilijk: werken aan gezondheid veronderstelt intersectorale actie op het vlak van huisvesting, samenlevingsvormen, milieu, onderwijs en tewerkstelling, allemaal Vlaamse bevoegdheden. Idealiter zouden maatregelen in de sectoren huisvesting, verkeer, landbouw, onderwijs op het niveau van de Vlaamse Gemeenschap moeten getoetst kunnen worden op hun gevolgen inzake gezondheid, bijvoorbeeld via een gezondheidseffectenrapport. Ook is het nastreven van kwaliteit, doeltreffendheid en doelmatigheid via aansporingen beter op gemeenschapsniveau uit te voeren omdat dit gekoppeld is aan normen en standaarden, die op hun beurt aan de gezondheidsdoelstellingen gekoppeld zijn. Inderdaad, als men op Vlaams niveau doelstellingen bepaalt, is het ook logisch dat men het nastreven van die doestellingen op hetzelfde niveau aanmoedigt. Tenslotte is het bestaande overlegmodel op het federaal niveau in de gezondheidszorg, onder meer georganiseerd door de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid en het RijksInstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV), vaak een rem voor innovatie en doelgerichte actie omdat het overleg vaak op meerdere plaatsen gebeurt en niet alle actoren aan dit overleg participeren. Het gevolg hiervan kan zijn dat maatschappelijke tegenstellingen worden afgezwakt, 40

Aangaande beleidsadvisering, zie: Vlaamse Gezondheidsraad. Advies op eigen initiatief inzake het strategisch adviesorgaan voor het beleidsdomein Welzijn en Volksgezondheid. Brussel; 2003. Beschikbaar op http://www.wvc.vlaanderen.be/vgr.

17

conflictsituaties ontweken, fundamentele veranderingen riskeren te worden afgeremd en dat de besluitvorming aan het publieke toezicht wordt onttrokken. 41

4.1.2. Financiering De wijze waarop een gezondheids(zorg)systeem gefinancieerd wordt (input van middelen) evenals de wijze waarop de middelen besteed worden (output) maken deel uit van de bouwstenen van het beleid. In wat volgt worden beide afzonderlijk besproken.

4.1.2.1.

De verwerving van de middelen (input)

De gezondheidszorg wordt vandaag voor het belangrijkste deel gefinancierd met bijdragen uit de sociale zekerheid. Een ander deel komt uit de belastingen en ten slotte wordt 20 tot 25% (4 tot 5 miljard euro) door de patiënt betaald, al dan niet via aanvullende verzekeringen. De eigen bijdragen hebben vooral te maken met remgelden en supplementen (deze zouden met 33% gestegen zijn tussen 1998 en 2003). 42 Voor de eigen bijdragen vormt de maximumfactuur wellicht een adequaat sluitstuk wat betreft de financiële toegankelijkheid voor een grote groep van zieken met hoge medische kosten. Voor kansarme groepen leidt de maximumfactuur evenwel niet automatisch tot een betere toegang tot de zorg. Het systeem van de maximum-factuur treedt immers pas in werking wanneer een bepaald bedrag aan eigen uitgaven is bereikt, terwijl kansarmen hierop niet kunnen wachten. Tevens is er in toenemende mate een probleem met de financiële betaalbaarheid van het systeem, vermits het bestaan van de maximumfactuur nogal eens als argument wordt gebruikt om niet-terugbetaalde innovaties in te voeren (die dan via de maximumfactuur moeten worden opgevangen). In het kader van de toenemende uitgaven voor gezondheidszorg, wordt door sommigen voorgesteld om te kiezen voor een tweepijlersysteem: een basispakket waarvoor iedereen verzekerd is en een aanvullend pakket waarvoor men zich privaat moet verzekeren. Vaak wordt hier de analogie met het pensioenstelsel naar voor gebracht als argument. Een zieke is echter geen gepensioneerde en onderstaande grafiek (figuur 2) illustreert de scheve verdeling van het zorggebruik op jaarbasis: 90% van de bevolking verbruikt 30% van de middelen van de ziekteverzekering, terwijl 10%, 70% van de middelen verbruikt. Zoals hierboven al werd gesteld is het gevaar reëel dat de gelijke toegang van onze gezondheidszorg in het gedrang komt als men het op soldidariteit gebaseerde stelsel openbreekt. Het is immers moeilijk indenkbaar hoe binnen zo’n ‘scheve verdeling’ een vrije verzekeringsmarkt kan worden georganiseerd, zonder dat aan risicoselectie wordt gedaan.

41

Nuyens Y. Gezondheidsbeleid in België. De nieuwe maand 1980;23:180-203.

42

Assuralia. Assur Info. Januari 2005. p. 7-8.

18

Figuur 2: Uitgaven voor gezondheidszorg in het kader van het RIZIV voor de deelnemers aan de gezondheidsenquête 1997 (representatief staal van de niet in instellingen opgenomen Belgische bevolking). Distribution of Health Care Costs in the Population 100,00

90,00

cumulative percentage of health care costs

80,00

70,00

60,00

50,00

40,00

30,00

20,00

10,00

0,00 0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

sample Belgium population ranked according to medical consumption

80,00

90,00

100,00

(Belgium, 1997)

Op dit moment vertegenwoordigt het aandeel van de aanvullende ziekteverzekeraars (private verzekeraars en ziekenfondsen) slechts 4,9% van de nationale uitgaven. Het heeft echter wel de sterkste groei gekend: tussen 1998 en 2003 zijn deze uitgaven toegenomen met 52%,wat overeenstemt met een jaarlijkse stijging van 8,7%. De private ziektekostenverzekeraar dekt vooral het risico van een ziekenhuisopname. Ambulante risico’s zijn tot op heden veel minder privaat verzekerd. Tussen 1998 en 2003 zijn de uitgaven van de private vezekeringen verdubbeld. Deze groei wordt voornamelijk verklaard door de toename van het aantal personen dat een aanvullende ziektekostenverzekering geniet (in 2003 waren 4,3 miljoen personen verzekerd bij een private ziektekostenverzekeraar tegenover 3,4 miljoen in 1998) en bijgevolg door een stijging van het aantal vergoede gevallen. 43 Ook de ziekenfonden bieden aanvullende verzekeringen aan aan hun leden. Deze zijn in de bovenstaande cijfers nog niet verwerkt. Een behoud van de solidariteit voor een geheel pakket van relevante, kwaliteitsvolle, doeltreffende en kosteneffectieve zorgverlening lijkt aangewezen om maximale sociale rechtvaardigheid te realiseren. De uitgaven voor gezondheidszorg zijn de sterkst groeiende factor binnen de korf van de sociale zekerheid. Andere financieringsbronnen die kunnen worden aangeboord, zoals belastingen op winst of op grote vermogens, of BTW, worden momenteel verkend. Het zal belangrijk zijn deze bronnen te toetsen op het vlak van rechtvaardigheid en solidariteit. Om het systeem duurzaam te maken, en toe te laten rechtvaardigheid en solidariteit te blijven nastreven, moet het draagvlak breed zijn. Op zich vormt dit een argument om de verwerving van de middelen te blijven organiseren op federaal niveau, terwijl de besteding op niveau van de gemeenschappen kan worden aangestuurd.

43

Assuralia. Assur Info. Januari 2005. p. 9.

19

4.1.2.2.

De besteding van de middelen (output)

a) structurering van de besteding van de middelen De besteding van de middelen voor de verschillende sectoren zoals gezondheidspromotie en ziektepreventie, eerstelijnszorg, algemene en universitaire ziekenhuizen, dient op een ander niveau te gebeuren dan de verwerving. De eerste lijn en het regionale ziekenhuis dienen in te spelen op verschillende lokale noden terwijl universitaire ziekenhuizen een andere functie hebben in het kader van het realiseren van spitsgeneeskunde en hoogstaand wetenschappelijk onderzoek op het vlak van zorgverstrekking. We komen hierop verder terug. Er zijn bovendien argumenten om de manier waarop middelen worden aangewend anders te organiseren in Vlaanderen dat in grote mate bestaat uit verstedelijkte gebieden, dan in Wallonië dat veel minder verstedelijking kent. De huidige situatie waarbij een zeer klein percentage van de middelen op niveau van gewesten en gemeenschappen worden ingezet, is zeker niet optimaal en staat een integraal beleid in de weg. De huidige verdeling belet ook de wenselijke integratie van gezondheids- en welzijnsbeleid, vermits voor welzijn bijna alle middelen op niveau van gewesten en gemeenschappen worden aangestuurd, terwijl dit voor gezondheid bijna volledig op federaal niveau gebeurd. De allocatie van middelen op niveau van gewesten en gemeenschappen hoeft solidariteit niet in de weg te staan, voor zover er voor de toewijzing van de middelen wordt gebruik gemaakt van objectieve behoeftensleutels (health needs assessment) en er transparante verdelingsmechanismen worden gehanteerd. Hierbij kan men naast objectieve behoeftenverschillen, ook rekening houden met verschillen op het niveau van de ‘afgeleide behoeften’, die het gevolg zijn van een verschillende context, onder meer demografisch en sociaal-economisch. b) wat wordt betaald? Bij het alloceren van middelen is het wenselijk systematisch een aantal stappen te evalueren. 44 1. Noodzakelijk en relevant De doelen en context (figuur 1) zien hier van wezenlijk belang. Het hanteren van het principe van relevantie is hier cruciaal. Volgende vragen komen hier bijvoorbeeld aan de orde: Behoort het hebben van x aantal kinderen tot noodzakelijke zorg? Is vernieuwen van het uiterlijk (body-remake) een element van noodzakelijke zorg? Antwoorden op zulke vragen dienen tot stand te komen in het kader van een breed gedragen maatschappelijk debat en zijn niet louter de verantwoordelijkheid van hulpverleners. 2. Doeltreffend Dit is een ‘evidente’ stap: wanneer er onvoldoende bewijskracht is dat een interventie doeltreffend is, dan is er weinig reden om deze interventie met publieke middelen te financieren. Een voorbeeld is de terugbetaling van homeopathie. 45

44

Kiezen en delen: rapport van de commissie Keuzen in de zorg (Commissie Dunning). Den Haag: SDU Uitgeverij; 1991. 45

Editorial. The end of homeopathy. Lancet 2005; 366:690.

