De evolutie in de epidemiologie van coronaire aandoeningen sinds de jaren tachtig in Europa

Academiejaar 2012 - 2013

De evolutie in de epidemiologie van coronaire aandoeningen sinds de jaren tachtig in Europa

Pauline Dierinck

Promotor: Prof. Dr. K. Van Herck

Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding

MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE

VOORWOORD Hart- en vaatziekten zijn in vele landen de hoofdoorzaak van morbiditeit en mortaliteit. In de media verschijnen geregeld artikels over de risicofactoren, preventie en epidemiologie van hart- en vaatziekten. Vandaar dat ik het als een uitdaging beschouwde om de epidemiologie van coronaire aandoeningen te bestuderen. Het proces dat leidde tot deze thesis verliep niet zonder enige moeilijkheid of obstakel, maar na ongeveer twee jaar werken aan dit onderwerp is mijn masterproef klaar. Graag zou ik in dit woord vooraf enkele mensen oprecht willen bedanken voor hun hulp. Eerst en vooral wil ik mijn promotor, prof. dr. Koen Van Herck, heel erg bedankten voor de continue steun in de laatste twee jaar. Zijn kennis, ervaring en accurate kritiek waren onmisbaar bij het maken van deze literatuurstudie. Daarnaast wil ik mijn neef dr. Pieter Troch en prof. dr. Erik Lacroix bedanken voor het nalezen van de thesis en het advies. Tot slot wil ik ook Alexander, vrienden en familie danken voor hun woorden van steun en luisterend oor bij het opstellen van deze scriptie.

INHOUDSOPGAVE ABSTRACT .............................................................................................................................. 1 INLEIDING .............................................................................................................................. 3 1. DE OMVANG VAN HET PROBLEEM VAN CARDIOVASCULAIRE ZIEKTEN ................................. 3 2. DE PATHOFYSIOLOGIE, RISICOFACTOREN, KLINIEK, PREVENTIE EN BEHANDELING VAN CORONAIRE AANDOENINGEN ................................................................................................... 4

2.1. De pathofysiologie van coronaire aandoeningen ........................................................ 4 2.2. De risicofactoren van atherosclerose ........................................................................... 5 2.3. De kliniek van coronaire aandoeningen ...................................................................... 6 2.4. De preventie en behandeling van coronaire aandoeningen ......................................... 6 3. DE EVOLUTIE IN DE EPIDEMIOLOGIE VAN CORONAIRE AANDOENINGEN EN HET WHO MONICA PROJECT.................................................................................................................. 7 METHODOLOGIE ............................................................................................................... 11 1. METHODOLOGIE VAN DE LITERATUURSTUDIE ................................................................... 11 2. LEGENDE VAN DE GRAFIEKEN ............................................................................................ 14 RESULTATEN ....................................................................................................................... 15 DEEL 1: DE NOORD-EUROPESE EU-LIDSTATEN ................................................................... 15 1.1.Mortaliteit ................................................................................................................... 15 1.1.1. Beschrijving van de grafieken ............................................................................ 16 1.1.2. Dalende trend?.................................................................................................... 16 1.2. Incidentie ................................................................................................................... 18 1.2.1. Beschrijving van de grafieken ............................................................................ 19 1.2.2. Dalende trend?.................................................................................................... 19 DEEL 2: DE WEST-EUROPESE EU-LIDSTATEN ..................................................................... 20 2.1. Mortaliteit .................................................................................................................. 20 2.1.1. Beschrijving van de grafieken ............................................................................ 21 2.1.2. Dalende trend?.................................................................................................... 21 2.2. Incidentie ................................................................................................................... 23 2.2.1. Beschrijving van de grafieken ............................................................................ 24 2.2.2. Dalende trend?.................................................................................................... 24

DEEL 3: DE OOST-EUROPESE EU-LIDSTATEN ...................................................................... 25 3.1. Mortaliteit .................................................................................................................. 25 3.1.1. Beschrijving van de grafieken ............................................................................ 26 3.1.2. Dalende trend?.................................................................................................... 26 3.2. Incidentie ................................................................................................................... 27 3.2.1. Beschrijving van de grafiek ................................................................................ 28 3.2.2. Dalende trend ..................................................................................................... 28 DEEL 4: DE ZUID-EUROPESE EU-LIDSTATEN....................................................................... 28 4.1. Mortaliteit .................................................................................................................. 28 4.1.1. Beschrijving van de grafieken ............................................................................ 29 4.1.2. Dalende trend ..................................................................................................... 29 4.2. Incidentie ................................................................................................................... 30 4.2.1. Beschrijving van de grafieken ............................................................................ 31 4.2.2. Dalende trend ..................................................................................................... 32 DISCUSSIE ............................................................................................................................. 34 1. DE EPIDEMIOLOGIE VAN CORONAIRE AANDOENINGEN IN DE EUROPESE UNIE ................... 34 1.1. Trends op het vlak van coronaire aandoeningen in de Europese Unie ..................... 34 1.2. De Franse paradox ..................................................................................................... 34 1.3. Coronaire hartaandoeningen en geslacht ................................................................... 35 2. MOGELIJKE VERKLARINGEN VOOR DE EUROPESE TRENDS IN RELATIE MET DE SOCIOECONOMISCHE STATUS .......................................................................................................... 37

2.1. Mogelijke verklaringen voor de trends van coronaire aandoeningen in de EU ........ 37 2.1.1. De wijziging van de incidentie door veranderingen in risicofactoren ............... 37 2.1.2. De toename van de overleving door verbeterde behandelingen ........................ 38 2.1.3. Resultaten van het IMPACT model ................................................................... 39 2.2. De relatie tussen de socio-economische status en de epidemiologie van coronaire aandoeningen .................................................................................................................... 39 3. HET VERGELIJKEN VAN STUDIES NAAR DE EPIDEMIOLOGIE VAN CORONAIRE AANDOENINGEN MET EEN KRITISCHE REFLECTIE OP DE EIGEN STUDIE ................................... 41

3.1. Het vergelijken van studies ....................................................................................... 41 3.2. De zwakke punten van de thesis ............................................................................... 42 4. DE TOEKOMST VAN DE EPIDEMIOLOGIE VAN CORONAIRE AANDOENINGEN ........................ 43

5. CONCLUSIE ...................................................................................................................... 445 REFERENTIELIJST ............................................................................................................ 46 BIJLAGE .............................................................................................................................. 502

ABSTRACT Hart- en vaatziekten zijn in vele landen de hoofdoorzaak van morbiditeit en mortaliteit. Vanaf de jaren 70 zag men in de westerse wereld een daling van het aantal coronaire aandoeningen. Er groeide wereldwijd een interesse om deze dalingen verder te onderzoeken, wat leidde tot de WHO MONICA studies, een grootschalig onderzoek naar coronaire aandoeningen dat in de jaren 80 en 90 in 37 centra over 21 landen werd georganiseerd. Gezien de vergrijzing van de bevolking, de bijhorende epidemiologie van hart- en vaatziekten en de eraan gerelateerde toenemende kost in de gezondheidszorg, is het belangrijk dat landen de epidemiologie registreren en preventieve strategieën toepassen. In de thesis wordt de (cumulatieve) incidentie en mortaliteit van coronaire aandoeningen in de Europese Unie besproken. De elektronische databanken ISI Web of Knowledge, NCBI Pubmed en Cochrane Library werden geraadpleegd en 121 artikels, daterend vanaf de jaren 80, werden bestudeerd. De incidentie en mortaliteit van coronaire aandoeningen zijn het laagst in de Zuid-Europese EU-landen, net zoals in de meeste West-Europese EU-lidstaten. In de Noord- en OostEuropese EU-lidstaten daarentegen zijn de incidentie- en mortaliteitcijfers hoger. In de hele Europese Unie bemerkt men een dalende trend in de incidentie en mortaliteit van coronaire aandoeningen. In de Noord-Europese EU-lidstaten waren de incidentie- en mortaliteitcijfers aan het eind van de jaren 60 nog heel hoog, met Finland als koploper, maar namen de cijfers stelselmatig af vanaf de jaren 70. Ook in de West-Europese EU-lidstaten begon de incidentie en mortaliteit in deze periode te dalen. In de Zuid-Europese EU-landen is er eveneens een dalende trend, maar deze is minder ingrijpend omdat de cijfers voorheen al relatief laag waren. In de Oost-Europese EU-lidstaten tot slot stegen de incidentie- en mortaliteitcijfers tot het einde van de jaren 80 en/of het begin van de jaren 90. In de meeste van deze landen zijn deze cijfers sinds het midden van de jaren 90 in dalende lijn. De incidentie en mortaliteit van coronaire aandoeningen vertonen een dalende trend. Het is belangrijk om de cijfers in functie van het geslacht, socio-economische status en leeftijd te interpreteren. Ten eerste zijn de incidentie- en mortaliteitcijfers hoger bij mannen dan vrouwen. Bij vrouwen zijn de case-fatality cijfers hoger. Vrouwen zouden beter beschermd zijn voor plotse cardiale dood buiten het ziekenhuis. Daardoor overlijden vrouwen ten 1

gevolge van hun acuut myocardinfarct in een latere fase, namelijk na hun opname in het ziekenhuis. Ten tweede is de socio-economische status een onafhankelijke risicofactor voor het ontwikkelen van een acuut myocardinfarct. De hogere klassen zijn meer beschermd tegen coronaire aandoeningen. Ten derde neemt het risico op coronaire aandoeningen steeds toe met de leeftijd. De dalende trends zijn het gevolg van een reductie van de coronaire risicofactoren (primaire en secundaire preventie) en een verbetering in de behandeling van coronaire aandoeningen. Het is belangrijk dat de dalende trend zich blijft voortzetten naar de toekomst toe.

2

INLEIDING 1. De omvang van het probleem van cardiovasculaire ziekten De cardiovasculaire ziekten of hart- en vaatziekten omschrijven het pathologisch proces waarbij, meestal als gevolg van atherosclerose, de hele arteriële circulatie aangetast wordt. Manifestaties hiervan zijn TIA (Transient Ischaemic Attack), CVA (Cerebrovascular Accident), angina pectoris, acuut myocardinfarct, claudicatio en kritische lidmaat ischemie. (1)1 Ziekten van hart- en bloedvaten blijven de grootste doodsoorzaak in Vlaanderen. In 2008, bijvoorbeeld, overleden 18.813 Vlamingen aan hart- en vaatziekten, waarvan 47% mannen en 53% vrouwen. Hart- en vaatziekten zijn de doodsoorzaak bij uitstek bij de bejaarde Vlaming, aangezien het sterfterisico door hart- en vaatziekten exponentieel stijgt met de leeftijd. (2) Ook in de meeste landen van de Europese Unie zijn cardiovasculaire ziekten de belangrijkste oorzaak van sterfte en gezondheidsproblemen. Men schat dat in de Europese Unie jaarlijks 2 miljoen mensen overlijden ten gevolge van cardiovasculaire ziekten. Dit komt overeen met 43% van alle doodsoorzaken bij de mannen en 55% van alle doodsoorzaken bij de vrouwen. (3) Bovendien hebben cardiovasculaire ziekten een groot aandeel in de vermindering van potentiële levensjaren, werkongeschiktheid en invaliditeit, en derhalve de toenemende kost van de gezondheidszorg. De kosten werden voor het jaar 2004 in België geschat op 3,5 miljard euro, waaronder 2,4 miljard euro directe kosten en 1,1 miljard euro indirecte kosten. Aan preventie werd 3,9 miljoen euro (0,1% van de totale kosten) gespendeerd. (4) In 2010 waren coronaire aandoeningen de op twee na meest voorkomende oorzaak van DALY (Disability Adjusted Life Years), dat zal wellicht zo blijven voor 2020 en 2030. (5) 2 Het frequente voorkomen van cardiovasculaire ziekten is sterk gerelateerd aan de levenswijze en aan corrigeerbare fysiologische (bloeddruk) en biochemische (lipiden) factoren. Een acuut myocardinfarct en cerebrovasculair accident treden vaak plots op en in vele gevallen

1

Zie referentielijst voor de referenties van de scriptie. Zie lijst van de gegevensbronnen voor de bronnen van de tabellen in de bijlage.

2

Een DALY is een levensjaar gecorrigeerd door beperkingen.

3

overlijden patiënten vooraleer er medische zorgen kunnen toegediend worden. Hierdoor zijn verschillende therapeutische strategieën niet meer mogelijk of kunnen ze slechts laattijdig toegediend worden, waardoor ze ook minder effectief zijn. (3) In 90% van de sterftegevallen als gevolg van hart- en vaatziekten vormen acute myocardinfarcten (65%) en cerebrovasculaire accidenten (25%) de oorzaak. (2) In deze thesis zal enkel aandacht besteed worden aan de coronaire aandoeningen.

2. De pathofysiologie, risicofactoren, kliniek, preventie en behandeling van coronaire aandoeningen 2.1. De pathofysiologie van coronaire aandoeningen De myocardcellen hebben twee belangrijke functies: het opwekken en geleiden van elektrische signalen en de contractie en relaxatie van het hartspierweefsel. Onze hartspier heeft voldoende zuurstof nodig voor zowel de contractie, relaxatie als het celleven. Elke wanverhouding tussen de zuurstofbehoefte en zuurstoftoevoer ter hoogte van het myocard ten gevolge van een onvoldoende zuurstoftoevoer veroorzaakt een acute zuurstofnood of hypoxie. In de meeste gevallen berust de myocardhypoxie op een onvoldoende aanvoer van bloed langs de coronairen of een ischemische hypoxie. Bij de meeste individuen is dit het gevolg van vernauwing of stenose van een of meerdere epicardiale coronaire arteriën door atherosclerose van de wand. Atherosclerose heeft als voorkeurslokalisatie de vertakkingen en bochten van slagaders, zoals de kransslagaders (‘corona’: Latijn voor kroon) of coronaire arteries die het hart bevloeien. Ter hoogte van deze lokalisaties is de tangentiële kracht die wordt uitgeoefend door de bloedstroom op het endotheel verhoogd, een fenomeen dat wordt aangeduid als “shear stress”. (3, 6) In de vroegste fase van atherosclerose leidt het fenomeen van shear stress tot het ontstaan van microtraumata van het endotheel van de vaatwand. De beschadigde endotheelcellen produceren VCAM’s (vascular cell adhesion molecules). Daarnaast kunnen de serumlipiden, voornamelijk LDL-cholesterol, naar de subendotheliale ruimte migreren. In de tweede fase worden circulerende monocyten vastgehouden en migreren naar de subendotheliale ruimte. T-cellen prolifereren en stellen cytokines vrij. De monocyten worden omgezet tot macrofagen, nemen geöxideerd LDL-cholesterol op en eindigen als schuimcellen. Deze schuimcellen vormen subendotheliale vetlagen, gekend als “fatty streaks”. Gladde 4

spiercellen migreren van de media naar de intima, vermenigvuldigen zich, produceren collageen en matrix moleculen en worden op hun beurt omgevormd tot schuimcellen. Atherosclerose is een ontstekingsziekte want door de scheurtjes in de endotheliale bekleding en de subendotheliale migratie van lipiden worden ontstekingscellen geactiveerd. In de derde fase nemen deze vetrijke letsels calcium op. De atherosclerotische plaque kan instabiel worden door mechanismen die aanleiding geven tot een ruptuur of erosie met vrijstelling van trombogeen materiaal. Immunologische mechanismen kunnen ook voor instabiliteit zorgen door de activatie van de T-cellen. Deze twee mechanismen leiden tot een wisselend intravasculaire thrombusvorming/trombolyse en tot distale embolisatie met myocardschade en troponine vrijstelling. Dit gaat gepaard met endotheliale dysfuncties en coronaire vasospasmen. Het geheel leidt tot hypoperfusie en schade aan het myocard. Ter hoogte van het ischemische myocardgedeelte ontwikkelt zich onmiddellijk een systolische en diastolische insufficiëntie: de contractiekracht neemt sterk af terwijl het segment niet meer relaxeert door stopzetten van de ATP-levering. Deze instabiliteit met coronaire thrombusvorming geeft aanleiding tot het ziektebeeld ACS (acuut coronair syndroom). Onder dit begrip worden drie ziektebeelden onderscheiden: NSTE-ACS, waaronder de instabiele angor pectoris en de NSTEMI (non ST-elevation myocardial infarction) worden ingedeeld, en STEMI (ST-elevation myocardial infarction). Deze indeling berust op de klinische presentatie, het elektrocardiogram en de stijging van serummarkers van myocardnecrose. Het myocardinfarct kan verwikkeld worden door acute ritmestoornissen, geleidingsstoornissen en pompfunctiestoornissen. (3, 6) 2.2. De risicofactoren van atherosclerose Risicofactoren voor atherosclerose kunnen onderverdeeld worden in 3 groepen: biologische factoren

(te

hoge

bloeddruk,

te

hoge

glycemie,

te

veel

LDL-cholesterol

en

overgewicht/obesitas), levensstijlfactoren (roken, ongezond eten, alcoholmisbruik, geen lichaamsbeweging) en socio-economische factoren (de vaste factoren: leeftijd, geslacht, genetica en ras; de aanpasbare factoren: inkomen, opleiding, stress, levens- en werkomstandigheden). (3, 6)

