De beste instellingen overleven

Juli 2011

Jubileumuitgave van Ernst & Young

In dit nummer • “Het kan niet zo zijn dat instellingen die noodzakelijke zorg van hoge kwaliteit leveren, financieel de ballenbak in gaan.” Wim van der Meeren, bestuursvoorzitter CZ. • “Winst en winstgevendheid is niet nieuw in de zorg.” Theo Langejan, bestuursvoorzitter Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) • “Private financiers bieden ongekend interessante mogelijkheden voor focus en differentiatie.” Dirk Schraven, COO van het St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein • Private equity is niet alleen interessant vanwege de financieringsmogelijkheden, maar ook door een directe betrokkenheid bij de bedrijfsvoering en de focus op waardecreatie.

HealthDigest

Nieuwe financieringsstromen in de zorg De beste instellingen overleven Geconfronteerd met de uitdagingen waar Nederlandse zorginstellingen voor staan, zou zelfs de meest doorgewinterde ondernemer zich nog wel eens achter de oren krabben. Maar een weg terug is er niet. Het is een gegeven dat de kosten en investeringen in de gezondheidzorg in de toekomst alleen maar verder stijgen. Dit wordt niet alleen veroorzaakt door toenemende vergrijzing, chronische ziekten, technologische ontwikkelingen, consumentengedrag en ongezonde levensstijlen. Juist ook het groeiend besef dat een betere gezondheidszorg een directe relatie heeft met onze welvaart draagt hier aan bij. Mede door financiële schaarste staat de sector aan de vooravond van een consolidatieslag. De komende jaren staan in het teken van compleet nieuwe verhoudingen, grotere onderlinge verschillen, private initiatieven en innovaties die de zorg dichterbij de cliënt brengen. Instellingen die duurzame groei hebben geïntegreerd in hun bedrijfsvoering, zullen aantoonbaar succesvoller zijn. In ons wereldwijde onderzoek Competing for growth – Winnen in de nieuwe economie identificeerden we vier belangrijke thema’s die bepalend zijn voor de succesvolste organisaties in de Nederlandse gezondheidszorg. Ik noem ze hier kort en geef daarbij aan wat hun betekenis voor zorginstellingen is.

Voeg daarbij het feit dat de huidige bekostigingssystematiek volledig op de schop gaat, waardoor sprake zal zijn van een terugtredende overheid, een veranderende rol van zorgverzekeraars en niet in de laatste plaats van nieuwe toetreders in de vorm van investeerders, partners én concurrenten – en je zit middenin een scenario op basis waarvan zelfs de meest doorgewinterde ondernemer zich nog wel eens achter de oren zou krabben. De opgave is groot, en er is geen weg terug. De sector heeft ontbureaucratisering en eliminatie van perverse prikkels nodig om op basis van een gelijk level playingfield, transparante verantwoording en vertrouwen kwalitatieve en efficiënte topzorg te leveren. Daarbij past het ons om met respect om te gaan met alle positieve verworvenheden inclusief onze internationale toppositie in de gezondheidszorg, die vele zorgprofessionals de afgelopen decennia met elkaar tot stand hebben gebracht.  Bert Hilverda, sectorvoorzitter Health Care

“We kunnen niet anders dan een zorgstelsel dat piept en kraakt in zijn voegen op geheel nieuwe leest schoeien. Daarbij past het ons met respect om te gaan met alle positieve verworvenheden die vele zorgprofessionals de afgelopen decennia met elkaar tot stand hebben gebracht.” Bert Hilverda, sectorvoorzitter Ernst & Young Health Care, partner Ernst & Young Accountants 

Op het gebied van klantbereik kunnen de activiteiten gericht op klantloyaliteit, relatie en social media alleen al voor een aardverschuiving zorgen, die ook in zorginhoudelijk en kwalitatief opzicht van grote betekenis zal zijn. Inzake operationele flexibiliteit zal er de komende jaren extra veel van zorginstellingen worden gevraagd. Nieuwe samenwerkingsvormen en allianties dienen zich aan en leiden tot groei en krimp in het huidige zorgaanbod. Ten aanzien van kostenconcurrentie is duidelijk dat het tijdperk van kostenbeheersing op basis van de kaasschaafmethode voorbij is. De verschuiving van snelle kostenreductie naar duurzame prestatieverbetering en toekomstvaste financiering is al in gang gezet. Het vertrouwen van stakeholders is ten slotte van oudsher iets waar de zorgsector terecht veel waarde aan hecht. Dat zal in de toekomst nog belangrijker zijn door steeds meer nieuwe stakeholders. Instellingen moeten dit niet onderschatten en hun governance hierop versterken.

Aan deze uitgave werkten verder mee: • Wim den Hartog, voorzitter van de werkgroep

gezondheidszorg binnen de raad voor de jaarverslaggeving (RJ), partner Ernst & Young Accountants en bestuurslid sectorgroep Health Care.

• Jan Andringa, partner-advocaat bij Holland van Gijzen Advocaten & Notarissen, bestuurslid Ernst & Young Health Care.

• Wolter Pot, partner Ernst & Young Belastingadviseurs, bestuurslid Ernst & Young Health Care.

Dat deze grote bedrijfsmatige thema’s allemaal relevant zijn voor de Nederlandse gezondheidszorg van vandaag de dag, bewijst dat instellingen in de sector zich in toenemende mate als maatschappelijke ondernemingen gedragen. Alleen die instellingen die de juiste balans vinden, zullen in staat zijn duurzame topzorg te leveren en onderscheidend te zijn ten opzichte van de markt. De beste concurrentiepositie telt.

• Monique van Dijen, partner Ernst & Young Advisory,

bestuurslid Ernst & Young Health Care, toezichthouder van het Groene Hart Ziekenhuis in Gouda en lid van de kernredactie van ZM-Magazine.

2 / juli 2011 / HealthDigest

Gevolgen nieuwe financieringsstromen vanuit het perspectief van de accountant

“Zorginstelling financieel niet leegplukken” door Wim den Hartog De financiering van ziekenhuizen en AWBZ-instellingen is reeds vele jaren voor een belangrijk deel gereglementeerd door de overheid. Dit komt tot uiting in de verplichte opstelling van de rentenormeringsbalans en de nacalculatie van rente over het vreemde vermogen en over het eigen vermogen. Ook gold er zo’n tien jaar geleden een ‘Protocol evenwichtig balansbeheer CTG’ waarin lijnen waren neergezet voor een zo te noemen ‘gouden balansregel’, waarbij het werkkapitaal van de zorginstelling werd gefinancierd uit het Eigen Vermogen en de Voorzieningen en de Vaste activa gefinancierd moesten worden met het restant Eigen Vermogen en Voorzieningen en lang Vreemd vermogen. Het was toen niet toegestaan te financieren met kort bankkrediet, ook al was dit goedkoper.

Aanbodzijde van overtollige liquiditeiten Er was ook enige bemoeienis van overheidszijde met de belegging van tijdelijk overtollige liquide middelen: was het voorheen nog gebruikelijk dat zorginstellingen effecten in bezit hadden, waarop men nog wel eens een koersrisico kon lopen. Nu zijn overtollige liquiditeiten meestal op een veilige wijze belegd. Een eigen initiatief om wat extra rente te ‘pakken’ op liquide middelen door deze gelden te plaatsen bij ‘particuliere geldhandelaren’ werd niet in dank afgenomen, vooral indien het risico groot was en de zorginstelling later geheel of gedeeltelijk naar haar spaarcentjes kon fluiten. Dit wordt veelal terecht als ‘mismanagement’ aangeduid. Vooral bij ondernemende leden van de Raad van Toezicht kwam bij de bespreking van de jaarrekening de vraag aan de accountant of er niet wat meer rendement kon worden verkregen op uit te zetten gelden door eens van de begaande paden van lage deposito-rentes bij banken af te wijken. De accountant heeft een belangrijke signaalfunctie bij de hiermee samenhangende risico’s.