20

3. Doelmatig Hier speelt de beoordeling van de medische technologieën, geneesmiddelen en interventies (health technology assessment) een belangrijke rol en dit zowel ten aanzien van diagnostische, therapeutische, preventieve, revaliderende en palliatieve interventies. Het is hier belangrijk een onderscheid te maken tussen de doelmatigheid of kosteneffectiviteit van een technologie en de doelmatigheid of kosteneffectiviteit van de wijze waarop men met deze technologie omgaat. Cholesterolverlagers zijn bijvoorbeeld kosten-effectief wanneer ze bij hoog-risico patiënten (patiënten met een grote kans op een coronaire hartziekte) worden toegepast maar niet indien ze bij personen met enkel een matig verhoogd cholesterolgehalte worden aangewend. Ons gezondheidszorgsysteem wordt gekenmerkt door een grote vraaggerichtheid (responsiveness) en beschikbaarheid van zorg. Anderzijds wordt er soms teveel gepresteerd of voorgeschreven. Dit heeft wellicht te maken met vele factoren: de positie van de huisarts in het gezondheidszorgsysteem (formalisering van de huisartspatiëntrelatie, structurering van de in- en doorstroom), de verwachtingen van de patiënt, de druk vanuit de farmaceutische en medische industrie, de betaling per prestatie. 4. Eigen verantwoordelijkheid Zelfs wanneer bepaalde interventies relevant, effectief en kosten-effectief zijn, is er nog de kwestie van eigen verantwoordelijkheid. Deze kan in twee richtingen geïnterpreteerd worden. Enerzijds kan men zich afvragen of de samenleving moet opdraaien voor de gevolgen van een slechte levensstijl van individuen. Moeten bijvoorbeeld cholesterolverlagers terugbetaald worden aan personen die hun voedingsgewoontes niet willen veranderen? Anderzijds handelt dit ook over de grenzen van de overheidstussenkomst. Moet bijvoorbeeld de overheid gezonde schoolmaaltijden subsidiëren of medische interventies ten gevolge van het beoefenen van risicosporten financieren?

c) Hoe wordt betaald? Hier komt het financieringsmechanisme van de zorgverstrekkers aan de orde. Verschillende systemen van betaling zijn mogelijk. 1. Betaling per prestatie Betaling per prestatie leidt volgens de literatuur tot een goede relatie met de patiënt maar vaak ook tot een meer intensief voorschrijf- en behandelingspatroon. Bovendien bestaat het risico op een door het aanbod gestuurde vraag. Het systeem van betaling per prestatie levert een goede context voor vraaggerichtheid, maar bevat minder aansporingen ten aanzien van systematische preventie, anticiperende benadering, empowerment van de patiënt, begeleiding van chronisch zieken, taakdelegatie en samenwerking. 2. Betaling per individu of hoofdelijke betaling (capitation) Betaling per individu is performant op het vlak van continuïteit, chronische zorg, anticiperende zorg en patient empowerment. Bij gemengde capitation, zijnde een globaal bedrag voor verschillende zorgpakketten verstrekt door meerdere zorgverleners, krijgt men stimuli voor samenwerking en subsidiariteit. Een belangrijk aandachtspunt bij de betaling per individu is het feit dat rekening gehouden wordt met de zorgbehoevendheid (zgn. casemix). 3. Financiering van randvoorwaarden Infrastructuursubsidies, bijvoorbeeld voor het Elektronisch Medisch Dossier (EMD), secretariaatsondersteuning en kringwerking.

21

4. Betaling in functie van te bereiken doelstellingen (target payment) Deze vorm van betaling is performant op het vlak van realiseren van doelstellingen op populatieniveau zoals bijvoorbeeld screening, vaccinatie-coverage, diabeteszorg. Dit sluit nauw aan bij betaling voor kwaliteit, zowel gericht op kwaliteit van zorgverstrekkers als kwaliteit van zorgprocessen. In verband met het laatste punt stelt men vast dat een aantal landen gebruik maken van additionele betalingen van artsen, bovenop de traditionele betaling, en dit in functie van de kwaliteit van de geleverde prestaties of de mate waarin gewenste prestaties worden geleverd. Verschillende termen worden gebruikt, zoals de in de VS gehanteerde Pay-for-Performance (P4P) 46 of de in Australië gehanteerde Practice Incentive Payments (PIP’s), waarbij artsen die bepaalde protocols en richtlijnen volgen een extra betaling ontvangen, of Service Incentive Payments (SIP’s), welke betalingen zijn voor het specifiek realiseren van bepaalde diensten zoals screening en vaccinatie. 47 Dergelijke systemen hebben evidente voordelen omdat ze kwaliteitsbevorderend kunnen werken, maar ook nadelen zoals een verhoogde administratieve last en ontmoediging in geval van verkeerd geplaatste incentives. Rosenthal et al. toonden bijvoorbeeld recent aan dat wanneer men de incentive koppelt aan het behalen van een bepaald niveau en niet aan een stijging van de kwaliteit, diegenen die al op dit niveau waren de grootste bonus krijgen, terwijl diegenen die het voordien slecht deden maar een grote vooruitgang boeken een veel lagere bonus krijgen omdat ze het niveau nog niet halen. 48 De effectiviteit van financieringsmechanismen staat steeds in relatie tot de doelstelling: zo kan men vaststellen dat wanneer soepel inspelen op de vraag (flexible respons) de centrale doelstelling is, een betaling per prestatie performant is, bijvoorbeeld het verrichten van wondhechtingen door huisartsen. Voor chronische en preventieve zorg ligt dit wellicht anders. Bij het uittekenen van een adequaat financieringssysteem moet men dus rekening houden met de vaststelling dat de taken in de gezondheidszorg gevarieerd en vaak heel complex zijn, en dat de schaalgrootte waarop actoren actief zijn erg verschillend is, van individuele zorgverstrekkers, tot instellingen met enkele duizenden medewerkers. Daar waar voor individuele zorgverstrekkers zoveel mogelijk een rechtstreekse relatie tussen de financiële aansturing en het adequaat uitvoeren van specifieke activiteiten of zorgprogramma's moet worden nagestreefd, zal voor grotere voorzieningen meer met globale performantiestimulerende mechanismen moeten worden gewerkt, die ook resultaatgericht zullen zijn. Zo kan een huisarts bijvoorbeeld een extra betaling ontvangen indien een bepaald (hoog geplaatst) minimum aan patiënten aan een bepaalde (kosteneffectieve) screening deelneemt; een ziekenhuis kan een bonus ontvangen indien het aantal complicaties voor een bepaalde chirurgische techniek (na controle voor case-mix) lager ligt dan een vastgelegd percentage. Bij elk mechanisme is het belangrijk om te toetsen in welke mate er geen onwenselijke sociale effecten optreden (evaluatie van de sociale performantie). Zo kan forfaitaire betaling, zijnde een vaste betaling voor een bepaald type verblijf in het ziekenhuis, aanleiding geven tot het té vroeg ontslaan van een patiënt met beperkte mantelzorg uit het ziekenhuis, waardoor de kans op een heropname stijgt. Bij het uittekenen van financieringsmechanismen is ook de vraag van de toegankelijkheid van zorg en preventie van groot belang, in bijzonder voor de meest kwetsbare groepen. Het risico op een omgekeerde zorg, of beter fout georiënteerde zorg (inverse care law), 49 dreigt voortdurend 46

Rosenthal MB, Frank RG, Li Z, Epstein AM. Early experience with pay-for-performance: from concept to practice. JAMA. 2005;294:1788-1793.

47

Van Weel C. How general practice is funded in The Netherlands. Med J Aust. 2004;181(2):110-1

48

Rosenthal MB et al. Ibid.

49

Hart JT. The inverse care law. Lancet 1971;1:405-412.

22

gezien de sociaal ongelijke spreiding van morbiditeit in de bevolking. Zo bereiken schriftelijke campagnes om de deelname van vrouwen aan baarmoederhalskankeropsporing te verhogen vooral hoger opgeleide vrouwen, die de kleinste kans hebben op deze aandoening, en niet de grootste risicogroep van lager opgeleiden.

4.1.3. Voldoende goed opgeleid personeel In toenemende mate stelt zich in de meeste europese landen het probleem van het beschikbaar zijn van voldoende personeel in de gezondheidszorg. Ook in Vlaanderen zijn indicaties voor (toekomstige) tekorten. De belangrijkste tekorten doen zich voor op het vlak van de verpleegkundigen, en dit in alle sectoren. In de toekomst voorziet men voor de huisartsen en de tandartsen problemen, evenals in sommige specialismen. Het probleem overstijgt de zorgorganisatie en hangt wellicht ook samen met andere factoren zoals de gedaalde attractiviteit van zorgberoepen, onvoldoende leiderschap en ondersteuning van het management, te weinig wederzijds respect tussen de verschillende disciplines, loonspanning tussen de zorgsector en andere sectoren en binnen de zorgsector tussen bijvoorbeeld specialisten en huisartsen, en maatregelen inzake arbeidsduurvermindering. Bovendien blijken de zorgberoepen erg belastend te zijn, wat in sommige gevallen tot burn-out bij zorgverstrekkers leidt. 50 , 51 , 52 Er is duidelijk een globaal plan nodig dat aandacht heeft voor de positie en rol van elke verstrekker in het gezondheidszorgsysteem, de infrastructuur, de beeldvorming rond de gezondheidszorgberoepen, de financiering, de omkadering en de opleiding. Binnen alle beroepen dient ernaar gestreefd om de subsidiariteit te maximaliseren: huisarts, oogarts en tandarts zijn drie voorbeelden waar belangrijke taakdelegatiemogelijkheden bestaan, zonder kwaliteitsverlies, maar ook andere disciplines zoals bijvoorbeeld interne geneeskunde, komen hiervoor in aanmerking. 53 Inzake opleiding lopen we het gevaar dat we niet meer zoals vandaag tot de top zullen behoren. Het is van groot belang om in de opleidingen competentie-gericht te werken, waarbij de competenties in een veranderend maatschappelijk veld met wijzigende zorgvraag ook voortdurend dienen te worden geactualiseerd. Hierbij zal moeten worden onderzocht of naast de bestaande profielen, niet een aantal nieuwe profielen, bijvoorbeeld intermediaire profielen zoals advanced nurse practitioner of physician assistant dienen te worden uitgetekend en op een adequate wijze te worden opgeleid. In dit verband is het essentieel dat men vanuit de overheid de master na master-opleidingen voor disciplines in de zorgsector verder blijft financieren. Een specifiek probleem stelt zich met betrekking tot de professionalisering van actoren in de gezondheidspromotie en de maatschappelijke gezondheidszorg. Gezondheidspromotie en maatschappelijke gezondheidszorg is een opdracht die moet uitgevoerd worden in een steeds complexere samenleving. Voor de uitvoering van een kwaliteitsvol beleid inzake gezondheidsbevordering en maatschappelijke gezondheidszorg is dan ook een goed opgeleid professioneel kader vereist.

