Europese Commissie
Bureau beheer en afwikkeling van individuele rechten
VERGOEDING VAN MEDISCHE KOSTEN PRAKTISCHE GIDS
PMO 20/06/2014
Deze praktische gids is bestemd voor de leden van het gemeenschappelijk stelsel van ziektekostenverzekering voor de instellingen van de Europese Unie (het GSZV) en biedt een duidelijk overzicht van de regels inzake de vergoeding van medische kosten (de algemene uitvoeringsbepalingen), die sinds 1 juli 2007 in werking zijn. Bij een eventuele strijdigheid geldt het regelgevingskader van het GSZV.
Versie: 20.06.2014
Inhoudsopgave Voor nadere informatie: https://ec.europa.eu/pmo/contact/
Blz. 1 van 35
Inhoudsopgave In kort bestek… ........................................................................................................... 3 1. Medische consulten en visites ..................................................................................... 7 2. 2. Ziekenhuisopnamen en operaties ............................................................................ 9 3. Behandelingen vanwege hulpbehoevendheid .............................................................. 11 4. Farmaceutische producten ....................................................................................... 13 5. Tandverzorging en –behandeling .............................................................................. 15 6. Medische onderzoeken en analysen ........................................................................... 16 7. Zwangerschap, bevalling en onvruchtbaarheid ............................................................ 17 8. Diverse therapeutische behandelingen ....................................................................... 19 9. Medisch hulppersoneel ............................................................................................ 23 10. Herstelkuren en kuren na een operatie .................................................................... 24 11. Thermale kuren .................................................................................................... 25 12. Brillen ................................................................................................................. 27 13. Contactlenzen ...................................................................................................... 28 14. Hoorapparaten ..................................................................................................... 29 15. Orthopedische apparaten en andere medische hulpmiddelen ....................................... 30 16. Vervoerskosten van een rechthebbende van het GSZV ............................................... 31 17. Begrafeniskosten .................................................................................................. 32 18. Vakantie .............................................................................................................. 32 Voor meer informatie… ............................................................................................... 33
IN KORT BESTEK… Wie zijn de rechthebbenden van het GSZV? - De aangeslotenen: o ambtenaren o tijdelijke functionarissen o arbeidscontractanten o gepensioneerden of personen die recht hebben op een vergoeding bij beëindiging van de dienst o leden van sommige instellingen De personen die uit hoofde van een aangeslotene zijn verzekerd: o kinderen ten laste o echtgenoten o erkende partners Voor deze laatste twee categorieën gelden bepaalde beperkingen (zie hoofdstuk 2, titel I, van de algemene uitvoeringsbepalingen) zie rubriek Voor meer informatie…
Hoogte van de vergoeding Wanneer u kosten declareert, wordt voor iedere post het overeenkomstige percentage van de vergoeding als volgt vastgesteld: 80%:
basisvergoeding – kosten die tegen dit percentage worden vergoed, zijn onder andere: tandverzorging en –behandeling diverse therapeutische behandelingen medisch hulppersoneel en ziekenoppas thermale kuren vervoerskosten
85 %:
basisvergoeding – kosten die tegen dit percentage worden vergoed, zijn onder andere: medische consulten en visites operaties ziekenhuisopnamen farmaceutische producten medische onderzoeken laboratoriumtests brillen en contactlenzen orthopedische apparaten en andere medische hulpmiddelen
100%: vergoeding van de kosten van erkende ernstige ziekten. Erkende ernstige medische ziekten betreffen aandoeningen waarop, in variabele mate, de volgende vier criteria van toepassing zijn:
ongunstige prognose ten aanzien van de levenskansen chronisch verloop van de ziekte behoefte aan ingrijpende diagnostische en/of therapeutische maatregelen bestaan of risico van een ernstige handicap
Krachtens het Statuut worden ziekten als tuberculose, kinderverlamming, kanker en geestesziekte als ernstige ziekten aangemerkt. De vergoeding van 100% wordt toegekend voor de geraamde duur van de behandeling van de ernstige ziekte, met een maximum van 5 jaar. De begindatum is in het algemeen de datum van de diagnose van de erkende ernstige ziekte. Versie: 20.06.2014
In kort bestek… Voor nadere informatie: https://ec.europa.eu/pmo/contact/
Blz. 3 van 35
Aan het einde van deze periode kan een verzoek om verlenging worden ingediend, dat vergezeld moet gaan van een medisch rapport. Dit rapport moet informatie bevatten over:
het verloop van de ziekte de nog noodzakelijke behandeling en/of het nog noodzakelijke toezicht
Als de ziekte in dit stadium niet meer aan de vier criteria voldoet, wordt de vergoeding van 100% niet meer toegekend. Indien de situatie wijzigt, kan het besluit na indiening van een nieuwe aanvraag worden herzien. Opgelet! Voor sommige verstrekkingen kan een maximumvergoeding gelden, ook in het geval van erkende ernstige ziekten.
Plafond voor de vergoeding Dit is het maximumbedrag dat voor een bepaalde verstrekking wordt terugbetaald. Dit houdt in dat de vergoeding in bepaalde gevallen niet 80% of 85% of 100% is omdat de toepassing van het plafond de vergoeding beperkt. Het plafond voor een bezoek aan een huisarts is bijvoorbeeld 35 €. De vergoeding bedraagt dus 85% van 35 €.
Egalisatiecoëfficiënten In deze praktische gids zijn de bedragen vermeld die in België van toepassing zijn. Voor verstrekkingen in een andere lidstaat wordt een egalisatiecoëfficiënt toegepast om te garanderen dat dezelfde verstrekking in alle lidstaten tegen een vergelijkbaar tarief wordt vergoed.
Buitensporige kosten (art. 20, lid 3) De regel van de buitensporig hoge kosten is van toepassing wanneer er geen plafond voor de vergoeding is vastgesteld (of ook in het geval van erkende ernstige ziekte). Wanneer de kosten hoger zijn dan de normale prijzen in het land waar de verstrekking plaatsvindt, kan de vergoeding beperkt worden tot de normale prijzen. Het gedeelte van de kosten dat buitensporig wordt geacht, wordt voor ieder geval afzonderlijk door het afwikkelingsbureau vastgesteld, na advies van de raadgevend arts.
Noodzakelijke gegevens op het medisch voorschrift Op ieder voorschrift moeten de volgende gegevens worden vermeld: de naam en de officiële gegevens van de voorschrijvend arts de volledige naam van de patiënt het soort medische verrichting (aard van de behandeling en aantal sessies) de voorgeschreven geneesmiddelen of werkzame stoffen de datum de handtekening van de voorschrijvend arts Opgelet: Het voorschrift mag op de datum van de eerste behandeling of van de aankoop van de geneesmiddelen hoogstens 6 maanden oud zijn.
Bewijsstukken Een verstrekking kan alleen worden terugbetaald als zij wordt voorgeschreven en verstrekt door een zorgverlener die wettelijk bevoegd is voor de uitoefening van het medisch of paramedisch beroep of in een door de bevoegde autoriteiten erkende instelling.
Versie 20.06.2014
In kort bestek… Voor nadere informatie: https://ec.europa.eu/pmo/contact/
Blz. 4 van 35
De kwitanties en facturen moeten voldoen aan de wettelijke voorschriften van het land waarin zij worden afgegeven en de volgende informatie bevatten:
de de de de
volledige naam van de patiënt aard van de medische behandeling(en) datum en ontvangen honoraria voor elke medische behandeling naam en officiële gegevens van de zorgverlener
Voor België is een getuigschrift voor verstrekte hulp met vermelding van het betaalde bedrag of een fiscaal ontvangstbewijs altijd noodzakelijk. Vanaf 1 januari 2015 kan zonder dit officiële document geen enkele verstrekking meer worden vergoed. Zorgverleners die geen getuigschrift voor verstrekte hulp mogen afgeven (psychologen, osteopaten, podologen /medische pedicures in België), dienen een kwitantie te verstrekken waarvan het model is goedgekeurd is door het Ministerie van Financiën. In de bijlage zijn voorbeelden van kwitanties opgenomen van de verschillende categorieën. Bij betaling per bankoverschrijving kunt u een geldige factuur bij het betalingsbewijs voegen. In Italië moet uw zorgverlener u een factuur verstrekken (zie bijlage). Opgelet: Voorschotten of vooruitbetalingen op honoraria komen niet voor vergoeding in aanmerking. Ze moeten samen met de eindfactuur worden ingediend. N.B: Behandelingskosten van medische of paramedische zorgverstrekkers voor een familielid dat begunstigde is van het GSZV, komen niet voor vergoeding in aanmerking.