Juridische structuur De meeste zorginstellingen hebben een juridische structuur, die zelf geen dividenduitkering toelaat. Het is een stichting simpelweg verboden om deze uitkeringen te doen. Het Wetsvoorstel Maatschappelijke onderneming is afgeschoten door de Raad van State, zodat voor participanten – dit kunnen ook de dokters in de zorginstelling zijn – een andere juridische vorm moet worden gevonden. Gelukkig zijn hiervoor een aantal mogelijkheden aanwezig, waarbij echter het nadeel van heffing van vennootschapsbelasting reeds snel op de loer ligt.

Vraagzijde naar liquiditeiten Veel zorginstellingen oriënteren zich thans op het op adequate wijze aantrekken van vreemd vermogen. De post Nog in tarieven te verrekenen of Voorschotten door zorgverzekeraars gooien vaak de financiële planning in de war om nog maar niet te spreken over de eisen van de spelers rond de kapitaalverschaffing, het Waarborgfonds en bancaire financiers. Overigens terecht als het gaat om een goede businesscase van het investeringsproject.

Een belangrijke taak, naast die voor de zorgverzekeraars, ligt bij de overheid, door wie de kwaliteit, de continuïteit en de betaalbaarheid van de zorg zal moeten worden bewaakt.

Aanbodzijde door participanten Reeds meer dan tien jaar zeggen particuliere financiële participanten interesse te hebben in de zorgsector. De woorden worden slechts door zeer weinigen in daden omgezet. Van de zijde van participanten is een eigendomstitel van belang om ook de financiële vruchten te kunnen plukken. Maar deze vruchten worden veelal liever door anderen, zoals bijvoorbeeld specialisten of werknemers geplukt, waardoor het rendement op zowel eigen vermogen als vreemd vermogen voor participanten nihil of te beperkt is. Ook de ondernemingsgewijze zorgproductie in een voor een externe participant aanvaardbare juridische vorm is veelal niet van de grond gekomen, omdat de verwachte rendementen veelal nog te beperkt zijn, zij het thans wel bij zelfstandige behandelcentra. Van de zijde van participanten verlangt men een goed rendement op het te investeren vermogen in een zorginstelling. Dit goede rendement is tot voor twee jaar geleden bij veel instellingen uitgebleven en er zijn nogal wat onzekerheden omtrent de toekomstige heffingen of boetes bij overschrijding van het macro-kader.

additionele richtlijnen ingebouwd, teneinde te voldoen aan de zorgregelgeving. Een toelating van nieuwe financieringsvormen kan het aantal richtlijnen voor de zorgsector verminderen. Maar wellicht zullen er nieuwe eisen komen en kunnen we in RJ655 Zorginstellingen richtlijnen verwachten gericht op garanties ter voorkoming van het weglekken van publiek geld. Daarnaast zullen er veranderingen komen in het eigen vermogen: • Alle resultaten gaan naar de algemene reserve, van waaruit in voorkomende gevallen een winstuitkering kan worden verricht. De • Reserve Aanvaardbare kosten muteert niet meer en zal behouden moeten blijven voor de zorg. 

In ieder geval kan de stichting de zorgactiviteiten overdragen aan een afzonderlijke juridische entiteit, waarin dan ook door anderen, zoals medisch personeel of externe financiers, mee geparticipeerd kan worden. De oorspronkelijke zorg-stichting heeft dan nog zeggenschap in het beheer, doel en continuïteit van de zorgactiviteiten. Daarnaast zijn er meerdere varianten mogelijk met een coöperatieve structuur en diverse vennootschapsstructuren.

Wim den Hartog, partner Ernst & Young Accountants

Voor het financiële traject hiervan komt men dan uit op regelgeving die – afhankelijk van de politieke invalshoek – de vileine kantjes van externe financiers en participanten opvangt, zoals bijvoorbeeld • Verbod op te hoog vaststellen van de winst • Verbod op leegplukken van de zorgonderneming • Verbod op winstverschuivingen naar verbonden entiteiten Rol van de accountant De vraag komt op wat de taak wordt van de accountant. In ieder geval is het van belang dat de nieuwe juridische en fiscale structuur op haar merites wordt beoordeeld. Al te vaak komt het voor dat gebruik gemaakt wordt van ‘slimmigheidjes’ binnen de regelgeving om de populariteit bij een bepaalde groep belanghebbenden te vergroten. De stelling is nadrukkelijk te verdedigen dat de accountant een maatschappelijke taak heeft bij een correcte uitvoering van de gang van zaken in het geval van een private deelneming in en een private financiering van een zorginstelling. Dit is niet alleen van belang vanuit een maatschappelijk en collectief oogpunt, maar ook uit oogpunt van goede governance. Richtlijnen Jaarverslaggeving De regels van de Jaarverslaggeving en het burgerlijk wetboek zijn bij uitstek van toepassing op entiteiten, die winst uitkeren aan participanten. Alleen voor de zorg zijn in de RJ allerlei

Kortom Voor de zorginstelling hebben nieuwe regels voor nieuwe financieringsstromen een uitdijend wettelijk kader. Voor de accountant is het van belang te benadrukken dat de zorginstelling zorgvuldig omgaat met • Haar organisatorische en beleidsmatige structuur. • De juridische zeggenschapsstructuur. • De financiële verhoudingen en de risico’s daaromtrent. • De economische rentabiliteit van de zorguitvoering. • De economische rentabiliteit van het zorgonroerend goed waarin de activiteiten worden uitgevoerd voor wat betreft een wellicht kortere afschrijvingstermijn naar 30 jaar en het economisch nut van het onroerend-goed in dit verband. • De fiscale consequentie, vooral voor wat betreft vennootschapsbelasting.

3 / juli 2011 / HealthDigest

Met een breed en toegankelijk zorgaanbod behoort Nederland al jaren tot de koplopers in het leveren van kwalitatieve gezondheidszorg. Dat is echter geen reden om genoegzaam achterover te leunen. Er is volop werk aan de winkel en innovatie is daarvoor onbetwist de sleutel tot succes.

Zorgaanbod aan vooravond van fundamentele vernieuwing door Monique van Dijen en Bert Hilverda Al sinds de jaren tachtig van de vorige eeuw vindt het debat over een doelmatige en effectieve gezondheidszorg plaats. Waar in andere geledingen van de samenleving, zoals bij de posterijen en de overheid, enorme vooruitgang is geboekt, heeft de zorg daarmee geen gelijke tred gehouden. Pas in het nieuwe millennium is het besef doorgebroken dat de zorg fundamenteel anders georganiseerd moet worden. De vergrijzing zorgt voor een toename van de zorgvraag en tegelijkertijd voor een afname van mensen die zorg kunnen leveren. Het zorgaanbod moet daar op afgestemd worden. Daarbij knelt de financierbaarheid van de zorg steeds meer. Natuurlijk zijn er wel ontwikkelingen geweest op het gebied van de financiering van de zorg, maar een fundamentele omwenteling in het denken over de organisatie van de zorgverlening is uitgebleven. Ook omdat veel Haagse ideeën over systeemwijzigingen in schoonheid stierven als gevolg van het feit dat instellingen er niet klaar voor waren qua administratieve systemen of informatietechnologie. Andersom is veel van het creatieve denkwerk van de kant van instellingen niet in vruchtbare aarde gevallen omdat het financieringssysteem er onvoldoende flexibel voor bleek. Overigens bewijzen tal van initiatieven dat het de zorg bepaald niet aan gebrek aan vernieuwingszin heeft ontbroken, getuige programma’s als Patiënt Centraal en Het liefste ziekenhuis van Nederland. Feit is wel dat instellingen hun bedrijfsvoering traditiegetrouw hebben afgestemd op de eigen processen vanuit het perspectief van de zorgverlener – en daar wordt het systeem op zich niet beter van.

