Een keerpunt in het denken over ME/CVS Op 24 april 2010 gaf de internationaal gerespecteerde medisch onderzoeker prof. dr. Anthony M. Komaroff een lezing over de medisch-wetenschappelijke stand van zaken ten aanzien van de ziekte ME/CVS. Deze lezing hield hij voor de Massachusetts CFIDS/ME & FM Association in Boston, een grote patiëntenorganisatie voor ME/CVS- en Fibromyalgiepatiënten in de Verenigde Staten. Anthony Komaroff is al geruime tijd als hoogleraar verbonden aan de Harvard Medical School in de Verenigde Staten, één van de meest gerenommeerde universiteiten ter wereld. Hij heeft vele publicaties in vooraanstaande wetenschappelijk tijdschriften op zijn naam staan, en is medisch adviseur van de Amerikaanse overheid. Komaroff is arts en heeft, naast zijn werk als wetenschappelijk onderzoeker en hoogleraar, een praktijk waarin hij al ruim twintig jaar ME/CVS-patiënten behandelt. Hierna volgt een vertaling van de in het Engels uitgeschreven versie van deze lezing, gemaakt door leden van de CFIDS/ME & FM Association. Incidenteel is op deze uitgeschreven Engelse versie een aanpassing gemaakt als de tekst teveel bleek af te wijken van de inhoud van de oorspronkelijke lezing van Komaroff. Dit is voornamelijk het geval bij de hoofdstukken: “Definitie van ME/CVS” (was niet aanwezig) en “Gevolgen van Post-exertionele malaise” (onderzoek Alan Light ea, 2009). Toevoegingen ter verduidelijking van de originele text zijn tussen haakjes geplaatst en opmerkingen van de vertaler zijn cursief weergegeven. (datum van deze vertaling: februari 2012) De lezing bestond uit twee delen: een uitvoerige presentatie aan de hand van sheets, en daarna de beantwoording door Komaroff van een serie vragen van toehoorders (niet opgenomen in deze uitgeschreven versie). Van de lezing is een video beschikbaar op de website van de CFIDS/ME & FM Association: http://www.masscfids.org/resource-library/3-research (artikel nr.4). Samenvatting In het jaar 2000 gaf Komaroff een vergelijkbare lezing voor de CFIDS/ME & FM Association, en in de huidige lezing wil hij terug kijken op de wetenschappelijke ontwikkelingen van de afgelopen 10 jaar. Tien jaar terug kijken lijkt op het eerste gezicht erg lang, met het risico van het presenteren van ‘oud nieuws’, maar een behoorlijk deel van de feiten die door Komaroff gepresenteerd worden blijken verrassend nieuw voor een groot deel van de toehoorders. Dr. Komaroff onderstreept de aanwezigheid in de afgelopen tien jaar van een duidelijk keerpunt, een “waterscheiding” zoals hij het letterlijk noemt, in de wetenschappelijke kennis over ME/CVS en de manier waarop wetenschappers onderzoek doen naar deze ziekte. Dit keerpunt is gedurende de afgelopen tien jaar ontstaan, doordat een aantal belangrijke twijfels van wetenschappers over ME/CVS als reële biologische ziekte, onterecht zijn gebleken. Komaroff stelt de volgende vraag en geeft hier vervolgens zelf antwoord op: “Zijn er objectieve biologische afwijkingen vast te stellen bij mensen met ME/CVS? Zolang deze vraag in het verleden niet bevestigend beantwoord kon worden, was twijfel over een biologische oorzaak van deze ziekte gerechtvaardigd: als een ziekte een 1
biologische oorzaak heeft, mag je verwachten dat je met behulp van metingen vast kunt stellen wat er op biologisch vlak fout gaat in het lichaam. Mijn antwoord op de vraag of er objectieve (meetbare) biologische afwijkingen vast te stellen zijn bij patiënten met ME/CVS, is met de huidige kennis absoluut JA! De controverse hierover is voorbij!” De rode draad in deze lezing van Komaroff is de constatering dat het tij gekeerd is. Hij kijkt niet alleen terug naar de recente opstapeling van bewijs dat ME/CVS een ziekte met een biologische oorzaak is, maar hij kijkt ook met optimisme vooruit naar de snelle ontwikkelingen op het gebied van onderzoek en behandeling van ME/CVS. Zijn lezing bestaat vooral uit een presentatie van onderzoeksresultaten die duidelijk maken hoe de ziekte ME/CVS de verschillende fysiologische systemen in het lichaam aantast. Verder legt Komaroff zijn eigen hypothese uit over de mogelijke oorzaken van deze ziekte. In de conclusies van deze lezing presenteert hij tot slot zijn overtuiging dat er veel vooruitgang is geboekt in de acceptatie van ME/CVS door de medische beroepsgroep (artsen) en de wetenschappelijke onderzoekers in Amerika (maar niet zoveel als hij persoonlijk had gewenst). Als onderbouwing van deze conclusie haalt hij een recent onderzoek van de Amerikaanse CDC aan (Centers for Disease Contole and Prevention, vergelijkbaar met het RIVM in Nederland), waarvan de uitkomst is dat: 75- 80% van de Amerikaanse artsen er ondertussen van overtuigd is dat ME/CVS een biologische ziekte is, en niet een psychische stoornis. Met behulp van verschillende wetenschappelijke onderzoeken toont dr. Komaroff in deze lezing aan, dat verschillende virussen en enkele bacteriën “de ziekte ME/CVS kunnen veroorzaken en ook in stand houden”. Het is nog niet zo lang geleden dat diezelfde CDC de rol van virussen in de essentiële fysiologie van de ziekte ontkende. 1. Definitie van ME/CVS Dr. Komaroff maakt voor de definitie van de ziekte ME/CVS gebruik van de Fukuda criteria uit 1994. Hij gebruikt in deze lezing de naam Chronic Fatigue Syndrome (CFS) voor de ziekte, alhoewel hij zich realiseert, dat veel wetenschappers en artsen ondertussen van mening zijn dat dit een bijzonder ongelukkige benaming voor deze ziekte is. Volgens de Fukuda criteria uit 1994 (die nog steeds door veel onderzoekers worden gebruikt) kan de diagnose ME/CVS gesteld worden (zie figuur) als: er sprake is van ernstige vermoeidheidsverschijnselen die nieuw zijn of duidelijk op een bepaald moment zijn ontstaan, en langer aanhouden dan 6 maanden. Deze ziekteverschijnselen verminderen niet door rust, en er is een aanzienlijke vermindering van activiteiten van de patiënt. Naast de vermoeidheidsverschijnselen moeten minimaal 4 van de volgende kenmerken langer dan 6 maanden aanwezig zijn: 1. Cognitieve problemen zoals verslechterd geheugen en concentratievermogen. 2. Keelpijn. 3. Gewrichtspijn in meerdere gewrichten. 2
