DE PROBLEMATIEK VAN DE TANDPROTHESEN BIJ KANSARMEN JONGER DAN 50

Tandprothesen bij personen jonger dan 50 – februari 2007

DE PROBLEMATIEK VAN DE TANDPROTHESEN BIJ KANSARMEN JONGER DAN 50

Deze nota is de neerslag van gesprekken met twaalf getuigen die actief bij deze problematiek betrokken zijn (zie pagina 11). De inhoud ervan valt echter uitsluitend onder de verantwoordelijkheid van de auteur en impliceert geenszins dat deze getuigen instemmen met alle elementen die in de nota zijn opgenomen.

INLEIDING

De zware mondzorg problemen die bij – vaak jonge – mensen worden vastgesteld, zijn het gevolg van een maatschappelijke ziekte. Daarover is iedereen het eens: artsen, tandartsen, maatschappelijke hulpverleners. Hoewel het probleem dus in deze verschillende kringen wordt onderkend, is in België nooit echt opgeroepen tot een mondzorgebeleid, alsof dit ondergeschikt is aan andere thema's zoals inenting tegen hersenvliesontsteking of hepatitis, tabaksverslaving of aidspreventie. Het "Strategisch Plan Mondzorg in België", dat in 2003 werd opgesteld op initiatief van de minister van Sociale Zaken, Frank Vandenbroucke, door professor Daniel van Steenberghe (KUL) en Gabriël Perl (ex-voorzitter van de Commissie Artsen-Ziekenfondsen), leverde hieromtrent onthullende cijfers (zie Bijlage 3). "Het is duidelijk dat de budgetten in België aanzienlijk kleiner zijn – vaak twee tot drie keer – dan in alle andere Europese landen. Het resultaat is een hoger remgeld voor de patiënt en een geringere belangstelling voor mondgezondheid," aldus professor van Steenberghe. Het Algemeen Verslag over de Armoede (tweede versie) vermeldt in het hoofdstuk "Recht op de bescherming van de gezondheid", dat er armoede en gezondheid als een "boemerang" op elkaar inwerken: armoede ondermijnt de gezondheid, terwijl een slechte gezondheid op haar beurt armoede kan veroorzaken, al was het maar omdat de doorgaans dure verzorging steeds weer wordt uitgesteld, wat een vroegtijdige aftakeling in de hand werkt. In het geval van het gebit is het duidelijk dat verzorging goedkoper is dan een prothese. Tandverlies kan een grote esthetische handicap vormen wanneer men op zoek moet naar werk en heeft ook een psychologische impact (verminderd zelfrespect). Maar de gevolgen van mond- en tandziekten voor het organisme zijn nog ernstiger: de voorbije tien jaar is onomstotelijk aangetoond dat ontstekingen van de mondholte een effect hebben op de algemene gezondheid. Het is bewezen dat dergelijke ontstekingen aderverkalking kunnen veroorzaken, met het bijbehorende risico op hart- of herseninfarcten, en dat ze tot vroeggeboorten of ondergewicht bij de geboorte kunnen leiden. Daarnaast worden dergelijke ontstekingen ook in verband gebracht met long- en gewrichtsziekten. Deze impact op de algemene gezondheid toont aan dat, terwijl men zich vroeger slechts bekommerde om het behoud van een gezond en functioneel gebit, het van kapitaal belang is de mondgezondheid in België te herwaarderen. Er wordt te weinig beroep op tandzorg gedaan in België, vooral door kansarmen, die doorgaans wachten tot de pijn ondraaglijk wordt om een tand te laten trekken en die zelden aan preventie doen.

Koning Boudewijnstichting - 1 / 15


Enkele onthullende cijfers: •

arbeiders verbruiken driemaal minder mondzorg dan kaderleden (respectievelijk 4,5% en 12%) ("Het recht op de bescherming van de gezondheid, 10 jaar na het Algemeen Verslag over de Armoede", april 2005);

•

het tandartsbezoek wordt bepaald door de sociale klasse: 35% van de kinderen jonger dan 15 heeft nooit een tandarts gezien (enquête van het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, 2001);

•

uit een enquête uit 1997 over de toegang tot gezondheidszorg blijkt dat onder de geneeskundige diensten die om financiële redenen niet worden gebruikt, de tandheelkunde koploper is, met 47,8%. Het zijn vooral alleenstaanden met kinderen die de tandverzorging uitstellen bij gebrek aan geld;

•

kinderen jonger dan 5 jaar krijgen heel weinig tandzorg (6% van het jaarlijkse verbruik). Het is de groep van 5 tot 14 jaar die het best wordt opgevolgd (van 39 tot 46%). Het verbruik daalt nadien gestaag (cijfers uit de enquête "Toegang tot de gezondheidszorg", 2005, Nationaal Verbond van Socialistische Mutualiteiten).

•

uit de enquête "Toegankelijkheid en uitstel van gezondheidszorg" (Sociale Barometer, NVSM - 2000) bleek dat tandzorg op de tweede plaats stond op het gebied van uitstel (na het gebruikmaken van specialisten zoals gynaecologen en oogartsen). Tandzorg werd uitgesteld in één kwart van de gezinnen en het plaatsen van een prothese in één tiende van de gezinnen.

•

in Vlaanderen heeft een studie (De Clerck et al, 2002, Vanobbergen, 2001) uitgewezen dat kansarme kinderen driemaal meer cariës hebben dan kinderen uit de hoogste maatschappelijke klasse, die 2,5 maal meer kinderen zonder cariës telt.