Voorafgaande goedkeuring In een aantal gevallen moet u uw afwikkelingsbureau om goedkeuring vragen. Het verzoek om voorafgaande goedkeuring moet vóór het begin van de behandeling worden ingediend. Alleen als het verzoek wordt ingewilligd, kan om terugbetaling worden gevraagd. Het is echter niet nodig om het besluit van het hoofd van het afwikkelingsbureau af te wachten alvorens met de behandeling te beginnen. De voorafgaande goedkeuring heeft betrekking op een aantal behandelingen of een maximum terug te betalen bedrag. De vergoeding beperkt zicht tot de plafonds van dat besluit. Bij een verzoek om voorafgaande goedkeuring hebt u verschillende documenten nodig: het formulier voor de voorafgaande goedkeuring of een verzoek via GSZV online een gedetailleerd medisch voorschrift een volledig medisch rapport of een kostenraming (afhankelijk van de verstrekking) Zend deze documenten per post of via GSZV online naar uw afwikkelingsbureau. De raadgevend arts beoordeelt vervolgens uw verzoek om voorafgaande goedkeuring op zijn medische relevantie.
Overname van kosten en toekenning van voorschotten In het geval van kostenovername kan het ziekenhuis de factuur voor de ziekenhuisopname onmiddellijk aan het GSZV toezenden, dat dan rechtstreeks de betaling verricht. Het ziekenhuis is niet verplicht de kostenovername te accepteren. Het verzoek moet vooraf door de aangeslotene worden ingediend. Kostenovername wordt toegestaan in de volgende gevallen: ziekenhuisopname: geldig voor de hoofdfacturen en de facturen van de chirurg en de anesthesist zware ambulante behandelingen in het kader van een erkende ernstige ziekte, bijvoorbeeld radiotherapie, chemotherapie, dialyse Versie 20.06.2014
In kort bestek… Voor nadere informatie: https://ec.europa.eu/pmo/contact/
Blz. 5 van 35
herhalingsaankopen van dure geneesmiddelen, zoals groeihormonen, herhaalde gebruikmaking van een ambulance of lichte ziekenwagen, of bepaalde dure onderzoeken
Indien er geen overeenkomst met het ziekenhuis bestaat, dient u in uw verzoek de opnamedatum en de dagprijs van de kamer te vermelden en/of een raming van de totale kosten te maken. Vergeet niet dat het (soms grote) gedeelte van de kosten dat na de vaststelling van het voor rekening van het GSZV komende gedeelte te uwen laste blijft. Indien u op reis gaat naar een land waar de gezondheidszorg duur is, verdient het aanbeveling zich door middel van een verzekering voor dit risico te dekken. Indien u voor overname van de kosten kiest, worden de betreffende facturen, na ontvangst en eerste controle, door uw afwikkelingsbureau betaald. U kunt bij het ziekenhuis wel kopieën van uw facturen aanvragen. Het verdient aanbeveling uw afwikkelingsbureau - afdeling kostenovername - alle nodige informatie te verschaffen over uw verblijf/facturatie. Er kunnen – onder bepaalde voorwaarden - ook voorschotten op de vergoeding worden toegekend om grote uitgaven te dekken (vul daarvoor het formulier met het verzoek om een voorschot in en zend dit naar uw afwikkelingsbureau).
Opgelet: Kostenovername is een financiële faciliteit maar biedt geen garantie terugbetaling. Alle procedures betreffende terugbetaling zijn van toepassing.
op
Verzoek om terugbetaling U kunt uw verzoek om terugbetaling elektronisch indienen via de applicatie "GSZV online" https://webgate.ec.europa.eu/RCAM. De bescherming van uw gegevens wordt gewaarborgd dankzij de beveiligde verbinding via ECAS (zie ook de rubriek "meer informatie" aan het eind van dit document). Vanaf de datum van ontvangst van uw afrekening moet u uw originele documenten 18 maanden bewaren. De verzoeken om terugbetaling kunnen door de aangeslotenen ook worden ingediend door middel van een papieren formulier, vergezeld van de originele bewijsstukken. Voor verzoeken om aanvullende terugbetaling moet een kopie van de betaalde originele factuur worden gevoegd, vergezeld van een gedetailleerd overzicht van de uit hoofde van een ander stelsel ontvangen terugbetalingen.
Versie 20.06.2014
In kort bestek… Voor nadere informatie: https://ec.europa.eu/pmo/contact/
Blz. 6 van 35
REGELS EN PROCEDURES BETREFFENDE TERUGBETALING
1. MEDISCHE CONSULTEN EN VISITES Consult = bij de arts Visite = bij de patiënt (bij hem thuis, in het ziekenhuis of elders) Wat kan in principe deel uitmaken van een consult of visite? een gesprek met de zieke een klinisch onderzoek eventueel een voorschrift Wat kan ook deel uitmaken van het consult of de visite? diagnosemiddelen, zoals bloeddrukmeting, uitstrijkje bloedafnamen urineonderzoek injecties vaccinaties verbanden het uitschrijven van een medisch attest de kosten voor de afspraak met en de kosten van vervoer van de arts Het is mogelijk dat repetitieve consulten, na advies van de raadgevend arts, niet worden terugbetaald, indien hij deze niet gemotiveerd of noodzakelijk acht.
1.1. HOOGTE VAN DE VERGOEDING Honoraria
Hoogte van de vergoeding
Huisarts Specialist Spoedvisites, 's nachts, tijdens het weekend en op feestdagen Consulten van de behandelend arts per telefoon, brief of e-mail Medische autoriteit
Plafond1
Hoogte van de vergoeding bij erkende ernstige ziekte 100% 100%
85% 85%
35 € 50 €
85%
---
100%
85% 85%
10 € 150 €
10 € 100%
Ter info: Wat is een medische autoriteit? Een medische autoriteit is een specialist die op een bepaald gebied internationale erkenning geniet, een onderzoeksteam leidt en de auteur is van publicaties. Per jaar worden voor eenzelfde aandoening en alleen na voorafgaande goedkeuring ten hoogste twee visites vergoed.
1.2. KOMEN NIET VOOR VERGOEDING IN AANMERKING
1
consulten via internet afspraken waarop de patiënt niet aanwezig was afzonderlijk gefactureerde kosten voor de verzending van medische rapporten consulten, onderzoeken en verrichtingen voor administratieve doeleinden of zonder therapeutisch doel, zoals: o gerechtelijke expertises o onderzoeken in het kader van een verzekering o medische beroepskeuringen of medische keuringen voor het behalen van een vliegbrevet
Plafond voor België. Op verstrekkingen in een andere lidstaat wordt een egalisatiecoëfficiënt toegepast. zie rubriek In kort bestek…
Versie: 20.06.2014
1. Medische consulten en visites Voor nadere informatie: https://ec.europa.eu/pmo/contact/
Blz. 7 van 35
o
Versie 20.06.2014
onderzoeken verricht in het kader van de arbeidsgeneeskunde (medische onderzoeken vóór de aanvang van het dienstverband of jaarlijks medisch onderzoek. Deze worden eventueel vergoed door de medische dienst en niet door het GSZV.
1. Medische consulten en visites Voor nadere informatie: https://ec.europa.eu/pmo/contact/
Blz. 8 van 35
2. 2. ZIEKENHUISOPNAMEN EN OPERATIES Ziekenhuisopname = verblijf in een ziekenhuis of een kliniek: ter behandeling van medische aandoeningen, voor een operatie of een bevalling, ook als het om een dagopname gaat voor revalidatie of functionele re-educatie na een aandoening of een invaliderende operatie ter behandeling van psychiatrische aandoeningen voor palliatieve zorgen
2.1. VOORAFGAANDE GOEDKEURING Er is een voorafgaande goedkeuring (vergezeld van een medisch rapport) vereist voor: een verblijf van meer dan 6 maanden een verblijf voor een plastische operatie (bijvoorbeeld gastroplastie, correctie van het neustussenschot, borstreconstructie) een verblijf van meer dan 12 maanden in een psychiatrisch ziekenhuis een revalidatie- of re-educatieverblijf dat niet volgt op een ziekenhuisopname of dat langer duurt dan 2 maanden een verblijf in een ziekenhuis dat is gespecialiseerd in preventief onderzoek en diagnose een revalidatie- of re-educatieverblijf dat niet volgt op een ziekenhuisopname de verblijfkosten van een begeleidend gezinslid
2.2. BORGSTELLING BIJ WIJZE VAN VOORSCHOT In het geval van kostenovername kan het ziekenhuis de factuur voor de ziekenhuisopname onmiddellijk aan het GSZV toezenden, dat dan rechtstreeks de betaling verricht. Het (met name in landen met een dure gezondheidszorg zoals de VS, Canada, Zwitserland en Noorwegen soms hoge) gedeelte van de kosten dat na de vaststelling van het voor rekening van het GSZV komende gedeelte te uwen laste blijft, wordt in principe ingehouden op de toekomstige vergoedingen waarop u recht hebt, en eventueel op uw salaris, pensioen of elk ander bedrag dat u door de instelling verschuldigd is. Opgelet: o als het GSZV de kosten overneemt, mag het ziekenhuis u geen voorschot vragen o voor rechthebbenden op de aanvullende verzekering van het GSZV is een overname van de kosten niet mogelijk, zij moeten zich tot hun eigen hoofdverzekering wenden o wanneer de raadgevend arts een verzoek om voorafgaande goedkeuring heeft afgewezen, worden geen kosten overgenomen of vergoed Er kunnen – onder bepaalde voorwaarden - ook voorschotten op de vergoeding worden toegekend om grote uitgaven te dekken (vul daarvoor het formulier met het verzoek om een voorschot in en zend dit naar uw afwikkelingsbureau). zie Overname van kosten en toekenning van voorschotten in de rubriek In kort bestek… zie rubriek Voor meer informatie… link naar het formulier / GSZV online
Wanneer de ziekenhuisopname spoedeisend is… In uitzonderingsgevallen kan het GSZV de kosten overnemen. Daartoe moeten uw naam en adres, uw personeelsnummer en de naam van het ziekenhuis (door uzelf of namens u) per email of telefoon (antwoordapparaat) worden meegedeeld aan de persoon die voor uw afwikkelingsbureau de kostenovernamen regelt. Het PMO stelt in dat geval het ziekenhuis waar u verblijft, ervan in kennis dat het GSZV de kosten overneemt. Versie: 20.06.2014
2. 2. Ziekenhuisopnamen en operaties Voor nadere informatie: https://ec.europa.eu/pmo/contact/
Blz. 9 van 35
Na de ziekenhuisopname… Wanneer het GSZV de kosten heeft overgenomen: Uw afwikkelingsbureau zendt u een afrekening van de kosten. Het gedeelte van de kosten dat te uwen laste blijft (+/- 15%), wordt ingehouden op de toekomstige vergoedingen waarop u recht hebt, en eventueel op uw salaris, pensioen of elk ander bedrag dat u door de instelling verschuldigd is. Wanneer u zelf uw ziekenhuisfactuur betaald hebt: vul een verzoek om terugbetaling in en voeg daarbij: o de gedetailleerde factuur van de verstrekkingen (volgens de officiële nationale nomenclatuur); o in voorkomend geval, het bewijs van het bij de opname betaalde voorschot en zend deze documenten naar uw afwikkelingsbureau.