5

2.3. De kliniek van coronaire aandoeningen Het belangrijkste symptoom van coronaire ischemie is “angor pectoris”. Dit is een symmetrisch retrosternaal en niet gelokaliseerd thoracaal ongemak. Het is duwend en bijeentrekkend van karakter en niet stekend of krampachtig. De pijn kan uitstralen naar de linker boven- of onderarm/pols/vingers, epigastrium, interscapulair, rechterarm, onderkaak of keel. Uitlokkende factoren zijn fysieke inspanningen, emotie en koude. Geassocieerde klinische kenmerken zijn nausea, transpireren, moeheid, bleekheid en kortademigheid. De klachten nemen postprandiaal toe. Bij een onstabiele angor zijn er geen aanwijzingen voor een myocardiale celdood en in het bloed is er geen verhoging van de biomarkers. Bij een acuut myocardinfarct zijn deze aanwijzingen er wel. Het kan zijn dat plots overlijden de eerste uiting is van een acuut ischemisch incident. Ischemisch hartlijden kan zich dus uiten in verschillende fasen en vormen. Deze lopen soms in elkaar over. (3) 2.4. De preventie en behandeling van coronaire aandoeningen De cardiovasculaire preventie wordt in de “European Heart Health Charter” gedefinieerd als: niet roken, voldoende fysieke activiteit (minstens 30 minuten per dag), gezonde voedingskeuzes, vermijden van overgewicht, bloeddruk lager dan 140/90 mmHg, en serumcholesterol van minder dan 190 mg% of 5 mmol/L. De doelstelling om de cardiovasculaire mortaliteit vóór de leeftijd van 65 jaar weg te werken wordt ondersteund door preventieve programma’s in heel wat lidstaten. In België wordt de preventie voornamelijk waargenomen door de “Belgische Cardiologische Liga”. De medicamenteuze behandeling van angor pectoris bestaat in het algemeen uit cholesterolsynthese remmers (statines), bradycardiserende medicatie (Β-blokkers, calciumantagonisten, selectieve sinusknoopremmers) en vasodilatoren (calcium-antagonisten en nitraten). Chirurgische mogelijkheden van revascularisatie zijn PCI (percutaneous coronary intervention) en CABG (coronary artery bypass grafting of “overbrugging”). Coronaire stents, waaronder de BMS (bare metal stent) en de DES (drug eluting stent), kunnen de perfusie van de coronairen verbeteren. Bij een NSTEMI wordt de patiënt naar de hartbewaking verwezen, waar een medicamenteuze interventie en al dan niet een coronaire interventie volgt. Bij een STEMI is de situatie zeer acuut en geldt het principe ‘time is muscle’. In dit geval volgt na de medicamenteuze interventie een primaire PCI of een dringende tromboloyse. (3)

6

3. De evolutie in de epidemiologie van coronaire aandoeningen en het WHO MONICA project De grote technologische en socio-economische veranderingen die plaatsgrepen in de tweede helft van de twintigste eeuw hadden een belangrijke en wereldwijde gezondheidstransitie tot gevolg. Die kwam tot uiting in een kwalitatieve verbetering van de levensstijl, een grote vooruitgang van de medische wetenschap en een stijging van de levensverwachting. Het belang van de mortaliteit en morbiditeit van infectieziekten en nutriënten deficiënties nam af.3 Daartegenover stond echter wel de toenemende impact van de NCDs (non-communicable diseases) zoals cardiovasculaire aandoeningen, kanker, diabetes, neuropsychiatrische aandoeningen en andere chronische ziekten. Het tempo van deze gezondheidstransitie verschilt van land tot land, zo vindt deze transitie nu pas plaats in sommige ontwikkelingslanden. (7) Uit statistische gegevens blijkt dat in de jaren 50 en de vroege jaren 60 de incidentie en de mortaliteit van coronaire aandoeningen in de meeste geïndustrialiseerde landen merkelijk toenamen. In de jaren 60, echter, bemerkte men een omkering van deze trend in de USA en Australië, waarna verschillende landen volgden. De redenen van de daling van de incidentie en de mortaliteit van coronaire aandoeningen waren onbekend en vormden het onderwerp van een conferentie die in 1978 werd georganiseerd door “the National Institutes of Health” in Bethesda, USA. (8) Reeds in de jaren ’50 waren epidemiologische studies gevoerd naar cardiovasculaire risicofactoren, met als belangrijkste de Framingham studies in de USA. (8, 9). Ook in Europa werden studies uitgevoerd, maar aan de hand van welomschreven cohorten en niet door middel van herhaalde populatie steekproeven. De metingen werden vaak op een inadequate manier gestandaardiseerd en de effecten van behandelingen bleven eveneens onbekend. Daarom bleven een aantal sleutelvragen onbeantwoord: Waren deze veranderingen in mortaliteit wel echt en niet het gevolg van een incorrecte methodologie? Wat was het aandeel van de veranderingen in incidentie en case-fatality op de trends van de mortaliteit van coronaire aandoeningen? Konden de veranderingen in incidentie gerelateerd worden aan populatietrends in gekende coronaire risicofactoren (roken, bloeddruk, serumcholesterol)?

3

Voor definities in de epidemiologie, zie bijlage 1.

7

Konden de veranderingen in case-fatality in verband gesteld worden met trends in de coronaire zorg?(8) Grootschalige epidemiologische studies zoals de MONICA studie (WHO Multinational Monitoring of Trends and Determinants in Cardiovascular Disease Project) werden opgezet om een antwoord te formuleren op deze vragen. De MONICA studie ging van start in 38 centra verspreid over 21 landen en volgde de epidemiologie van coronaire aandoeningen op gedurende 10 jaar.4 De precieze registratieperiode verschilde van centrum tot centrum, maar viel tussen 1980 en 1995. De studiepopulatie bestond voornamelijk uit mannen en vrouwen tussen 35 en 64 jaar. Een protocol, procedures en methoden werden opgesteld om de gegevens op een gelijkaardige en correcte manier te verzamelen en te vergelijken. (8) Er werden ook 2 nulhypothesen gedefinieerd. De eerste luidde als volgt: Er is geen relatie tussen de trends in cardiovasculaire risicofactoren (serum cholesterol, roken en bloeddruk) en de trends in incidentie gedurende de studieperiode. De tweede nulhypothese werd beschreven als: Voor de populaties van de gerapporteerde units is er geen relatie tussen de trends in case-fatality en de trends in acute coronaire zorg gedurende de studieperiode. Vervolgens probeerden men de sleutelvragen en hypothesen te beantwoorden. (8) Ondanks bepaalde moeilijkheden en beperkingen van de studie, zoals het gebrek aan diagnostische informatie voor 22% van de sterftegevallen die werden toegeschreven aan coronaire aandoeningen, leidde het WHO MONICA Project tot waardevolle resultaten, voornamelijk dankzij een goede internationale samenwerking tussen economisch en cultureel verschillende landen. De validiteit van de dalende mortaliteit werd bevestigd, alsook een sterke discrepantie tussen de mortaliteit en de incidentie bij de verschillende populaties. (8) Tijdens de jaren 80 werd er grote medische vooruitgang geboekt met betrekking tot coronaire aandoeningen. Tal van medicaties en interventies om coronaire hartaandoeningen te behandelen, kwamen ter beschikking: Β-blokkers, anti-aggregantia, coronaire arterie bypass grafting, ACE-inhibitoren en trombolytica. Ook de diagnostische testen kenden een gunstige evolutie en spoeddiensten werden beter uitgebouwd zodat sneller tot een ‘cardiopulmonary resuscitation’ kon worden overgegaan. (8)

4

Zie bijlage 2 voor figuur van de 38 WHO MONICA centra. (8)

8

De MONICA studie concludeerde dat de daling in coronaire hartaandoeningen mortaliteit voor 2/3 te wijten was aan risicofactorreductie en voor 1/3 het gevolg was van revoluties in de coronaire zorg. De ARIC (Atherosclerose Risk in Communities) studie in de USA kwam tot het besluit dat de daling in de coronaire hartaandoeningen mortaliteit in de USA bepaald werd door minimale veranderingen in incidentie en een grotere vooruitgang op vlak van casefatality. (8) Echter, de conclusie dat de vooruitgang in coronaire zorg een groot aandeel heeft in de daling van de mortaliteit valt niet te rijmen met de wetenschap dat in de jaren 60, wanneer de daling in de USA, Australië en andere westerse landen zich inzette, nog geen krachtige geneesmiddelen en verbeterde coronaire zorg voorhanden waren. Pas tijdens de jaren 80 en 90 werd grote vooruitgang geboekt op het vlak van de coronaire zorg en de geneesmiddelen, zodat men vanaf deze periode de daling van de coronaire mortaliteit kan toeschrijven aan verbeterde coronaire zorg en geneesmiddelen. Daarentegen gebruiken ook landen met stijgende

of

stabiele

incidentie-

en

mortaliteitcijfers

dezelfde

behandelingen

en

geneesmiddelen. Men kan dus aannemen dat deze factoren in de jaren 80 en 90 een belangrijke rol speelden, maar dat hun aandeel in trends van coronaire aandoeningen in de jaren 60 en 70 veel beperkter of zelfs nihil was. Misschien werden de patiënten fitter of waren de coronaire ziekten minder ernstig? (8) Het WHO MONICA Project heeft het nut en tevens de moeilijkheid aangetoond om de trends in cardiovasculaire morbiditeit, mortaliteit en risicofactoren te monitoren. Trendstudies vormen een essentiële basis waarop overheden gezondheidsbeslissingen kunnen maken. Bij vergelijkingen van dergelijke studies moet rekening gehouden worden met methodologische verschillen zoals de tijdsperiode, definities, richtlijnen voor behandeling of kenmerken van de patiëntenpopulatie. (10) Het WHO MONICA protocol bepaalt welke definities en studiepopulaties in acht worden genomen en maakt het mogelijk om trendstudies per land te vergelijken. (8) Ondanks de gunstige trends op vlak van de mortaliteit van coronaire aandoeningen, die voornamelijk te danken zijn aan primaire preventie (daling van de incidentie van een primair myocardinfarct), secundaire preventie (daling van de incidentie van een secundaire myocardinfarct) en verbeterde acute coronaire zorg (daling van de case-fatality), blijven er duidelijke socio-economische verschillen in de epidemiologie van coronaire aandoeningen. 9

(11) Er zijn niet alleen verschillen tussen populaties, maar ook binnen populaties. We kunnen een

aantal

onafhankelijke

socio-economische

risicofactoren

onderscheiden:

socio-

economische status, geslacht en leeftijd. (3) In de eerste plaats, neemt het risico op coronaire aandoeningen toe van de hoogste naar laagste socio-economische groepen met ongeveer een factor 2 tot 3. Het aanpakken van het verschil in mortaliteit tussen lage en hoge sociale klassen is dus een belangrijk aandachtspunt in de strijd tegen coronaire aandoeningen. Een tweede belangrijke invloedfactor bij (fatale) coronaire aandoeningen is het geslacht. Er worden veel studies uitgevoerd om deze man/vrouw verschillen te bestuderen. Het monitoren van de geslachtsverschillen is zeer nuttig om zowel de ongelijkheden van preventie als gezondheidszorg in de populatie te monitoren. Ten derde nemen de incidentie en de mortaliteit ten gevolge van coronaire aandoeningen toe met de leeftijd. De vergrijzing van de populatie is dus een grote uitdaging voor de gezondheidszorg en de maatschappij. (11-13) Deze bevindingen maken duidelijk dat inspanningen op individueel niveau (gebruik van EBM (evidence based medicine), modificatie van de risicofactoren door een gezondere levensstijl, ...) moeten worden gekoppeld aan inspanningen op het beleidsniveau (bv. sociale politiek, veranderingen in de wetgeving, ...). (14)

10

METHODOLOGIE 1. Methodologie van de literatuurstudie Aan de hand van boeken uit de bibliotheek, de cursus cardiologie en epidemiologie, en de site van de WHO (Wereldgezondheidsorganisatie) probeerde ik een algemeen beeld van het onderwerp te krijgen. Bij het zoeken naar relevante literatuur werden de elektronische databanken ISI Web of Knowledge, NCBI Pubmed en Cochrane Library geraadpleegd. Volgende zoektermen werden gebruikt: Epidemiology, Coronary Disease, Coronary Heart Disease, Myocardial Infarction, Trends, Incidence, Mortality,… Aangezien er heel veel literatuur over deze topic geschreven is, probeerde ik veel verschillende combinaties van zoektermen uit om zo tot de beste resultaten te komen. 5 De inclusiecriteria van de literatuurstudie voor taal waren Duitse, Engelstalige, Franstalige en Nederlandse artikels. Qua tijdsperiode werden artikels die dateren vanaf de jaren 80 gebruikt voor de scriptie, omdat vanaf deze periode meer onderzoek werd gedaan naar de epidemiologie van coronaire aandoeningen (bijvoorbeeld de MONICA studies). Literatuur van na maart 2013 viel buiten het bereik van deze studie. De studiepopulatie waren mannen en vrouwen met coronaire aandoeningen en er werd geen leeftijdslimiet opgesteld. Om praktische redenen werd Europa in deze thesis beperkt tot landen van de Europese Unie. Aan de hand van referentielijsten uit de gevonden artikels werd de bruikbare literatuur verder aangevuld. Onderstaande figuur illustreert deze methodologie.

5

Zie bijlage 3 voor de exacte zoektermen per database.

11

Pubmed search 1

Pubmed search 2

Web Of Knowledge

resultaten: 198

resultaten: 199

resultaten: 152

Cochrane Library resultaten: 77

Totaal aantal resultaten:626

Bruikbare artikels

Exclusie artikels omwille van: -andere (hart)aandoening -dubbele artikels -rapportering data vóór jaren 80 -geen EU landen

resultaten:76

Bruikbare en

Artikels met andere taal dan Duits, Engels, Frans en Nederlands: 4 Niet gevonden artikels: 11

gevonden artikels: resultaten:61

Het bestuderen van de referentielijsten van de 61 artikels levert nieuwe artikels op: resultaat: 60

Totaal aantal artikels: 121 12

De EU-landen worden in deze thesis onderverdeeld in 4 regio’s. Deze classificatie is gebaseerd op de geoschema’s van de Verenigde Naties voor het continent Europa (zie figuur 1) Slovenië, dat tot Zuid-Europa gerekend wordt door de Verenigde Naties, wordt in deze thesis om historische en culturele redenen bij de Oost-Europese EU-lidstaten onderverdeeld. Cyprus behoort volgens de Verenigde Naties tot Azië, maar zal in deze thesis bij de ZuidEuropese EU-lidstaten worden ingedeeld.

Figuur 1: Geoschema Europa (15)

De Noord-Europese EU-lidstaten (blauw) zijn Denemarken, Finland, Zweden, Estland, Letland, Litouwen, Ierland en het Verenigd Koninkrijk. Tot de West-Europese EU-lidstaten (appelblauwzeegroen) behoren België, Luxemburg, Nederland, Frankrijk, Duitsland en Oostenrijk. De Oost-Europese EU-landen (rood) zijn Polen, Tsjechië, Hongarije, Slovenië, Slowakije, Bulgarije en Roemenië. Ten slotte maken Italië, Spanje, Griekenland, Malta, Portugal en Cyprus deel uit van de Zuid-Europese EU-lidstaten (groen). De epidemiologische gegevens (mortaliteit, attack rate en incidentie) werden samengevat in tabellen en grafieken. 6

6

Zie bijlage 4 voor de tabellen.

13

2. Legende van de grafieken7 Op de x-as staan steeds de jaartallen aangegeven en op de y-as de mortaliteit of incidentie van coronaire aandoeningen per 100.000 inwoners. De y-assen zijn niet gelijk geijkt zodat de spreiding van de symbolen duidelijker zichtbaar wordt. Per regio krijgt elk land een specifieke kleur. Naargelang de soort studie en leeftijdsgroep van de studie worden symbolen toegekend aan de gegevens. Deze symbolen zijn uniform voor alle landen en regio’s. In de resultaten worden steeds de grafieken kort besproken en de grootteorde waarbinnen de meeste gegevens gelegen zijn worden aangegeven. De outliers, zoals de cijfergegevens van studies met een oudere of jongere leeftijdsgroep, worden bij de beschrijving van de grafieken vaak buiten beschouwing gelaten zodat de algemene trends duidelijker worden. Nadien worden de trends beschreven per land aan de hand van enkele voorbeelden uit de studies. De landen zijn logisch gegroepeerd naargelang de geografische ligging zoals aangegeven in de legende.

7

De legende is op een A3 papier geprint, welke uitvouwbaar is. Deze vindt U terug voor de bijlage.

