De huisarts en de vermoei(en)de patiënt

De huisarts en de vermoei(en)de patiënt Eindrapportage van een onderzoek in opdracht van CvZ

November 2005

Roel Bakker Winnie Scaf-Klomp Daphne Kuiper Geke Dijkstra Johan Groothoff

ISBN: 90 77113 41 X

© NCG/TO

Eindrapport: De huisarts en de vermoei(en)de patiënt

3

Inhoudsopgave

1

Inleiding

3

2

Materiaal en methode

5

3

Resultaten

6

3.1

Literatuuronderzoek

6

3.1.1

Prevalentie (vóórkomen van moeheidsklachten)

7

3.1.2

Diagnose

8

3.1.3

Risicofactoren: welke voorwaarden leiden tot ‘pathologische vermoeidheid’?

3.1.4

Communicatie tussen de huisarts en de ‘vermoeide patiënt’: attributies van patiënten en huisartsen

3.1.5

3.1.6 3.2

4

9

10

Hoe gaan huisartsen met de klachten om? Behandeling en verwijzing

12

Samenvatting en conclusies literatuuronderzoek

13

Interviews met huisartsen

16

3.2.1

Respons

16

3.2.2

Resultaten interviews

16

3.2.3

Prevalentie vermoeidheid

17

3.2.4

Het beslissingsproces bij de huisarts

18

3.2.5

Vragenlijstonderzoek op basis interviews

22

3.2.6

Aanvullend medisch onderzoek

28

3.2.7

Totaal aantal consulten

30

3.2.8

De oorzaken van vermoeidheid

31

3.2.9

De behandeling van vermoeidheid

33

Conclusies, beschouwing en aanbevelingen

34

Literatuur

44

© NCG/TO


4

1

Inleiding

Moeheid is een normale reactie op lichamelijke of geestelijke belasting. Een kenmerk van ‘normale’ moeheid is dat deze spontaan verdwijnt na rust of na ontspanning door andere activiteiten. Pas als de moeheid een ernstiger vorm aanneemt, herstel achterwege blijft en een belemmering gaat vormen voor de uitvoering van de dagelijkse bezigheden, wordt deze als gezondheidsklacht ervaren. In Nederland vervult de huisarts een poortwachtersfunctie. Het valt dus te verwachten dat personen met persisterende moeheidsklachten hierover in eerste instantie hun huisarts benaderen. Moeheid blijkt in de huisartspraktijk, na hoesten en koorts, de meest frequente reden voor contact aan het 1,2,3

begin van een ziekte-episode.

Aan het moment van een eerste consult is in de regel

al een kortere of langere periode van vermoeidheid voorafgegaan zonder een voor de patiënt duidelijke aanwijsbare verklaring. Persisterende moeheid is een aspecifieke klacht met verschillende gradaties, verschillende dimensies en een veelheid van onderliggende factoren. De huisarts heeft de moeilijke en tijdrovende taak om de klacht te definiëren en een diagnose te stellen. Veelal zal deze beginnen met voor de hand liggend fysiek onderzoek (bloeddrukmeting, bloedonderzoek, symptomen van 2

hartklachten e.a.). Niet zelden wordt er geen aanwijsbare oorzaak gevonden. Kenter et. al. hebben berekend dat in de periode 1985-2000 bij 43 procent van de patiënten die zich voor een eerste consult wegens moeheid bij de huisarts meldden, uiteindelijk geen andere diagnose werd gesteld dan ‘algemene vermoeidheid’; door Lamberts et al. 4,5

geclassificeerd als ICPC code A04.

In veel gevallen verdwijnt de klacht vanzelf, in 6

andere gevallen blijkt deze het begin van ziekteverzuim van korte of langere duur. Langdurig ziekteverzuim, maar ook frequent kortdurend verzuim brengt grote

maatschappelijke kosten met zich mee. Als de onderliggende factoren verband houden met fysieke of psychische (over)belasting in de werksituatie of het gezin, met ‘lifestyle’kenmerken of met een combinatie van deze factoren, liggen daar aanknopingspunten tot verbetering van de situatie en tot het terugdringen van het verzuim. Omdat de huisarts in de regel de eerste aanspreekpersoon is bij klachten over aanhoudende moeheid, is het de vraag of deze een rol kan spelen bij de verheldering van de achterliggende problematiek en bij de behandeling van de klacht. Hoewel er de laatste tijd in toenemende mate onderzoek wordt verricht naar vermoeidheid bij huisartspatiënten is er nog nauwelijks literatuur beschikbaar over het denken beslissingsproces van de (gemiddelde) huisarts en over zijn handelswijze op het moment dat een patiënt met vermoeidheidsklachten het spreekuur bezoekt. Deze informatie is echter wel van belang, omdat zij als basis kan dienen voor het ontwikkelen

© NCG/TO


5

van standaarden en protocollen, die tot een meer uniforme benaderingswijze van de klacht vermoeidheid door de huisarts zouden kunnen leiden. Tevens wordt verondersteld dat met een meer eenduidige wijze van omgaan van de huisarts met de klacht vermoeidheid een kostenreductie kan worden bewerkstelligd, omdat aldus onnodig onderzoek en ‘draaideurproblematiek’ kan worden tegengegaan. Eind 2004 heeft het College voor Zorgverzekeringen de sectie Toegepast Onderzoek van het Universitair Medisch Centrum Groningen benaderd met de vraag om onderzoek te verrichten naar de wijze waarop huisartsen met de door patiënten geuite klacht vermoeidheid omgaan. In dit onderzoek, dat in januari 2005 van start is gegaan, stond een tweetal vraagstellingen centraal: 1.

Wat is er in de literatuur bekend over de werkwijze van de huisarts bij een patiënt die op het spreekuur komt met klachten over vermoeidheid?

2.

Wat is de handelswijze van huisartsen wanneer een patiënt met (herhaaldelijke) vermoeidheidsklachten op het spreekuur komt en welke gedachtegang c.q. argumentatie en welk beslissingsproces ligt daar aan ten grondslag?

© NCG/TO


6

2

Materiaal en methode

Binnen dit onderzoek is van drie methoden gebruik gemaakt. Om de eerste vraagstelling te beantwoorden is uitgebreid literatuuronderzoek verricht naar de werkwijze van huisartsen bij vermoeidheidsklachten. Daarnaast is in de literatuur gezocht naar wat bekend is over het proces van en de knelpunten bij het stellen van een diagnose bij vermoeidheidsklachten en over mogelijke behandelingswijzen. Om de tweede vraagstelling te beantwoorden is bij een aantal huisartsen in de regio Groningen, Friesland en Drenthe een semi-gestructureerd diepte-interview gehouden. Dit interview was er op gericht te achterhalen welke denken werkwijze een huisarts hanteert wanneer een patiënt met vermoeidheidsklachten het spreekuur bezoekt. Het interview vond volgens een vaststaande opbouw plaats. In het eerste deel van het interview is een aantal algemene open vragen gesteld over de diagnostiek en behandeling van patiënten met vermoeidheid. Vervolgens is onderzocht of een aantal uiteenlopende factoren, zoals persoonsvariabelen, de aard en inhoud van de vermoeidheidsklachten, alsmede onderliggende problematiek van de patiënt van invloed is op het denken beslissingsproces van de huisarts. Gegevens uit het literatuuronderzoek vormden in belangrijke mate de basis voor de keuze van deze factoren. De in de literatuur beschreven (be)handelingswijzen en de bekendheid daarmee van de betreffende huisarts, alsmede de geneigdheid tot verwijzen naar specialist en/of eventueel alternatief circuit vormden eveneens onderwerp van de interviews. Alle interviews, die gemiddeld een uur duurden, zijn op band opgenomen, woordelijk uitgeschreven en door twee afzonderlijke onderzoekers geanalyseerd. In aansluiting op de interviews is ten slotte een beknopte vragenlijst naar de huisartsen gestuurd. Deze vragenlijst bevatte items die uit de interviews naar voren waren gekomen als belangrijke factoren bij de diagnostisering en behandeling van vermoeidheidsklachten, maar die door niet alle huisartsen ook als belangrijk werden aangemerkt. De vragenlijst diende opheldering te verschaffen over de vraag of het feit dat sommige huisartsen tijdens de interviews een aantal factoren niet hadden genoemd betekende dat zij daaraan ook inderdaad geen belang hechten voor hun beleid bij vermoeidheidsklachten.

© NCG/TO


7

3

Resultaten

3.1 Literatuuronderzoek De vraagstelling die in het literatuuronderzoek centraal staat heeft specifiek betrekking op de handelswijze van de huisarts bij het contact met patiënten die op het spreekuur verschijnen met klachten over aanhoudende moeheid. Daarnaast wordt in deze paragraaf echter ook beknopt ingegaan op contextuele onderwerpen, zoals de prevalentie van moeheidsklachten in de bevolking, het geschatte percentage dat daarvan door de huisarts wordt gezien en de diverse diagnoses die worden gesteld. Kennis van deze aspecten is immers ook van belang als achtergrond voor het vervolgonderzoek, c.q. de tweede onderzoeksvraag. In het literatuuronderzoek wordt vooral aandacht besteed aan publicaties over vermoeidheid met een onduidelijke achtergrond. Vermoeidheid als gevolg van een manifeste (sub)klinische depressie of klachten met een duidelijke somatische oorzaak, vormen geen onderwerp van het literatuuronderzoek. Immers, in die gevallen is de strategie wel duidelijk. In het eerste geval zal de huisarts in de regel doorverwijzen, in het tweede geval zal de strategie afhangen van de aard van de aandoening. Bij sommige ernstige chronische aandoeningen, zoals multiple sclerose of kanker, is moeheid een onvermijdelijk gevolg van de aandoening zelf, waarvoor hooguit tijdelijke verlichting kan worden gezocht. De probleemgevallen in de huisartspraktijk zijn de vermoeide patiënten bij wie de achtergrond van de klacht onduidelijk is en mogelijk verband houdt met onderliggende psychosociale factoren. Worden die factoren door de huisarts gesignaleerd en wat wordt daar vervolgens mee gedaan? Voor het literatuuronderzoek zijn elektronische wetenschappelijke databases onderzocht vanaf 1990 tot heden. In het onderzoek wordt slechts beperkt aandacht besteed aan het chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS), omdat deze diagnose meestal aan het einde van een klachtentraject wordt gesteld, terwijl het onderhavige onderzoek juist bedoeld is om dat traject in kaart te brengen. Alleen literatuur die het pad naar de uiteindelijke diagnose CVS beschrijft of die anderszins relevant is voor de vraagstelling, is beschreven. Achtereenvolgens wordt ingegaan op de volgende onderwerpen: de prevalentie van moeheidsklachten in de bevolking en in de huisartspraktijk (§ 3.1.1), de diagnose van de aard en de ernst van de klachten (§ 3.1.2), risicofactoren die kunnen leiden tot meer dan normale moeheid (§ 3.1.3), attributies die patiënten en huisartsen hechten aan moeheidsklachten en moeheidssymptomen (§ 3.1.4) en de behandelingsstrategieën van de huisarts (§ 3.1.5). Tot slot volgt in paragraaf 3.1.6 een samenvatting van en discussie over de besproken publicaties.

© NCG/TO


8

3.1.1

Prevalentie (vóórkomen van moeheidsklachten)

Studies naar de prevalentie van vermoeidheid in de bevolking leveren uiteenlopende cijfers op. Afhankelijk van de definitie, de meetmethode en de onderzoekspopulatie komen schattingen voor van 7 tot 45 procent in zogenoemde ‘westerse 3,7

industrielanden’.

Deze schattingen zijn gebaseerd op internationaal onderzoek van 8

9

onder meer Lewis en Wessely en Pawlikowska et al. Foets en Sixma komen voor de Nederlandse bevolking op een prevalentie van 29 procent in de twee weken voorafgaand 10

aan de meting.

Voor een deel zijn bovenstaande cijfers gebaseerd op extrapolaties

van populaties van huisartspraktijken naar de algemene bevolking. Moeheidsklachten komen vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. In internationale studies waar onderscheid gemaakt wordt naar sekse, variëren de populatiecijfers voor mannen van 14 3,11

tot 24 procent en voor vrouwen van 20 tot 38 procent.

Van de 25 procent patiënten

met moeheidsklachten uit een Ierse huisartspraktijkpopulatie was 62 procent vrouw.

12

Vergelijkbare resultaten werden gevonden in een onderzoek onder huisartspatiënten in Frankrijk.

13

Ook voor de Nederlandse situatie geldt dat vrouwen vaker over moeheid

klagen dan mannen. In een onderzoek van Bensing et al. rapporteerde 24 procent van de mannelijke en 38 procent van de vrouwelijke patiënten moeheidsklachten in de twee weken voorafgaand aan de meting. Het onderzoek werd verricht onder patiënten uit een grote landelijke steekproef van huisartspraktijken in de periode 1987/1988.

14

Recent

onderzoek van Bensing en Van Lindert laat veel hogere prevalentiecijfers zien: 50 procent van de vrouwen en 33 procent van de mannen uit de onderzoeksgroep had last van moeheid in de ‘afgelopen twee weken’. Het onderzoek beslaat de periode 2002 en de data zijn volgens dezelfde methode verzameld als in 1987/1988.

15

Onderzoek onder

de beroepsbevolking in Nederland levert weer andere cijfers op. In een grote populatie van beroepsmatig werkenden in het zuiden van het land werd een prevalentie van 22 procent gevonden.

16

Ondanks de betrekkelijk hoge prevalentie van moeheid in de algemene bevolking en/of de beroepsbevolking, ligt het aandeel daarvan dat bij de huisarts terechtkomt, internationaal gezien aanzienlijk lager: 5 tot 14 procent van het aantal consulten betreft 13,17,18

vermoeidheid als eerste reden voor contact.

Voor Nederland wordt uit het

Transitieproject van de Universiteit van Amsterdam een percentage van 9 gerapporteerd.

19

De Rijk et al. ondervroegen patiënten in de wachtkamer van een

praktijk voor uitsluitend vrouwen naar de reden voor hun bezoek. Van hen had 12 procent de intentie om moeheid tijdens het consult ter sprake te brengen, terwijl onafhankelijk van de reden voor het consult 74 procent van de ondervraagden moeheidsklachten had ondervonden in de afgelopen twee weken.

20

In de hierboven

beschreven studies wordt geen onderscheid gemaakt tussen verschillende

© NCG/TO


9

verschijningsvormen van de klacht, zoals persisterende vermoeidheid, chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS), fibromyalgie of burnout. Overigens kwam uit het hierboven geciteerde Transitieproject naar voren dat van alle huisartsconsulten met als eerste reden ‘moeheid’, in 72 procent van de gevallen volstaan werd met één enkel contact en dat bij 90 procent de moeheidsepisode korter dan 6 maanden duurde.

3.1.2

5

Diagnose

Diverse studies en beschouwingen zijn gericht op het definiëren van moeheidsklachten op grond van specifieke symptomen bij langere (ziekte-)perioden van ernstiger aard. Daarbij gaat het om moeheid die niet aan manifeste fysieke of psychiatrische oorzaken is toe te schrijven. Moeheid zonder meer is niet objectief meetbaar. Voor wetenschappelijk 21,22

onderzoek zijn vragenlijstgestuurde meetinstrumenten ontwikkeld;

deze zijn echter

niet bedoeld voor diagnoses bij individuele patiënten. Laboratoriumonderzoek blijkt nauwelijks van belang om een biomedische oorzaak op te sporen, die niet na een of 5,23

meer consulten duidelijk is.

