Dames en Heren, Dit afscheidcollege begin ik met een gedachte-experiment: Denkt u zich in dat u vanochtend naar uw werk of naar de golfbaan had willen gaan en uw auto start niet. Gelukkig bent u verzekerd van acute hulp en u belt de hulpverlener, die komt voorrijden. Uw redding lijkt nabij totdat de monteur vertelt dat hij een nieuwe accu kan plaatsen, de banden kan verwisselen, eventueel uw auto mooi kan oppoetsen zodat deze er als nieuw uitziet: maar helaas heeft hij geen verstand van motoren en krijgt uw auto dus ook niet aan de praat. U bent verbijsterd en zult op de fiets moeten. Uw humeur en wellicht ook uw kwaliteit van leven zakt onder het nulpunt. Ik weet dat de vergelijking van deze hulpverlener met de revalidatiegeneeskunde op een aantal essentiële punten mank gaat en toch zie ik wel een parallel. De revalidatiegeneeskunde is bij definitie een niet-curatieve discipline, die zich richt op het optimaliseren van motorisch en mentaal functioneren bij stoornissen van het bewegingsysteem. Het ultieme doel is een betere kwaliteit van leven. De werkwijze betreft het opladen van de accu en intensieve oefening van vaardigheden die betekenis hebben voor de patiënt. Daar is niets mis mee en de tevredenheid bij de patiënten is het beste bewijs. Maar betekent dat ook dat revalidatieartsen zich niet hoeven te verdiepen in het complexe systeem dat ons bewegen mogelijk maakt? Het lijkt een retorische vraag, maar dat is het niet. De meningen over het subsidiëren van verklarend of translationeel onderzoek in de revalidatiegeneeskunde lopen sterk uiteen. Tekenend is dat het 2e Stimuleringsprogramma Revalidatieonderzoek alleen het EXPLICIT Consortium beloond heeft met een subsidie voor translationeel onderzoek . Alvorens daar dieper op in te gaan grijp ik kort terug naar mijn oratie in 2002. Daar heb ik de vraag gesteld: Wat beweegt ons? Die vraag moest de kern worden van de academische taken van de afdeling revalidatie in het LUMC. Hoe kunnen we dieper doordringen in het fascinerende neuro-motorische systeem? en met de ondertoon: wat bepaalt onze keuzen. Nu bij mijn vertrek uit Leiden heb ik als thema gekozen: Einde oefening? Ook deze titel heeft een dubbele bodem. Wordt het oefenen in de revalidatie straks overgenomen door robots en wat verzinnen wij mensen allemaal om onze spieren zo min mogelijk te gebruiken. Ten slotte wil ik stilstaan bij de toekomst van ons onderzoek in het LUMC en vraag mij af: wordt dit Einde oefening? Allereerst de toekomst van de robotica. Vergrijzing, toename van kosten in de zorg, gebrek aan professionals. U kent allemaal de argumenten die worden aangedragen voor goedkopere oplossingen in de zorg. Dat geldt ook voor de revalidatiegeneeskunde waar hoogopgeleide professionals dagelijks met de patiënten werken en hun tijd en inzet het belangrijkste instrument is voor succes, maar ook de grootste kostenpost. Als mogelijk antwoord op de kosten en beperkte menskracht worden al meer dan 10 jaar oefenrobots ontwikkeld, die het handwerk van de therapeuten moeten overnemen. Dat geldt voor de arm en hand en de veel bekendere looprobotes. Tot de dag van vandaag heeft dat bitter weinig functiewinst opgeleverd voor de mensen die met deze robots hebben geoefend. Zijn robots daarmee afgeschreven? Ik denk het niet en daar kom ik nog op terug. Tijdens mijn werk als revalidatiearts zijn twee inzichten fundamenteel veranderd:
1