Het is juist de synergie die samenwerking tussen zorginstellingen en het bedrijfsleven zo interessant maakt. Zorginnovatie Innovatie is onbetwist het kernthema voor de komende jaren. Zorginnovatie is natuurlijk geen nieuw begrip, integendeel. Maar zo goed als alle activiteiten die de afgelopen jaren op dat terrein hebben plaatsgevonden, zijn in aparte projectorganisaties opgetuigd. Van een structurele inbedding in beleid en budget van zorginstellingen was onvoldoende sprake (zie kader ‘Bekostiging van innovatie’). Veel zorginstellingen zijn nog terughoudend om partnerships met het bedrijfsleven aan te gaan. Duurzame innovatie vraagt echter om een open mind voor samenwerking met bijvoorbeeld farmaceutische bedrijven en telecom- en IT-ondernemingen. Dat zal in de toekomst leiden tot een fundamentele vernieuwing van het zorgaanbod die nog veel verder gaat dan de concepten op het gebied van domotica en eHealth die we nu al kennen. Het is juist de synergie die samenwerking tussen zorginstellingen en het bedrijfsleven zo interessant maakt. Door ondernemingen ontwikkelde stand-alone techniek is in het verleden niet zelden te geavanceerd gebleken om goed te kunnen toepassen in zorginstellingen. Intensieve samenwerking moet een eind aan die situatie maken. Dat vraagt om een stevige basis in de vorm van een duidelijke zorgvisie, mede om te voorkomen dat bedrijven zorginstellingen overvleugelen. Procesoptimalisatie Het organiseren van de zorg is niet louter een macrovraagstuk, ook op instellingsniveau is nog veel werk te verzetten. Met behulp

van programma’s voor procesoptimalisatie kunnen de kosten omlaag en de kwaliteit omhoog. Zorgprofessionals zijn zich niet altijd bewust van de mogelijkheden om efficiënter te werken om de eenvoudige reden dat ze zichzelf voortdurend uit de naad werken. Maar op hetzelfde moment zit de patiënt zeventig procent van de tijd te wachten op volgende stappen in het behandelingsproces. Die inefficiëntie moet er uit en daar zijn uitstekende mogelijkheden voor. Om als zorginstellingen echt als ondernemingen te functioneren, is het de kunst om invulling te geven aan thema’s zoals klantloyaliteit, concurrentievermogen en reputatiemanagement – op een manier die recht doet aan de identiteit van de organisatie. Private equity Een voor de zorg relatief nieuw begrip is private equity. Veel zorgprofessionals zullen beducht zijn voor private partijen die in het bedrijfsleven het weinig vleiende predicaat ‘sprinkhanen’ hebben verworven. Die koudwatervrees is begrijpelijk, maar heeft vooral met onbekendheid te maken. De Nederlandse gezondheidszorg zal de komende jaren in toenemende mate met private investeerders te maken gaan krijgen. Daar is niets mis mee, mits een duidelijke visie op de zorgverlening het uitgangspunt blijft. Want op cowboys die voor het snelle geld gaan, zit niemand te wachten.

Bekostiging van innovatie In het kader van het Transitieprogramma in de Langdurende Zorg boog de ‘Themawerkgroep Businesscases & innovatieve verdienmodellen’ zich in 2009 over de duurzame bekostiging van innovatie in de langdurende zorg. De werkgroep, samengesteld uit vertegenwoordigers van VWS, GGZ Nederland, de Nederlandse Zorgautoriteit, Zorgverzekeraars Nederland, gemeenten, zorgkantoren en zorgverzekeraars, kwam tot de volgende vijf aanbevelingen. 1. De coördinatie van gezamenlijke zorginkoop is dé manier om te komen tot structurele bekostiging van innovatie. 2. Inkopende partijen en zorgaanbieders zouden moeten beschikken over de flexibiliteit en de ruimte om stelseloverstijgend samen te werken, vooral bij de verantwoording van middelen. 3. Voor innoveren in de langdurende zorg is ruimte nodig; ruimte om risico’s te nemen en buiten de begaande paden te kunnen treden. In de AWBZ zou daarom een bepaald percentage van het budget flexibel inzetbaar moeten zijn. 4. Afstemming en uitwisseling van kennis en ervaring tussen gemeenten, zorgverzekeraars en zorgkantoren met het oog op de inkoop en de organisatie van zorg verdient nadere stimulering. 5. In de langdurige zorg is behoefte aan een betere infrastructuur voor het beoordelen, waarderen en belonen van innovatieve projecten die toe zijn aan een structurele fase.

van hun activiteiten instellingen eigenlijk al eeuwenlang maatschappelijk relevant en verantwoord zijn. Dat is natuurlijk waar, maar dat is maar één kant van de medaille. Het duurzaamheidsdenken doet onvermijdelijk zijn intrede in de zorg, nu instellingen een onderscheidende propositie naar cliënten, medewerkers en de samenleving dienen te formuleren. Waardevermeerdering voor betrokkenen is in algemene zin het uitgangspunt. Ook als het gaat om nieuwbouw, energiebeheer en afvalstromen kan de gezondheidszorg in praktische zin nog flinke slagen maken. 

Van private equity mag worden verwacht dat zij zorginstellingen meer benaderen als ondernemingen. Dat maakt private equity niet alleen interessant vanwege de financieringsmogelijkheden, maar ook door een directe betrokkenheid bij de bedrijfsvoering en focus op waardecreatie. Met de ervaringen uit het bedrijfsleven kan private equity onder meer bijdragen aan het vergroten van de efficiency door een meer bedrijfsmatige aanpak, alsook door toegang te geven tot aanvullende expertise, ervaring en netwerken. In het bedrijfsleven toont onderzoek aan dat de participatie van private equity aantoonbaar positief effect heeft op productiviteit, winstgevendheid en werkgelegenheid. Dat zal ongetwijfeld ook voor de gezondheidszorg mooie kansen bieden. Duurzaamheid Waar het bedrijfsleven sustainability inmiddels ruimhartig in de armen heeft gesloten en daar ook concurrentievoordeel mee weet te boeken, is in de zorg lang vastgehouden aan het idee dat duurzaamheid niet apart aandacht verdiende omdat uit de aard

Monique van Dijen, partner Ernst & Young Advisory

Op weg naar outcomefinanciering Sinds de start van het nieuwe millennium zijn er enorme slagen gemaakt in het denken over de zorg. Het heeft een hoop nieuw jargon opgeleverd. We gaan van inputfinanciering, via outputfinanciering naar outcomefinanciering. De realiteit van vandaag is dat de zorg het systeem van inputfinanciering van zich afschudt. Concreet krijgt de cure daar in 2012 mee te maken. De veranderingen die we volgend jaar gaan zien, hebben te maken met een nieuw systeem van registraties en facturaties, de volgende generatie DBC’s. Dat heeft enorme administratieve consequenties, maar draagt wel bij aan meer transparantie. Er is sprake van onzichtbare geldstromen en onvoldoende duidelijkheid over wat behandelingen precies kosten. Naast het feit dat de honorering van medisch

specialisten verandert, krijgt volgend jaar ook het fenomeen van prestatiebekostiging een flinke impuls. Het zogeheten B-segment wordt verdubbeld, hetgeen betekent dat er dus over twee keer zoveel zorg als in de huidige situatie onderhandelingen gevoerd moeten worden. Ongeveer zeventig procent van het zorgaanbod valt vanaf volgend jaar onder de vrije marktwerking. Er zit wel een adder onder het gras, want het plafond in de financiering blijft gehandhaafd. Dit pleit andermaal voor innovatie in de vorm van een nieuwe kijk op het verlenen van zorg. Want met name daar waar het organisatorische innovatie betreft, is gebleken dat de financiële business case voor de zorginstelling vaak gunstig is.

