BAB III TINJAUAN KASUS
Dalam bab ini penulis akan melaporkan tentang pelaksanaan pemberian asuhan keperawatan pada Ny. I deangan diagnosa medis post sectio caesaria indikasi pre eklamsi ringan di ruang melati RSUD Sunan Kalijaga Demak. Asuhan keperawatan ini dilakukan dari tanggl 17 s/d 19 april 2011. A. Pengkajian Pengkajian awal penulis melakukan pada tanggal 17 april 2011 pukul 09.00 WIB. Deangan cara tanya jawab langsung dari klien dan dari catatan medik klien diruang melati RSUD sunan kalijaga demak. Klien bernama Ny. I, umur 20 tahun,jenis kelamin perempuan, alamat polosari 4/2 karang tengah, pendidikan SMP, suku bangsa jawa / indonesia, status menikah, agama islam, masuk tanggal 15 april 2011, dengan diagnosa post sectio caesaria indikasi pre eklamsi ringan. Penanggung jawab, suami bernama Tn, H, umur 25 tahun, jenis kelamin laki-laki, alamat polosari 4/2 karang tengah, agama islam, pekerjaan swasta. Keluhan utama, pada saat ini dilakukan pengkajian, klien mengeluh nyeri pada perut bekas post SC, nyeri bertambah ketika bergerak, skalan yeri 8, rasanya seperti diremas- remas. Riwayat penyakit sekarang, klien hamil 40 minggu G1P0A0, klien mengatakan perutnya kenceng-kenceng dari pagi dan sangat sakit, dibawah kebidan tapi kemudian dirujuk ke RSUD tanggal 15 april 2011 sekitar jam 21.30 WIB,setelah di RSUD, tak beriaksi buat
49
partus, setelah dicoba direaksi dengan obat tapi tidak ada rieaksi sehingga itu klien terpaksa di SC pada tanggal 16 april jam 10.30 WIB. Pada saa dikaji klien berada di ruang melati dengan kondisi lemah, terpasang infus RL 30 tetes / menit di tangan kanan dan terpasang kateter (DC) warna kuning jernih dan volume 500 cc. Terdapat luka insisi section caesaria sepanjang 10 cm dan 3 cm diatas simfisis pubis, jenis anestesi umum. Riwayat persalinan dahulu, klien mengatakan kehamila pertama dan pertama kali ini dilakukan operasi section ceasaria. Klien sebelumnya tidak pernah mengalami obortus atau gangguan kehamilan.Riwayat persalinan keluarga, klien mengatakan dalam keluarganya, tidak ada yang mempunyai persalinan dengan sectioncaesaria,ayah klien tidak mempunyai penyakit hipertensi ,DM atau jantung.Riwayat kehamilan, ini adalah kehamilan pertama, klien dalam sebulan sekali teratur memeriksakan kehamilannya kebidan.Dan mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2 kali.Riwayat haid / mentruasi, Menarche umur 15 tahun, lamanya 7 hari dengan siklus 28 hari, haid teratur, saa haid tidak ada keluhan. Riwayat KB, klien belum melakukan KB tapi klien sudah mengetahui tentang KB klien berencana KB suntik, Riwayat perkawinan, klien mengatakan menikah satu kali dengan suami yang sekarang Tn. H sudah 2 tahun. Dari pengkajian pola kesehatan fungsional gordon diperoleh data sebagai berikut : Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan, Klien menganggap bahwa kesehatan itu penting sehingga klien selalu memeriksakan kehamilannya ke
50