Wanneer we ten slotte kijken naar het verbruik van mondzorg, en vooral de preventieve zorg, zien we dat de meest achtergestelde gebieden (Henegouwen in Wallonië en Limburg in Vlaanderen) achteraan bengelen en dat het niveau van verzorging in gelijke mate toeneemt met het inkomen van de bewoners.

STAND VAN ZAKEN

BETROKKEN BEVOLKINGSGROEPEN Het gaat in de eerste plaats om personen, vooral uit kansarme gezinnen, die geen tandhygiënische opvoeding hebben gekregen. Ten tweede gaat het om personen die op volwassen leeftijd aan een verslaving lijden: tabak, soft- of harddrugs, alcohol. Mensen met chronische psychologische problemen vormen het derde risicoprofiel, aangevuld door een vierde groep: mensen die roofbouw op hun gezondheid plegen, door een gebrek aan slaap, onregelmatige ongestructureerde dagen, gebrekkige hygiëne. Ten slotte kan men ook problemen vaststellen bij personen verslaafd aan bijvoorbeeld "alcopops" of het gecombineerde gebruik van soda en tabak. Een verminderde speekselafscheiding als gevolg van drugs en geneesmiddelen kan tandproblemen verklaren, maar ook het gebrek aan hygiëne of een teveel aan suikeralcohol, wat gevolgen heeft voor het tandvlees en ontstekingen of zelfs infecties ervan kan veroorzaken. Na 3 à 4 jaar begint de aftakeling op grote schaal, te meer daar personen die aan dit profiel beantwoorden doorgaans te lang wachten vooraleer een tandarts te raadplegen. Ernstige

tandproblemen

die

tot

de

noodzaak

van

een

prothese

leiden, zijn

vaak

het

gevolg

van

onverschilligheid, maar ook van tegenslagen, zoals blijkt uit de voorbeelden verzameld door de sociale dienst van de Christelijke Mutualiteit (zie bijlage 1). Er worden twee onderscheiden bevolkingsgroepen door dit probleem getroffen:



•

0,2% uitgeslotenen, bij wie de plaatsing van een prothese de enige oplossing is omdat ze uit elk verzorgingsstelsel vallen;

•

20% kansarmen, bij wie de noodzaak van een prothese vooral het gevolg is van onwetendheid en gedrag dat schadelijk voor de gezondheid is.

Uit de gezondheidsenquête die de Franse Gemeenschap in 1997 uitvoerde, bleek dat ongeveer 30 à 35% van de bevolking een partiële of totale tandprothese draagt: •

10% van de bevolking is al zijn tanden kwijt – 20% tussen 55 en 64 jaar, 60% ouder dan 75 jaar;

•

10% heeft een totale tandprothese (boven en onder) en 20 à 25% heeft een partiële tandprothese.

De enquête van 2004 toont aan dat 15% van de bevolking tussen 25 en 45 jaar een uitneembare prothese dragen (zie tabel in bijlage 4) De Socialistische Mutualiteiten van Luik, die de prothesen terugbetalen in het kader van de aanvullende ziekteverzekering, baseren zich van hun kant op een vraag van 25% vanwege hun leden, die vooral uit de arbeidersklasse komen.

HUIDIGE REGELING

Momenteel zijn uitneembare tandprothesen (volledig kunstgebit of partiële prothese) slechts terugbetaalbaar vanaf de leeftijd van 50 jaar, behalve in heel specifieke gevallen (malabsorptie, spijsverteringsproblemen na een heelkundige ingreep, chemotherapie, enz.). Vaste prothesen (brug, kroon, implantaat) worden niet door ons sociaalzekerheidsstelsel gedekt. De gemiddelde kostprijs van een kunstgebit (inclusief productie en erelonen van ziekenfondstandartsen) bedraagt 484€ voor een totale prothese en ongeveer 300€ voor een prothese met 1 tot 5 tanden, waarop de meeste aanvragen betrekking hebben. In de praktijk worden uitneembare prothesen soms terugbetaald aan mensen jonger dan 50 in het kader van de verplichte verzekering. Op verzoek van de tandarts kan een gemotiveerde aanvraag voor afwijking worden ingediend naar gelang van de medische situaties ofwel bij de Technische Tandheelkundige Raad ofwel bij de raadsgeneesheren van de ziekenfondsen. Voor kansarmen wordt de aanvraag voor tenlasteneming door de derde betaler t.a.v. de patiënt onderzocht door de OCMW's, die beslissen of ze de kosten al dan niet voor hun rekening nemen via de medische kaarten. Deze werkwijze geldt zowel voor de sociale uitkeringstrekkers als voor personen met een laag inkomen die zich tot een OCMW wenden. Zo krijgt men in Luik het geld voorgeschoten na kostenraming door de tandarts, maar het OCMW recupereert tot 50% van het bedrag, met instemming van de persoon in kwestie, à rato van 5 tot 10€ per maand. Daarbij rijzen echter verscheidene vragen. Ten eerste kan de verscheidenheid van praktijken tot discriminatie leiden. De toekenningscriteria voor de medische kaarten en de zorgdekking verschillen immers van OCMW tot OCMW. Ten tweede gebeurt de behandeling van de aanvragen door het OCMW naar eigen inzicht, vermits de aanvraag kan worden ingewilligd of verworpen naargelang van de lokale praktijken van het OCMW en van de visie van de beslissers. Sommige getuigen merken ook op dat deze methode in de praktijk tot sociale discriminatie leidt, vermits de zorg op die manier wordt "voorbehouden" aan een deel van de bevolking. Een getuige uit het Luisternetwerk (Charleroi) van de Koning Boudewijnstichting merkte onder meer op dat mensen met een laag inkomen (werklozen, deeltijdse werknemers) die bij het OCMW zijn ingeschreven, het heel moeilijk hebben om een prothese te bekostigen. Het systeem is overigens niet echt bekend bij de mensen die niet bij een OCMW zijn ingeschreven. Sinds kort, en na frequente aanvragen tot terugbetaling ingediend bij de sociale diensten van de ziekenfondsen, zijn sommige ziekenfondsen de plaatsing van uitneembare tandprothesen terug beginnen te betalen in het raam van de aanvullende verzekering: -