50

Spickard A, Gabbe SG, Christensen JF. Mid-career burnout in generalist and specialist physicians. JAMA 2002;288:1447-50. 51 De Witte K, Moors K, Symons C, Van Der Meeren E, Evers G. Een remedie tegen burnout in de verpleging. Acta Hospitalia 2001;4:5-17. 52

Milisen K, Abraham I, Siebens K, Darras E, Dierckx de Casterlé B.. Work Environment and Workforce Problems: A Cross-sectional Questionnaire Survey of Hospital Nurses in Belgium. International Journal of Nursing Studies (in press). Beschikbaar op http://dx.doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2005.10.008. 53 Houweling ST. Taakdelegatie in eerste- en tweedelijnsdiabeteszorg: resultaten van de DISCOURSE-studies [doctoraatsproefschrift]. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen; 2005.

23

4.1.4. Mundiale visie Bij het opsommen van de maatschappelijke ontwikkelingen kwam de toenemende globalisering al aan bod. Een Vlaams gezondheidsbeleid moet rekening houden met ontwikkelingen op europees en mondiaal niveau. Enerzijds zal de impact van het Vlaams beleid in een aantal domeinen kleiner worden, maar anderzijds schept dit mogelijkheden voor een nieuwe aanpak. Enkele voorbeelden: •

Grensoverschrijdende mobiliteit van patiënten en dienstverleners. Ook binnen het concept van rastersteden boeten landsgrenzen aan belang in bij de ontwikkeling van patiëntenstromen.

•

Uitwisseling van expertise, bijvoorbeeld met nieuwe EU-lidstaten, waarbij Vlaanderen op vlak van excellentie en ligging goed scoort. De internationalisering kan hier bijkomende mogelijkheden voor erkenning bieden

•

Aanpak van grensoverschrijdende problemen in het kader van bijvoorbeeld ziektepreventie, gezondheidsbevordering (tabaksconventie WGO), milieuzaken, grote epidemieën (preparedness).

Actieve participatie van Vlaamse beleidsverantwoordelijken en experten in de organen op europees niveau en binnen de Wereldgezondheidsorganisatie is noodzakelijk, evenals de informatieuitwisseling over te nemen en genomen beslissingen. Concrete aanwezigheid met innovatieve gezondheidszorgprojecten in ontwikkelingslanden, die bottom-up worden geïmplementeerd, kan voor alle partijen een inspirerende ervaring zijn. Het is belangrijk dat we het model van kwalitatief hoogstaande en op solidariteit gebaseerde toegankelijke gezondheidszorg zoals dit in Vlaanderen functioneert internationaal uitdragen.

24

4.2.

Implementatie van een integraal gezondheids(zorg)beleid

In het vorige deel hebben de bouwstenen van een integraal gezondheids(zorg)beleid uiteengezet. Een transparante structuur en organisatie; het verwerven van middelen op een bredere basis dan enkel via sociale zekerheid; het besteden van de middelen via een betere financiering in functie van de doelstellingen, en met aandacht voor relevantie, kwaliteit, doeltreffendheid en kosteneffectiviteit; de noodzaak aan een globaal plan voor opleiding van personeel; en het stimuleren van opportuniteiten die ontstaan door de globalisering van de zorg. In wat volgt bespreken we hoe men concreet een integraal gezondheids(zorg)beleid kan implementeren. We bespreken daarbij afzonderlijk preventie en zorg.

4.2.1. Preventie 4.2.1.1.

Gezondheidsdoelstellingen

Zowel de ziektepreventie en de gezondheidsbevordering zijn instrumenten voor een preventief gezondheidsbeleid. Gezondheidsbevordering moet inspelen op de lokale context en het integreert de fysieke, sociale en psychische dimensies van gezondheid. Gezondheidsbevordering situeert een goede gezondheid als een ‘publiek goed’ en participatie is hierbij een kernprincipe.26 Het valt toe te juichen dat Vlaanderen ervoor geopteerd heeft om de acties aan te sturen via gezondheidsdoelstellingen. De overheid bereidt het beleid voor, evalueert het en schept de nodige financiële randvoorwaarden voor de uitvoering van het beleid. De overheid gaat hiervoor een relatie aan met partnerorganisaties, met organisaties die op het terrein actief zijn en met individuele zorgaanbieders. Partnerorganisaties zijn organisaties die binnen hun domein fungeren als expertisenetwerk. Momenteel vervullen onder meer het Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie (VIG), de Vereniging voor Alcohol- en andere Drugproblemen (VAD), Sensoa, Kind en Gezin, de Vlaamse Wetenschappelijke Vereniging voor Jeugdgezondheidszorg (VWVJ) en de Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen (WVVH) en de Vlaamse Liga tegen Kanker (VLK) de rol van partnerorganisatie. Organisaties met terreinwerking zijn dan weer op het terrein actief en passen methodieken toe of leveren diensten die zich situeren binnen het aanbod van de preventieve gezondheidszorg. Pasop, Gh@pro, het Instituut voor Tropische Geneeskunde en het Medisch Sociaal Opvang zijn momenteel actief als organisaties met terreinwerking. Individuele zorgaanbieders zijn o.a. artsen en paramedici die handelingen stellen op het vlak van de preventieve gezondheidszorg. Zij kunnen individueel, in groep of multidisciplinair werken. De overheid erkent en subsidieert ook de Logo’s (loco-regionaal gezondheidsoverleg en organisatie) en ze werkt samen met provincies en gemeenten. De achterliggende gedachte hierbij is het zogenaamde subsidiariteitsbeginsel dat aangeeft dat wat men op een lokaal niveau beter kan doen men ook op het lokaal niveau moet organiseren. De Logo’s hebben als opdracht gekregen om prioritair de realisatie van deze gezondheidsdoelstellingen in hun regio na te streven. Zij moeten hiervoor de strategieën volgen van de Wereldgezondheidsorganisatie met betrekking tot gezondheidsbevordering. Om echt slagvaardig te zijn zouden de Logo’s echter beter moeten geïntegreerd worden met andere aspecten van welzijn en gezondheid.

25

Ook zou er op zijn minst een lokaal aanspreekpunt moeten zijn om op het lokale vlak beleidsimplementatie met betrekking tot gezondheidsbevordering waar te maken. Een schepen bevoegd voor gezondheid zou zo een mogelijk aanspreekpunt kunnen vormen. Het decreet lokaal sociaal beleid roept lokale besturen op om ‘gezondheid’ als een beleidsdomein te beschouwen. Het lokale bestuursniveau moet ook zelf over (beperkte) mogelijkheden kunnen beschikken om flexibel in te spelen op lokale noden en om hiervoor aanvullende initiatieven te nemen naast deze van de hogere bestuursniveaus. Op het hoogste beleidsniveau moet men werken aan gezondheidsdoelstellingen die SMART zijn en waarbij wordt nagegaan of ze op een kosteneffectieve wijze kunnen worden gerealiseerd. Tenslotte wijzen we erop dat Vlaanderen reeds het principe van een facettenbeleid onderschrijft, wat het nemen van initiatieven buiten het domein de gezondheidszorg omvat. Binnen het preventieve gezondheidsbeleid is inderdaad een brede intersectorale aanpak noodzakelijk. De kwaliteit van het leefmilieu, de kwaliteit van de samenleving, de sociale cohesie, de kwaliteit van menselijke relaties hebben een wezenlijke invloed op gezondheid en verdienen aandacht in een geïntegreerd beleid.

4.2.1.2.

Financiering van preventie

Het budget voor preventie in Vlaanderen blijft in absolute zin erg beperkt in vergelijking met de totale (federale) uitgaven voor gezondheidszorg. De totale overheidsuitgaven voor ziektepreventie en gezondheidsbevordering zijn bovendien weinig transparant, verspreid over diverse bevoegdheidsniveaus en begrotingsposten wat het maken van een overzicht van de evolutie in deze sector bemoeilijkt. Voor een aantal initiatieven is er (mede)financiering door de federale overheid via het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV). Zo worden de honoraria in het kader van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker door het RIZIV betaald. Een ander voorbeeld zijn de vaccins voor meningokokken C die voor een gedeelte door het RIZIV worden betaald. De financiële inspanningen voor het tot stand komen van een gezond overheidsbeleid en het bevorderen van de gezondheidscompetentie van de populatie blijven evenwel beperkt. De huidige bevoegdheidsverdeling bemoeilijkt bovendien een geïntegreerd beleid. In zo’n beleid zou men in verschillende sectoren maatregelen nemen en financieren om gezondheid te bevorderen en bij maatregelen op het vlak van onder meer wonen, verkeer, veiligheid, werken en milieu zou telkens een gezondheidseffecten rapport tot stand dienen te komen. Gezien ziektepreventie en gezondheidsbevordering niet vraaggestuurd zijn (behalve bij crisissen) zijn er vandaag weinig stimuli voor beleidsmakers om een groter budget voor preventie en gezondheidsbevordering te bepleiten. Bovendien moeten de financiële inspanningen genomen worden door de Vlaamse overheid terwijl de baten geoogst worden op het federale beleidsniveau. Om een grotere transparantie te verkrijgen in de financiering van de gezondheidsbevordering, zou in de toekomst een bepaald bedrag per inwoner per te realiseren doelstelling kunnen vastgelegd worden. Dit bedrag kan verspreid worden over diverse beleidssectoren van de Vlaamse Gemeenschap maar moet alsdusdanig te identificeren zijn. Afspraken met de federale overheid over de financiering van preventie zijn dringend noodzakelijk om lange onderhandelingen over specifieke dossiers in de toekomst te vermijden. We verwijzen echter ook naar het groeiend aantal eerder vermelde argumenten om naar een nieuwe bevoegdheidsverdeling in de gezondheidszorg te evolueren.

