DE BETALINGSREGELING VAN DE MEDISCHE KOSTEN BIJ NIET-EU-BURGERS INLEIDING Het is niet altijd even eenvoudig om te weten volgens welke regeling de medische kosten van niet-EU-burgers, ook derdelanders genoemd, worden betaald. Deze informatieve tekst focust op de vier belangrijkste en meest voorkomende (terug-) betalingsregelingen van medische kosten voor niet-EU-burgers. Soms lopen de verschillende terugbetalingsregelingen in elkaar over. A. Ziekenfonds B. Fedasil (en opvangpartners) C. OCMW a. de ‘gewone’ maatschappelijke integratie of dienstverlening b. materiële opvang in Lokale Opvanginitiatieven c. dringende medische hulp D. Aanvrager (via borgsteller, ziekte- of reisverzekering) Wat houdt de betalingsregeling in? Welke kosten worden gedekt? Wie komt er voor in aanmerking? Aan welke voorwaarden moet je voldoen? Hoe kom je in aanmerking? Welke stappen zijn er nodig? In de brochure ‘Gezondheidszorg & Verblijfsstatuten1’ vind je volgende extra informatie: -
het volledige schema ‘verblijfsstatuten en gezondheidszorg voor derdelanders’ met een overzicht welke regelingen van toepassing kunnen zijn, rekening houdende met de verblijfsstatus van de betrokkene
-
de samenvatting van dit schema die de meest voorkomende betalingsregeling accentueert
Geactualiseerde info en meer details zijn er op onze websites1 te vinden. Daar kan u ook meer informatie vinden over de betalingsregelingen die van toepassing zijn voor specifieke centra (vb. Centra slachtoffers mensenhandel of niet-begeleide minderjarigen).
1
www.medimmigrant.be; www.medischezorg.be; www.oriëntatiepunt.be
1
1.
ZIEKENFONDS
1.1.
Wat dekt deze betalingsregeling?
De ziekenfondsen vergoeden geneeskundige zorgen zoals een consultatie bij een arts of kinesitherapeut, een opname in een ziekenhuis, de aankoop van farmaceutische producten…. Alleen verstrekkingen die erkend zijn door de ziekteverzekering worden terugbetaald. Deze verstrekkingen worden aangeduid met een nummer, de nomenclatuurcode. Het ziekenfonds betaalt niet alle kosten terug. Sommige prestaties worden volledig terugbetaald, andere maar gedeeltelijk. Bij de prestaties die maar gedeeltelijk worden terugbetaald, heeft de patiënt een persoonlijk aandeel, ook wel remgeld genoemd. De kosten van deze erkende geneeskundige zorgen zijn wettelijk bepaald en dus bij elk ziekenfonds gelijk. Het deel van de ziektekosten dat het ziekenfonds terugbetaalt, is afhankelijk van de aard van de verstrekking, het statuut van de verzekerde in de ziekteverzekering en de zorgverlener die de zorgen heeft toegediend. Niet alle verzekerden krijgen voor eenzelfde verstrekking evenveel terugbetaald door het ziekenfonds. Rechthebbenden op verhoogde tegemoetkoming2 krijgen bijvoorbeeld een hogere terugbetaling.
1.2. Wie komt hiervoor in aanmerking? Aan welke voorwaarden moet je voldoen? Aansluiting bij een ziekenfonds kan als gerechtigde of als persoon ten laste. De gerechtigde staat in voor de eventuele bijdrageverplichtingen en opent zijn eigen recht in de ziekteverzekering. De personen ten laste (bijvoorbeeld kinderen) horen bij een gerechtigde en zijn voor hun recht afhankelijk van de gerechtigde. De personen ten laste hebben minimaal dezelfde rechten als de gerechtigden van wie ze ten laste zijn. Zij kunnen echter ook meer rechten hebben. Zo kan een persoon ten laste recht hebben op de verhoogde tegemoetkoming, terwijl de gerechtigde bij wie hij persoon ten laste staat dat recht niet heeft.
2
Rechthebbenden op verhoogde tegemoetkoming: onder andere: personen met een OMNIO-statuut (precaire financiële situatie) en personen die recht hebben op gedeeltelijk of volledig leefloon van het OCMW of gelijkwaardige steun ontvangen voor een periode van drie maanden ononderbroken of zes maanden binnen een referentieperiode van twaalf opeenvolgende kalendermaanden.
2
A.
Aansluiting bij het ziekenfonds als gerechtigde
Via witte3 of officiële tewerkstelling Werknemers die sociale zekerheidsbijdragen betalen, kunnen zich aansluiten bij een ziekenfonds. Als student hoger dagonderwijs (onderwijs van het derde niveau) Studenten die hoger dagonderwijs volgen in een instelling erkend door het RIZIV lijst erkende instellingen4, kunnen zich, op basis van hun studiegetuigschrift uitgereikt door de school, aansluiten bij een ziekenfonds. Een student betaalt een persoonlijke bijdrage5. Op basis van het verblijfsstatuut6 (zie ook 1.3.A.) -
Vreemdelingen die van rechtswege toegelaten zijn tot meer dan drie maanden in België7
-
Vreemdelingen die gemachtigd zijn tot een verblijf van meer dan drie maanden in België8
-
Vreemdelingen die gemachtigd zijn tot een verblijf van onbepaalde duur in België9
-
Vreemdelingen die gevestigd zijn in België10
-
Kandidaat-vluchtelingen waarvan de aanvraag voor 01/06/2007 ontvankelijk verklaard werd door de Dienst Vreemdelingenzaken (DVZ) of door het Commissariaat-generaal voor de Vluchtelingen en de Staatlozen (CGVS).
Niet-begeleide minderjarigen Niet-begeleide minderjarigen genieten sinds 1 januari 2008 onder de volgende voorwaarden van een eigen recht op ziekteverzekering. Ze moeten aantonen dat ze minstens drie opeenvolgende maanden lager of secundair onderwijs volgden in een schoolinstelling, tenzij ze werden vrijgesteld van de leerplicht. Niet-schoolplichtigen moeten aangemeld zijn bij een instelling erkend door de Belgische Overheid voor gezinsondersteuning (bv. Kind & Gezin / ONE). Minderjarigen die al een ziekteverzekering hebben, vallen buiten deze regeling.