Puskesmas / Bidan untuk mengetahui status kesehatan klien dan janinnya. Kalau klien sakit, langsung periksa ke Bidan. Pola Aktifitas danLatihan, Klien mengatakan ketika hamil masih bisa tidur terutama pada malam hari, klien selalu melaksanakan pekerjaan rumah seperti biasanya dan kadangkadang dibantu oleh suaminya. Di rumah sakit klien tidak bisa leluasa bergerak, klien mandi dimandikan oleh perawat pada pagi hari dan keluarga pada sore hari karena merasakan nyeri pada abdomen, luka post sectio caesaria, klien mengatakan pusing apabila beraktifitas TD : 130/80mmHg Nadi : 90 x/menit klien terlihat lemas dan sedikit aktifitas. Pola istirahat dan tidur, klien mengatakan sebelum dirawat di RSUD klien bisa tidur 8 jam sampai 9 jam selama dirawat klien mengatakan setelah melahirkan klien tidak bisa leluasa bergerak karena merasakan nyeri pada abdomen luka post section caesaria klien terlihat lemas,klien hanya tiduran diatas tempat tidur TD : 140/90 mmHg Nadi : 90 x/menit. Pola Nutrisi dan Metabolik, Di rumah sakit klien mau makan, makan 3xsehari, makan habis 1 porsi sesuai yang disediakan dari RSUD. Klien mengatakan ketika hamil, klien tidak ada keluhan nafsu makan, klien juga minum 12 jam kurang lebih 600 cc berupa air putih dan teh. Pola Eliminasi BAK / BAB,Sebelum operasi klien mengatakan BAB 1-2 x/hari dengan konsistensi lembek, bau khas. Setelah operasi klien belum BAB selama 2 hari. Sebelum operasi klien BAK dengan lancar sehari 5-6 x sehari, setelah operasi klien BAK dengan terpasang kateter (DC)Saat dilakukan pengkajian volume urine 500 cc / dalam 12 jam dan warna kuning jernih. Pola Kognitif dan Persepsi, Klien
51
mengatakan tahu bagaimana cara merawat payudara setelah melahirkan. Klien mengatakan nyeri pada daerah luka jahitan / bekas sectio caesaria, skala nyeri 8. Pengkajian nyeri P: provoktif, yang menyebabkan nyeri yaitu luka jahitan pada abdomen yang dapat mengurangi atau memperlambat yaitu mengajurkan teknik distraksi antra lain : bernafas perlahan- lahan, alihkan perhatian dengan cara mengajak berbicara.Q: kualitas dan kwatitas, gejala yang dirasakan nampak pada kuadran bagian abdomen dan nyeri seperti tertusuk-tusuk dan terasa seperti pegal -pegal. R : regional atau area, gejala terasa pada abdomen dan nyeri menyebar. S : skala nyeri 8, T : time, terjadi setiap waktu.Pola Konsep Diri, Harga diri, Klien senang dan bangga bisa melahirkan dengan selamat meskipun dengan sectio caesaria atas indikasi pre eklampsia ringan. Ideal diri, Klien terhadap dirinya supaya menjadi seorang ibu yang bisa mengasuh anaknya dengan baik. Identitas diri, Klien sebagai seorang istri sekaligus seorang ibu bagi anaknya. Gambaran diri, Klien menerima kondisinya saat ini walaupun klien melahirkan dengan sectio caesaria.Peran,Klien berperan sebagai istri sekaligus ibu bagi anaknya yang baru saja lahir meskipun peran ibu belum dijalani secara maksimal (yaitu ingin merawat dan menyusui anaknya secara teratur).Pola Koping, Klien mengatakan bahwa untuk memutuskan sesuatu klien
membicarakan
dengan
suaminya
dan
orang
tuanya
secara
musyawarah.Pola Hubungan Sosial, Klien dalam berhubungan dengan orang lain baik dengan keluarga, tetangga maupun dengan pasien lain dan perawat yang ada di rumah sakit.Pola Seksual – Reproduksi, Klien
52