de Fédération des Mutualités Socialistes van Luik (en Verviers). Zij betaalt 150€ terug, hernieuwbaar elke 10 jaar voor personen tussen 25 en 49 jaar.



-

De Onafhankelijke Ziekenfondsen betalen in het raam van de aanvullende verzekering "Hospitalia Ambulatoire" totale prothesen terug (boven en onder) voor 310€, met een verlengingstermijn vastgelegd op 5 jaar. Ze betalen eveneens partiële prothesen terug voor maximaal 124€ per jaar en per persoon.

Er

dient

toch

te

worden

opgemerkt

dat

hoewel

deze

initiatieven

een

positieve

impact

op

de

gezondheidstoestand van de bevolking hebben door ze aan te sporen meer aandacht aan gebitsverzorging te schenken,

ze

de

kansarmen

niet

helpen,

vermits

die

doorgaans

niet

voor

een

aanvullende

gezondheidsverzekering kiezen. Aan Nederlandstalige zijde verlenen een aantal tandartsen ook gratis tandzorg. Ze laten daarbij hun eigen geweten spreken om te beslissen of ze een patiënt al dan niet zullen helpen.

DENKSPOREN VOOR DE TOEKOMST

Er zijn dus twee onderscheiden groepen die door deze maatschappelijke ziekte worden getroffen: de eerste, beperkt in aantal, omvat de uitgeslotenen en verslaafden, wier levensstijl verantwoordelijk is voor de snelle aftakeling van het gebit; de tweede omvat kansarmen bij wie de afwezigheid van hygiëneopvoeding, in het gezin en op school, het hoofdprobleem vormt. De benadering van deze twee doelgroepen is verschillend. Hoewel in een eerste fase enkel de curatieve aanpak het probleem van tandverlies kan oplossen, moet er in de tweede groep ook naar worden gestreefd de omvang van het probleem te reduceren door preventie aan te moedigen en aldus de impact van het probleem op middellange en lange termijn te verminderen.

De curatieve aanpak

-

De plaatsing van goedkopere prothesen

Volgens sommige heeft het geen zin om een gedeelte van de bevolking diensten te ontzeggen onder het voorwendsel dat men iedereen dezelfde diensten wil aanbieden. "Niemand wenst een tandheelkunde met twee snelheden. Toch hebben 80% van de mensen de middelen om prothesen te betalen, maar voor 20% is het een absolute prioriteit." De redenering luidt als volgt: de bestaande prothesen zijn heel duur. Maar de prothesen die werden geplaatst tot in 1992 – het jaar waarin de productienormen werden aangepast – kosten veel minder hoewel ze van bijna gelijke kwaliteit zijn. Volgens een getuige missen de meeste mensen ouder dan 50 die een prothese nodig hebben, gemiddeld 7 tanden in één kaak. Een klein kunstgebit zou dus volstaan - dat kost ongeveer 165€, in vergelijking met 300€ voor een gewone prothese. Er dient echter opgemerkt dat een verlaging van de kostprijs van prothesen niet automatisch alle problemen oplost, want 60% van de totale kostprijs van de plaatsing houdt verband met de zorg (zie tabel in bijlage 2: Studie 2004 over de kost van tandprothesen, uitgevoerd door het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg). -

Het zwarte circuit



Vandaag de dag nog wordt een deel van de tandprothesen geplaatst door de prothesefabrikanten zelf. Deze plaatsing is onwettelijk omdat de verzorging is voorbehouden aan professionele zorgverleners. Er wordt geschat dat de plaatsing van prothesen "in het zwart" de prijs met ongeveer 40% drukt. Studies hebben aangetoond dat indien echter hierbij dezelfde zorg en hygiënemaatregelen zouden getroffen worden, de kostprijs dezelfde zou zijn. In andere landen is deze praktijk wél toegestaan. Daar zijn er kunstgebitfabrikanten die uitneembare prothesen maken én plaatsen. In de Verenigde Staten bijvoorbeeld heeft de helft van de personen die prothesen plaatsen geen universitair diploma. De ingreep is dus goedkoper, en hoewel de sociale zekerheid in de Verenigde Staten heel beperkt is, ligt het aantal geplaatste prothesen er bijzonder hoog, precies omdat ze er zo goedkoop zijn.

