CVA Zorgketen. Nazorg. Deelnemende organisaties CVA zorg Drechtzorg:

CVA Zorgketen Nazorg

Deelnemende organisaties CVA zorg Drechtzorg: Albert Schweitzer ziekenhuis Revalidatiecentrum Rijndam Zorggroep Crabbehoff Swinhove Groep Rivas Verpleeghuis Waerthove Zorgwaard Verpleeghuis Egmontshof Thuiszorgorganisatie Internos Thuisorganisatie Aafje In samenwerking met Stichting KOEL namens de eerste lijn

Inhoudsopgave

TITELBLAD INHOUDSOPGAVE INLEIDING.............................................................................................................................................................. 3 STROOMSCHEMA PROCEDURE NAZORG CVA-PATIËNTEN.................................................................. 4 TOELICHTING NAZORGTRAJECT.................................................................................................................. 4 MATRIX NAZORG CVA....................................................................................................................................... 5 REGISTRATIE........................................................................................................................................................ 9 BIJBEHORENDE DOCUMENTEN: .................................................................................................................. 11 BIJLAGEN:............................................................................................................................................................ 11 BIJLAGE 1: VRAGENLIJST GEVOLGEN CVA / SIGNALERINGSLIJST VILANS ....................................................11 BIJLAGE 2: CHECKLIST GESPREKSONDERWERPEN CVA NAZORG ...............................................................19 BIJLAGE 3: MRS.....................................................................................................................................20 BIJLAGE 4: CAREGIVER STRAIN INDEX (CSI) ............................................................................................22 BIJLAGE 5: GERIATRIC DEPRESSION SCALE 15 (GDS 15).........................................................................23 BIJLAGE 6: ROLBESCHRIJVING NAZORGCONSULENTEN ..............................................................................24 BIJLAGE 7: ROLBESCHRIJVING FYSIOTHERAPIE EN OEFENTHERAPIE CESAR/MENSENDIECK (C/M) BIJ CVA .27 BIJLAGE 8: ROLBESCHRIJVING DIËTETIEK BIJ CVA....................................................................................28 BIJLAGE 9: ROLBESCHRIJVING LOGOPEDIE BIJ CVA..................................................................................29 BIJLAGE 10: ROLBESCHRIJVING ERGOTHERAPIE BIJ CVA..........................................................................30 BIJLAGE 11: ROLBESCHRIJVING PSYCHOLOGEN BIJ CVA ..........................................................................31 BIJLAGE 12: AANBEVELINGEN VOOR ROL HUISARTS IN PROTOCOL KETENZORG CVA ..................................33 BIJLAGE 13: SJABLOON HUISARTSENBRIEF: MEDISCHE OVERDRACHT AAN HUISARTS ..................................35 BIJLAGE 14: TERUGKOPPELING NA HUISBEZOEK .......................................................................................36

CVA Zorgketen_nazorg_concept. definitief.doc

2

Inleiding CVA-patiënten en hun partners kunnen, soms zelfs pas na langere tijd, tegen problemen aanlopen die ze niet eerder hadden voorzien. Stoornissen ten gevolge van een CVA kunnen problemen opleveren bij veel dagelijkse activiteiten en handelingen. Om patiënten en hun mantelzorgers inzicht te geven in de gevolgen van een CVA en om hen te begeleiden bij het zo zelfstandig mogelijk functioneren is goede nazorg belangrijk. Vanuit deze constatering is er binnen de CVA-keten Drechtzorg een aantal activiteiten en afspraken gemaakt op het terrein van nazorg aan patiënten die getroffen zijn door een hersenbloeding of herseninfarct. De patiënt en zijn hulpvraag staan centraal in het nazorgtraject. Het doel van de nazorg is het tijdig onderkennen en behandelen van stoornissen en/of beperkingen die zijn ontstaan ten gevolge van het CVA. Alle ketenpartners zijn op de hoogte van de mogelijkheden die de verschillende instellingen en zorgverleners te bieden hebben voor CVA-patiënten. Het voorliggende protocol is een eerste conceptversie en beschrijft de instrumenten die binnen de CVA-keten Drechtzorg beschikbaar zijn om betreffende de nazorg te voldoen aan de visie van de keten. Deze visie houdt in: op de juiste plaats en het juiste moment zorg kunnen bieden die de patiënt partner of andere direct betrokkene nodig heeft. Dus: indien er aanwijzingen zijn dat er stoornissen en/of beperkingen ten gevolge van het CVA zijn en daardoor de belastbaarheid van het patiëntsysteem overschreden wordt, dan wordt bepaald of de cliënt in aanmerking komt voor specifieke (herhaalde) voorlichting, begeleiding en/of behandeling. Eind 2013 wordt dit protocol geëvalueerd en eventueel bijgesteld worden.