4. Niet verkwikkende slaap (vermoeid/gesloopt wakker worden). 5. Opgezwollen klieren (hals, oksel, etc). 6. Het optreden van post-exertionele malaise. Komaroff beschrijft dit als “een ziekte binnen een ziekte”: een verergering van de symptomen door inspanning, op een manier die deze ziekte duidelijk onderscheid van andere ziekten (zie verderop in de lezing). Buitengesloten worden personen met een andere actieve ziekte die de vermoeidheid kan verklaren, mensen met een psychotische stoornis, mensen met een melancholische depressie, mensen met een verslaving (verdovende middelen/alcohol), mensen met dementie en mensen met een eetstoornis. Komaroff benadrukt dat alhoewel ‘vermoeidheid’ hoort tot de top 10 van klachten waarmee mensen bij een dokter komen, “maar een bijzonder klein deel van de mensen die bij een dokter komen met vermoeidheidsklachten voldoet aan deze Fukuda criteria voor ME/CVS. (Opmerking 1: de prevalentie van ME/CVS volgens deze criteria wordt volgens onderzoek in Amerika geschat op 0,24% van de bevolking, ofwel gemiddeld 2,4 patiënten per 1000 inwoners [M. Reyes ea, 2003: Prevalence and Incidence of Chronic Fatigue Syndrome in Wichita, Kansas]. Een recent groot onderzoek in Engeland komt op basis van deze Fukuda criteria op een prevalentie 0,19% [L. Nacul ea, 2011: Prevalence of ME/CFS in three regions of England].) (Opmerking 2: op het moment van deze vertaling is er ondertussen door een groep internationale deskundigen op het gebied van deze ziekte, een officieel voorstel gedaan om de naam CVS (CFS in het Engels) volledig af te schaffen, en de oorspronkelijke naam ME weer officieel in gebruik te nemen. Deze groep deskundigen heeft nieuwe criteria voor diagnose van ME opgesteld, de Internationale Consensus Criteria (ICC, 2011), waarin post-exertionele malaise als hoofdkenmerk van de ziekte ME gezien wordt. Vermoeidheid op zich is volgens deze ICC geen hoofdkenmerk van de ziekte ME, maar het ontstaan of verergeren van vermoeidheid /malaise door inspanning wél. Deze groep deskundigen komt ( net als Komaroff in deze lezing) op basis van uitgebreid wetenschappelijk onderzoek tot de conclusie, dat ontstekingsprocessen in hersenen en ruggenmerg een sleutelrol spelen bij deze ziekte. Hierdoor sluit volgens hen de naam ME beter aan bij de huidige wetenschappelijke kennis. Verder is deze ziekte in 1969 officieel door de World Health Organisation (WHO) onder de naam ME geregistreerd als neurologische ziekte, en de meeste Westerse landen (inclusief Nederland) hebben hieraan officieel hun instemming gegeven. In deze vertaling is om pragmatische reden gekozen voor het gebruik van de naam ME/CVS, waar Komaroff de naam CFS gebruikt.) 2. De beginjaren: patiënten moeten vechten voor erkenning van hun ziekte De meeste patiënten zijn zich pijnlijk bewust van het feit dat gedurende lange tijd de ziekte ME/CVS, door vele artsen en onderzoeksinstituten van de overheid, gebrandmerkt is als een soort psychiatrische ziekte. “Atypische depressie”, de “yuppen griep”, “neurasthenie” en een “cognitief/gedragsgerelateerd onvermogen om met stress om te gaan door een gebrek aan vaardigheden (coping skills)”, waren enkele algemeen gebruikte beschrijvingen van de ziekte. Dr. Komaroff gaat in gedachten terug naar het eind van de jaren ’80 van de vorige eeuw, en herinnert zich een conferentie van de Amercan Psychiatric Association, waar psychiaters hun diepe scepsis (twijfel) ten opzichte van de ziekte ME/CVS uitspraken. Deze scepsis leefde niet alleen onder psychiaters, maar werd ook door veel andere artsen gedeeld. Psychiaters en vele andere artsen twijfelden of de symptomen van de ziekte wel reëel waren, en hadden vaak de overtuiging dat patiënten zich de symptomen inbeeldden. Komaroff is hier beslist over: “Maar nu ligt de periode van die scepsis ver in het verleden”. 3
Hij geeft toe dat doordat er eind jaren ’80 nog niet zoveel bekend was over de ziekte, er net zo min bewijs was voor onderbouwing, dan voor verwerping van deze sceptische opvattingen. Maar in de afgelopen 20 jaar heeft een enorme hoeveelheid wetenschappelijk onderzoek de belangrijkste aspecten van deze ziekte opgeklaard en vastgelegd. Hij benadrukt dat het gewoon is in de medische wetenschap dat er vele jaren van grondig medisch onderzoek nodig zijn, waarbij het ene onderzoek voortbouwt op het vorige, voordat de oorzaak van een ziekte volledig begrepen wordt en een effectieve behandeling kan worden ontwikkeld. Terugkijkend is zijn conclusie dat de onderzoeken naar ME/CVS elkaar op productieve wijze hebben opgevolgd: in de afgelopen twintig jaar zijn meer dan 5000 (vijfduizend) wetenschappelijke artikelen over ME/CVS gepubliceerd, waarvan meer dan 300 in de meest vooraanstaande wetenschappelijke tijdschriften ter wereld. Er zijn meer dan 8 internationale conferenties over ME/CVS gehouden, waarvan de laatste in maart 2009 met op deze laatste conferentie alleen al meer dan 160 wetenschappelijke presentaties van wetenschappers en artsen van over de hele wereld. 3. De feitelijke ernst van de ziekte ME/CVS De meeste patiënten zullen de ernst van hun vermoeidheid omschrijven als ‘flink beperkend’. Het is echter mogelijk de ernst van de vermoeidheid bij deze ziekte te meten en zelfs te kwantificeren, door een methode te gebruiken met de naam SF36. Dit is een methode waarmee bij patiënten met een willekeurige ziekte kan worden vastgesteld in welke mate hun functioneren verslechterd is op 8 verschillende gebieden. Dr. Komaroff bespreekt een groot onderzoek waarin deze SF36 methode wordt gedemonstreerd. (Komaroff et al, 1996; zie onderstaande figuur)
4