In de huisartspraktijk wordt getracht aan de hand van een

anamnese klinisch onderscheid te maken tussen diagnoses als ‘persisterende vermoeidheid’, ‘overspannen’, ‘burnout’, het chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) of vermoeidheid tengevolge van depressieve klachten. Deze diagnoses blijken vaak moeilijk van elkaar af te grenzen, omdat de symptomen, afgezien van de ernst en de duur ervan, nauwelijks van elkaar verschillen. In alle gevallen is er ernstige moeheid in het spel in combinatie met concentratieproblemen, interesseverlies en problemen met het dagelijks functioneren. In de literatuur is de relatie tussen ‘overspanning’ en ‘burnout’ niet helder. Huisartsen en bedrijfsartsen beschouwen ‘overspanning’ of ‘surmenage’ als een diagnose, psychiaters en psychologen doorgaans niet.

24

Bij ‘burnout’ wordt in de

wetenschappelijke literatuur zowel een toestandsvisie (acute uitputting) als een procesvisie (psychische erosie) gehanteerd. De verschillende omschrijvingen van ‘overspanning’ en ‘burnout’ hebben gemeen, dat ze beschouwd worden als het gevolg van een periode van onbalans tussen draagkracht en draaglast. Ook de afgrenzing van overspanning ten opzichte van depressie is soms problematisch, omdat de depressieve gevoelens kunnen voortkomen uit het niet meer goed kunnen functioneren ten gevolge van de ervaren moeheid. Schmidt concludeert op grond van onderzoek in de eigen huisartspraktijk dat er wel degelijk verschil is tussen patiënten met verschijnselen van 25

overspanning en patiënten met een lichte depressie.

Het CVS is in de regel duidelijker omschreven; over de criteria voor de diagnose van het 26,27

CVS bestaat internationaal een zekere mate van overeenstemming.

Het gaat daarbij

om ernstige vermoeidheid, waarvoor geen aanwijsbare lichamelijke of psychiatrische oorzaak waarneembaar is, die langer dan 6 maanden duurt en die ernstige functionele

© NCG/TO


10

beperkingen met zich meebrengt. Toch blijkt het herkennen van het CVS in de praktijk niet altijd eenvoudig, omdat de symptomen voor een groot deel gelijk zijn aan andere verschijningsvormen van min of meer ernstige vermoeidheid. Dit komt onder meer naar voren uit een cross-sectioneel onderzoek onder beroepsmatig werkende personen met ziekteverlof, die als zodanig geregistreerd waren bij een bedrijfsgezondheidsdienst in het zuiden van Nederland. Van een groep patiënten die langdurig met ziekteverlof was, maar géén diagnose CVS had gekregen, bleek 40 procent op grond van hun klachten wèl aan de gangbare criteria voor deze diagnose te voldoen. Hoewel een groot deel van de patiënten met moeheidsklachten spontaan geneest, geldt dit niet voor patiënten met CVS en, zij het in mindere mate, ook niet voor patiënten met CVS-achtige klachten, die niet als zodanig zijn gediagnosticeerd.

3.1.3

28

Risicofactoren: welke voorwaarden leiden tot ‘pathologische vermoeidheid’?

Er is vooralsnog weinig empirische evidentie voor de mogelijke etiologie van aspecifieke vermoeidheid, hoewel er in de literatuur verschillende ‘causale’ factoren worden beschreven.

14

Beroepsgebonden factoren lijken een rol te spelen in het ontstaan van

substantiële vermoeidheid. In empirisch onderzoek onder een grote populatie van beroepsmatig werkende personen (Maastricht Cohort Study), die hetzij de huisarts, hetzij de bedrijfsarts hadden bezocht met klachten over moeheid, is een verband aangetoond met een aantal aspecten van de werksituatie. Significante verschillen tussen patiënten mèt en zonder moeheidsklachten waren geassocieerd met verschillen in de werkomgeving of in het werk zelf. Dit geldt voor zowel kortdurend als langdurend ziekteverzuim wegens ‘moeheid’. Als risicofactoren worden beschreven: (te) hoge kwantitatieve taakbelasting, (te) hoge eisen in relatie tot de capaciteit van de betrokken werknemer, conflicterende eisen, gebrek aan beslissingsruimte en weinig ‘social support’ 29,30

van collega’s en/of leidinggevenden.

Ook in internationaal onderzoek worden deze

factoren genoemd als ‘risico’ voor ziekteverzuim wegens moeheid.

31

Veranderingen ten

goede met betrekking tot deze aspecten bleken in een longitudinaal onderzoek geassocieerd met een afname van de klachten.

32

Bij vrouwen speelt naast de

werksituatie ook de gezinssituatie een rol: de zorg voor kinderen onder de zes jaar houdt bij vrouwen wèl en bij mannen géén verband met moeheidsklachten. Uit Nederlands onderzoek kwam naar voren dat vrouwen die de zorg voor kinderen combineren met een baan buitenshuis meer last van moeheid ondervinden dan mannen in dezelfde situatie, 14,15,20

en ook meer dan andere groepen vrouwen.

Verder lijkt er een zekere samenhang

te bestaan tussen klachten over moeheid en de kwaliteit van de ervaren dagelijkse belasting. De Rijk maakt onderscheid in de aard van de klachten: gepercipieerde

© NCG/TO


11

mentale moeheid, fysieke moeheid en algemene moeheid. Naarmate de kwaliteit c.q. de aantrekkelijkheid van de taken hoger is, wordt minder moeheid ervaren. Mocht ook bij een hoge aantrekkelijkheid de taakbelasting te zwaar zijn, dan resulteert dit vooral in mentale en algemene moeheidsklachten. Een te hoge taakbelasting die gepaard gaat met een lage aantrekkelijkheid is sterker geassocieerd met fysieke vermoeidheid. Verandering in de perceptie van de patiënt ten aanzien van de aantrekkelijkheid van de taken, bleek de beste voorspeller voor verandering van de moeheidservaring, zowel in positieve als in negatieve zin.

33

De onderzoekers achten deze informatie bruikbaar in de

huisartspraktijk bij het behandelen of adviseren van patiënten met moeheidsklachten.

3.1.4

Communicatie tussen de huisarts en de ‘vermoeide patiënt’: attributies van patiënten en huisartsen

Met welke verwachtingen over het gesprek gaat de patiënt naar de huisarts toe, hoe definieert de patiënt de moeheidsklacht en hoe reageert de huisarts daarop? Een adequate communicatie tussen de huisarts en de patiënt die zich (voor de eerste keer) met aspecifieke moeheidsklachten op het spreekuur meldt, kan het beloop van de klachten beïnvloeden.

Attributies van patiënten Onderzoek in Groot-Brittannië wijst uit dat patiënten de oorzaak van hun klachten vaker zoeken in fysieke achtergronden, terwijl huisartsen de achtergrond vaker als psychisch of psychosociaal typeren. Het waargenomen verschil, alhoewel significant, was niet groot: 61 procent van de patiënten meende dat hun moeheid een ’lichamelijke’ oorzaak had’ tegen 57 procent van de huisartsen.

34

Vergelijkbare resultaten werden gevonden in

het Nederlandse onderdeel van een Europese studie naar de communicatie tussen artsen en patiënten. Daarvoor zijn data verzameld van patiënten met moeheidsklachten van 31 huisartsen in Nederland. Uit de resultaten kwam naar voren dat het merendeel van deze patiënten een biomedische benadering verwachtte, mannen wat vaker dan vrouwen. Echter, naarmate de moeheid als ernstiger werd ervaren, stelden de patiënten ook zelf eerder psychosociale spanningen aan de orde in het consult en verwachtten ze 7

ook vaker psychosociale informatie of adviezen van de huisarts. Uit een (ander) Nederlands onderzoek naar verschillen in attributies van patiënten mèt en zonder CVSdiagnose, die wegens ‘persisterende moeheid’ met ziekteverlof waren, bleek onder meer dat zowel patiënten met een CVS-diagnose als patiënten zonder die diagnose maar met klachten die aan de CVS-criteria voldeden, eerder geneigd waren hun klachten toe te schrijven aan fysieke oorzaken dan patiënten met de diagnose ‘burnout’. De laatsten zochten, ongeacht de ernst van de klachten, de oorzaak van hun moeheid vaker in

© NCG/TO


12

psychologische of psychosociale factoren en hadden een betere prognose. De conclusie van de auteurs is dat het ‘label’ dat de patiënt zelf aan zijn ziekte geeft, de duur en het verloop van de klachten kan beïnvloeden.

28

Ook uit enkele andere studies komen

daarvoor aanwijzingen naar voren. Patiënten met psychische of psychosociale attributies ervaren meer eigen verantwoordelijkheid voor of controle over hun situatie dan patiënten 35,36

met fysieke attributies, wat zou leiden tot kortere ziekte-episoden.

Naarmate de

patiënt de verschijnselen meer als ‘tijdelijk’ beschouwt en het gevolg van specifieke factoren in de werksituatie, is de prognose beter dan indien de patiënt de klacht meer ziet als een chronische staat als gevolg van een onbekende somatische aandoening.

37,38

Ook de frequentie van de consulten lijkt samen te hangen met de attributies die de patiënt aan haar/zijn moeheidsklacht toekent. Patiënten die hun moeheid in eerste instantie als het gevolg van een lichamelijke aandoening ervaren, komen vaker terug op het spreekuur dan patiënten die de achtergrond van hun klacht zoeken in psychosociale problematiek.

39

Attributies van huisartsen Als het waar is dat de attributies van de patiënt van invloed zijn op het ziekteverloop en het ziektegedrag, is het aannemelijk dat dit ook geldt voor de attributies van de huisarts. Uit internationaal epidemiologisch onderzoek komt naar voren dat de mate waarin huisartsen geneigd zijn de achtergrond van de klacht meer in somatische dan wel in psychosociale oorzaken te zoeken, onder meer geassocieerd is met sociaaldemografische kenmerken. Zo worden bij vrouwen moeheidsklachten vaker gerelateerd aan psychologische of psychosociale factoren dan bij mannen de diagnose ‘depressie’ gesteld.

40

en wordt bij hen vaker

13

Bij ongehuwde vrouwen wordt weer vaker een relatie

41

Naarmate de leeftijd van de patiënt hoger is, wordt de

gelegd met somatische factoren.

42

achtergrond vaker somatisch geduid, terwijl bij werkende patiënten vaker naar psychosociale factoren en/of overbelasting wordt gekeken dan bij niet beroepsmatig werkende patiënten.

43

Ook sociaal-economische statusverschillen lijken van enige 13,31

invloed te zijn op de benadering van klachten over moeheid.

De verklaring voor de

verschillende benaderingswijzen door de huisarts is echter niet duidelijk. De Rijk et al. hebben een voor de Nederlandse huisartspraktijk representatief onderzoek gedaan naar de attributies (somatisch versus psychologisch) die huisartsen in Nederland toekennen aan moeheidsklachten van patiënten en naar het verband tussen die attributies en het karakter van het consult. Ook voor de Nederlandse situatie geldt dat bij vrouwen (iets) vaker aandacht besteed wordt aan psychosociale aspecten. In tegenstelling tot het hierboven geciteerde onderzoek vond De Rijk nauwelijks of geen verband met overige sociaal demografische kenmerken, zoals ‘gehuwd of niet’,

© NCG/TO


13

‘beroepsmatig werkend of niet’, ‘hoogte van de opleiding’ of ‘sociaal-economische status’. De aanwezigheid en de aard van andere gezondheidsklachten of onderliggende aandoeningen leverden de grootste bijdrage aan de verklaring of de moeheid vooral aan somatische dan wel aan psychische oorzaken werd toegeschreven.

3.1.5

44

Hoe gaan huisartsen met de klachten om? Behandeling en verwijzing

Indien bij aspecifieke moeheidsklachten, klachten waarvoor geen aanwijsbare somatische oorzaak aanwezig is, de attributie van de patiënt van belang is voor het verloop en de duur ervan, is de wijze waarop de huisarts vanaf het eerste contact te werk gaat, van belang. De systematiek die huisartsen hanteren bij moeheidsklachten, de handelingen die ze verrichten, de inhoud van de vragen die ze stellen en de informatie of de adviezen die ze geven, zijn slechts in zeer beperkte mate onderzocht. Uit de weinige publicaties over de gevolgde strategie valt op te maken dat bij 50 tot 68 procent van de patiënten met persisterende moeheidsklachten somatisch georiënteerd onderzoek (lichamelijk onderzoek, bloedonderzoek) wordt verricht, veelal reeds naar aanleiding van het eerste contact. De kans op somatisch gericht onderzoek is groter naarmate de 19,23

patiënt ouder is (60+).

De belangrijkste reden die wordt aangevoerd voor de keuze

voor somatisch onderzoek is het uitsluiten van somatische pathologie (89%). Geruststelling van de patiënt bepaalt in een veel kleinere mate de keuze voor somatisch onderzoek (5%).

44

Uit het hier geciteerde onderzoek blijkt ook dat naarmate het

duidelijker is dat de klacht een psychosociale achtergrond heeft, er ook minder somatisch-pathologisch onderzoek wordt verricht en dat de huisarts eerder geneigd is om psychosociale aspecten aan de orde te stellen, hetzij bij het eerste consult, hetzij bij 7,44

vervolgconsulten.

Ook blijkt er een verschil in benadering tussen vrouwelijke en

mannelijke huisartsen. Vrouwen zouden een meer affectieve houding hebben en meer 7

attent zijn op de specifieke behoeften van de patiënt met moeheidsklachten.

Uit een Iers onderzoek naar het management van patiënten met CVS komt naar voren dat de betrokken huisartsen zeer verschillende strategieën volgden: van de responderende huisartsen wees 45 procent patiënten met CVS door naar de tweede lijn (medisch of paramedisch); 38 procent was zelf ontevreden over de eigen aanpak van het probleem en de hulp die men de patiënt met CVS had geboden.

45

Bij behandeling in de tweede lijn van ernstige moeheidsklachten, zoals ‘burnout’ en CVS, wordt onder meer cognitieve gedragstherapie gehanteerd. Uit de literatuur blijkt dat deze 46

vorm van therapie bij beide aandoeningen in de tweede lijn effectief kan zijn.

Wat

betreft de toepassing van cognitieve gedragstherapie in de huisartspraktijk zijn de onderzoeksresultaten overwegend negatief. Zowel in een meta-analyse van bestaande publicaties

© NCG/TO

47

als in een gerandomiseerd en gecontroleerd onderzoek

48


werd geen effect

14

gevonden. Eén publicatie over het toepassen van cognitieve gedragstherapie en opbouwende bewegingstherapie in een groepspraktijk vermeldt vooruitgang bij 14 van de 15 aldus behandelde patiënten. Bij dit onderzoek werd geen gebruik gemaakt van een controlegroep, zodat niet duidelijk is of het effect een gevolg is van de therapie of van de extra aandacht en de stimulering door de huisarts om aan de betreffende therapie deel te nemen.