het zenuwstelsel is minder statisch dan gedacht en wel degelijk in staat – ook op oudere leeftijd en in beperkte mate- zich aan te passen aan nieuwe omstandigheden. De term die daarvoor wordt gebruikt is plasticiteit. De tweede grote verandering betreft de rol van het spierstelsel. Existentieel voor het bewegen, maar tegelijkertijd de fabriek voor vele onmisbare eiwitten. De spieren spelen een rol bij het metabolisme, het immuunsysteem en ook bij de ervaring van pijn. Hoe belangrijk is het deze in een goede conditie te houden en wat kunnen wij daar aan doen? Laten we eerst kijken naar het fenomeen van plasticiteit of met andere woorden het adaptieve vermogen van ons zenuwstelsel. Prof. Gert Kwakkel, hoogleraar neurorevalidatie aan het VU Medisch Centrum, heeft in cohortstudies fraai aangetoond dat in de eerste 3 maanden na een beroerte herstelmechanismen aanwezig zijn, die de uiteindelijke functie bepalen. Omdat die adaptieve mechanismen niet altijd ten gunste zijn van de patiënt wordt het belang van vroege interventies steeds duidelijker. Daarvoor is specifieke kennis nodig van de veranderingen in het zenuwstelsel en het gerelateerde spierweefsel dat optreedt na beschadiging of door veroudering. Die kennis opent de deur naar nieuwe strategieën bij de behandeling van bewegingstoornissen. Dat onderzoek staat ogenschijnlijk ver af van de dagelijkse klinische praktijk, is NIET gegarandeerd succesvol, zeker niet op de korte termijn, maar het is – naar mijn mening - wel noodzakelijk voor het verleggen van grenzen in de revalidatiegeneeskunde. Van het verleggen van grenzen worden een aantal collega revalidatieartsen heel onrustig, want zij vinden dat de revalidatiegeneeskunde op te veel terreinen actief is. Daar heb ik begrip voor, maar academische centra hebben de plicht grenzen te verkennen en soms over te steken. Dat is onmisbaar voor het vakgebied. Dat onderzoek naar de complexe mechanismen van bewegingstoornissen kan de revalidatiegeneeskunde onmogelijk alleen. Onze afdeling in Leiden verkeert in de gunstige omstandigheden dat we geestverwantschap hebben gevonden bij het onderzoek naar bewegingstoornissen vanuit de neurologie en Prof Bob van Hilten en dr Han Marinus zijn onmisbare sparringpartners. De samenwerking met de orthopedie, waar Prof Rob Nelissen niet alleen oog heeft voor de operatieve hoogstandjes, maar ook meer wil weten over de verandering van het spierstelsel bij letsel en degeneratie, de internisten geriaters met hun diepgaande onderzoek naar veroudering en valproblematiek en last but not least de existentiële samenwerking met de groep van Prof Frans van der Helm, dr Erwin de Vlugt en dr Alfred Schouten van de TU Delft. Deze groep ingenieurs maken de unieke schakeling mogelijk in het onderzoek naar systeemidentificatie. Met hen onderzoeken wij de complexe feed-back mechanismen, die ons bewegen mogelijk maken door het gebruik van mathematische modellen en haptische robots. Ha robots. Kun je robots gebruiken om te leren? Ja, dat kan zeker en dat is een van de 4 pijlers in het in ontwikkeling zijnde programma van IMDI NeuroControl. Vandaag in het symposium over de toekomst van de Neurorevalidatie is dat uitgebreid aan bod geweest. Neurocontrol is een van de 8 IMDI onderzoek centra, die door het Themabestuur van NWO in 2010 zijn aangewezen als Center of Research Excellence . De taak van NeuroControl is het ontwikkelen van nieuwe medische hulpmiddelen voor diagnostiek en behandeling van bewegingstoornissen bij chronische neurologische aandoeningen en die hulpmiddelen gaan een rol spelen bij de revalidatie. IMDI NeuroControl is tot stand gekomen door samenwerking van de Universiteiten van Delft en Leiden, het Erasmus MC, het UMC St.Radboud in Nijmegen, VUMC en de Universiteit Twente. Al jaren worden wij daarbij ondersteund door enkele HighTech bedrijven zoals MOOG, TMSi, MOTEK en Force Link in Culemborg.