4 / juli 2011 / HealthDigest

‘We moeten niet de illusie hebben dat alleen efficiencywinst de demografische last gaat opvangen” Theo Langejan, voorzitter raad van bestuur NZa Hoewel het nog een concept is, heeft de minister in haar wetsvoorstel aangegeven onder strikte voorwaarden winstafdracht toe te staan. Wat moeten wij ons voorstellen bij die voorwaarden, wie geven die vorm (speelt de NZa een rol in het definiëren ervan), en wat kunnen de gevolgen zijn voor de zorg.

“Winst en winstafdracht zijn geen nieuwe fenomenen in de zorg. Hooguit is het nieuw voor ziekenhuizen. Het doel is vooral meer eigen vermogen beschikbaar te krijgen van de noodzakelijke investeringen, zeker nu overheid en banken minder ruimte zullen hebben om dat kapitaal te verschaffen. Eigenlijk bestaat er in de zorgsector al veel winstbeogend ondernemerschap. De apotheker, de huisarts, de maatschap van medisch specialisten werken veelal als winstbeogende ondernemers.” Private investeerders hebben belang bij het bieden van een hoge kwaliteit voor een scherpe prijs, en dat is goed. De angst leeft dat zij ook een verkeerd belang hebben bij een hoog volume. “Ik denk dat we in dit kader meer moeten toetsen op de passendheid van zorg en ik zie daarin een duidelijke rol voor een kwaliteitsinstituut en voor de inkopende verzekeraars die daar om te beginnen eigen belang bij moeten hebben en bovendien de capaciteit moeten hebben om daar iets van te vinden.

Ik denk dat de vraag of het gaat om noodzakelijke zorg zich vooral richt op de vraag of de betreffende zorg wel of niet uit de wettelijke verzekering mag komen. Op het moment dat het niet zo is, gaat het om zorgvormen die betaald moeten worden door ofwel de aanvullende verzekering ofwel door private betaling van het individu dan hoef je daar als overheid in het kader van het beheersen van je publieke middelen niet zo wakker van te liggen. De moeilijke vraag op dit moment is juist hoe we dat binnen het verzekerde pakket doen. Ik denk dat er nog ruimte zit in een scherpere definitie van wat er wettelijk verzekerd is. Zorgaanbieders zullen wel echt moeten gaan accepteren dat de verzekeraars een sturende rol hebben om de zorg betaalbaar te houden en het volume te beheersen. Dat vergt een omslag in het denken :” Hoe kijkt u aan tegen het risico van cherry picking, waarbij nieuwe zorgaanbieders de neiging hebben te kiezen voor eenvoudig te organiseren zorgconcepten met een hoog rendement? “Dat risico zit ‘m voornamelijk in de gereguleerde tarieven. Bij vrije tarieven zijn er in principe geen cherries. Het zal wel betekenen dat andere verrichtingen, die nu overeind blijven door kruissubsidies uit de ‘cherries’, duurder worden. Uiteindelijk draagt dan elke verrichting zijn eigen kosten.” Desondanks is de overheid naarstig op zoek naar bezuinigingen. Moeten de noodzakelijke veranderingen niet eerst doorgevoerd worden, alvorens je nieuwe partijen echt volledig in het fair level playing field laat opereren? “In elke discussie, zeker als je op zoek bent naar bezuinigingen geldt dat elke investering die ertoe leidt dat de sector productiviteitswinst boekt een goede investering is. Maar uiteindelijk moeten we niet de illusie hebben dat de alleen efficiencywinst de hele demografische last kan oplossen. Daarvoor is meer nodig. Op dit moment al betaalt een gezin met twee modaal verdienende ouders bijna een kwart van hun inkomen aan de zorg, meer dan veertienduizend euro op jaarbasis! Dat kan niet lang zo doorgaan want dan krijg je vanzelf te maken met het principe van crowding out: als de uitgaven aan zorg op deze manier blijven groeien zal dat drastische gevolgen hebben voor andere publieke terreinen zoals onderwijs en politie.”

Theo Langejan, bestuursvoorzitter NZa

Hoe kunnen we de komende jaren inspelen op de stijgende demografische last? “We zullen onszelf een aantal fundamentele vragen moeten stellen waar we tot nu toe met een grote boog omheen lopen. Zo vraag ik me af of wij de AWBZ zoals we die nu kennen nog wel kunnen behouden. De demografische last uit zich op verschillende plekken. Van het pensioenfonds via de AWBZ tot zorginstellingen. Los van de dwingende noodzaak om de efficiency op te voeren en productiviteitswinst te boeken, is de vraag wat het individu zelf bij kan dragen actueel. In dat verband springen we Europees erg uit de band. Alleen al tussen Nederland en Duitsland zien we een fundamenteel verschil in keus. Wij bieden in de AWBZ in principe complete zorg en vervolgens gaan we kijken wat we misschien zelf kunnen bijdragen. In Duitsland is de instelling precies andersom: u en uw familie zorgt voor uzelf en de staat draagt daar mogelijk iets aan bij. De kapitaalbehoefte van ziekenhuizen wordt op dit moment geschat tussen de tien en twintig miljard euro. Dat bedrag zullen banken en overheid op geen enkele maner kunnen ophoesten. Het aantrekken van privaat kapitaal lijkt dus onontbeerlijk. En dat zal wel degelijk gevolgen hebben voor de interne bedrijfsvoering van zorgaanbieders. Voor een private investeerder zijn namelijk drie zaken essentieel: wat is het investeringsklimaat, hoe krijg ik mijn geld er weer uit maar vooral: heb ik zeggenschap over de wijze waarop mijn geld wordt besteed? Aanbieders zullen daar rekening mee moeten houden. ” Kunt u tot slot aangeven wat voor u de essentie van het verhaal is. Wat is de kern van uw visie? “Productiviteitsverbetering is hard nodig vanwege de demografische ontwikkelingen. Dat vereist dat de creatieve krachten in de sector vol ruimte krijgen initiatief te nemen. Daarvoor is een dynamische vrije prijsvorming nodig, net als een sturende rol voor de inkopende verzekeraar. Maar minstens zo belangrijk: relativeer het begrip winstafdracht. Winstafdracht is een mogelijkheid om noodzakelijke investeringen te kunnen doen, zeker nu overheid en banken daarvoor minder ruimte hebben. Privaat kapitaal is een conditio sine qua non om de toenemende kapitaalbehoefte in de zorg te kunnen bevredigen. En maakt u zich daarbij niet al teveel illusies over de voorwaarden die u daarbij kunt stellen: hoe hoger u die stelt, hoe minder kapitaal beschikbaar zal komen.” 

5 / juli 2011 / HealthDigest

“Zolang je uitgaat van kwaliteit, neem je adequate besluiten, doe je de juiste dingen en kom je uit op efficiënte en effectieve zorg, die een reële behoefte vervult.” Wim van der Meeren, bestuursvoorzitter CZ zorgverzekeraar

“We moeten van spaghetti asperges maken” Beoordelen van nieuwe zorgconcepten, doorbreken van oude patronen, verhogen van de transparantie, samenwerken of het voortouw nemen. Wim van der Meeren, bestuursvoorzitter van CZ richt zich vooral op kwaliteit en concentratie. Een stelselwijziging is wat hem betreft niet aan de orde. “Dat geeft alleen maar bestuurlijke drukte. Vuile handen maken en intelligent voortmodderen is mijn voorkeursstrategie.”