3.1.6

49

Samenvatting en conclusies literatuuronderzoek

Samenvatting Moeheid blijkt een frequent voorkomende gezondheidsklacht, zowel in de algemene als in de beroepsbevolking. In Nederland rapporteert meer dan 40% van de algemene bevolking

15

en circa 22 procent van de beroepsbevolking

16

moeheidsklachten in de twee

weken voorafgaand aan de meting. Ondanks de betrekkelijk hoge prevalentie van moeheid op populatieniveau, wordt moeheid in geringere mate als aanleiding gezien om een huisarts te raadplegen. Jaarlijks vraagt 6 tot 9 procent van de huisartspatiënten om 5,10

een consult voor ‘vermoeidheid’ als eerste klacht.

Veelal wordt voor de klacht geen

aanwijsbare psychische of fysieke oorzaak gevonden en, eveneens veelal, verdwijnt de klacht vanzelf. Toch duurt bij 8 tot 10 procent van de patiënten die voor vermoeidheid onder behandeling zijn, de episode langer dan zes maanden.

5

Aspecifieke persisterende vermoeidheid is een gezondheidsprobleem voor de patiënt, een maatschappelijk probleem en kan een probleem voor de huisarts vormen, omdat de achtergrond onduidelijk is en er ook geen gerichte, effectieve behandeling voorhanden is. De gangbare diagnoses voor aspecifieke persisterende vermoeidheid zijn niet gebaseerd op etiologie, maar zijn beschrijvend. Er wordt in de literatuur onderscheid gemaakt tussen ‘overspanning’ en ‘burnout’ enerzijds en ‘persisterende vermoeidheid’ en het ‘chronisch vermoeidheidssyndroom’ (CVS) anderzijds. Burnout en overspanning worden in de regel gerelateerd aan overbelasting en dan vooral in de werksituatie. Het CVS komt in beeld als de moeheidsepisode langer duurt. De verschillende diagnosegroepen zijn echter moeilijk van elkaar af te grenzen, omdat de symptomen elkaar overlappen (moeheid, interesse- en concentratieverlies, problemen met het dagelijks functioneren). Het CVS is het meest duidelijk omschreven; over de criteria bestaat in redelijke mate internationale overeenstemming. Toch blijkt uit onderzoek onder beroepsmatig werkenden dat patiënten met langdurend ziekteverzuim, maar zonder de diagnose CVS, achteraf gezien wèl aan de CVS-criteria voldeden.

28

Factoren in de werkomgeving

kunnen leiden tot verzuim wegens moeheid, zowel kort- als langdurend. Als risicofactoren worden genoemd de zwaarte van de taakbelasting, een gebrek aan

© NCG/TO


15

beslissingsruimte, conflicterende eisen aan de werknemer en een beperkte sociale steun van leidinggevenden en collega’s. kinderen bij.

14

30

Bij vrouwen komt daar nog eens de zorg voor jonge

Als moeheid veelvuldig aanleiding is voor een bezoek aan de huisarts,

lijken de attributies, die patiënten en huisartsen toekennen aan de klacht, van invloed op zowel de frequentie van de consulten als op de duur van de ziekte-episode. Patiënten zijn vaker geneigd tot somatische attributies en huisartsen vaker tot psychische of psychosociale attributies. Naarmate de patiënt zelf de oorzaak meer in psychische of psychosociale factoren zoekt, duurt de moeheidsepisode korter. In die gevallen zouden patiënten meer eigen verantwoordelijkheid ervaren en meer controle over de situatie, met name als de oorzaak wordt gezocht in de werksituatie. Patiënten met ernstige moeheidsklachten van langere duur zoeken de oorzaak vaker in een onbekende somatische achtergrond, ongeacht of ze wél of niet voldoen aan de criteria voor CVS.

28

Bleijenberg waarschuwt dan ook voor een mogelijk iatrogene werking van somatische 35

typering: méér rust zou kunnen leiden tot méér disfunctioneren.

Het hier geciteerde onderzoek geeft aanleiding tot de conclusie dat de kwaliteit van de eerste aanpak bij moeheid als gezondheidsprobleem van belang is voor het beloop en de duur van de klachten. In Nederland wordt, in de regel, de huisarts het eerst geraadpleegd bij klachten over moeheid. Resultaten van wetenschappelijk onderzoek naar de strategie die huisartsen volgen vanaf het eerste consult over (aanhoudende) moeheid, zijn summier. Wèl blijkt uit nationaal en internationaal onderzoek dat er in 50 tot 68 procent van de gevallen fysiek en/of laboratoriumonderzoek wordt verricht, vooral om somatische pathologie uit te sluiten. Ook zijn er aanwijzingen dat naarmate de huisarts de achtergrond meer zoekt in psychische of psychosociale factoren er minder somatisch-pathologisch onderzoek wordt gedaan, minder medicatie wordt gegeven en er vaker sprake is van ‘counseling’ en advies. Echter, over de wijze waarop de huisarts tot haar/zijn conclusies komt en over de specifieke inhoud van de adviezen werden geen publicaties gevonden. Naar aanleiding van een overleg tussen huisartsen en specialisten over het CVS zijn aanwijzingen geformuleerd voor het beleid bij langdurige, lichamelijk onverklaarbare moeheid.

27

Bij de opleiding en nascholingen wordt aandacht besteed aan 50

moeheidsproblematiek. Hoewel er dus wel degelijk belangstelling bestaat voor de ‘vermoeide patiënt’ in de huisartspraktijk is het voorgestelde beleid tot nu toe vrijblijvend en niet getoetst op effectiviteit. De aanwijzingen omvatten onder meer het overtuigen van patiënten van de zinloosheid van het zoeken naar een fysieke achtergrond en van het nut van werken aan het genezingsproces, bijvoorbeeld door een gedoseerd activiteitenprogramma. Hiermee raakt de behandeling door de huisarts het terrein van de

© NCG/TO


16

cognitieve gedragstherapie. Onderzoek heeft echter uitgewezen dat cognitieve gedragstherapie (soms) effectief is in de tweede lijn, maar niet effectief is in de huisartspraktijk.

Conclusies Uit het literatuuronderzoek is een aantal conclusies te trekken: 1. Vermoeidheid als gezondheidsprobleem staat al enkele decennia in de wetenschappelijke belangstelling. Onderwerpen die aandacht krijgen zijn vooral: prevalentie in de bevolking en in de huisartspraktijk, demografische kenmerken van patiënten met moeheidsklachten, diagnosevorming, risicofactoren voor het ontstaan van moeheid, de rol van attributies van patiënt en huisarts. Relatief veel publicaties hebben betrekking op chronische vermoeidheid en CVS. 2. Vanwege de poortwachtersfunctie van de huisarts in het Nederlandse gezondheidszorgsysteem, heeft deze een belangrijke functie in het behandelingsproces bij klachten over moeheid. 3. Ervan uitgaande dat het ‘label’ dat patiënten en (huis)artsen aan de klachten toekennen van invloed is op het beloop en de duur van de ziekte-episode, is de aanpak vanaf het eerste consult van cruciaal belang voor het ziekteverloop. 4. De hier gepresenteerde literatuurverkenning heeft geen resultaten opgeleverd van systematisch wetenschappelijk onderzoek naar de strategie van huisartsen bij consulten over aanhoudende aspecifieke moeheid, noch naar het effect van hun handelswijze.

Er blijven dus veel vragen onbeantwoord. Wat doet de huisarts als fysiek en/of laboratoriumonderzoek geen aanwijzingen heeft opgeleverd over de oorzaak van de klacht? Vraagt zij/hij naar psychische of psychosociale achtergrondfactoren, welke adviezen geeft zij/hij in dat geval? Wordt er bijvoorbeeld rust geadviseerd? Wat als de moeheidsepisode langer duurt? Wordt er bij werkende patiënten verwezen naar de bedrijfsgeneeskundige gezondheidsdienst of met de bedrijfsarts overleg gepleegd? Wordt er bij aanhoudende klachten van ernstige aard verwezen naar de tweede lijn, bijvoorbeeld voor cognitieve gedragstherapie? Na hoeveel tijd? Deze en andere vragen over de strategie van huisartsen bij moeheidsklachten staan centraal in het tweede deel van het onderzoek (paragraaf 3.2).

© NCG/TO


17

3.2

Interviews met huisartsen

3.2.1

Respons

Huisartsen werden via de interne contacten van de sectie Toegepast Onderzoek van het Universitair Medisch Centrum Groningen, alsmede via de Academische Huisartsenpraktijk Groningen gerecruteerd. Tabel 1 toont de verdeling van deelnemende huisartsen over de praktijkvorm, evenals de karakterisering van hun praktijk. TABEL 1.

PRAKTIJKVORM EN KARAKTERISERING PRAKTIJK DEELNEMENDE HUISARTSEN

Praktijkvorm

Karakterisering praktijk

Aantal

duopraktijk

dorp

5

groepspraktijk

stad

7

solopraktijk

stad

1

groepspraktijk

verstedelijkt platteland

1

solopraktijk

verstedelijkt platteland

2

Het merendeel van de deelnemende huisartsen is aan een groepspraktijk verbonden en werkzaam in een stedelijke omgeving. Drie van de acht stedelijk gehuisveste huisartsen voeren hun werkzaamheden uit in Groningen, de overige vijf in Emmen. De huisartsen die in een dorp werkzaam zijn hebben hun praktijk in Ureterp en Wijnjewoude (beide Friesland), alsmede in Schoonoord, Erica en Odoorn (allen Drenthe). De overige drie huisartsen zijn werkzaam in Coevorden, in een omgeving die zij zelf als ‘verstedelijkt platteland’ aanmerken. De werkervaring van de huisartsen verschilde van enkele jaren tot ruim 25 jaar. Ook de patiëntenpopulatie liep enigszins uiteen: vooral de huisartsen in Groningen hadden gemiddeld meer te maken met een jongere populatie, waarvan ook studenten deel uitmaakten. Deze populatie liet overigens een ‘normale’ verdeling zien ten aanzien van het aantal werkenden. De huisartsen van dorpspraktijken uit ZODrenthe hadden doorgaans patiënten met een gemiddeld lagere sociaal economische status in hun praktijk en een relatief groter aantal werklozen. Van de vragenlijsten die naar de huisartsen zijn verstuurd zijn er twaalf ingevuld teruggestuurd; een respons van 75%.

3.2.2

Resultaten interviews

Bij de interviews is van de hypothetische situatie uitgegaan dat de huisartsen een patiënt met vermoeidheidsklachten op hun spreekuur zagen die zij nog niet kenden. De interviewer gaf aan dat de huisartsen zich moesten voorstellen dat deze patiënt onlangs in hun gemeente was komen wonen, maar dat de vorige huisarts van de patiënt bij zijn of haar verhuizing wel een status had doorgestuurd. Voor deze ‘achtergrond’ is bewust

© NCG/TO


18

gekozen, omdat anders het aantal factoren dat vanuit voorkennis over de patiënt het beleid en de overwegingen van de huisarts kan bepalen theoretisch onuitputtelijk is. Daarnaast is voorafgaand aan de interviews uitdrukkelijk genoemd dat de huisartsen tijdens het interview een reële situatie binnen de huisartsenpraktijk voor ogen dienden te houden. Hiermee wordt bedoeld dat de huisarts zich moest voorstellen dat de patiënt tijdens een druk spreekuur zijn praktijk bezocht en dat de huisarts in principe niet meer dan 10 minuten ter beschikking stond om de anamnese af te nemen en zijn beleid te bepalen. Op papier is immers in principe een ideale situatie te benaderen, in de praktijk van alledag spelen echter tal van factoren die dit bemoeilijken, en het was binnen dit onderzoek de bedoeling om die praktijk zoveel mogelijk te benaderen.

3.2.3

Prevalentie vermoeidheid

Frequentie Alle huisartsen geven aan dat met enige regelmaat patiënten op het spreekuur verschijnen, die omwille van de klacht ‘vermoeidheid’ tot een bezoek aan de huisarts hebben besloten. De frequentie waarmee de ondervraagde huisartsen met deze patiënten te maken hebben loopt uiteen van één tot drie keer per week. De oorzaken van de vermoeidheidsklachten, waarmee patiënten hun huisarts bezoeken, zijn niet evenredig over de 16 ondervraagde huisartsenpraktijken verdeeld. Deze frequentie van vóórkomen van de klacht vermoeidheid op het spreekuur is onder andere afhankelijk van de specifieke kenmerken van de patiëntenpopulatie, de omvang van de praktijk en het feit of een huisarts al of niet in deeltijd werkt. De oorzaken van vermoeidheidsklachten hangen onder meer af van demografische kenmerken, zoals leeftijd en geslacht, van eventuele onderliggende ziekten, alsmede van de werksituatie en de privésituatie. Opvallend is dat de meeste huisartsen aangeven dat vermoeidheid als bijkomende klacht, bij ziekte of andere lichamelijke en/of psychische klachten, veel vaker voorkomt dan vermoeidheid als separate klacht. Met vermoeidheid als bijkomende klacht hebben huisartsen vrijwel dagelijks te maken, er is een veelheid aan klachten en ziekten waarbij vermoeidheid als één van de symptomen kan worden aangemerkt.

Mannen versus vrouwen Nagenoeg alle huisartsen geven aan dat de klacht vermoeidheid op hun spreekuur vaker door vrouwen dan door mannen wordt verwoord. In dat opzicht komen de resultaten van 14

dit onderzoek onder huisartsen overeen met de bevindingen uit de literatuur. Daarvoor is een aantal verklaringen. Zo zijn er veel vrouwen waarbij vermoeidheidsklachten samenhangen met de menstruatie. Dit is met name bij jonge vrouwen het geval; vermoeidheid valt dan veelal terug te voeren op een ijzergebrek. Een andere verklaring

© NCG/TO


19

betreft de observatie van veel huisartsen dat vrouwen de klacht vermoeidheid op het spreekuur gemakkelijker ter sprake brengen dan mannen en dat deze constatering er wellicht ook de oorzaak van is dat vrouwen die vermoeid zijn daarvoor sneller een bezoek aan de huisarts brengen. Mannen hebben bij de presentatie van hun klachten meer dan vrouwen de neiging om aan somatische oorzaken te denken. Ze beschouwen het bezoek aan de huisarts, meer dan bij vrouwen het geval is, als een soort ‘check-up’ 7

van het lichaam. Ook deze tendens is in de literatuur beschreven.

Een laatste verklaring die door de huisartsen wordt aangevoerd betreft het feit dat vrouwen, veel vaker dan vroeger, werk met huishouden en met de opvoeding van kinderen combineren. Wellicht wijst dat erop dat de gelijkstelling van mannen en vrouwen zich wel in maatschappelijke zin heeft voltrokken, getuige het feit dat veel vrouwen de arbeidsmarkt betreden en daar steeds meer hoge functies bekleden, maar dat deze gelijkstelling in de privé-sfeer nog maar beperkt gestalte heeft gekregen. Een aanwijzing daarvoor kan ook in de literatuur worden gevonden, omdat uit Nederlands onderzoek naar voren komt dat vrouwen die de zorg voor hun kinderen combineren met 14,15,20

betaald werk meer last van moeheid ondervinden dan mannen in dezelfde situatie. Deze bevinding kan duiden op het feit dat mannen beter kunnen omgaan met een

combinatie van werk en gezin, maar het lijkt waarschijnlijker dat vrouwen een ruimere verantwoordelijkheid hebben ten aanzien van huishoudelijke taken en opvoedingstaken.