26

4.2.1.3.

Gezondmaking van het leefmilieu

Het staat vast dat zeer talrijke milieufactoren een negatieve invloed kunnen hebben op de gezondheid. 54 In het bijzonder speelt de vervuiling van het leefmilieu een belangrijke rol als determinant van een aantal beschavingsziekten zoals kanker, cardiovasculaire aandoeningen, longziekten, sommige aoutoimmuunziekten, sommige neurodegeneratieve aandoeningen en onvruchtbaarheid. De vergelijkende studie van de impact van milieufactoren op gezondheidsrisico's is echter beladen met een (zeer) grote mate van onzekerheid. 55 Daarom is het instellen, naast de antimicrobiële hygiëne, van een nieuwe vorm van hygiëne, de fysischchemische hygiëne, van groot belang. Deze bestaat in het reduceren van de blootstelling aan toxische agentia, voornamelijk dan aan mutagene en receptor-bindende of hormoonverstorende agentia, dit uiteraard in de mate dat dit technisch en sociaal-economisch mogelijk en verantwoord is. In deze nota wordt niet in detail ingegaan op de vraag hoe de gezondmaking van het leefmilieu kan aangepakt worden. Wel is duidelijk dat meer onderzoek dient te gebeuren naar de toxische eigenschappen van stoffen en producten (de overheid dient wat dat betreft strengere eisen te stellen aan de bedrijfswereld). Ook dient het onafhankelijk (door de overheid betaald) onderzoek inzake het identificeren van gezondheidsbedreigende milieufactoren geïntensifieerd te worden. De industrie dient aangemoedigd te worden om minder schadelijke stoffen en producten op de markt te brengen. Een prioriteit op dat vlak is het vervangen van vervuilende voertuigmotoren.

4.2.1.4.

Integratie van curatie en preventie

In de huidige organisatie van de zorg presenteren de preventieve en de curatieve sector zich als twee gescheiden gebieden met veel te weinig dwarsverbindingen bijvoorbeeld Kind en Gezin, jeugdgezondheidszorg in de Centra voor LeerlingenBegeleiding (CLB’s), arbeidsgeneeskunde, in relatie tot de huisartsgeneeskunde en eerstelijns-gezondheidszorg en specialistische zorg). Deze scheiding is uiteraard niet wenselijk en de belangrijkste slachtoffers ervan zijn moeilijk bereikbare groepen zoals lager opgeleiden, allochtonen en sociaal kwetsbaren. Een nauwere aansluiting van de preventieve zorgprogramma’s bij de curatieve sector, en vooral de eerstelijnsgezondheidszorg, zou mogelijkheden bieden om deze doelgroepen beter te kunnen bereiken. Deze integratie zou met andere woorden preventie kunnen laten aansluiten bij de zorgvraag. Nieuwe modellen van samenwerking tussen curatieve en preventieve zorg onder andere op de eerste lijn) via de strategie van community oriented primary care, moeten worden verkend. 56 Bij zo’n benadering wordt vertrokken van gezondheids- en welzijnsproblemen in een bepaalde buurt, vervolgens wordt een ‘community diagnosis’ gesteld en een geïntegreerde intersectorale aanpak uitgetekend via gerichte interventies, met participatie van de bevolking op elk niveau. Deze aanpak biedt wellicht mogelijkheden om de kloof tussen preventie en curatie te overbruggen. Tevens levert zo een gemeenschapsgerichte en territoriale benadering een bijdrage tot de sociale cohesie van een buurt. Zij vraagt echter om een structurele verandering op het niveau van steden en gemeenten met meer aandacht voor intersectorale samenwerking. Het Lokaal Sociaal Beleid biedt hier wellicht mogelijkheden.

54

Van Steertegem M, red. Milieu- en natuurrapport Vlaanderen: scenario’s, MIRA-S 2000. Leuven: Garant; 2000. Beschikbaar op http://www.milieurapport.be. 55

Finkel AM. Toward less misleading comparisons of uncertain risks: the example of aflatoxin and alar. Environ Health Perspect 1995;103(4): 376-85. 56 Rhyne R, Bogue R, Kukulka G, Fulner H. Community-oriented primary care: health care for the 21st century. Washington: American Public Health Association; 2001.

27

Samenvattend, inzake preventie is het essentieel dat de financiering wordt verhoogd en transparanter wordt gemaakt en daarnaast ook gekoppeld wordt aan kwaliteit en kosteneffectiviteit. De organisatie van de preventie vraagt een intersectorale aanpak en een veel betere afstemming op de curatieve sector, en inspanningen om iedereen te bereiken.

4.2.2. Zorg In verband met de zorg leggen we de nadruk op het ‘afstemmen’: afstemmen van gezondheid en welzijn, afstemmen binnen de eerste lijnszorg via vlottere samenwerking, en tussen eerste lijn en tweede/derde lijnszorg via een betere organisatie van de doorstroom en terugstroom van patiënten.

4.2.2.1.

Een ideaaltypische instroom met afstemming van gezondheids- en welzijnszorg

De ontwikkeling van zelfzorg vormt de basis van een adequate instroom in de gezondheids- en welzijnszorg. De meeste gezondheidsproblemen binnen de bevolking worden opgelost via zelfzorg en het inwinnen van lekenadvies, en dit lijkt in opeenvolgend onderzoek vrij constant. 57 , 58 Het is best ook dat dit zo blijft, en dit onderstreept het belang van adequate kwaliteitsvolle informatieverstrekking naar het publiek. Een steeds meer geraadpleegde bron hierbij is het internet dat een schat aan informatie bevat maar waar weinig kwaliteitscontrole voorhanden is. Vaak worden er online erg medicaliserende adviezen gegeven die een verschuiving van zelfzorg naar professionele zorg zouden kunnen induceren. Een ander element is de vaststelling dat zelfzorgpatronen erg cultureel bepaald zijn en deze patronen, bijvoorbeeld deze van de allochtone bevolking, door hulpverleners niet altijd goed gekend zijn. Hier kunnen het organiseren van vormingscursussen betreffende de culturele verschillen op het vlak van pathologieën, naast de mogelijkheid om beroep te doen op een interculturele bemiddelaar (ook in de ambulante sector en op de eerstelijn) van nut zijn. Hierboven werd reeds gewezen op de noodzaak van afstemming voor gezondheids- en welzijnszorg. Idealiter zouden er, territoriaal ingebed, voor gezondheids- en welzijnsproblemen twee generalistische ingangspoorten moeten zijn, onderling op elkaar afgestemd 59 (figuur 3). De instroom ‘welzijn’, met andere woorden het eerste aanspreekpunt in geval van een welzijnsprobleem, kan idealiter gebeuren via het algemeen maatschappelijk werk, maar ook via bijvoorbeeld straathoekwerk of de wijkagent, terwijl de instroom ‘gezondheid’ kan gebeuren via huisarts, verpleegkundige of apotheker. De instroom welzijn via het algemeen maatschappelijk werk is momenteel op territoriale basis niet herkenbaar georganiseerd. Algemeen maatschappelijk werk gebeurt zowel binnen de Centra voor Algemeen Welzijnswerk (CAW’s), binnen de OCMW’s als binnen de ingebouwde diensten Maatschappelijk Werk in de ziekenfondsen. Wat betreft de geestelijke gezondheidszorg blijft de vaststelling dat het aanbod, onder andere dat van de Centra voor Geestelijke Gezondheidszorg, soms moeilijk bereikbaar is voor maatschappelijk zwakkere groepen, terwijl de privaat gevestigde psychologen en psycho-therapeuten, mede door afwezigheid van enige vorm van terugbetaling, überhaupt niet toegankelijk zijn voor de financieel minder draagkrachtigen.

57

White KL, Williams RF, Greenberg BG. The ecology of medical care. N Engl J Med 1961;265:885-92

58

Green LA, Yawn BP, Lanier D, Dovey SM. The ecology of medical care revisited. N Eng J Med 2001; 344:2021-5.

59

Vlaamse Gezondheidsraad. Advies over het voorontwerp van decreet betreffende de eerstelijnsgezondheidszorg. Oktober 2002. Brussel. Beschikbaar op http://www.wvc.vlaanderen.be/vgr.

28

Figuur 3: Instroom gezondheid en welzijn.

Met ondersteunende diensten worden in figuur 3 de gezinszorg, poetsdiensten, mantelzorg, kraamzorg, maaltijddiensten en uitleendiensten bedoeld.

De pogingen om in Vlaanderen het aanbod in de gezondheidszorg op territoriale basis te organiseren, blijken gegeven de moeizame implementatie van de zorgregio’s niet zo eenvoudig. Ook de moeilijke afstemming van het regionale op het federale niveau is hier ook niet vreemd aan. Om de toegankelijkheid van het aanbod te verbeteren, lijkt het wenselijk om op het laagste niveau (10.000 tot 25.000 inwoners) een gezondheids- en welzijnsoverleg te organiseren, waarbij de lokale hulpverleners actief zijn betrokken. Tenslotte dient er ook over gewaakt dat het aanbod kwantitatief sterk genoeg blijft. Op dit gebied blijken de verarmde wijken binnen de stedelijke gebieden het meest kwetsbaar. In sommige van deze buurten dreigt in de toekomst een tekort aan onder meer huisartsen en tandartsen. Het realiseren van de noodzakelijke 24-uurs continuïteit op de eerste lijn blijkt hierbij een moeilijk punt. Nieuwe formules zullen moeten worden ontwikkeld, waarbij in de grote steden gedacht kan worden aan huisartsenwachtposten om de continuïteit beter te garanderen, bijvoorbeeld in het weekend. De articulatie tussen de gezondheids- en welzijnssector verloopt niet steeds even vlot, waardoor problemen onnodig lang worden gemedicaliseerd of soms belangrijke medische informatie niet in de aanpak van welzijnsproblemen wordt opgenomen. In het kader van de nood aan meer interdisciplinaire samenwerking, en de ontwikkeling van een interdisciplinair eerstelijnsdossier, dient duidelijkheid geschapen over het beroepsgeheim binnen de verschillende disciplines, de privacy van de patiënt en de noodzaak aan snelle informatiedoorstroming en vlotte toegankelijkheid van informatie. Daar waar de eerste lijn een goed afgestemde territoriale inbedding nodig heeft, geldt dit veel minder voor tweede en derdelijn. Gespecialiseerde zorg vindt vaak bovenlokaal zijn samenhang, waarbij aansluiting bij behoeften, kosteneffectieve inzet van het aanbod en naadloze zorgtrajecten essentieel zijn.