In dit onderzoek wordt de mate van ziekte volgens de SF36 methode vergeleken voor 4 groepen patiënten: 1. gezonde personen, 2. hartpatiënten, 3. patiënten met een ernstige depressie (major depression) en 4. ME/CVS-patiënten. Komaroff benadrukt dat bij dit onderzoek gebruik is gemaakt van een grote groep patiënten en een grote (controle) groep van gezonde personen, en dat de meetmethode SF36 beschouwd wordt als één van de beste methoden om de beperkingen van individuele personen vast te stellen. Een kort overzicht van de resultaten van het onderzoek laat zien dat de fysieke toestand van de ME/CVS-patiënten en de hartpatiënten bijna gelijk is, en ver onder de fysieke toestand van de gezonde personen en de depressieve patiënten ligt. Op het onderdeel “lichamelijke pijn” scoren de ME/CVS-patiënten het hoogst van alle groepen. De perceptie (beleving) van hun eigen gezondheidstoestand, hun werkelijke vitaliteit en hun sociaal functioneren scoren het laagst van alle groepen. En toch scoren de ME/CVS-patiënten op ‘geestelijke gezondheid’ beduidend hoger dan de depressieve patiënten. 4. De economische schade veroorzaakt door ME/CVS Dr. Komaroff bespreekt een onderzoek van de Amerikaanse CDC waarvan de conclusie is, dat een ME/CVS-patiënt gemiddeld 37% minder aan het huishouden kan doen en 57% minder betaalde arbeid levert. Het geschatte verlies voor de Amerikaanse economie door het verlies in productiviteit bedraagt op jaarbasis 9,1 miljard dollar. Hierbij zijn de medische kosten (en verzekerings kosten) voor de patiënten nog niet inbegrepen. (opmerking: vertaald naar de Nederlandse economie komt dit neer op ruim 300 miljoen euro schade op jaarbasis, door verminderde arbeidsproductiviteit alleen). 5. Is ME/CVS een reële ziekte? Omdat ME/CVS nog steeds voornamelijk gediagnosticeerd wordt aan de hand van een complex van symptomen, en na uitsluiting van andere ziekten, is een belangrijke vraag in het verleden ten aanzien van de ziekte altijd geweest: “Is er objectief bewijs van pathologische (abnormale) processen in het lichaam, die niet voorkomen bij gezonde mensen, mensen met een ernstige depressie, of mensen met een andere ziekte?” Na twintig jaar wetenschappelijk onderzoek is het antwoord van dr. Komaroff op deze vraag ondubbelzinnig: “Ja, die pathologische processen zijn er!”. Hij stelt zichzelf vervolgens een tweede vraag: “Begrijpen we precies hoe de symptomen van de ziekte worden veroorzaakt?”. En zijn antwoord op deze vraag is: “Nee, dat doen we nog niet, maar het antwoord op de eerste vraag brengt ons steeds dichter bij het antwoord op de tweede vraag”. 6. De biologische afwijkingen die zijn vastgesteld bij ME/CVS In het resterende deel van de lezing bespreekt Komaroff voornamelijk de specifieke pathologische (abnormale) veranderingen in de verschillende fysiologische systemen bij patiënten met ME/CVS. Hij bespreekt hierbij achtereenvolgens: 1. De hersenen (het centrale zenuwstelsel). 2. Het autonome zenuwstelsel, dat de vitale lichaamsfuncties aanstuurt waaronder de lichaamstemperatuur, bloeddruk, verschillende hormonale functies en hartslag. 3. Het immuunsysteem, dat zorgt voor het bestrijden en onder controle houden van virussen, bacteriën en andere ziekteverwekkende micro-organismen. 5
4. Energiehuishouding van het lichaam en de mitochondriën (organische structuren binnen elke cel die de energiehuishouding van de cel verzorgen). 5. Genetische onderzoeken, die verschillen aantonen op genetisch vlak bij veel ME/CVSpatiënten en recente onderzoeken die verschillen op het vlak van actieve genexpressie bij de ziekte ME/CVS aantonen. 6. Verbanden die zijn aangetoond tussen de ziekte ME/CVS en besmettelijke ziekteverwekkers. 6.1 De hersenen
Bij de bespreking hoe het lichaam aangedaan is bij de ziekte ME/CVS, richt dr. Komaroff zich in eerste instantie op de hersenen. Hij noemt 6 verschillende vlakken waarop afwijkingen zijn aangetoond die bewijzen dat de hersenen in hoge mate betrokken zijn bij het ziekteproces van ME/CVS. Het gaat hierbij om zowel klinische afwijkingen als fysiologische afwijkingen die zijn aangetoond met onderzoek door middel van hersenscan-technieken:
1. Neuro-endocriene afwijkingen: Het neuro-endocriene systeem in de hersenen bestuurt en coördineert de klieren in het lichaam die hormonen aanmaken. Neuro-endocriene afwijkingen bij ME/CVS zijn overduidelijk aanwezig in de zogenaamde ‘limbisch-hypothalamus-hypofyse’ -as , een complex systeem van interactie in de hersenen tussen het limbische systeem, de hypothalamus en de hypofyse. Dit systeem stuurt naast het reguleren van belangrijke lichaamsfuncties als het immuunsysteem en de spijsvertering, ook de productie aan van de hormonen door de verschillende klieren elders in het lichaam zoals: cortisol, prolactine en het groeihormoon. Het serotonine systeem (5-hydroxytryptamine) wordt ook beïnvloed door deze as. 2. Cognitieve problemen zijn overduidelijk aanwezig zoals blijkt uit neuro-psychologische onderzoeken bij ME/CVS-patiënten. Deze studies tonen gebreken in de geheugenfunctie, het concentratievermogen en de snelheid van informatieverwerking, die niet verklaard kunnen worden door de vaak eveneens aanwezige psychische stoornissen. 3. Ontregeling van autonome functies is aangetoond bij 30% tot 80% van de ME/CVSpatiënten. Dit betekent dat er bij deze patiënten een zekere mate van verstoring van het sympathische en parasympathische zenuwstelsel aanwezig is. 4. MRI-scans van ME/CVS-patiënten vertonen kleine oplichtende plekken (afwijkingen) in de ‘witte stof’ in de hersenen. (de witte stof bestaat uit microscopisch kleine ommantelde zenuwvezels die de verbinding vormen tussen de verschillende hersendelen). 5. SPECT-scans tonen bij ME/CVS-patiënten een verminderde doorbloeding van bepaalde hersendelen aan (een verminderde doorbloeding kan een verstoorde functie veroorzaken). 6. EEG-scans die de elektrische activiteit van de hersenen meten, laten bij ME/CVSpatiënten abnormale scherpe pieken, onregelmatige golven en een voor ME/CVS specifiek patroon van spectrale coherentie (maat voor gecoördineerde hersenfunctie) zien, waar dr. Komaroff later in de lezing nog op terug zal komen. 6
Op dit punt in zijn lezing onderbreekt Komaroff zijn verhaal, om vervolgens te benadrukken dat geen van de besproken hersenstudies permanent of voortschrijdend hersenletsel bij ME/CVSpatiënten laten zien, maar vooral afwijkingen in de hersenen die ‘komen en gaan’ en die aantoonbaar overeenkomen met de ‘eb en vloed’ beweging in de sterkte van de symptomen waar veel ME/CVS-patiënten mee te maken hebben. Komaroff benadrukt hierbij, dat de bij ME/CVS-patiënten vastgestelde afwijkingen in de hersenen, hen overduidelijk onderscheidt van gezonde mensen, mensen met een depressie en patiënten met andere ziekten die gepaard gaan met vermoeidheidsklachten. 6.2 Afwijkingen in het hersenvocht (liquor cerebrospinalis) bij ME/CVS.