3.2.4

Het beslissingsproces bij de huisarts

Huisartsen hanteren een bepaalde systematiek bij het diagnosticeren van (de reden van) vermoeidheidsklachten. Zij gaan bij de analyse van vermoeidheidsklachten en hun zoektocht naar mogelijke oorzaken vooral van een ‘waarschijnlijkheidsinschatting’ uit. Alle informatie – visueel, via de anamnese en via onderzoek – die zij tot zich nemen wordt daarbij getoetst aan een raamwerk dat in hun hoofd zit. Voortdurend wordt daarbij de vraag gesteld: ‘hoe waarschijnlijk is het dat deze oorzaak aan de klachten ten grondslag ligt?’ Het beantwoorden van die vraag geschiedt deels op basis van kennis, deels op basis van ervaring en deels intuïtief. Het diagnoseproces kan daarbij worden beschouwd als het filteren van informatie. Zijn de mazen van het filter groot, dan kan snelheidswinst worden geboekt en kan de huisarts soms in korte tijd tot een inschatting van de oorzaak van de klachten. Het risico is dan wel dat diagnosen worden gemist. Zijn de mazen kleiner dan neemt weliswaar het risico van het missen van diagnosen af, maar wordt een ander risico geïntroduceerd, namelijk dat het diagnostiseringsproces te traag verloopt en teveel kosten genereert. Hoewel er accentverschillen zijn in de invulling van het diagnostiseringsproces, bestaat er – althans binnen dit onderzoek – een zekere mate van overeenkomst in de door huisartsen gehanteerde systematiek. Hierna worden

© NCG/TO


20

derhalve de belangrijkste verschillen en overeenkomsten in deze systematiek beknopt per onderdeel besproken.

De voorinformatie Er bestaat een verschil in de mate waarin huisartsen worden voorgeïnformeerd over de reden van de komst van patiënten op het spreekuur. Sommige huisartsassistenten vragen zelf naar die reden bij de komst c.q. aanmelding van de patiënt en geven de reden door aan de huisarts, zodat deze reeds vóóraf op de hoogte is van de klachten waarmee de patiënt zijn of haar spreekuur bezoekt. In andere praktijken is de huisarts van tevoren niet op de hoogte van de reden van het bezoek van de patiënt en dient deze reden tijdens de anamnese te worden uitgevraagd.

De medische status Omdat in dit onderzoek bij de interviews met huisartsen van de aanname is uitgegaan dat een fictieve, onbekende patiënt voor de eerste keer het spreekuur bezocht, dienden de huisartsen zich voor te stellen dat zij niet konden putten uit (fictieve) ervaringen die zij zelf met de patiënt hadden opgebouwd. Wel gaf de interviewer aan dat de huisartsen zich moesten voorstellen dat er een medische status van de patiënt was doorgestuurd door de voorgaande huisarts. Huisartsen blijken – mede afhankelijk van het feit of zij al of niet zijn voorgeïnformeerd – verschillend om te gaan met het gebruik van de medische status ter voorbereiding op de komst van de patiënt (los van het feit of dit een patiënt met vermoeidheidsklachten betreft). Een aantal huisartsen leest nooit een status vóóraf, noch tijdens een consult. Enkele huisartsen doen dat echter wel; standaard ter voorbereiding op het bezoek van de patiënt. Sommige huisartsen kijken de status door tijdens het bezoek van de patiënt, met name als deze aangeeft dat er ‘vorige keer iets identieks speelde’. Op de vraag waarop huisartsen letten bij het doorkijken van de status van een patiënt met vermoeidheidsklachten wordt een aantal factoren genoemd: 

verwijzingsbrieven naar medisch specialisten of de GGZ;



overdrachten van de huisarts met een probleemlijst;



ziektes in het verleden;



familiaire aandoeningen;



(chronisch) medicijngebruik, en



operaties.

© NCG/TO


21

De eerste indruk van de patiënt Veel huisartsen geven aan dat zij bij het allereerste contact met een patiënt met vermoeidheidsklachten, nog vóórdat zij met de anamnese beginnen, reeds een aantal aspecten – meer of minder onwillekeurig – scannen. In dat verband worden genoemd: 

de houding van de patiënt (bijvoorbeeld gebogen, steunend, lijdend);



de huidskleur (bijvoorbeeld gezond blozend, wit of grauw of geel);



de gezichtsuitdrukking;



holle of bolle ogen;



eventuele ‘pafferigheid’, opgezetheid c.q. opgeblazenheid;



de wijze van klachten presenteren (bijvoorbeeld energiek, apathisch, theatraal);



het feit of iemand een slappe of een krachtige hand geeft;



het feit of iemand er al of niet verzorgd uitziet.

Al deze factoren kunnen huisartsen reeds op een eerste spoor zetten van de oorzaak van de vermoeidheidsklachten. Zo kan de houding van de patiënt, evenals de gezichtsuitdrukking en de wijze waarop de klachten worden gepresenteerd een aanwijzing zijn voor het bestaan van somberheids c.q. depressiviteitklachten. De huidsc.q. gelaatskleur kan een indicatie zijn van een bestaande anemie, van maligniteit of van leverlijden. Het feit of de patiënt holle of bolle ogen heeft en een eventuele opgeblazen indruk maakt kan er op duiden dat er problemen met de schildklier zijn. Uiterlijke factoren en factoren die te maken hebben met presentatie van de klachten kunnen de huisarts een eerste indicatie geven van de oorzaak van de klachten, maar zij mogen er niet toe leiden dat de huisarts zich teveel door deze eerste indruk laat leiden, zo geven meerdere huisartsen aan.

De anamnese Er wordt door huisartsen op een verschillende manier gestalte gegeven aan de anamnese indien een patiënt met vermoeidheidsklachten het spreekuur bezoekt. Ten eerste voert niet iedere huisarts direct vanaf het eerste consult ten aanzien van de anamnese een ‘tweesporenbeleid’, waarbinnen zowel aandacht is voor psychische als somatische factoren. Veel huisartsen vragen eerst systematisch de mogelijke lichamelijke klachten uit en doen een complete tractusanamnese, ook al kan uit de eerste indruk van de patiënt worden opgemaakt dat er mogelijk een psychische oorzaak voor de klachten bestaat. Daarbij komt het voor dat het eerste consult geheel beperkt blijft tot somatische diagnostiek, veelal aangevuld met lichamelijk onderzoek en bloedonderzoek, terwijl pas tijdens een tweede of een later consult, indien de somatische inventarisatie niets heeft opgeleverd, op mogelijk psychische oorzaken van de vermoeidheid wordt ingegaan. Eén huisarts geeft aan dat deze manier van om de beurt

© NCG/TO


22

c.q. één voor één uitvragen en/of inventariseren van enerzijds lichamelijke en anderzijds psychische factoren voor hem niet werkt: ‘je kunt niet na twee consulten tegen de patiënt zeggen: u heeft niets lichamelijks, dus het zal wel tussen de oren zitten’. Ten tweede verschilt de aard van een deel van de vragen aan de patiënt tussen huisartsen onderling. Zo gaan niet alle huisartsen even grondig in op het soort vermoeidheid, op het moment waarop de patiënt zich moe voelt en op de vraag wat de patiënt zelf denkt wat de oorzaak van de klachten zijn en wat deze al tegen de klachten heeft gedaan, alsmede op welk moment de vermoeidheid is ontstaan. Ten derde wordt uiteenlopend omgegaan met het moment waarop een algemeen lichamelijk onderzoek wordt verricht. Een aantal huisartsen vindt het van groot belang dat er tijdens het eerste consult een lichamelijk onderzoek wordt uitgevoerd. Argumenten hiervoor zijn: 

het geeft de patiënt het gevoel dat er grondig naar hem wordt gekeken en stelt hem of haar gerust. Geruststelling wordt ook in de literatuur als een belangrijk argument 44

genoemd om somatisch gericht onderzoek te doen; 

ook al lijkt er geen sprake te zijn van een somatische oorzaak van de klachten, het risico dat iets over het hoofd wordt gezien wordt zo toch geminimaliseerd;



de huisarts heeft een gefundeerd argument in handen om aan de patiënt uit te leggen dat er niets lichamelijks aan de hand is, hetgeen moeilijker ‘verkoopbaar’ is als het lichamelijk onderzoek wordt overgeslagen.

Er zijn echter ook huisartsen die het lichamelijk onderzoek deels laten afhangen van de leeftijd van de patiënt. Zo wordt het sneller verricht bij patiënten vanaf 50 jaar (in de literatuur wordt deze tendens vanaf 60 jaar gerapporteerd), omdat er dan ook eerder aan een somatische oorzaak van de vermoeidheidsklachten wordt gedacht. Bij jongere patiënten wordt het lichamelijk onderzoek, althans bij het eerste consult, bij deze huisartsen minder belangrijk gevonden. Uiteindelijk vindt echter, indien een patiënt meerdere keren met vermoeidheidsklachten op het spreekuur terugkomt, altijd een algemeen lichamelijk onderzoek plaats. Alle huisartsen zijn wel van oordeel dat een tractusanamnese onderdeel van de gehele anamnese dient te vormen. Ten slotte legt een aantal huisartsen verschillende accenten bij enkele specifieke onderdelen van de anamnese. Zo is één huisarts van mening dat gebrek aan beweging als één van de grootste veroorzakers van vermoeidheidsklachten geldt en dat het weer actief gaan bewegen vermoeidheidsklachten ook weer kan verhelpen. Deze specifieke nadruk op bewegen was veel minder bij de andere huisartsen aan de orde. Een aantal andere huisartsen (3) had nadrukkelijk oog voor

© NCG/TO


23

seizoensinvloeden op vermoeidheidsklachten, terwijl dit bij de meeste interviews niet als specifiek aandachtspunt werd genoemd. Alle huisartsen noemen tijdens de interviews betaald werk als een belangrijke determinant van vermoeidheidsklachten. De werksituatie is dan ook onderdeel van de anamnese van iedere ondervraagde huisarts. Echter, de grondigheid waarmee factoren die verband houden met de werksituatie worden uitgevraagd verschilt per huisarts. Er zijn huisartsen die gedetailleerd ingaan op de werksituatie en daarbij ook in kaart brengen wat het werk inhoudt en of er wellicht sprake is van een arbeidsconflict. Andere huisartsen gaan omzichtiger te werk en beperken zich tot de vraag of ‘alles goed is op het werk’. Het feit of de patiënt al dan niet verzuimt wordt door huisartsen in het ‘open deel’ van het interview zelden of nooit als een belangrijke in kaart te brengen factor naar voren gebracht. Uit het vragenlijstonderzoek blijkt evenwel dat huisartsen bij uitdrukkelijk navragen ziekteverzuim wel degelijk van belang vinden (zie vragenlijstonderzoek). De reden dat huisartsen aangeven ziekteverzuim niet geheel onbelangrijk te vinden is echter niet dat zij daarbij een sterke maatschappelijke verantwoordelijkheid ervaren en zichzelf een taak toedichten bij de beperking of terugdringing van (de duur van) ziekteverzuim, maar meer het feit dat ziekteverzuim voor hen mede een indicatie vormt van de ernst van de vermoeidheidsklachten. Eén huisarts bevestigt deze constatering bij het vragenlijstonderzoek, door dit expliciet in de kantlijn van de vragenlijst op te schrijven (zie hieronder). Samenvattend kan worden gesteld dat er zowel overeenkomsten als verschillen bestaan in de wijze waarop huisartsen met de klacht vermoeidheid omgaan. De overeenkomsten liggen op het terrein van (criteria voor) het inzetten van bloedonderzoek, de rol die variabelen als geslacht en leeftijd (van patiënten) spelen, evenals de percepties van huisartsen over de oorzaken van vermoeidheid. Een belangrijke overeenkomst is tevens dat alle huisartsen, ook bij herhaalde consulten die niets hebben opgeleverd, de deur voor de patiënt altijd ‘op een kier houden’. Verschillen zijn er vooral ten aanzien van het al of niet hanteren van een tweesporenbeleid (zowel somatisch als psychisch) bij de anamnese, het hanteren van lichamelijk onderzoek, de wijze waarop al of niet gebruik wordt gemaakt van voorinformatie (zoals de medische status), en de mate waarin huisartsen verschillende factoren wegen.

3.2.5

Vragenlijstonderzoek op basis interviews

Omdat er al met al door de ondervraagde huisartsen – althans tijdens de interviews – geen eenduidig belang leek te worden gehecht aan een aantal factoren dat mogelijkerwijs in verband staat met vermoeidheidsklachten, is een lijst samengesteld van

© NCG/TO


24

alle items die slechts in enkele interviews naar voren kwamen. Deze lijst vormde de basis voor een beknopte vragenlijst die na afloop van de interviews aan alle geïnterviewde huisartsen is verstuurd. Twaalf van de 16 deelnemende huisartsen hebben de vragenlijst ingevuld retour gezonden, neerkomend op een repons van 75%. De tabellen 2 t/m 17 verschaffen een beeld van de resultaten van dit vragenlijstonderzoek.

Tabel 2 geeft een beeld van het belang dat huisartsen bij de diagnostisering en behandeling van vermoeidheidsklachten hechten aan het moment waarop de patiënt zich moe voelt.

TABEL 2.

AAN HET MOMENT WAAROP DE PATIËNT ZICH MOE VOELT HECHT IK BIJ DE DIAGNOSTISERING EN BEHANDELING VAN VERMOEIDHEIDSKLACHTEN …………?

heel veel belang veel belang enig belang geen enkel belang Totaal

n

%

3 6 3 -

25.0 50.0 25.0 -

12

100.0

Driekwart van de huisartsen hecht veel of heel veel belang aan het moment waarop de cliënt zich moe voelt. Alle huisartsen blijken aan dit moment tijdens de anamnese enig belang te hechten. Bij drie van de interviews is genoemd dat seizoensinvloeden een belangrijke rol spelen bij het ontstaan en de duur van vermoeidheidsklachten. In tabel 3 wordt weergegeven of hoeveel huisartsen belang hechten aan dit aspect.

TABEL 3.

AAN HET SEIZOEN

WAARIN DE PATIËNT ZICH MET VERMOEIDHEIDSKLACHTEN PRESENTEERT HECHT IK BIJ DE DIAGNOSTISERING EN BEHANDELING VAN VERMOEIDHEIDSKLACHTEN …………?


n

%

1 9 2

8.3 75.0 16.7

12

100.0

Driekwart van de huisartsen hecht enig belang aan het seizoen waarop de patiënt zich met vermoeidheidsklachten presenteert. Twee huisartsen hechten hier echter geen enkel belang aan. In tabel 4 wordt weergegeven of huisartsen belang hechten aan het soort vermoeidheid dat de patiënt ervaart. Hieronder wordt de aard van de vermoeidheid verstaan,

© NCG/TO


25

bijvoorbeeld het feit dat deze vermoeidheid al of niet inspanningsgerelateerd is, en of de patiënt wel eens sterretjes ziet. TABEL 4. AAN HET SOORT VERMOEIDHEID DAT DE PATIËNT ERVAART HECHT IK BIJ DE DIAGNOSTISERING EN BEHANDELING VAN VERMOEIDHEIDSKLACHTEN …………? n % heel veel belang veel belang enig belang geen enkel belang Totaal

5 5 1 1

41.7 41.7 8.3 8.3

12

100.0

Ruim 80% van de huisartsen hecht bij de diagnostisering van vermoeidheidsklachten veel tot heel veel belang aan de aard van de vermoeidheid. Eén huisarts geeft aan geen enkel belang aan dit gegeven te hechten. Tabel 5 geeft een beeld van het belang dat huisartsen hechten aan de duur van de vermoeidheidsklachten op het moment van spreekuurbezoek.