14

RESULTATEN DEEL 1: De Noord-Europese EU-lidstaten Onderstaande grafieken geven de mortaliteit en incidentie van coronaire aandoeningen voor Denemarken, Finland, Zweden, Estland, Letland, Litouwen, Ierland en het Verenigd Koninkrijk. 1.1. MORTALITEIT Grafiek 1: de mortaliteit van coronaire aandoeningen per 100.000 inwoners per jaar bij mannen

Grafiek 2: de mortaliteit van coronaire aandoeningen per 100.000 inwoners per jaar bij vrouwen

15

1.1.1. Beschrijving van de grafieken Tussen 1980 en 1995 valt het grootste deel van de cijfergegevens voor mannen binnen de grootteorde van 150-450/100.000. Na het jaar 1995 daalt deze grootste groep mortaliteitcijfers tot ongeveer 90-340/100.000. Voor de vrouwen zijn de grootste groep mortaliteitcijfers van de grootteorde van 30-210/100.000 voor de periode tussen 1980 en 1995. Nadien blijft de ondergrens ongeveer gelijk, hoewel de bovengrens daalt tot de grootteorde 160/100.000. De cijfers van de mortaliteit van coronaire aandoeningen liggen dus hoger bij mannen dan bij vrouwen. 1.1.2. Dalende trend? Denemarken, Finland en Zweden In Denemarken toonde de MONICA studie aan dat de mortaliteit van coronaire aandoeningen jaarlijks met 2,7% afnam bij mannen en met 0,1% toenam bij vrouwen van 1982 tot 1991. (16) De WHO stelde een daling van de leeftijd gestandaardiseerde mortaliteit vast van 53,9% bij mannen en 50,5% bij vrouwen tussen 1985-1989 en 2000-2004. (17) Finland had een van de hoogste mortaliteit cijfers ten gevolge van coronaire aandoeningen in de jaren 60 en kende vervolgens een opmerkelijke mortaliteitsreductie van 55% tussen 1972 en 1992. (14) De FINMONICA studie, die uitgevoerd werd tussen 1983 en 1992, toonde aan dat de mortaliteit van coronaire aandoeningen bij mannen daalde met 5-7%/jaar en bij vrouwen met 5-8%/jaar, afhankelijk van de regio in Finland. (18) De FINAMI studie, die de FINMONICA studie voortzette tot 1997, toonde jaarlijkse dalingen in de mortaliteit van resp. 6,4% en 7,0%. (19) Een andere Finse studie die de data registreerde van 1991-2001 kwam tot een afname van resp. 5,2% en 6,1% per jaar. (20) Volgens de WHO nam de leeftijd gestandaardiseerde mortaliteit af met 43,7% bij mannen en 37,7% bij vrouwen voor de periode 1985-1989 tot 2000-2004. (17) In Zweden daalde de leeftijd gestandaardiseerde mortaliteit van coronaire aandoeningen bij de 35- tot 44-jarige mannen en vrouwen met resp. 38,3% en 22,4% tussen 1985-1989 en 19951999. De daling zette zich verder tussen 1995-1999 en 2000-2004 met resp. 31% en 24,5%. (21) De WHO MONICA studie toonde een daling aan van resp. 4-8% en 2-3% naargelang de regio in Zweden. Bij aanvang van het MONICA project werden de hoogste landelijke mortaliteitcijfers ten gevolge van een acuut myocardinfarct genoteerd in de meest noordelijke steden van Zweden. Later werd deze regionale ongelijkheid gradueel opgeheven. (16) 16

Volgens de WHO daalde de leeftijd gestandaardiseerde mortaliteit in Zweden met resp. 49,5% en 44,6% voor de periode van 1985-1989 tot 2000-2004. (17) Estland, Letland en Litouwen De WHO toonde in Estland een vermindering aan voor de leeftijd gestandaardiseerde mortaliteit tussen 1985-1989 en 2000-2004 van 26,1% bij mannen en 35,5% bij vrouwen. (17) In Letland daalde de leeftijd gestandaardiseerde mortaliteit met 20,1% bij mannen en 32,4% bij vrouwen voor diezelfde periode. (17) De MONICA studie van Litouwen, tot slot, toonde een jaarlijkse toename van de mortaliteit met resp. 2% en 1,7% tussen 1983 en 1992. De WHO studies tonen voor de periode van 1985-1999 tot 2000-2004 een afname van resp. 17,9% en 30,9%. Hieruit kan men afleiden dat een daling van de mortaliteit in Litouwen pas in de jaren 90 optrad. (16, 17) Ierland en het Verenigd Koninkrijk In Ierland daalde de leeftijd gestandaardiseerde mortaliteit van coronaire aandoeningen bij mannen en vrouwen met resp. 48,8% en 47,5% van 1985-1989 tot 2000-2004. (17) In het Verenigd Koninkrijk daalde de leeftijd gestandaardiseerde mortaliteit bij de leeftijdsgroep tussen 35 en 44 jaar tussen 1985-1989 en 1995-1999 ongeveer met 40% bij de mannen en met 23-32% bij de vrouwen. Tussen 1995-1999 en 2005-2007 nam dit aandeel verder af met resp. 6-28% en 15-19%. In deze laatste periode merkte men een toenemende blootstelling aan roken en slecht dieet op. (21) Een studie van O’Flaherty et al. naar de trends in de mortaliteit bij jongvolwassenen voor de periode 1984-2000 toont een afname van de leeftijd gestandaardiseerde mortaliteit met resp. 54,7% en 48,3%. De algemene gemiddelde jaarlijkse daling werd steeds groter. Indien men enkel rekening houdt met de leeftijdsgroep tussen 35 en 44 jaar, daalde de mortaliteit pas vanaf 2002 voor het eerst in 2 decennia. Voor de leeftijdsgroep tussen 45 en 54 jaar was de dalende trend in mortaliteit minder uitgesproken, terwijl deze bij oudere volwassenen wel sterk afnam gedurende de studieperiode. De studie concludeerde dat ongunstige risicofactoren zoals obesitas en diabetes de dalende trends negatief beïnvloedden. (22) Volgens de WHO daalde de leeftijd gestandaardiseerde mortaliteit voor de algemene bevolking van 1985-1989 tot 2000-2004 met resp. 48,7% en 47,4%. (17) Een studie naar de elektronische medische dossiers van huisartsen toonde aan dat de leeftijd gestandaardiseerde mortaliteit met resp. 4,5%/jaar en 3,4%/jaar daalde tussen 1996 en 2005.(23) Er was een duidelijke geografische ongelijkheid in het Verenigd Koninkrijk, met 17

een lagere mortaliteit in het zuiden en een hogere mortaliteit in Noord-Engeland en Schotland. Deze verschillen kunnen verklaard worden door verschillen in risicofactoren. (24) 1.2. INCIDENTIE Grafiek 3: de incidentie van coronaire aandoeningen per 100.000 inwoners per jaar bij mannen

Grafiek 4: de incidentie van coronaire aandoeningen per 100.000 inwoners per jaar bij vrouwen

18

1.2.1. Beschrijving van de grafieken De incidentie van coronaire aandoeningen bij mannen voor de periode van 1980 tot 1995 ligt tussen de 270 en 830/100.000 inwoners per jaar. Na het jaar 1995 valt de grootste groep cijfergegevens tussen de grootteorde 200 en 450/100.000. De incidentiecijfers voor vrouwen zijn beduidend lager en tonen geen grote verschillen in de loop van de studieperiode. Ze liggen telkens tussen de 70 en 270/100.000 inwoners per jaar. 1.2.2. Dalende trend? Denemarken, Finland en Zweden In Denemarken toonde de MONICA studie tussen 1982 en 1991 een jaarlijkse daling van de coronaire event rate aan van 4,2% en 2,5% bij resp. mannen en vrouwen. (16) De leeftijd gestandaardiseerde incidentie van een acuut myocardinfarct daalde met 48% bij mannen en 37% bij vrouwen tussen 1984 en 2008. De tijdelijke stijging die plaatsvond tussen 2000 en 2004 is te wijten aan de toename van de incidentie bij de populatiegroep ouder dan 70 jaar. Voor de patiënten jonger dan 70 jaar nam de incidentie gelijkmatig af gedurende de studieperiode. (25) In Finland besloot de FINMONICA studie dat de coronaire events bij mannen en vrouwen jaarlijks daalden met 4-6,5% en 4,5-5%. (18) De post-MONICA studie kwam tot gelijkaardige bevindingen. (19) Een andere Finse studie voor de periode 1991-2001 toonde aan dat de incidentie van een primair acuut myocardinfarct jaarlijks afnam met resp. 4,4% en 4,5%. (20) In Zweden nam de coronaire event rate jaarlijks af met resp. 4-5 en 2-4% volgens de MONICA studie van 1984 tot 1995. (16) Litouwen De MONICA studie in Litouwen concludeerde dat de coronaire event rate toenam met resp. 1,2% en 2,7% per jaar voor de periode van 1983 tot 1992. (16) Verenigd Koninkrijk Voor het Verenigd Koninkrijk besloot de MONICA studie dat de coronaire event rate jaarlijks afnam met 1,5-5% bij mannen en 0-2,5% bij vrouwen tussen 1983 en 1994. (16) De studie van elektronische medische dossiers van huisartsen kwam tot het besluit dat de leeftijd 19

gestandaardiseerde incidentie jaarlijks met 2% daalde voor beide geslachten tussen 1996 en 2005. (23) Fiona et al. analyseerden de tijdtrends van de verschillende soorten gediagnosticeerde coronaire aandoeningen bij mannen van 40 tot 59 jaar tussen 1978 en 2000. Ze kwamen tot de bevinding dat de jaarlijkse leeftijd gestandaardiseerde attack rate daalde met 3,6%. Tegelijkertijd was er een toename van 2,6% voor de nieuwe diagnosen van angina. (26)

DEEL 2: De West-Europese EU-lidstaten Onderstaande grafieken geven de resultaten weer van de mortaliteit en incidentie van coronaire aandoeningen voor België, Luxemburg, Nederland Frankrijk, Duitsland en Oostenrijk. 2.1. MORTALITEIT Grafiek 1: de mortaliteit van coronaire aandoeningen per 100.000 inwoners per jaar bij mannen

20

Grafiek 2: de mortaliteit van coronaire aandoeningen per 100.000 inwoners per jaar bij vrouwen

2.1.1. Beschrijving van de grafieken Bij mannen zijn de meeste cijfers van de grootteorde 50-280/100.000 voor de periode van 1980 tot 1995. Na het jaar 1995 is er een daling van de mortaliteit naar ongeveer 40130/100.000. Bij vrouwen is de mortaliteit voor de eerste periode 15-100/100.000 inwoners. Na 1995 neemt de bovengrens af tot ongeveer 60/100.000 en blijft de ondergrens ongeveer dezelfde. Ook hier liggen de mortaliteitcijfers voor mannen hoger dan voor vrouwen. 2.1.2. Dalende trend? België, Luxemburg en Nederland De daling van de leeftijd gestandaardiseerde mortaliteit van coronaire aandoeningen besloeg tussen 1983 en 1992 in België voor mannen en vrouwen resp. 1,5-4,8%/jaar en 0,8-4,6%/jaar. (16) De leeftijd gestandaardiseerde mortaliteit daalde in Luxemburg voor de periode van 19851989 tot 2000-2004 44,2% en 41,2% bij resp. mannen en vrouwen. (17) In Nederland daalde de leeftijd gestandaardiseerd mortaliteit van coronaire aandoeningen voor de jonge leeftijdsgroep tussen 35 en 44 jaar met 34,6% bij de mannen en steeg hij met 10,4% bij de vrouwen van 1985-1989 tot 1995-1999. Vervolgens daalde de leeftijd gestandaardiseerde mortaliteit met resp. 48,0% en 40,3% voor de periode 1995-1999 tot 20052007. (21) Gegevens uit de WHO database tonen aan dat in Nederland de leeftijd 21

gestandaardiseerde mortaliteit daalde met resp. 52,8% en 47,0% van 1985-1989 tot 20002004. (17) Frankrijk In Frankrijk werd bij de leeftijdsgroep van 35 tot 44 jaar een daling van 22,5% van de leeftijd gestandaardiseerde mortaliteit van coronaire aandoeningen vastgesteld bij mannen tussen 1985-1989 en 1995-1999, terwijl deze bij vrouwen met 5,6% toenam. Tussen 1995-1999 en 2005-2007 werd zowel bij mannen als vrouwen een daling vastgesteld van resp. 34,4% en 14,0%. (21) De daling van de leeftijd gestandaardiseerde mortaliteit van coronaire aandoeningen per jaar bedroeg tussen 1985 en 1994 resp. 1,5-6%/jaar en 1-8%/jaar, afhankelijk van het MONICA center. (16) Duitsland en Oostenrijk In Duitsland daalde de leeftijd gestandaardiseerde mortaliteit van coronaire aandoeningen bij de leeftijdsgroep tussen 35 en 44 jaar met 19,8% bij mannen en steeg deze met 7,8% bij vrouwen van 1985-1989 tot 1995-1999. De leeftijd gestandaardiseerde mortaliteit daalde vervolgens voor beide geslachten met resp. 34,7% en 23,6% voor de periode van 1995-1999 tot 2005-2006. (21) De MONICA studie toonde aan dat de leeftijd gestandaardiseerde mortaliteit van coronaire aandoeningen tussen 1985 en 1994 afnam met 0-4%/jaar bij mannen en 0-2%/jaar bij vrouwen. (16) De WHO studies concludeerden een afname van de leeftijd gestandaardiseerde mortaliteit van coronaire aandoeningen van resp. 33.2% en 22.4% in Duitsland en resp. 29,2% en 15,4% in Oostenrijk voor de periode tussen 1985-1989 en 2000-2004. (17)

22

2.2. INCIDENTIE Grafiek 3: de incidentie van coronaire aandoeningen per 100.000 inwoners per jaar bij mannen

Grafiek 4: de incidentie van coronaire aandoeningen per 100.000 inwoners per jaar bij vrouwen

23

2.2.1. Beschrijving van de grafieken Voor de periode 1980-1995 zijn de meeste cijfergegevens voor mannen van de grootteorde 190-600/100.000. Na 1995 kwamen enkel in Frankrijk incidentiecijfers van coronaire aandoeningen

voor

met

een

grootteorde

van

250-320/100.000.

De

vrouwelijke

incidentiecijfers van 1980-1995 situeren zich tussen de 30 en 190/100.000 inwoners per jaar. Ook hier werden voor de periode na 1995 enkel voor Frankrijk incidentiecijfers van coronaire aandoeningen gevonden van een grootteorde van 30-60/100.000. De incidentiecijfers liggen bij mannen hoger dan bij vrouwen. 2.2.2. Dalende trend? België De leeftijd gestandaardiseerde coronaire event rate daalde in Gent met ongeveer 3%/jaar bij de mannen en de vrouwen voor de periode 1983-1992. In Charleroi, echter, bemerkte men een toename van ongeveer 1%/jaar bij zowel mannen als vrouwen. (16) Er zijn opmerkelijke regionale verschillen. De totale attack rates en de fatale attack rates liggen in Charleroi resp. 50% en 40% hoger dan in Gent voor de beide geslachten. Deze kloof tussen Gent en Charleroi werd in de jaren 80 steeds groter en is onder meer te wijten aan een verschil in coronaire risicofactoren. (27) Frankrijk In Frankrijk daalden de coronaire event rates van 1985 tot 1994 met resp. 1-4% en 1,5-7% per jaar. (16) Er kwamen meer coronaire aandoeningen voor in het noorden van het land, met name in Lille en Strasbourg, dan in het zuiderse Toulouse. Voor de periode 1985-2000 was er in alle centra een dalende trend op het vlak van coronaire aandoeningen, hoewel deze trend vanaf de tweede helft van de jaren 90 opmerkelijk minder sterk was. Bij mannen stabiliseerde de dalende trend, terwijl er bij vrouwen een toename van de incidentie van coronaire aandoeningen optrad. (28) Duitsland In Duitsland werd tussen 1985 en 1994 een vermindering van 0,5-3,4%/jaar bij mannen vastgesteld in de MONICA studie, terwijl deze bij de vrouwen toenam met 0,7-2,5%/jaar. (16)

24

DEEL 3: De Oost-Europese EU-lidstaten Onderstaande grafieken geven de mortaliteit en incidentie van coronaire aandoeningen weer voor Polen, Tsjechië, Hongarije, Slovenië , Slowakije Bulgarije en Roemenië. 3.1. MORTALITEIT Grafiek 1: de mortaliteit van coronaire aandoeningen per 100.000 inwoners per jaar bij mannen

Grafiek 2: de mortaliteit van coronaire aandoeningen per 100.000 inwoners per jaar bij vrouwen

25

3.1.1. Beschrijving van de grafieken Bij mannen is de grootste groep mortaliteitcijfers 100-380/100.000 voor de periode van 1980 tot 1995. Na 1995 vallen de meeste cijfergegevens binnen de grootteorde van 80-240/100.000. Bij vrouwen is de mortaliteit tussen de 20 en 130/100.000. Er is geen beduidend verschil tussen de periode voor en na 1995, hoewel in de meeste landen de cijfers wel een daling vertonen. De mortaliteitcijfers van coronaire aandoeningen zijn bij mannen hoger dan bij vrouwen. 3.1.2. Dalende trend? Polen en Tsjechië In Polen daalde de leeftijd gestandaardiseerde mortaliteit van coronaire aandoeningen voor de jongere leeftijdsgroep tussen 35 en 44 jaar voor de periode 1985-1989 tot 1995-1999 bij mannen en vrouwen met resp. 37,7% en 25,5%. Van 1995-1999 tot 2005-2007 daalde deze verder met resp. 52,2% en 52,3%. (21) De MONICA studie in Polen van 1984 tot 1994 toonde aan dat de leeftijd gestandaardiseerde mortaliteit bij de mannen met 0,5-2,2% per jaar toenam. Later in de jaren 90 daalde het aantal doden ten gevolge van coronaire aandoeningen met 25% bij mannen van middelbare leeftijd. Deze daling was deels te wijten aan een daling in het gebruik van dierlijke vetten en een toename van de consumptie van plantaardige vetten. (14) Tijdens de MONICA studie daalde de mortaliteit bij vrouwen met 0,8 tot 1,1% per jaar. De leeftijd gestandaardiseerde mortaliteit bij de groep van 35- tot 44-jarigen daalde in Tsjechië met resp. 40,5% en 34,2% voor de periode 1985-1989 tot 1995-19999. Tussen 19951999 en 2005-2007 daalde dit cijfer verder met resp. 51,0% en 43,9%. (21) De leeftijd gestandaardiseerde mortaliteit nam van 1984 tot 1993 voor mannen en vrouwen toe met resp. 0,3%/jaar en 1,2%/jaar. (16) Voor de periode tussen 1985-1989 en 2000-2004 is er een daling van de leeftijd gestandaardiseerde mortaliteit voor mannen en vrouwen van 47,2% en 40,9%. (17) Hongarije en Slovenië De leeftijd gestandaardiseerde mortaliteit in Hongarije daalde bij de leeftijdsgroep tussen 35 en 44 jaar voor de periode 1985-1989 tot 1995-1999 bij mannen met 9,9% en nam met 0,2% toe bij vrouwen. Voor de periode 1995-1999 tot 2005-2007 bedroegen deze dalingen resp. 34,5% en 20,4%. Van 2005-2006 is de leeftijd gestandaardiseerde mortaliteit in Hongarije bij 26

de leeftijdsgroep 35-44 jaar gemiddeld 52,2/100.000 bij mannen en 15,1/100.000 bij vrouwen. Deze verhoudingen behoren tot de hoogste van Europa. (21) Volgens de WHO databank nam de leeftijd gestandaardiseerde mortaliteit tussen 1985-1989 en 2000-2004 bij mannen met 11,7% af, terwijl hij met 0,9% toenam bij vrouwen. (17) In Polen en Tsjechië nam de mortaliteit pas af in de loop van de jaren 90, in Hongarije vanaf 1995. (17, 29) Van 1985-1989 tot 2000-2004 daalde de leeftijd gestandaardiseerde mortaliteit in Slovenië met resp. 15,6% en 8,4%. (17) Bulgarije en Roemenië In Bulgarije daalde de leeftijd gestandaardiseerde mortaliteit van coronaire aandoeningen tussen 1985-1989 en 2000-2004 bij mannen en vrouwen met resp. 14,3% en 21,5%.(17) In Roemenië, daarentegen, nam deze toe met resp. 22,3% en 8,2%. (17) 3.2. INCIDENTIE Grafiek 3: de incidentie van coronaire aandoeningen per 100.000 inwoners per jaar bij beide geslachten