mengatakan tidak ada masalah dengan hubungan seksual dengan suaminya, tidak ada keluhan terkait dengan reproduksi, klien sudah merasa senang sekali dengan punya anak yang sehat dan normal.Pola Nilai dan Kepercayaan, Klien beragama Islam dan klien mengatakan melaksanakan sholat 5 waktu. Sedangkan di rumah sakit klien hanya terbaring memohon kepada Allah agar cepat diberi kesembuhan sehingga dapat cepat mengurus anaknya di rumah, Pada Pemeriksaan Fisik Ny, I, Keadaan Umum tampak lemah, Kesadaran Composmentis, TD: 140/90 mmHg, Nadi90x/ menit, Suhu 380C Respirasi 22 x / menit, Bentuk kepala mesochepal, kulit kepala bersih, rambut bersih dan mudah rontok, MataKonjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pandangan jelas, Hidung bersih, tidak ada polip, nafas cuping hidung, Telinga bersih, tidak ada serumen, pendengaran jelas, MulutBersih, mukosa bibir kering, tidak sianosis, lidah kotor, Leher dan tenggorok : Tidak ada pembesaran tyroid, Dada Simetris. Payudara putting flat, aerola hitam, bengkak, ASI keluar sedikit. Paru-paru Inspeksi, Simetris, tidak menggunakan alat bantu pernafasan, Palpasi Vocal fremitus kanan dan kiri sama, Perfusi Sonor seluruh lapang paru, AuskultasiVesikuler. Abdomen terdapat luka jahitan post section caesaria, balutan tampak kotor dan terasa gatal, jenis jahitan peritoneum secara jelujur, panjang 10 cm dan 3 cm diatas simpisis pubis, tinggi fundus uteri 2 jari dibawah pusat Adanya luka post operasi,terlihat kemerahan pada area luka, luka tertutup kassa kering, panjang ±15 cm, lebar 6 cm, TD : 130/90 mmHg,Nadi : 90 x/menit,Suhu : 380C,RR : 22 x/menit, kontraksi uterus kuat. Ekstremitas
53
atas tidak ada edema, tangan kanan terpasang infus RL 20 tetes / menit, Ekstremitas bawah ada edema Genitalia Lochea Rubra (70 cc), warna merah segar, terpasang kateter, bau amis, KulitWarna sawo matang, turgor kulit baik. Hasilpemeriksaanlaboratoriumtanggal
18april
2011didapatkan
data: Hematologi: hemaglobin11,7 gr%Lekosit 13,700/ul, Hematokrip34 %, Trombosit165.00/ul, HitungjenislekositBasofil 0%, Eosinofil 0%, n. batang0%, n. segmen 74%, limposit 23 %,monosit3%, lain – lain 0. Therapy yang diberikanpadatanggal 18 april 2011 adalahalinamin 2x1 amp, Cefotxime 2x1 gr, Kaltroven sup 2x 1,kalnex 3x1 gr, RL : 20 tpm, diberikandengancarainjeksi intra vena.
54
A. Analisa Data No 1
Data DS : Ny, I mengatakan nyeri pada
Problem
Etiologi
Gangguan rasa
Adanya insisi
nyaman: Nyeri
pembedahan, luka
abdomen bekas luka operasi
post operasi secsio
sectio caesaria,
caesaria.
Ny, I mengatakan skala nyeri 8, nyeri timbul jika pasien bergerak / beraktivitas, nyeri dirasakan 3-5 menit, badan pegal-pegal. DO : Ny, I tampak meringis kesakitan saat pasien bergerak dan pasien takut untuk melakukan aktifitas TD : 140/90 mmHg Nadi : 90 x/menit 2
DS :
Resiko infeksi
Ny, I mengatakan balutan
Kerentanan masuknya mikro
belum diganti dan terasa
organisme terhadap
gatal.
efek pembedahan.
55
Ny,I mengatakan nyeri daerah operasi.(abdomen) Ny. I mengatakan badan terasa hangat. DO : Balutan luka post operasi terlihat kotor. Adanya luka post operasi,tidak terlihat kemerahan pada area luka, luka tertutup kassa kering, panjang ±15 cm, lebar 6 cm,
TD : 130/90 mmHg Nadi : 90 x/menit Suhu : 380C RR : 22 x/menit
3
DS : . Ny, I mengatakan hanya
Intoleransi
Kelemahan fisik efek
aktivitas
anetesi dan nyeri.
tiduran saja, masihlemas tiap aktivitas dibantu oleh keluarga. Ny, I mengatakan tidak bisa beraktifitas karena sakit di
56
abdomen. Ny, I mengatakan pusing apabila beraktifitas. DO : Ny, I mandi dimandikan oleh perawat pada pagi hari dan keluarga pada sore hari Ny, I tamapak pucat dan terlihat di bantu oleh keluarganya. Ny, I hanya tidur diatas tempat tidur , terpasang DC, adanya luka post operasi di abdomen. TD : 130 /80 mmHg Nadi : 90 x/menit.