TABEL 5.

AAN DE DUUR VAN DE

KLACHTEN OP HET MOMENT VAN SPREEKUURBEZOEK HECHT IK BIJ DE DIAGNOSTISERING EN BEHANDELING VAN VERMOEIDHEIDSKLACHTEN …………?


n

%

4 7 1 -

33.3 58.3 8.3 -

12

100.0

Alle huisartsen geven aan belang te hechten aan de duur van de vermoeidheidsklachten. Bijna een ieder hecht veel tot zeer veel belang aan dit aspect. In tabel 6 staat aangegeven of huisartsen ook rekening houden met het feit dat de patiënt juist nu hun spreekuur bezoeken met vermoeidheidsklachten.

TABEL 6.

AAN DE REDEN DAT DE PATIËNT JUIST NU MET DE KLACHT DE HUISARTS HEEFT BEZOCHT HECHT IK BIJ DE DIAGNOSTISERING EN BEHANDELING VAN VERMOEIDHEIDSKLACHTEN …………? n %


© NCG/TO

4 5 3 -

33.3 41.7 25.0 -

12

100.0


26

Ook dit aspect lijken alle huisartsen in hun beleid te betrekken, zij het dat de mate waarin dit van belang wordt geacht uiteenloopt. Tabel 7 laat zien of de ondervraagde huisartsen voor de diagnostiek en behandeling van vermoeidheidsklachten waarde hechten aan de beperkingen die de klacht vermoeidheid de patiënt oplegt. TABEL 7.

AAN DE BEPERKINGEN DIE DE KLACHT VERMOEIDHEID DE PATIËNT OPLEGT HECHT IK BIJ DE DIAGNOSTISERING EN BEHANDELING VAN VERMOEIDHEIDSKLACHTEN …………? n %


4 6 2 -

33.3 50.0 16.7 -

12

100.0

Ook deze beperkingen worden door de huisartsen van belang geacht, zij het in uiteenlopende mate. In tabel 8 wordt weergegeven of het ge- c.q. misbruik van genotmiddelen door de huisartsen als een te inventariseren factor wordt meegenomen.

TABEL 8.

AAN HET GE- C.Q. MISBRUIK VAN GENOTMIDDELEN HECHT IK BIJ DE DIAGNOSTISERING EN BEHANDELING VAN VERMOEIDHEIDSKLACHTEN …………?


n

%

3 3 6 -

25.0 25.0 50.0 -

12

100.0

Uit de tabel blijkt dat genotmiddelengebruik door huisartsen van belang wordt geacht, zij het dat de helft niet meer dan ‘enig’ belang aan dit aspect hecht. In tabel 9 wordt het oordeel van huisartsen weergegeven over het belang van de factor beweging bij vermoeidheidsklachten.

TABEL 9. AAN DE

MATE WAARIN DE PATIËNT AAN BEWEGING DOET HECHT IK BIJ DE DIAGNOSTISERING EN BEHANDELING VAN VERMOEIDHEIDSKLACHTEN …………?


© NCG/TO

n

%

2 4 6 -

16.7 33.3 50.0 -

12

100.0


27

Deze tabel laat nagenoeg dezelfde antwoordverdeling zien als de voorgaande tabel. Beweging van de patiënt wordt van belang geacht, maar de helft van de huisartsen vindt deze factor slechts van ‘enig belang’. Tabel 10 laat zien of de deelnemende huisartsen bij hun beoordeling van de patiënt ook de (kwaliteit van) de sociale contacten die deze onderhoudt meewegen. TABEL 10. AAN DE (KWALITEIT VAN DE) SOCIALE CONTACTEN VAN DE PATIËNT HECHT IK BIJ DE DIAGNOSTISERING EN BEHANDELING VAN VERMOEIDHEIDSKLACHTEN …………? n % heel veel belang veel belang enig belang geen enkel belang

1 11 -

8.3 91.7 -

Totaal

12

100.0

De sociale contacten van de cliënt blijken in bescheiden mate een rol te spelen. In tabel 11 wordt aangegeven of huisartsen belang hechten aan bestaand arbeidsverzuim tijdens het spreekuurbezoek van een patiënt met vermoeidheidsklachten.

TABEL 11. AAN EVENTUEEL ARBEIDSVERZUIM TIJDENS SPREEKUURBEZOEK HECHT IK BIJ DE DIAGNOSTISERING EN BEHANDELING VAN VERMOEIDHEIDSKLACHTEN …………? n % heel veel belang veel belang enig belang geen enkel belang Totaal

2 8 2 -

16.7 66.7 16.7 -

12

100.0

De meeste huisartsen hechten veel belang aan de factor arbeidsverzuim. Geen enkele huisarts geeft aan deze factor van geen enkel belang te vinden. Tabel 12 laat zien of huisartsen bij vermoeidheidspatiënten ook een inschatting maken van de verhouding tussen belasting en belastbaarheid.

TABEL 12. AAN EEN INSCHATTING VAN DE VERHOUDING BELASTING VERSUS BELASTBAARHEID HECHT IK BIJ DE DIAGNOSTISERING EN BEHANDELING VAN VERMOEIDHEIDSKLACHTEN …………?


© NCG/TO

n

%

5 5 2 -

41.7 41.7 16.7 -

12

100.0


28

Op basis van tabel 12 lijken alle huisartsen in meer of mindere mate aan de inschatting van deze verhouding belang te hechten. De volgende tabel, tabel 13 toont het oordeel van de huisartsen over het belang van het feit dat de vermoeidheid zich met bijkomende klachten presenteert.

TABEL 13. AAN DE VRAAG OF DE VERMOEIDHEID ZICH MET BIJKOMENDE KLACHTEN PRESENTEERT HECHT IK BIJ DE DIAGNOSTISERING EN BEHANDELING VAN VERMOEIDHEIDSKLACHTEN …………?


n

%

3 8 1 -

25.0 66.7 8.3 -

12

100.0

Het merendeel van de huisartsen hecht veel belang aan de eventuele vaststelling van het bestaan van bijkomende klachten. Ook tabel 14, waarin aan huisartsen wordt gevraagd of zij belang hechten aan de wijze waarop de patiënt de vermoeidheidsklachten presenteert, laat een vergelijkbaar beeld zien. TABEL 14. AAN DE WIJZE WAAROP DE PATIËNT DE KLACHTEN AAN MIJ PRESENTEERT (HOUDING, GEZICHTSUITDRUKKING ETC.) HECHT IK BIJ DE DIAGNOSTISERING EN BEHANDELING VAN VERMOEIDHEIDSKLACHTEN …………? n % heel veel belang veel belang enig belang geen enkel belang Totaal

3 5 4 -

25.0 41.7 33.3 -

12

100.0

De wijze waarop de patiënt zijn klachten presenteert is voor alle huisartsen in wisselende mate van belang. In tabel 15 staat de vraag centraal naar de mate waarin huisartsen de kwaliteit van de slaap van een patiënt met vermoeidheidsklachten meewegen.

© NCG/TO


29

TABEL 15. AAN DE KWALITEIT VAN DE SLAAP VAN DE PATIËNT HECHT IK BIJ DE DIAGNOSTISERING EN BEHANDELING VAN VERMOEIDHEIDSKLACHTEN …………? n % heel veel belang veel belang enig belang geen enkel belang Totaal

1 7 4 -

8.3 58.3 33.3 -

12

100.0

Het merendeel van de huisartsen beoordeelt de slaapkwaliteit als belangrijk, vier huisartsen hechten slechts ‘enig’ belang aan deze factor. In de laatste tabel, tabel 16, wordt een beeld verschaft van het oordeel van de huisartsen over de mate waarin zij gegevens over de sociaal economische status van de patiënt bij de diagnostiek en behandeling meewegen.

TABEL 16. AAN DE SOCIAAL ECONOMISCHE STATUS VAN DE PATIËNT HECHT IK BIJ DE DIAGNOSTISERING EN BEHANDELING VAN VERMOEIDHEIDSKLACHTEN …………? n % heel veel belang veel belang enig belang geen enkel belang

10 2

83.3 16.7

Totaal

12

100.0

De sociaal economische status van de patiënt blijkt in bescheiden mate van invloed te zijn op het beleid van de huisarts. Twee huisartsen geven aan dat zij geen enkele waarde hechten aan deze factor.

3.2.6

Aanvullend medisch onderzoek

Vermoeidsheidsklachten zijn voor nagenoeg alle huisartsen aanleiding tot het doen van bloedonderzoek, meestal al direct bij het eerste consult. Daarmee is deze constatering in 19,23

lijn met de bevindingen uit de literatuur.

De redenen die huisartsen hiervoor

aangeven vallen grofweg uiteen in een aantal categorieën: 

omdat er een daadwerkelijk vermoeden bestaat dat er van een onderliggend somatisch lijden sprake is. Dit is in een minderheid van de consulten het geval;



omdat de huisarts niet een somatische diagnose wil missen, terwijl verwacht wordt dat het bloedonderzoek niet veel zal opleveren;



omdat bloedonderzoek veel mensen (althans bij een gunstige uitslag) gerust stelt (ook dit wordt in de literatuur vermeld); het geeft hen het gevoel dat er grondig naar

© NCG/TO


30

hun klachten wordt gekeken. Daar komt bij dat het merendeel van de patiënten zelf – en vooral de mannelijke – bij vermoeidheid aan een somatische oorzaak denken; 

omdat bloedonderzoek sturing geeft aan de huisartsenbezoeken. Er is iets concreets waarop het consult zich (mede) kan richten. De ondervraagde huisartsen geven veelal openhartig toe dat bloedonderzoek daarbij ook een functie kan hebben van ‘met de patiënt weer door één deur kunnen’, ondanks het feit dat bij aanvragen van het onderzoek de uitslag al met redelijke zekerheid kan worden voorspeld.

Het gaat in bijna alle gevallen om basale bepalingen bij het bloedonderzoek, te weten: bloedbeeld, leveren nierfunctie, bloedsuikerspiegel en schildklierfunctie. In sommige gevallen worden ook meer of minder uitgebreide virusbepalingen gedaan, waarvan bijvoorbeeld de ziekte van Pfeiffer een voorbeeld is. Daar moet dan wel een duidelijke aanleiding voor zijn om in die richting te denken en virusserologie aan te vragen. Ander aanvullend onderzoek gebeurt slechts sporadisch. Röntgenonderzoek gebeurt op strikte indicatie, bijvoorbeeld in het geval van verdenking op maligniteit van de longen, een ziektebeeld dat – evenals andere kwaadaardige aandoeningen – vaak met vermoeidheidsklachten gepaard gaat. MRI-scans en ander specifiek medisch onderzoek zijn eveneens slechts zeer sporadisch aan de orde en gebeuren op strikte indicatie, bij verdenking van specifieke lichamelijke oorzaken voor de vermoeidheid.

Aanvullende medische informatie van derden en verwijzing Het komt weinig voor dat huisartsen aanvullende informatie van andere medische of paramedische professionals nodig hebben bij de diagnosticering en/of behandeling van vermoeidheidsklachten. In enkele specifieke gevallen kan een toelichting van een medisch specialist worden gevraagd indien oude verslagen in de status daar aanleiding voor vormen en de vermoeidheidsklachten wellicht verband houden met eerder doorgemaakte of nog niet genezen ziekten. Aanvullende informatie van de bedrijfsarts wordt in het kader van de klacht vermoeidheid nagenoeg nooit gevraagd. Er bestaat tussen de ondervraagde huisartsen en bedrijfsartsen haast helemaal geen contact en de meeste huisartsen geven aan daar weinig behoefte aan te hebben. Enkele huisartsen geven zelfs hun assistent de instructie telefoontjes van de bedrijfsarts niet door te schakelen en zoveel mogelijk zelf af te handelen of af te wijzen. De ervaringen die huisartsen met bedrijfsartsen hebben zijn nagenoeg zonder uitzondering negatief te noemen. De bereikbaarheid is naar hun oordeel erbarmelijk en de wisseling van bedrijfsartsen, mede als gevolg van fusies en opheffen van arbodiensten, ondermijnt de continuïteit van de bedrijfsgeneeskundige zorg. Een enkele huisarts typeert de

© NCG/TO


31

privatisering van de gezondheidszorg, waar de bedrijfsgeneeskundige zorg een voorbeeld van is, als een ‘ramp die ons land veel geld kost’. Huisartsen onderkennen echter wel degelijk dat vermoeidheidsklachten voort kunnen komen uit de werksituatie; er is evenwel bij geen enkele van de ondervraagde huisartsen sprake van een gemeenschappelijke aanpak tussen hen en de bedrijfsartsen van die patiënten waarbij deze werksituatie een belangrijke rol speelt. De meeste huisartsen zien daar bij de huidige organisatie van de bedrijfsgeneeskundige zorg het nut ook niet van in. Verwijzing naar medisch specialisten komt wèl in bescheiden mate voor. Hierbij valt in het kader van de klacht vermoeidheid met name te denken aan verwijzing naar de internist, de oncoloog en de neuroloog. Dit gebeurt echter bij de minderheid van de vermoeidheidspatiënten en uitsluitend indien daar een duidelijke medische aanleiding voor is. Het traject van behandeling van vermoeidheidsklachten met een psychische c.q. psychiatrische oorzaak loopt tussen de praktijken van de ondervraagde huisartsen enigszins uiteen. Vermoeidheidsklachten op basis van een depressieve stoornis worden vaak door de huisarts zelf behandeld, tenminste als geen twijfel bestaat over de diagnose. Dit is niet anders in het beperkte aantal bezochte praktijken dat over een Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige (SPV-er) beschikt. Wordt echter getwijfeld over de aard van de psychische c.q. psychiatrische oorzaak van de klachten dan wordt bij aanwezigheid van een SPV-er naar deze deskundige doorverwezen, die dan zelf een eventuele verdere doorverwijzing naar een eerstelijns psycholoog of psychiater regelt. Is geen SPV-er voorhanden en bestaat er wel een sterk vermoeden omtrent de psychische of psychiatrische oorzaak van de vermoeidheidsklachten, maar twijfel over de concrete diagnose, dan wordt door de huisarts zelf naar een eerstelijns psycholoog of naar een psychiater verwezen.