Stichting KOEL (ROS) Stichting Koel zal dit CVA nazorgprotocol onder de aandacht brengen van de huisartsen en alle andere eerstelijnsdisciplines in het gebied van stichting KOEL. Daarnaast zal stichting KOEL het nazorg protocol aanbieden in een cursus voor alle eerstelijns disciplines, waarna verdere implementatie kan volgen.

Wensen voor de toekomst: Het streven binnen de keten is structurele nazorg te kunnen bieden aan alle CVA patiënten. Hiertoe is het wenselijk dat er een poule van specialisten op CVA beschikbaar is. Een CVA specialist, de zogeheten nazorgconsulent, heeft specifieke kennis van CVA en de gevolgen daarvan, zoals ook beschreven is in de LESA CVA 2007. Deze nazorgconsulent heeft praktijkervaring met de begeleiding van de CVA-patiënt en het bijbehorende zorgtraject. De begeleiding van de CVA-patiënt en diens directe omgeving vereist inzicht in cognitieve problematiek en neuropsychologische functiestoornissen. De nazorgconsulent houdt zich op de hoogte van laatste inzichten en zorgvernieuwing die gericht is op de zorg en behandeling van de diagnosegroep CVA. Deze nazorgconsulent is een belangrijke schakel in de zorg en communiceert met alle betrokken zorgverleners. De nazorgconsulent heeft de specifieke kennis van de problemen, die kunnen ontstaan na een CVA en het zorgtraject na het CVA en vormt met die kennis een goede aanvulling op de huisarts/POH, die weer beter op de hoogte zijn van voorgeschiedenis en persoonlijke situatie van de patiënt.


3

Stroomschema procedure nazorg CVA-patiënten Ziekenhuis Bij ontslag naar huis binnen 1 werkdag een voorlopige ontslagbrief naar huisarts. Ontslag naar vervolg instelling binnen 1 week ontslagbrief

Revalidatiecentrum Bij ontslag binnen 1 werkdag een ontslagbericht en een brief/verslag naar huisarts + verwijzer binnen één week na ontslag

Huis Zonder of met bestaande thuiszorg en/of dagbehandeling

Geriatrische revalidatie Bij ontslag binnen 1 werkdag een ontslagbericht of telefonisch contact met huisarts en brief/verslag naar huisarts binnen één week na ontslag

Verpleeghuis

Huisarts neemt regie over

Nazorgtraject revalidatiecentrum

Nazorgtraject ziekenhuis

Nazorgtraject geriatrische revalidatie

Nazorgtraject zie matrix nazorg CVA

Toelichting nazorgtraject Nazorg vanuit een geriatrische revalidatieafdeling of de revalidatiekliniek Het betreft hier patiënten die na de revalidatie naar huis gaan of naar een verzorgingshuis. Nazorg vanuit ziekenhuis Het betreft hier patiënten die: - na opname ziekenhuis naar huis gaan zonder intramuraal vervolg - behandeling in poliklinische Revalidatie vervolgen - revalidatie ontvangen uit de eerste lijn.