2.3. HOOGTE VAN DE VERGOEDING De kosten worden voor 85% vergoed. Zij omvatten ook de honoraria van de chirurg, zijn assistenten en de anesthesist. De vergoeding wordt verhoogd tot 100%: in geval van een erkende ernstige ziekte. voor een verblijf van ten minste 3 opeenvolgende dagen op de afdeling intensieve zorg voor een verblijf op de afdeling palliatieve zorg voor de verblijfkosten na het verstrijken van 30 opeenvolgende dagen, na advies van de raadgevend arts Bij een vergoeding van 85% variëren de plafonds van 535 tot 10 000 €, afhankelijk van de categorie waartoe de operatie behoort. Een volledige lijst van operaties, ingedeeld in categorieën, is opgenomen in bijlage I van de algemene uitvoeringsbepalingen. zie rubriek Voor meer informatie… De kosten van een operatie die niet in deze lijst is opgenomen maar met een operatie van vergelijkbaar belang kan worden gelijkgesteld, worden vergoed na advies van de raadgevend arts. Logieskosten:
Diagnoseen behandelingskosten:
Verblijfkosten van een begeleidend gezinslid:
deze kosten worden vergoed tot ten hoogste de prijs van de goedkoopste eenpersoonskamer van het ziekenhuis, uitsluitend voor de periode van opname die medisch noodzakelijk is. De vergoeding geschiedt op basis van een naar behoren opgestelde factuur. de vergoeding bedraagt 85% of 100% (erkende ernstige ziekte) voor de kosten voor de operatiekamer en andere kosten van verzorging die verband houden met de operatie, de doktershonoraria, en de kosten van analysen, laboratoriumonderzoek en andere instrumenten die rechtstreeks verband houden met de operatie of de ziekenhuisopname. bij wijze van uitzondering kan, op voorschrift van de behandelend arts en na voorafgaande goedkeuring, een vergoeding van 85% (met een plafond van 40 €/dag) worden toegekend voor de verblijfkosten van een gezinslid dat een in het ziekenhuis opgenomen rechthebbende vergezelt die nog geen 14 jaar is geworden of die wegens een medisch verantwoorde noodzaak bijzondere hulp van een gezinslid behoeft. Deze vergoeding kan ook worden toegekend voor de verblijfkosten van een zuigeling die zijn moeder moet vergezellen.
2.4. KOMEN NIET VOOR VERGOEDING IN AANMERKING Plastische operaties die als zuiver esthetisch worden beschouwd.
Versie 20.06.2014
2. 2. Ziekenhuisopnamen en operaties Voor nadere informatie: https://ec.europa.eu/pmo/contact/
Blz. 10 van 35
3. BEHANDELINGEN VANWEGE HULPBEHOEVENDHEID De vergoeding voor behandelingen van hulpbehoevende personen (verblijf in een zorginstelling en kosten van ziekenoppas, met uitzondering van verblijf voor een ontwenningsbehandeling) hangt af van de graad van hulpbehoevendheid. Deze wordt vastgesteld door de behandelend arts aan de hand van twee vragenlijsten. Alleen de graden 1 tot en met 4 geven recht op een vergoeding (zie hoofdstuk 3, titel II, van de algemene uitvoeringsbepalingen). zie rubriek Voor meer informatie… In alle gevallen moet het verzoek om voorafgaande goedkeuring vergezeld gaan van: het medisch rapport waarin de noodzaak van het verblijf in het tehuis of de instelling wordt aangetoond en de aard van de verzorging wordt gepreciseerd de twee vragenlijsten die door de behandelend arts moeten zijn ingevuld, om de graad van hulpbehoevendheid van de patiënt vast te stellen Zend deze documenten per post of via GSZV online naar uw afwikkelingsbureau.
3.1. CONTINU OF LANGDURIG VERBLIJF 3.1.1. Rusthuizen en zorginstellingen De goedkeuring geldt voor een (verlengbare) periode van 12 maanden. Verblijfkosten worden voor 85% of 100% (erkende ernstige ziekte) vergoed met een plafond van 36 €/dag. Indien de kosten van verzorging en verblijf niet afzonderlijk op de factuur zijn vermeld, geldt een plafond van 36 € en worden de kosten (van verzorging of verblijf) verdeeld volgens de graad van hulpbehoevendheid.
3.1.2. Instelling voor psychiatrische verzorging De kosten van verblijf en verzorging worden voor 85% of 100% (erkende ernstige ziekte) vergoed. De goedkeuring kan, op basis van een uitvoerig rapport van de behandelend arts, worden verlengd met perioden die door het afwikkelingsbureau worden vastgesteld.
3.1.3. Instelling voor functionele psychiatrisch ziekenhuis
re-educatie
of
revalidatie
en
De voorwaarden voor vergoeding zijn dezelfde. Indien de kosten van verzorging en verblijf echter niet afzonderlijk op de factuur zijn vermeld, worden deze forfaitair verdeeld volgens graad 1 van hulpbehoevendheid.
3.1.4. Dagopvang
verblijf uitsluitend tijdens de dag in een rusthuis of zorginstelling voor bejaarden of in een neurologisch of psychiatrisch dagcentrum: de kosten van verblijf en verzorging worden vergoed volgens dezelfde voorwaarden als een permanent verblijf in een rusthuis of zorginstelling met een plafond van 18 €/dag voor de verblijfkosten. verblijf in een medisch-pedagogisch instituut: alleen de verzorging wordt vergoed.
3.1.5. Ontwenningscentrum buiten het ziekenhuis De kosten van verzorging en verblijf worden uitsluitend voor 85% vergoed, met een plafond van 36 €//dag voor de verblijfkosten. Indien de kosten van verzorging en verblijf niet afzonderlijk op de factuur zijn vermeld, worden deze forfaitair verdeeld volgens graad 1 van hulpbehoevendheid; de vergoeding is beperkt tot een verblijfsduur van 6 maanden over een periode van 12 maanden.
Versie: 20.06.2014
3. Behandelingen vanwege hulpbehoevendheid Voor nadere informatie: https://ec.europa.eu/pmo/contact/
Blz. 11 van 35
3.2. ZIEKENOPPAS = verpleegkundige zorg die verscheidene keren per dag, of gedurende de hele dag en/of nacht, bij de zieke thuis wordt verleend. Ziekenoppassers moeten wettelijk tot de uitoefening van dit beroep gerechtigd zijn. Er moet een verzoek om voorafgaande goedkeuring worden ingediend, vergezeld van twee door uw arts ingevulde formulieren voor de beoordeling van de graad van hulpbehoevendheid alsmede een medisch rapport waarin de duur, de aard en de frequentie van de verstrekking worden gepreciseerd. Ook het bewijs van de contractuele relatie met de ziekenoppas moet worden bijgevoegd.