-

Gehele of gedeeltelijke terugbetaling

Wat zou de impact zijn van een verlaging van de leeftijdsgrens voor terugbetaling? De sociale dienst van de Christelijke Mutualiteit is van mening dat dankzij de overgang van 60 naar 50 jaar nu al tal van problemen zijn opgelost: op 39 aanvragen ingediend vóór de verlaging van de leeftijdsgrens voor terugbetaling naar 50 jaar, waren er al 21 opgelost alleen al door die verlaging zelf. De behoefte aan een prothese neemt immers toe met de leeftijd en het aantal aanvragen onder de 50 jaar zal automatisch lager liggen. In geval van een gedeeltelijke terugbetaling voor de grootste risicogroepen denken sommigen bijvoorbeeld aan een uitbreiding van de verhoogde tussenkomsten (een hogere terugbetaling) van de ziekteverzekering die sommige bevolkingsgroepen al sinds 1998 genieten om de plaatsing van noodzakelijke prothesen beter te dekken. Volgens anderen kan een van de huidige criteria voor het toekennen van de terugbetaling van prothesen bij mensen jonger dan 50 ook een oplossing bieden: de wet bepaalt inderdaad dat de leeftijdsgrens niet van toepassing is in geval van "tandverlies of tandextracties ten gevolge van de onmogelijkheid voor de rechthebbende om een correcte mondhygiëne te verwerven of te behouden wegens een blijvende handicap". Deze clausule zou dus kunnen gelden voor de 0,2% uitgeslotenen, althans indien men zou aanvaarden dat hun toestand uit een "sociale handicap" voortvloeit. Het zou dus “volstaan” om het toepassingsgebied van een van de uitzonderingsprincipes uit te breiden.

-

Eerstelijns tandheelkunde

Tandartsen worden momenteel niet zozeer als eerstelijns zorgverstrekkers beschouwd dan wel als specialisten, hoewel iedereen het onderscheid maakt tussen de "algemeen" tandarts en zijn "gespecialiseerde" confraters (stomatologen, paradontologen en orthodontisten enz.). Het is veelzeggend dat de Wijkgezondheidscentra en hun tegenhangers in het Franstalige landsgedeelte, de “maisons médicales”, niet over tandartsen beschikken, terwijl hun teams multidisciplinair zijn en zowel huisartsen als gynaecologen, psychologen of diëtisten omvatten. Toch moeten deze structuren vooral kansarme bevolkingsgroepen verzorgen. Vaak passen ze zich aan hun gebrek aan middelen aan door het systeem van de derde betaler of het forfait toe te passen. Toch wordt de idee van een eerstelijns tandheelkunde door sommigen ontwikkeld, zoals Dr. Jacky Vanobbergen (Vakgroep Tandheelkunde, Universiteit Gent), die een eerste Centrum voor Eerstelijns Mondzorg heeft geopend in het Wijkgezondheidscentrum Botermarkt in Ledeberg, een medisch centrum dat hoofdzakelijk voor kansarmen werkt – arbeiders, mensen van buitenlandse afkomst, illegalen. Op 1 september 2006 werd het multidisciplinaire team van Wijkgezondheidscentrum Botermarkt met twee tandartsen aangevuld. Dit sociaal gezondheidscentrum had inderdaad geconstateerd dat zijn patiënten vaak te kampen hadden met niet opgevolgde tandproblemen. Zo had een enquête uitgewezen dat 18,5% van de jonge kinderen die het centrum bezochten vroegtijdige cariës vertoonden. Dit centrum werkt samen met de OCMW’s en de ziekenfondsen. Het past dus het systeem van de derde betaler toe en probeert voor het resterende bedrag een oplossing met de



patiënt uit te werken. Daarnaast verschaft het centrum ook informatie inzake preventie, via individuele gesprekken met de patiënten of tijdens groepssessies die elders worden georganiseerd in samenwerking met de scholen en met Kind en Gezin. De oprichting van dergelijke tandheelkundige kabinetten in de gezondheidscentra zou de toegang tot de tandverzorging kunnen verbeteren omdat ze het mogelijk maken ook de kwetsbare groepen makkelijker te bereiken, zowel kinderen als volwassenen, die er zich spontaan toe wenden. Men zou er tegelijk ook de conserverende verzorging kunnen uitvoeren die vroegtijdig tandverlies kan voorkomen.

Ø

De aanbevelingen van het " Strategisch plan mondzorg in België" (maart 2003)

op korte termijn 1.

Het terugbetalen van de totale en partiële uitneembare prothesen mogelijk maken vanaf de leeftijd van 50 jaar, en voor kansarmen, op grond van een verklaring van het OCMW, terugbetaling zonder beperking van leeftijdsgrens via de regeling derde betaler;

2.

Het uitwerken van wetten om de kwaliteit van de tandprothesen aan de patiënt te garanderen via transparante facturatie en verplichte tracingprocedures (EC marked, ISO norm) om de import van minderwaardige/medisch niet verantwoorde producten in te perken.

Ø

op middellange termijn 1.

Bij aanhoudende en ernstige klachten van loskomende prothesen in de onderkaak en na goedkeuring van de Tandtechnische Raad (op basis van orthopantomogram en gipsmodel van onderkaak), terugbetaling voor het plaatsen van twee implantaten in de kinregio (zie transparantie) die een verankering geven aan de uitneembare totale prothese.