29

Opnieuw zijn er betere spelregels nodig die enerzijds de eigenheid en expertise van de verschillende actoren erkennen, maar anderzijds de samenwerking en communicatie beter formaliseren en financieel aansporen. Vandaag wordt nog teveel nadruk gelegd op de financiering van het samenwerkingsverband op zich maar niet genoeg op de bereikte resultaten. Ook ontbreekt het sommige zorgverstrekkers soms aan tijd en faciliteiten om actief aan samenwerkingsverbanden deel te nemen.

4.2.2.2.

Eerste lijn, instroom en doorstroom

Naast de boven besproken noodzakelijke afstemming tussen welzijn en gezondheid kunnen ook belangrijke verbeteringen aangebracht worden in de huidige instroom in de gezondheidszorgsector zelf. Ondanks allerhande internationale verklaringen, onder andere door de Wereldgezondheidsorganisatie in Alma Ata in 1978, is er in ons land nog steeds geen duidelijke keuze gemaakt in de richting van een sterke eerstelijnsgezondheidszorg. 60 Dit betekent een eerstelijnsgezondheidszorg die als ingangspoort geldt voor gezondheidsproblemen, die patiënten zo nodig doorverwijst naar de tweede lijn, die goed georganiseerd is en voldoende financiering krijgt. Intussen is in de internationale literatuur 61 steeds meer bewijsmateriaal gepubliceerd dat een sterke eerstelijnsgezondheidszorg bijdraagt tot verbetering van belangrijke uitkomstindicatoren. In het rapport European Primary Care 62 wordt een uitgebreid overzicht gegeven van deze literatuur waarin men onder meer tot de conclusie komt dat de rol en de organisatie van de ambulante zorg van cruciaal belang is voor de efficiëntie en effectiviteit van het hele gezondheidszorgsysteem. Wat betreft de samenwerking huisarts-specialist dient een onderscheid gemaakt tussen de instroom van nieuwe gezondheidsproblemen en de afstemming van de zorg voor chronisch zieken. Op het vlak van instroom en zorgtrajecten komt er wellicht, in het kader van een recent koninklijk besluit, een financiële stimulans voor de patiënt om voor nieuwe problemen via de huisarts naar sommige specialisten te gaan: in dat geval zou er een voordelige terugbetaling zijn van de eerste raadpleging bij de specialist. Ook een recente OESO-aanbeveling voor België stelt dat de rechtstreekse toegang tot de specialist financieel moet worden ontmoedigd. Wat betreft de chronisch zieken, wordt voorgesteld om het statuut van ‘complexe patiënt’ te definiëren waaraan een verhoogd bedrag van het Globaal Medisch Dossier zou worden verbonden en waarbij de patiënt die zich in deze situatie bevindt voor de raadplegingen een voordelige terugbetaling zou krijgen. Voorwaarde hierbij is dat de huisarts op zijn beurt volgens afgesproken protocollen gepast doorverwijst naar de specialist. Bovendien kunnen de reeds vermelde huisartsenwachtposten beter inspelen op de behoefte aan opvang, bijvoorbeeld tijdens de weekends en 's nachts. Experimenten hiermee zijn reeds gepland. Tevens wordt een impulsfonds voor de huisartsgeneeskunde opgericht waarbij er financiële ondersteuning zou zijn voor startende huisartsen die zich engageren in een huisartspraktijk in gebieden met specifieke behoeften. In de toekomst komt er welllicht financiering voor de administratieve ondersteuning van duo- en groepspraktijken en een financiering van huisartsnetwerken. Overigens wordt ook gezocht naar wegen om het Globaal Medisch Dossier automatisch te verlengen. 60 De Maeseneer J. De eerstelijnsgezondheidszorg in België: een nog niet vervulde belofte. Huisarts Nu 1995;5: 262266. 61

Starfield B, Shi L. Policy relevant determinants of health: an international perspective. Health Policy 2002;60:201-18.

62

Health Council of the Netherlands. European Primary Care. The Hague: Health Council of the Netherlands; 2004. Rapport nr. 2004/20E. Beschikbaar op http://www.gezondheidsraad.nl.

30

Bovenstaande initiatieven kunnen de organisatie van de instroom en de afstemming op de tweede lijn efficiënter maken en verdienen dus ondersteuning, op voorwaarde dat zij ook gekoppeld worden aan kwaliteitscriteria. De huidige organisatie van de instroom en doorstroom vertoont op verschillende niveaus echter nog andere belangrijke knelpunten. Zo is het bijvoorbeeld onduidelijk wat moet gebeuren met de instroom voor specifieke probleem-georiënteerde voorzieningen op de eerste lijn zoals kinesist, logopedist, verloskundige, tandarts en psycholoog. Voor de tandartsen lijkt een rechtstreekse toegang evident, voor de kinesisten is dit momenteel in principe in het kader van de RIZIVregeling niet mogelijk. De verwijzing naar de logopedist wordt vaak aangestuurd vanuit de tweede lijn of vanuit gespecialiseerde diensten zoals de Centra voor Leerlingenbegeleiding of de Centra voor Ontwikkelingsstoornissen. De rol van de ambulant werkende specialist in de gezondheidszorg is onduidelijk op het vlak van het takenpakket, samenwerking en continuïteit. Een deel van de zorg die door ambulant werkende specialisten wordt verstrekt, hoort thuis binnen de huisartsgeneeskundige zorgverlening op de eerste lijn. De specialist is bovendien minder goed geplaatst om de generalistische filterfunctie adequaat te verrichten. Het feit dat één op zeven specialisten (exclusief anesthesisten) geen enkele structurele band heeft met een ziekenhuis wijst op een niet-adequate maatschappelijke inzet van aanwezige deskundigheid. 63 Herwaardering van de eerste lijn vraagt ook om een betere zichtbaarheid en infrastructurele omkadering, en vraagt financiering voor het ontwikkelen van een uitgebouwde lokale infrastructuur (voor meerdere disciplines), en tewerkstelling van ondersteunend personeel in de eerste lijn. Deze betere visibiliteit zal een positieve invloed hebben op de toegankelijkheid, en de rechtstreekse toegang naar de tweede lijn mogelijks doen afnemen. Het type van financiering voor de eerste lijnszorg is decennia lang het voorwerp geweest van een ideologisch dispuut. Vandaag is het duidelijk dat enkel een gediversifieerd betalingssysteem de adequate stimuli kan geven om de gevarieerde opdrachten binnen de eerste lijn correct te vergoeden. De huidige dominantie van de betaling-per-prestatie dient geleidelijk te worden afgebouwd, en vervangen te worden door een hoofdelijke betaling en een deel betaling voor kwaliteit en target payment. Onderzoek naar de ideale mix is aangewezen.

4.2.2.3.

Thuiszorg en mantelzorg

a) mantelzorg De informele mantelzorg van familie en buren verdunt snel door verkleining van de gezinnen, de toenemende familiale desintegratie en grotere mobiliteit. Op het vlak van de inzet van de vrijwilligers werden in Vlaanderen een aantal belangrijke stappen genomen met onder meer de verbetering van het vrijwilligersstatuut. De rekrutering van vrijwilligers blijft echter problematisch terwijl in het kader van steeds meer complexe zorg ook van de vrijwilliger een zekere graad van deskundigheid wordt verwacht. Een gunstige ontwikkeling is ongetwijfeld de maatschappelijke erkenning van de inzet van de omgeving, bijvoorbeeld via het palliatief verlof. Men dient er echter over te waken dat schaarste aan middelen niet het motief wordt om professionele zorg om te zetten in vrijwilligerswerk. Zelfzorg en mantelzorg zijn uiteraard gerelateerd aan de mogelijkheden van individuen en groepen. Het ontwikkelen van mantelzorg in de context van maatschappelijk zwakkere groepen is niet eenvoudig, en men dient hier het blaming the victim-fenomeen te vermijden waarbij mensen 63

Dercq JP. Gegevens RIZIV m.b.t. aktiviteiten medische specialisten. Brussel: RIZIV; 2003.