3
Wit werk betekent dat men socialezekerheidsbijdragen betaalt en dat het loon op controleerbare wijze wordt uitbetaald. Witwerk is mogelijk ook al is officiële tewerkstelling verboden (bijvoorbeeld mensen zonder wettig verblijf). Bij officiële tewerkstelling zijn de voorwaarden voor wit werk en legale tewerkstelling voldaan. 4 www.riziv.be (Home > Verzekeringsinstellingen (V.I.) > Omzendbrieven naar de V.I. > Administratieve controle) 5 www.riziv.be (Home > Sociaal verzekerden > Medische kosten> Persoonlijke bijdragen) 6 RIZIV-omzendbrief betreffende de bewijsmodaliteiten voor de inschrijving in het Rijksregister van 27 november 2007 7 Opgenomen in het Vreemdelingenregister. 8 Opgenomen in het Vreemdelingenregister. 9 Opgenomen in het Vreemdelingenregister. 10 Opgenomen in het Bevolkingsregister.
3
B.
Aansluiting bij het ziekenfonds als persoon ten laste van een gerechtigde
Een persoon ten laste heeft via de gerechtigde een afgeleid recht op de terugbetaling van de kosten voor gezondheidszorg. Zolang men niet zelf gerechtigde is, kan je in de volgende situaties persoon ten laste zijn: De echtgenoot persoon ten laste De echtgenoot of echtgenote die onder hetzelfde dak woont, wanneer zij geen of een bescheiden inkomen hebben. Deze samenwoonst moet niet blijken uit het Rijksregister een huwelijksakte volstaat ook in sommige situaties. De kinderen Bij eigen of adoptiekinderen jonger dan 25 jaar er hoeft geen samenwoonst te zijn. Wel moet je de geboorte- of adoptieakte voorleggen. Wanneer er geen afstammingsband of adoptie kan worden aangetoond, moet men aantonen dat de gerechtigde of diens echtgeno(o)t(e) instaat voor het onderhoud11 en dient hun hoofdverblijfplaats in België aangetoond te worden. De ascendenten (= bloedverwanten in stijgende lijn) Kunnen als persoon ten laste worden ingeschreven: de samenwonende ascendenten van de gerechtigde of werknemer, of van zijn echtgenoot, en eventueel hun stiefvaders en stiefmoeders. Deze samenwoonst moet blijken uit het Rijksregister. Bovendien mag het inkomen van de kandidaat-persoon ten laste niet hoger zijn dan een daartoe bepaald grensbedrag. De samenwonende persoon De persoon die samenwoont met de gerechtigde kan als persoon ten laste worden ingeschreven. Die inschrijving is niet mogelijk wanneer de echtgenoot of echtgenote van de gerechtigde: -
zelf de hoedanigheid van persoon ten laste heeft
-
of onder hetzelfde dak woont als de gerechtigde
Bovendien mag het inkomen van de kandidaat-persoon ten laste niet hoger zijn dan een daartoe bepaald grensbedrag.
11
Het feit dat de gerechtigde effectief instaat voor het ‘onderhoud’, kan blijken uit de samenwoonst Deze samenwoonst zal in principe blijken uit het Rijksregister of door alle mogelijke bewijsmiddelen die door de Administratie worden erkend.
4
C.
Extra info
SIS-kaart Alle sociaal verzekerden in België, zowel volwassenen als kinderen, krijgen een sociale identiteitskaart (SIS-kaart). De SIS-kaart bevat in zijn chip het bewijs dat je verzekerd bent voor de terugbetaling van medische zorgen. Een SIS-kaart hebben, betekent op zich niet noodzakelijk dat je recht hebt. Uitlooprecht Sommige vreemdelingen (zie 1.2.) kunnen zich aansluiten bij een ziekenfonds. Als deze vreemdelingen
hun
verblijfsrecht
verliezen,
hebben
zij
nog
een
uitlooprecht.
De
ziekteverzekering loopt immers altijd tot het einde van het jaar dat volgt op het jaar dat het recht werd geopend. Wachttijd De wachttijd bij de inschrijving is afgeschaft. Je hebt recht vanaf de eerste dag van het kwartaal waarin je de hoedanigheid als gerechtigde verwerft. Alleen bij herinschrijving is het nog mogelijk dat je een wachttijd van zes maanden hebt12.
1.3. Hoe kom je in aanmerking? Welke stappen moet je zetten? Wanneer je je wilt aansluiten bij het ziekenfonds13 moet je naast de documenten over je inkomsten (bv. loonfiches) ook andere bewijsstukken voorleggen die je hoedanigheid als gerechtigde of persoon ten laste bewijzen. Indien je in aanmerking komt voor een inschrijving bij het ziekenfonds dan is die inschrijving verplicht (het is immers een verplichte ziekteverzekering). Om te weten wie zich in regel kan stellen met het ziekenfonds maken we een onderscheid tussen personen die ingeschreven zijn in het Rijksregister en zij die niet ingeschreven zijn. A.
De vreemdeling is ingeschreven in het Rijksregister14
De meeste vreemdelingen die zijn ingeschreven in het vreemdelingen- of bevolkingsregister kunnen zich aansluiten bij een ziekenfonds. Dit is meestal ook mogelijk als je een bewijs (bijlage 15) hebt dat je ingeschreven zal worden. Asielzoekers die voor 1 juni 2007
12
Als men gedurende meer dan 2 jaar geen rechten meer heeft, dan sluit het ziekenfonds de aansluiting. Daarna moet je herinschrijven bij het ziekenfonds. Wanneer de periode van niet-aansluiting korter is dan twee jaar, spreekt men van een wijziging en niet van een herinschrijving. 13 Aansluiten kan bij één van de volgende ziekenfondsen die terug te vinden zijn op www.riziv.be (Home > Sociaal verzekerden
> De ziekenfondsen > Contacteer de ziekenfondsen) 14
RIZIV-omzendbrief betreffende de bewijsmodaliteiten voor de inschrijving in het Rijksregister van 27 november 2007
5
ontvankelijk werden verklaard, zijn ingeschreven in het wachtregister en kunnen zich ook aansluiten bij het ziekenfonds. (Voor de andere asielzoekers zie 1.3.B.) Naast de hoger vermelde documenten moet de aanvrager ook een van de volgende documenten voorleggen: -
een bewijs van inschrijving in het vreemdelingenregister (= elektronische of witte papieren kaart) of
-
een identiteitskaart voor vreemdelingen (= elektronische of gele papieren kaart) of
-
een verblijfskaart voor een burger van de Europese Unie (EU) (= elektronische of blauwe papieren kaart) of
-
bijlage 15 waarvan vakje 1,6 of 7 zijn aangekruist. Als vakje 4 aangekruist is, is dit alleen mogelijk op voorlegging van bijkomende bewijsstukken15 of
-
bijlage 25 of 26 mét een attest van immatriculatie model A, afgeleverd voor 1 juni 200716.