C.DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d Adanya insisi pembedahan, luka post operasi secsio caesaria. 2. Resiko infeksi berhubungan dengan Kerentanan masuknya mikro organisme terhadap efek pembedahan
57
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Kelemahan fisik efek anetesi dan nyeri.
D. RENCANA KEPERAWATAN Tujuan dan kreteria No Tanggal
rencana
Rasional
Hasil 17/4-
Setelah dilakukan
2011
tindakan
nyeri (lokasi
keperawatan
durasi,kapan
selama 2 x 24 jam
nyeri datang)
diharapkan nyeri berkurang bahkan hilang dengan KH : Pasien
1. Kaji skla
2. Beri posisi
kapan terjadi nyeri.
2. Berikan rasa nyaman.
yang nyaman 3. Anjurkan teknik
terlihat
relaksasi
nyaman
nafas.
Pasien
1. Mengetahui letak nyeri dan
4. Beri
terlihat
lingkungan
rileks
yang nyaman
3. Merileksasikan otot dan mengurangi nyeri.
4. Agar pasien rileks dan istirahat.
Nyeri berkurang skala nyeri 1-3
58
Dapat istirahat
17/4-
Setelah dilakukan
1. Monitor
1. Suhu yang
2011
tindakan
tanda-tanda
meningkatdapatmenunjukant
keperawatan selama
vital
erjadinyainfeksi
2x 24 jam diharapkan luka
2. Kajilukapada
bersih dan kering
abdomen
dengan KH :
danbalutan
Tidak terjadi
3. Kolaborasipe
inveksi,
mberianantibi
kemerahan
otik
2. Mengidentifikasiapakahadata nda-tandainfeksiadanya pus
3. Antibiotikuntukmencegahterj adinyainfeksi.
pada area luka,dan odem. setelah dilakukan tindakn keperawatan selama 17/4-
2x24 jam
1. Kaji respon
1. Untuk mengetahui
2011
diharapkan
pasien
perubahan yang terjadi pada
kebutuhan aktivitas
terhadap
pasien dalam keluhan
pasien terpenuhi
aktivitas
kelemahan
59
dengan KH : Klien dapat
2. Observasi adanya nyeri
mengidentifi
dan kaji
kasi faktor –
intoleransi
faktor yang
aktivitas.
menurunkan
3. Bantu klien
2. Mengetahui adanya nyeri saat aktivitas.
3. Dapat memberikan rasa tenang dan aman pada pasien karena kebutuhan aktivitas
toleransi
dalam
sehari-hari dapat terpenuhi
aktifitas.
pemenuhan
dengan bantuan perawat dan
sesuai
keluarga.
kebutuhan. 4. Tingkatkanakt 4. Dapatmeningkatkan
proses
ivitassecarabe
penyembuhandankemampua
rtahap
nkopingemosional.
60
E. IMPLEMENTASI
No/Dx Tanggal/jam 1.
17/4/2011
Tindakan keperawatan
09.00
Mengkaji
respon
TT
S : Ny, I mengatakan
skala nyeri,lokasi,kapan,
nyeri saat bergerak nyeri
nyeri terjadi.
berada di abdomen. O: P : gerakan pada perut Q : seperti tertusuktusuk R : diabdomen (bekas operasi) S : skala nyeri 7 T : setelah bergerak
3.
09.30
Memberikan posisi yang nyaman.
S : Ny, I mengatakan nyeri sedikit berkurang O : wajah klien sedikit
2.
10.00
Menagjarkan rileks S : Ny, I mengatakan
teknik relaksasi
nyaman 3.
10. 15
Mengkaji respon klien terhadap
O : Ny, I mengikuti. S : Ny, Imengatakan
61
aktivitas
takut untuk bergerak. O : klien hanya tiduran.