3.2.7

Totaal aantal consulten

Vermoeidheid is doorgaans geen klacht die tot een éénmalig bezoek aan de huisarts leidt. De ondervraagde huisartsen geven aan voor een goede inventarisatie van de klacht vermoeidheid gemiddeld zo’n 3 consulten nodig te hebben. Daarbij wordt veelal tijdens het eerste consult bloedonderzoek verricht, worden de uitslagen daarvan bij een volgend bezoek besproken en wordt nog een vervolgonderzoek gepland indien de klachten blijken aan te houden. Een andere volgorde of een kleiner of groter aantal bezoeken is uiteraard ook mogelijk, maar komt veel minder vaak voor. In de literatuur

5

wordt aangegeven dat 72% van de huisartsen bij vermoeidheidsklachten kunnen volstaan met één consult om de klacht in kaart te brengen en een advies te geven. Op

© NCG/TO


32

basis van de interviews onder huisartsen lijkt echter meestal niet met één consult volstaan te kunnen worden. Ondanks het feit dat vermoeidheid een relatief veel voorkomende klacht is binnen de huisartsenpraktijk, waarbij in nagenoeg alle gevallen bloedonderzoek wordt verricht en meestal meerdere consulten nodig zijn om een goed beeld van de (oorzaak van) de klacht te krijgen, zijn nagenoeg alle huisartsen van mening dat vermoeidheid geen probleem vormt dat de gezondheidszorg op hoge kosten jaagt. De kosten van zo’n twee tot drie consulten bij de huisarts vallen echter naar hun mening mee en hetzelfde geldt voor het uitvoeren van basaal bloedonderzoek. Daarmee is niet gesteld dat vermoeidheid geen maatschappelijk probleem vormt. Dat vinden de meeste huisartsen zeker het geval, en wel om twee redenen: 

vermoeidheid kan leiden tot arbeidsverzuim;



vermoeidheid kan vaak worden opgevat als de uitingsvorm van een chronische overbelasting van degenen die aan de klacht lijden. Daarbij spelen maatschappelijke ontwikkelingen eveneens een belangrijke rol. Van dit feit wordt eveneens in de 29,30

literatuur melding gemaakt.

3.2.8

De oorzaken van vermoeidheid

Er is een veelheid aan mogelijke oorzaken voor de klacht vermoeidheid. Wel dient nogmaals te worden aangegeven dat vermoeidheid als separate klacht veel minder vaak voorkomt dan vermoeidheid als bijkomende klacht. Globaal bestaan er drie groepen van oorzaken voor (ernstige) vermoeidheidsklachten: 1. somatische oorzaken (zoals anemie, maligniteit, schildklierdysfunctie, ziekte van Pfeiffer, andere virale infecties, ziekte van Lyme etc.) 2. psychische c.q. psychiatrische oorzaken (zoals overbelasting, stress, depressiviteit, etc); 3. medicijngebruik, gebruik c.q. misbruik van alcohol en drugs, verslavingsproblematiek;

De oorzaken voor vermoeidheid zijn niet gelijkmatig verdeeld over alle patiënten die zich met de klacht vermoeidheid bij de huisarts presenteren. Zo komt anemie vaker voor bij (jonge) vrouwen en ook schildklierproblemen worden vaker bij vrouwen gesignaleerd. Depressiviteit en verslavingsproblematiek als oorzaak van vermoeidheid wordt vaker bij mannen gezien. Er bestaat ook een verband tussen leeftijd en (de oorzaak van) vermoeidheid. Zo komen maligniteiten vaker voor bij mensen die ouder zijn dan 50 jaar en is anemie c.q. ijzergebrek vaak een oorzaak van vermoeidheid bij jongere patiënten. Er zijn uiteraard nog meer verbanden, maar de bespreking daarvan valt buiten het bestek van dit onderzoek.

© NCG/TO


33

Niet altijd kan de oorzaak van vermoeidheidsklachten worden gevonden. Het is echter de vraag of er in zo’n situatie daadwerkelijk geen oorzaak aanwezig is of dat de mogelijkheden om deze oorzaak op te sporen te kort schieten. Eén huisarts merkt in dat verband op dat de categorie E.C.I. (e causa ignota: door onbekende oorzaak) bij vermoeidheidsklachten eigenlijk niet veel meer wil zeggen dan: we kunnen de oorzaak op dit moment, met de huidige mogelijkheden niet vinden. Uiteindelijk, zo geeft deze huisarts aan, zal er altijd een oorzaak gevonden kunnen worden, het hangt er maar net vanaf hoeveel moeite wordt gedaan om de oorzaak te achterhalen en hoe realistisch het is om je die inspanning te getroosten. Tijdens het interview hebben de huisartsen een taartdiagram getekend, waarin de verdeling van vermoeidheidsklachten naar oorzaak stond weergegeven. Tussen de huisartsen bestond op hoofdlijnen overeenstemming ten aanzien van hun perceptie van de verdeling van oorzaken van vermoeidheid. Somatische ziekten maken naar het oordeel van de meeste huisartsen slechts een beperkt deel (zo’n 10%) van het totaal aan oorzaken uit. Twee huisartsen schatten het aandeel van somatische ziekten wat groter in en zijn van oordeel dat éénderde van alle oorzaken van vermoeidheid van somatische aard zijn. Psychische, psychosomatische en psychiatrische klachten c.q. ziektebeelden maken een veel groter deel uit van het aantal oorzaken van vermoeidheid, variërend van 30% tot 60%. De categorie E.C.I. loopt eveneens per huisarts uiteen van 30% tot 60%. Het chronisch vermoeidheidssyndroom, ook wel CVS of Myalgic Encephalopathy (ME) genoemd, wordt door de meeste ondervraagde huisartsen niet als diagnose onderkend. Zou het syndroom al bestaan dan kan slechts een zeer beperkt deel van alle vermoeidheidsklachten eraan worden toegeschreven. Met dat laatste zijn ook de huisartsen die in het overzicht van oorzaken van vermoeidheid wèl een plaatsje voor ME hebben ingericht het eens, maar deze huisartsen zijn binnen dit onderzoek verreweg in de minderheid. In de literatuur blijkt echter wel een zekere mate van overeenstemming te bestaan over de criteria voor het stellen van deze diagnose.

26,27

Blijkbaar zijn de

huisartsen binnen het onderhavige onderzoek van mening dat CVS als een nondiagnose kan worden geclassificeerd en dat het hier veeleer om een restcategorie van onbegrepen, chronische vermoeidheidsklachten gaat. Het stellen van de diagnose brengt ook een gevaar met zich mee, zo geven zij aan. Immers, vanaf het moment dat iemand de diagnose ME krijgt ‘opgeplakt’ wordt ‘gelegitimeerd meer zorg geconsumeerd’, terwijl geen pogingen meer worden ondernomen om nog naar een eventuele andere oorzaak van de vermoeidheid te zoeken. Daarmee wordt vermoeidheid geaccepteerd als een gegeven waarmee de patiënt moet (leren) leven. Maar het gaat

© NCG/TO


34

hier slechts om een zeer kleine categorie patiënten, in iedere huisartsenpraktijk hooguit een paar.

3.2.9

De behandeling van vermoeidheid

De behandeling van vermoeidheid is uiteraard afhankelijk van het feit of de oorzaak van de klachten is gevonden. Bij een duidelijk somatische oorzaak richt de behandeling zich op het onderliggend lichamelijk ‘lijden’. Bij een psychische c.q. psychiatrische oorzaak kan, afhankelijk van de exacte oorzaak van de klachten, cognitieve gedragstherapie onderdeel van de behandeling uitmaken. Dit is conform de literatuurbevindingen waarin wordt aangegeven dat deze vorm van therapie, althans gegeven vanuit de tweedelijn, bij burnout en CVS effectief kan zijn.

46

Depressieve klachten worden ofwel door de huisarts

zelf met anti-depressiva behandeld of worden doorverwezen naar de SPV-er (indien voorhanden) of de psychiater c.q. vrijgevestigde psycholoog. Indien geen enkele oorzaak wordt gevonden en de patiënt daarmee onvoldoende gerustgesteld is, worden meestal strategieën gehanteerd die aanzetten tot beweging en buitenactiviteit, en een gezonde leefstijl.

© NCG/TO


35

4

Conclusies, beschouwing en aanbevelingen

Tot slot van dit hoofdstuk zullen de belangrijkste conclusies worden samengevat en worden deze conclusies in de beschouwing in een breder perspectief geplaatst. Allereerst zal echter in het kort worden stilgestaan bij de betrouwbaarheid en validiteit van de verzamelde gegevens binnen het tweede deel van het onderzoek, met de interviews met de huisartsen als centraal onderdeel.

Betrouwbaarheid en validiteit interviews Met 16 huisartsen in de provincies Groningen, Friesland en Drenthe, verdeeld over stads- en dorpspraktijken, zijn diepte-interviews gehouden, gericht op hun beleid en beslissingsproces bij patiënten met vermoeidheidsklachten. Daarnaast is bij dezelfde groep huisartsen een beknopte vragenlijst verspreid, waarin hun mening is gevraagd over een aantal items dat van belang is bij de diagnosticeren en behandeling van vermoeidheidsklachten, maar waarover een gebrek aan eenduidigheid bestond tijdens de interviews. In principe kan sprake zijn van twee vormen van bias bij dit onderzoek, te weten selectiebias en non-responsebias. Van selectiebias is sprake indien de mening en werkwijze van de 16 huisartsen niet representatief is geweest voor alle huisartsen in Nederland. Het is niet geheel duidelijk in hoeverre daarvan sprake is, omdat geen vergelijkbaar onderzoek bekend is bij een andere groep huisartsen. Wel kan worden gesteld dat er binnen de steekproef van 16 huisartsen een goede verdeling aanwezig was tussen stads- (waarbij één ‘universitaire’ stad) en dorpspraktijken. Bovendien dient men zich te realiseren dat het hier voor een deel om onderzoek gaat met een kwalitatief karakter, waarbij representativiteit zich anders vertaalt dan bij kwantitatief onderzoek. Bij kwantitatief onderzoek gaat het bij representativiteit om het feit dat de steekproef een goede weergave is van de werkelijke populatie waarbinnen onderzoek wordt gedaan. Bij kwalitatief onderzoek wordt aangenomen dat een voldoende mate van representativiteit wordt bereikt indien sprake is van verzadiging van de gegevens. Van non-response bias is sprake indien huisartsen die hun medewerking aan het onderzoek hebben geweigerd een ander beleid voeren ten aanzien van de klacht vermoeidheid dan huisartsen die hun deelname wèl hebben toegezegd. Zo is het in principe mogelijk dat die toezegging is gebaseerd op een grotere affiniteit met het onderwerp vermoeidheid, waardoor met deze klacht grondiger wordt omgegaan tijdens de anamnese, het diagnosticerings- en behandelingsproces. Hierover kan in deze onderzoeksopzet helaas geen informatie worden verkregen. Een derde kanttekening houdt verband met de wijze waarop de gegevens tijdens de interviews zijn verzameld. Het interview bestond globaal uit twee onderdelen. In het

© NCG/TO


36

eerste deel van het interview werd de huisarts de ruimte gegeven om zelf te verwoorden hoe het beleid ten aanzien van patiënten met vermoeidheidsklachten gestalte krijgt. In het tweede deel van het interview werd nagevraagd op welke wijze de factoren die door de huisartsen werden genoemd dan precies werden gewogen. Bovendien stelde de interviewer in dit deel zelf nog een aantal aspecten met betrekking tot het diagnosticeren en de behandeling van vermoeidheidsklachten aan de orde, althans voor zover die niet door de huisartsen waren genoemd. Voor deze opzet is gekozen om een zo natuurgetrouw mogelijk beeld te verkrijgen van de wijze waarop huisartsen denken en beslissen bij de klacht vermoeidheid. Het gevaar bestaat echter dat bij een mondelinge weergave van de gang van zaken op het spreekuur sociale wenselijkheideffecten een rol spelen. Bovendien bestaat het risico dat als de onderzoeker in het wat meer gesloten tweede deel van het interview vraagt: ‘houdt u tijdens uw beleid ook rekening met factor x’ (een factor die op logische gronden met een goede kwaliteit van zorg in verband kan worden gebracht) deze vraag al snel bevestigend wordt beantwoord, terwijl dat niet per definitie in overeenstemming hoeft te zijn met de werkelijke gang van zaken in de praktijk. In hoeverre van deze tendens sprake is geweest binnen dit onderzoek valt moeilijk exact vast te stellen. Mogelijk is het feit dat aan nagenoeg alle items op de verstuurde vragenlijst door de huisartsen minimaal ‘enig belang’ werd gehecht, terwijl voor deze items geldt dat zij lang niet bij alle interviews werden genoemd, daarvan een indicatie. Een laatste punt dat in dit kader genoemd dient te worden betreft het feit dat er om methodologische redenen voor gekozen is om de huisartsen zich te laten voorstellen dat een patiënt met separate vermoeidheidsklachten hun spreekuur bezoekt, een patiënt die zij bovendien niet kennen. Aan deze ‘gedwongen’ keuze kleven twee bezwaren. Ten eerste komt de situatie dat patiënten met alleen maar vermoeidheidsklachten de huisarts bezoeken veel minder vaak voor dan de situatie waarbij vermoeidheid een bijkomende klacht is, of de hoofdklacht binnen een patroon van klachten. Ten tweede is er sprake van een zekere stabiliteit in het patiëntenbestand van huisartsen en komt het eveneens niet met grote regelmaat voor dat ze met geheel nieuwe patiënten worden geconfronteerd. Om beide redenen is de virtuele patiënt met vermoeidheidsklachten die zij zich dienden voor te stellen ook een beetje een ‘artificiële’ patiënt geworden. In de werkelijkheid kennen de meeste huisartsen hun patiënten immers al langer en wordt de klacht vermoeidheid ingebed in het geheel van ervaringen dat de huisarts met een patiënt heeft. Dit kan het diagnostisch proces en behandelingstraject aanmerkelijk bekorten en efficiënter doen verlopen.

© NCG/TO


37

Conclusies De volgende twee vraagstellingen lagen ten grondslag aan het hier gepresenteerde onderzoek: 1.

Wat is er in de literatuur bekend over de werkwijze van de huisarts bij een patiënt die op het spreekuur komt met klachten over vermoeidheid?

2.

Wat is de handelswijze van huisartsen wanneer een patiënt met (herhaaldelijke) vermoeidheidsklachten op het spreekuur komt en welke gedachtegang c.q. argumentatie en welk beslissingsproces ligt daar aan ten grondslag?

Uit het literatuuronderzoek is een aantal conclusies getrokken, welke hier opnieuw beknopt weergegeven worden: 1. Vermoeidheid als gezondheidsprobleem staat al enkele decennia in de wetenschappelijke belangstelling. Met name de prevalentie in de bevolking en in de huisartspraktijk, demografische kenmerken van patiënten met moeheidsklachten, diagnosevorming, risicofactoren voor het ontstaan van moeheid en de rol van attributies van patiënt en huisarts vormen daarbij onderwerp van onderzoek. Relatief veel publicaties hebben betrekking op chronische vermoeidheid en CVS. 2. Vanwege de poortwachtersfunctie van de huisarts in het Nederlandse gezondheidszorgsysteem, heeft deze een belangrijke functie in het behandelingsproces bij klachten over moeheid. 3. Als aangenomen mag worden dat het ‘label’ dat patiënten en (huis)artsen aan de klachten toekennen van invloed is op het beloop en de duur van de ziekte-episode, is de aanpak vanaf het eerste consult van cruciaal belang voor het ziekteverloop. 4. Er is geen systematisch wetenschappelijk onderzoek bekend naar de strategie van huisartsen bij consulten over aanhoudende aspecifieke moeheid, noch naar het effect van hun handelswijze.

Het literatuuronderzoek heeft behalve conclusies echter ook vragen opgeleverd. Deze vragen kwamen deels voort uit dat deel van de centrale vraagstelling van het literatuuronderzoek dat door de bestaande literatuur niet kon worden beantwoord, en voor een ander deel uit logische gevolgtrekkingen op basis van de wèl verkregen gegevens. Zo bleven de volgende vragen onopgehelderd: 

Wat doet de huisarts als fysiek en/of laboratoriumonderzoek geen aanwijzingen heeft opgeleverd over de oorzaak van de klacht vermoeidheid?