De menselijke hersenen zijn omgeven door een vloeistof (liquor cerebrospinalis) waarvan een kleine hoeveelheid kan worden onderzocht door middel van een lumbaalpunctie (ruggeprik). Met zo’n door een lumbaalpunctie verkregen kleine hoeveelheid hersenvocht, kan aangetoond worden wat er gaande is in de hersenen. De beste methode, voor het analyseren van eiwitten in dit hersenvocht, is volgens Komaroff massaspectrometrie. Hij haalt een onderzoek uit 2005 aan (zie figuur), dat specifieke eiwitten aantoont bij 33-50% van de ME/CVS-patiënten, terwijl deze stoffen bij géén enkele gezonde controle persoon in de studie aangetroffen werden. Dit is een resultaat met een hoge betrouwbaarheid (hoe kleiner de P-value, hoe groter de betrouwbaarheid). Deze eiwitten tonen een lichte (low-grade) ontstekingstoestand van de hersenen aan. Komaroff zegt hierover: “de aanwezigheid van deze afwijkende stoffen in het hersenvocht toont aan dat er in de hersenen iets aanwezig is dat daar niet hoort, en dat het immuunsysteem probeert te verwijderen”. Een andere belangrijke waarde is het lactaatgehalte in het hersenvocht. Volgens Komaroff wordt deze waarde beschouwd als de “gouden standaard, die geen enkele deskundige in twijfel zal trekken”. Een onderzoek uit 2008 (Mathew et al; zie onderstaande figuur) toont aan dat ME/CVS-patiënten gemiddeld een bijna driemaal zo hoog lactaat niveau in hun hersenvocht hebben dan gezonde personen of patiënten met een ‘gegeneraliseerde angststoornis’. De onderzoekers die deze studie uitvoerden, veronderstelden dat dit verhoogde lactaat niveau veroorzaakt wordt door oxidatieve stress, een toestand die een kettingreactie veroorzaakt waardoor de doorbloeding in de hersenen vermindert door vernauwing van bloedvaten, waardoor op zich weer het lactaat niveau in de hersenen stijgt. De onderzoekers veronderstelden verder dat het lactaat niveau in de hersenen stijgt als gevolg van een storing in het functioneren van de energiehuishouding (mitochondriën) van de hersencellen.
7
6.3 Onderzoek naar spectrale coherentie met behulp van EEG
Op dit punt in zijn lezing keert dr. Komaroff terug naar het gebruik van EEG om de spectrale coherentie in de hersenen bij ME/CVS te onderzoeken (EEG betekent elektro-encephalogram, of populair gesproken: hersengolventest). Spectrale coherentie in de hersenen, is een maat voor de timing (coherentie) van de communicatie tussen verschillende delen van de hersenen. De communicatie in de hersenen is coherent, als een neuron op de ene plek in de hersenen op hetzelfde moment een puls afgeeft als een overeenkomstig neuron op een ander plek in de hersenen (dat het op datzelfde moment een puls zou moeten afgeven). Als dit niet het geval is heet dit incoherentie. Spectrale coherentie biedt een geavanceerde methode om een maat voor het gecoördineerd functioneren van de hersenen vast te stellen. Verschillende ziekten laten hun eigen specifieke patronen van spectrale coherentie zien. Dr. Komaroff geeft aan dat binnenkort een onderzoek gepubliceerd zal worden (Duffy F. et al, 2009; zie figuur) dat aantoont dat de diagnose ME/CVS met behulp van spectrale coherentie met bijna 90% zekerheid gesteld kan worden. Voorwaarde hierbij is dat de patiënten geen medicijnen gebruiken. Het onderzoek bevatte ook een groep ME/CVS-patiënten die wél medicijnen gebruikte (voor het onderdrukken van symptomen). Bij deze groep daalde de diagnostische betrouwbaarheid van de spectrale coherentie methode naar 73,9%. Vermoedelijk is dit toe te schrijven aan een positieve invloed van de medicijnen op de spectrale coherentie bij deze patiënten. De test bleek ook accuraat in het onderscheiden van de groep gezonde personen en de groep personen met een majeure depressie. Komaroff heeft goede hoop dat, wanneer deze resultaten door verder onderzoek bevestigd zullen worden, deze spectrale coherentie methode een goede kans maakt om geaccepteerd te worden als betrouwbare methode voor het stellen van de diagnose ME/CVS. 8
6.4 Het meten van de gevolgen van post-exertionele malaise bij ME/CVS-patiënten.
Eén van de belangrijkste kenmerken die de ziekte ME/CVS duidelijk onderscheidt van andere ziekten is volgens Komaroff een fenomeen dat post-exertionele malaise wordt genoemd. Hij omschrijft dit op de volgende manier: tot het moment dat ze ziek werden, zijn ME/CVSpatiënten vaak fysiek actiever en sportiever dan de meeste van hun leeftijdgenoten. Vanaf het moment van ziek worden verandert dit radicaal: zelfs een lichte inspanning als “een blokje om lopen” of wat “bladeren in de tuin bijeenharken gedurende 15 minuten” heeft grote gevolgen. Op het moment dat ze er mee bezig zijn, gaat het nog wel, maar binnen 12 tot 24 uur moet er een prijs betaald worden voor deze inspanning. Komaroff omschrijft dit als: “het lijkt wel alsof ze door een vrachtwagen aangereden zijn” (“hit by a truck”). Komaroff vervolgt: ”Deze postexertionele malaise is erg karakteristiek voor deze ziekte, maar we hebben tot nu toe nog niet kunnen verklaren waarom dit optreedt, en we zijn tot nu toe nog niet in staat geweest om dit effect objectief te meten in het lichaam van patiënten” Een belangrijk en recent gepubliceerd onderzoek dat zich met deze vraag bezig heeft gehouden is een onderzoek van Alan Light (Light A. et al, 2009; zie onderstaande figuur). In dit onderzoek is gekeken naar een aantal typen moleculaire sensoren (van cellen) in het lichaam, waarvan bekend is dat ze een rol spelen bij het ervaren van vermoeidheid en pijn. Deze moleculaire sensoren kunnen aan de hand van hun functie in drie groepen worden verdeeld: sensorisch (ion-channel receptors), adrenerg (adrenalin receptors, spelen een rol in het sympatische zenuwstelsel) en immuunsysteem (immune system molecules).