Hoe vervangen we oude zorgconcepten door nieuwe, efficiëntere en betere concepten? “Dat is een weerbarstig concept, omdat de oude zorgconcepten in de financieringsstructuur en de hoofden van de zorgverzekeraars verankerd zijn. Nieuwe concepten komen vaak ‘on top of’ en dat is niet de bedoeling. Je moet ook ophouden met het oude. Daarbij komt een interessant proces om de hoek kijken dat ik creatieve destructie noem. Waar houden we mee op en hoe laat je dat slagen? Het is de taak van de zorgverzekeraar om de druk op te voeren en steeds weer de kwaliteitseisen aan de kaak te stellen, zoals we dat gedaan hebben met het borstkankeronderzoek. Je kunt fantastische hulp bieden als je je focust. Eigenlijk moet je van spaghetti asperges maken. Op basis van hoge kwaliteitseisen en met focus op het specialisme.” Veel nieuwe initiatieven sterven een stille dood zodra de subsidieperiode is afgelopen. Is dat te voorkomen? “Subsidie en innovatie gaan niet samen. Als iets echt goed is, dan komt het wel. Zeker als het gebaseerd is op een goede business case. Het is mijns inziens helemaal niet erg dat een veel pilots doodbloeden. Veel ervan hadden nooit moeten bestaan, de subsidie was al weggegooid geld. Los van de tijd en energie die men erin stopte. Dat is een hele categorie frustratie en verspilling. Maar laten we ze niet allemaal over een kam scheren, er zitten ook hele goeie initiatieven tussen.” Zie jij wel nieuwe zorgconcepten langs komen die levensvatbaar zijn en interessant om in te kopen? “Jazeker, dat zijn zonder uitzondering concepten die gebaseerd zijn op kwaliteit en concentratie. Zoals een initiatief voor een borstkankerkliniek met totale zorg die zich richt op aantallen vanaf 1500 – 2000 behandelingen per jaar. Of de plannen van het team gespecialiseerde derma-pathologen die 35.000 huidkankerpatiënten per jaar behandelen. Gezien de epidemische aard van huidkanker de komende jaren een adequaat initiatief.”

Om dingen voor elkaar te krijgen bij zorgaanbieders zullen verzekeraars, meer nog dan voorheen, gezamenlijk beleid moeten voeren. Waarin zit de gezamenlijkheid en waar kunnen de individuele verzekeraars zich nog onderscheiden? “Misschien is de grootste bijdrage van de zorgverzekeraars wel dat we als private partijen publieke taken kunnen uitvoeren op een manier die de overheid niet zelf kan of durft. Als ik een ding gemerkt heb bij het borstkanker debat is dat Nederland niet zit te wachten op kwaliteitseisen die per zorgverzekeraar verschillen. Op het gebied van kwaliteit zullen we dus zeker moeten samenwerken. Maar wat je gezamenlijk doet, gaat ook weer trager. Soms heb je een gangmaker nodig. Binnenkort komt ons onderzoek over blaaskanker en blaasresectie uit. Hierna volgen gezamenlijke onderzoeken naar bijvoorbeeld dialyse en bariatrie. Door dit beleid successievelijk over de belangrijkste aandoeningen te volgen, kunnen we binnen het huidige stelsel laten zien hoe het beter kan.” “Veel mensen realiseren zich niet dat kwaliteit echt afhankelijk is van de concentratie van kennis. In het geval van acute hulp willen de meeste Nederlanders naar een ziekenhuis bij hen in de buurt. Terwijl iedereen die er verstand van heeft zegt: rijdt in godsnaam door naar een ziekenhuis waar ze er verstand van hebben. Het is onze taak om hen die wijsheid bij te brengen en waar zorgverzekeraars zich in proberen te onderscheiden: de beste dienstverlening in de zin van de vragende, goed geïnformeerde klant.” Hoe kijk je aan tegen het risico van cherry picking waarbij private equity partijen in die zorg investeert waar ze binnen afzienbare tijd rendement kunnen maken. Wat doen we met de zorg waarbij dat niet kan? “Op het moment dat wij nu nog moeten constateren dat ziekenhuizen bleeders en feeders hebben, gaat het niet goed. Ik ben van oordeel dat een instelling met hoge kwaliteit, met zorg waar echt behoefte aan is een bescheiden feeder zou moeten zijn. Het is belachelijk als iemand noodzakelijke zorg van hoge kwaliteit

Wim van der Meeren, bestuursvoorzitter CZ zorgverzekeraar

levert en toch financieel de ballenbak in gaat. Want dan zijn er ook gelegenheden tot cherry picking en die zouden er niet moeten zijn. De tarieven moeten dus worden aangepast. En stevig, want dat is de essentie van prestatiebekostiging, dat er een reële band is tussen wat er wordt gepresteerd en wat er wordt betaald.” De uitdaging is de verbinding te maken tussen financiering, contractering en kwaliteit, en hoe je via die financieringsstromen de kwaliteit kunt afdwingen. “We zullen op de een of andere manier desinvesteringen moeten subsidiëren. Ik heb wel eens gezegd: ‘Wil je er in slagen COPD uit het ziekenhuis naar de eerste lijn te halen, moet je de longarts doodschieten, want anders gaat hij een overbodige snurkpoli beginnen.’ Enkel om aan te geven dat zijn inkomsten op de een of andere manier afgefinancierd moeten worden. Dat is lastig. We hebben onze concepten niet goed doordacht en het systeem is in het geheel niet logisch. Omgaan met paradoxale situaties is de kern van de bestuurstaak. Laten we daar vooral niet voor vluchten, maar intelligent voortmodderend balanceren tussen marktwerking en planning.” 

6 / juli 2011 / HealthDigest

3½ scenario’s om de zorg financierbaar te houden Juridisch gesproken hebben patiënten recht op zorg. Maar als de zorgkosten in Nederland in het huidige tempo blijven stijgen, dan stelt dat recht op termijn niet veel voor. Hoe moet het nu verder? Een verkenning in drie scenario’s – en een halve.

door Jan Andringa

1

De zorgpremies gaan omhoog. Het is onvermijdelijk dat de patiënt een hogere eigen bijdrage gaat betalen voor een zorgaanbod dat naar het zich laat aanzien ook nog eens verschraalt. Overigens is het helemaal niet zo raar om de klant meer te laten betalen. In de huidige situatie is er geen enkele drempel voor afname van zorg. Een bijvoorbeeld inkomensafhankelijke eigen bijdrage kan helpen voorkomen dat de patiënt voor elk wissewasje bij de dokter zit.

onderdelen van een instelling lijkt de BV of NV dan de aangewezen rechtsvorm. Er is echter een zeer aantrekkelijk alternatief in de vorm van de coöperatieve rechtsvorm. Het aardige van een coöperatie is de flexibiliteit. Er komen geen aandelen aan te pas, maar er kunnen wel uitkeringen aan leden worden gedaan. Een bijkomend voordeel is dat iedereen kan meedoen, ook de medisch specialisten (zie kader).

2

De banken gaan veel meer zorg financieren. Dit is op korte termijn geen eenvoudig scenario. De banken zijn na de crisis extra voorzichtig in het verstrekken van kredietfaciliteiten. Bovendien zijn ze redelijk onbekend met de specifieke dynamiek van zorginstellingen, hetgeen ze als een extra risico beschouwen. Omgekeerd zijn zorginstellingen niet erg vertrouwd met het bankwezen. Het aspect van collectieve financiering maakt het ook niet altijd duidelijk welke zekerheden zorginstellingen bij banken kunnen inbrengen.