27

3.2.1. Beschrijving van de grafiek Voor de incidentie van coronaire aandoeningen werden enkel cijfers voor Polen en Tsjechië gevonden. Deze liggen voor mannen tussen 230 en 590/100.000 voor de periode 1989-1995, voor vrouwen tussen 70 en 180/100.000. De Poolse PL-ACS studie van 2003-2006 stelde vast dat 40% van alle gehospitaliseerde patiënten met een acuut coronair syndroom vrouwen waren. (30) 3.2.2. Dalende trend De jaarlijkse attack rates in Tsjechië voor de tijdsspanne van 1984 tot 1993 daalden bij mannen met 0,4% en stegen bij vrouwen met 2,1% volgens de MONICA studie. In Polen stegen de attack rates met ongeveer 1% per jaar bij mannen en vrouwen voor ongeveer dezelfde periode. (16)

DEEL 4: De Zuid-Europese EU-lidstaten Onderstaande grafieken geven de resultaten weer van de mortaliteit en incidentie van coronaire aandoeningen per geslacht voor Italië, Spanje, Griekenland, Malta en Portugal. Voor Cyprus werden geen gegevens gevonden. 4.1. MORTALITEIT Grafiek 1: de mortaliteit van coronaire aandoeningen per 100.000 inwoners per jaar bij mannen

28

Grafiek 2: de mortaliteit van coronaire aandoeningen per 100.000 inwoners per jaar bij vrouwen

4.1.1. Beschrijving van de grafieken De mortaliteit van coronaire aandoeningen is bij mannen 55-180/100.000 voor de periode van 1980 tot 1995. Drie hogere outliers in Italië en Spanje werden buiten beschouwing gelaten. Na 1995 zijn de grootste groep mortaliteitgegevens van de grootteorde 30-140/100.000. Bij de vrouwen zijn de grootste groep mortaliteitgegevens 10-55/100.000 voor de periode tussen 1980 en 1995. De gegevens van Malta verschillen aanzienlijk van die voor de andere landen uit deze groep. In 1987 kende Malta een mortaliteit van coronaire aandoeningen van 102/100.000. Ook Italië heeft voor de jaren 1984-1985 relatief hoge mortaliteitcijfers bij vrouwen: 80-90/100.000. Na 1995 situeren de grootste groep gegevens zich tussen 10 en 35/100.000. De mortaliteitcijfers bij mannen zijn hoger dan bij vrouwen. 4.1.2. Dalende trend Italië en Spanje De leeftijd gestandaardiseerde mortaliteit voor de leeftijdsgroep tussen 35 en 44 jaar verminderde tussen 1985-1989 en 1995-1999 met 34,8% en 27,8% voor resp. mannen en vrouwen in Italië en resp. 11,8% en 0,4% in Spanje. Tussen 1995-1999 en 2005-2009 daalde de leeftijd gestandaardiseerde mortaliteit verder met resp. 35,5% en 26,3% in Italië en 34,9% en 23,4% in Spanje. Voor deze leeftijdsgroep behoorden de Italiaanse mortaliteitcijfers, rond de 9/100.000 in 2005-2007, bij de laagste van de onderzochte populaties in Europa. (21)

29

Voor de periode 1985-1994 kwam de MONICA studie tot een daling van om en bij 3%/jaar en 2,5-8%/jaar voor resp. mannen en vrouwen in Italië. In Spanje merkte men een jaarlijkse toename op van resp. 0,3% en 3,3%. (16) Ook de gegevens van de WHO database tussen 1985-1989 en 2000-2004 tonen een daling van de leeftijd gestandaardiseerde mortaliteit van 31,5% en 26,2%, en 20,6% en 21,2% voor mannen en vrouwen in Italië en Spanje respectievelijk. (17) Griekenland, Malta en Portugal In de periode van 1985-1989 tot 2000-2004 daalde de leeftijd gestandaardiseerde mortaliteit volgens de WHO studies met resp. 6,8% en 2,3% in Griekenland, resp. 34,9% en 34,2% in Malta, en resp. 26,4% en 22,4% in Portugal. (17) Een Grieks onderzoek dat een cohorte mannen van 40 tot 59 jaar voor een periode van 40 jaar volgde, toonde aan dat 26% van de cohorte overleed ten gevolge van coronaire aandoeningen, ofwel 8 events op 1000 persoonsjaren van observatie. (9) 4.2. INCIDENTIE Grafiek 3: de incidentie van coronaire aandoeningen per 100.000 inwoners per jaar bij mannen

30

Grafiek 4: de incidentie van coronaire aandoeningen per 100.000 inwoners per jaar bij vrouwen

4.2.1. Beschrijving van de grafieken Voor de incidentie van coronaire aandoeningen in de Zuid-Europese EU-lidstaten werden alleen incidentiecijfers van Italië, Spanje en Griekenland gevonden. Voor mannen zijn de grootste groep incidentiecijfers voor de periode 1980-1995 180-320/100.000. Na het jaar 1995 veranderde deze grootteorde naar 130-260/100.000. De zwarte outlier geeft aan dat het incidentiecijfer van Griekenland hoger is. Bij vrouwen zijn de grootste groep incidentiecijfers van de grootteorde 20-80/100.000 en dit voor de hele studieperiode. Ook voor vrouwen heeft Griekenland een hoger incidentiecijfer. De grafieken tonen aan dat de incidentie hoger is bij mannen dan bij vrouwen. De MONICA-Catalonia studie van 1985 tot 1997 toonde aan dat 26% van de geregistreerde events vrouwen waren. (31) Een Italiaanse MONICA studie voor de periode van 1985 tot 1995 toonde aan dat de attack rates van een myocardinfarct zes keer zo groot waren voor mannen als voor vrouwen, ongeacht de verschillende regio’s die onderzocht werden (Latina, Friuli en Brianza). (32) De zogenaamde BLITZ studie bestudeerde alle patiënten met een acuut myocardinfarct, die in 2001 opgenomen werden in Italiaanse coronaire care units. Deze studie kwam tot de bevinding dat 70% van deze studiepopulatie mannen waren. (33) Een Portugese studie uit 2000-2002 registreerde bij een groep patiënten onder de 45 jaar slechts 9% vrouwen en bij een groep patiënten boven de 45 jaar 26% vrouwen. (34) Drie Griekse

31

studies uit de periode 2001-2006 tonen een man/vrouw ratio van 3/1 voor de incidentie van acute coronaire syndromen en een acuut myocardinfarct. (35-37) 4.2.2. Dalende trend Italië en Spanje Ook deze grafieken wijzen op een dalende trend. De MONICA studie toonde aan dat de coronaire event rate in Italië jaarlijks afnam met gemiddeld 1-2% bij mannen en 1-3,5% bij vrouwen, tegenover 1,8% en 2% in Spanje. Als men alle vrouwelijke WHO MONICA populaties vergelijkt, dan heeft de vrouwelijke populatie van Catalonië de laagste leeftijd gestandaardiseerde coronaire event rates met 35/100.000. (16) De MONICA-Catalonia studie concludeerde dat de attack rates van een non-fataal acuut myocardinfarcten toenamen met 2,1% bij mannen en 1,8% bij vrouwen. Daarentegen bleven de attack rates van fatale coronaire events stabiel voor de beide geslachten. (31) Een Spaanse studie toonde een daling aan van zowel de attack rate van 1,9%/jaar voor mannen uit de leeftijdsgroep 35-64 jaar tussen 1990 en 1999. Daarentegen werd bij de mannelijke groep van 65 tot 74 jaar een toename van 1,1%/jaar vastgesteld. Bij vrouwen tussen 35 en 74 jaar was er een daling van 0,7%/jaar. (38) De Italiaanse MONICA studie concludeerde dat het aantal minder ernstige coronaire events (minder uitgesproken myocardinfarct en angina pectoris) stabiel bleef, terwijl het aantal ernstige coronaire events (fataal coronair event en een manifest acuut myocardinfarct) daalde. (32) Het voorspellen van de trends aan de hand van modelstudies … Twee Italiaanse artikels beschrijven een mathematisch model om de incidentie en prevalentie van coronaire aandoeningen te voorspellen met behulp van data betreffende de mortaliteit en overleving van coronaire aandoeningen. Aan de hand van dit model proberen onderzoekers de incidentie en prevalentie te voorspellen in de toekomst. (39, 40) Frova et al. analyseerden mortaliteit en overleving data van het ‘national institute of statistics’ en de MONICA studie van Latina voor de periode van 1970 tot 1990, en projecteerden deze data tot 2000. Voor het jaar 2000 schatten ze de incidentie op 228/100.000 voor mannen en 52/100.000 voor vrouwen. (39) Giampaoli et al. baseerden zich op data van de MONICA studie voor de periode van 1970 tot 1997 en voorspelden de incidentie voor de periode van 1998 tot 2007. 32

Het model voorspelde een dalende trend naar incidenties van resp. 128.3/100.000 en 42.6/100.000 voor het jaar 2007. (40) Een artikel van Marrugat et al. trachtte aan de hand van een studie van de trends van ischemische hartaandoeningen vanaf de jaren 80 de epidemiologie van ischemische hartaandoeningen te voorspellen voor de periode van 1997 tot 2005. Men stelde dat de incidentie van een acuut myocardinfarct stabiel zou blijven en dat het absolute aantal cases met coronaire aandoeningen zou toenemen met 2,3%/jaar. (41) Griekenland en Portugal Een Portugese studie analyseerde de epidemiologie van een acuut myocardinfarct bij jongeren onder de 45 jaar tussen 2000 en 2002. Er werd een kleine toename van het aantal gevallen met een acuut myocardinfarct vastgesteld.8 Een Griekse studie naar de epidemiologie van een acuut coronaire syndroom bij de 35- tot 79jarigen in het noordwesten van Griekenland in 2001-2002 kwam tot een jaarlijkse incidentie voor mannen en vrouwen van resp. 606/100.000 en 190/100.000. (37)

8

Het optreden van een acuut myocardinfarct bij jonge patiënten is relatief ongewoon. Verschillende studies

rapporteren frequenties van 2-10% van alle gehospitaliseerde patiënten met een acuut myocardinfarct. (34, 42)

33

DISCUSSIE 1. De epidemiologie van coronaire aandoeningen in de Europese Unie 1.1. Trends op het vlak van coronaire aandoeningen in de Europese Unie De incidentie en mortaliteit van coronaire aandoeningen zijn laag in de Zuid-Europese EUlanden, net als in Frankrijk, Nederland en België. In de Noord- en Oost-Europese EUlidstaten daarentegen zijn de incidentie en mortaliteitcijfers hoger. In de hele Europese Unie is er een dalende trend in de incidentie en mortaliteit van coronaire aandoeningen. In de Noord-Europese EU-lidstaten waren de incidentie- en mortaliteitcijfers aan het eind van de jaren 60 nog heel hoog, met Finland als koploper, maar namen de cijfers stelselmatig af vanaf de jaren 70. Ook in de West-Europese EU-lidstaten begonnen de incidentie- en mortaliteitcijfers te dalen. In de Zuid-Europese EU-landen is er eveneens een dalende trend, maar deze is minder ingrijpend omdat de cijfers voorheen al relatief laag waren. In de Oost-Europese EU-lidstaten stegen de incidentie- en mortaliteitcijfers tot het einde van de jaren 80 en/of het begin van de jaren 90. In de meeste van deze landen zijn de incidentie- en mortaliteitcijfers sinds het midden van de jaren 90 in dalende lijn. 1.2. De Franse paradox Bij het bestuderen van de epidemiologie van coronaire aandoeningen valt op dat de Franse studiepopulaties gespaard blijven van coronaire aandoeningen, ondanks dezelfde blootstelling aan cardiovasculaire risicofactoren als in andere westerse landen. (43) Deze ‘Franse paradox’ werd voor het eerst beschreven in de jaren 80 en observeert een lage mortaliteit van coronaire aandoeningen, ondanks de hoge prevalentie aan cardiovasculaire risicofactoren. (44) Verschillende hypothesen werden geformuleerd. Zo werd er eerst vanuit gegaan dat de mortaliteit van coronaire aandoeningen onvoldoende geregistreerd werd, maar deze hypothese werd door nader onderzoek aan de hand van gestandaardiseerde data onderuit gehaald. (45) Ook de hoge wijnconsumptie in Frankrijk zou de lage epidemiologie van coronaire aandoeningen kunnen verklaren. Eén alcoholische consumptie per dag zou het risico op coronaire aandoeningen met 20% beperken. (44) Uit studies blijkt dat alcoholische dranken zorgen voor een hogere serum concentratie van HDL-cholesterol en gunstige veranderingen in hemostatische factoren ten gevolge van de effecten van ethanol (bijvoorbeeld de inhibitie van 34

LDL-cholesterol oxidaties waardoor er minder oxidatieve lipiden worden gevormd, lagere fibrinogeenconcentraties, inhibitie van de plaatjesaggregatie geïnduceerd door adenosine difosfonaat, ...). Daarnaast bevat rode wijn in het bijzonder een groot aandeel antioxidanten. (44) Een andere hypothese gaat uit van meer lichaamsbeweging, psychosociale factoren of de genetica van de populaties. Eveneens het voedingspatroon bestaande uit hoge fruit- en groetenconsumptie en veel folaatbronnen kan de ‘Franse paradox’ ten dele verklaren. (45) Ook de mediterrane landen (Griekenland, Italië en Spanje) met een vergelijkbaar dieet, dat bestaat uit een hoge consumptie van onverzadigde vetten zoals olijfolie, antioxidanten, fruit en groenten, kennen een gelijkaardig lage incidentie aan coronaire aandoeningen, ondanks de hoge prevalentie aan cardiovasculaire risicofactoren. Het mediterrane dieet zorgt voor een lager BMI, lagere bloeddruk, een gunstiger lipiden niveau, verbeteringen van de endotheliale functies, een afname van de oxidatie en inflammatie en een gedaalde insuline resistentie. (9) De term de ‘Franse paradox’ kan dus uitgebreid worden naar de ‘Mediterrane paradox’. We bemerken hier de contouren van een ‘Noord-Zuid tegenstelling’ die kan verklaard worden door de gunstige invloed van de ‘zuiderse levenswijze’. 1.3. Coronaire hartaandoeningen en geslacht In deze thesis worden alleen de (cumulatieve) incidentie en mortaliteit van coronaire aandoeningen beschreven. De case-fatality wordt buiten beschouwing gelaten, maar precies daar komen we tot interessante bevindingen wat betreft de verschillen tussen de geslachten. Ondanks de hogere incidentie en mortaliteit van coronaire aandoeningen bij mannen, constateerden bepaalde studies dat de case-fatality voor vrouwen hoger was. Marrugat et al. bijvoorbeeld stellen vast dat de leeftijd gestandaardiseerde case-fatality rates binnen de 28 dagen ten gevolge van een primair acuut myocardinfarct ongeveer 20% hoger liggen bij vrouwen dan bij mannen. Dit is voornamelijk het geval in landen waar de incidentie van een acuut myocardinfarct laag is, zoals de Zuid-Europese EU-lidstaten. (46) Vrouwen zijn gemiddeld 10 jaar ouder op het moment van het acuut myocardinfarct, maar dit leeftijdsverschil verklaart de ongelijkheid in case-fatality niet. Plausibelere verklaringen worden aangereikt door studies die aantonen dat vrouwen het ziekenhuis ongeveer een uur later bereiken, frequenter een comorbiditeit (voornamelijk diabetes en hypertensie) hebben en meer kans hebben om te evolueren naar een meer ernstige klinische status. (2) Daarenboven 35

verhoogt de combinatie van orale anticonceptiva en roken het risico op cardiovasculaire verwikkelingen aanzienlijk. Ook hebben vrouwen vóór de menopauze veel oestrogenen, die een beschermende factor vormen voor de bloedvaten. Na de menopauze valt deze beschermende factor weg en maken de vrouwen geleidelijk een inhaalbeweging op vlak van coronaire aandoeningen. (2) De Schotse MONICA studie bestudeerde de verschillen tussen mannen en vrouwen bij een acuut myocardinfarct. Men stelde vast dat de sociale achtergrond van patiënten verschillend was naargelang het geslacht. Na correctie voor de leeftijd kwamen er bij vrouwen meer weduwes voor en vrouwen waren ook in meer gevallen sociaal geïsoleerd. De meerderheid van de vrouwen woonde alleen en leefde in een sociale woning. Bij vrouwen was het aantal patiënten met een acuut myocardinfarct in hun medische voorgeschiedenis ook beduidend lager dan bij mannen. De prevalentie van angina pectoris en roken was gelijk voor beide geslachten. De plaats waar een persoon het hartinfarct krijgt, geeft informatie over de activiteit op het moment van de attack en de mogelijke hulp die er beschikbaar kan zijn. De mannen waren voornamelijk op het werk of op publieke plaatsen, terwijl de vrouwen thuis een hartinfarct doormaakten. De symptomen van pijn op de borst tijdens een hartinfarct waren gelijkaardig voor beide geslachten. Vrouwen hadden echter meer atypische klachten en complicaties, zoals shock, syncope, kortademigheid en linker ventriculair falen. Ook de manier waarop men vervolgens de medische zorg opzoekt is verschillend. Relatief meer mannen gaan direct naar het ziekenhuis (al dan niet met de ambulance), terwijl vrouwen eerst de huisarts raadplegen en zo tijd verliezen om tot een acute behandeling over te gaan. Een vergelijking van het diagnostische onderzoek EKG toont aan dat vrouwen kleinere EKG veranderingen hadden in vergelijking met de q-wave progressie bij de mannen. Ook qua behandeling, ten slotte, zijn er verschillen merkbaar voor beide geslachten. Vóór het acuut myocardinfarct was het gebruik van medicatie hoger bij vrouwen (voornamelijk diuretica). Het aantal cardiale onderzoeken was laag bij vrouwen, terwijl er bij mannen meer coronaire angiografie, CABG en coronaire angioplastie werden uitgevoerd. Tijdens het acuut myocardinfarct was het medicatiegebruik gelijklopend voor mannen en vrouwen, maar men merkte wel op dat mannen meer trombolytica, acetysalicylzuur en Β-blokkers toegediend kregen. Deze verschillen zijn belangrijk, maar verklaren niet waarom vrouwen een hogere casefatality hebben in het ziekenhuis na correctie voor de leeftijd. Een mogelijke andere 36

verklaring is het verschillend overlevingspatroon naargelang het geslacht. Vrouwen zouden relatief beter beschermd zijn voor plotse cardiale dood buiten het ziekenhuis. Daardoor overlijden vrouwen ten gevolge van acuut myocardinfarct in een latere fase, namelijk na hun opname in het ziekenhuis. De meerderheid van de sterftegevallen bij de mannen treedt op vooraleer ze het ziekenhuis bereiken. De hoge proportie sterftegevallen bij vrouwen in het ziekenhuis compenseert dus de hogere proportie plotse cardiale doden buiten het ziekenhuis bij mannen. (47)