31

die het zelf al moeilijk hebben worden aangesproken op hun tekort aan inzet voor zieke familieleden. Mits goed omkaders kan mantelzorg ongetwijfeld bijdragen tot kwaliteitsverbetering, omwille van de grote betrokkenheid en tijdsinvestering.

b) thuiszorg Thuiszorg vormt een geïntegreerd doel van de eerstelijnsgezondheidszorg. Verschillende disciplines zijn hier actief (o.m. thuisverpleegkundige, kinesitherapeut, gezinszorg en huisarts) en de zorg wordt gecoördineerd via een zorgenplan. Naast het zorgaspect wordt in toenemende mate verwacht dat de thuiszorgequipe actief is op het vlak van de interdisciplinaire begeleiding volgens vastgelegde protocols van patiënten met chronische aandoeningen zoals bijvoorbeeld diabetes type 2. Dit veronderstelt deskundigheidsbevordering van alle actoren (o.m. huisarts, verpleegkundige, diëtiste en diabetesedcuator) en een gestructureerde aanpak met aandacht voor educatie. Deze aanpak vraagt in toenemende mate om de uitbouw van vaste equipes, die op het lokale niveau deskundig worden ondersteund. Een concrete invulling voor een gestructureerde geprotocolleerde interdisciplinaire aanpak vormt het diabetesspreekuur zoals dit werd ontwikkeld in de wijkgezondheidscentra. Tot voor twee jaar was in Vlaanderen de ondersteunende thuiszorg vooral het terrein van de private en openbare diensten voor gezinszorg. Via de gezinszorg wordt een integrale ondersteuning van de zorgbehoevende beoogd waarbij er zowel aandacht is voor de hulp in het huishouden, als voor de personenzorg en de psycho-sociale ondersteuning. Bij de aanvullende thuiszorg of logistieke diensten ligt in het geval van de poetsdiensten het accent op het onderhoud van de woning. Binnen dit segment zijn ook diensten voor oppas en klusjesdiensten actief. Deze door de Vlaamse overheid gesubsidieerde diensten vragen aan de gebruiker een persoonlijke bijdrage op basis van het werkelijke gezinsinkomen wat zorgt voor een relatief laagdrempelige toegang. Sinds de introductie van het systeem van de dienstencheques zien we een verdere commercialisering van de zorg. Door het te ruim vastgelegde takenpakket komt de dienstverlening via dienstencheques op het terrein van de reguliere zorg zonder dat er evenwel sprake is van een kwaliteitsgarantie. De overheid wil hier de principes van de markt laten gelden waarbij de kans groot is dat de meest zwakke en minst mondige gebruiker het meest verstoken blijft van kwaliteitsvolle hulp. Gezien de financiering van de dienstencheques federaal gebeurt bestaat de kans dat de gemeenschappen de investering in de reguliere zorg trager laten stijgen dan de demografische evolutie noodzaakt. De reguliere voorzieningen hebben onder impuls van de overheid de jongste jaren inspanningen geleverd om tot een goede en vlotte samenwerking te komen tussen ambulante, semi-residentiële en residentiële zorg. We verwijzen daarbij naar de Samenwerkingsinitiatieven inzake thuisverzorging (SIT’s), de Samenwerkingsinitiatieven Eerstelijnszorg (SEL’s) en de Geïntegreerde diensten voor thuisverzorging (GDT’s). Bijkomende inspanningen zijn zeker aangewezen om deze trend verder te zetten maar vooral om het geheel verder te optimaliseren. Zoals eerder aangegeven is momenteel de afstemming niet optimaal en ontbreekt het vaak aan ondersteuning om deze afstemming vlotter te laten verlopen. De vraag blijft of de structuren zich zullen beperken tot representatie, coördinatie, vorming en financiële afspraken (betaling zorgenplannen) of zullen uitgroeien tot stevig uitgebouwde eerstelijnsgroepen die zorg organiseren en op lokaal vlak ondersteunend personeel ter beschikking stellen zoals bijvoorbeeld diabeteseducatoren, en zorgcoördinatoren.

32

4.2.2.4.

Tweede en derde lijn en terugstroom

Tussen 1997 en 2003 is de omzet van de 215 Belgische ziekenhuizen gestegen tot 11,4 miljard euro. De belangrijkste tendens binnen de ziekenhuizen is samenwerking, specialisatie en schaalvergroting. In toenemende mate wordt vanuit de federale overheid een aanzet gegeven om meer transparantie te creëren inzake de geleverde diensten per type patiënt. De grote verschillen inzake praktijkvoering tussen de ziekenhuizen, bijvoorbeeld inzake het gebruik van intensieve zorgen, het pre-operatief laboratoriumonderzoek en de kostprijs voor de geneesmiddelen in relatie tot bepaalde aandoeningen, moeten worden aangepakt. 64 Belangrijke punten van bezorgdheid zijn ook het recruteren van personeel, vooral verpleegkundigen, en de interactie met de artsen wat betreft hun bijdrage aan de financiering van de zorginstelling. In sommige ziekenhuizen krijgt men een tendens waarbij de specialisten zoveel mogelijk interventies buiten het ziekenhuis gaan doen, terwijl men algemeen geneeskundigen inhuurt om binnen het ziekenhuis de patiëntenzorg te realiseren. De verkorting van de verblijfsduur vormt een andere constante, wat betekent dat de opgenomen patiënt meer intensief wordt onderzocht en behandeld en sneller aan de thuiszorg wordt toevertrouwd. Een goed ontslagmanagement is belangrijk om de thuiszorgsituatie na ziekenhuisopname voor te bereiden en naadloze zorg te realiseren. 65 De 20 grootste ziekenhuissites staan momenteel in voor een kwart van de ziekenhuisbedden in België. Hoewel steeds meer afspraken worden gemaakt rond verdere specialisatie, ontbreekt een duidelijke echelonnering binnen de ziekenhuissector. De meeste ziekenhuizen zijn goed toegankelijk en er bestaat er een (weliswaar beperkt) mechanisme om ziekenhuizen die maatschappelijk zwakkere patiënten verzorgen, te compenseren voor eventueel langere opnameduur. De uitbreiding van de hospitalisatieverzekering dreigt voor een toenemende dualisering te zorgen: een belangrijke groep patiënten heeft geen toegang tot hospitalisatieverzekeringen omwille van te hoge risico’s of omwille van beperkte financiële draagkracht. De Belgische ziekenhuizen kennen formeel geen wachtlijsten, maar hierbij moet worden opgemerkt dat sommige interventies voor patiënten zonder hospitalisatieverzekering en met beperkte financiële draagkracht niet betaalbaar zijn. De kwaliteit van de ziekenhuiszorg is over het algemeen zeer goed en leidt tot grote patiëntentevredenheid. Wel komen steeds meer ‘onverklaarde verschillen’ naar voor die aanleiding moeten geven tot het formuleren van standaarden en richtlijnen om meer uniformiteit in het beleid bij bepaalde aandoeningen te bekomen. Financiële aansturing kan hierbij ongetwijfeld helpen. De ontwikkeling van health technology assessment, onder andere via het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg, helpt om meer op bewijskracht gebaseerd beleid te ontwikkelen, waarbij steeds kritischer naar indicatiestellingen zou moeten worden gekeken. Een punt van zorg wat betreft de kwaliteit is de positie van de patiënt in dit steeds ingewikkeld wordend netwerk. De patiënt komt soms terecht in een systeem van interne doorverwijzing, waarbij beslissingen worden genomen zonder terugkoppeling naar de context van de patiënt. De 64

Vincent J. NV Ziekenhuis onder de scanner. Knack. 24 augustus 2005; 16-21

65

Moons P, Steeman E, Wouters B, Indenkleef S, Bollen S, Manhaeve D, Milisen K, Smets K, De Geest S, Abraham I. Effectiviteit van ontslagmanagement in de Belgische gezondheidszorg: Onderzoeksresultaten uit de algemene ziekenhuizen. Acta Hospitalia 1999;4: 45-56.

33

vraag kan gesteld worden of een inbreng vanuit de eerste lijn en de kennis van het globaal medisch dossier van de patiënt nuttig kunnen zijn bij de afweging of een bepaalde interne doorverwijzing binnen het ziekenhuis en de daaraan gekoppelde interventie bijdraagt tot kwaliteit en kwantiteit van leven. Er is een tendens in financieringsmechanismen voor de tweede en derde lijn naar meer forfaitarisering en minder betaling per prestatie. Nochtans gelden hier ook de nadelen van forfaitarisering, met name onderbehandeling, risicoselectie en cost shifting. Enkel wanneer een forfait ofwel als financiering van zorgtrajecten wordt gehanteerd ofwel voor een welbepaalde dienst waarbij de kans op risicoselectie en cost shifting klein is, bijvoorbeeld klinische biologie, kan het een gunstig effect hebben en kosteneffectieve geneeskunde stimuleren. Tenslotte moet experimentele zorg afzonderlijk worden gefinancierd in het kader van het wetenschappelijk onderzoek.

4.2.2.5.

Thuismilieuvervangende instellingen

Ook bij rusthuizen (ROB), rust- en verzorgingstehuizen (RVT), medisch pedagogisch instituten (MPI) en palliatieve eenheden ziet men een ontwikkeling naar meer specialisatie, grotere deskundigheidsbevordering en meer coördinatie. Een voorbeeld hiervan is de Coördinerend Raadgevend Arts (CRA) in rust- en verzorgingstehuizen. Men kan de vraag stellen of deze ontwikkeling uiteindelijk niet moet leiden tot het creëren van bijvoorbeeld een verpleeghuisarts die deel uitmaakt van het verzorgingsteam en impulsen kan geven tot meer kwaliteit en kosteneffectiviteit. Naast de opvang van (zwaar) zorgbehoevende (hoog)bejaarden in instellingen, verdient het aanbeveling te experimenteren met uitbouw van kleinschalige ambulante opvang in buurt en wijk. In Denemarken werden positieve ervaringen opgedaan waarbij gemeenten verschillende vormen van hulp en subsidiëring alsmede culturele en sociale activiteiten via dagcentra aanbieden aan ouderen. Het beleid zorgt sinds 1987 voor een verschuiving van intramurale zorg naar thuiszorg: in de periode 1987-1996 nam de intramurale capaciteit af met een kwart. Wat betreft de financiële toegankelijkheid van thuiszorg en zorg in thuismilieuvervangende instellingen zal moeten nagegaan worden of het systeem van de Vlaamse zorgverzekering zowel financieel als juridisch houdbaar blijft in de Belgische en Europese context. 66

66 Rottiers S. De weerbaarheid van de Vlaamse zorgverzekering: Waalse klachten en Europese bedenkingen. Antwerpen: Centrum voor Sociaal Beleid-Herman Deleeck; 2005.

34

5. CONCLUSIES: SLEUTELACCENTEN VOOR DE TOEKOMST Op basis van het bovenstaande worden 10 adviezen gericht aan de Vlaams minister van Volksgezondheid. Een aantal van deze adviezen vragen overleg met andere bestuursniveaus en dienen daarom vooral als signalen voor overleg te worden gelezen.