2
De ambitie van NeuroControl is het verbeteren van de diagnostiek en het bevorderen van neuroplasticiteit door centrale of perifere electrostimulatie en/of met behulp van revalidatie robots, die geprogrammeerd zijn op een individueel leerproces en die de patiënt thuis kan gebruiken voor oefening. Niet einde oefening, maar andere oefening. Van IMDI NeuroControl verwacht ik in de toekomst veel. Terug naar het heden en het eerder genoemde EXPLICIT-stroke onderzoek uit het 2e Stimuleringsprogramma van ZonMw. EXPLICIT is een acroniem voor EXPlaining PlastiCITy after stroke. Dit onderzoekprogramma is specifiek gericht op het ontrafelen van de herstelmechanismen van de arm en handfunctie na een beroerte. Doel is het verkrijgen van inzichten in de neurofysiologische en neuromechanische veranderingen na een CVA. Twee interventie studies maken deel uit van het programma : 1.onderzoek naar de effecten van spier/zenuwstimulatie en 2. geforceerde training met de aangedane hand. Dit programma is in 2008 van start gegaan en loopt tot het einde van dit jaar. Dan zijn ruim 160 patiënten met een beroerte onderzocht vanaf de eerste week tot een half jaar na het infarct of de bloeding. Naast 4 Universitaire revalidatieafdelingen werken inmiddels 29 regionale ziekenhuizen mee en 7 revalidatiecentra. De uitkomsten van dit onderzoek moeten een eenduidig oefenplan bieden afgestemd op de individuele patiënt. Op grond van de uitkomsten tot nu zien we 3 groepen: een groep die al binnen enkele dagen herstel laat zien van de aangedane arm. Deze groep heeft een gunstige prognose en kan vrijwel geheel herstellen, mits de juiste begeleiding wordt aangeboden. De patiënten die in de eerste week geen functieherstel laten zien kunnen na enige tijd ook nog verbeteren, maar helaas dat geldt niet voor alle patiënten. De vraag is nu: wat zijn de factoren die maken dat een laat herstel wel of niet optreedt? Met behulp van verschillende technieken oa functionele MRI, stimulatie van de hersenen en neuromechanische metingen met behulp van robots onderzoeken wij de mogelijkheid van vroegtijdige herkenning van patronen. Helaas komt mijn afscheid te vroeg om alle details van het EXPLICIT-onderzoek al openbaar te kunnen maken. Het consortium van 4 Universitaire Centra VU Amsterdam, UMC Nijmegen, UMC Utrecht en Leiden en met een substantiële bijdrage door de TU Delft heeft 6 jonge onderzoekers begeleidt, die binnen een jaar hopen te promoveren. Ik vind het een voorrecht met deze groep te mogen samenwerken. Zoals gezegd het EXPLICIT-stroke onderzoek is gefinancierd vanuit het 2e Stimuleringsprogramma Revalidatieonderzoek onder de hoede van ZonMw. Het eerste programma is nog grotendeels door de overheid is gefinancierd en had tevens tot doel de academische kernen te versterken. Het heeft zonder twijfel bijgedragen aan mijn aanstelling in Leiden in 2001. Nadien hebben verschillende fondsen, zoals het Revalidatiefonds, Het Johanna Kinderfonds en het Nuts Ohra Fonds samen met Revalidatie Nederland en de VRA dit programma mogelijk gemaakt. Hoe succesvol dit Stimulerings Programma van ZonMw is geweest blijkt wel uit de recente inventarisatie door Prof. Arie Prevo en Prof Trudi van den Bos, de respectievelijke voorzitters van de Programma Commissie en de Programma Raad. Zij laten zien dat het wetenschappelijk onderzoek in de revalidatiegeneeskunde sinds de start in 1998 een enorme vlucht heeft genomen. Met aanvankelijk een enkele peer reviewed publicatie per jaar is de gezamenlijke productie van de 8 academische kernen nu jaarlijks ruim 150. Prevo en Van den Bos constateren ook dat dit niet alle publicaties uit het veld van de revalidatie zijn en dat ook initiatieven vanuit revalidatiecentra tot publiceerbare resultaten hebben geleid. Op zich een lovenswaardig initiatief, maar terecht stellen zij dat wederom het risico op versnippering van het onderzoek en verdunning van de beschikbare middelen op de loer ligt.