B.
De vreemdeling is NIET ingeschreven in het Rijksregister
Vreemdelingen die niet ingeschreven zijn in het vreemdelingen- of bevolkingsregister kunnen zich alleen in de situaties vermeld onder 1.2.A. inschrijven als gerechtigde bij een ziekenfonds. Om zich als persoon ten laste van een gerechtigde in te schrijven, moet je één of meerdere van de onderstaande documenten voorleggen: -
geboorteakte van het kind waaruit de ouder-kindband blijkt, of de huwelijksakte waaruit de huwelijksband tussen de echtgenoten blijkt, of documenten waaruit blijkt dat de gerechtigde instaat voor het onderhoud van de betrokkene
-
documenten waaruit de feitelijke verblijfplaats van de gerechtigde blijkt (bv. identiteitskaart van de gerechtigde)
-
soms de documenten waaruit de feitelijke verblijfplaats van de persoon ten laste blijkt (bv. een attest van de gemeente)
-
gezinssamenstelling (indien mogelijk)
-
gegevens van het ziekenfonds van de gerechtigde (bv. vignet)
-
bewijs dat je dagonderwijs volgt in een erkende onderwijsinstelling
15 een bewijs van erkende vluchteling, afgeleverd door het Commissariaat-generaal voor de vluchtelingen en de staatlozen of een geldig visum type D of een geldige beroeps- of arbeidskaart, medisch attest en uittreksel uit het strafregister of een beslissing van de Dienst Vreemdelingenzaken dat de betrokkene een bewijs van inschrijving in het vreemdelingenregister kan bekomen in het kader van de procedure slachtoffer mensenhandel of in het kader van een aanvraag 9ter of 9bis. 16 Ontvankelijk verklaarde asielzoekers die niet meer over hun attest van immatriculatie beschikken omdat ze tegen een latere negatieve beslissing in beroep gingen bij de Raad voor Vreemdelingenbeslissing, dienen hun ontvankelijkheid aan te tonen op basis van de code 206 van het wachtregister.
6
2.
2.1.
FEDASIL (VIA ZIJN OPVANGPARTNERS)
Wat dekt deze betalingsregeling?
De begunstigde van de opvang heeft recht op de medische begeleiding die noodzakelijk is om een leven te leiden dat beantwoordt aan de menselijke waardigheid. Deze medische zorgen gaan verder dan de dringende medische hulpverlening voorzien in de OCMW-wet (zie hoofdstuk 5). A.
Algemene regel
Als algemene regel geldt dat de begunstigde van de opvang recht heeft op de medische hulpverlening en verzorging zoals voorzien in de RIZIV-nomenclatuur17.
B.
Uitzonderingen op de basisregel
Je hebt normaal geen recht op de volgende hulp en verzorging hoewel ze voorzien zijn in de RIZIV-nomenclatuur:
tandheelkunde,
onvruchtbaarheidsonderzoek
en
vruchtbaarheids-
behandeling, tandprothesen als er geen kauwprobleem is ongeacht de leeftijd, zuiver esthetische ingrepen tenzij voor reconstructie na heelkunde of trauma, tandverzorgingen onder algemene verdoving of tanden uittrekken onder algemene verdoving.
Men heeft normaal wel recht op de volgende hulpverlening en verzorging hoewel ze niet voorzien zijn in de RIZIV-nomenclatuur: tanden trekken en tandprothese ter herstel van de kauwfunctie, brillen voor kinderen voorgeschreven door een oogarts met uitzondering van biof multifocale of gekleurde glazen, brillen voor volwassenen vanaf een refractieafwijking van minstens 1D aan het beste oogvoorgeschreven door een oogarts met uitzondering van bi- of multifocale of gekleurde glazen, aangepaste melk voor zuigelingen als borstvoeding niet kan, geneesmiddelen categorie D en geregistreerd als geneesmiddel in België18. In uitzonderlijke omstandigheden en in het belang van de patiënt kan Fedasil ook andere medische hulp en medische zorgen toekennen hoewel er geen nomenclatuurnummer is.
17
K.B. van 9 april 2007 tot bepaling van de medische hulp en de medische zorgen die niet verzekerd worden aan de begunstigde van de opvang omdat zij manifest niet noodzakelijk blijken te zijn en tot bepaling van de medische hulp en de medisch zorgen die tot het dagelijks leven behoren en verzekerd worden aan de begunstigde van de opvang. 18 Dit geneesmiddel dient te worden voorgeschreven door een arts, die gemachtigd is in België de geneeskunde uit te oefenen, met een voorschrift op stofnaam, rekening houdend met de aanbevelingen voor de referentieterugbetaling, met uitzondering van geneesmiddelen ter behandeling van impotentie. Of dit geneesmiddel kan vrij verkrijgbaar zijn, zonder voorschrift van een arts, vergoeding op basis van de goedkoopste variant van het actieve middel, en voorkomend in de volgende lijst: Antacida, Spasmolytica, Anti-emetica, Antidiarreïca, Analgetica en antipyretica (paracetamol, acetylsalicylzuur, ibuprofen 400mg, natriumnaproxen 220mg), middelen bij buccofaryngelae aandoeningen.
7
De begunstigde van de opvang krijgt ook de noodzakelijke psychologische begeleiding. Daarom kan Fedasil overeenkomsten afsluiten met gespecialiseerde instanties zoals diensten geestelijke
gezondheidszorg,
psychiatrische
ziekenhuizen
en
verzorgingsinstellingen,
psychiatrische afdelingen van algemene ziekenhuizen... Tot nu toe werden er nog geen overeenkomsten afgesloten.