3.2.1. VERGOEDING Bij een verzoek tot vergoeding van de kosten voor ziekenoppas moeten de volgende documenten worden ingediend: de factuur per kalendermaand overeenkomstig de nationale wetgeving en, in voorkomend geval, het bewijs van socialezekerheidsbijdragen overeenkomstig de nationale wetgeving.
De kosten worden voor 80% of 100% (erkende ernstige ziekte) vergoed. Tijdelijke oppas thuis (ten hoogste 60 dagen): wordt vergoed voor 80% met een plafond van 72 €/dag of voor 100% (erkende ernstige ziekte) met een plafond van 90 €/dag Langdurige oppas thuis: wordt vergoed volgens de graad van hulpbehoevendheid Oppas in een verpleeginrichting: komt niet voor vergoeding in aanmerking, behalve wanneer het gaat om een openbare instelling waar de infrastructuur voor gezondheidszorg ontoereikend is om de courante zorgen te verstrekken. In dat geval worden de kosten voor oppas op voorschrift van de behandelend arts en na voorafgaande goedkeuring vergoed voor 80% met een plafond van 60 €/dag, of voor 100% met een plafond van 75 €/dag.
3.2.2. KOMEN NIET VOOR VERGOEDING IN AANMERKING
vervoer, kost en inwoning of andere bijkomende kosten van de ziekenoppas toezicht van een volwassene op een kind dat ziek thuis is terwijl de ouders afwezig zijn (zie sociale diensten voor gezinshulp) zie rubriek Voor meer informatie…
Versie 20.06.2014
Blz. 12 van 35 Voor nadere informatie: https://ec.europa.eu/pmo/contact/
4. FARMACEUTISCHE PRODUCTEN Om voor vergoeding in aanmerking te komen, moet een farmaceutisch product (geneesmiddel, door een apotheker bereid geneesmiddel of homeopathische bereiding) zijn voorgeschreven door een arts in een aanvaardbare dosis (dat wil zeggen in overeenstemming met de gebruikelijke therapeutische aanbevelingen).
4.1. AANVRAAG VAN DE VERGOEDING Farmaceutische producten worden vergoed op grond van kwitanties of facturen die de volgende gegevens moeten bevatten:
de naam van de voorschrijvend arts de volledige naam van de patiënt de benaming van het voorgeschreven geneesmiddel of, in geval van generieke geneesmiddelen, die van het afgegeven product, of de samenstelling van de bereiding in geval van volgens magistrale receptuur bereide geneesmiddelen (het nummer van de bereiding volstaat niet) de prijs van elk product de volledige prijs en, voor rechthebbenden op de aanvullende dekking, de daadwerkelijk betaalde prijs de datum waarop de geneesmiddelen werden verstrekt het stempel en de handtekening van de apotheker
Deze vermeldingen zijn ook in geval van herhalingsrecepten absoluut noodzakelijk. Tip: De lijst met de belangrijkste producten die voor vergoeding in aanmerking komen en de producten die niet voor vergoeding in aanmerking komen wordt regelmatig bijgewerkt. Producten die niet op deze lijst voorkomen, kunnen worden vergoed na positief advies van de raadgevend arts. zie rubriek Voor meer informatie… De volgende producten worden pas na voorafgaande goedkeuring (op basis van een medisch rapport) vergoed: vermageringsproducten hormoonbehandelingen ter vertraging van het verouderingsproces groeihormonen producten die worden gebruikt bij de behandeling van erectiestoornissen die het gevolg zijn een prostaatoperatie, een ongeval of een erkende ernstige ziekte (plafond van 400 €/jaar) verdovende middelen in het kader van een ontwenningskuur (100% gedurende 6 maanden) farmaceutische producten die niet in het kader van de voor het product erkende medische indicatie worden gebruikt dieetproducten en hygiënische producten die levensnoodzakelijk worden geacht
4.2. HOOGTE VAN DE VERGOEDING De vergoeding bedraagt in de meeste gevallen 85% of 100% (erkende ernstige ziekte). Andere percentages gelden voor: verdovende middelen in het kader van een ontwenningskuur (100%, onder voorwaarden) dieetproducten (85% of 100% van 40% van de kosten) producten tegen nicotineverslaving (200 €, eenmalig, met of zonder succes) zie rubriek Voor meer informatie…
Versie: 20.06.2014
4. Farmaceutische producten Voor nadere informatie: https://ec.europa.eu/pmo/contact/
Blz. 13 van 35
4.3. KOMEN NIET VOOR VERGOEDING IN AANMERKING
producten voor cosmetische, hygiënische, esthetische, diëtetische doeleinden of voor comfortdoeleinden, uitzonderingen daargelaten versterkende wijnen en likeuren, producten voor opotherapeutisch gebruik, spoorelementen waarvan de doeltreffendheid niet is aangetoond
Versie 20.06.2014
4. Farmaceutische producten Voor nadere informatie: https://ec.europa.eu/pmo/contact/
Blz. 14 van 35
5. TANDVERZORGING EN –BEHANDELING 5.1. AANVRAAG EN HOOGTE VAN DE VERGOEDING Preventieve verzorging en behandeling Om vergoed te worden, moet u een verzoek om terugbetaling indienen bij het afwikkelingsbureau. Vergoeding van 80% voor de courante kosten van mond- en tandverzorging, radiologisch onderzoek, verzorging en extractie (plafond van 750 € per kalenderjaar). Vergoeding van 100% (plafond van 1 500 €): in geval van bepaalde erkende ernstige ziekten. De volgende behandelingen vereisen een voorafgaande goedkeuring die moet worden verleend door het afwikkelingsbureau, na overlegging van een gedetailleerde kostenraming en na advies van de raadgevend tandarts: Parodontie: Orthodontie:
Gnathologie: Tandprothesen:
Implantologie:
wordt vergoed voor 80% (plafond van 350 € per zesde deel van het gebit, dat wil zeggen 2 100 € voor het hele gebit over een periode van 16 jaar). wordt vergoed voor 80% (plafond van 3 300 €). De behandeling moet beginnen vóór de 18e verjaardag (behalve in geval van een erkende ernstige ziekte). Een tweede behandeling is mogelijk onder bepaalde voorwaarden. wordt vergoed voor 80% (plafond van 450 €). Deze behandeling kan slechts één keer worden vergoed. worden vergoed voor 80% (verschillende plafonds volgens de aard van de verstrekking). De vervanging van prothesen komt slechts om de 6 jaar voor vergoeding in aanmerking (behalve in geval van een traumatisch ongeval of van een erkende ernstige ziekte, na advies van de raadgevend tandarts en na overlegging van een medische rechtvaardiging en van een kostenraming). wordt vergoed voor 80% (plafond van 550 € per implantaat). De vergoeding is beperkt tot 4 implantaten per kaak, of ten hoogste 8 implantaten per rechthebbende en dit gedurende zijn hele leven.
In geval van een erkende ernstige ziekte die leidt tot een aantasting van de mondholte, worden de kosten voor deze behandelingen, na gezamenlijk advies van de raadgevend arts en de raadgevend tandarts, voor 100% vergoed (tweemaal het plafond dat voor elke behandeling is vastgesteld).
Ter info: Voor de verstrekkingen die een voorafgaande goedkeuring vereisen, moet, behalve in geval van urgentie of van overmacht, het officiële kostenramingsformulier van het GSZV worden gebruikt.
5.2. KOMEN NIET VOOR VERGOEDING IN AANMERKING De kosten voor esthetische behandelingen:
het bleken van de tanden de systematische vervanging van vullingen van zilveramalgaam facetten (facings) op intacte snijtanden tandversieringen...
Versie: 20.06.2014
5. Tandverzorging en –behandeling Voor nadere informatie: https://ec.europa.eu/pmo/contact/
Blz. 15 van 35
6. MEDISCHE ONDERZOEKEN EN ANALYSEN = medische beeldvorming, analysen, laboratoriumonderzoeken en andere middelen tot het stellen van diagnosen
6.1. AANVRAAG VAN DE VERGOEDING
vul een verzoek om terugbetaling in, voeg daarbij de gedetailleerde factuur van de verstrekkingen (volgens de officiële nationale nomenclatuur) en zend deze documenten naar uw afwikkelingsbureau.