2.
11. 00
Kaji luka pada abdomen dan balutan.
S: O : balutan di abdomen terlihat kotor bekas betadin,TD : 130/90 mmHg, nadi : 90x/menit,S: 37,50C, RR : 20x/menit
1.
TTV
12.00
S:O : TD =130/90 mmHg Nadi = 90 x/menit RR = 20 X/menit
3.
13.00
Memberikan lingkungan yang nyaman.
Membantu
S = 37 0 C S:O : Ny, I terlihat ngatuk.
klien dalam aktivitas sehari1.
13.15
S : Ny, I mengatakan
hari.
ingin miring O : Ny, I tampak masih
Mengkaji
takut tuk digerakan
62
skala nyeri, lokasi, kapan
TD : 130/90 mmHg, Nadi : 90x/menit
1.
18/4/2011
S: 370C
14.00
RR : 22x/menit S : Ny, I mengatakan nyeri sudah sedikit hilang. O: P : gerakan pada perut
2.
16.30
Membantu
Q : seperti tertusuk-
klien bangun dari tempat
tusuk
tidur dan
R : diabdomen (bekas
membantu mengambil
operasi)
makan.
S : skala nyeri 5 T : setelah bergerak
TTV S : Ny, I mengatakan sudah berani bergerak O : klien terlihat lebih segar.
2.
20.00
S : klien kooperatif
Mengajurkan O : TD =130/90 mmHg klien tirah baring miring
Nadi = 80 x/menit
63
kanan dan kiri
RR = 22 X/menit S = 36, 5 0 C
3.
20.35
Mengkaji S : Ny, I mengatakan
skala nyeri
mengerti O : klien mengaggukan kepala.
1.
19/4/2011
S : Ny, I mengatakan
08.30
nyeri sudah sedikit hilang. O: P : gerakan pada perut Q : seperti tertusuktusuk R : diabdomen (bekas operasi)
Mengganti
S : skala nyeri 3
balutan luka post operasi di
T : setelah bergerak
abdomen.
TD :120/90 mmHg, RR : 20x/menit, S : 36,50C,
Mengajurkan Nadi : 80x/menit klien untuk mobilisasi.
64
2.
09.00
S : Ny, I mengatakan tidak sakit O : klien tenang
2.
11.00
S : Ny, I mampu mencoba O : Ny, I terlihat berjalan-jalan sekitar tempat.
F. EVALUASI
65
NO. DX
Tanggal/
Evaluasi
TT
jam 1.
19/4/2011 S : Ny, I mengatakan nyeri berkurang, 08.30
skala nyeri
3,
O : - kondisi baik,kesadaran composmetis, -
expresi wajah rileks,TD :120/90 mmHg, RR : 20x/menit, S : 36,50C, Nadi : 80x/menit
A : masalah teratasi sebagian P : lnjutkan intervensi
2.
Ajarkan teknik relaksasi dan distrasi
Berikan lingkungan yang nyaman
19/4/2011 S : Ny,I mengatakan balutan lebih nyaman 09.00
O : tidak ada pus, tanda infeksi, Kemerahan pada area luka,odem,tekanan darah meningkat,nadi meningkat,raut wajah ketakutan,meringis,merintih. A : masalah teratasi sebagian P : pertahankan intervensi
Lakukan perawatan luka dengan teknik steril.
S:-Ny.Imengatakanbahwadiasudah
bias
66
3.
19/4/2011
memiringkanbadannyakekiridankekanan,
sudahbias
17.00
turundaritempattidurdankekamarmandidengandibantuolehsuam inya. O:-pasienterlihat
bias
memiringkanbadan,
berjalankekamarmandidanduduk, -
TD :120/90 mmHg, RR : 20x/menit, S : 36,50C, Nadi : 80x/menit
A : masalah teratasi sebagian P : mempertahankanintervensiserta Menganjurkandanmemotivasipasienuntuk Lebihbanyakberaktivitasdansecarabertahap Meningkatkanaktifitas.
67