2.2. Wie komt hiervoor in aanmerking? Aan welke voorwaarden moet je voldoen? De materiële opvang is er in de eerste plaats voor asielzoekers vanaf de eerste dag van hun asielaanvraag tot en met het beroep bij de Raad voor Vreemdelingenbetwistingen of het toelaatbaar beroep bij de Raad van State. Door de jaren heen werd de materiële opvang ook toegankelijk gemaakt voor andere categorieën van vreemdelingen: -
de afgewezen asielzoeker die om bewezen medische redenen geen gevolg kan geven aan het bevel om het grondgebied te verlaten en een aanvraag voor een machtiging tot verblijf op grond van artikel 9ter van de verblijfswet heeft ingediend19.
-
de afgewezen asielzoeker die om redenen van overmacht, andere dan medische redenen, geen gevolg kan geven aan het bevel het grondgebied te verlaten. Deze overmacht moet bevestigd worden door de Dienst Vreemdelingenzaken, de Raad voor Vreemdelingenbetwistingen of de Raad van State20.
-
de afgewezen asielzoeker die een verbintenis tot vrijwillige terugkeer heeft ondertekend behoudt het recht op opvang tot zijn vertrek, tenzij dit vertrek uitgesteld wordt door zijn eigen gedrag.
-
de afgewezen asielzoeker die een familielid21 of een persoon heeft die de voogdij uitoefent en nog recht heeft op materiële hulp.
-
de vreemdeling met zijn kind(eren) die niet in staat is om zijn onderhoudsplicht na te leven.
-
de niet-begeleide buitenlandse minderjarige
19 Fedasil kan uitzonderlijk, op advies van de behandelend geneesheer, een verlenging toestaan zonder aanvraag 9ter van de verblijfswet. 20 De omzendbrief Fedasil 9 november 2007 concretiseert als volgt: - wie een uitstel van vertrek vroeg aan de DVZ - wie geen reisdocumenten om terug te keren kan krijgen, mits een aanvraag tot regularisatie - 9bis van de verblijfswet - wie een erkenning tot staatsloosheid heeft ingediend (bij de rechtbank van eerste aanleg) - wie 7 maanden zwanger is en uitstel van vertrek vroeg aan de DVZ, tot 2 maanden na de bevalling - wie ouder is van een Belgisch kind, mits een aanvraag tot regularisatie - 9bis van de verblijfswet - wie een niet-terugleidingsclausule kreeg van de CGVS, mits een aanvraag om subsidiaire bescherming werd ingediend bij de gemeente - wie heeft die nog recht heeft op materiële hulp 21 De omzendbrief Fedasil 9 november 2007 concretiseert het familielid als de echtgenoot, de duurzame partner, het minderjarig kind, het meerderjarig ongehuwd kind ten laste of een ouder.
8
Met uitzondering van de twee laatste categorieën moeten ook deze voorwaarden vervuld zijn: -
asiel gevraagd hebben en de asielaanvraag is afgelopen
-
verblijven in een opvangstructuur
2.3. Hoe kom je in aanmerking? Welke stappen moet je zetten? A.
Je verblijft in een collectieve opvangstructuur
In het begin van de asielprocedure word je toegewezen aan een collectieve opvangstructuur zoals het opvangcentrum Klein Kasteeltje in Brussel, het opvangcentrum Kapellen, het opvangcentrum van het Rode Kruis in Alsemberg... De aanvrager kan er voor medische hulpvragen terecht bij de centrumarts in het centrum of in zijn privépraktijk. De centrumarts verwijst indien nodig door naar een specialist, verzorgingsinstelling… Als de aanvrager een andere geneesheer wil raadplegen dan de centrumarts of diegene waarnaar de centrumarts doorverwees, moet de aanvrager de kosten voor de medische verzorging meestal zelf betalen. B.
Je verblijft in een individuele opvangstructuur
De mogelijkheid bestaat om na vier maanden22 verblijf in een collectieve opvangstructuur de overstap naar een individuele opvangstructuur te vragen. Deze individuele opvangstructuur kan bijvoorbeeld een privéwoning zijn onder bevoegdheid van Vluchtelingenwerk Vlaanderen of Ciré, partners van Fedasil bij het opvangbeleid (of een LOI, zie hoofdstuk 4) De algemene regel is dat de aanvrager of derde (bv. de geneesheer) voor de zorgen contact neemt met de organisatie die in opdracht van Vluchtelingenwerk of Ciré de asielzoeker effectief opvangt en begeleidt (bv. Caritas Internationaal Hulpbetoon). Deze organisatie zal een requisitoir (=betalingsverbintenis) afleveren voor een geneesheer naar keuze en de geneesheer kan zijn factuur naar deze organisatie zenden.
Wanneer
de
zorgen
verstrekt
werden
zonder
dat
je
al
een
requisitoir
(=
betalingsverbintenis) had, heb je niet alleen een factuur maar ook een attest van spoedeisende zorgen nodig.
22 Dit is enkel van toepassing als de asielprocedure nog lopende is. Normaalgezien kan je niet in de individuele opvang terecht wanneer de termijn van vier maanden bereikt werd na de betekening van een verwerpingsbeslissing van de Raad voor Vreemdelingenbetwistingen. Wanneer de asielzoeker een administratief cassatieberoep ingediend heeft dat het voorwerp heeft uitgemaakt van een beschikking van toelaatbaarheid of in geval van medische noodzaak, kunnen hier uitzondering op bestaan
9
C.