Bepaalde diagnosemiddelen vereisen een voorafgaande goedkeuring: Dit geldt voor: analysen uitgevoerd in het kader van: o de antiverouderingsgeneeskunde o hormoontests o voedselallergieën en –intoleranties o genetische onderzoeken die niet zijn bedoeld voor het opsporen van een bepaalde aandoening nieuwe analyse- en onderzoekstechnieken en nieuwe technieken voor medische beeldvorming waarvan de kosten in ten minste één lidstaat van de Europese Unie niet voor vergoeding in aanmerking komen
6.2. HOOGTE VAN DE VERGOEDING De vergoeding bedraagt 85% of 100% (erkende ernstige ziekte). Ter info: Er wordt regelmatig een lijst bijgewerkt met alle diagnosemiddelen die voor vergoeding in aanmerking komen en die welke niet voor vergoeding in aanmerking komen. zie rubriek Voor meer informatie…
6.3. KOMEN NIET VOOR VERGOEDING IN AANMERKING
analysen uitgevoerd in het kader van: o het meten van "oxidatieve stress" o microvoeding o flocculatietests de kosten van analysen en onderzoeken die na advies van de Medische Raad niet functioneel en/of niet noodzakelijk worden geacht
Versie: 20.06.2014
6. Medische onderzoeken en analysen Voor nadere informatie: https://ec.europa.eu/pmo/contact/
Blz. 16 van 35
7. ZWANGERSCHAP, BEVALLING EN ONVRUCHTBAARHEID 7.1. ZWANGERSCHAP = de periode tussen de conceptie en de bevalling
7.1.1. AANVRAAG EN HOOGTE VAN DE VERGOEDING Consulten, behandelingen en alle andere onderzoeken en behandelingen die worden uitgevoerd door artsen, vroedvrouwen, fysiotherapeuten/kinesitherapeuten en/of andere zorgverleners worden vergoed overeenkomstig de voor elk van die behandelingen vastgestelde voorschriften. De vergoeding bedraagt: - 85% voor alle kosten van medische consulten en visites - 80% voor individuele sessies (plafond van 25 €/sessie) of groepssessies (plafond van 15 €/sessie) ter voorbereiding op de bevalling door een fysiotherapeut/kinesitherapeut of een vroedvrouw, op medisch voorschrift. Deze sessies zijn niet inbegrepen in het maximale aantal behandelingen van algemene fysiotherapie/kinesitherapie.
7.1.2. KOMEN NIET VOOR VERGOEDING IN AANMERKING
haptonomiesessies en sessies ter voorbereiding op de bevalling in het zwembad honoraria voor beschikbaarheidsdiensten van artsen/specialisten
7.2. BEVALLING = elke geboorte vanaf de 22ste zwangerschapsweek Sinds juli 2013 zijn er voor 8 lidstaten plafonds voor buitensporig hoge kosten voor bevallingen vastgesteld. Als gevolg daarvan bedraagt de maximumvergoeding (voor verblijf, honoraria, enz.) 7 171 € voor België, 9 591 € voor Italië, 5 446 € voor Duitsland, 6 203 € voor Spanje, 6 616 € voor Frankrijk, 7 246 € voor Luxemburg, 6 466 € voor Nederland en 16 713 € voor het Verenigd Koninkrijk.
7.2.1. AANVRAAG EN HOOGTE VAN DE VERGOEDING
7.2.1.1. Bevalling in een ziekenhuis De vergoeding bedraagt 100% voor: de honoraria van artsen die assistentie verlenen bij een bevalling de honoraria van vroedvrouwen en anesthesisten, de kosten van de verloskamer, de kosten van assistentie van een fysiotherapeut/kinesitherapeut tijdens de bevalling alsmede de andere kosten van rechtstreeks met de bevalling verband houdende behandelingen de kosten van verblijf en verzorging van moeder en kind in het ziekenhuis gedurende ten hoogste 10 dagen of tijdens de hele duur van de ziekenhuisopname in geval van medische complicaties die rechtstreeks verband houden met de bevalling. Bij een opname van langer dan 10 dagen – zonder complicaties - bedraagt de vergoeding 85% de kosten van verblijf en verzorging van het kind op neonatologie Opgelet: Wanneer u een kamer reserveert, vergeet dan niet dat de vergoeding beperkt is tot de prijs van de goedkoopste eenpersoonskamer van het ziekenhuis.
Na de bevalling… Versie: 20.06.2014
7. Zwangerschap, bevalling en onvruchtbaarheid Voor nadere informatie: https://ec.europa.eu/pmo/contact/
Blz. 17 van 35
Wanneer u zelf uw ziekenhuisfactuur of bijkomende facturen betaald hebt, moet u een verzoek om terugbetaling invullen, de gedetailleerde factuur van de behandelingen (volgens de officiële nationale nomenclatuur) bijvoegen en deze documenten naar uw afwikkelingsbureau zenden.
7.2.1.2. Bevalling thuis De honoraria van de arts, de vroedvrouw en ander medisch hulppersoneel (met uitzondering van gezinshulp) worden (gedurende 10 dagen) voor 100% vergoed.
7.2.1.3. Bevalling een geboortehuis of in een erkend centrum dat geen ziekenhuis is Vul een verzoek om terugbetaling in, voeg daarbij de gedetailleerde factuur van de behandelingen en zend deze documenten naar uw afwikkelingsbureau. De honoraria van de arts, de vroedvrouw en ander medisch hulppersoneel (met uitzondering van gezinshulp) worden (gedurende 10 dagen) voor 100% vergoed. De bijkomende kosten in verband met de follow-up en het verblijf in het geboortehuis worden vergoed voor een periode van ten hoogste 24 uur na de bevalling. In geval van medische complicaties bij de moeder en/of het kind die rechtstreeks verband houden met de bevalling, worden de kosten, na advies van de raadgevend arts, voor een langere periode vergoed. Indien deze complicaties tot een ziekenhuisopname leiden, worden de kosten van verblijf en verzorging voor 100% vergoed. Individuele postnatale fysiotherapeutische/kinesitherapeutische behandelingen op medisch voorschrift worden vergoed voor 80% (plafond van 25 €/behandeling) en zijn niet inbegrepen in het maximale aantal behandelingen.
7.3. ONVRUCHTBAARHEID = pathologisch vruchtbaarheidsprobleem bij de aangeslotene, zijn/haar echtgeno(o)t(e) of partner. Er moet een verzoek om voorafgaande goedkeuring worden ingediend, vergezeld van een medisch verslag. De kosten van een vruchtbaarheidsbehandeling worden onder voorwaarden vergoed: in-vitrofertilisatie: o ten hoogste 5 pogingen per kind o de behandeling moet beginnen vóór de 45ste verjaardag van de moeder behandeling van onvruchtbaarheid bij de man: de onvruchtbaarheid mag niet het gevolg zijn van een eerdere vrijwillige sterilisatie In geval van in-vitrofertilisatie: De eventuele kosten van genetisch onderzoek bij embryo's voorafgaand aan de implantatie (pre-implantatie genetische diagnostiek) en van eiceldonatie komen – onder voorwaarden - na voorafgaande goedkeuring in aanmerking voor vergoeding.
Versie 20.06.2014
7. Zwangerschap, bevalling en onvruchtbaarheid Voor nadere informatie: https://ec.europa.eu/pmo/contact/
Blz. 18 van 35
8. DIVERSE THERAPEUTISCHE BEHANDELINGEN Voorbeelden: kinesitherapie/fysiotherapie, osteopathie, infrarode stralen, ultrageluiden, aerosoltherapie, acupunctuur, logopedie, psychotherapie, psychomotoriek, logopedie/orthofonie, podologie…
8.1. AANVRAAG VAN DE VERGOEDING De medische behandelingen moeten: door een arts zijn voorgeschreven indien nodig voorafgaand zijn goedgekeurd zijn verricht door een wettelijk erkende zorgverlener die daartoe uit hoofde van zijn beroep bevoegd is (kinesitherapeut/fysiotherapeut, osteopaat, acupuncturist enz.) en die wettelijk bevoegd is voor de uitoefening van het medisch of paramedisch beroep of in een door de bevoegde autoriteiten erkende instelling. In België mogen alleen psychologen die zijn ingeschreven bij de psychologencommissie dat beroep uitoefenen. In andere landen daarentegen zijn naast psychologen ook psychotherapeuten erkend en wettelijk bevoegd. Hun sessies komen dus wel voor vergoeding in aanmerking. De medische voorschriften: moeten vóór het begin van de behandeling opgesteld zijn mogen ten hoogste 6 maanden oud zijn moeten de naam van de patiënt bevatten moeten de reden van de behandeling vermelden moeten het soort behandeling en het aantal behandelingen vermelden De bewijsstukken moeten voldoen aan de wettelijke voorschriften van het land waarin de verstrekking heeft plaatsgevonden.