2. Mogelijke verklaringen voor de Europese trends in relatie met de socioeconomische status 2.1. Mogelijke verklaringen voor de trends van coronaire aandoeningen in de EU De mortaliteit is het product van de incidentie en de case-fatality. Deze 2 factoren zijn variabel volgens tijd en verschillende populaties. Volgens de WHO MONICA studie is 2/3 van de daling in de mortaliteit van coronaire aandoeningen te verklaren door veranderingen in de incidentie van coronaire aandoeningen en 1/3 door veranderingen in de overleving. 2.1.1. De wijziging van de incidentie door veranderingen in risicofactoren Aangezien het coronaire risico multifactorieel is (levensstijlfactoren, omgevingsfactoren en genetische factoren) en de risicofactoren onderling een synergistisch of additief effect hebben, kunnen preventieve interventies het algemene risico sterk doen dalen. Preventieve strategieën die het dieet van de bevolking willen aanpakken zorgen niet alleen voor een verlaging van het serum cholesterol, maar hebben ook een gunstig effect op de bloedvaten. Er is vandaag in de hele wereld een groot bewustzijn omtrent de gezondheidsgevaren die de westerse levensstijl met zich meebrengt, vooral het gebrek aan fysieke activiteit, onaangepaste voeding en roken. De controle van deze risicofactoren werd een aandachtspunt in gezondheidspromotie en preventie. De reductie van deze risicofactoren kan niet alleen de ziekteomvang verminderen maar ook de steeds toenemende medische kost inperken. (8) De INTERHEART studie is een wereldwijde, gestandaardiseerde case-control studie naar de risicofactoren van coronaire aandoeningen. Deze studie toonde aan dat het rookgedrag in Centraal- en Oost-Europa (30.2%) bijna gelijk was aan West-Europa (29,3%). In WestEuropa werd er meer fysieke activiteit geleverd dan in Centraal- en Oost-Europa (38,4% 37

tegenover 11,3%) en meer fruit en groenten gegeten (12,4% tegenover 10,2%). In WestEuropa was er ook minder hypertensie dan in Centraal- en Oost-Europa (21,9% tegenover 24,5%). Daarentegen toonde de studie aan dat er in West-Europa ten opzichte van Centraalen Oost-Europa meer diabetes (15,0% tegenover 9,1%), abdominale obesitas (63,4% tegenover 28,0%), psychosociale problemen (38,9% tegenover 4,9%) en een ongunstiger serumlipidenprofiel (44,6% tegenover 35,0%) gediagnosticeerd werden. Men kan dus concluderen dat de risicofactoren groter zijn in West-Europa dan in Centraal- en Oost-Europa. (48) Veranderingen in de blootstellingen aan risicofactoren hebben een groot aandeel in de recente trend in mortaliteit. Deze risicofactoren kunnen aan de hand van een goede preventiestrategie gereduceerd worden. Veranderingen in het dieet en voldoende beweging zijn hierbij essentieel. Dankzij de sterke toename van het gebruik van medicatie is er een daling van de bevolkingsgroep met een te hoog totaal cholesterolgehalte en hypertensie. Het aantal rokers is in vele landen gedaald (voornamelijk bij de mannen) en na aanpassing van de voedingsmiddelenindustrie is ook de inname van transvetzuren afgenomen. Door de verbeteringen van de socio-economische situatie en de aanpak van de armoede verminderde de mortaliteit van coronaire aandoeningen. De keerzijde van de medaille is de toenemende epidemie van diabetes mellitus, obesitas en fysieke inactiviteit in vele landen. 2.1.2. De toename van de overleving door verbeterde behandelingen De groeiende mogelijkheden in de medische behandeling en de verbetering van de beschikbare toepassingsmogelijkheden hebben bijgedragen tot de daling in de mortaliteit van coronaire aandoeningen. Ten eerste worden risicofactoren voor coronaire hartaandoeningen vroeg opgespoord bij mensen die nog geen hartaandoeningen hebben (primaire preventie) en eventueel medicamenteus behandeld. Ten tweede worden patiënten met een hartinfarct vroeger opgespoord door verbeterde diagnostiek buiten het ziekenhuis. Ten derde is er een intensivering van de behandeling in de acute fase van het hartinfarct. Tot slot is er een uitgebreider en efficiënter gebruik van medicijnen zoals Β-blokkers, acetylsalicylzuur, ACEremmers, angiotensine-II-antagonisten en statines. Ook in de herstelfase na een hartinfarct is het gebruik van B-blokkers, ACE-remmers, acetylsalicylzuur, anti-coagulantia …

38

toegenomen, zodat de hartpatiënten beschermd worden tegen een recurrent infarct (secundaire preventie). (49) 2.1.3. Resultaten van het IMPACT-model In Ierland en het Verenigd Koninkrijk werd het IMPACT-model gebruikt om de oorzaken van de daling van coronaire aandoeningen te bestuderen. Tussen 1985 en 2000 daalde de mortaliteit met ongeveer de helft bij de 25- tot 84-jarigen, waarvan ongeveer 40% ten gevolge van medische en chirurgische behandelingen en 60% ten gevolge van gunstige trends in cardiovasculaire risicofactoren. (50-53) Het IMPACT-model laat toe om per behandeling de substantiële bijdrage tot de mortaliteitsdaling te bestuderen. Men kwam tot de bevinding dat de voornaamste dalingen het gevolg waren van de secundaire preventie en het behandelen van hartfalen. Daarna kwamen de behandeling van angor pectoris, de behandeling van een acuut myocardinfarct en de therapie voor hypertensie. De duurdere angioplastie en CABG hadden slechts een klein aandeel in de mortaliteitsdaling. Men analyseerde ook het belang van de verschillende risicofactoren voor de mortaliteitsdaling. De afname van de rookprevalentie, gunstigere cholesterolconcentraties en daling van de bloeddruk verklaarden de dalende mortaliteittrends. Toch evolueren niet alle cardiovasculaire risicofactoren gunstig. De obesitas epidemie en het aantal diabetes patiënten zijn in stijgende lijn en fysieke inactiviteit neemt langzaam toe.9 (50-53) 2.2. De relatie tussen de socio-economische status en de epidemiologie van coronaire aandoeningen In het begin van de 19e eeuw waren coronaire aandoeningen ziektebeelden van de hogere socio-economische klassen. Er was toen algemeen weinig kennis omtrent ischemische hartziekten en als men onderzoekingen deed, was het bij de hogere klassen omdat zij geneesheren konden betalen. (54) Vandaag de dag merken we het omgekeerde: een lage socio-economische status is een onafhankelijke risicofactor voor een primair acuut myocardinfarct. (13) Deze omschakeling heeft zich nog niet wereldwijd doorgezet. In sommige landen zijn coronaire aandoeningen een

9

Het IMPACT-model werd ook in andere landen toegepast (bijvoorbeeld de Verenigde Staten).

39

“manager’s disease”, er is met andere woorden een hogere prevalentie in de hogere socioeconomische klassen. Aan de hand van onderzoeken naar verschillende elementen die de socio-economische positie bepalen, zoals het inkomen, onderwijsniveau en het beroep, werd de ongelijke relatie tussen de socio-economische positie en de epidemiologie van coronaire aandoeningen bestudeerd. De MONICA studie toont een duidelijke correlatie tussen opleiding, inkomen en werkloosheid, en coronaire aandoeningen. (12, 55, 56) Een Gentse studie stelde een lagere incidentie van coronaire aandoeningen vast in stadsdelen waar veel mensen met een leidinggevende positie wonen. (57) Een mogelijke hypothese om deze verschillen te verklaren gaat uit van de ongelijke verdeling van risicofactoren tussen de verschillende socio-economische klassen. Deze hypothese wordt echter niet bevestigd door studies. De “Finnish public sector study” bijvoorbeeld constateerde dat het absolute verschil in risico op coronaire aandoeningen tussen de verschillende socioeconomische groepen niet beïnvloed werd door risicofactoren die in de studie in rekening werden genomen, zoals obesitas, fysieke inactiviteit en overmatig alcoholgebruik. Met andere woorden, de socio-economische kloof zal niet weggewerkt worden door in te zetten op deze risicofactoren. (58, 59) De FINRISK studie toont aan dat de leeftijd gestandaardiseerde mortaliteit van coronaire aandoeningen in alle beroepsklassen daalde tussen 1987 en 2002. De daling was het hoogst bij de “upper non-manual workers” en het kleinst bij de “manual workers”. Hoewel ook de impact van risicofactoren kleiner werd, kon dit de geobserveerde daling in mortaliteit bij de hogere klassen in slechts een derde van de gevallen verklaren. De risicofactoren verklaarden wel een groter deel van de daling bij de lagere klassen. Bij vrouwen was de impact van de veranderingen in risicofactoren op de mortaliteitsdaling kleiner dan bij mannen. (60) Verschillende andere verklaringen werden aangereikt, zoals verschillen in behandelingen, toegang en kwaliteit van medische zorg en biologische factoren. (54) De grootte van de verschillen in coronaire aandoeningen volgens de socio-economische status verschilt van land tot land. Meerdere studies rapporteren een noord-zuid gradiënt, wat betekent dat de invloed van de socio-economische klasse op de epidemiologie van coronaire aandoeningen groter is in de Noord-Europese EU-lidstaten dan in de Zuid-Europese EU lidstaten, Oostenrijk, Zwitserland en België. (13, 27) Dit kan het gevolg zijn van het positieve 40

effect van het mediterrane dieet, dat alle klassen gelijk beschermd, of een gelijke verdeling van cardiovasculaire risicofactoren tussen de verschillende klassen. (13) De impact van de socio-economische status op de coronaire aandoeningen neemt af met leeftijd en is ook afhankelijk van de populatiedensiteit in residentiële gebieden. De impact van socio-economische factoren is veel groter bij jongeren en in stedelijke gebieden. (61) Ook bij migranten ligt de cardiovasculaire mortaliteit hoger, hoofdzakelijk bij mensen uit ZuidoostAzië. (3) Het is essentieel dat de preventie en behandeling ook de laagste socio-economische groepen bereiken, zodat de gezondheidszorg gelijk is voor alle sociale klassen. De socio-economische verschillen in levensverwachtingen en mortaliteit zijn immers voor het grootste deel te verklaren aan de hand van verschillen in mortaliteit van coronaire aandoeningen. (55) De aanpak van cardiovasculaire risicofactoren is in de praktijk echter niet gemakkelijk. Mensen uit een lagere socio-economische klasse zijn minder geneigd om hun levensstijl aan te passen in het belang van hun gezondheid. Uit welke klasse je komt, bepaalt je gezondheid gerelateerd gedrag. (3)

3. Het vergelijken van studies naar de epidemiologie van coronaire aandoeningen met een kritische reflectie op de eigen studie 3.1. Het vergelijken van studies Bij het vergelijken van studies moet een grote voorzichtigheid aan de dag gelegd worden. Hoe men een coronaire ziekte of een coronaire sterfte omschrijft hangt af van de criteria (autopsie, EKG, coronariografie, kliniek, ...) die men vooropstelt in de studie. De ene studie zal bijvoorbeeld nauwkeuriger zijn dan de andere bij het registreren van de incidentie en mortaliteit van coronaire aandoeningen. De criteria van coronaire aandoeningen kunnen verschillen tussen landen en in de tijd. Verschillende studies kunnen andere definities van incidentie en mortaliteit hanteren of populaties bestuderen die sterk verschillen qua leeftijd, geslachtsverdeling en risicoprofielen. De kwaliteit van de informatieverwerking is sterk afhankelijk van het land waar en de periode waarin de studie werd uitgevoerd. Men mag niet louter focussen op mortaliteitstatistieken, omdat ten eerste de omvang van de coronaire aandoeningen dan onderschat wordt. Mortaliteitstatistieken geven slechts een klein deel van het probleem van de coronaire hartaandoeningen weer, aangezien geen rekening 41

wordt gehouden met non-fatale coronaire hartaandoeningen. Ten tweede worden er ook overlijden ten gevolge van andere oorzaken dan ischemische hartaandoeningen tot de mortaliteitstatistieken van coronaire aandoeningen gerekend. (13) In bepaalde studieresultaten werden “doden van onbekende oorsprong” opgenomen. Naargelang de methodologie van de studie werd een autopsie uitgevoerd om te bepalen of het overlijden het gevolg was van een acuut myocardinfarct. Indien dit niet werd gedaan, kan het aantal “doden van onbekende oorsprong” voor een bias zorgen, aangezien men niet met zekerheid kan stellen dat het overlijden te wijten was aan coronaire aandoeningen (bijvoorbeeld zelfmoord). (62) De grafieken die weergegeven werden bij de resultaten geven dus slechts een globaal idee van de incidentie en mortaliteit van coronaire aandoeningen in de Europese Unie. De punten kunnen niet verbonden worden door trendlijnen omdat deze studies niet dezelfde methodologische principes hanteren en dus niet exact vergeleken kunnen worden. De grafieken schetsen algemeen de epidemiologie per land en de verhoudingen tussen de landen. 3.2. De zwakke punten van de thesis Een mogelijk punt van kritiek op deze thesis is dat artikels geschreven in een andere taal dan het Engels, Duits, Frans en Nederlands niet geïncludeerd werden. Een aantal Italiaanse en Spaanse artikels werden hierdoor niet bestudeerd. Er werden weinig artikels over de epidemiologie van coronaire aandoeningen in de Oost-Europese EU-landen gevonden. Waarschijnlijk is dit te wijten aan het feit dat artikels in een andere taal dan Engels, Frans en Nederlands uitgesloten werden. Een andere mogelijkheid is dat er weinig onderzoek naar coronaire aandoeningen werd gedaan. Daarnaast werden niet alle relevante artikels gevonden na het raadplegen van de bibliotheek in Gent en Leuven. Vaak waren de boeken of tijdschriften niet beschikbaar. Tot slot was het moeilijk om de gehanteerde definitie van incidentie of attack rate in de verschillende artikels te achterhalen. In mijn literatuurstudie zorgde dit voor verwarring. Op de grafieken worden de begrippen incidentie en cumulatieve incidentie of attack rate soms samen voorgesteld. Hierdoor zijn de grafieken niet exact vergelijkbaar. Toch geven de grafieken een beeld van de (cumulatieve) incidentiecijfers en de trends die ik vastgesteld heb.

42

In de bijlage vindt U een tabel met de cijfergegevens per land en de juiste definitie (incidentie of attack rate).