Je verblijft niet in de toegewezen opvangstructuur = no show
Asielzoekers die niet komen opdagen in de opvangstructuur die de dienst Dispatching aangewezen heeft als verplichte plaats van inschrijving worden in de volksmond ‘no shows’ genoemd. Zij verblijven op eigen initiatief op een privéadres dat vaak niet gekend is door Fedasil. Ze hebben geen recht op financiële steun van het OCMW en moeten dus zelf instaan voor de bed-, bad- en broodbehoeften. Ze kunnen wel een medische begeleiding krijgen die wordt geregeld en betaald door Fedasil. De algemene regel is dat de aanvrager of derde (bv. de geneesheer) vóór de zorgen contact neemt met de Cel Medische Kosten van Fedasil. Dit kan via telefoon, fax of mail. Hierbij kan gebruik gemaakt worden van het formulier ‘aanvraag van requisitorium’. Deze aanvraag gebeurt best enkele dagen voor de voorziene afspraak. Zo kan Fedasil nagaan of ze inderdaad moeten tussenkomen voor de medische zorgen en het requisitorium (=betalingsverbintenis) opstellen en bezorgen aan de betrokkene, begeleidende of medische instantie. Een requisitorium wordt niet vroeger dan een week voor het effectieve doktersbezoek verstuurd omdat de verblijfsstatus kan veranderen. De aanvraag kan wel vroeger dan een week voor het effectieve doktersbezoek ingediend worden. Na de zorgverstrekking moet de geneesheer de factuur en kopie van het requisitorium naar de Cel Medische Kosten sturen voor de terugbetaling. Ingeval het requisitorium niet op voorhand aangevraagd kan worden, worden de zorgen ook betaald door Fedasil als de factuur vergezeld is van een “attest voor spoedeisende zorgen” om het spoedeisend
karakter van de zorgen te verantwoorden. Na de
zorgverstrekking moet de geneesheer de factuur met een kopie van het attest voor spoedeisende zorgen, sturen naar de Cel Medische Kosten.
Fedasil, Cel Medische Kosten, Kartuizerstraat 21, 1000 Brussel, E-mail:
[email protected] Tel: 02/213 43 00 (Nederlands), 02/213 43 25 (Frans) Fax: 02/213 44 12
10
3.
OCMW
3.1.
Wat dekt deze betalingsregeling?
Iedereen heeft recht op maatschappelijke dienstverlening van het OCMW, indien dit nodig is om menswaardig te leven. Belgen en vreemdelingen kunnen zich in principe tot het OCMW van hun gewoonlijke verblijfplaats wenden voor deze dienstverlening. hebben
op
maatschappelijke
integratie
(via
leefloon,
23
Ze kunnen recht
tewerkstelling
of
een
geïndividualiseerd project voor maatschappelijke integratie) of op maatschappelijke dienstverlening (sociale bijstand in de ruime zin bv. financiële steun, huisvesting, medische bijstand, juridisch advies…). De regeling ‘dringende medische hulp’ is ook een vorm van maatschappelijke dienstverlening door het OCMW. Dit komt aan bod in hoofdstuk 5. Elk OCMW bepaalt de meest geschikte hulpverlening op basis van de persoonlijke en gezinssituatie van de aanvrager. Je kan beroep indienen bij de arbeidsrechtbank als je denkt dat je ten onrechte geen hulpverlening krijgt van het OCMW of als er binnen de 30 dagen na je aanvraag geen beslissing is genomen. Dit beroep moet je indienen binnen de drie maanden na de beslissing of nadat de periode van 30 dagen waarbinnen het OCMW moet beslissen voorbij is.
3.2.
Wie komt hiervoor in aanmerking? Aan welke voorwaarden moet je voldoen?
A.
Maatschappelijke integratie
OCMW’s hebben de taak het recht op maatschappelijke integratie te waarborgen aan personen die onvoldoende bestaansmiddelen hebben en voldoen aan een aantal in de wet opgesomde toekenningsvoorwaarden: -
werkelijke verblijfplaats in België hebben; dit veronderstelt een legaal verblijf in België.
-
behoren tot een van volgende categorieën: -
vreemdelingen ingeschreven in het bevolkingsregister24
-
erkende vluchtelingen
-
erkende staatlozen25
23 Er zijn uitzonderingen mogelijk bijvoorbeeld voor studenten, daklozen en opnames in instellingen zoals onder andere rust-en verzorgingstehuizen, psychiatrische verzorgingstehuizen en opvangcentra voor daklozen. Asielzoekers wiens aanvraag ontvankelijk verklaard werd voor 01/06/2007 moeten zich wenden tot hun toegewezen OCMW (= OCMW van de code 207) ipv het OCMW van hun verblijfplaats. 24 Bv.: gezinsherenigers met toegekend definitief verblijf (met identiteitskaart voor vreemdelingen), subsidiair beschermden met een identiteitskaart voor vreemdelingen (na 5 jaar), EU-burgers en hun familieleden (met verblijfsrecht van meer dan drie maanden).
11
-
burgers van de Europese Unie of familieleden die hen vervoegen en een verblijfsrecht van meer dan drie maanden hebben26
-
meerderjarig zijn27
-
onvoldoende, ontoereikende middelen van bestaan hebben
-
bereid zijn te werken28
-
zijn rechten laten gelden op uitkeringen
B.