DE PREVENTIEVE AANPAK

De verbetering van de toegang tot de zorgverlening is niet de enige dimensie waarmee de problematiek van de prothesen bij kansarmen rekening moet houden. In het magazine Renouer (maart-april 2005) stond te lezen: "Uit sommige studies blijkt dat de toegang tot de zorgverlening, hoe groot die ook is, een onvoldoende voorwaarde is voor het optimaliseren van de tandzorg bij kinderen. De opvoeding tot mondgezondheid is een andere noodzakelijke pijler. Een Franse enquête van CREDES toont aan dat volgende factoren een hinderpaal vormen voor het verbruik van gezondheidszorg bij adolescenten: ouders die zich niet verzorgen (afwezigheid van voorbeelden die de ernst van het probleem aantonen), ouders die tandzorg voor zichzelf hebben moeten opgeven (de cultuur van de selectieve zelfverloochening), alsook het feit geld te moeten voorschieten voor de kosten." Ook opvallend zijn de schaarse middelen die worden aangewend voor een beleid ter bevordering van de tandgezondheid in België. Op federaal vlak is sinds 2003 een budget voorhanden te ondersteuning van het experiment met Denti-Pass dat 500.000 euro bedraagt voor de twee Gemeenschappen. Vergelijk dit met de curatieve uitgaven van het Riziv (522.990.000 euro), waarvan 60.459.000 euro voor preventieve zorgen. Sindsdien is de gratis tandverzorging voor kinderen tot de leeftijd van 12 jaar ingevoerd wat ouders dus elk excuus ontneemt om niet naar de tandarts te gaan met hun kinderen. Een doeltreffende preventieve aanpak moet plaatsvinden: -

vanaf de geboorte:



Sommigen bevelen een tandartsbezoek aan bij vrouwen die pas zijn bevallen om ze zo vroeg mogelijk in te lichten over wat moet worden vermeden (geen suikerwater in de zuigfles, de fopspeen niet in de mond steken voor ze aan de baby te geven), verkeerde informatie (het onderschatten van cariës aan melktanden, want die wordt ook “overgezet” op de definitieve tanden), en de noodzaak om mondhygiëne op een zo jong mogelijke leeftijd aan te vatten. -

op school:

Voor een goede afbakening van de betrokken doelgroepen moet men beseffen dat het proces van ernstige aftakeling van het gebit al tijdens de kindertijd en de adolescentie wordt ingezet; de basisschool is dus ongetwijfeld het ideale tijdstip, rekening houdend met zittenblijvers en met de organisatie van de lessen die dit soort informatieverstrekking makkelijker maakt dan in het middelbaar onderwijs. De personen die instaan voor de gezondheidsopvoeding in de scholen zouden het onderwerp op een systematische en praktische wijze moeten aanpakken (bijvoorbeeld leren hoe tanden te poetsen), zodat het thema ook als belangrijker wordt ervaren. Dat is momenteel niet het geval, in tegenstelling tot landen zoals Zwitserland, waar in elk leerjaar een dergelijke voorlichting wordt gegeven door professionele zorgverleners die daartoe speciaal zijn opgeleid. Sommigen overwegen daarnaast om in België "mondhygiënisten" in te voeren die het preventiewerk zouden verzekeren via de gezondheidsopvoeding bij patiënten en in externe groepen, zoals op scholen (maar ook in instellingen, rusthuizen, enz.). -

door hier alle zorgverleners bij te betrekken:

Er moet meer aandacht uitgaan naar mondgezondheid, en dat moet ook door de samenleving worden bevestigd. De mensen bezoeken de tandarts te weinig, uit onwetendheid of door een gebrek aan middelen. Daarnaast moeten ook andere beroepen worden betrokken bij de controle op de mondgezondheid. De schoolgezondheidsdiensten bevinden zich in de eerste lijn om eventuele problemen op te sporen, en de huisartsen – bij kansarmen de vaakst geraadpleegde zorgverleners – zouden het nut van de gratis controleraadplegingen bij de tandarts kunnen beklemtonen. -

bij de volwassenen:

Het is belangrijk volwassenen te sensibiliseren voor hun eigen tandhygiëne en de ouders, vooral de moeders, die zich het intensiefst met de gezondheid van hun kinderen bezighouden, te stimuleren zodat ze de tandhygiëne ook bij hun kinderen aanmoedigen. Ø

De aanbevelingen van het "Strategisch plan mondzorg in België" (maart 2003)

op korte termijn 1. de OCMW’s aanmoedigen een tandarts in loondienst te nemen om de zorg voor de meest behoeftigen te organiseren, rekening houdend met de lokale factoren (het inschakelen van wijkcentra, ziekenfondsen, tandartsen zonder grenzen); 2. de OCMW’s de betrokken patiënten laten identificeren en voor patiënten met een persoonlijke financiële noodsituatie het systeem derde betaler toepassen voor alle tandheelkundige zorgen; 3. via maatschappelijk werkers/vrijwilligers/brugfiguren de regelmaat van bezoeken bij de tandarts aanmoedigen; 4. minderjarige kinderen die geen gebruikmaken van nomenclatuur voor mondzorg identificeren en de ouders/voogden laten bezoeken door sociale diensten om hen aan te moedigen dit wel te doen; 5. het systeem derde betaler voor de door de OCMW geïdentificeerde sociaal uitgeslotenen invoeren voor alle aspecten van mondzorg.

Ø

op middellange termijn



Het Kenniscentrum vragen prioriteit te geven aan het in kaart brengen van deze doelgroepen, inclusief migranten en vluchtelingen, ook qua geografische spreiding.