3
Vanaf deze plaats roep ik mijn collega’s op het revalidatiegeneeskundig-onderzoek te concentreren in de UMC’s, waarbij de revalidatiecentra zeer goed kunnen participeren als academische werkplaats, zoals ook bedoeld in de academiseringsovereenkomsten uit het 1e Stimuleringsprogramma. Geef het Convent van Hoogleraren een regiefunctie en concentreer op onderzoek waar grote groepen patiënten profijt van hebben. En dan gaat het natuurlijk niet alleen om bewegen, maar ook om mensen met spraak en taal stoornissen en andere cognitieve en executieve functies. Wetenschappelijk onderzoek is topsport en dat vraagt goed getrainde onderzoekers die een beroep kunnen doen op een sterk team van begeleiders met specifieke know how. Pas dan worden topprestaties geleverd. Hoe ziet het onderzoek er nu en straks in het LUMC uit. Onze bijdrage aan het EXPLICIT consortium is het eerder genoemde onderzoek naar de veranderingen in het zenuwstelsel en de spieren na een CVA. Dit noemen we kortweg het neuro-mechanische onderzoek. Mijn zeer gewaardeerde collega dr. Carel Meskers spreekt in dit verband over “onderzoek onder de motorkap “. Ziedaar ook de link naar het gedachte-experiment aan het begin van dit college. Dit onderzoek heeft inzicht gegeven in de relatie tussen veranderingen in het centrale zenuwstelsel en de veranderingen van de spier-eigenschappen als gevolg hiervan. Specifieke deskundigheid hebben we in eigen huis in de persoon van dr. ir. Jurriaan de groot, biologisch ingenieur en expert op het gebied van spiereigenschappen. Zijn kennis is van onschatbare waarde voor het onderzoek. Behalve in EXPLICIT participeren wij ook in 2 STW projecten: een waarin haptische robots voor de arm en het been geschikt worden gemaakt voor klinische toepassing en een tweede STW project waarin dynamische balansmetingen de kliniek gaan helpen bij valproblematiek. Recent is een nieuw project gestart onderde naam EXPLORE Dr Carel Meskers gaat met behulp van een subsidie van de Hersen Stichting vervolgonderzoek doen naar de koppeling tussen bewegingstoornissen en elektrische activiteit in de hersenen. Prof. Jules Dewald verbonden aan de North Western University en het Rehabilitation Institute Chicago is voor ons ook van grote betekenis. Ik prijs me gelukkig met de goede samenwerking met het Rijnlands revalidatiecentrum in Leiden en met SophiaRevalidatie in Den Haag en Delft. Sinds 2010 wordt door hen geïnvesteerd in verdere ontwikkeling van het wetenschappelijk onderzoek dat meer aansluit bij de kliniek. Met de aanstelling van professor Thea Vliet Vlieland, verbonden aan de afdeling orthopedie in het LUMC, voor de regie van het onderzoek in de revalidatiecentra is een belangrijke stap gezet in het eerder genoemde academiseringproces. De samenwerking heeft al geleid tot de opzet van een infrastructuur waarbij bewegingsonderzoek op een aantal locaties voor revalidatie wordt uitgevoerd en waarbij centrale dataverzameling en verwerking een extra dimensie voor de kliniek gaat betekenen. Bij deze opzet zijn ook de afdelingen neurologie en orthopedie binnen het LUCM daarbij betrokken. Het landschap in Leiden ziet er goed uit maar ik zie ook donkere wolken. In de eerste plaats omdat mijn opvolging nog enige tijd op zich laat wachten maar vooral omdat dr. Carel Meskers heeft besloten naar het VU medisch centrum te vertrekken. Ik feliciteer hem van harte met zijn nieuwe toekomst en vertrouw er op dat het verklarende onderzoek in de revalidatie bij hem gewaarborgd blijft. Ik hoop dat hij in staat is na zijn vertrek ook Leiden te blijven betrekken bij dat onderzoek en dat het niet “einde oefening” betekent.