8.2. HOOGTE VAN DE VERGOEDING De medische behandelingen worden voor 80% vergoed tot ten hoogste het plafond dat voor de verstrekking is vastgesteld, en voor 100% in geval van een erkende ernstige ziekte, waarbij in bepaalde gevallen wel een plafond geldt. In geval van een erkende ernstige ziekte kan de vergoeding voor een therapeutische behandeling tweemaal het normale plafond bedragen. Voor iedere behandeling bestaat er een maximaal aantal behandelingen per kalenderjaar. Voor zover niet anders vermeld, kan bij een erkende ernstige ziekte, bij postoperatieve of posttraumatische revalidatie of bij verminderde mobiliteit na voorafgaande goedkeuring een groter aantal sessies vergoed worden. zie verder onder punt 8.4. Overzicht van de verschillende behandelingen
8.3. KOMEN NIET VOOR VERGOEDING IN AANMERKING
esthetische behandelingen zwembadabonnementen kosten van inschrijving in sport- en fitness- of wellnesscentra
Versie: 20.06.2014
8. Diverse therapeutische behandelingen Voor nadere informatie: https://ec.europa.eu/pmo/contact/
Blz. 19 van 35
8.4. OVERZICHT VAN DE VERSCHILLENDE BEHANDELINGEN MV = medisch voorschrift VG = voorafgaande goedkeuring A. BEHANDELINGEN WAARVOOR EEN MEDISCH VOORSCHRIFT VEREIST IS Aard van de behandeling
A1
Aerosoltherapie
x
Maximumaantal behandelingen per jaar/(12 maanden) 30
A2
Raadpleging van een diëtist(e)
x
10
25
A3
Kinesitherapie, fysiotherapie en vergelijkbare behandelingen2 Medische pedicure
x
60
25
x
12
25
A4
MV
VG
Plafond 80% (€)
Opmerkingen
--
B. BEHANDELINGEN DIE DOOR EEN ARTS OF IN HET ZIEKENHUIS MOETEN WORDEN VERSTREKT Aard van de behandeling
MV
B1
Acupunctuur
x
B2
Mesotherapie
x
VG
x
Maximumaantal behandelingen per jaar/(12 maanden) 30
Plafond 80% (€)
Opmerkingen
25
30
45
Indien de behandeling wordt verstrekt door een zorgverlener die daartoe wettelijk bevoegd is - Indien de behandeling wordt verstrekt door een arts of in een ziekenhuis (de honoraria van de arts zijn in het maximumbedrag van 45 € per behandeling inbegrepen) - Een hoger aantal behandelingen/jaar kan niet worden toegestaan
B3
2
Ultraviolette stralen
x
x
35
Vergelijkbare behandelingen: medische massage, heilgymnastiek, mobilisatie, re-educatie, mechanotherapie, tractie, modderbaden (fangobaden), hydromassage, hydrotherapie, elektrotherapie, diadynamische stromen, radartherapie, ionisatie, kortegolftherapie, speciale stromen, infrarode stralen, ultrageluiden enz.
Versie: 20.06.2014
8. Diverse therapeutische behandelingen Voor nadere informatie: https://ec.europa.eu/pmo/contact/
Blz. 20 van 35
C. BEHANDELINGEN WAARVOOR EEN MEDISCH VOORSCHRIFT EN, IN BEPAALDE GEVALLEN, EEN VOORAFGAANDE GOEDKEURING VEREIST IS
Aard van de behandeling
C1
C2
Volledige psychologische diagnose/volledig psychologisch onderzoek verricht door één enkele persoon Chiropraxie/osteopathie
MV
VG
Maximumaantal behandelingen per jaar/(12 maanden)
x
Plafond 80% (€)
150
x
24
40
Personen van 12 jaar of ouder Kinderen jonger dan 12 jaar C3
x
x
24
Logopedie/orthofonie (medisch rapport opgesteld door een oor-, neus- en keelarts of een neuroloog) · ·Kinderen tot en met 12 jaar
· ·Personen ouder dan 18 jaar
Een hoger aantal behandelingen/jaar kan slechts na voorafgaande goedkeuring worden toegestaan. Craniosacraalbehandelingen (craniale osteopathie), energetische behandelingen en viscerale manipulaties worden niet vergoed
35
180 over een of meer jaren
x
Ernstige neurologische aandoeningen: meer dan 180 behandelingen na voorafgaande goedkeuring Betreft: - zwaar dove kinderen of kinderen met een neurologische aandoening - volwassenen met een neurologische aandoening of een strottenhoofdaandoening
30 voor de hele behandeling · ·Kinderen van 13 tot en met 17 jaar
Opmerkingen
x
x
x
x
Logopedische/orthofonische diagnose
40
C4
Psychomotoriek, grafomotoriek
x
60
35
C5
Psychotherapie
x
30 alle soorten behandelingen bij mekaar genomen
60
· ·Individuele therapie
90
· ·Gezinstherapie
25
· ·Groepstherapie Het maximumaantal behandelingen/jaar kan na voorafgaande goedkeuring worden overschreden o Voorgeschreven door een psychiater, neuropsychiater of neuroloog
verstrekt ·
·
Versie 20.06.2014
door een arts gespecialiseerd in psychiatrie, neuropsychiatrie of neurologie door een psycholoog of een psychotherapeut
o De eerste 10 behandelingen mogen door een huisarts worden voorgeschreven
x
x
8. Diverse therapeutische behandelingen Voor nadere informatie: https://ec.europa.eu/pmo/contact/
o Voor kinderen jonger dan 15 jaar mag het voorschrift door een kinderarts worden opgesteld
Blz. 21 van 35
D. BEHANDELINGEN WAARVOOR ALTIJD EEN VOORAFGAANDE GOEDKEURING VEREIST IS Aard van de behandeling
MV
VG
Maximumaantal behandelingen per jaar/(12 maanden)
Plafond 80% (€)
D1
Multidisciplinaire neuropsychologische diagnose
x
x
600
D2
Drukkamer
x
x
--
D3
Lymfdrainage
x
x
20/12 maanden
25
D4
Endermologie, niet om esthetische redenen Epilatie
x
x
5/12 maanden
--
x
x
D5
Te vergoeden maximumbedrag gelijk aan dat voor een operatie - cat. A1
D6
Ergotherapie
x
x
--
- cat. A2 --
D7
Laser: laserbehandeling of dynamische fototherapie in de dermatologie
x
x
20
--
D8
Orthoptie
x
x
20/12 maanden
35
D9
Ambulante multidisciplinaire functionele revalidatie in een ziekenhuis
x
x
--
--
D10
Revalidatie met MDXapparaat, behandelingen volgens de methode "David Back Clinic" of rugschool
x
x
24 kan in principe één keer worden herhaald
40
D11
Behandeling met schokgolven in de reumatologie
x
x
--
--
D12
Andere niet-gespecificeerde behandelingen
x
x
--
--
Versie 20.06.2014
8. Diverse therapeutische behandelingen Voor nadere informatie: https://ec.europa.eu/pmo/contact/
Opmerkingen
Op grond van een medisch rapport van een kinderneuroloog of een psychiater
In geval van een erkende ernstige ziekte: geen beperking van het aantal behandelingen en geen plafond Behandeling van misvormende littekens Uitsluitend in geval van pathologische hypertrichose in het aangezicht
- cat. A1 indien weinig uitgebreid - cat. A2 indien uitgebreid
Voorschrift van een oogarts waarop de identiteit van de orthoptist is vermeld
N.B: Of de kosten buitensporig hoog zijn, wordt per geval bepaald
Blz. 22 van 35
9. MEDISCH HULPPERSONEEL De diensten van verplegend personeel worden vergoed voor 80%, of voor 100% in geval van een erkende ernstige ziekte, op voorwaarde dat zij zijn voorgeschreven door een arts en zijn verricht door een wettelijk tot de uitoefening van het beroep gemachtigde persoon. Voor alle aanvullende diensten die niet door een ziekenoppas mogen worden verricht, is een voorafgaande goedkeuring vereist.
KOMEN NIET VOOR VERGOEDING IN AANMERKING vervoerskosten van de dienstverlener
Versie: 20.06.2014
9. Medisch hulppersoneel Voor nadere informatie: https://ec.europa.eu/pmo/contact/
Blz. 23 van 35
10. HERSTELKUREN EN KUREN NA EEN OPERATIE Kuren komen voor vergoeding in aanmerking op twee voorwaarden (enkel na voorafgaande goedkeuring), namelijk dat: zij onder medisch toezicht plaatsvinden in herstelcentra die beschikken over een aangepaste medische en paramedische infrastructuur zij beginnen binnen drie maanden na de operatie of de ziekte waarvoor zij zijn voorgeschreven, behalve in geval van medische tegenindicatie die naar behoren is gemotiveerd in het rapport dat bij het medisch voorschrift is gevoegd, en die door de raadgevend arts is aanvaard De goedkeuring kan opnieuw worden verleend in geval van terugval of van een andere ziekte.
10.1. HOOGTE VAN DE VERGOEDING De kosten van verblijf: worden vergoed voor 80% (met een plafond van 36 €//dag) voor een periode van ten hoogste 28 dagen/jaar of voor 100% (met een plafond van 45 €//dag). De kosten van verzorging: worden afzonderlijk vergoed overeenkomstig de voorschriften van de algemene uitvoeringsbepalingen. Verblijfkosten van een begeleidend gezinslid: worden bij wijze van uitzondering, op medisch voorschrift en na voorafgaande goedkeuring, voor 85% vergoed (met een plafond van 40 €/dag), in de volgende gevallen: voor een gezinslid dat een rechthebbende van nog geen 14 jaar die een kuur volgt of die wegens de aard van de aandoening of een andere verantwoorde medische noodzaak bijzondere hulp van een gezinslid behoeft, in de kamer of in de kuurinrichting vergezelt voor een borstvoedingskind dat de moeder tijdens de kuur moet vergezellen In alle andere gevallen worden de verblijfkosten van een begeleidend gezinslid niet vergoed.