Voorbeelden van initiatieven: Ø

Campagne "Denti-Pass"

Initiatief van de minister van Gezondheid en van het Verzekeringscomité van het Riziv, onder de auspiciën van de Fondation pour la Santé Dentaire en in opdracht van de Communauté Française Wallonie Brussel, met de naam "Sourire pour tous". Dankzij dit initiatief konden 30.000 kinderen in basisscholen in stedelijke gebieden die bekendstaan om hun grote kansarmoede, gedurende één jaar gratis verzorging genieten via een "DentiPass". Het initiatief omvat eveneens ludieke en educatieve animatie in de scholen door tandartsen, om kinderen, ouders en leraars te sensibiliseren voor het belang van goede tandverzorging. Het project verenigt dus twee fundamentele elementen: de toegankelijkheid van de verzorging en de educatieve opvolging. Deze experimentele fase mondde uit in gratis zorgverstrekking voor alle kinderen jonger dan 12 vanaf 1 september 2005. Doelstelling: controle- en verzorgingsbezoeken aan de tandarts bevorderen (kostprijs van de maatregel: 8 miljoen euro per jaar op het Riziv-budget). Ø

De toverformule van 'Harry Potter

Deze campagne, een initiatief van de vereniging Dentisterie Sociale van Pierre-Yves Loiseau, mikt op 6- tot 14jarigen. Ze is gebaseerd op het figuurtje van Harry Potter wiens ketel als tandenborstelhouder dienstdoet, en een A4-folder waarin de toverformule te lezen staat. De campagne richt zich tot leerkrachten en PMS-centra. Ze wil de terugbetaalde techniek van de “sealing” (groef in het email die bijna alle cariës veroorzaakt) bij hen bekendmaken en hen ertoe aanzetten het tandenpoetsen aan te moedigen om tandplak en een teveel aan fluor te voorkomen. Ø

Preventie en opvoeding bij volwassenen

In het OCMW van Charleroi verrichten de diensten voor gezondheidsbemiddeling en de maatschappelijk verpleegsters preventiewerk bij kansarmen op zoek naar hulp. Het is de bedoeling deze personen bewust te maken van het belang van een goede mondgezondheid en tegelijk ook binnen het hele gezin te werken. Een probleem is het materiaal. Bij gebrek aan middelen beschikken de OCMW’s over weinig dragers om hun boodschappen over te brengen, terwijl zij van oordeel zijn dat het gebruik van alleen maar brochures ontoereikend is voor een doelgroep die nauwelijks of niet kan lezen of schrijven, of zelfs een van de twee landstalen niet spreekt.

DEBAT

Het zoeken naar oplossingen voor het probleem van tandverlies bij kansarmen omvat ook punten die verder reiken dat het technische of financiële aspect en die nog altijd tot discussie aanleiding geven: Ø

De gevaren van een algemene of gedeeltelijke terugbetaling



Men is beducht voor het gevaar van ontsporing bij automatische terugbetaling in het kader van de verplichte ziekteverzekering: -

het gevaar dat het aantal aanvragen te sterk toeneemt en dat het budget van het Riziv bestemd voor mondzorg onder druk komt te staan.

-

het

gevaar

van

verspilling:

sommige

deelnemers

beklemtonen

de

noodzaak

om

de

échte

beweegredenen van de aanvragers te controleren. Volgens hen moet iemand die een nieuw familiaal en professioneel leven op wenst te bouwen inderdaad de kans krijgen zijn sociale handicap (het esthetische probleem van het tandverlies) op te lossen, maar men stelt zich vragen bij het geven van een dergelijke kans aan iemand die zijn negatieve gedragingen in het dagelijkse leven niet wenst te veranderen. -

verscheidene deelnemers menen eveneens dat een automatische terugbetaling contraproductief zou kunnen zijn vanuit het standpunt van de volksgezondheid, want ze zou aanleiding kunnen geven tot het gedrag van de jaren 1950-70, toen mensen al hun tanden lieten trekken "om er van af te zijn" en een kunstgebit lieten plaatsen, met alle aanpassingsproblemen van dien. De prothese biedt inderdaad geen “definitieve oplossing”, zoals blijkt uit de beenderresorptie, wonden, schimmels, ongemakken, stabiliteitsproblemen, enz. Bestaat dit gevaar nog steeds? Het lijkt er inderdaad op dat deze reflex nog niet helemaal is verdwenen, zoals blijkt uit de reactie van het Belgische militaire personeel gelegerd in Duitsland, toen een aantal mensen vóór hun terugkeer naar België, waar de minder gulle sociale zekerheid niet langer recht gaf op terugbetaling van de prothesen, al hun tanden lieten trekken en een prothese lieten plaatsen.

-

het gevaar dat de prijzen van de prothesen gemiddeld zullen stijgen. Dit is een bekend mechanisme: wanneer een techniek of product wordt opgenomen in de lijst van terugbetalingen door het Riziv of wanneer het vaker wordt terugbetaald, wordt het doorgaans geavanceerder en dus ook duurder.

Ø

De selectieve terugbetaling

Is het mogelijk de terugbetaling af te stemmen op specifieke maatschappelijke groepen? Dit is een keuze waarvoor onze maatschappij, die het principe van de solidariteit hanteert, weinig voelt. Men vreest dat sommige meer gegoede groepen zullen weigeren nog bijdragen te betalen als ze geen gelijke behandeling krijgen. Nochtans bestaan er al manieren om de omvang van de sociale uitkeringen af te stemmen op het inkomen van de betrokken personen: de verhoogde terugbetalingen voor sommige categorieën, de Maximumfactuur die door het inkomen wordt bepaald, enz. De toepassing van deze systemen zal het ongetwijfeld mogelijk maken de prothesen ruimer te financieren. Sommigen vrezen dan weer voor een niet-terugbetaling die uitgaat van de ideologische opvatting als zou de ziekteverzekering enkel de essentiële zorgen terug mogen betalen, met uitsluiting van elke verzorging van problemen waarvoor de patiënt zelf verantwoordelijk zou zijn. Dat is bijvoorbeeld het geval in Groot-Brittannië, waar sommige ingrepen niet terug worden betaald: een longoperatie bij een roker of een transplantatie bij een alcoholicus.