4
Ondanks deze sombere slotnoot kijk ik met veel voldoening terug op mijn aanstelling hier in Leiden. Ik voel mij een bevoorrecht mens dat ik de kans heb gekregen deze rol te vervullen en te mogen samenwerken met de grote jongens op het gebied van bewegingsproblematiek. OOO wat ben ik bevoorrecht. Die drie O's staan voor onderzoek, dat ik reeds uitvoerig heb toegelicht ,maar ook voor het onderwijs en de opleiding. Het medisch curriculum is in de afgelopen decennia meerdere keren aangepast en richt zich meer en meer op de artsen die passen bij de huidige maatschappij. Behalve diagnostische en curatieve kennis worden communicatie en gedrag niet alleen kritisch beoordeeld maar ook systematisch geoefend. Het gaat om besef dat niet alles om genezen draait, maar dat zorg meerdere dimensies heeft. De bescheiden bijdrage die ik heb kunnen leveren aan de commissie Beroepsvorming, onder voorzitterschap van dr Arlette de Voogd vond ik een inspirerend groepsproces. Dat besef dat niet alles om genezen draait is intrinsiek aanwezig bij de meeste revalidatieartsen en voor hen vaak een reden dat vak te kiezen. De revalidatie artsen zijn de meest begripvolle artsen die ik ken, de aardigste collega's en wellicht ook het meest meegaand. Dat is voor de meeste patiënten een zegen maar als daar geen specifieke expertise en daadkracht naast staan is het een risico voor de patiënten en de collegiale verhoudingen. En zo ben ik weer terug bij mijn thema: Einde oefening? Hoe goed en bijdragend de regionale, lokale en individuele opleidingsplannen ook zijn: Structurele verdieping in de neurofysiologie, de inspanningsfysiologie, begrip van de biomechanica van het bewegen en vlekkeloze kennis van de functionele anatomie. Dat betekent oefenen en nog eens oefenen “Je gaat het pas zien als je het doorheb” (quote Johan Cruijff) Sta mij toe dat ik kort nog een onderwerp binnen het thema van vanmiddag met u bespreek. Tussen neus en lippen heb ik het gehad over het belang van een goed ontwikkeld spierstelsel en dat geldt uiteraard niet alleen voor mensen met een motorische beperking. Ik zie helaas te veel mensen in de spreekkamer en op straat die baat zouden hebben bij een intensief bewegingsprogramma. Helaas verplaatsen zij zich bij voorkeur per scootmobiel. En wat dacht u van de opmars van de elektrische fiets? Het antwoord dat deze mensen dan tenminste nog wat bewegen vind ik niet bevredigend. Trappen lopen wordt gemeden. Op station Leiden verdringen honderden mensen elkaar op de roltrap terwijl de ruime brede trap er verlaten bijligt. Einde oefening? Graag verwijs ik nog eens naar het verhelderende stuk van Wim Köhler in de NRC van zaterdag 7 september jl Van dit afscheidcollege mag u de volgende gedachten mee naar huis nemen: 1. verklarend onderzoek in de revalidatiegeneeskunde is geen hobby voor een enkeling, maar een noodzaak voor de verdere ontwikkeling van het vak. 2. oefening in welke vorm dan ook blijft het belangrijkste bestanddeel van een succesvolle revalidatie al of niet met behulp van haptische robots 3. revalidatieartsen al of niet in opleiding: blijf u verdiepen in de kennis van het bewegingsysteem 4. hebt u bewogen vandaag en/of wat heeft u bewogen vandaag? Ik heb gezegd.
5