9
In het onderzoek van Light wordt de concentratie van deze moleculaire sensoren (hierna moleculen genoemd) voor zowel ME/CVS-patiënten als gezonde controlepersonen gemeten door middel van bloedonderzoek, zowel vóór als ná een voor beide groepen identieke inspanning. Deze inspanning bestond uit 25 minuten bewegen op een cyclo-ergometer (van het type waarop zowel armen als benen gebruikt moeten worden). Er werd bloed afgenomen vóór de inspanning (baseline) en vervolgens op de tijdstippen 30 minuten, 8 uur, 24 uur en 48 uur ná de inspanning. De resultaten zijn weergegeven in bovenstaande figuur. (in de figuur vertegenwoordigt iedere kleur één type moleculaire sensor). Komaroff beschrijft de resultaten als volgt: in rust (baseline) is er geen verschil in molecuulprofiel (aantallen moleculen) tussen patiënten en gezonde proefpersonen. Na de inspanning neemt bij de gezonde personen van enkele typen moleculen het niveau iets toe (bovenste staafdiagram in de figuur). Maar bij de ME/CVS patiënten gebeurt er iets heel anders na inspanning. Op dit moment kijkt Komaroff langdurig naar de grafiek en daarna veelbetekenend de zaal in en zegt: “soms zegt een plaatje evenveel als duizend woorden”. Ofwel, het verschil tussen beide grafieken is zeer markant: bij de ME/CVS-patiënten neemt het niveau van bijna alle moleculen flink toe, en enkele moleculen laten extreme piekwaarden zien, die ook 48 uur na de inspanning nog steeds aanwezig zijn (onderste staafdiagram in de figuur). Het “hit by a truck” gevoel na inspanning bij ME/CVS-patiënten blijkt dus op deze manier objectief meetbaar te zijn. Dr. Komaroff concludeert aan de hand van bovenstaande resultaten: “Dit onderzoek levert objectief biologisch bewijs dat er bij ME/CVS tijdens en na inspanning fysiologisch iets heel anders gebeurt dan bij gezonde personen”. De resultaten van dit onderzoek en de bevestiging ervan door vervolgonderzoek zullen volgens Komaroff van zeer groot belang zijn. (Opmerking: ondertussen zijn de uitkomsten van dit onderzoek in 2010 bevestigd door nieuw onderzoek van Alan Light, waarin bovendien aangetoond wordt dat de reactie van depressieve patiënten op inspanning vergelijkbaar is met de reactie van gezonde personen, waardoor met dit type onderzoek ME/CVS-patiënten duidelijk onderscheiden kunnen worden van patiënten met alleen een depressie. Het geeft ook aan dat er een duidelijk onderscheid is tussen ME/CVSpatiënten en mensen met een depressie, als het gaat om het uitvoeren van een fysiek oefenprogramma: mensen met alleen een depressie hoeven hier in principe geen nadelige gevolgen van te ondervinden en kunnen er mogelijk zelfs baat bij hebben, terwijl bij ME/CVS-patiënten hier bijzonder voorzichtig mee moet worden omgegaan, gezien de veranderde fysiologie bij inspanning met bijbehorende verergering van klachten.) 6.5 Immunologische afwijkingen bij ME/CVS.
Het volgende onderwerp dat Komaroff bespreekt is de rol die het immuunsysteem speelt bij ME/CVS. Hij noemt vier verschillende immunologische afwijkingen in het bijzonder (zie figuur): 1. Verhoogd aantal CD8+ cellen met CD38+ en HLA-DR activatie. Deze witte bloedcellen bestrijden normaal gesproken virussen. Landay A.L. toonde deze verhoging bij ME/CVSpatiënten al in 1991 aan, en publiceerde hierover in de Lancet. 2. Slecht functionerende NK (Natural Killer) cellen. NK cellen zijn afweercellen in de eerste lijn van het immuunsysteem die een rol spelen bij het bestrijden van virusinfecties.
10
3. Activatie van het 2,5-A systeem, een verdedigingsfunctie van witte bloedcellen tegen virussen. Dit systeem wordt normaalgesproken geactiveerd als er een virusinfectie in het lichaam aanwezig is. Daarnaast produceert dit 2,5-A systeem bij ME/CVS-patiënten afwijkende moleculen (afwijkende RNase-L moleculen waardoor virusbestrijding minder effectief is). 4. Verhoogde productie van proinflammatoire cytokinen. Dit zijn stoffen die door cellen van het immuunsysteem worden geproduceerd wanneer er een infectie in het lichaam aanwezig is (bijvoorbeeld een virus). Deze stoffen functioneren als boodschappers van het immuunsysteem, waardoor een afweer tegen de infectie op gang komt. Bij een virusinfectie zijn het deze cytokinen die veroorzaken dat je je beroerd gaat voelen (niet het virus zelf dus). 6.6 Energiestofwisseling bij ME/CVS
Tien jaar geleden kwam een groep Australische onderzoekers met de hypothese dat het energiegebrek bij ME/CVS niet alleen het gevolg is van verstoring van fysiologische systemen in het lichaam, maar mogelijk ook het gevolg zou kunnen zijn van een verstoorde energieproductie (door mitochondriën) binnen de lichaamscellen zelf. In eerste instantie stond Komaroff erg sceptisch tegenover deze hypothese omdat hij in zijn ogen op het eerste gezicht te eenvoudig leek. Ondertussen is hij van mening veranderd en geeft hij aan dat er in zijn ogen overtuigend bewijs is, aan de hand van diverse wetenschappelijke onderzoeken, dat de energieproductie binnen cellen bij ME/CVS verstoord is. Het is nog steeds niet bekend waarom dit zo is, maar het is bekend dat virussen in staat zijn dit energieproces binnen de cel te verstoren. 6.7 Genetische componenten bij ME/CVS
Dr. Komaroff stelt zichzelf de vraag of er genetische componenten een rol spelen bij ME/CVS en geeft vervolgens aan dat dit vrijwel zeker het geval is. Er zijn bepaalde genetisch bepaalde moleculen (histocompatibility antigens: moleculen die een rol spelen bij herkenning van cellen als lichaamseigen), die in grotere aantallen voorkomen bij ME/CVS dan gemiddeld. (Duidelijk verhoogd zijn DR4, DR3, DQ3 en DQ1). Verder heeft onderzoek bij tweelingen aangetoond dat identieke tweelingen een grotere kans hebben om allebei de ziekte te krijgen dan niet identieke tweelingen.