10.2. KOMEN NIET VOOR VERGOEDING IN AANMERKING reiskosten
Versie: 20.06.2014
10. Herstelkuren en kuren na een operatie Voor nadere informatie: https://ec.europa.eu/pmo/contact/
Blz. 24 van 35
11. THERMALE KUREN = een verblijf van 10 tot 21 dagen in een gespecialiseerde inrichting waar onder medisch toezicht behandelingen met water worden verstrekt voordat dit bepaalde eigenschappen verliest, of in een gespecialiseerd paramedisch centrum dat door de nationale autoriteiten voor de gezondheidszorg is erkend De kuur moet ten minste 2 adequate behandelingen per dag omvatten en mag niet worden onderbroken. In geval van onderbreking van de kuur moet een attest van de arts van de kuurinrichting worden overgelegd waarin wordt aangetoond dat de onderbreking noodzakelijk is om gezondheidsredenen of om een dringende familiale reden (overlijden, ernstige ziekte van een gezinslid enz.). De goedkeuring van de kuur is beperkt tot: - 1 kuur per jaar, met een maximum van 8 kuren in de loop van het hele leven, voor de volgende aandoeningen: o reuma en de gevolgen van letsels aan beenderen of gewrichten o flebologie en hart- en vaatziekten o neurologie o ziekten van het spijsverteringsstelsel, van de bijbehorende organen en stofwisselingsziekten o gynaecologie en aandoeningen van de nieren en urinewegen o dermatologie en stomatologie o ademhalingswegen - 1 kuur per jaar op voorwaarde dat deze wordt gevolgd ter behandeling van een erkende ernstige ziekte of in geval van ernstige psoriasis die niet reageert op de gebruikelijke behandelingen Opgelet: Er wordt alleen goedkeuring verleend wanneer: de thermale kuur door de raadgevend arts als noodzakelijk is erkend u in de loop van het jaar de voorgeschreven behandelingen hebt gevolgd en deze behandelingen ontoereikend zijn gebleken de kuur een bewezen therapeutische waarde heeft
11.1. AANVRAAG VAN DE VERGOEDING Voor de kuur… Dien ten minste zes weken vóór de aanvangsdatum van de kuur een verzoek om voorafgaande goedkeuring in, vergezeld van de volgende documenten: o o
o
het medisch voorschrift van de behandelend arts die onafhankelijk is van een kuurcentrum het uitvoerig medisch rapport, dat minder dan drie maanden eerder is opgesteld, met: de ziektegeschiedenis van de patiënt en een gedetailleerde beschrijving van de behandelingen die het voorbije jaar zijn gevolgd voor de ziekte waarvoor de kuur noodzakelijk is de duur van de kuur, de aard van de te volgen thermale behandeling en het soort erkend thermaal centrum dat voor de betrokken aandoening in aanmerking komt in voorkomend geval, het medisch voorschrift ter rechtvaardiging van de begeleiding van een gezinslid
Na de kuur… Wanneer u voorafgaande goedkeuring hebt gekregen: Versie: 20.06.2014
11. Thermale kuren Voor nadere informatie: https://ec.europa.eu/pmo/contact/
Blz. 25 van 35
vul een verzoek om terugbetaling in en voeg daarbij: o de betaalde gedetailleerde factuur en zend deze documenten naar uw afwikkelingsbureau.
Wanneer u geen voorafgaande goedkeuring hebt gekregen, kunnen de kosten van verzorging toch nog worden vergoed: vul een verzoek om terugbetaling in en voeg daarbij: o een origineel voorschrift van de behandelend arts die onafhankelijk is van het kuurcentrum, dat minder dan 6 maanden oud is en waarin de diagnose, het aantal behandelingen en het soort verzorging zijn vermeld o een gedetailleerde factuur die in overeenstemming is met het medisch voorschrift en waarin de data, het aantal behandelingen en de prijs van de behandeling zijn vermeld en zend deze documenten naar uw afwikkelingsbureau
11.2. HOOGTE VAN DE VERGOEDING Kosten van de behandeling en medische controle: 80% (met een plafond van in totaal 64 €/dag) of 100% (met een bijzonder plafond van in totaal 80 €/dag) in geval van een ernstige erkende ziekte. Verblijfkosten van een begeleidend gezinslid: 85% (met een plafond van 40 €/dag) op medisch voorschrift en na voorafgaande goedkeuring, in de volgende gevallen: voor een gezinslid dat een kind van nog geen 14 jaar dat een kuur volgt of dat wegens de aard van de aandoening of een andere verantwoorde medische noodzaak bijzondere hulp van een gezinslid behoeft, in de kamer of in de kuurinrichting vergezelt voor een borstvoedingskind dat de moeder tijdens de kuur moet vergezellen
11.3. KOMEN NIET VOOR VERGOEDING IN AANMERKING
kuren van thalassotherapie en fitness- of wellnessbehandelingen reiskosten verblijf-, logies- en maaltijdkosten de bijkomende kosten die verband houden met de verzorging behandelingen zoals: o zeebaden, baden in meren of in zand o sauna, solarium enz.
Versie 20.06.2014
11. Thermale kuren Voor nadere informatie: https://ec.europa.eu/pmo/contact/
Blz. 26 van 35
12. BRILLEN worden vergoed: ieder jaar voor kinderen tot de leeftijd van 18 jaar om de twee jaar voor personen ouder dan 18 jaar sneller dan deze termijn in het geval van wijziging van dioptrie of as van 0,50 of meer, wat door een oogarts moet worden bevestigd De vergoeding voor brillen is beperkt tot twee brillen, bestaande uit een montuur en corrigerende brillenglazen, ongeacht de kenmerken ervan: een bril met unifocale glazen om dichtbij te zien en een bril met unifocale glazen om ver te zien, of een bril met multifocale of progressieve glazen en, eventueel, een bril met unifocale glazen om dichtbij of veraf te zien
12.1. AANVRAAG VAN DE VERGOEDING Op de
originele factuur moet vermeld staan: het soort correctie (bijziendheid, verziendheid, multifocaal) de kenmerken van de brillenglazen (sterkte van elk brillenglas en dioptrie) de prijs van de brillenglazen de prijs van het montuur (afzonderlijk vermeld)
12.2. HOOGTE VAN DE VERGOEDING De vergoeding bedraagt 85%: - voor brilmonturen (plafond van 120 €) - voor brillenglazen (volgens de volgende criteria): Plafond per glas (in €) Normale glazen tot 4 dioptrie van 4,25 tot 6 dioptrie van 6,25 tot 8 dioptrie vanaf 8,25 dioptrie Multifocale/progressieve glazen
110 140 180 300 350
12.3. KOMEN NIET VOOR VERGOEDING IN AANMERKING
brillen met niet-corrigerende glazen zonnebrillen brillen om op het computerscherm te werken (deze worden eventueel vergoed door de medische dienst en niet door het GSZV)
Versie: 20.06.2014
12. Brillen Voor nadere informatie: https://ec.europa.eu/pmo/contact/
Blz. 27 van 35
13. CONTACTLENZEN 13.1. AANVRAAG VAN DE VERGOEDING Op de factuur moet vermeld staan: o het soort correctie (bijziendheid, verziendheid, multifocaal) o de kenmerken van de lenzen (sterkte en dioptrie) o het soort lenzen (wegwerplenzen of gewone lenzen) o de prijs van de lenzen
13.2. HOOGTE VAN DE VERGOEDING De aankoop van corrigerende gewone lenzen en/of wegwerplenzen en de aankoop van gebruiksproducten worden voor 85% vergoed (met een plafond van in totaal 500 € per periode van 24 maanden). Indien de contactlenzen via internet zijn aangekocht, kan de vergoeding alleen geschieden op basis van een naar behoren opgestelde factuur (zie "bewijstukken").
Versie: 20.06.2014
13. Contactlenzen Voor nadere informatie: https://ec.europa.eu/pmo/contact/
Blz. 28 van 35
14. HOORAPPARATEN = aankoop en reparatie van apparaten die door een oor-, neus- en keelarts of een audiometrist zijn voorgeschreven
14.1. AANVRAAG VAN DE VERGOEDING
dien een verzoek om terugbetaling in en voeg daarbij het medisch voorschrift van de oor-, neus- en keelarts of de audiometrist en de betaalde factuur
14.2. HOOGTE VAN DE VERGOEDING wordt vergoed voor 85% (plafond van 1 500 € per oor). Vervanging is slechts mogelijk om de 5 jaar, behalve bij wijziging van de gehoorscherpte.
14.3. KOMEN NIET VOOR VERGOEDING IN AANMERKING onderhoud en batterijen Ter info: In geval van ernstige gehoorstoornissen of wanneer het apparaat bestemd is voor een kind van minder dan 18 jaar, kunnen de plafonds en de vervangingstermijnen na voorafgaande goedkeuring worden aangepast.