4. De toekomst van de epidemiologie van coronaire aandoeningen Uit cijfergegevens van het Vlaams agentschap Zorg en Gezondheid blijkt dat de levensverwachting blijft toenemen als uiting van de dalende sterftecijfers. (63) Uitgaande van uitsluitend demografische ontwikkelingen zal het absoluut aantal personen met coronaire hartziekten stijgen. Als de gunstige trends zich voortzetten zal de toename vermoedelijk minder groot zijn. De WHO voorspelt dat het percentage vrouwen dat overlijdt ten gevolge van coronaire aandoeningen zal dalen van 13,6% in 2010 tot 13% in 2020 en 13,1% in 2030. Voor mannen voorspelt de WHO een toename van 13,6% in 2010 tot 14,3% in 2020 en 14,9% in 2030. (5) De uiteindelijke evolutie hangt af van ontwikkelingen in de incidentie ten gevolge van de risicofactoren en de diagnostiek en behandeling van patiënten. (49) Wereldwijd vormt de vergrijzing van de populatie een bijzondere uitdaging. Ook op gezondheidsvlak brengt een ouder wordende bevolking allerlei chronische aandoeningen met zich mee, waaronder coronaire hartaandoeningen. Coronaire hartaandoeningen hebben risicofactoren gemeen met vele andere chronische ziekten (zoals obesitas, diabetes, chronisch obstructieve long aandoeningen en kanker). De kans op een comorbiditeit stijgt bij mensen met coronaire aandoeningen. Dit houdt in dat de comorbiditeit de effectiviteit van therapieën potentieel kan modificeren en de klinische uitkomst van een myocardinfarct kan verslechten. (25) De globale epidemie van cardiovasculaire aandoeningen neemt stelselmatig toe en wordt een steeds groter probleem in ontwikkelingslanden. Zeventig procent van de “burden of disease” van coronaire aandoeningen bevindt zich in ontwikkelingslanden. Dit gegeven vereist een doorgedreven actieplan voor de toekomst. Er zijn wereldwijd 800 miljoen mensen met hypertensie. Een globale reductie van de diastolische bloeddruk met 2% en een reductie van 7% bij diegene met een DBP (diastolische bloeddruk) boven de 95 mmHg, zou betekenen dat een miljoen doden per jaar ten gevolge van coronaire hartaandoeningen en strokes vermeden kunnen worden in Azië alleen. (5) Het is van cruciaal belang dat de incidentie en mortaliteit van coronaire aandoeningen continu geregistreerd worden, opdat men zich een beeld kan vormen van de evolutie van deze 43

aandoeningen (rekening houdend met verschillende risicofactoren) en van het effect van de behandeling- en preventiestrategieën. (25) Zo kan men ook wetenschappelijk onderbouwde richtlijnen opstellen voor het management en de preventie van coronaire aandoeningen en kwaliteitsverbetering en gelijkheid in de gezondheidszorg bewerkstelligen. (10) De nieuwe technieken om coronaire aandoeningen te behandelen staan in de kinderschoenen. Openhartoperaties worden vandaag uitgevoerd door middel van robotchirurgie. De resultaten van het onderzoek dat wordt gevoerd naar het inspuiten van stamcellen uit het beenmerg rond de infarctzone, die zich differentiëren tot myocardcellen, zijn veelbelovend. Volgens de WHO zullen in 2030 door middel van bio-engineering geproduceerde myocardcellen en vasculaire weefsels ter beschikking komen. Ook de genmanipulatie biedt toekomst. Een hoge bloeddruk en te veel cholesterol zijn voor een deel voorgeprogrammeerd in de genen. Ooit zal de wetenschap in staat zijn om genen te manipuleren zodat het risico op een coronaire aandoening daalt. Misschien krijgen pasgeboren baby’s bij het ontslag uit het ziekenhuis een CD-ROM mee met hun unieke genoom en hun (verhoogd) risico op cardiovasculaire ziekten. Er wordt ook onderzoek gedaan naar een vaccin dat nicotine receptoren “off” switcht en geneesmiddelen die HDL-cholesterol verhogen. Misschien wordt de angiogenese (nieuwe groei van bloedvaten) wel een alternatief voor coronaire bypass operaties en angioplastie. AED (automatische externe defibrillator) zullen in de toekomst meer en meer toegankelijk worden en een elektronische optie bieden bij het bouwen van nieuwe huizen voor mensen met een verhoogd risico op plotse cardiale dood. Ook de kennis van de patiënten over hun eigen pathologie zal vermoedelijk toenemen. (2, 5) De toekomst ziet er dus veelbelovend uit, hoewel deze nieuwe technologieën nog niet voor morgen zijn. Toch luidt de boodschap van de WHO: “No matter what advances there are in high-technology medicine, the fundamental message is that any major reduction in deaths and disability from cardiovascular diseases will come from prevention, not cure. This must involve robust reduction of risk factors”.(5)

44

5. Conclusie De laatste decennia werd er meer onderzoek gedaan naar de epidemiologie van coronaire aandoeningen, waarbij de WHO MONICA studies een belangrijke mijlpaal vormen. Vanaf de jaren 70 tot 80 werd een daling van de mortaliteit en incidentie vastgesteld in de industriële landen. Uit onderzoek bleek dat dit het gevolg was van gunstige trends in coronaire risicofactoren en vooruitgangen van de medische zorg. In de Noord-Europese EUlidstaten waren de epidemiologische cijfers van coronaire aandoeningen in de jaren 70 heel hoog, waarna deze opmerkelijk daalden. De Zuid-Europese EU-lidstaten hadden altijd al lage cijfers gekend, maar ook in deze regio was een daling op te merken. In de West-Europese EUlidstaten hebben Frankrijk, Nederland en België ook lagere rates. De Oost-Europese EUlanden hebben hoge epidemiologische cijfers, maar vanaf de jaren 90 zijn ook deze in dalende lijn. De coronaire mortaliteit verschilt niet alleen tussen de verschillende populaties, maar ook binnen een populatie zijn er ongelijkheden op te merken. Het is belangrijk dat men de coronaire mortaliteit in functie van de leeftijd, socio-economische status, het geslacht, etniciteit en streek plaatst. Het is van cruciaal belang dat de mortaliteit en incidentie van coronaire aandoeningen gemonitord worden. Op die manier kunnen de evoluties van deze aandoeningen en het effect van de behandeling- en preventiestrategieën in kaart worden gebracht en kan toekomstige preventie afgestemd worden op de realiteit.

45

REFERENTIELIJST 1. Wikipedia: Hart- en vaatziekten. Online 2013. Opgehaald op 15 feburari 2013, van http://nl.wikipedia.org/wiki/Hart-en_vaatziekten 2. Cammu H. Het boek van leven en dood. Borgerhoff en Lamberigts, België, 2011. 3. Gilbert T. Atherosclerose, preventie van atherosclerose, ischaemisch hartlijden (angor pectoris) en acuut coronair syndroom (ACS): uit cursus cardiologie. Universiteit Gent, 2011-2012; 34-70. 4. Van Herck K. Epidemiologie van hart- en vaatziekten: uit cursus volksgezondheid. Universiteit Gent, 2010-2011. 5. Mackay J, Mensah G: The atlas of heart disease and stroke. Online 2004. Opgehaald op 15 februari 2013, van http://www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/ 6. Kumar P, Clark M. Clinical medicine. Elsevier, Londen, 2009. 7. Reddy KS. Cardiovascular diseases in the developing countries: dimensions, determinants, dynamics and directions for public health action. Public health nutrition. 2002;5(1A):231-7. 8. Tunstall-Pedoe H, Kuulasmaa K, Amouyel P, Arveiler D, Rajakangas AM, Pajak A. Myocardial infarction and coronary deaths in the World Health Organization MONICA Project. Registration procedures, event rates, and case-fatality rates in 38 populations from 21 countries in four continents. Circulation. 1994;90(1):583-612. 9. Pitsavos C, Panagiotakos DB, Menotti A, Chrysohoou C, Skoumas J, Stefanadis C, et al. Forty-year follow-up of coronary heart disease mortality and its predictors: the Corfu cohort of the seven countries study. Preventive cardiology. 2003;6(3):155-60. 10. Pipilis AG, Paschidi MD, Andrikopoulos GK, Goudevenos JA. Seven plus one reasons for surveys of acute myocardial infarction in Greece. Hellenic journal of cardiology : HJC = Hellenike kardiologike epitheorese. 2006;47(4):194-7. 11. Messner T, Lundberg V, Bostrom S, Huhtasaari F, Wikstrom B. Trends in event rates of first and recurrent, fatal and non-fatal acute myocardial infarction, and 28-day case fatality in the Northern Sweden MONICA area 1985-98. Scandinavian journal of public health Supplement. 2003;61:51-9. 12. Salomaa V, Niemela M, Miettinen H, Ketonen M, Immonen-Raiha P, Koskinen S, et al. Relationship of socioeconomic status to the incidence and prehospital, 28-day, and 1-year mortality rates of acute coronary events in the FINMONICA myocardial infarction register study. Circulation. 2000;101(16):1913-8. 13. Avendano M, Kunst AE, Huisman M, Lenthe FV, Bopp M, Regidor E, et al. Socioeconomic status and ischaemic heart disease mortality in 10 western European populations during the 1990s. Heart (British Cardiac Society). 2006;92(4):461-7. 14. Yusuf S, Reddy S, Ounpuu S, Anand S. Global burden of cardiovascular diseases: Part II: variations in cardiovascular disease by specific ethnic groups and geographic regions and prevention strategies. Circulation. 2001;104(23):2855-64. 15. Wikipedia: Europe subregion map UN geoscheme. Online 2009. Opgehaald op 3 november, van http://en.wikipedia.org/wiki/File:Europe_subregion_map_UN_geoschme.svg 16. Tunstall-Pedoe H, Kuulasmaa K, Mahonen M, Tolonen H, Ruokokoski E, Amouyel P. Contribution of trends in survival and coronary-event rates to changes in coronary heart disease mortality: 10-year results from 37 WHO MONICA project populations. Monitoring trends and determinants in cardiovascular disease. Lancet. 1999;353(9164):1547-57. 17. Levi F, Chatenoud L, Bertuccio P, Lucchini F, Negri E, La Vecchia C. Mortality from cardiovascular and cerebrovascular diseases in Europe and other areas of the world: an update. European journal of cardiovascular prevention and rehabilitation : official journal of the European Society of Cardiology, Working Groups on Epidemiology & Prevention and Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology. 2009;16(3):333-50. 18. Salomaa V, Miettinen H, Kuulasmaa K, Niemela M, Ketonen M, Vuorenmaa T, et al. Decline of coronary heart disease mortality in Finland during 1983 to 1992: roles of incidence, recurrence, and case-fatality. The FINMONICA MI Register Study. Circulation. 1996;94(12):3130-7. 19. Salomaa V, Ketonen M, Koukkunen H, Immonen-Raiha P, Jerkkola T, Karja-Koskenkari P, et al. Trends in coronary events in Finland during 1983-1997. The FINAMI study. European heart journal. 2003;24(4):311-9. 20. Pajunen P, Paakkonen R, Juolevi A, Hamalainen H, Keskimaki I, Laatikainen T, et al. Trends in fatal and non-fatal coronary heart disease events in Finland during 1991-2001. Scandinavian cardiovascular journal : SCJ. 2004;38(6):340-4. 21. Bertuccio P, Levi F, Lucchini F, Chatenoud L, Bosetti C, Negri E, et al. Coronary heart disease and

46

cerebrovascular disease mortality in young adults: recent trends in Europe. European journal of cardiovascular prevention and rehabilitation : official journal of the European Society of Cardiology, Working Groups on Epidemiology & Prevention and Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology. 2011;18(4):627-34. 22. O'Flaherty M, Ford E, Allender S, Scarborough P, Capewell S. Coronary heart disease trends in England and Wales from 1984 to 2004: concealed levelling of mortality rates among young adults. Heart (British Cardiac Society). 2008;94(2):178-81. 23. Davies AR, Smeeth L, Grundy EM. Contribution of changes in incidence and mortality to trends in the prevalence of coronary heart disease in the UK: 1996 2005. European heart journal. 2007;28(17):2142-7. 24. Morris RW, Whincup PH, Lampe FC, Walker M, Wannamethee SG, Shaper AG. Geographic variation in incidence of coronary heart disease in Britain: the contribution of established risk factors. Heart (British Cardiac Society). 2001;86(3):277-83. 25. Schmidt M, Jacobsen JB, Lash TL, Botker HE, Sorensen HT. 25 year trends in first time hospitalisation for acute myocardial infarction, subsequent short and long term mortality, and the prognostic impact of sex and comorbidity: a Danish nationwide cohort study. BMJ (Clinical research ed). 2012;344:e356. 26. Lampe FC, Morris RW, Walker M, Shaper AG, Whincup PH. Trends in rates of different forms of diagnosed coronary heart disease, 1978 to 2000: prospective, population based study of British men. BMJ (Clinical research ed). 2005;330(7499):1046. 27. De Henauw S, De Bacquer D, de Smet P, Kornitzer M, De Backer G. Trends in coronary heart disease in two Belgian areas: results from the MONICA Ghent-Charleroi Study. Journal of epidemiology and community health. 1999;53(2):89-98. 28. Arveiler D, Wagner A, Ducimetiere P, Montaye M, Ruidavets JB, Bingham A, et al. Trends in coronary heart disease in France during the second half of the 1990s. European journal of cardiovascular prevention and rehabilitation : official journal of the European Society of Cardiology, Working Groups on Epidemiology & Prevention and Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology. 2005;12(3):209-15. 29. Levi F, Lucchini F, Negri E, La Vecchia C. Trends in mortality from cardiovascular and cerebrovascular diseases in Europe and other areas of the world. Heart (British Cardiac Society). 2002;88(2):119-24. 30. Polonski L, Gasior M, Gierlotka M, Kalarus Z, Cieslinski A, Dubiel JS, et al. Polish Registry of Acute Coronary Syndromes (PL-ACS). Characteristics, treatments and outcomes of patients with acute coronary syndromes in Poland. Kardiologia polska. 2007;65(8):861-72; discussion 73-4. 31. Sans S, Puigdefabregas A, Paluzie G, Monterde D, Balaguer-Vintro I. Increasing trends of acute myocardial infarction in Spain: the MONICA-Catalonia Study. European heart journal. 2005;26(5):505-15. 32. Ferrario M, Cesana G, Vanuzzo D, Pilotto L, Sega R, Chiodini P, et al. Surveillance of ischaemic heart disease: results from the Italian MONICA populations. International journal of epidemiology. 2001;30 Suppl 1:S23-9. 33. Di Chiara A, Chiarella F, Savonitto S, Lucci D, Bolognese L, De Servi S, et al. Epidemiology of acute myocardial infarction in the Italian CCU network: the BLITZ study. European heart journal. 2003;24(18):161629. 34. Fonseca N, Bernardino L, Silvestre I, Santos J, Seixo F, Mendes L, et al. Acute myocardial infarction in patients aged under 45 years. Revista portuguesa de cardiologia : orgao oficial da Sociedade Portuguesa de Cardiologia = Portuguese journal of cardiology : an official journal of the Portuguese Society of Cardiology. 2004;23(12):1585-91. 35. Pitsavos C, Panagiotakos DB, Antonoulas A, Zombolos S, Kogias Y, Mantas Y, et al. Epidemiology of acute coronary syndromes in a Mediterranean country; aims, design and baseline characteristics of the Greek study of acute coronary syndromes (GREECS). BMC public health. 2005;5:23. 36. Andrikopoulos G, Pipilis A, Goudevenos J, Tzeis S, Kartalis A, Oikonomou K, et al. Epidemiological characteristics, management and early outcome of acute myocardial infarction in Greece: the HELlenic Infarction Observation Study. Hellenic journal of cardiology : HJC = Hellenike kardiologike epitheorese. 2007;48(6):325-34. 37. Papathanasiou AI, Pappas KD, Korantzopoulos P, Leontaridis JP, Vougiouklakis TG, Kiriou M, et al. An epidemiologic study of acute coronary syndromes in northwestern Greece. Angiology. 2004;55(2):187-94. 38. Gil M, Marti H, Elosua R, Grau M, Sala J, Masia R, et al. Analysis of trends in myocardial infarction case-fatality, incidence and mortality rates in Girona, Spain, 1990-1999. Revista espanola de cardiologia. 2007;60(4):349-56. 39. Frova L, Capocaccia R, Giampaoli S, Verdecchia A. Estimating population-based incidence and prevalence of major coronary events. Journal of clinical epidemiology. 1997;50(5):507-15.

47

40. Giampaoli S, Palmieri L, Capocaccia R, Pilotto L, Vanuzzo D. Estimating population-based incidence and prevalence of major coronary events. International journal of epidemiology. 2001;30 Suppl 1:S5-10. 41. Marrugat J, Elosua R, Marti H. Epidemiology of ischaemic heart disease in Spain: estimation of the number of cases and trends from 1997 to 2005. Revista espanola de cardiologia. 2002;55(4):337-46. 42. Fournier JA, Sanchez A, Quero J, Fernandez-Cortacero JA, Gonzalez-Barrero A. Myocardial infarction in men aged 40 years or less: a prospective clinical-angiographic study. Clinical cardiology. 1996;19(8):631-6. 43. Marin A, Medrano MJ, Gonzalez J, Pintado H, Compaired V, Barcena M, et al. Risk of ischaemic heart disease and acute myocardial infarction in a Spanish population: observational prospective study in a primarycare setting. BMC public health. 2006;6:38. 44. Law M, Wald N. Why heart disease mortality is low in France: the time lag explanation. BMJ (Clinical research ed). 1999;318(7196):1471-6. 45. Ferrieres J. The French paradox: lessons for other countries. Heart (British Cardiac Society). 2004;90(1):107-11. 46. Marrugat J, Sala J, Aboal J. Epidemiology of cardiovascular disease in women. Revista espanola de cardiologia. 2006;59(3):264-74. 47. Tunstall-Pedoe H, Morrison C, Woodward M, Fitzpatrick B, Watt G. Sex differences in myocardial infarction and coronary deaths in the Scottish MONICA population of Glasgow 1985 to 1991. Presentation, diagnosis, treatment, and 28-day case fatality of 3991 events in men and 1551 events in women. Circulation. 1996;93(11):1981-92. 48. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet. 2004;364(9438):937-52. 49. Poos M, Engelfriet P, Deckers J: Neemt het aantal mensen met een coronaire hartziekte toe of af? Online 2010, opgehaald op 15 februari 2013, van http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziektenen-aandoeningen/hartvaatstelsel/coronaire-hartziekten/trend/. 50. Capewell S, Morrison CE, McMurray JJ. Contribution of modern cardiovascular treatment and risk factor changes to the decline in coronary heart disease mortality in Scotland between 1975 and 1994. Heart (British Cardiac Society). 1999;81(4):380-6. 51. Unal B, Critchley JA, Capewell S. Explaining the decline in coronary heart disease mortality in England and Wales between 1981 and 2000. Circulation. 2004;109(9):1101-7. 52. Bennett K, Kabir Z, Unal B, Shelley E, Critchley J, Perry I, et al. Explaining the recent decrease in coronary heart disease mortality rates in Ireland, 1985-2000. Journal of epidemiology and community health. 2006;60(4):322-7. 53. Unal B, Critchley JA, Capewell S. Modelling the decline in coronary heart disease deaths in England and Wales, 1981-2000: comparing contributions from primary prevention and secondary prevention. BMJ (Clinical research ed). 2005;331(7517):614. 54. Wilhelmsen L, Rosengren A. Are there socio-economic differences in survival after acute myocardial infarction? European heart journal. 1996;17(11):1619-23. 55. Mackenbach JP, Cavelaars AE, Kunst AE, Groenhof F. Socioeconomic inequalities in cardiovascular disease mortality; an international study. European heart journal. 2000;21(14):1141-51. 56. Peltonen M, Rosen M, Lundberg V, Asplund K. Social patterning of myocardial infarction and stroke in Sweden: incidence and survival. American journal of epidemiology. 2000;151(3):283-92. 57. de Backer G, Thys G, de Craene I, Verhasselt Y, de Henauw S. Coronary heart disease rates within a small urban area in Belgium. Journal of epidemiology and community health. 1994;48(4):344-7.. 58. Vartiainen E, Pekkanen J, Koskinen S, Jousilahti P, Salomaa V, Puska P. Do changes in cardiovascular risk factors explain the increasing socioeconomic difference in mortality from ischaemic heart disease in Finland? Journal of epidemiology and community health. 1998;52(7):416-9. 59. Kivimaki M, Lawlor DA, Davey Smith G, Kouvonen A, Virtanen M, Elovainio M, et al. Socioeconomic position, co-occurrence of behavior-related risk factors, and coronary heart disease: the Finnish Public Sector study. American journal of public health. 2007;97(5):874-9. 60. Harald K, Koskinen S, Jousilahti P, Torppa J, Vartiainen E, Salomaa V. Changes in traditional risk factors no longer explain time trends in cardiovascular mortality and its socioeconomic differences. Journal of epidemiology and community health. 2008;62(3):251-7. 61. Chaix B, Rosvall M, Merlo J. Assessment of the magnitude of geographical variations and socioeconomic contextual effects on ischaemic heart disease mortality: a multilevel survival analysis of a large Swedish cohort. Journal of epidemiology and community health. 2007;61(4):349-55. 62. J.-P. Cambou JF, J.-B. Ruidavets, P. Ducimetière. Epidémiologie à l'échelle européenne et françcaise de l'infarctus du myocarde. Archives des maladies du coeur et des vaisseaux. 1996.