11
Neuro-endocriene typen genen die verbonden zijn met ME/CVS: Onderzoeken van de Amerikaanse CDC (Centers for Disease Controle and Prevention) tonen aan dat bij ME/CVS-patiënten enkele genen vanaf de geboorte verschillend zijn ten opzichte van mensen die de ziekte niet krijgen (aangeboren verschillen spelen dus in beperkte mate een rol bij ME/CVS). 6.8 Onderzoek naar genexpressie bij ME/CVS
Komaroff is van mening dat het waarschijnlijk nuttiger is om bij het onderzoek naar ME/CVS in plaats van naar de ‘genen die aanwezig zijn’, te kijken naar ‘welke genen in een cel werkelijk aan staan’: de zogenaamde genexpressie van een cel. Alle cellen in ons lichaam hebben precies dezelfde genen, maar hoe een cel zich precies gedraagt op fysiologisch niveau hangt af van welke genen in de cel aan staan. Zo bevat een cel in de maagwand (die maagzuur maakt) precies dezelfde genen als een lichtgevoelige cel in het oog (waardoor we kunnen zien), maar toch functioneren beide typen cellen heel verschillend. Dit komt doordat in beide cellen verschillende genen aanstaan. De afgelopen tien jaar is het technisch mogelijk geworden om van bijvoorbeeld witte bloedcellen vast te stellen welke genen aan staan. Op deze manier kan de genexpressie van bijvoorbeeld witte bloedcellen bij ME/CVS-patiënten vergeleken worden met die van gezonde personen, om te onderzoeken of hier duidelijke verschillen aanwezig zijn, zodat onderscheid gemaakt kan worden tussen ME/CVS-patiënten, gezonde personen, personen met een depressie of personen met een andere ziekte. Gebleken is dat ME/CVS-patiënten inderdaad andere patronen van genexpressie hebben, zoals bijvoorbeeld voor genen die betrokken zijn bij: • het activeren van het immuunsysteem • de energie stofwisseling • de productie van neuro-hormonen • de fysiologische reacties in het lichaam op stress Komaroff zegt hierover: “Vele onderzoeken door verschillende instituten tonen aan dat deze genen bij patiënten met ME/CVS vaker aanstaan. Dit is weer een objectief meetbare afwijking bij ME/CVS-patiënten, die het mogelijk maakt hen te onderscheiden van gezonde personen”. 6.9 Infecties bij ME/CVS
De meeste infecties die we krijgen, zoals bijvoorbeeld de griep, zijn van het type dat ‘komt en weer gaat’. Een ziekteverwekker (bijvoorbeeld een virus) dringt het lichaam binnen, het immuunsysteem wordt geactiveerd, we zijn een tijdje ziek en nadat het immuunsysteem de strijd heeft gewonnen, wat het meestal doet, wordt de ziekteverwekker uit het lichaam verwijderd. Dit is hoe een tijdelijke infectie normaal verloopt. Aan de andere kant dragen we als menselijke wezens een hele groep van permanente infecties met ons mee: we hebben bijvoorbeeld bacteriën die in onze darmen leven (er leven meer bacteriën in onze darmen, dan het aantal cellen waaruit ons hele lichaam bestaat). Er zijn aanwijzingen dat sommige van deze bacteriën in onze darmen, een belangrijke rol kunnen spelen bij verschillende ziekten. Er zijn ook pathogene (ziekteverwekkende) infecties die ‘komen en blijven’, bijvoorbeeld een infectie met een Herpes virus. Koortslip wordt veroorzaakt door een Herpes virus: de koortslip 12
zelf ‘komt en gaat’, maar het virus dat de koortslip veroorzaakt blijft permanent in het lichaam aanwezig. Als een persoon één keer besmet is geraakt, blijft het virus voor de rest van het leven in het lichaam van die persoon aanwezig. Het immuunsysteem kan het virus niet meer uit het lichaam verwijderen. Bij de meeste mensen wordt een aanwezig Herpes virus door het immuunsysteem onder controle gehouden: het virus is niet actief en veroorzaakt geen symptomen. Ditzelfde geldt voor andere soorten virussen, zoals bijvoorbeeld een retrovirus: als iemand besmet is geraakt, kan het immuunsysteem het virus niet meer uit het lichaam verwijderen. Het beste wat het immuunsysteem kan doen is het virus onder controle houden. Dit is een belangrijk fenomeen en dr. Komaroff is van mening dat het een rol speelt bij de ziekte ME/CVS. Een ander belangrijk fenomeen is het feit dat vele ziektetoestanden veroorzaakt kunnen worden door verschillende ziekteverwekkers. Er zijn honderden virussen die de symptomen van ‘kou vatten’ kunnen veroorzaken. Een tweede voorbeeld is Hepatitis, dat door een aantal verschillende virussen veroorzaakt kan worden. Diverse syndromen kunnen in eerste instantie veroorzaakt worden door verschillende micro-organismen, en dr. Komaroff is van mening dat dit voor ME/CVS ook het geval zal blijken te zijn. Hij maakt daarbij de kanttekening dat sommige ziekten niet ontstaan door de aanwezigheid van één enkele ziekteverwekker, maar dat de aanwezigheid van meerdere ziekteverwekkers tegelijkertijd nodig is, omdat alleen samenwerking van deze ziekteverwekkers de ziekte kunnen laten ontstaan. 6.9.1 Stand van zaken in 1989
De eerste keer dat dr. Komaroff een lezing over ME/CVS hield voor de Massachusetts CFIDS/ME & FM Association, was in het jaar 1985. Er was toen nog niet zo veel bekend over de ziekte, en over de rol van ziekteverwekkers zei hij toen het volgende: • Ziekteverwekkers kunnen vermoedelijk ME/CVS veroorzaken; dit is niet voor alle patiënten het geval, maar wel voor vele. • De ziekteverwekkers kunnen niet door het immuunsysteem volledig uit het lichaam verwijderd worden. Deze ziekteverwekkers kunnen aanzienlijk van elkaar verschillen, maar ze hebben met elkaar gemeen dat ze door het immuunsysteem van een ME/CVSpatiënt niet volledig uit het lichaam verwijderd kunnen worden. • Er is bewijs dat ME/CVS het gevolg kan zijn van een nieuwe infectie. • Het is mogelijk dat ME/CVS veroorzaakt wordt door de interactie van verschillende ziekteverwekkers. 6.9.2 Ziekteverwekkers die in verband gebracht zijn met ME/CVS
Dr. Komaroff geeft vervolgens een opsomming van een aantal ziekteverwekkers die in het verleden in verband gebracht zijn met ME/CVS. • Epstein Barr virus (EBV of ook HHV-4 genoemd): een minderheid van de ME/CVSpatiënten ontwikkelt ME/CVS na een infectie met het Epstein Barr virus (hierbij inbegrepen zijn de mensen die, na eerst de ziekte van Pfeiffer (klierkoorts) te hebben doorgemaakt, na 3-6 maanden niet beter worden, maar in plaats daarvan chronisch ziek worden en ME/CVS krijgen). • Q-koorts: mensen kunnen ME/CVS krijgen na eerst Q-koorts te hebben gehad. Deze ziekte kan opgelopen worden in een agrarische omgeving, waar de Q-koorts bacterie voorkomt.
13
• • • • • • •
Ross River virus: Dit is een RNA-virus dat voorkomt in Australië en de nabij gelegen eilanden in het zuiden van de Stille Oceaan. Het virus wordt door muggen overgedragen en veroorzaakt ‘Ross River’-koorts. Ziekte van Lyme: wordt veroorzaakt door een bacterie (Borrelia burgdorferi) die door teken wordt overgebracht. Komaroff geeft aan dat ME/CVS veroorzaakt kan worden door de ziekte van Lyme. Parvovirus kan ME/CVS veroorzaken. Dr Komaroff zegt hierover: “we hebben een maand geleden een onderzoek gepubliceerd dat dit goed aantoont” (Jonathan Kerr) Enterovirussen kunnen ook een oorzaak van het ontstaan van ME/CVS zijn. Niet helemaal zeker is het verband tussen het Borna virus en ME/CVS. HHV-6 (Human Herpes Virus-6): Dr Komaroff heeft vele jaren besteed aan het bestuderen van het verband tussen dit virus en de ziekte ME/CVS. Later in de lezing zal hij hier nog op terug komen. XMRV (Xenotropic murine leukemia virus-related virus): In Oktober 2009 is in het wetenschappelijke tijdschrift Science een onderzoek gepubliceerd over een mogelijk verband tussen XMRV en ME/CVS.