ADVIES 1. Expliciet maken van waarden, gezondheidsdoelen, en het verder uitwerken van gezondheidsdoelstellingen De Vlaamse overheid dient duidelijk te maken wat het overkoepelende doel is en welke waarden zij daarbij hanteert. We hebben voorgesteld dat het hoofddoel van het beleid erin bestaat om, binnen het kader van de ter beschikking gestelde middelen, de gezondheidsstatus en de functionele toestand van haar ganse populatie te optimaliseren. Daarbij moeten de volgende waarden en principes gehanteerd worden: • • •

relevantie van de aangepakte gezondheidsproblemen, en van hun oplossingen toegankelijkheid en solidariteit, als voorwaarden voor equity kwaliteit, effectiviteit en efficiëntie

De Vlaamse overheid dient bovendien meer dan vandaag tijdsgebonden, meetbare, haalbare, maatschappelijk aanvaarde en wetenschappelijk onderbouwde doelstellingen op het vlak van gezondheid te formuleren. Dergelijke doelstellingen moeten gepaard gaan met concrete actieplannen, voldoende middelen en het realiseren ervan moet getoetst worden op kwaliteit en kosteneffectiviteit.

ADVIES 2. Het aanboren van alternatieve financieringsbronnen en het behouden van de solidariteit voor een breed pakket van preventie en zorgverlening Gezien de uitgaven voor gezondheidszorg de sterkst groeiende factor binnen de korf van de sociale zekerheid vormen, dienen andere financieringsbronnen te worden aangeboord, zoals belastingen op winst of op grote vermogens, of BTW. Het zal belangrijk zijn deze bronnen te toetsen op het vlak van haalbaarheid, rechtvaardigheid en solidariteit. Een behoud van de solidariteit voor een geheel pakket van relevante, kwaliteitsvolle, doeltreffende en kosteneffectieve zorgverlening is aangewezen om maximale sociale rechtvaardigheid (equity) te realiseren.

ADVIES 3. Een veel sterkere nadruk op preventie en gezondheidsbevordering De ontwikkeling van een gezond beleid met gezondheidsbevorderende regelgeving zowel wat betreft de leefstijl als de leefomgeving, moet worden gestimuleerd. Structurele aanpassingen dienen te worden doorgevoerd om een integraal, intersectoraal beleid mogelijk te maken met betrekking tot gezondheid. Dit impliceert het creëren van dwarsverbindingen met sectoren zoals milieu, wonen, welzijn, cultuur, onderwijs en media, en het opstellen van een gezondheidseffectenrapport bij beleidsmaatregelen in die sectoren. Gezondheidsbevordering moet nog meer inspelen op de lokale context en de de fysieke, sociale en psychische dimensies van gezondheid integreren. Participatie is hierbij een kernprincipe. De Vlaamse overheid dient daarom steden en gemeenten te stimuleren om gezondheid tot een

35

expliciet aandachtspunt voor lokale besturen te maken. Dit betekent ook dat er in elke gemeente een aanspreekpunt moet zijn inzake gezondheid. Dit kan bijvoorbeeld via een schepen van gezondheid en welzijn. Nieuwe modellen van samenwerking tussen curatieve en preventieve zorg, onder andere op de eerste lijn, via de strategie van community oriented primary care moeten worden geëxploreerd. Bij zo’n benadering wordt vertrokken van gezondheids- en welzijnsproblemen in een bepaalde buurt, vervolgens wordt een community diagnosis gesteld en een geïntegreerde intersectorale aanpak uitgetekend via gerichte interventies, met participatie van de bevolking op elk niveau. Deze aanpak biedt mogelijkheden om de kloof tussen preventie en curatie te overbruggen. Tevens levert deze gemeenschapsgerichte, territoriale benadering een bijdrage tot de sociale cohesie van de lokale gemeenschap. Dit vraagt opnieuw om een structurele verandering op het niveau van steden en gemeenten met betere afstemming van gezondheids- en sociaal beleid (zie ook advies 4). Tenslotte moeten preventie en curatie op mekaar afgestemd worden. Dit betekent dat indien zich een zorgvraag voordoet automatisch ook het preventie-raderwerk in gang moet treden.

ADVIES 4. Betere afstemming van welzijn en gezondheid, en meer samenwerking op de eerste lijn. Een sterkere integratie van de sectoren welzijn en gezondheid op het lokale niveau is noodzakelijk, met onderlinge afstemming van de instromen en de creatie van dwarsverbindingen. Dit betekent dat wanneer zich een gezondheidsprobleem voordoet, ook de nodige aandacht wordt besteed aan de maatschappelijke toestand van de patiënt. Mogelijkheden om chronisch zieken en mensen met een handicap sociaal en professioneel te integreren bestaan, bijvoorbeeld via de multidisciplinaire teams in revalidatiecentra. Deze worden tot op vandaag echter onvoldoende benut. Omgekeerd dienen bij maatschappelijke problemen de gezondheidsgevolgen te worden aangepakt. Dit veronderstelt onder meer een optimalisering van elektronische informatiestromen met respect voor de persoonlijke levenssfeer. De regeling van het beroepsgeheim in het kader van interdisciplinaire samenwerking dient te worden geoptimaliseerd. Het is hierbij belangrijk om een verdere juridisering van de hulpverlening-patiëntrelatie te vermijden. Een lokaal gezondheidsen welzijnsoverleg biedt het noodzakelijke platform om intersectorale samenwerking te bevorderen. In dit alles is een duidelijk afgelijnde territoriale planning vereist, waarbij de werkingsgebieden inzake welzijn en gezondheidsbeleid op elkaar zijn afgestemd en mekaar niet doorkruisen. Er dienen regelgevende initiatieven genomen te worden om territoriaal ingebedde multidisciplinaire eerstelijnsvoorzieningen en samenwerkingsverbanden tot stand te zien komen. Deze eerstelijnsgroepen of -netwerken kunnen bestaan uit multidisciplinaire samenwerkingsverbanden op de eerste lijn, de (ingeschreven) patiënten van deze samenwerkingsverbanden en het netwerk van betrokken hulpverleners (met onder andere de meer gespecialiseerde en categoriale voorzieningen. Ze kunnen interdisciplinaire geprotocolleerde ambulante zorgprogramma's, bijvoorbeeld rond chronisch zieken en management van specifieke aandoeningen, uitvoeren met optimale inzet van alle beschikbare hulpverleners en van de mantelzorg (subsidiariteit en taakdelegatie). Het beleid dient stimuli in te bouwen om de inschakeling van het huidige aanbod (o.m. zelfstandige zorgverstrekkers en zuilgebonden organisaties) in deze eerstelijnsgroepen te versnellen. Belangrijk is daarbij de vrije keuze van de patiënt om zich in te schrijven bij een dergelijk samenwerkingsverband. Het ondersteunen van maatregelen om via gerichte informatiecampagnes en concrete financieringsstimuli in hoofde van patiënt en zorgverstrekker een trapsgewijs gebruik van de

36

gezondheidszorg (instroom – doorstroom) en een betere communicatie te bevorderen is eveneens noodzakelijk. De ontwikkeling van wetenschappelijk onderbouwde zorgtrajecten dient een optimale en naadloze afstemming van ambulante en intramurale zorgprogramma's te realiseren voor specifieke aandoeningen en/of patiëntengroepen. Een optimalisering van de integratie van de sector geestelijke gezondheidszorg, zowel in de richting van de gezondheidssector als van de welzijnssector, is noodzakelijk. De ambulante geestelijke gezondheidszorg dient zich te positioneren tegenover het geformuleerde concept van eerstelijnsgroepen. Op vlak van multidisciplinaire samenwerking bestaat al heel wat ervaring, onder meer via revalidatiecentra. Deze bestaande mogelijkheden dienen dan ook verder ondersteund en uitgebouwd. Functieherstel en verbeteren van levenskwaliteit zijn hier de belangrijkste doelstellingen. Het is niet alleen belangrijk medische vooruitgang te boeken maar ook om deze technologische winst in levenskwaliteit om te zetten.

ADVIES 5. Het aanpassen van de financieringsmechanismen met meer nadruk op kwaliteit. Er dient (voor de ambulante sector) geleidelijk aan een herschikking te gebeuren van de wijze waarop zorgverstrekkers worden betaald waarbij het aandeel van de betaling-per-prestatie gedeeltelijk wordt afgebouwd ten voordele van meer globale, doelgerichte en kwaliteitsgerichte financieringsmechanismen. Er dient meer onderzoek te komen naar de optimale mix van vaste betaling, betaling per prestatie en betaling voor kwaliteit. De voortdurende toename van het bedrag dat patiënten zelf moeten betalen vormt een punt van zorg (risico op dualisering). De Vlaamse Gezondheidsraad meent dat de bovengrens van de persoonlijke bijdrage is bereikt en vraagt maatregelen om een verdere stijging te vermijden en, indien mogelijk, de bijdrage terug te schroeven.

ADVIES 6. Aanpassen van de opleiding aan de maatschappelijke ontwikkelingen. Een globaal plan voor opleiding in de preventie en gezondheidszorg moet worden opgesteld. Het behoud en de stimulering van de kwaliteit in de opleiding van de gezondheidswerkers, met aandacht voor nieuwe competenties, is noodzakelijk. In dit verband is het belangrijk de financiering van specifieke opleidingen veilig te stellen. Onderzocht moet worden in welke mate nieuwe profielen zoals bijvoorbeeld advanced nurse practitioner, physician assistant en dental assistant, dienen te worden ontwikkeld en van aangepaste opleidingstrajecten te worden voorzien. Binnen de opleiding dient meer aandacht besteed te worden aan interdisciplinaire samenwerking, aan aandacht voor maatschappelijk kwetsbare groepen en aan het aanleren en trainen van communicatievaardigheden. Er dienen maatregelen genomen te worden om voor sommige beroepen te vermijden dat tekorten ontstaan, waarbij gewaakt moet worden over een adequate spreiding in functie van de noden. Maatregelen ter bevordering van de instroom van allochtonen in gezondheidsberoepen kunnen bijdragen tot een sterkere sociale cohesie.