CONCLUSIES

Bij het opstellen van deze nota is gebleken dat de standpunten minder uiteenlopen dan men geneigd zou zijn te geloven. Elk van de partijen is zich immers bewust van het probleem van vroegtijdig tandverlies bij kansarmen. Het debat had dus veeleer betrekking op de voorwaarden voor eventuele maatregelen of op het type patiënten dat hiervoor in aanmerking komt.



Welk denkspoor ook wordt gevolgd, de tandartsen zijn van mening dat elke oplossing eerbied voor de patiënt (kwaliteitswaarborg) en eerbied voor de tandarts (waarborg van vrije keuze van arts) moet verzekeren. Met andere woorden, er kan geen sprake van zijn dat kansarme patiënten op een andere manier worden verzorgd dan

de

andere patiënten.

Anderzijds verwerpen de

tandartsen

de

systemen

voor de

selectie

van

zorgverstrekkers door de instellingen die de verzorging voor hun rekening zouden nemen; ze zijn eerder van oordeel dat de organisaties zouden moeten proberen het eens te worden over de voorwaarden voor tussenkomst, om alzo de praktijk te harmoniseren en de betrekkingen met onder meer de OCMW’s te bevorderen. Gebruikmaken van kunstgebitfabrikanten die ook voor de plaatsing instaan, is niet echt een optie in België. Er lijkt een consensus te bestaan, en niet alleen onder de beroepsorganisaties, om deze mogelijkheid uit te sluiten, op grond van het feit dat het niet zinvol is nog extra actor in de problematiek op te nemen. Volgens Daniel van Steenberghe doet men in sommige landen een beroep op kunstgebitfabrikanten omdat de tandartsen al daar het aantal aanvragen niet aankunnen, met lange wachtlijsten als gevolg. Dit is in België niet het geval. Kan een gehele of gedeeltelijke terugbetaling worden overwogen? Het vrij beperkte aantal betrokkenen (zie hoger) en de invoering van een hernieuwingstermijn zouden argumenten ten gunste van een eventuele terugbetaling kunnen zijn. Het precedent van de overgang van 60 naar 50 jaar heeft echter aangetoond dat het gevaar van financiële ontsporing reëel is, zeker in een eerste fase. Het budget voor tandzorg werd immers zwaar overschreden toen de leeftijd voor terugbetaling werd verlaagd van 60 naar 50 jaar.. Toch zien we dat de terugbetalingen voor de nieuwe leeftijdsgroep mettertijd dalen. De automatische terugbetaling van tandprothesen lijkt financieel onhoudbaar, zeker binnen de beperkte budgetten die momenteel voor tandgezondheid worden uitgetrokken. Als er al een vorm van terugbetaling moet worden voorgesteld, dan zou de formule met volgende elementen rekening moeten houden: -

een omkadering die een dubbele controle tot doel heeft: een controle op de medische aanvraag (om onnodige extracties te vermijden) en op de toegang, en een controle op de sociale aanvraag (als de terugbetaling niet veralgemeend wordt) en op het bedrag van de kostenraming;

-

in het geval van terugbetaling voor specifieke doelgroepen moeten de prothesen het voorwerp zijn van een speciaal leveringscontract en een plaatsingstarief, en dit om financiële ontsporingen te vermijden. In het geval van terugbetaling voor een specifieke doelgroep van kansarmen is dit evident. In het geval van een veralgemeende terugbetaling kan een debat over de prijstransparantie moeilijk worden vermeden. Dit soort analyse sluit aan bij de moderne stroming van de "evidence-based medicine";

-

als er al een terugbetaling is, dan dient die te gebeuren in het kader van de verplichte verzekering, vermits het weinig waarschijnlijk is dat uitgeslotenen een aanvullende ziekteverzekering zullen afsluiten;

-

voor de doelgroep van de uitgeslotenen moeten prothesen en tandzorg noodzakelijkerwijs vallen onder het beginsel van de derde betaler (de patiënt betaalt slechts zijn eigen bijdrage, het is de zorgverstrekker die zich terug laat betalen), om te vermijden dat de toegankelijkheid wordt afgeremd door de verplichting het bedrag voor het “eigen risico” voor te schieten;

-

een gedeelte van het budget zou door het Riziv kunnen worden vrijgemaakt voor verhoogde tussenkomsten voor kansarme patiënten om de ontsporing van het zorgbudget te voorkomen.

Zou men, in het geval van een voorwaardelijke terugbetaling, de afwijkingen niet kunnen “reglementeren” in plaats van de aanvragen “naar eigen inzicht” al dan niet te goed te keuren? Zou het mogelijk zijn om op het niveau van de Technische Tandheelkundige Raad of van de raadsgeneesheren van de ziekenfondsen een instantie op te richten bestaande uit artsen en maatschappelijk werkers of psychologen die de aanvragen onderzoeken? Dit "medisch-sociaal" advies zou in zeker opzicht de spiegel zijn van het advies verstrekt door de Raden voor Maatschappelijk Welzijn van de OCMW’s maar zou op homogene regels moeten berusten.