4

Matrix nazorg CVA Vanuit ziekenhuis Wanneer Bij ontslag: binnen 1 werkdag voorlopig ontslagbrief Binnen 2 weken na ontslag

Wat Ontslagbericht naar huisarts

Wie Neuroloog

Huisbezoek

CVA nazorg Afdeling verpleegkundige neurologie

90 dagen na ontstaan CVA

Afnemen MRS en controle

Tot 90 dagen na ontstaan CVA

Telefonische bereikbaarheid

Vanuit geriatrische revalidatie Wanneer Wat Informatie Bij ontslag: huisarts Binnen 24 uur een ontslagbericht en binnen1 week per brief/verslag. Bij complexe cliënten voor ontslag ook per telefoon 90 dagen na Afnemen MRS ontstaan CVA 6 weken na Telefonisch ontslag contact

Initiatief Neuroloog (assistent)

Inhoud Medische gegevens opname

Signaleren knelpunten Zonodig verwijzen (omgaan met) gevolgen voor dagelijks leven patiënt en partner CVA nazorg CVA nazorg Telefonische verpleegkundige verpleegkundige contrôle en afnemen MRS Zonodig CSI afnemen CVA nazorg CVA nazorg Vragen verpleegkundige verpleegkundige beantwoorden

Wie Secretariaat (ontslagbericht)

Initiatief Afdeling

Specialist ouderen geneeskunde (SOG)

SOG

Senior zorgconsulent Senior zorgconsulent*

Senior zorgconsulent Senior Zorgconsulent*

3 maanden na ontslag

Huisbezoek

Senior zorgconsulent



Telefonisch contact




Inhoud Verslag opname / revalidatie

Afnemen MRS Fysiek, cognitief, emotioneel, sociaal functioneren en coping strategieën. Fysiek, cognitief, emotioneel, sociaal functioneren en coping strategieën. Zonodig CSI afnemen Fysiek, cognitief, 5


Huisbezoek




Telefonisch contact



Vanuit revalidatiecentrum Wanneer Wat Informatie Bij ontslag: huisarts Binnen 24 uur een ontslagbericht en binnen1 week per brief/verslag.

emotioneel, sociaal functioneren en coping strategieën. Fysiek, cognitief, emotioneel, sociaal functioneren en coping strategieën. Zonodig CSI afnemen Fysiek, cognitief, emotioneel, sociaal functioneren en coping strategieën.

Wie Revalidatiearts

Initiatief Revalidatiearts

Inhoud Informeren per brief, start revalidatietraject.

Fysiek, cognitief, emotioneel, sociaal functioneren en coping strategieën. Afnemen MRS in persoonlijk gesprek, eventueel met mantelzorger erbij. Fysiek, cognitief, emotioneel, sociaal functioneren en coping strategieën. Zonodig CSI afnemen Fysiek, cognitief, emotioneel, sociaal functioneren en coping

6 weken na ontslag

Policontrole revalidatiearts Telefonisch of persoonlijk contact

Revalidatiearts

Revalidatiearts

90 dagen na ontstaan CVA

Afnemen MRS

Maatschappelijk werker

Maatschappelijk werker


Poli controle revalidatiearts Telefonisch of persoonlijk contact

Revalidatiearts

Revalidatiearts


Policontrole revalidatiearts Telefonisch of persoonlijk contact

Revalidatiearts

Revalidatiearts


6

strategieën Fysiek, cognitief, emotioneel, sociaal functioneren en coping strategieën. Zonodig CSI afnemen Revalidatiearts Revalidatiearts Fysiek, cognitief, 12 maanden na Policontrole emotioneel, ontslag revalidatiearts sociaal Telefonisch of functioneren en persoonlijk coping contact strategieën De contactmomenten worden gekenmerkt door de hulpvraag en behoefte van de patiënt. Voor vragen buiten bovenstaande momenten kan er contact opgenomen worden met de planning of het secretariaat voor een telefonische afspraak of een consult. 9 maanden na ontslag