48

63. Vlaams agentschap Zorg en Gezondheid: Risico op sterfte door hart- en vaatziekten gedaald met 25 procent in 10 jaar tijd. Online 2012. Opgehaald op 15 feburari 2013, van http://www.zorg-engezondheid.be/Nieuws/Algemeen-nieuws/Risico-op-sterfte-door-hart--en-vaatziekten-gedaald-met-25-procentin-10-jaar-tijd/.

49

Landen

MONICA studie met typische leeftijd 3564 jaar

MONICA studie met atypische leeftijd

geen MONICA studie, leeftijd jonger dan typische MONICA leeftijd

geen MONICA studie, leeftijd ongeveer zoals typische MONICA leeftijd

Noord-Europese EU-lidstaten Denemarken Finland Zweden Estland Letland Litouwen Ierland Het V.K.

België Luxemburg Nederland Frankrijk Duitsland Oostenrijk

Polen Tsjechië Hongarije Slovenië Slowakije Bulgarije Roemenië

Italië Spanje Griekenland Malta Portugal Cyprus

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *

West-Europese EU-lidstaten

Oost-Europese EU-lidstaten

Zuid-Europese EU-lidstaten

* * * * * * 50

geen MONICA studie met oudere leeftijd dan de MONICA studie

geen MONICA studie, geen leeftijdslimiet opgegeven

51

BIJLAGE Bijlage 1: Definities in de epidemiologie mortaliteit = incidentie X case-fatality bepaald door risicofactoren bepaald door medische zorg

De incidentie van een ziekte wordt gedefinieerd als het aantal nieuwe (primaire) gevallen van een ziekte per tijdseenheid, per aantal van de bevolking. De attack/event rate van een ziekte is de cumulatieve incidentie (primaire en recurrente gevallen) per tijdseenheid, per aantal risicopatiënten in de bevolking. De mortaliteit van een ziekte is het aantal gestorvenen in een omschreven populatie in een omschreven periode. De incidentie, attack rate en mortaliteit worden in de scriptie per 100 000 inwoners uitgedrukt. De case-fatality is de proportie doden in een populatie van “cases” met de medische ziekte over een welbepaalde periode van het ziekteverloop. De case-fatality wordt procentueel uitgedrukt. Leeftijdgestandaardiseerd: Vooral in de demografie en in de epidemiologie is een veel voorkomend probleem het vergelijken van uitkomsten van populaties die qua leeftijdsopbouw verschillen. Bijvoorbeeld bij het vergelijken van de mortaliteit ten gevolge van hart- en vaatziekten voor populaties met een verschillende leeftijdsopbouw. Landen met een jonge bevolking zullen bij een vergelijkbare gezondheidszorg doorgaans een lagere mortaliteit hebben dan landen met een veel oudere bevolking. Pas wanneer men controleert voor leeftijdseffecten, door individuen slechts per leeftijdsklasse met elkaar te vergelijken, is een eerlijke vergelijking mogelijk. Men kan gemiddelden bepalen die voor leeftijd gecorrigeerd zijn, de zogenaamde gestandaardiseerde mortaliteitcijfers. Ditzelfde principe kan men ook toepassen voor de incidentie en attack rate.

52

Bijlage 2: Figuur van de WHO MONICA centra

53

Bijlage 3: Zoektermen van de literatuurstudie

-Pubmed search 1: ((((incidence[Title/Abstract]) AND mortality[Title/Abstract]) AND trends[Title/Abstract] AND (("1980/01/01"[PDat] : "2012/06/14"[PDat]) AND Humans[Mesh] AND (Dutch[lang] OR English[lang] OR French[lang]) AND adult[MeSH]))) AND (coronary disease/epidemiology OR myocardial infarction/epidemiology[MeSH Terms]) Filters: Humans, Dutch, English, French, Adult: 19+ years

-Pubmed search 2: ((((incidence[Title/Abstract]) OR mortality[Title/Abstract]) OR trends[Title/Abstract] AND (adult[MeSH]))) AND (((("Coronary Disease"[Title/Abstract]) AND epidemiology[Title/Abstract])) OR (("Myocardial Infarction"[Title/Abstract]) AND epidemiology[Title/Abstract])) Filters: Adult: 19+ years

-Web of science: (trends OR epidemiology) AND (mortality OR incidence OR rate) AND ("myocardial infarction" OR "coronary heart disease") Er werd gezocht op “title” en verfijnd door de box “cardiovasculaire ziekten/cardiologie” aan te klikken.

-Cochrane library: Trends incidence mortality ( "myocardial infarction" OR "coronary heart disease" ) Title, Abstract or Keywords

54

Bijlage 4: Tabellen van de mortaliteit en incidentie/attack rate Verklaring van de cijfers bovenaan in de tabel: 1: MONICA studie met typische leeftijd 35-64 jaar 2: MONICA studie met atypische leeftijd 3: geen MONICA studie, leeftijd jonger dan typische MONICA leeftijd 4: geen MONICA studie, leeftijd ongeveer zoals typische MONICA leeftijd 5: geen MONICA studie met oudere leeftijd dan de MONICA studie 6: geen MONICA studie, geen leeftijdslimiet opgegeven

MORTALITEIT Man Jaartal

1

2

3

Vrouw 4

5

6

1

2

3

4

5

6

Leeftijd Bron

DENEMARKEN 1987 1987

199,7 271

90,6 82

/

(1)

35-64

(2)

1987

187

44

/

(2)

1992

167,8

78,7

/

(1)

1996

129,6

62

/

(2)

1997

116,5

55,4

/

(1)

2002

92

44,8

/

(1)

35-64

(3)

FINLAND 1985

371

54

1987

274

52

/

(4)

1987

248,5

97,9

/

(1)

35-64

(2)

/

(2)

1987

329

51

1987

319

49,7

1990

263

46

35-64

(3)

1991

240

45

35-64

(4)

25-74

(5)

/

(1)

30-59

(6)

35-64

(7)

/

(8)

1991

332

1992

208,9

1992 1995 1996

92 86,3

289

36

195

26 182,1

75,8

55

1997

170,8

2001

71,5

193

2002

49 139,8

61

/

(1)

25-74

(5)

/

(1)

35-64

(9)

/

(1)

35-44

(10)

+20

(11)

35-64

(9)

ZWEDEN 1982

281,3

60,7

1987

193,7

1987

21,23

1987 1987

80 3,61

443 213,3

202 54,3

1988

428

203

+20

(11)

1989

392

182

+20

(11)

1990

151

34

/

(2)

1990

178

35

/

(2)

35-64

(2)

+20

(11)

35-64

(2)

1990

159

39

1990 1990

404 185

188 41

1991

404

186

+20

(11)

1992

152,7

64,9

/

(1)

1992

391

185

+20

(11)

35-64

(9)

1992

153,3

38,3

1993

401

193

+20

(11)

1994

377

175

+20

(11)

1995

381

173

+20

(11)

35-44

(10)

1997

13,11

2,81

1997

124,4

53,3

/

(1)

1997

134,4

56,8

/

(8)

2002

97,8

44,3

/

(1)

35-44

(10)

2006

9,05

2,12 ESTLAND

1987

381

205,8

/

(1)

1992

378,3

184,5

/

(1)

1996

322

157,8

/

(8)

1997

331,3

160,1

/

(1)

2002

281,7

132,8

/

(1)

LETLAND 1987

350,7

183,9

/

(1)

1992

382,7

173,6

/

(1)

56

1996

340,1

151,3

/

(8)

1997

332,1

148,6

/

(1)

2002

280,3

124,4

/

(1)

LITOUWEN 1987

335,1

199,3

/

(1)

1988

313

60

/

(2)

35-64

(2)

1988

271

44

1992

348,4

182,2

/

(1)

1997

288,9

157

/

(8)

1997

301,6

161,2

/

(1)

2002

275,1

137,7

/

(1)

IERLAND 1987

238,2

104,7

/

(1)

1992

201,7

88

/

(1)

1996

185,2

82,1

/

(8)

1997

170,6

77

/

(1)

2002

122,1

55

/

(1)

45-64

(12)

VERENIGD KONINKRIJK 1984

530

1987

38,83

6,06

35-44

(10)

1987

53,96

10,5

35-44

(10)

/

(1)

1987

218,1

95,1

1988

365

123

35-64

(2)

1988

279

79

35-64

(2)

35-64

(2)

50-69

(12)

/

(1)

30-69

(13)

/

(1)

1988

306

1989

96,5

590

1992

183,8

1994

82,6

120,4

1996

43,6 150,4

67,3

1997

23,87

4,64

35-44

(10)

1997

31,72

7,13

35-44

(10)

1997

146,6

65,6

/

(1)

2002

111,9

50

/

(1)

2006

17,13

3,77

35-44

(10)

2006

29,74

6,09

35-44

(10)

25-69

(14)

BELGIE 1983

223

78

57

1983

241

87

25-69

(14)

1984

196

100

25-69

(14)

1984

242

90

25-69

(14)

1985

170

77

25-69

(14)

1985

250

73

25-69

(14)

1986

181

61

25-69

(14)

1986

274

98

25-69

(14)

/

(1)

1987

97,5

40,4

1987

186

33

25-69

(14)

1987

28,4

96

25-69

(14)

1988

237

70

25-69

(2)

1988

161

45

25-69

(2)

1988

139

35

/

(2)

1988

94

25

/

(2)

1988

163

56

25-69

(14)

1988

220

93

25-69

(14)

1989

139

54

25-69

(14)

1989

202

77

25-69

(14)

1990

142

47

25-69

(14)

1990

230

87

25-69

(14)

1991

151

54

25-69

(14)

1991

221

75

25-69

(14)

/

(1)

1992

79,4

33,2

1992

167

54

25-69

(14)

1992

201

69

25-69

(14)

32,2

/

(1)

1997

77,5 LUXEMBURG

1987

130,5

51,4

/

(1)

1992

99,6

38,1

/

(1)

1996

92,3

32,9

/

(8)

1997

86,6

32,1

/

(1)

2002

72,7

30,2

/

(1)

35-54

(15)

/

(1)

35-44

(10)

35-54

(15)

NEDERLAND 1984

15,1

1987

142,9

1987

28,39

1987

70,2

54,8 5,13

58

1992

113,1

46,1

1995

10,9

1996

97,6

1996

41,65

1997

18,57

40,7

5,67

/

(1)

35-54

(15)

/

(8)

35-54

(15)

35-44

(10)

1997

92,8

38,9

/

(1)

2002

67,4

29

/

(1)

35-44

(10)

35-54

(15)

35-44

(10)

2003

8,25

2003

29,55

2006

9,56

3,38

1985

119

FRANKRIJK 24

35-64

1986

107

22

35-64

1987

18,3

1987

1,85 66,3

1987

35-44 25,9

57

/ 35-59

1987

92

25

35-44

1988

94

23

35-64

1989

88

28

35-44

1990

172

44

35-64

1990

141

36

35-64

1990

74

14

/

1990

91

22

35-64

1990

90

20

35-64

1991

90

14

35-64

1992

72

20

35-64

1992 1993

54,6 65

21,1 18

1996

35-64

49,1

1997

18,2

14,19

/

1,96

/ 35-44

1997

48,5

18,1

/

2002

42,7

15,8

/

2006

9,33

1,68

35-44

1985

173

DUITSLAND 34

35-64

1986

174

38

35-64

1987

163

40

35-64

59

(16) (16) (10) (8) (17) (16) (16) (16) (2) (2) (2) (2) (16) (16) (16) (1) (16) (8) (10) (1) (1) (10)

(18) (18) (18)

1987

148,2

1987

63,2

24,68

4,2

/

(1)

35-44

1988

143

43

35-64

1989

167

40

35-64

1989

157

41

35-64

1989

178

42

35-64

1989 1989

138,7 186

31,3 50

1992

63,2

19,79

4,52

/

123,4

58,9

/

1997

125,8

59,6

/

2002

99

49

/

2006

12,91

3,45

(18) (2) (2)

(2) (1)

35-44

1997

(18)

(2)

35-64

139,8

1997

/

(10)

(10) (1) (8) (1)

35-44

1987

OOSTENRIJK 144,3

62

/

1987

143,9

62

/

1992

135,7

63,4

/

1997

126,6

60,4

/

2002

102,1

52,4

/

(10)

(1) (8) (1) (1) (1)

POLEN 1987

75,85

10,27

35-44

1987

127,5

38,3

/

1989

187

48

/

1989

202

33

/

1989

347

91

35-64

1989

378

98

35-64

1996

113,7

1997

38,9

47,22

7,66

/ 35-44

1997

138,3

58,9

/

2002

118,3

51,1

/

2006

22,57

1987

54,82

3,65

35-44

8,74

35-44

(10) (8) (2) (2) (2) (2) (8) (10) (1) (1) (10)

TSJECHIE 1987 1989 1992

265,8 266

127,6 56

258,3

35-64 122

60

/

/

(10) (1) (2) (1)

1994

109,6

87,3

/

1995

171,4

117,2

/

1997

190

94,9

/

1997

32,6

5,75

35-44

1997

190

94,9

/

2002

140,3

75,4

/

2006

15,99

1987

88,4

3,22

35-44

18,94

35-44

(19) (19) (8) (10) (1) (1) (10)

HONGARIJE 1987

215,2

100,9

/

1992

223

106,2

/

1997

79,66

18,97

35-44

1997

214,4

108,4

/

1997

220,9

111,7

/

2002

189,8

101,8

/

2006

52,19

15,09

35-44

1987

SLOVENIE 99,3

40,1

/

1992

115,7

58,5

/

1997

101,1

47,5

/

2002

83,6

36,7

/

1992

SLOWAKIJE 223,7

114,1

/

1996

235,5

125,9

/

1997

228,7

125,6

/

2002

218.8

128.8

/

1987

BULGARIJE 177,9

104,9

/

1992

182,6

102,3

/

1997

187,4

101,6

/

1997

183,1

99,8

/

2002

152,5

82,4

/

1987

ROEMENIE 146,6

98,5

/

1992

177,4

107

/

1997

198,6

118,9

/

2002

179,2

106,6

/

61

(10) (1) (1) (10) (1) (8) (1) (10)

(1) (1) (1) (1)

(1) (8) (1) (1)

(1) (1) (8) (1) (1)

(1) (1) (1) (1)

1984

252

ITALIE 90,4

35-64

1985

215

83,1

35-64

1986

118

35-64

1987

21,71

3,12

35-44

1987

91,5

38,3

/

1989

101

19,5

/

1989

112

1989

102

23

35-64 35-64

1992

82,7

35,5

/

1993

142

55,1

35-64

1994

146

40,3

35-64

1996

74

1997

32,8

14,17

2,25

/ 35-44

1997

73,6

32,8

/

2002

62,7

28,2

/

2006

9,14

1,66

35-44

(20) (20) (21) (10) (1) (2) (2) (21) (1) (20) (20) (8) (10) (1) (1) (10)

SPANJE 1982 1986

235

30-59

68

35-64

1987

21,64

2,62

35-44

1987

70,6

28,2

/

1989

63

11

/

1989

76

1989

61

16

35-64 35-64

1991

55,5

11,5

25-74

1991

133

36

/

1991

118

31

/

1991

135

43

1992

67,1

1994

12 99

1996

25

35-74 26,5

19,1

2,61 11,8 65,1

25-74 26,2

61

12

62

/ 35-44

32,9

1997

/ 35-64

65,5

1997

1998

27,2

59

1994

1997

35-74

/ 35-64

(22) (21) (10) (1) (2) (2) (21) (23) (24) (24) (24) (1) (25) (25) (8) (10) (26) (1) (27)

2002 2006

56

22,2

12,43

2

/ 35-44

1987

GRIEKENLAND 86,5

33,7

/

1992

85,7

34,5

/

1996

82,9

33,1

/

1997

83,7

33,6

/

2002

80,7

32,9

/

1987

183,4

101,6

/

1992

166,1

96

/

1996

139,7

80,9

/

1997

141,9

80,1

/

2002

119,3

66,8

/

33

/

(1) (10)