Maatschappelijke dienstverlening
Iedereen die behoeftig is heeft recht op maatschappelijke dienstverlening van het OCMW. Voor bepaalde categorieën van vreemdelingen zijn er een aantal beperkingen: Mensen zonder wettig verblijf Zij kunnen alleen van het recht op dringende medische hulp, (meestal) niet op ruimere financiële steun. Het bevoegd OCMW is dat van de gewoonlijke verblijfplaats. Als ze zich in een medische overmachtssituatie bevinden waardoor ze niet kunnen terugkeren naar hun land van herkomst, kunnen ze bij het OCMW een aanvraag indienen voor financiële steun. Het OCMW zal deze vraag meestal weigeren. In de praktijk veroordelen de arbeidsrechtbanken en –hoven de OCMW’s tot het betalen van financiële steun wanneer uit de medische attesten blijkt dat de persoon niet terug kan. Meer info op www.medimmigrant.be bij sociale rechten. Andere categorieën van mensen zonder wettig verblijf die recht kunnen hebben op materiële of maatschappelijke dienstverlening zijn: -
gezinnen met kinderen (materiële opvang in bepaalde collectieve opvangstructuren)
-
in afwachting van vertrek (verbintenis tot vrijwillig vertrek)
-
in beroep bij de Raad van State (materiële opvang of maatschappelijke dienstverlening al naargelang de startsituatie)
Asielzoekers Asielzoekers hebben enkel recht op materiële opvang in de hen toegwezen opvangstructuur tijdens de behandeling van hun asielaanvraag.29 (zie hoofdstuk 2 en 4). Asielzoekers die ervoor kiezen niet in een opvangcentrum te verblijven, hebben alleen recht op medische zorgen.30
25
Op voorwaarde dat ze ook een verblijfsrecht hebben, de erkenning als staatloze op zich volstaat niet Concreet betekent dit een verblijfskaart EU of BIVR EU-student. Het attest van immatriculatie model B dat 5 maanden geldig is voldoet niet 27 Tenzij ontvoogd door huwelijk of minderjarige die ouder is of zwanger is 28 Tenzij er billijkheids- of (bijv studie of opleiding) gezondheidsredenen zijn, het OCMW bepaalt wat in aanmerking komt 29 Dit met uitzondering van de asielzoekers waarvan de aanvraag ontvankelijk verklaard werd voor 01/06/2007. 30 Zolang hun asielprocedure lopende is behouden ze hun recht op opvang, maar ze kunnen dit recht alleen uitoefenen als ze naar een opvangstructuur willen gaan 26
12
Omdat de hulpverlening van het OCMW beschouwd wordt als laatste sociaal vangnet, is er geen tussenkomst van het OCMW als je in de materiële opvang verblijft. In
uitzonderlijke
omstandigheden
worden
asielzoekers
niet
toegewezen
aan
een
opvangstructuur. In die gevallen hebben zij recht op maatschappelijke dienstverlening door het
OCMW
van
hun
gewoonlijke
verblijfplaats.
Voorbeelden
van
uitzonderlijke
omstandigheden zijn: het garanderen van het kunnen samenleven in gezinsverband en medische redenen.
3.3.
Hoe kom je in aanmerking? Welke stappen moet je zetten?
Indien mogelijk moet de hulpvrager zich vóór de zorgverstrekking aandienen bij het bevoegd OCMW. Als de zorgen al verstrekt zijn zonder een voorafgaandelijk akkoord van het OCMW , neem je best zo snel mogelijk contact op met het OCMW. Het OCMW oordeelt of je in staat bent een menswaardig leven te leiden. Maar in de wet staat nergens omschreven wat dit concreet betekent. Elk OCMW beslist dus zelf of iemand in staat is een menswaardig leven te leiden en welke de geschikte dienstverlening is. Elke beoordeling is individueel en concreet. Het OCMW voert hiervoor een sociaal onderzoek. Dit sociaal onderzoek bestaat meestal uit een huisbezoek en moet minimaal een aantal gegevens vermelden: -
de werkelijke verblijfs- en woonsituatie
-
de feitelijke gezinssamenstelling
-
de bestaansmiddelen
-
alle andere elementen die nodig zijn om de aard en indien nodig het bedrag van de dienstverlening te bepalen.
Op de website www.pinakes.be vind je in de adressengids het adres van je OCMW.
13
4.
4.1.
DE LOKALE OPVANGINITIATIEVEN
Wat dekt deze betalingsregeling?
Bewoners van collectieve opvangstructuren (zie 2.2.) kunnen na vier maanden verblijf of in specifieke omstandigheden vragen om naar een individuele opvangstructuur te mogen gaan. Die individuele opvangstructuur zal vaak een Lokaal Opvanginitiatief (LOI) van een OCMW zijn. Dit is een meer kleinschalige opvang in een huis of woonvoorziening van het OCMW aangevuld met materiële voorzieningen voor levensbenodigdheden, sociale begeleiding en leefgeld voor overige kosten. Ze hebben ook recht op de medische en psychologische begeleiding die noodzakelijk is om een menswaardig leven te leiden. Hiervoor kan het OCMW overeenkomsten afsluiten met gespecialiseerde instanties zoals ziekenhuizen, diensten geestelijke gezondheidszorg,... De betrokkene kan een zorgverstrekker naar keuze of uit een lijst van zorgverstrekkers kiezen waarmee het OCMW een samenwerkingsovereenkomst heeft31.
4.2. Wie komt hiervoor in aanmerking? Aan welke voorwaarden moet je voldoen? Juridisch heeft de vreemdeling die in een Lokaal Opvanginitiatief verblijft (zie 2.2.) recht op de medische hulpverlening en verzorging zoals voorzien in de RIZIV-nomenclatuur. Er zijn een aantal uitzonderingen die vermeld staan in een Koninklijk Besluit32. In dit KB staan ook een aantal medische zorgen die niet opgenomen zijn in de RIZIV-nomenclatuur, maar toch verzekerd worden aan de begunstigde van de opvang. In de praktijk kan dit laatste voor moeilijkheden zorgen omdat de federale overheid (POD Maatschappelijke Integratie) aan de LOI’s enkel de medische zorgen terugbetaalt die in de RIZIV-nomenclatuur opgenomen zijn. Los van de regelgeving in het Koninklijk Besluit kan elk OCMW op elk moment beslissen om individuele dienstverlening toe te kennen zonder hiervoor terugbetaald te worden door de POD Maatschappelijke Integratie. Als je in een Lokaal Opvanginitiatief verblijft en denkt dat je ten onrechte bepaalde noodzakelijke medische zorgen niet krijgt of als er geen beslissing over jouw vraag wordt genomen, kan je tegen de beslissing van de OCMW-raad een beroep indienen. Dit beroep moet ingediend worden bij de arbeidsrechtbank binnen de drie maanden na de beslissing.
31 Wanneer de betrokkene toch een andere geneesheer wenst te raadplegen dan diegene die hem wordt toegewezen, kan hij met een gemotiveerde aanvraag trachten om het OCMW te overtuigen van de noodzaak hiervan. 32 K.B. van 9 april 2007 tot bepaling van de medische hulp en de medische zorgen die niet verzekerd worden aan de begunstigde van de opvang omdat zij manifest niet noodzakelijk blijken te zijn en tot bepaling van de medische hulp en de medisch zorgen die tot het dagelijks leven behoren en verzekerd worden aan de begunstigde van de opvang.
14
4.3. Hoe kom je in aanmerking? Welke stappen moet je zetten? In tegenstelling tot de meeste andere opvangstructuren regelt de betrokkene en/of de zorgverstrekker alles met het OCMW en moet je voor de betaling van de medische kosten geen contact opnemen met Fedasil.