Jan Andringa, partner-advocaat Holland Van Gijzen Advocaten en Notarissen

Zonder drastische hervormingen zullen de kosten van de Nederlandse gezondheidszorg tot astronomische hoogten stijgen. Op een gegeven moment zal die zorg niet meer financierbaar en dus ook niet leverbaar zijn. Tenzij we er bijvoorbeeld voor kiezen om niet langer te investeren in infrastructuur, of onderwijs. Reële opties zijn dat natuurlijk niet. Momenteel kijken juristen in de sector reikhalzend uit naar een bericht van minister Schippers van Volksgezondheid. Ze heeft aangekondigd om nog voor de zomer de voorwaarden te schetsen waaronder de zogenoemde winstklem wordt afgeschaft en het derhalve mogelijk wordt om winst uit te keren aan private investeerders in de gezondheidszorg. Voor juristen zijn het spannende tijden, want waar de bewindsvrouwe mee komt is nog redelijk ongewis. Omdat zij van liberale huize is, lijkt een keuze voor meer marktwerking voor de hand te liggen. Of ze haar voorwaarden in de vorm van een beleidsmaatregel of een wet presenteert, is nog onbekend. Een wet geeft weliswaar meer draagvlak, maar is wel een veel langduriger proces. In afwachting van nadere voorstellen van de minister bespreek ik op deze plek enkele financieringsscenario’s vanuit juridisch perspectief. Er is niet één zaligmakend systeem; een combinatie van scenario’s ligt het meest voor de hand; de keuze is niet of/of, maar en/en. Centrale vraag is steeds: hoe kunnen we het zorgaanbod blijven financieren?

2

½

Een momenteel weinig courante tussenvorm voor financiering zou de obligatielening kunnen zijn. Een dergelijke lening met bijzondere voorwaarden is vrij onbekend en daarom ook onbemind, hoewel deze financieringsvorm niet belemmerd wordt door de winstklem. Banken zien deze variant, conservatief als ze zijn, nog niet zo zitten, maar zowel voor private investeerders in de zorg als voor zorgaanbieders is dit een interessante optie.

3

Vreemd vermogen in de zorg introduceren, bijvoorbeeld in de vorm van venture capital. Voor deze variant vormt de winstklem nu nog een obstakel maar, zoals gezegd, de minister denkt na over de voorwaarden waaronder deze variant kan worden toegestaan. Want zonder rendement op hun investering druipen private geldschieters snel af. Sterker nog: investeerders zullen evenmin happig zijn om geld te steken in zorginstellingen als ze in ruil daarvoor niet ook enige zeggenschap verkrijgen. In welke vorm de toekomstige eigendomsverhoudingen kunnen worden gegoten, is op dit moment nog gissen. Krijgen we te maken met buitenlandse aandeelhouders? Of gaan we naar een situatie zoals in Duitsland, waar ziekenhuizen in handen kunnen zijn van farmaceutische bedrijven? Tot zover de scenario’s. Welke combinatie er in de toekomst ook uit de bus rolt, duidelijk is dat de huidige rechtsvorm van de traditionele zorginstelling – meestal de stichting – zich slecht verhoudt tot het uitkeren van dividend. Voor de operationele

De medisch specialist als aandeelhouder De minister bekostigt de medisch specialisten volgend jaar door middel van een lumpsum vergoeding aan de ziekenhuizen met de opdracht er met elkaar uit te komen. In het gunstigste geval leidt dit tot een hoop bureaucratie en in het donkerste scenario tot veldslagen tussen ziekenhuisdirecties en medisch specialisten en de specialisten onderling. Zou het niet een veel beter idee zijn om medisch specialisten, met hun maatschap of op individuele basis, aandeelhouder te maken in het ziekenhuis waar ze werken? Dat doet recht aan hun ondernemerschap en geeft een positieve prikkel, ook in termen van het specialistenhonorarium, aan het verlenen van kwalitatief effectieve en efficiënte zorg. Bovendien zijn we dan gelijk af van het onderscheid tussen vrijgevestigde specialisten en specialisten in loondienst. Het feit dat minister Schippers aangeeft zorginstellingen met financiële problemen failliet te zullen laten gaan, vormt uit hoofde van hun aandeelhouderschap weliswaar een risico voor de medisch specialisten, maar daar staat tegenover dat het bijdraagt aan hun betrokkenheid en de patiënt er per saldo dus bij gebaat is. Op die manier gaan zorginstellingen functioneren als een ‘gewone’ onderneming, echter met een maatschappelijke doelstelling. De coöperatieve rechtsvorm zou in dat model bij uitstek bruikbaar zijn.

7 / juli 2011 / HealthDigest

Sector in een fiscaal interbellum Private vermogensverschaffers, experimentele samenwerkingsverbanden en innovatieve zorgconcepten: allemaal voorbeelden van vernieuwing in de gezondheidszorg. De huidige belastingwetgeving lijkt deze vernieuwing eerder te belemmeren dan te stimuleren. Dat is overigens geen reden om bij de pakken neer te gaan zitten.

door Wolter Pot Het huidige belastingstelsel is voor een belangrijk deel vormgegeven in de vorige eeuw. Voor de sector gezondheidszorg is destijds een bijzondere fiscale status gecreëerd, die op tal van onderdelen anders is dan voor reguliere ondernemingen. Deze vrijstelling, die steeds meer begint te knellen, bepaalt dat zorginstellingen niet onderworpen zijn aan vennootschapsbelasting voor zover minimaal negentig procent van hun activiteiten bestaat uit genezing of verpleging. Denk bij activiteiten die niet kwalificeren als ‘genezing of verpleging’ bijvoorbeeld aan het aanbieden van parkeerfaciliteiten, verhuur/ontwikkeling van vastgoed of de buitenapotheek. Vreemd genoeg zijn activiteiten in het kader van preventieve zorg, zoals het geven van voorlichting en het aanbieden van cursussen, evenmin vrijgesteld. Terwijl hiermee toch nadrukkelijk wordt beoogd de ziektelast te voorkomen. Kopschuw In de praktijk zou dit instellingen kopschuw kunnen maken om met nieuwe initiatieven een bijdrage te leveren aan de zo noodzakelijk geachte zorgvernieuwing. Het risico is immers levensgroot dat ze daarmee de veilige marge van tien procent overschrijden, met alle gevolgen van dien (zie kader). Duidelijk is dat deze onzekerheid over de belastingpositie van zorginstellingen fnuikend kan zijn voor vernieuwing in de zorg. Er zijn om die reden voorstanders voor afschaffing van deze ‘starre’ zorgvrijstelling. Weer anderen pleiten voor een speciaal belastingregime voor de gezondheidszorg. Invoering van zo’n speciaal regime ligt niet erg voor de hand. Wat op korte termijn wel nodig is, is een verruiming van de reikwijdte van de huidige vrijstelling, zodat deze zorginstellingen werkelijk stimuleert om hun zorgaanbod te vernieuwen zonder dat ze meteen benauwd hoeven zijn over hun fiscale positie. Deze verruiming van de zorgvrijstelling zou de vorm van een overgangsbepaling kunnen aannemen, bedoeld voor de korte termijn. Verwacht mag worden dat wanneer over enkele jaren de integrale belastingplicht voor overheidsbedrijven zijn intrede doet, ook instellingen in de gezondheidszorg onder dat regime gaan vallen. In afwachting daarvan bevindt de gezondheidszorg zich fiscaal gezien in een soort interbellum. Dat betekent dat alle partijen zo goed en zo kwaad mogelijk met de status quo proberen om te gaan. Dat doet ook de belastingdienst, die in de huidige omstandigheden geen aanleiding ziet om op oorlogspad te gaan. Dat biedt wellicht mogelijkheden, waarover verderop meer. Winstklem Eerst een ander heet hangijzer: de gewenste vernieuwing in de zorg is gebaat bij nieuwe toetreders. De bestaande regels zijn wat dat aangaat echter niet bepaald uitnodigend. Recente onzekerheden op het gebied van de renteaftrek maken dat nieuwe toetreders, zoals private equity partijen, terughoudend zullen zijn bij het overnemen van bestaande zorgondernemingen. In het geval van de overname van een zorginstelling kunnen zij de rentelasten verbonden aan de koopsom wellicht niet volledig verrekenen met de operationele winst. Dat drukt de animo om actief te worden in de zorg. Daarnaast houdt de zogenoemde ‘winstklem’ – het verbod