Huisarts Wanneer Na ontslag ziekenhuis binnen 2 werkdagen na thuiskomst

Poli controle revalidatiearts Telefonisch of persoonlijk contact

Revalidatiearts

Revalidatiearts

Wat Huisbezoek

Wie Huisarts

Initiatief Huisarts

Na ontslag vervolg instelling binnen 2 weken na thuiskomst

Huisbezoek

Huisarts

Huisarts

Na 3 maanden

Consult

Huisarts/POH

Na 6 maanden

Consult

Huisarts/POH

12 maanden

Consult/telefoon

Huisarts/POH


Inhoud Indruk medische situatie en medicatiecontrole Indien nodig opstarten paramedische begeleiding; Relatie met andere ketenzorg Indruk medische situatie en indien nodig voortzetten paramedische begeleiding Relatie met andere ketenzorg Fysiek, cognitief, emotioneel, sociaal functioneren en coping strategieën; medicatiebeleid Fysiek, cognitief, emotioneel, sociaal functioneren en coping strategieën; medicatiebeleid. Fysiek, cognitief, emotioneel, sociaal functioneren en coping strategieën; medicatiebeleid

7

Bij elk contactmoment in de nazorgfase moet indien gewenst gericht hulpactie worden ondernomen. Vragenlijsten Alle instellingen maken gebruik van dezelfde (gestandaardiseerde) vragenlijsten of lijst met gespreksonderwerpen voor telefonisch contact en huisbezoek. De vragenlijsten dienen ervoor dat op verschillende gebieden mogelijke problemen in beeld worden gebracht. Overdracht Tijdens de overdracht vormt de huisarts, in het nazorgtraject, een belangrijke schakel en neemt in elk nazorgtraject de regie over. Het is daarom zeer gewenst dat de overdrachtsmomenten naar de huisarts tijdens het nazorgtraject zorgvuldig worden nageleefd. Door goede informatieoverdracht kan de huisarts deskundig inspelen op de situatie van de betreffende patiënt. Na ontslag, m.n. uit het revalidatiecentrum, is het wenselijk dat de huisarts binnen een week poolshoogte gaat nemen en zeker als het jongere patiënten betreft. Aanbevelingen voor rol huisarts in protocol CVA nazorg Algemeen: - Bij ontslag uit ASz ontvangt de huisarts een voorlopige ontslagbrief, met een actueel medicatielijst, binnen 1 werkdag - Bij ontslag uit andere instellingen ontvangt de huisarts binnen 1 werkdag een ontslagbericht, met een actueel medicatielijst en binnen 1 week een verslag van de opname. - Huisarts is hoofdbehandelaar thuis en behandelt in samenspraak met eventuele medebehandelaars. Procedures: - De huisarts bezoekt de patiënt na thuiskomst uit het ziekenhuis binnen 2 werkdagen en heeft contact (visite of consult) na 3, 6 en 12 maanden. Daarnaast zo vaak hij nodig acht. - De huisarts bezoekt de patiënt na thuiskomst uit een vervolginstelling binnen 2 weken en heeft contact (visite of consult) en na 3, 6 en 12 maanden. Daarnaast zo vaak hij nodig acht. - De huisarts noteert zijn bevindingen bij ieder contact met de patiënt ook in het zorgdossier (van de thuiszorg) als de patiënt dat heeft. Medisch beleid: - De huisarts is verantwoordelijk voor de secundaire preventie bij de CVA-patiënt (zie ook protocol cardiovasculair risicomanagement) - Thuiszorg zonodig inschakelen - Zonodig inschakelen van paramedici zoals: apotheker, fysiotherapeut of oefentherapeut Cesar / Mensendieck, logopedist, ergotherapeut, diëtist, psycholoog Mogelijkheden bij niet voorziene zorgproblemen: - Als vraagbaak: o de CVA nazorgconsulent van de keten o zorgwinkel Crabbehoff op werkdagen tussen 8.00 uur en 20.30 uur o consult specialist ouderengeneeskunde o overleg met revalidatiearts bij “eigen” patiënten en/of bij multi problematiek - Dagopvang, dagbehandeling, verzorgingshuis (eventueel tijdelijke opname), extra zorg thuis, en verpleeghuis (eventueel tijdelijke opname) indicatie via CIZ en MEE