(1) (1) (8) (1) (1)

MALTA

1987

PORTUGAL 73

1992

70,5

33

/

1996

65,1

30,8

/

1997

60,6

28,6

/

2002

53,7

25,9

/

63

(1) (1) (8) (1) (1)

(1) (1) (8) (1) (1)

INCIDENTIE/ATTACK RATE Jaartal

Man 1

2

3

Vrouw 4

5

6

1

2

3

4

5

6

Leef-

Defi-

tijd

nitie

Bron

DENEMARKEN 1984 1987

410 517

1990

209 140

643

200

/

I

(28)

35-64

A

(2)

30-74

A

(29)

1992

362

204

/

I

(30)

2008

213

131

/

I

(28)

+30

I

(31)

FINLAND 1981

640

380

1987

718

124

35-64

A

(2)

1987

835

145

35-64

A

(2)

1987

549

94

35-64

A

(2)

1991

789

206

35-64

I

(4)

35-64

I

(9)

ZWEDEN 1982 492,3

126,3

1985

555

100

25-64

A

(32)

1985

501

105

25-64

A

(33)

1986

444

99

25-64

A

(33)

1987

469

104

25-64

A

(33)

35-64

I

(9)

1987 442,7

109,3

1988

422

101

25-64

A

(33)

1989

405

98

25-64

A

(33)

1990

363

84

35-64

A

(2)

1990

509

119

35-64

A

(2)

1990

349

90

25-64

A

(33)

1991

380

107

25-64

A

(33)

1992

369

93

25-64

A

(33)

35-64

I

(9)

1992 340,3

87,6

1993

322

95

25-64

A

(33)

1994

270

74

25-64

A

(33)

1995

313

76

25-64

A

(33)

1996

309

72

25-64

A

(33)

1997

308

80

25-64

A

(33)

1998

285

79

25-64

A

(33)

2001

300

100

25-64

A

(32)

64

LITOUWEN 1988

498

80

35-64

A

(28)

IERLAND 1996

350

290

35-85

I

(34)

2000

340

220

35-85

I

(34)

2005

350

240

35-85

I

(34)

50-69

A

(12)

HET VERENIGD KONINKRIJK 1984

1150

1988

695

188

35-64

A

(2)

1988

777

265

35-64

A

(2)

50-69

A

(12)

30-69

I

(13)

1988

1220

1994

291,8

93,9

1996

355

190

35-85

I

(34)

1996

760

550

plus35

I

(35)

1996

440

230

35-85

I

(34)

2000

320

160

35-85

I

(34)

2000

310

170

35-85

I

(34)

2000

420

260

35-85

I

(34)

/

A

(36)

2004

389

233

2005

235

120

35-85

I

(34)

2005

300

220

35-85

I

(34)

2005

560

410

+35

I

(35)

BELGIE 1983

398

119

25-69

A

(14)

1983

485

156

25-69

A

(14)

1984

409

161

25-69

A

(14)

1984

439

137

25-69

A

(14)

1985

346

115

25-69

A

(14)

1985

444

130

25-69

A

(14)

1986

385

121

25-69

A

(14)

1986

533

154

25-69

A

(14)

1987

418

90

25-69

A

(14)

1987

522

158

25-69

A

(14)

1988

346

100

25-69

A

(14)

1988

575

188

25-69

A

(14)

1988

487

118

25-69

A

(2)

1988

346

77

25-69

A

(2)

65

1989

361

101

25-69

A

(14)

1989

541

183

25-69

A

(14)

1990

320

104

25-69

A

(14)

1990

548

183

25-69

A

(14)

1991

336

106

25-69

A

(14)

1991

601

183

25-69

A

(14)

1992

355

101

25-69

A

(14)

1992

503

171

25-69

A

(14)

FRANKRIJK

1985 258

33

35-64

A

(16)

1986 240

38

35-64

A

(16)

1987 225

39

35-64

A

(16)

35-59

I

(17)

1987

191,8

1988 234

38

35-64

A

(16)

1989 224

42

35-64

A

(16)

1990 298

64

35-64

A

(2)

1990 292

64

35-64

A

(2)

1990 233

36

35-64

A

(2)

1990 246

39

35-64

A

(16)

1991 245

29

35-64

A

(16)

1992 203

34

35-64

A

(16)

1993 206

32

35-64

A

(16)

45-54

I

(21)

1995

318

41

1997 279

50

35-64

A

(16)

1998 292

54

35-64

A

(16)

1999 271

54

35-64

A

(16)

2000 272

57

35-64

A

(16)

/

I

(37)

2004

99

32,1 DUITSLAND

1985

323

43

35-64

A

(18)

1986

321

62

35-64

A

(18)

1987

321

64

35-64

A

(18)

1988

282

67

35-64

A

(18)

1989

300

70

35-64

A

(18)

1989

286

63

35-64

A

(2)

66

1989

361

81

35-64

A

(2)

1989

370

78

35-64

A

(2)

POLEN 461

110

35-64

A

(2)

1989 586

153

35-64

A

(2)

25-64

I

(19)

/

I

(19)

35-64

A

(2)

25-64

I

(19)

/

I

(19)

1989

TSJECHIE 1984

348

74

1988 1989

398 515

97 101

1994

238

68

1994

286

178 ITALIE

1980

415

136

30-84

I

(38)

1980

281,5

86,8

25-74

I

(38)

1984 267,9

48,3

35-64

A

(20)

1985 267,9

48,3

35-64

A

(20)

1986 306,1

48,1

35-64

A

(20)

1989

279

42

35-64

A

(2)

1989

253

47

35-64

A

(2)

1990

279

76

30-84

I

(38)

1990

211,7

62,6

25-74

I

(38)

/

I

(39)

1998

226,5

72.4

2000

156,9

48,5

25-74

I

(38)

2000

228

52

30-84

I

(38)

2007

128,3

42,6

30-84

I

(38)

30-59

I

(22)

35-64

A

(2)

35-74

A

(24)

SPANJE 1982 1989 1991

499 210

35 315

80

1991

182,9

24,5

25-74

A

(23)

1994

258

55

35-74

A

(25)

35-64

A

(25)

1994

185

30

1995

194

38

25-74

I

(40)

1997

366,7

177,4

25-74

I

(26)

1997

211,6

80,1

35-64

I

(26)

1998

206

32

35-64

A

(27)

35-84

A

(41)

2003

581

101

67

GRIEKENLAND 2002

606

2004

190 340

109

30-79

I

(42)

/

I

(43)

LIJST MET GEGEVENSBRONNEN

1. Levi F, Chatenoud L, Bertuccio P, Lucchini F, Negri E, La Vecchia C. Mortality from cardiovascular and cerebrovascular diseases in Europe and other areas of the world: an update. European journal of cardiovascular prevention and rehabilitation : official journal of the European Society of Cardiology, Working Groups on Epidemiology & Prevention and Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology. 2009;16(3):333-50. 2. Tunstall-Pedoe H, Kuulasmaa K, Mahonen M, Tolonen H, Ruokokoski E, Amouyel P. Contribution of trends in survival and coronary-event rates to changes in coronary heart disease mortality: 10-year results from 37 WHO MONICA project populations. Monitoring trends and determinants in cardiovascular disease. Lancet. 1999;353(9164):1547-57. 3. Salomaa V, Ketonen M, Koukkunen H, Immonen-Raiha P, Jerkkola T, Karja-Koskenkari P, et al. Trends in coronary events in Finland during 1983-1997. The FINAMI study. European heart journal. 2003;24(4):311-9. 4. Immonen-Raiha P, Arstila M, Tuomilehto J, Haikio M, Mononen A, Vuorenmaa T, et al. 21 year trends in incidence of myocardial infarction and mortality from coronary disease in middle-age. European heart journal. 1996;17(10):1495-502. 5. Pajunen P, Paakkonen R, Juolevi A, Hamalainen H, Keskimaki I, Laatikainen T, et al. Trends in fatal and non-fatal coronary heart disease events in Finland during 1991-2001. Scandinavian cardiovascular journal : SCJ. 2004;38(6):340-4. 6. Vartiainen E, Puska P, Pekkanen J, Tuomilehto J, Jousilahti P. Changes in risk factors explain changes in mortality from ischaemic heart disease in Finland. BMJ (Clinical research ed). 1994;309(6946):23-7. 7. Bennett K, Kabir Z, Unal B, Shelley E, Critchley J, Perry I, et al. Explaining the recent decrease in coronary heart disease mortality rates in Ireland, 1985-2000. Journal of epidemiology and community health. 2006;60(4):322-7. 8. Levi F, Lucchini F, Negri E, La Vecchia C. Trends in mortality from cardiovascular and cerebrovascular diseases in Europe and other areas of the world. Heart (British Cardiac Society). 2002;88(2):119-24. 9. Wilhelmsen L, Rosengren A, Johansson S, Lappas G. Coronary heart disease attack rate, incidence and mortality 1975-1994 in Goteborg, Sweden. European heart journal. 1997;18(4):572-81. 10. Bertuccio P, Levi F, Lucchini F, Chatenoud L, Bosetti C, Negri E, et al. Coronary heart disease and cerebrovascular disease mortality in young adults: recent trends in Europe. European journal of cardiovascular prevention and rehabilitation : official journal of the European Society of Cardiology, Working Groups on Epidemiology & Prevention and Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology. 2011;18(4):627-34. 11. Rosen M, Alfredsson L, Hammar N, Kahan T, Spetz CL, Ysberg AS. Attack rate, mortality and case fatality for acute myocardial infarction in Sweden during 1987-95. Results from the national AMI register in Sweden. Journal of internal medicine. 2000;248(2):159-64. 12. Lampe FC, Morris RW, Whincup PH, Walker M, Ebrahim S, Shaper AG. Is the prevalence of coronary heart disease falling in British men? Heart (British Cardiac Society). 2001;86(5):499-505. 13. Volmink JA, Newton JN, Hicks NR, Sleight P, Fowler GH, Neil HA. Coronary event and case fatality rates in an English population: results of the Oxford myocardial infarction incidence study. The Oxford Myocardial Infarction Incidence Study Group. Heart (British Cardiac Society). 1998;80(1):40-4. 14. De Henauw S, De Bacquer D, de Smet P, Kornitzer M, De Backer G. Trends in coronary heart disease in two Belgian areas: results from the MONICA Ghent-Charleroi Study. Journal of epidemiology and community health. 1999;53(2):89-98. 15. Vaartjes I, O'Flaherty M, Grobbee DE, Bots ML, Capewell S. Coronary heart disease mortality trends in the Netherlands 1972-2007. Heart (British Cardiac Society). 2011;97(7):569-73. 16. Marques-Vidal P, Ruidavets JB, Cambou JP, Ferrieres J. Incidence, recurrence, and case fatality rates for myocardial infarction in southwestern France, 1985 to 1993. Heart (British Cardiac Society). 2000;84(2):171-5.

68

17. Lang T, Ducimetiere P, Arveiler D, Amouyel P, Cambou JP, Ruidavets JB, et al. Incidence, case fatality, risk factors of acute coronary heart disease and occupational categories in men aged 30-59 in France. International journal of epidemiology. 1997;26(1):47-57. 18. Marques-Vidal P, Ferrieres J, Metzger MH, Cambou JP, Filipiak B, Lowel H, et al. Trends in coronary heart disease morbidity and mortality and acute coronary care and case fatality from 1985-1989 in southern Germany and south-western France. European heart journal. 1997;18(5):816-21. 19. Machova L, Janout V. The incidence of acute myocardial infarction in the district Olomouc in 1994-descriptive study. Central European journal of public health. 1997;5(3):122-6. 20. Ferrario M, Cesana G, Vanuzzo D, Pilotto L, Sega R, Chiodini P, et al. Surveillance of ischaemic heart disease: results from the Italian MONICA populations. International journal of epidemiology. 2001;30 Suppl 1:S23-9. 21. J.-P. Cambou JF, J.-B. Ruidavets, P. Ducimetière. Epidémiologie à l'échelle européenne et françcaise de l'infarctus du myocarde. Archives des maladies du coeur et des vaisseaux. 1996. 22. Tomas Abadal L, Varas Lorenzo C, Perez I, Puig T, Balaguer Vintro I. [Risk factors and coronary morbimortality in a Mediterranean industrial cohort over 28 years of follow-up. The Manresa Study]. Revista espanola de cardiologia. 2001;54(10):1146-54. 23. Perez G, Pena A, Sala J, Roset P, Masia R, Marrugat J. Acute myocardial infarction case fatality, incidence and mortality rates in a population registry in Gerona, Spain, 1990-1992. REGICOR Investigators. International journal of epidemiology. 1998;27(4):599-604. 24. Sans S, Puigdefabregas A, Paluzie G, Monterde D, Balaguer-Vintro I. Increasing trends of acute myocardial infarction in Spain: the MONICA-Catalonia Study. European heart journal. 2005;26(5):505-15. 25. Gil M, Marti H, Elosua R, Grau M, Sala J, Masia R, et al. Analysis of trends in myocardial infarction case-fatality, incidence and mortality rates in Girona, Spain, 1990-1999. Revista espanola de cardiologia. 2007;60(4):349-56. 26. Marin A, Medrano MJ, Gonzalez J, Pintado H, Compaired V, Barcena M, et al. Risk of ischaemic heart disease and acute myocardial infarction in a Spanish population: observational prospective study in a primarycare setting. BMC public health. 2006;6:38. 27. Marrugat J, Elosua R, Aldasoro E, Tormo MJ, Vanaclocha H, Segura A, et al. Regional variability in population acute myocardial infarction cumulative incidence and mortality rates in Spain 1997 and 1998. European journal of epidemiology. 2004;19(9):831-9. 28. Schmidt M, Jacobsen JB, Lash TL, Botker HE, Sorensen HT. 25 year trends in first time hospitalisation for acute myocardial infarction, subsequent short and long term mortality, and the prognostic impact of sex and comorbidity: a Danish nationwide cohort study. BMJ (Clinical research ed). 2012;344:e356. 29. Kirchhoff M, Davidsen M, Bronnum-Hansen H, Hansen B, Schnack H, Eriksen LS, et al. Incidence of myocardial infarction in the Danish MONICA population 1982-1991. International journal of epidemiology. 1999;28(2):211-8. 30. Osler M, Sorensen TI, Sorensen S, Rostgaard K, Jensen G, Iversen L, et al. Trends in mortality, incidence and case fatality of ischaemic heart disease in Denmark, 1982-1992. International journal of epidemiology. 1996;25(6):1154-61. 31. Gylling H, Simonen O. Use of hospital care and hospital case-fatality of myocardial infarction during three years' follow-up in Finland. Scandinavian journal of social medicine. 1989;17(3):239-44. Epub 1989/01/01. 32. Lundblad D, Holmgren L, Jansson JH, Naslund U, Eliasson M. Gender differences in trends of acute myocardial infarction events: the Northern Sweden MONICA study 1985 - 2004. BMC cardiovascular disorders. 2008;8:17. 33. Messner T, Lundberg V, Bostrom S, Huhtasaari F, Wikstrom B. Trends in event rates of first and recurrent, fatal and non-fatal acute myocardial infarction, and 28-day case fatality in the Northern Sweden MONICA area 1985-98. Scandinavian journal of public health Supplement. 2003;61:51-9. Epub 2003/12/09. 34. Davies AR, Grundy E, Nitsch D, Smeeth L. Constituent country inequalities in myocardial infarction incidence and case fatality in men and women in the United Kingdom, 1996-2005. Journal of public health (Oxford, England). 2011;33(1):131-8. 35. Davies AR, Smeeth L, Grundy EM. Contribution of changes in incidence and mortality to trends in the prevalence of coronary heart disease in the UK: 1996 2005. European heart journal. 2007;28(17):2142-7. 36. Rothwell PM, Coull AJ, Silver LE, Fairhead JF, Giles MF, Lovelock CE, et al. Population-based study of event-rate, incidence, case fatality, and mortality for all acute vascular events in all arterial territories (Oxford Vascular Study). Lancet. 2005;366(9499):1773-83. 37. Gentil A, Bejot Y, Lorgis L, Durier J, Zeller M, Osseby GV, et al. Comparative epidemiology of stroke and acute myocardial infarction: the Dijon Vascular project (Diva). Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry. 2009;80(9):1006-11.

69

38. Giampaoli S, Palmieri L, Capocaccia R, Pilotto L, Vanuzzo D. Estimating population-based incidence and prevalence of major coronary events. International journal of epidemiology. 2001;30 Suppl 1:S5-10. 39. Cordoni M. Epidemiologia della cardiopatia ischemica in Toscana. Monaldi Arch Chest Dis. 2002;58(2):187-91. 40. Marrugat J, Elosua R, Marti H. Epidemiology of ischaemic heart disease in Spain: estimation of the number of cases and trends from 1997 to 2005. Revista espanola de cardiologia. 2002;55(4):337-46. 41. Baena-Diez JM, Vidal-Solsona M, Byram AO, Gonzalez-Casafont I, Ledesma-Ulloa G, Marti-Sans N. The epidemiology of cardiovascular disease in primary care. the Zona Franca Cohort study in Barcelona, Spain. Revista espanola de cardiologia. 2010;63(11):1261-9. 42. Papathanasiou AI, Pappas KD, Korantzopoulos P, Leontaridis JP, Vougiouklakis TG, Kiriou M, et al. An epidemiologic study of acute coronary syndromes in northwestern Greece. Angiology. 2004;55(2):187-94. 43. Pitsavos C, Panagiotakos DB, Antonoulas A, Zombolos S, Kogias Y, Mantas Y, et al. Epidemiology of acute coronary syndromes in a Mediterranean country; aims, design and baseline characteristics of the Greek study of acute coronary syndromes (GREECS). BMC public health. 2005;5:23.

70