3 fiscale risico’s om in de gaten te houden 1. De vrije ruimte van tien procent in de zorgvrijstelling wordt soms ongemerkt overschreden. Vanwege het ‘alles of niets’-karakter van de vrijstelling, zijn dan ineens álle activiteiten van een instelling onderworpen aan vennootschapsbelasting. Vaak een rampscenario. 2. De nieuwe werkkostenregeling in de loonbelasting biedt in de zorgsector goede mogelijkheden om besparingen te realiseren. Analyse daarvan dient zorgvuldig plaats te vinden, hetgeen in de praktijk niet altijd gebeurt. Niet alleen fiscale afwegingen moeten worden gemaakt, maar ook arbeidsrechtelijke.

op winstuitkeringen in de zorg – private vermogensverschaffers buiten de deur. Het is de vraag of deze beperking nog lang zal blijven bestaan. Een afschaffing van de winstklem, zal het mogelijk maken nieuwe aandeelhouders/vermogensverschaffers voor de zorgsector te interesseren. Uiteraard wordt de zorginstelling in kwestie dan belastingplichtig voor de vennootschapsbelasting; daaraan valt niet te ontkomen.

Het kan de moeite lonen om alvast te anticiperen op de komende belastingplicht.

3. Omdat veel van de activiteiten van zorginstellingen een BTW-vrijstelling kennen, vindt verrekening van BTW niet altijd plaats. Ten onrechte. Heel vaak blijkt dat ook belaste diensten en prestaties worden geleverd, in verband waarmee onverwachte teruggavemogelijkheden beschikbaar zijn. Een beoordeling van deze positie dient regelmatig plaats te vinden op basis van de actuele ontwikkelingen in weten regelgeving en jurisprudentie.

volgens dit principe terwijl vele andere instellingen voorbereidingen treffen. De verwachting is dat over drie jaar het gros van de zorginstellingen onder het horizontaal toezicht valt. Daarvoor zullen zij een volwaardig systeem van interne controlemechanismen moeten inrichten, het zogenoemde Tax Control Framework. Wederzijds vertrouwen, begrip en transparantie zijn belangrijke ingrediënten van het horizontaal toezicht. De belastingplichtige dient mogelijke discussiepunten op eigen initiatief voor te leggen aan de belastingdienst. Deze verplicht zich om daar vervolgens per ommegaande een reactie op te geven. Dat kan bijzonder praktisch blijken te zijn – niet alleen in een interbellum, maar zeker ook in de periode die daarop volgt. 

Het loont vaak de moeite om nu alvast te anticiperen op de komende belastingplicht. Instellingen kunnen bijvoorbeeld activiteiten waarover in relatie tot de zorgvrijstelling twijfel bestaat, buiten het concern in een aparte juridische entiteit onderbrengen. Dat is zeker aantrekkelijk als die activiteiten als gevolg van hoge aanvangsinvesteringen in eerste instantie (fiscaal) verlieslatend zijn. Een dergelijke constructie kan leiden tot een geforceerde belastingplicht. Dat is geenszins rampzalig, want zolang er niets wordt verdiend hoeft er ook geen belasting te worden betaald. Aan de andere kant kunnen er wel aanzienlijke compensabele verliezen worden opgebouwd. Mogelijk biedt ook de innovatiebox in de vennootschapsbelasting (tarief: 5% over een deel van de fiscale winst) soelaas. Want wie durft te beweren dan grensverleggende toepassingen op het gebied van bijvoorbeeld eHealth niet innovatief van karakter zijn? Horizontaal toezicht Instellingen die echt werk willen maken van hun taxfunctie, kunnen zich bij de belastingdienst aanmelden voor deelname aan het horizontaal toezicht. Een kleine kopgroep in de zorg opereert al

Wolter Pot, partner Ernst & Young Belastingadviseurs

8 / juli 2011 / HealthDigest

Lessen uit Azië: zorg als consumentenproduct Dirk Schraven maakte bijna drie jaar deel uit van het management bij ParkwayHealth in Singapore, een onderneming met twintig ziekenhuizen in zes landen. Gedurende die periode kreeg hij te maken met vijf verschillende aandeelhouders. Op deze pagina geeft Schraven, tegenwoordig lid van de Raad van bestuur van het St. Antonius ziekenhuis, een beeld van de Aziatische gezondheidszorg en het effect van private financiering.

door Dirk Schraven

Consumentenmarkt In de praktijk hebben die omstandigheden in veel landen in Azië geleid tot het ontstaan van een consumentenmarkt en een sterk gedifferentieerd zorgaanbod. Het eerste is een gevolg van het feit dat de kosten van de zorg niet zelden voor meer dan de helft (in Singapore in 2007 63,3%) uit private bron worden gefinancierd. Dat geld wordt onder andere bijeengebracht door middel van een verplichte spaarregeling waarin mensen geld opzij zetten voor hun eigen zorgbehoefte. Of, indien zij het

bijeengespaarde tegoed niet zelf nodig hebben, voor de zorg van vrienden of familieleden. En ook al is er sprake van een nationale verzekering voor hoogrisicozorg, mensen betalen standaard een eigen bijdrage voor verkregen zorg. Een dergelijke vorm van financiering creëert bij mensen in Azië, anders dan bij ons, een reëel bewustzijn van wat zorg kost. Voor zorgaanbieders is specialisering en positionering een zaak van levensbelang. In Aziatische landen zie je een aantal interessante voorbeelden op dit gebied, allen privaat en gefinancierd en doorgaans met winstoogmerk. Het met familiekapitaal gefinancierde Indiase hartcentrum Narayana Hrudayalaya is een goed voorbeeld van specialisering. De instelling bestaat pas 9 jaar, maar verricht jaarlijks al 7000 open hart operaties en is daarmee het grootste hartcentrum ter wereld. De 24 OK’s zijn er van ’s morgens zes tot ’s avonds elf in bedrijf. Deze instelling heeft niet alleen halvering van de mortaliteit als doelstelling, maar ook halvering van de kosten (nu $2000 voor een open hart operatie). Het is geen irreële verwachting dat deze instelling, door die enorme volumes, door superspecialisatie kan uitgroeien tot de mondiale kwaliteitsleider.