-
De algemene regel is dat de vreemdeling of derde (bv. de geneesheer) vóór de zorgen contact neemt met de maatschappelijk werker van het LOI die hen begeleidt, dat een medische kaart/requisitoir (=betalingsverbintenis) aflevert voor een geneesheer naar keuze. Die geneesheer kan zijn factuur naar het OCMW zenden.
-
Als
de
zorgen
verstrekt
werden
zonder
dat
je
al
een
requisitoir
(=
betalingsverbintenis) hebt, contacteer je best zo spoedig mogelijk je maatschappelijk werker van het LOI. Het OCMW is verplicht de OCMW-clienten aan te sluiten bij een ziekenfonds als zij hiervoor in aanmerking komen33. Als het ziekenfonds een deel betaalt, kan het OCMW alleen tussenkomen voor het remgeld.
33
Art. 60, §5 OCMW-wet
15
5.
5.1.
DE OCMW-REGELING ‘DRINGENDE MEDISCHE HULP’
Wat dekt deze betalingsregeling?
Het recht op gezondheidszorg is een basisrecht voor iedereen. Om dit basisrecht ook voor mensen die hier onwettig verblijven te garanderen, werd het recht op ‘dringende medische hulp’ ingeschreven in de OCMW-wet (art. 57, §2) en concreet ingevuld door een Koninklijk Besluit en een aantal omzendbrieven. Het KB van 12 december 1996 definieert ‘dringende medische hulp’ als “hulp die een uitsluitend medisch karakter vertoont en waarvan de dringendheid met een medisch attest wordt aangetoond”. Volgens het KB kunnen daaronder vallen: -
zowel preventieve als curatieve zorgen
-
zowel ambulant verstrekte zorgen als zorgen verstrekt in een verplegingsinstelling
De overheid heeft verder niet bepaald op welke medische zorgen mensen zonder wettig verblijf recht hebben en op welke niet. Het is aan de behandelende arts om te bepalen of medische zorgverstrekking noodzakelijk is. Het kan onder meer gaan om een bezoek aan een huisarts, tandarts, een onderzoek, een ingreep, medicatie. Het begrip ‘dringend’ dient ruim begrepen te worden als “noodzakelijk om de lichamelijke en geestelijke integriteit van de persoon te beschermen”.
In elk geval is dringende medische hulp veel ruimer dan
‘hoogdringende geneeskundige hulpverlening’ die onmiddellijk vereist is na een ongeval of bij een ernstige ziekte. De OCMW’s hebben de taak ervoor te zorgen dat de dringende medische hulp voor mensen zonder wettig verblijf in hun gemeente voorzien en toegankelijk is. Elk OCMW staat in voor het uitwerken van de regeling en het onderzoeken van de individuele aanvragen via een sociaal onderzoek. Het OCMW neemt de kosten van dringende medische hulp ten laste en kan deze kosten terugvorderen van de overheid (POD Maatschappelijke Integratie), die binnen de 45 dagen vanaf de dag van zorgverstrekking op de hoogte moet worden gebracht door het OCMW. De federale overheid (POD Maatschappelijke Integratie) betaalt nooit behandelingen terug die niet zijn opgenomen in de RIZIV-nomenclatuur en medicatie uit categorie D (bijvoorbeeld de meeste pijnstillers).
16
5.2. Wie komt hiervoor in aanmerking? Aan welke voorwaarden moet je voldoen? Deze regeling is alleen van toepassing voor mensen die niet van een andere regeling gebruik kunnen maken om hun medische kosten terugbetaald te krijgen. (zie hoofdstuk 3) OCMW’s nemen de kosten van de dringende medische hulp aan mensen zonder wettig verblijf ten laste onder drie voorwaarden: -
De persoon moet illegaal op het grondgebied verblijven.
-
Hij moet behoeftig zijn.
-
Een arts moet attesteren dat het om dringende medische hulp gaat.
5.3. Hoe kom je in aanmerking? Welke stappen moet je zetten? A.
Welke stappen moet de hulpvrager zetten?
Indien mogelijk moet de hulpvrager zich vóór de zorgverstrekking aanmelden bij het OCMW van zijn gewoonlijke verblijfplaats.
Het OCMW zal dan nagaan of de hulpvrager aan de
voorwaarden van illegaal verblijf (in de gemeente van het OCMW) en behoeftigheid voldoet. Daarvoor voert het OCMW een sociaal onderzoek waarbij vragen worden gesteld over de financiële situatie en de woonsituatie van de hulpvrager. Meestal gebeurt er ook een huisbezoek. Als iemand om medische redenen niet in staat is om vooraf het OCMW te contacteren (bijvoorbeeld na een ernstig ongeval), kan de sociale dienst van het ziekenhuis een aanvraag indienen bij het OCMW (meestal van de plaats waar het ziekenhuis ligt) om de betaling via dringende medische hulp te regelen. Als de betrokkene aan de voorwaarden voldoet, worden ook de kosten van een ziekenwagen via de regeling dringende medische hulp gedragen. Als het OCMW zich territoriaal onbevoegd verklaart, moet het OCMW de hulpvrager hierover informeren
en
de
aanvraag
overmaken
aan
het
OCMW
dat
wel
bevoegd
is.
Als de hulpvrager niet akkoord is met een (weigerings)beslissing, kan hij een beroep indienen bij de arbeidsrechtbank van de plaats waar het OCMW dat de beslissing nam gevestigd is. Dit moet binnen de drie maanden na de betekening van de beslissing van het OCMW gebeuren. B.
Welke stappen moet de zorgverstrekker zetten?
Een erkende geneesheer moet attesteren dat het om dringende medische hulp gaat. Hiervoor bestaat geen standaardattest. Het attest bevat minimaal de volgende gegevens: de datum van de zorgverstrekking, de naam van de patiënt, de naam en handtekening van de arts. Als het bevoegde OCMW het medisch attest en de ereloonnota of rekening van de zorgverstrekker 17
heeft, kan het OCMW de zorgverstrekker betalen. Belangrijk is dat de zorgverstrekker het OCMW op tijd op de hoogte brengt van de geleverde zorgen. De arts moet bij elk voorschrift voor medicatie ook een attest dringende medische hulp toevoegen. Het KB van 1996 garandeert het vertrouwelijk karakter van de dringende medische hulp. De attesten mogen alleen gebruikt worden voor de terugbetaling. Gegevens uit de medische attesten worden vertrouwelijk behandeld. Ook zorgverstrekkers zijn gebonden aan hun beroepsgeheim.