6.9.3 Het verband tussen ME/CVS en psychische stoornissen: Het Australische onderzoek uit 2006 (Ian Hickie et al).
Dit onderzoek, opgezet door de Amerikaanse CDC, werd uitgevoerd in een kleine, afgelegen agrarische gemeenschap in Australië, waar maar een klein aantal artsen, één enkel ziekenhuis en één medisch laboratorium aanwezig zijn. “Mensen leefden in die gemeenschap, kregen daar hun medische zorg; je kon elke individuele patiënt medisch gezien volgen wanneer deze een specifieke infectie had opgelopen, en je wist als onderzoeker dat je die persoon medisch gezien voor vele jaren kon blijven volgen. Er zijn weinig plekken in de wereld waar je een medisch onderzoek zo zorgvuldig kunt uitvoeren.” Het onderzoek betrof 256 patiënten die ieder klinisch gediagnosticeerd waren voor één van de volgende drie infectieziekten: Epstein Barr, Qkoorts en Ross River, en die na aanvang van hun ziekte minimaal een jaar gevolgd werden. Van deze hele groep van 256 patiënten ontwikkelde 11% ME/CVS. Zelfs binnen elk van de drie afzonderlijke groepen patiënten, ontwikkelde 11% van de patiënten ME/CVS, terwijl het hier toch om drie totaal verschillende infectieziekten gaat. De kans op het ontwikkelen van ME/CVS bleek in dit onderzoek het grootst voor de personen waarbij de infectie in het begin de heftigste symptomen veroorzaakte en bij wie de meeste cytokinen geproduceerd werden (cytokinen zijn de stoffen in het lichaam die het immuunsysteem aanzetten tot actie tegen een infectie). Volgens dr. Komaroff zijn het deze cytokinen die hoogstwaarschijnlijk de oorzaak zijn van de symptomen van ME/CVS.
14
Een belangrijk voordeel van dit onderzoek was, dat ook de psychische gezondheid van de gevolgde patiënten onderzocht kon worden, zowel vóórdat ze de infectieziekte opliepen, als nadat ze ME/CVS hadden ontwikkeld. De uiteindelijke conclusie van dit onderzoek was, dat er geen enkel verband aangetoond kon worden tussen psychiatrische factoren en de kans om de ziekte ME/CVS te ontwikkelen. Ook voor demografische factoren kon dit verband niet worden aangetoond. Wanneer specifiek naar depressiviteit gekeken werd, bleek dat mensen die vóór aanvang van de ziekte al depressief waren, net zo’n grote kans hadden om ME/CVS te ontwikkelen als de personen die vóór aanvang van hun ziekte géén depressie hadden. Komaroff zegt hierover: “Er kon dus geen verband gevonden worden met psychiatrische problemen, en de onderzoeksleider was zélf psychiater” (en wilde dit verband graag aantonen). Samengevat toonde het onderzoek van Ian Hickie duidelijk aan dat ME/CVS het gevolg kan zijn van een virusinfectie, en dat de personen die in eerste instantie na infectie de ergste symptomen hebben, ook de grootste kans hebben om ME/CVS te krijgen. Verder toonde dit onderzoek op effectieve wijze aan dat er géén verband bestaat tussen het ontwikkelen van ME/CVS na een infectie, en de aanwezigheid van tevoren van een psychische stoornis. 6.9.4 Infectie met enterovirussen bij ME/CVS
Dr. John Chia in Los Angeles heeft veel onderzoek gedaan naar de rol van enterovirussen bij ME/CVS. Hij heeft veel biopsies van de maagwand van ME/CVS-patiënten met veel maagklachten uitgevoerd, en daarbij vond hij bij ME/CVS-patiënten veel vaker enterovirussen dan bij gezonde (controle) personen. Uit de resultaten van een studie, gepubliceerd in de ‘Journal of Clinical Pathology’ in 2008 blijkt, dat bij 135 van de 165 (82%) onderzochte ME/CVS- patiënten een entero-virale infectie in de maagwand werd aangetroffen tegen 7 van de 34 (20%) onderzochte gezonde personen, met een significantie p<0,001. Dr. Komaroff concludeert dat dit behoorlijk overtuigende resultaten zijn, maar dat op dit moment nog niet duidelijk is of enterovirussen ook werkelijk de ziekte ME/CVS veroorzaken (de infectie kan opportunistisch zijn). 6.9.5 Neurologische bevindingen
Niet bij alle ME/CVS-patiënten zijn duidelijk neurologische afwijkingen waar te nemen, maar bij velen is dat wél het geval. Komaroff noemt in het bijzonder episoden van encefalitis (ontsteking van de hersenen) in de beginperiode van de ziekte. Andere neurologische afwijkingen zijn al eerder besproken zoals gevonden afwijkingen in de ‘witte stof’ van de hersenen en afwijkingen in de EEG bij ME/CVS-patiënten.
15
6.9.6 De rol van HHV-6 (Human Herpes Virus-6) bij ME/CVS
In de bespreking van de neurologische kenmerken van ME/CVS, beschrijft dr. Komaroff apart de invloed die één specifiek virus, namelijk het Herpesvirus HHV-6 , kan hebben op de hersenen. Dit virus is ongeveer 20 jaar geleden bij mensen ontdekt. Laboratoriumonderzoek heeft aangetoond dat het HHV-6 virus, dat bij sommige ME/CVS-patiënten is gereactiveerd, in staat is om verschillende soorten hersencellen te besmetten zoals de neuroblasten, gliomacellen, gliacellen en neuronen. Bovendien is gebleken dat een infectie met HHV-6 lang na de eerste infectie in de hersenen aanwezig kan blijven, mogelijk zelfs voor de rest van het leven. Onderzoek heeft ook aangetoond dat HHV-6 epileptische aanvallen kan veroorzaken bij kinderen, en encefalitis kan veroorzaken bij zowel kinderen als volwassenen ongeacht of deze een verminderde immuun-functie hebben of niet. Naast encefalitis, kan HHV-6 ‘demyelinisatie’ in de hersenen veroorzaken door infectie van de gliacellen. Gliacellen produceren myeline rond de axonen van de hersencellen, waardoor een elektrisch isolatielaagje rond de axonen ontstaat. Hierdoor wordt de snelheid waarmee elektrische pulsen zich door de axonen verplaatsen hoger (waardoor de communicatie tussen de neuronen in de hersenen versneld wordt). Deze met myeline omgeven axonen worden ook wel de ‘witte stof’ van de hersenen genoemd, die al eerder in de lezing besproken is. Markant is dat HHV-6 ook in verband wordt gebracht met Multiple Sclerosis (MS) en met temporaalkwab-epilepsie. Beide aandoeningen hebben een aantal afwijkingen gemeen met ME/CVS, zoals de eerder genoemde afwijkingen in de witte stof van de hersenen en afwijkingen in bepaalde hersengolven. Dr. Komaroff benadrukt dat, ondanks het feit dat ME/CVS deze typen afwijkingen gemeenschappelijk heeft met MS en temporaalkwab-epilepsie, dit niet betekent dat de afwijkingen hetzelfde zijn, en ook niet dat aangetoond is dat ME/CVS verbonden is met één van beide ziekten. De geconstateerde overeenkomsten suggereren alleen dat het verband tussen ME/CVS en de beide ander ziekten “er zou kunnen zijn”, en dat het virus HHV-6 hier een centrale rol in “zou kunnen spelen”. Het aantal onderzoeken naar een actieve HHV-6 infectie bij ME/CVS-patiënten, dat een positief verband aantoont tussen ME/CVS en dit virus, is veel groter dan het aantal onderzoeken dat géén verband kan aantonen tussen ME/CVS en HHV-6 (zie figuur hiernaast). Bovendien is het totaal aantal patiënten in de onderzoeken die een positief verband aantonen tussen ME/CVS en HHV-6, bijna 10 keer zo groot als het aantal patiënten in de onderzoeken die dit verband niet kunnen aantonen.