8

Registratie Voor de benchmark van het CVA kennisnetwerk: 1. Uitstroom naar - Eigen woonomgeving - Revalidatiecentrum - CVA-unit geriatrische revalidatie - Permanente plek verpleeghuis - Overig 2. Verblijfsduur Aantal dagen dat de CVA-patiënt opgenomen was in het revalidatiecentrum of op de revalidatie afdeling/ CVA-unit van het verpleeghuis 3. Afnemen MRS De MRS moet 90 dagen na het ontstaan van het CVA worden afgenomen en opgenomen in de registratie. Binnen de keten is een afspraak gemaakt dat de MRS wordt afgenomen door de instelling waar de patient is of vandaan komt. 4. Mortaliteit Overleden na 1 maand en na 3 maanden 5. Verblijfplaats Na 3 maanden; thuis of elders 6. In de revalidatiefase Barthel score bij opname en ontslag uit het revalidatiecentrum Barthel score bij opname en ontslag uit de revalidatie afdeling/ CVA-unit van het verpleeghuis Voor het nazorgtraject: De Caregiver Straight Index (CSI) een meting mbt belasting mantelzorger De GDS 15 de eventuele meting over een depressie De uitslag wordt maandelijks doorgegeven aan [email protected]


9

Nazorg

Medisch specialistische revalidatie

Ziekenhuis

CVA nazorg verpleegkundige thuisbezoek

Klinisch

Afnemen MRS 90 dagen na onstaan CVA door instelling waar patient vandaan komt of nog (onder behandeling) is.

Geriatrische revalidatie

Poliklinisch

Klinisch

Verpleeghuis

Poliklinisch/ dagbehandeling

Zit de patient op de juiste plek

Overdragen aan huisarts bij ontslag naar huis

ja

nee

Indien noodzakelijk

Thuiszorg/zichtbare schakel

Overleg revalidatiearts/specialist ouderengeneeskunde. Patient overdragen naar juiste zorg

Bijbehorende documenten: Ketenprotocol (convenant) Zorgprogramma Klinisch pad + zijpaden Triage ontslag ziekenhuis Stroomschema Rijndam LESA CVA 2007

Bijlagen: Bijlage 1: Vragenlijst gevolgen CVA / signaleringslijst Vilans Voor de volledige handleiding http://www.vilans.nl/docs/producten/signaleringslijstzorgverleners.pdf Instructies bij het gebruik van de signaleringslijst Werkwijze Indien een zorgverlener of naaste vermoedt dat er sprake is van problemen/klachten op cognitief, emotioneel of gedragsmatig vlak, of indien een cliënt dit zelf aangeeft, dan kan een zorgverlener een afspraak maken om hierover verder te praten. Bij voorkeur is behalve de cliënt ook de partner of een andere naastbetrokkene aanwezig. Met behulp van de signaleringslijst kan het gesprek vormgegeven worden en kunnen gesignaleerde klachten worden geregistreerd. Het afnemen van de lijst kan variëren van zo’n twintig tot veertig minuten. Indien u het gesprek voert met een cliënt en een naaste erbij, is het van belang dat u vooraf duidelijk maakt dat u in eerste instantie de mening van de cliënt. Hierbij kan het helpen om uit te leggen dat er verschillen van mening kunnen zijn. Het afnemen van de items Op de lijst staan 21 items met betrekking tot klachten/problemen die zich kunnen voordoen op cognitief, emotioneel en gedragsmatig gebied. De bij de items genoemde klachten zijn klachten die veelvuldig voorkomen bij mensen met hersenletsel. De lijst moet als volgt worden ingevuld. Geef bij elk item aan of het probleem/de klacht aanwezig is of niet. Indien een probleem/klacht aanwezig is, geef dan aan of deze al dan niet hinderlijk is. Met hinderlijk wordt bedoeld dat ofwel de cliënt ofwel zijn partner/naasten er hinder van ondervinden in het dagelijks leven. U dient voor elk item in elk geval de mening van de cliënt weer te geven. Dit doet u door een “c” te zetten in de antwoordkolom die van toepassing is. Daarnaast kan optioneel ook de mening van de partner/naaste en die van uzelf worden weergegeven. Bij sommige items kan het voorkomen dat u als interviewer of de naaste van de cliënt een probleem signaleert dat de cliënt zelf niet signaleert (denk bijvoorbeeld aan items als slecht inzicht in eigen functioneren of moeite met controle van gedrag). Het antwoord van de partner/naaste kan worden gegeven door een “n” te zetten in de betreffende antwoordkolom, uw eigen antwoord wordt met een “i” aangeduid. Bij elk item wordt een voorbeeldvraag gegeven die u kunt gebruiken om tot een oordeel te komen. Interviewers staat het vrij om meerdere voorbeeldvragen te stellen. Daarnaast staan er onder elke vraag nog toelichtingen. Niet alle voorbeeldvragen of toelichtingen hoeven op de cliënt van toepassing te zijn. Ook wanneer de cliënt slechts één voorbeeld of toelichting herkent kan het item als hinderlijk gescoord worden. Aan het einde van de lijst staan twee blanco items (nummer 20 en 21); hierbij kunt u andere opvallende problemen of klachten opschrijven die in de lijst niet aan de orde zijn geweest. Op de achterkant van het formulier is ruimte voor opmerkingen, verdere toelichting bij de antwoorden, of andere informatie die u van belang acht.