18
6. DE BETROKKENE STAAT ZELF IN VOOR DE BETALING VAN ZIJN MEDISCHE KOSTEN
6.1. Rechten en middelen uitputten Iemand moet eerst zijn rechten en middelen uitputten vóór hij een beroep kan doen op het OCMW (van zijn gewoonlijke verblijfplaats) voor de betaling van zijn medische kosten. Een OCMW kan alleen tussenkomen als de hulpvrager behoeftig is. Het OCMW zal dus eerst onderzoeken of de hulpvrager -
een beroep kan doen op een verzekering
-
of een beroep kan doen op een borgsteller die een verbintenis tot tenlasteneming heeft ondertekend
-
of voldoende eigen middelen heeft om zijn medische kosten zelf te betalen
6.2. Voor wie geldt dit? Wanneer geldt dit? A.
Verzekering in het land van herkomst
Sommige vreemdelingen hebben in hun land van herkomst een verzekering afgesloten waarop ze vanuit België een beroep kunnen doen. -
Sommige EU-burgers zijn aangesloten bij een publieke ziekteverzekering of bij een privéziekteverzekering die hun medische kosten hier dekt.
(In het geval van een
publieke ziekteverzekering hebben ze een Europese ziekteverzekeringskaart of een formulier E111/E112 nodig om de kosten te laten terugbetalen.) -
Visumplichtige vreemdelingen zijn meestal verplicht een reisverzekering af te sluiten. De bedoeling is dat die verzekering ook hun medische kosten tijdens hun verblijf hier dekt.
Als er problemen zijn met deze verzekering (bv. weigering tussenkomst, beperkte tussenkomst, verstreken geldigheidstermijn...) kan de betrokkene zich wenden tot het OCMW dat een onderzoek start vooraleer het eventueel tussenkomt. B.
Borgsteller
Voor sommige visumplichtige vreemdelingen werd een verbintenis tot tenlasteneming (= een engagementsverklaring) ondertekend door een borgsteller of garant. Deze gaat daarmee een verbintenis van meestal twee jaar34 aan om de kosten van gezondheidszorg, verblijf en 34
De duur van de verbintenis tot tenlasteneming is afhankelijk van het type visum. - In het geval van een visum kort verblijf (toeristen), is de duur van de verbintenis tot tenlasteneming 2 jaar (ook al is het visum zelf slechts geldig voor max. 3 maanden). - In het geval van duurzame samenwoonst is de duur van de verbintenis tot tenlasteneming 3 jaar (en momenteel nog 3,5 jaar voor samenwoonst met een EU-burger of Belg).
19
repatriëring te dragen. De borgsteller moet tijdens deze periode ook de niet–verzekerde medische kosten van de hulpvrager betalen. De wetgeving is niet duidelijk of de tenlastenemer alleen verantwoordelijk is voor courante gezondheidszorgen of ook voor de kosten van de dringende medische zorgen35. Als er problemen zijn met de borgsteller (bv. weigert mee te werken, is onvindbaar, onvermogend,...) kan de betrokkene terecht bij het OCMW dat een onderzoek start vooraleer het eventueel tussenkomt. Het OCMW probeert contact op te nemen met de borgsteller om hem op zijn engagement te wijzen. Er zijn grenzen aan dit engagement, want de borgsteller mag door de medische kosten niet in een situatie komen die zijn menselijke waardigheid in het gedrang brengt.
C.
Eigen middelen
Een vreemdeling moet eerst zijn eigen middelen gebruiken vooraleer hij een beroep doet op het OCMW. Ook een derde die een wettelijke, natuurlijke of conventionele onderhoudsplicht heeft tegenover de hulpvrager heeft een verantwoordelijkheid voor de medische kosten van de hulpvrager, bijvoorbeeld de partner met wie de hulpvrager samenwoont of een nauwe verwant. Als er problemen zijn met de onderhoudsplichtige(n) (bv. weigert mee te werken, is onvindbaar, onvermogend,...) kan de betrokkene terecht bij het OCMW van zijn gewoonlijke verblijfplaats. Het OCMW start een onderzoek naar de middelen van de betrokkene en zijn onderhoudsplichtige(n). Als blijkt dat door het betalen van de medische zorgen een situatie ontstaat die de menselijke waardigheid van de onderhoudsplichtige(n) in het gedrang brengt, kan het OCMW tussenkomen, als ook de andere voorwaarden vervuld zijn.
December 2007
Een uitgave van Medimmigrant vzw (eindredactie), Oriëntatiepunt Gezondheidszorg Oost-Vlaanderen, Ondersteuningspunt Medische Zorg Antwerpen Auteurs: Ellen Druyts (Medimmigrant – eindredactie), Veerle Evenepoel (Medimmigrant), Kim Verschueren (Oriëntatiepunt Gezondheidszorg), Anna Van der Borght (Ondersteuningspunt Medische Zorg) Met dank aan: Fabienne Crauwels (VVSG), Eric Somers (Vlaams Minderhedencentrum), Jan Raecke (Socialistische Ziekenfondsen), Tom De Spiegeleer (Landsbond Christelijke Mutualiteiten), Sara Frederix. Met de steun van: de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie
- Bij studenten is de verbintenis tot tenlasteneming minstens geldig voor 1 jaar, meer bepaald de duur van het school- of academiejaar, maar ze kan ook voor de volledige studieduur worden afgesloten. In uitzonderlijke gevallen kan de tenlasteneming eerder worden beëindigd. 35 Voor personen die het land zijn binnengekomen met een visum kort verblijf, kan het OCMW de garant alleen aanspreken voor de kosten van courante gezondheidszorgen en niet voor de kosten van dringende medische hulpverlening en dit volgens de omzendbrief van 9 september 1998 van de toenmalige Minister van Binnenlandse Zaken.
20