16
Komaroff concludeert hieruit dát er duidelijk een verband is tussen ME/CVS en het Herpesvirus HHV-6, maar dat nog niet ondubbelzinnig is aangetoond dat het virus ook de veroorzaker is van ME/CVS. 6.9.7 XMRV (Xenotropic murine leukemia virus-related virus) en ME/CVS
Dit retrovirus werd in verband gebracht met ME/CVS door een onderzoek dat in oktober 2009 gepubliceerd werd in het vooraanstaande wetenschappelijke tijdschrift Science (Lombardi et al. 2009). (Opmerking: dr. Komaroff heeft in zijn lezing uitgebreid aandacht besteed aan het onderzoek van Lombardi en de mogelijke gevolgen hiervan voor verder wetenschappelijk onderzoek en de gevolgen voor patiënten. Hij benadrukte hierbij dat de resultaten eerst nog door onafhankelijk onderzoek moesten worden bevestigd, en dat het onderzoek van Lombardi bovendien geen uitspraak deed over de vraag of XMRV de veroorzaker is van de ziekte ME/CVS (het onderzoek toonde alleen een mogelijk verband aan). Sinds de publicatie van het onderzoek van Lombardi, heeft er onder wetenschappers een intensieve discussie plaats gevonden over de juistheid van de resultaten van dit onderzoek, ofwel of er werkelijk een verband is tussen het virus XMRV en de ziekte ME/CVS. Door het uitblijven van bevestiging van de onderzoeksresultaten door andere wetenschappers, en het in 2011 intrekken van delen van het onderzoek doordat deze onjuist bleken, is in december 2011 het volledige artikel van Lombardi et al 2009 door het blad Science ingetrokken. Mede hierdoor is de gangbare mening onder wetenschappers op dit moment, dat een verband tussen ME/CVS en het virus XMRV niet waarschijnlijk is. Om deze reden is er in deze vertaling voor gekozen, om de rest van het deel van de lezing over XMRV niet op te nemen. Hiervoor wordt verwezen naar de oorspronkelijke video van de lezing.) 6.9.8 Dr. Komaroff’s huidige visie op het verband tussen besmettelijke micro-organismen en ME/CVS.
Sommige besmettelijke micro-organismen, vooral virussen maar ook enkele bacteriën kunnen ME/CVS veroorzaken en in stand houden. “Er is ondertussen genoeg wetenschappelijk bewijs dat dit aantoont”. De micro-organismen hebben allemaal één kenmerk met elkaar gemeen, dat ze niet door het immuunsysteem uit het lichaam kunnen worden verwijderd. Er is ook solide bewijs dat ME/CVS veroorzaakt kan worden door een nieuwe infectie: het Australische onderzoek van Ian Hickie toont dat tot vrijwel ieders tevredenheid aan. Het is bij ME/CVS mogelijk dat verschillende micro-organismen tezamen nodig zijn om de symptomen van de ziekte te kunnen veroorzaken. Een nieuwe infectie zou één (of meerdere) al latent aanwezig virus(sen) kunnen reactiveren, waarna ze gezamenlijk de ziekte kunnen veroorzaken. Het zal moeilijk worden een dergelijk mechanisme te ontrafelen, maar in principe is het mogelijk. 7. Afsluitende overwegingen Als dr. Komaroff terug denkt aan het moment, meer dan 20 jaar geleden, dat hij voor het eerst een lezing over ME/CVS hield voor de Massachusetts CFIDS/ME & FM Association, ziet hij een tijd waarin veel mensen ziek waren, terwijl het grootste deel van hun omgeving inclusief de medische hulpverleners (artsen) en medische onderzoekers, eigenlijk helemaal niet overtuigd waren dat ME/CVS-patiënten een biologische (biologically-based) ziekte hadden. Er waren ook geen diagnostische tests of behandelmethoden beschikbaar.
17
Maar op het huidige moment, 20 jaar onderzoek en 5000 (vijfduizend) wetenschappelijke studies naar ME/CVS verder, zijn er honderden laboratoria in de wereld die deze ziekte onderzoeken. “We kunnen ME/CVS-patiënten nog steeds niet genezen, en er is nog steeds geen goede diagnostische test beschikbaar, maar als ik er als arts en onderzoeker vanaf een afstand naar kijk, ben ik onder de indruk van de kennis die we opgedaan hebben, en ook van de verandering in de houding van artsen en onderzoekers (in Amerika) ten opzichte van deze ziekte. Toch zou ik dit laatste graag nóg beter zien, want er zijn nog altijd enkele sceptici”. Dr. Komaroff haalt recente onderzoeken van de CDC (Centers for Disease Controle and Prevention) aan, naar de houding van Amerikaanse artsen ten opzichte van de ziekte ME/CVS. Deze onderzoeken lieten zien dat 75-80% van de Amerikaanse artsen er nu van overtuigd is dat ME/CVS een biologische (biologically-based) ziekte is. Komaroff verklaart de sceptische houding in het verleden met de opmerking: “Artsen zijn erg gefrustreerd geraakt door deze ziekte, en ze zijn niet altijd blij als ze te maken krijgen met een ME/CVS-patiënt, omdat artsen een oplossing willen hebben voor een patiënt. En als de arts niet eens een diagnostische test ter beschikking heeft, laat staan een behandeling die de patiënt kan genezen, dan heeft hij of zij het gevoel te falen in de verantwoordelijkheid naar de patiënt.” Hij is van mening dat de houding ten opzichte van onderzoek naar ME/CVS snel in positieve zin zal veranderen, wanneer er de komende jaren een éénduidige diagnostische test zal komen. Tot slot geeft Komaroff aan de optimistische overtuiging te hebben, dat de komende twee jaar méér vooruitgang zal opleveren dan de afgelopen 20 jaar heeft gedaan, omdat de op dit moment al beschikbare 5000 wetenschappelijke onderzoeken naar ME/CVS een basis zullen vormen voor verdere vooruitgang in het onderzoek naar deze ziekte.
18