Vraagt de huisarts bij vermoeidheid naar psychische of psychosociale achtergrondfactoren, en zo ja, welke adviezen worden in dat geval gegeven?

© NCG/TO


38



Is ‘rust’ een vaak door de huisarts gegeven advies bij de behandeling van vermoeidheidsklachten?



Welke invloed heeft de lengte van de moeheidsepisode op het beleid van de huisarts?



Wordt er bij vermoeidheidsklachten bij beroepsmatig werkende patiënten door de huisarts verwezen naar de bedrijfsgeneeskundige gezondheidsdienst of vindt er overleg met de bedrijfsarts plaats?



Wordt er bij aanhoudende vermoeidheidsklachten van ernstige aard verwezen naar de tweede lijn, bijvoorbeeld voor cognitieve gedragstherapie?

Ten aanzien van een aantal van deze vragen hebben de interviews bij huisartsen relevante informatie opgeleverd.

Geen aanwijzingen uit fysiek en/of laboratoriumonderzoek Indien fysiek en/of laboratoriumonderzoek geen aanwijzingen heeft opgeleverd over de oorzaak van de klacht vermoeidheid dan heeft dat in veel gevallen als resultaat dat de patiënt in kwestie gerustgesteld is. In dat geval is verdere bemoeienis van de huisarts niet nodig. Blijven de vermoeidheidsklachten persisteren, is de patiënt onvoldoende gerustgesteld of blijkt geruststelling van de patiënt niet tot gevolg te hebben dat deze afziet van verder bezoek aan de huisarts in het kader van zijn klachten, dan wordt soms verwezen naar een vrijgevestigde psycholoog. Er moet dan echter wel enig vermoeden bestaan dat ook psychische factoren van invloed kunnen zijn op de ervaren vermoeidheid. Indien geen enkele oorzaak wordt gevonden, de patiënt daarmee onvoldoende gerustgesteld is en er ook geen aanwijzingen bestaan voor een psychische oorzaak van de vermoeidheidsklachten, worden meestal strategieën gehanteerd die aanzetten tot beweging en buitenactiviteit, en een gezonde leefstijl.

Psychische en psychosociale achtergrondfactoren Psychische en psychosociale achtergrondfactoren worden door de bij het onderzoek betrokken huisartsen zeer zeker als een belangrijke determinant van vermoeidheid aangemerkt. Huisartsen geven aan dat psychische, psychosomatische en psychiatrische klachten c.q. ziektebeelden (zoals overbelasting, stress, depressiviteit, etc) een veel groter deel uitmaken van het aantal oorzaken van vermoeidheid dan puur somatische, variërend van 30% tot 60%. Door de huisartsen wordt niet altijd gescand op eventuele verwijzingsbrieven naar de GGZ voorafgaand aan het eerste bezoek van de patiënt. Bovendien voeren niet alle huisartsen een zogenaamd ‘tweesporenbeleid’, waarbij direct vanaf het eerste bezoek

© NCG/TO


39

van de patiënt het beleid erop is gericht om zowel psychische als somatische factoren uit te sluiten. Een aantal huisartsen richt zich eerst op het in kaart brengen van een eventuele somatische oorzaak van de klachten, om pas daarna te bezien of er ook psychische of psychosociale factoren aan de vermoeidheid ten grondslag kunnen liggen. De meeste huisartsen geven wel aan oog te hebben voor de wijze waarop patiënten hun klachten presenteren. Zo kan de houding van de patiënt, evenals de gezichtsuitdrukking en de manier van presenteren van de klachten (bijvoorbeeld energiek, apathisch, theatraal) een aanwijzing zijn voor het bestaan van somberheid c.q. depressiviteit. Bij een psychische c.q. psychiatrische oorzaak kan, afhankelijk van de exacte oorzaak van de klachten, cognitieve gedragstherapie onderdeel van de behandeling uitmaken. Depressieve klachten worden ofwel door de huisarts zelf met anti-depressiva behandeld of worden doorverwezen naar de SPV-er (indien voorhanden) of de psychiater c.q. vrijgevestigde psycholoog. Het advies ‘rust’ Uit dit onderzoek zijn geen duidelijke aanwijzingen naar voren gekomen dat huisartsen patiënten met vermoeidheidsklachten regelmatig het advies geven (om enige tijd) van het werk te verzuimen. Wèl geven zij soms hun patiënten het advies om ‘het rustiger aan te doen’, veelal in combinatie met ‘aan beweging doen’ en ‘buitenactiviteiten’. Ook in de literatuur wordt aangegeven dat een gedoseerd activiteitenprogramma een positief effect kan hebben op de patiënt ervaren vermoeidheid.

27

Een dergelijk advies wordt blijkens de

interviews met name gegeven in situaties waarin uit de anamnese blijkt dat betrokkenen teveel hooi op hun vork nemen, of zich irreële doelen stellen.

Invloed van de lengte van de moeheidsepisode De meeste huisartsen die aan het onderzoek hebben deelgenomen hechten veel tot zeer veel belang aan de duur van de vermoeidheidsklachten, zo blijkt ook uit het beknopte vragenlijstonderzoek. Deze duur kan hun immers op het spoor zetten van de oorzaak van de klachten. Zo kunnen seizoensgebonden vermoeidheidsklachten, die één tot twee maanden aanhouden, wijzen op depressiviteit. Aan kortdurende vermoeidheidsklachten (bijvoorbeeld één tot twee weken) wordt door de meeste huisartsen weinig belang gehecht: ‘iedereen is wel eens moe, bijvoorbeeld na een drukke periode of na een virusinfectie’. Cliënten die met kortdurende vermoeidheidsklachten het spreekuur bezoeken worden daar doorgaans ook op gewezen en slechts na aanhoudend aandringen van de patiënt wordt eventueel tot een beperkt oriënterend bloedonderzoek besloten. Indien zowel lichamelijk onderzoek, in aanvulling met bloedonderzoek en een eventuele verwijzing naar een vrijgevestigde psycholoog geen duidelijkheid over de

© NCG/TO


40

oorzaak van de klachten hebben opgeleverd en de klachten persisteren wordt door een beperkt aantal van de ondervraagde huisartsen wel eens de diagnose Chronisch Vermoeidheidssyndroom gesteld. De meeste huisartsen geven in die situatie echter aan dat ze echt niets meer voor de cliënt kunnen doen en zeggen deze diagnose niet te erkennen. Huisartsen zullen evenwel nooit de deur voor de patiënt dichtdoen, ook al wordt ook na een lange termijn geen oorzaak van de klachten gevonden.

Doorverwijzing bedrijfsgeneeskundige gezondheidsdienst Er zijn uit dit onderzoek geen aanwijzingen naar voren gekomen dat huisartsen in het kader van de klacht vermoeidheid naar een bedrijfsgeneeskundige gezondheidsdienst doorverwijzen. Geen enkele ondervraagde huisarts heeft die mogelijkheid genoemd. Verwijzing naar de bedrijfsarts komt wel in beperkte mate voor, maar heeft bijna altijd de status van een advies aan de patiënt en niet van een officiële verwijzing met een begeleidend schrijven met een vraagstelling.

Verwijzingen naar de tweedelijn Verwijzingen naar de tweedelijn komen in het kader van de klacht vermoeidheid in beperkte mate voor. Bij een sterk vermoeden dat psychische klachten (mede) ten grondslag liggen aan de door de patiënt ervaren vermoeidheid wordt door sommige huisartsen naar een vrijgevestigde psycholoog of naar een psychiater verwezen. Cognitieve gedragstherapie kan daarbij onderdeel van de behandeling uitmaken. Bij die huisartsenpraktijken waarvan ook een sociaal psychiatrisch verpleegkundige deel uitmaakte lijken dergelijke verwijzingen eerder tot stand te komen, naar alle waarschijnlijkheid omdat de functie die een dergelijke therapie kan hebben dan eerder wordt ingezien.

Ten aanzien van de tweede vraagstelling van het gehele onderzoek (en niet alleen het literatuuronderzoek), namelijk die naar de handelswijze van huisartsen wanneer een patiënt met (herhaaldelijke) vermoeidheidsklachten op het spreekuur komt kan een aantal conclusies worden getrokken: Huisartsen hebben allen een min of meer vaststaande strategie bij de diagnostiek en behandeling van patiënten met vermoeidheidsklachten en met betrekking tot de manier waarop zij klinisch redeneren. Alle informatie die zij tot zich nemen wordt getoetst aan een deels expliciet, deels impliciet c.q. intuïtief raamwerk dat in hun hoofd zit en dat deze informatie ordent op basis van een waarschijnlijkheidsinschatting. Hoewel er tussen huisartsen accentverschillen met betrekking tot de invulling van het diagnostiserings- en behandelingsproces voorkomen, bestaat er qua strategie een opvallende gelijkenis. De

© NCG/TO


41

overeenkomsten liggen op het terrein van (criteria voor) het inzetten van bloedonderzoek, de rol die variabelen als geslacht en leeftijd (van patiënten) spelen en hun percepties over de oorzaken van vermoeidheid. Verschillen zijn er vooral ten aanzien van de wijze waarop al of niet gebruik wordt gemaakt van voorinformatie (zoals de medische status), de wijze waarop de anamnese wordt uitgevoerd (bijvoorbeeld al of niet een tweesporenbeleid), het hanteren van lichamelijk onderzoek, en de mate waarin huisartsen verschillende factoren wegen. De meeste huisartsen houden rekening met de factor arbeid als mogelijke oorzaak voor vermoeidheidsklachten. Tijdens het open deel van het interview wordt echter de factor arbeidsverzuim niet genoemd als relevante factor bij de anamnese van vermoeidheidsklachten. Uit het vragenlijstonderzoek blijkt echter dat alle huisartsen minimaal ‘enig belang’ hechten aan de factor arbeidsverzuim indien een patiënt met vermoeidheidsklachten hun spreekuur bezoekt. De indruk bestaat echter dat dat eerder verband houdt met een inschatting van de ernst van de klachten dan met een gevoel van maatschappelijke verantwoordelijkheid ten aanzien van (terugdringen van) ziekteverzuim. De contacten die huisartsen met bedrijfsartsen onderhouden in het kader van de klacht vermoeidheid zijn veelal te verwaarlozen. In die zin kan worden gesteld dat de vele projecten die er landelijk hebben gelopen ter stimulering van de samenwerking tussen deze twee disciplines bij de ondervraagde huisartsen weinig effect hebben gehad. Overigens geven de huisartsen aan zelf ook weinig door bedrijfsartsen te worden benaderd. Vermoeidheid wordt door huisartsen niet als een klacht aangemerkt die de gezondheidszorg op veel kosten jaagt. Dan kunnen zij wel andere klachten bedenken waarbij dat veel meer het geval is, zoals pijnklachten. Somatische oorzaken vormen slechts een zeer beperkt aandeel in alle factoren die vermoeidheid kunnen bewerkstelligen. Psychische c.q. psychosomatische factoren, gedragsfactoren en vooral ook onbegrepen factoren (e.c.i.) maken een veel groter onderdeel uit van alle oorzaken van vermoeidheid.

Beschouwing Vermoeidheid is een klacht die – ofwel in separate vorm ofwel als onderdeel van een verzameling klachten – steeds vaker aanleiding vormt voor een bezoek aan de huisarts. Daar zijn soms goede oorzaken voor te vinden, waarvan een aantal in dit rapport zijn besproken. Het is echter opvallend dat veel huisartsen rapporteren dat in een groot deel van de gevallen geen medische diagnose – somatisch, psychosomatisch, of psychisch c.q. psychiatrisch – kan worden gevonden voor het bestaan van vermoeidheidsklachten. Eén huisarts stelde in dat verband dat de rubriek ‘E.C.I.’, waarin vermoeidheidspatiënten

© NCG/TO


42

zijn ondergebracht waarbij geen duidelijke oorzaak voor hun klacht gevonden kon worden, eigenlijk niet bestaat en wellicht meer het bewijs vormt van het onvermogen van ons gezondheidszorgsysteem om de klacht vermoeidheid te duiden dan dat er daadwerkelijk geen oorzaak aan ten grondslag ligt. Als maar lang genoeg wordt doorgezocht wordt volgens deze huisarts altijd de oorzaak achterhaald. Meerdere ondervraagde huisartsen, die al wat langer in het vak zitten, hebben bevestigd dat vermoeidheid een klacht is die vroeger veel minder vaak voorkwam. Dat houdt naar hun mening verband met de steeds toenemende eisen die aan mensen worden gesteld, zowel binnen als buiten de werkkring. Daarnaast is het aantal mensen dat groeiende verantwoordelijkheden op beide terreinen heeft – zowel binnen de privé-sfeer als binnen het werk – toegenomen. Dat geldt met name voor vrouwen die vaker dan voorheen een gezinsleven met betaald werk combineren en in de thuissituatie vaak voor meer taken verantwoordelijk zijn dan mannen. Door sommige huisartsen worden in dat verband ook de ‘verleidingen van de consumptiemaatschappij’ met vermoeidheid in verband gebracht. Eén huisarts stelde in dat kader dat mensen vaker dan vroeger bereid zijn om extra werkzaamheden te verrichten (bijvoorbeeld in de vorm van overwerk) om zich materiële vrijheden te kunnen permitteren en dat die mentaliteit bij sommige personen zijn tol eist in de vorm van vermoeidheidsklachten.

In de literatuur wordt regelmatig gesteld dat huisartsen een beperkt maatschappelijk bewustzijn hebben ten aanzien van hun beleid bij mensen met betaald werk die hun spreekuur bezoeken. Huisartsen zouden bij klachten van verschillende aard te gemakkelijk rust voorschrijven, zonder zich bewust te zijn van de maatschappelijke consequenties van een dergelijk advies in de vorm van het ontstaan van (langdurig) ziekteverzuim. Ook wordt gesteld dat zij te weinig oog hebben voor de factor arbeid en werkfactoren vaak over het hoofd zien als mogelijke determinanten van ziekte en klachten, zoals vermoeidheid. Het interviewonderzoek heeft deze literatuurbevindingen niet onderschreven. Wèl zijn er aanwijzingen naar voren gekomen dat huisartsen geen sterke maatschappelijke verantwoordelijkheid lijken te voelen voor het ziekteverzuim als gevolg van vermoeidheidsklachten. Eventueel bestaand ziekteverzuim vormde immers bij de meeste huisartsen geen onderwerp dat tijdens de anamnese bij patiënten met vermoeidheidsklachten werd uitgevraagd. Als het al onderwerp van bespreking was dan diende dit meer om het beeld van de huisarts omtrent de ernst van de vermoeidheidsklachten te verruimen. Het is echter onduidelijk of dit ‘gebrek aan maatschappelijk bewustzijn’ individuele huisartsen aangerekend kan worden. Zolang noch binnen de politiek, noch tussen de beroepsgroepen van huis- en bedrijfsartsen duidelijkheid lijkt te ontstaan over wie – huis- of bedrijfsarts – het primaat heeft bij het geven van

© NCG/TO


43

werkhervattingadviezen, kunnen niet alleen de individuele vertegenwoordigers van de huisartsen verantwoordelijk worden gesteld voor het (medisch) beleid ten aanzien van deze aspecten.