"Communications" - Carine Vassart Getuigen geïnterviewd in het kader van deze nota:

DALEM Annette Hoofd van het Bureau Hospitalisation et Aide Médicale van het OCMW van Luik DEVALERIOLA Françoise Hoofd van de Services des Soins de Santé Assurance Complémentaire. Fédération des Mutualités Socialistes van Liège DEVRIESE Michel Vice-voorzitter van Société de Médecine Dentaire, coördinator van de Fondation pour la Santé Dentaire en lid van de Nationale Commissie Tandheelkundigen-Ziekenfondsen bij het Riziv en van de Raad van de Tandheelkunde binnen de FOD Volksgezondheid HANSON Stefaan Woordvoerder van het Verbond der Vlaamse Tandartsen HUCHON Jacques Directie Studies – Nationaal Verbond van Socialistische Mutualiteiten JACQUINET Serge Sociale Dienst – Christelijke Mutualiteit LAURENT Etienne Raadsgeneesheer – Landsbond der Christelijke Mutualiteiten LOISEAU Pierre-Yves LSD Oprichter van de Dentisterie Sociale - Luik SCHAMPAERT Jean-Marie Directeur Back Office van het Departement "Sociale Actie" – OCMW Brussel TABAK Marc Onderzoeker aan het Departement Geneeskunde van de VUB (Supervisor van de dienst R&D Toegepaste Wetenschappen Tandheelkunde SOPA) en lid van de Medische Raad van het OCMW van Wijnegem vAN STEENBERGHE Daniel Auteur van het "Strategisch Plan Mondzorg In België " Gewoon hoogleraar aan de faculteit geneeskunde van de KuLeuven VAN DEN STEEN Dirk Gezondheidseconomist bij het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg. Auteur van de studie uit 2004: De Kost van Tandprothesen



Bijlage 1

Aanvragen geregistreerd door de Sociale Dienst van de Landsbond der Christelijke Mutualiteiten

q Mevr. A., alleenstaande moeder met 2 kinderen. Is 44 jaar oud, heeft een maandelijks nettoinkomen van 1150€. Het “economisch daggemiddelde” van elk gezinslid bedraagt 10 euro (voeding, verzorging, transport, enz.). Haar prothese (skeletprothese onderaan, 8 tanden) kost 420€, of het equivalent van 42 dagen volgens het daggemiddelde, meer dan 36% van haar maandbudget! Mevr. A. heeft altijd tandproblemen gehad en heef zich steeds zo goed mogelijk proberen te verzorgen in de mate dat haar financiële middelen dit toelieten. q Mevr. B., alleenstaande moeder met één kind. Ze is 41. Haar maandelijks inkomen bedraagt 780€. Haar prothese (10 tanden boven + 2 hoektanden) kost haar 580€ inclusief de extracties. Sinds ze haar job verloor, doet ze een beroep op een dienst schuldbemiddeling. Haar alcohol- en tabaksverslaving als gevolg van haar scheiding verklaren wellicht ten dele de slechte staat van haar gebit. Nu is mevr. B geheelonthouder en zou ze graag opnieuw als verkoopster aan de slag gaan… q Dhr. C. is 28 en is zwaar ten val gekomen. Zijn gebit was al in slechte staat (talrijke plaatsen met terugtrekking van het tandvlees) en een prothese is nu noodzakelijk geworden. Kostprijs: 1015€. C. is al tien maanden werkloos en is actief op zoek naar werk. Zijn huidige inkomen is net voldoende om rond te komen. C. heeft tijdens zijn jeugd enkele moeilijke jaren doorgemaakt waarin hij “gebruikte”, wat de vroegtijdige veroudering van zijn gebit ten dele verklaart. Hij gebruikt al sinds meer dan 8 jaar niet meer. Hij had zelfs een interessante job gevonden, tot zijn bedrijf tien maanden geleden de deuren sloot… q Dhr. D., vrachtwagenchauffeur, 34 jaar, is vader van 5 kinderen. Hij lijdt aan maagzweren en depressie als gevolg van het seksuele misbruik van drie van zijn kinderen door iemand uit de buurt. Hij heeft een gedeeltelijke prothese van 6 tanden nodig. Kostprijs: 1167€. De gerechtskosten die onlangs moesten worden betaald, hebben het gezin in de financiële problemen gestort, vermits de leningen voor het huis en de auto ook nog moeten worden afbetaald… q Mevr. E., 46 jaar, moeder van 2 kinderen, heeft zware tandproblemen als gevolg van hyposalivatie. Prothesen zijn noodzakelijk geworden (prothese, implantaten). De kostprijs is heel hoog. Er is een aanvraag ingediend bij het Bijzonder Solidariteitsfonds en bij het sociale fonds van het ziekenfonds. Mevr. E. hoopt op een positief antwoord, want anders kan zij een dergelijke factuur niet betalen!



BIJLAGE 2

Bron: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg. Studie 2004: De Kost van Tandprothesen



Bijlage 3

Gezondheidszorg

Mondzorg

Oostenrijk

8, 2

0, 46

België

8, 6

0, 17

Denemarken

8, 3

0, 56

Finland

7, 3

0, 44

Duitsland

10, 7

0, 9

Griekenland

8, 8

0, 4

Ierland

6, 9

0, 25

Italië

7, 6

0, 4

Nederland

8, 2

0, 46

Noorwegen

8, 1

0, 35

Portugal

8, 5

0, 3

Zweden

8, 1

0, 4

Bron: OESO +Vanobbergen et al. 2001c



Bijlage 4

Bron: Gezondheidsenquête door interview, België, 2004. Afdeling Epidemiologie, 2006; Brussel. Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid. D/2006/2505/3, IPH/EPI REPORTS Nr. 2006 – 034. Onderzoeksteam (alfabetisch): Bayingana K, Demarest S, Gisle L, Hesse E, Miermans PJ, Tafforeau J, Van der Heyden J.


DE PROBLEMATIEK VAN DE TANDPROTHESEN BIJ KANSARMEN JONGER DAN 50

Recommend Documents