Dirk Schraven, COO St.Antonius Ziekenhuis Nieuwegein

Ritz-Carlton Je zou de positionering van zorginstellingen in drie klassieke concurrentiestrategieën kunnen indelen . Bij operational excellence draait het vooral om een doelmatige bedrijfsvoering tegen de laagste kosten terwijl product leadership uitgaat van de nieuwste producten en de hoogste kwaliteit. Customer intimacy richt zich vooral op het verwennen van de klant met maatwerk en service. Het eerder genoemde Indiase hartziekenhuis Narayana Hrudayalaya zit ergens tussen product leadership en operational excellence. ParkwayHealth daarentegen positioneert zich ergens op de as van de twee laatstgenoemde concepten. Men zou de instelling kunnen typeren als ‘het Ritz-Carlton van de zorg’. De instelling richt zich duidelijk op een bovenlaag van de bevolking die bereid is de beurs te trekken voor hoogkwalitatieve zorg. ParkwayHealth gaat daar ver in. De instelling richt zich actief op internationale doelgroepen en haalt inmiddels meer dan dertig procent van de verrichtingen uit medisch toerisme. Illustratief voor de internationale ambitie van ParkwayHealth is wel dat de instelling het Midden-Oosten nadrukkelijk in het vizier heeft als groeimarkt voor verdere expansie. Nu hoeven Nederlandse zorginstellingen zich heus niet als vijfsterrenhotels

Azië is natuurlijk een hele andere wereld dan Nederland, en dat geldt ook voor de zorgsector. Er zijn drie belangrijke verschillen. Allereerst is de markt bepaald niet dichtgetimmerd: het bestaande aanbod biedt ruimte voor nieuwe toetreders. Ook scheppen grote veranderingen in demografie en welvaart van Aziatische landen veel groeikansen. Ten tweede is er sprake van aanzienlijk geringere overheidsregulering. Tenslotte is een groot deel van de zorg met privaat geld gefinancierd. In veel landen in Azië is de gezondheidszorg een echte groeisector.

+ -

Plussen en minnen van private equity +

De inbreng van risicodragend kapitaal door externe financiers kan leiden tot een kwaliteitsimpuls op het gebied van strategie en financieel beleid. Private investeerders weten hoe je een bedrijf moet runnen: ze weten welk type management in een bepaalde situatie nodig is en hebben een goede visie op organisatiestructuren. Bovendien beschikken ze over specifieke expertise op uiteenlopende terreinen. Ze zijn bijvoorbeeld in staat om je door crisisperiodes te leiden omdat ze bedreven zijn in turnarounds. Ook zijn ze in staat om binnen hun portfolio van deelnemingen schaalvoordelen te benutten op terreinen als inkoop en informatietechnologie. Heel belangrijke ten slotte is dat de aanwezigheid van private equity disciplinerend werkt. Veel meer dan een Raad van Toezicht is hun opstelling kritisch van aard. Dat leidt er bijvoorbeeld toe dat ze het veel sneller aandurven om de stekker uit niet succesvolle activiteiten te trekken.

+ + +

- Private equity partijen hebben doorgaans beperkte specifieke kennis van de zorgsector. - Daarnaast is er een risico op beperkte focus op kwaliteit

omdat de link met financiële prestaties voor hen niet altijd even duidelijk is, mede vanwege beperkte transparantie van kwaliteit. In de praktijk kan dat leiden tot moeizame discussies over investeringen die vanuit medisch perspectief wenselijk of noodzakelijk zijn (bijvoorbeeld in klinische ICT), maar een langetermijn karakter hebben. Ook kan de financiering leiden tot complexe financiële constructies, bijvoorbeeld met het beheer van vastgoed in de vorm van ingewikkelde huurformules, die niet per se in het belang van de zorginstelling zijn. Ten slotte hebben ze een eigen agenda en investeringstermijn, waarin de relevante horizon met betrekking tot kosten en investeringen niet noodzakelijkerwijs overeen stemt met die van de zorginstelling.

-

te gaan gedragen, maar meer aandacht voor bejegening is echt geen overbodige luxe. Als je de gastvrijheid van Aziatische zorginstellingen vergelijkt met de Nederlandse is dat een wereld van verschil. Doelmatigheidswinst Met het Aziatische perspectief in het achterhoofd zou ook de Nederlandse zorg baat kunnen hebben bij impulsen van private, for profit financiering. Natuurlijk, de Nederlandse regelgeving is complex en nog niet toegesneden op de toetreding van nieuwe externe kapitaalverschaffers. Denk alleen al aan de behandeling van vastgoed in relatie tot private financiering; dat worden nog lastige discussies. Private financiers zullen echter ook oog hebben voor het verbeterpotentieel: er is onmiskenbaar ruimte voor een betere capaciteitsbenutting binnen instellingen en ook ten aanzien van schaalvoordelen (labs, ICT, inkoop, enzovoort) is er nog een wereld te winnen. De allergrootste kans waar private financiers echter direct de tanden in zullen willen zetten, is het feit dat de Nederlandse zorg zich kenmerkt door tamelijk ongedifferentieerde aanbieders met een ongedifferentieerde positionering en portfolio. Dat biedt interessante mogelijkheden voor focus en differentiatie. Wel zijn er aan private, for profit financiers voor- en nadelen verbonden, en de ene investeerder is de ander niet. Het is zaak hier een zorgvuldige afweging te maken of de beoogde doelen gediend zijn met een private investeerder of dat men beter andere financieringsbronnen kan aanboren. 

HealthDigest is een uitgave van Ernst & Young Assurance | Tax | Transactions | Advisory Over Ernst & Young Ernst & Young is wereldwijd toonaangevend op het gebied van assurance, tax, transactions en advisory. Juridische en notariële dienstverlening wordt in een strategische alliantie met Ernst & Young Belastingadviseurs LLP verzorgd door Holland Van Gijzen Advocaten en Notarissen LLP. Onze 141.000 mensen delen wereldwijd dezelfde waarden en staan voor kwaliteit. Wij maken het verschil door onze mensen, onze cliënten en de samenleving te helpen hun mogelijkheden optimaal te benutten. Waar sprake is van Ernst & Young wordt de wereldwijde organisatie van lidfirma’s van Ernst & Young Global Limited bedoeld, die elk een aparte rechtspersoon zijn. Ernst & Young Global Limited is een UK company limited by guarantee en verleent zelf geen diensten aan cliënten. Voor meer informatie over onze organisatie, kijk op www.ey.com Over de sectorgroep Health Care De professionals van de sectorgroep Health Care zijn gewend om gecompliceerde trajecten tot een goed einde te brengen. Dankzij onze multidisciplinaire benadering en ruime kennis van de zorgsector zijn wij uitstekend op de hoogte van de trends en ontwikkelingen waar zorginstellingen mee te maken hebben. Omdat binnen Ernst & Young de sectorgroepen Health Care, Biotechnology en Pharma nauw met elkaar samenwerken, manifesteren onze mensen zich als gesprekspartners met verstand van zaken. Of zij nu de jaarrekening van een topklinisch ziekenhuis controleren, zorginstellingen adviseren op het gebied van beleid- en managementvraagstukken of fiscaal maatwerk in het geval van een fusie van privéklinieken leveren. Zo maakt Ernst & Young het verschil. Ernst & Young Nederland LLP is een limited liability partnership naar het recht van Engeland en Wales met registratienummer OC335595. Ernst & Young Nederland LLP is statutair gevestigd te Lambeth Palace Road 1, London SE1 7EU, Verenigd Koninkrijk, heeft haar hoofdvestiging aan Boompjes 258, 3011 XZ Rotterdam, Nederland en is geregistreerd bij de Kamer van Koophandel Rotterdam onder nummer 24432942. © 2011 Ernst & Young Nederland LLP. Alle rechten voorbehouden. 110071 Deze publicatie bevat informatie in samengevatte vorm en is daarom enkel bedoeld als algemene leidraad. Ze is niet bedoeld om te dienen als een substituut voor gedetailleerd onderzoek of voor het aanwenden van een professioneel oordeel. Noch EYGM Limited noch enig ander lid van de wereldwijde Ernst & Young organisatie kan aansprakelijk worden gesteld voor het verlies van iemand die handelde of die ervan afzag te handelen ten gevolge van enige informatie in deze publicatie. Bij elke specifieke aangelegenheid, dient steeds een geschikte adviseur geraadpleegd te worden.

www.ey.nl/health + 31 (0)88-407 40 76 [email protected]