Aanbevelingen Op basis van het literatuuronderzoek en het onderzoek onder de 16 huisartsen kan een aantal aanbevelingen worden geformuleerd. Ten eerste zijn er uit zowel het literatuuronderzoek als het onderzoek onder de huisartsen aanwijzingen naar voren gekomen dat de klacht vermoeidheid door huisartsen niet als een groot gezondheidsprobleem wordt ervaren. Deze constatering is enigszins in tegenspraak met het feit dat de klacht relatief vaak voorkomt binnen de huisartsenpraktijk, zowel in de vorm van bijkomende klacht als in de vorm van eerste c.q. separate klacht. Het feit dat er desondanks door huisartsen niet al te zwaar aan de klacht vermoeidheid lijkt te worden getild houdt daarom waarschijnlijk verband met andere factoren dan de prevalentie ervan, bijvoorbeeld met het feit dat de gezondheidszorgkosten die er mee gemoeid gaan door huisartsen als ‘acceptabel’ worden ingeschat. Daarnaast kan de opvatting dat vermoeidheid geen aanzienlijk gezondheidsprobleem vormt ook duiden op het feit dat huisartsen blijkbaar goed met de klacht weten om te gaan en dat de categorie patiënten die langdurig en met grote frequentie om vermoeidheidsredenen het spreekuur bezoekt, zonder dat een oplossing voor de klachten wordt gevonden, beperkt is. Een derde reden voor de perceptie van huisartsen dat het bij vermoeidheid om een niet al te groot gezondheidsprobleem gaat houdt mogelijk verband met het feit dat de maatschappelijke consequenties die de klacht vermoeidheid kan hebben, in termen van (langdurig) arbeidsverzuim bij het werkend deel van de populatie patiënten, door huisartsen worden onderschat c.q. veronachtzaamd. Er is geen reden om aan te nemen dat de eigenheid c.q. de kenmerken van de klacht vermoeidheid zelf tot een dergelijke veronachtzaming aanleiding zouden kunnen geven. Indien de hypothese juist is dat huisartsen onvoldoende oog hebben voor de maatschappelijke consequenties van de klacht vermoeidheid dan is dat met andere woorden ook bij andere klachten die tot (langdurig) arbeidsverzuim kunnen leiden het geval. Het verdient derhalve aanbeveling om een onderzoek op te zetten dat specifiek gericht is op de vraag of huisartsen de factor arbeidsverzuim in hun anamnese en hun beleid betrekken en welke factoren (ziektespecifiek of anderszins) daarop van invloed zijn. Kennis van deze factoren zou immers een bijdrage kunnen leveren aan het beïnvloeden van het maatschappelijk bewustzijn van huisartsen op dit terrein. Een tweede aanbeveling die op basis van de resultaten van deze studie kan worden gedaan houdt verband met het feit dat uit het onderzoek onder de huisartsen kan worden

© NCG/TO


44

geconcludeerd dat er – ondanks grote overeenkomsten – geen eenduidigheid bestaat in de wijze waarop huisartsen met de klacht vermoeidheid omgaan. Nou geldt dat wellicht voor meerdere klachten waarmee patiënten het huisartsenspreekuur bezoeken, maar juist de weinig concrete aard van vermoeidheid als klacht kan tot problemen leiden, zoals draaideurproblematiek en ‘medical shopping’. De belangrijkste verschillen tussen huisartsen liggen op het terrein van het al of niet volgen van een tweesporenbeleid (inventariseren van zowel eventuele psychische als somatische oorzaken) bij de anamnese, het hanteren van lichamelijk onderzoek, de wijze waarop al of niet gebruik wordt gemaakt van voorinformatie (zoals de medische status), en de mate waarin huisartsen verschillende factoren wegen. En weliswaar wordt de factor arbeid door alle huisartsen in hun anamnese betrokken, maar de wijze waarop dat gebeurt loopt tussen huisartsen nogal uiteen; de één volstaat met de vraag ‘of alles goed is op het werk’, terwijl de ander veel meer gericht verschillende aspecten van de werksituatie bespreekbaar maakt. Het ontwikkelen van een NHG-standaard ‘vermoeidheid’ zou wellicht kunnen bijdragen aan een meer eenduidig beleid van huisartsen op dit terrein. Ten derde blijkt uit het onderzoek onder de 16 huisartsen dat de samenwerking tussen huis- en bedrijfsartsen (nog steeds) te wensen overlaat. Juist een klacht als vermoeidheid kan, omdat het hier veelal om multifactoriële problematiek gaat, die consequenties kan hebben voor zowel de werk- als de privésituatie, aanleiding zijn tot onderling contact en afstemming. Er dient bij de ontwikkeling van een NHG-standaard dan ook duidelijk te worden aangegeven in welke situaties overleg tussen huis- en bedrijfsarts geëigend is.

© NCG/TO


45

Literatuur 1. Lamberts H. (1991). In het huis van de huisarts. Verslag van het Transitieproject. Meditekst, Lelystad. 2. Okkes I.M., Oskam S.K., Lamberts H. (2002). The probability of specific diagnoses for patients presenting with common symptoms to Dutch family physicians. The Journal of Family Practice; 51: 31-36. 3. De Vries H., Fechter M.M., Koehoorn J., Claessen F.A.P., De Haan M. (2002). Moeheid. Huisarts en Wetenschap; 45: 27-31. 4. Lamberts H., Wood M., Hofman-Okkes J.M.E. (1993). The International Classification of Primary Care in the European Community. Oxford University Press, Oxford. 5. Kenter E.G.H., Okkes I.M., Oskam S.K., Lamberts H. (2003). Tiredness in Dutch family practice. Data on patients complaining of and/or diagnosed with "tiredness". Family Practice; 20: 434-440. 6. Van Amelsvoort L.G.P.M., Kant I.J., Beurskens A.J.H.M., Schröer C.A.P., Swaen, G.M.H. (2002). Fatigue as a predictor of work disability. Occupational and Enviromental Medicine; 59: 712-713. 7. Meeuwesen L., Bensing J., Van den Brink-Muinen, A. (2002). Communicating fatigue in general practice and the role of gender. Patient Education and Counselling; 48: 233-242. 8. Lewis G., Wessely S. (1992). The epidemiology of fatigue: more questions than answers. Journal of Epidemiology and Community Health; 46: 92-97. 9. Pawlikowska T., Chalder T., Hirsch S.R., Wallace P., Wright D.J.M., Wessely, S.C. (1994). Population based study of fatigue and psychological distress. British Medical Journal; 308: 763-766. 10. Foets M., Sixma M. (1991) Basisrapport gezondheid en gezondheidsgedrag in de praktijkpopulatie. Een nationale studie van ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. NIVEL, Utrecht. 11. Kroenke K., Wood D.R., Mangelsdorff A.D., Meijer N.J., Powell J.B. (1988). Chronic fatigue in primary care. Prevalence, patient characteristics, and outcome. Journal of the American Medical Association; 260: 929-934. 12. Cullen W., Kearny Y., Bury G. (2002). Prevalence of fatigue in general practice. Irish Journal of Medical Science; 171: 339-344. 13. Fuhrer R., Wessely S. (1995) The epidemiology of fatigue and depression: a French primary-care study. Psychological Medicine; 25: 895-905. 14. Bensing J.M., Hulsman R.L., Schreurs K. (1999). Gender differences in fatigue: Biopsychosocial factors relating to fatigue in men and women. Medical Care; 37: 1078-1083. 15. Bensing J.M., Van Lindert H. (2003). Vermoeider dan ooit. Medisch Contact; 58: 551-555.

© NCG/TO


46

16. Bültmann U., Kant I.J, Kasl S.V., Beurskens A.J., Van den Brandt P.A. (2002a). Fatigue and psychological distress in the working population: Psychometrics, prevalence, and correlates. Journal of Psychosomatic Research; 52: 445-452. 17. Cathebras P.J., Robbins J.M., Kirmayer L.J., Hayton B.C. (1992). Fatigue in primary care: prevalence, psychiatric comorbidity, illness behavior, and outcome. Journal of General Internal Medicine; 7: 276-286. 18. Sharpe M., Wilks D. (2002). Fatigue. British Medical Journal: 325: 480-483. 19. Kenter E.G.H., Okkes I.M. (1999). Prevalentie en behandeling van vermoeide patiënten in de huisartspraktijk; gegevens uit het Transitieproject. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde; 143: 796-801. 20. De Rijk A.E., Schreurs K.M.G., Bensing J.M. (2000). Patient factors related to the presentation of fatigue complaints: results from a women's general health care practice. Women and Health; 30: 121-136. 21. Maslach C. (1996). Maslach Burnout Inventory Manual. Consulting Psychologists Press, Palo Alto. 22. Vercoulen J.H.M.M., Alberts M., Bleijenberg G. (1999). De Checklist Individual Strength (CIS). Gedragstherapie; 32: 31-36. 23. Gialamas A., Beilby J.J., Pratt N.L., Henning R., Marley J.E., Roddick J.F. (2003). Investigating tiredness in Australian general practice; Do pathology tests help in diagnosis? Austrialian Family Physician; 32: 663-666. 24. Schmidt A.J.M. (2001a). Overspannen, depressief, burnout of chronisch vemoeid: een diagnostische grabbelton? Huisarts en Wetenschap; 44: 283-287. 25. Schmidt A.J.M. (2001b). Overspanning: een zee van klachten of een bron van onderzoek? Tijdschrift voor Psychiatrie; 43: 141-149. 26. Fukuda K., Straus S.E., Hickie I., Sharpe M.C., Dobbins J.G., Komaroff A. (1994). The chronic fatigue syndrome: a comprehensive approach to its definition and study. International Chronic Fatigue Syndrome Study Group. Annals of Internal Medicine; 121: 953-959. 27. Van der Meer J.W.M., Rijken P.M., Bleijenberg G., Thomas S., Hinloopen R.J., Bensing J.M. (1997). Aanwijzingen voor het beleid bij langdurige, lichamelijk onverklaarbare moeheidsklachten. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde; 141: 1516-1519. 28. Huibers M.J.H., Beurskens A.J.H.M., Prins J.B., Bazelmans E., Van Schayck C.P., Knottnerus J.A.B.G., Bleijenberg G. (2003). Fatigue, burnout, and chronic fatigue syndrome among employees on sick leave: do attributions make the difference? Occupational and Environmental Medicine; 60: i26-i31. 29. Andrea H., Kant I.J., Beurskens A.J.H.M., Metsemakers J.F.M., Van Schayck C.P. (2002). Associations between fatigue attributions and fatigue, health, and psychosocial work characteristics: a study among employees visiting a physician with fatigue. Occupational and Environmental Medicine; 60: i99-i104.

© NCG/TO


47

30. Bültmann U, Kant I.J., Schröer C.A.P., Kasl S.V. (2002b). The relationship between psychosocial work characteristics and fatigue and psychological distress. International Archives of Occupational and Environmental Health; 75:259-266. 31. Hardy G.E., Shapiro D.A., Borrill C.S. (1997). Fatigue in the workforce of national health service trusts: levels of symptomatology and links with minor psychiatric disorder, demographic, occupational and work role factors. Journal of Psychosomatic Research; 43: 83-92. 32. Janssen N., Nijhuis F.J. (2004). Associations between positive changes in perceived work characteristics and changes in fatigue. Occupational and Environmental Medicine; 46: 866-875. 33. De Rijk A.E., Schreurs K.M.G., Bensing J. (1999). What is behind "I'm so tired"? Fatigue experience and their relations to the quality and quantity of external stimulation. Journal of Psychiatric Research; 47; 509-523. 34. Ridsdale L., Evans A., Jerett W., Mandalia S., Osler K., Vora H. (1994). Patients who consult with tiredness: frequency of consultation, perceived causes of tiredness and its association with psychological distress. British Journal of General Practice; 44: 413-416. 35. Bleijenberg G. (1997). Attributies en chronische vermoeidheid. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde; 141: 1510-1512. 36. De Ridder D. (2000). Een lastig begrip nader omschreven: fysiologische, psychologische en sociale aspecten van vermoeidheid. In: D. de Ridder, K Schreurs en W. Schaufeli (Eds). De psychologie van de vermoeidheid. Van Gorcum, Assen. 37. Huibers M.J., Bültmann U., Kasl S.V., Kant I., Van Amelsvoort L.G., Van Schayck C.P., Swaen G.M. (2004a). Predicting the two-year course of unexplained fatigue and the onset of long-term sickness absence in fatigued employees: results from the Maastricht Cohort Study. Journal of Occupational and Environmental Medicine; 46: 1041-1047. 38. Van der Werf S.P., De Vree B., Alberts M., Van der Meer J.W.M., Bleijenberg G. (2002). Natural course and predicting self-reported improvement in patients with chronic fatigue syndrome with a relatively short illness duration. Journal of Psychosomatic Research; 53: 749-753. 39. Ridsdale L., Mandalia S., Evans A., Jerrett W., Osler K. (1999). Tiredness as a ticket of entry. The role of patients' beliefs and psychological symptoms in explaining frequent attendance. Scandinavian Journal of Primary Health Care; 17: 72-74. 40. David A., Pelosi A., McDonald E., Stephens D., Ledger D., Rathbone R., Mann A. (1990). Tired, weak, or in need of rest: fatigue among general practice attenders. British Medical Journal; 301: 1199-1202. 41. Morrison J.D. (1980). Fatigue as a presenting complaint in family practice. The Journal of Family Practice; 10: 795-801. 42. Knottnerus J.A., Starmans R., Vissers A. (1987). Diagnostische conclusies van de huisarts naar aanleiding van onverklaarde moeheid. Huisarts en Wetenschap; 30: 912.

© NCG/TO


48

43. Terluin B., Gill K., Winnubst J.A.M. (1992). Hoe zien huisartsen surmenage? Huisarts en Wetenschap; 35: 311-315. 44. De Rijk A.E., Schreurs K.M.G., Bensing J.M. (1998). General practitioners' attributions of fatigue. Social Science & Medicine; 47: 487-496. 45. Fitzgibbon E.J., Murphy D., O'Shea K., Kelleher C. (1997). Chronic debilitating fatigue in Irish general practice: a survey of general practitioners' experience. British Journal of General Practice; 47: 618-622. 46. Deale A., Chalder T., Marks I., Wessely S. (1997). Cognitive behavior therapy for Chronic Fatigue Syndrome: a randomized controlled Trial. Amican Journal of Psychiatry; 154: 408-414. 47. Raine R., Haines A., Sensky T., Hutchings A, Larkin K., Black N. (2002). Systematic review of mental health interventions for patients with common somatic symptoms: can research evidence from secondary care be extrapolated to primary care? British Medical Journal; 325: 1082-1093. 48. Huibers M.J., Beurskens A.J.H.M., Van Schayck C.P., Bazelmans E., Metsemakers J.F.M., Knottnerus J.A., Bleijenberg G. (2004b). Efficacy of cognitive-behavioural therapy by general practioners for unexplained fatigue among employees. British Journal of Psychiatry; 184: 240-246. 49. Van Duppen D., Neirinckx J., Seuntjens L. (2003). Behandeling van het chronischvermoeidheidssyndroom in de huisartsenpraktijk. Huisarts en Wetenschap; 46: 259262. 50. Zaat J.O.M., De Haan M., Claessen F.A.P. (1998). Huisarts en Moeheid. Practicum huisartsgeneeskunde, een serie voor opleiding en nascholing. Elsevier/Bunge, Maarssen.

© NCG/TO


49

De huisarts en de vermoei(en)de patiënt

Recommend Documents