Versie: 20.06.2014
14. Hoorapparaten Voor nadere informatie: https://ec.europa.eu/pmo/contact/
Blz. 29 van 35
15. ORTHOPEDISCHE APPARATEN EN ANDERE MEDISCHE HULPMIDDELEN Ter info: In bijlage 2, titel II, van de algemene uitvoeringsbepalingen is een tabel met de verschillende soorten apparaten, de hoogte van de vergoeding, de maximale vergoeding en de voorwaarden voor de vergoeding opgenomen. zie rubriek Voor meer informatie…
KOMEN NIET VOOR VERGOEDING IN AANMERKING de vaste kosten voor de aanpassing van de woning of een voertuig, domotica-, computer- en telebewakingsapparatuur, meubilair niet strikt voor medische doeleinden, zoals relaxfauteuils en andere vergelijkbare artikelen
Versie: 20.06.2014
15. Orthopedische apparaten en andere medische hulpmiddelen Voor nadere informatie: https://ec.europa.eu/pmo/contact/
Blz. 30 van 35
16. VERVOERSKOSTEN VAN EEN RECHTHEBBENDE VAN HET GSZV 16.1. AANVRAAG VAN DE VERGOEDING Vóór het vervoer… vul een verzoek om voorafgaande goedkeuring in en voeg daarbij een medisch attest ter rechtvaardiging van de aard en noodzaak van het vervoer. Indien het vervoer regelmatig moet worden herhaald, moeten in het doktersvoorschrift de redenen daarvoor worden gepreciseerd en moet het aantal noodzakelijke trajecten worden aangegeven. Bij het besluit wordt onder meer rekening met het feit dat de zorg niet kan worden verleend in de woon- of verblijfplaats van de rechthebbende en/of dat de rechthebbende niet in staat is om openbare of particuliere vervoersmiddelen te gebruiken.
Na het vervoer… vul een verzoek om terugbetaling in en voeg daarbij: de bewijsstukken met betrekking tot het vervoerbewijzen/reisbiljetten enz.).
vervoer
(betaalde
facturen,
16.2. HOOGTE VAN DE VERGOEDING De kosten worden voor 80% of 100% (erkende ernstige ziekte) vergoed. Voor de gevallen waarin de vereiste bewijsstukken ontbreken, is de vergoeding vastgesteld op 80% respectievelijk 100% van de prijs van een treinkaartje eerste klas of, in voorkomend geval, van het plafond van 0,22 €/km. Voor de vergoeding wordt alleen het aan de toestand van de rechthebbende aangepaste vervoermiddel voor het vervoer naar de dichtstbijzijnde instelling of zorgverlener die zijn ziekte op adequate wijze kan behandelen, in aanmerking genomen.
16.3. KOMEN NIET VOOR VERGOEDING IN AANMERKING vervoerskosten: die worden gemaakt om familiale of taalkundige redenen of om redenen van persoonlijke aard voor het raadplegen van een huisarts voor een thermale kuur of een herstelkuur om naar het werk te gaan of om elke andere niet door het afwikkelingsbureau erkende reden van repatriëring in geval van ziekte of ongeval van opsporing in de bergen, op zee enz. van vervoer in een particulier voertuig binnen de agglomeratie van wonen, behalve bij zware, steeds terugkerende behandelingen, zoals radiotherapie, chemotherapie, dialyse enz., in welk geval de kosten na advies van de raadgevend arts worden vergoed Opgelet: Naar behoren gemotiveerd dringend vervoer (bijvoorbeeld bij een ongeval) kan zonder voorafgaande goedkeuring worden vergoed. In voorkomende geval kan de raadgevend arts echter wel advies uitbrengen. De vrije keuze van zorgverlener of ziekenhuis houdt niet automatisch een vergoeding van de vervoerskosten in.
Versie: 20.06.2014
16. Vervoerskosten van een rechthebbende van het GSZV Voor nadere informatie: https://ec.europa.eu/pmo/contact/
Blz. 31 van 35
17. BEGRAFENISKOSTEN Een vaste vergoeding voor begrafeniskosten wordt toegekend aan: de aangeslotene bij het overlijden van een uit zijnen/haren hoofde aangesloten persoon of in het geval van een doodgeboren kind (van ten minste 22 weken) de echtgeno(o)t(e), erkende partner, kinderen of, bij ontstentenis daarvan, iedere andere persoon die de betaling van de begrafeniskosten staaft: bij het overlijden van de aangeslotene
17.1. AANVRAAG VAN DE VERGOEDING De aangeslotene (bij het overlijden van een uit zijnen/haren hoofde aangesloten persoon of in het geval van een doodgeboren kind): zend een uittreksel uit de overlijdensakte naar het afwikkelingsbureau van de aangeslotene. De rechthebbenden: zend een uittreksel uit de overlijdensakte naar het afwikkelingsbureau van de aangeslotene. Andere personen: zend het bewijs van betaling van de begrafeniskosten naar het afwikkelingsbureau van de aangeslotene.
17.2. HOOGTE VAN DE VERGOEDING De vaste vergoeding voor begrafeniskosten bedraagt 2 350 €.
18. VAKANTIE Het verdient aanbeveling:
(via GSZV online) een certificaat te printen van de verzekeringsdekking voor u en uw gezinsleden: https://webgate.ec.testa.eu/RCAM
Print ook een verzoek om overname van kosten http://myintracomm.ec.testa.eu/hr_admin/fr/sickness_insurance/Pages/form.aspx#1d
en een ongevalsaangifte http://myintracomm.ec.testa.eu/hr_admin/fr/sickness_insurance/Pages/form.aspx#4a
Opgelet: Bepaalde ziekenhuizen accepteren het verzoek om overname van kosten niet en eisen een onmiddellijke betaling. Daarom verdient het aanbeveling een aanvullende verzekering af te sluiten bij een particuliere verzekeringsonderneming. Deze dekt ook de kosten die niet door onze ziektekostenverzekering worden vergoed zoals de vervoers- of repatriëringskosten of het deel van de kosten dat te uwen laste blijft, met name in landen waar de gezondheidszorg duur is.
Versie: 20.06.2014
17. Begrafeniskosten Voor nadere informatie: https://ec.europa.eu/pmo/contact/
Blz. 32 van 35
VOOR MEER INFORMATIE… INDIEN U TOEGANG HEBT TOT MY INTRACOMM… https://myintracomm.ec.europa.eu/hr_admin/fr/sickness_insurance/Pages/index.aspx (toegang Commissie) http://myintracomm.ec.testa.eu/hr_admin/fr/sickness_insurance/Pages/index.aspx (toegang andere instellingen en agentschappen) https://myintracomm-ext.ec.europa.eu/retired (toegang voor gepensioneerden)
GSZV online Met uw ECAS-paswoord heeft u gemakkelijk toegang tot GSZV online. U kunt de stand van uw dossier bij het gemeenschappelijk stelsel van ziektekostenverzekering volgen en uw verzoeken om terugbetaling en verzoeken om medische toestemming (kostenraming voor tandverzorging, ernstige ziekte, voorafgaande goedkeuring) indienen. Volg uw dossiers voor GSZV online met behulp van een kennisgeving per e-mail of door van tijd tot tijd in te loggen: https://webgate.ec.europa.eu/RCAM/ Hier vindt u de laatste versie van de papieren formulieren: https://myintracomm.ec.europa.eu/hr_admin/fr/sickness_insurance/Pages/form.aspx (toegang Commissie) http://myintracomm.ec.testa.eu/hr_admin/fr/sickness_insurance/Pages/form.aspx (toegang andere instellingen en agentschappen) https://myintracomm-ext.ec.europa.eu/retired (toegang voor gepensioneerden) o o o o o o o o o
verzoek om voorafgaande goedkeuring verzoek om terugbetaling van ziektekosten verzoek tot erkenning van een ernstige ziekte verzoek om overname van kosten verzoek om overname van kosten voor kosten van verzorging in een herstel- of verzorgingstehuis verzoek om voorschot voor hoge medische kosten ereloonnota voor tandheelkundige behandeling kostenraming voor tandheelkundige behandeling met het oog op voorafgaande goedkeuring kostenraming voor orthodontische behandeling met het oog op voorafgaande goedkeuring
Hebt u meer informatie of nodig of wilt u iets vragen? Neem contact op met PMO. Een simpele klik volstaat: https://ec.europa.eu/pmo/contact/
OF BEL…
PMO Contact +(32)2-29.97777 Versie: 20.06.2014
Voor meer informatie… Voor nadere informatie: https://ec.europa.eu/pmo/contact/
Blz. 33 van 35
Bijlagen
voorbeeld kwitantie pedicure
voorbeeld kwitantie podoloog
voorbeeld kwitantie osteopaat
voorbeeld kwitantie psycholoog
voorbeeld factuur Italië
Versie 20.06.2014
Voor meer informatie… Voor nadere informatie: https://ec.europa.eu/pmo/contact/
Blz. 34 van 35