37

ADVIES 7. Een beleid gebaseerd op kennis van effectiviteit en kosteneffectiviteit. Onderzoek rond spitsgeneeskunde met spitstechnologie is noodzakelijk. Op het vlak van de implementatie dient hiervoor echter steeds een beoordeling van de medische technologie (health technology assessment) te worden gekoppeld. Onderzoek in het kader van gezondheidszorg en gezondheidseconomie dient ontwikkeld. Op deze wijze kan een meer op kennis gebaseerd beleid worden gerealiseerd. Zowel wetenschappelijke als contextuele kennis dienen in dit kader te worden gevaloriseerd. Hierbij moeten ook de aanbieders van technologieën op hun verantwoordelijkheid gewezen worden. Initiatieven in de richting van delen van risico’s (risk sharing), waarbij de aanbieder van de technologie mee financieel verantwoordelijk gesteld wordt wanneer deze technologie niet zo doeltreffend of doelmatig blijkt te zijn als oorspronkelijk gedacht, moeten onderzocht worden. Dit kan bijvoorbeeld bijzonder relevant zijn met betrekking tot de farmaceutische industrie en de introductie van nieuwe medisch-technische hulpmiddelen (medical devices). Onderzoek op het domein van de preventieve gezondheidszorg dient gestimuleerd en financieel mogelijk te worden gemaakt. Momenteel zijn er geen fondsen voor dergelijk onderzoek. Ook onderzoek op het snijvlak van gezondheids- en welzijnszorg is noodzakelijk. De Vlaamse steunpunten voor beleidsgericht onderzoek zouden hier mogelijkheden moeten bieden.

ADVIES 8. Het blijven garanderen van de toegankelijkheid van de zorg. De toenemende kloof tussen arm en rijk kan een dualisering van de gezondheidszorg met zich meebrengen. Het blijft belangrijk dat een solidair ziekteverzekeringsstelsel de toegang voor iedereen garandeert. Ondersteunen van maatregelen die de kosteneffectiviteit verbeteren, leidt tot een betere toegankelijkheid van de gezondheidszorg. Maatregelen dienen zo te worden georiënteerd dat ze toegankelijkheid, kwaliteit en kosteneffectiviteit met elkaar verzoenen. De huidige tendensen richting privatisering en vermarkting van de zorg dienen geconfronteerd te worden met hun effecten op het vlak van toegankelijkheid van gezondheidszorg, in het bijzonder voor de maatschappelijk meest kwetsbare groepen (vermijden van risicoselectie). In een ideaal systeem zullen zoveel mogelijke kosteneffectieve interventies in de publieke financiering blijven. Toegang van mensen uit andere culturen stelt een bijzonder probleem: de uitbouw van tolkendiensten en interculturele bemiddelaars kan hierbij drempelverlagend werken. Een (telefonische) tolkendienst die grote beschikbaarheid geeft wat tijd en talen betreft, zou een welkome hulp zijn in de zorgverlening. Er is nood aan de ontwikkeling van ethnosensitieve methodieken om de hulpverlening aan mensen in ander culturen beter te contextualiseren en klachten adequaat te begrijpen. Op die manier kan de kwaliteit worden verhoogd en inefficiëntie worden beperkt.

ADVIES 9. Stimuleren van de verantwoordelijkheid van de patiënt en zijn omgeving De deelname van de patiënt aan de ontwikkeling van het gezondheids(zorg)beleid is belangrijk. De ziekenfondsen dienen zich meer te oriënteren op hun rol als vertegenwoordigers van de patiënt. Hiermee wordt zowel individuele als sociale participatie bedoeld.

38

Patiënten moeten zich bewust worden gemaakt van de eigen verantwoordelijkheid. De aspiraties (bijvoorbeeld sommige esthetische operaties) en de gebruikspatronen (bijvoorbeeld voor een spoedopname voor kleine problemen) stroken niet altijd met de doelen van een goed beleid. Sommige keuzes worden in vraag gesteld en roepen een maatschappelijk debat op (bijvoorbeeld gezondheidsschade door onverantwoord gedrag). Andere keuzes gaan dan weer in tegen de actuele wetenschappelijke kennis (bijvoorbeeld de vraag naar homeopathie). Alle maatregelen die bijdragen tot de uitbouw van een actief sociaal weefsel hebben een positieve invloed op de ontwikkeling van mantelzorg. Dit blijft een belangrijke schakel in de thuiszorg maar mag nooit een vervangmiddel zijn voor onvoldoende mogelijkheden tot het inzetten van professionele hulpverleners.

ADVIES 10. Defederalisering van het gezondheids(zorg)beleid. Om diverse redenen is een defederalisering van het gezondheids(zorg)beleid gewenst. Vooreerst dient men aan gemeenschappen de mogelijkheden te geven zelf hun prioriteiten vast te leggen aan de hand van waarden, doelen en doelstellingen. Gezien de verschillende gezondheidsproblematiek tussen de verschillende gemeenschappen is het logisch dat deze doelstellingen verschillend zullen zijn. Hierbij dient er uiteraard over gewaakt dat doelstellingen zoals toegankelijkheid en kwaliteit op een transparante wijze voor de hele bevolking gegarandeerd blijven. Ten tweede zijn de verschillende gemeenschappen in ons land veel beter in staat om gezondheid en welzijn op mekaar af te stemmen, gezien de laatste vandaag reeds een gemeenschapsbevoegdheid is. Dit geldt eveneens voor de afstemming op andere sectoren zoals milieu, opleiding, huisvesting en tewerkstelling. Ten derde worden beslissingen aangaande eenzelfde problematiek (bijvoorbeeld ziekte en preventie) best op hetzelfde beleidsniveau aangestuurd en dienen de mechanismen zo te werken dat de op korte en middellange termijn gerealiseerde economische baten terugvloeien naar het niveau waarop het desbetreffende beleid werd ontwikkeld. Op die manier wordt een rechtstreekse economische terugkoppeling gerealiseerd, wat stimulerend werkt voor een kosteneffectief beleid. Een defederalisering laat ook toe om eigen keuzes te maken over de plaats van gegevens uit wetenschappelijk onderzoek in de beleidsuitoefening. Vandaag stellen we een grote diversiteit in de praktijkvoering vast tussen het Noorden en het Zuiden van ons land. Voorbeelden zijn onder meer het voorschrijven van geneesmiddelen en de aanwezigheid van het globaal medisch dossier. Deze verschillen hoeven geen verwondering te wekken vermits eerstelijnsgezondheidszorg bij uitstek een persoonsgebonden materie is. Bovendien zal een beleid op het niveau van de gemeenschappen beter in staat zijn kwaliteit aan te sturen via financiële stimuli, aangezien het stimuleren van kwaliteit en kosteneffectieve interventies nauw in verband staan met de te bereiken doelstellingen en deze laatste op gemeenschapsniveau bepaald worden. Ook inzake de manier waarop beleidsadvisering tot stand komt, de politieke toetsing ervan en de implementatie van het beleid zijn er indicaties voor belangrijke verschillen tussen Vlaanderen en Wallonië. Bij een defederalisering van het gezondheids(zorg)beleid dient voor het Brussels Hoofdstedelijk Gewest een specifieke regeling te worden uitgewerkt. Een eerste mogelijke formule hiervoor zou er kunnen in bestaan dat de inwoners van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest worden uitgenodigd te kiezen tot welke gemeenschap ze wensen te

39

behoren. Eénmaal deze keuze gemaakt, krijgt elke burger toegang tot de gezondheidszorg op basis van de principes waarop de gezondheidszorg is georganiseerd in de gemeenschap waarvoor hij gekozen heeft. De financiering van de gezondheidszorg waarop hij/zij beroep doet verloopt dan op basis van de modaliteiten zoals die bepaald zijn in de gemeenschap waarvoor hij gekozen heeft. Deze persoonsgebonden benadering impliceert dat ook de financiering meegaat met de patiënt (‘rugzakfinanciering’) en niet verankerd zit aan de structuur of infrastructuur van de Brusselse zorgaanbieders. Een alternatieve formule zou erin bestaan dat men binnen het Brussels Hoofdstedelijk Gewest een gezondheids(zorg)beleid uitwerkt dat een antwoord biedt op de specifieke situatie als internationaal centrum en multiculturele stad. Dit zou betekenen dat men gezondheidszorg in het Brussels Hoofstedelijk Gewest definieert als een gewestmaterie. De Vlaams Gezondheidsraad adviseert om over de problematiek van Brussel een grondige reflectie op te zetten waarbij relevantie, toegankelijkheid, solidariteit, kwaliteit, effectiviteit en efficiëntie als criteria worden gehanteerd. Internationaal stelt men vast dat in de meeste landen het (eerstelijns)-gezondheids(zorg)beleid grotendeels tot stand komt op het niveau van provincies, Länder, cantons, counties, steden en gemeenten. Het regionale niveau staat hier dichterbij en kan deze evolutie beter coördineren. Twee internationale ontwikkelingen zijn hierbij van belang: in een steeds globalere context met snelle informatiedoorstroming kan men zich afvragen wat de meerwaarde is om op landelijk niveau oefeningen rond health technology assessment op te zetten. De ontwikkeling van het Cochrane netwerk illustreert de mogelijkheden van internationale samenwerking. Anderzijds stelt men vast dat in een mondiale context Vlaanderen kan gezien worden als een verstedelijkt gebied en dat de wereld meer en meer gaat bestaan uit een netwerk van steden die met elkaar in verbinding staan. Deze ontwikkelingen bevragen de zinvolheid van de natie-staat als niveau om het gezondheids(zorg)beleid aan te sturen. In ons land zou dit als volgt kunnen worden geoperationaliseerd: •

Het verzamelen van evidence en health technology assessment dient steeds en meer in een internationale context te gebeuren.

•

Een beleidsaansturing op het niveau van de gemeenschappen met behoud van de solidariteit op het vlak van de verwerving en de toebedeling van de middelen draagt via een meer homogene beleidscultuur bij tot meer performante beslissingen.

•

Een decentrale aansturing van de (eerstelijns)gezondheidszorg sluit aan bij een internationale ontwikkeling en kan de performantie doen toenemen.

De solidaire verwerving en toebedeling van de middelen op basis van transparante behoeften, kan de basis vormen om binnen de gemeenschappen, een meer performant beleid tot stand te brengen, waarbij decentrale aansturing een belangrijk mechanisme wordt. Deze overwegingen leiden de Vlaamse Gezondheidsraad ertoe als advies te formuleren dat bij de voor herziening vatbaar te verklaren grondswetsartikelen (2007), de artikelen met betrekking tot het gezondheids(zorg)beleid dienen te worden opgenomen.

40