Let op Problemen op cognitief, emotioneel en gedragsmatig gebied komen veelvuldig voor na een hersenletsel, met name in nieuwe situaties (bijv. een nieuwe baan). Ook kunnen klachten die nu niet hinderlijk zijn dit op een later moment wel worden. Daarnaast leven cliënten en naasten vaak aan de grenzen van hun draagkracht, kan de zorglast toenemen, kan de gezondheid afnemen en/of de sociale steun uit de omgeving verminderen. Het is dan ook belangrijk om over deze problematiek op regelmatige basis een gesprek te voeren met de cliënt en/of diens naasten. Met een dergelijke actieve rol kunnen problemen bij de cliënt tijdig gesignaleerd worden. Doorverwijzing Het is lastig om een definitief afkappunt aan te geven wanneer wel of niet moet worden doorverwezen voor nadere diagnostiek, behandeling en begeleiding. De mate waarin de cliënt en diens naaste hinder ondervinden in hun dagelijks leven moet hiervoor bepalend zijn. Het is mogelijk dat er sprake is van meerdere klachten die (nog) niet hinderlijk zijn. In dat geval kan het voldoende zijn voorlichting en informatie aan te reiken. Een lijst met algemene brochures die geschikt zijn als voorlichtingmateriaal is bijgevoegd (zie verderop in deze handleiding). Eventueel kan worden gewezen op de patiëntenvereniging Cerebraal (www.cerebraal.nl) of het Landelijk Platform Hersenletsel (tel. 030 - 656 28 48). Het zou echter ook kunnen zijn dat er ‘slechts’ sprake is van een enkele klacht, maar dat deze zo hinderlijk is voor de cliënt en diens naaste dat verdere actie noodzakelijk is. In dit geval kan eerst gekeken worden of de klacht vermindert als er eenvoudige hulpmiddelen en strategieën worden ingezet door de betrokkenen zelf (zie algemene tips en adviezen verderop in deze handleiding). Hulp door naasten kan worden overwogen, maar is ook afhankelijk van de beschikbaarheid en de draagkracht van de betrokkenen. Indien klachten blijven bestaan kan alsnog doorverwezen worden naar een huisarts, neuroloog, revalidatiearts en/of neuropsycholoog. Voor behandeling kan worden gedacht aan revalidatiedagbehandeling of poliklinische cognitieve revalidatie. Stuur bij doorverwijzing de ingevulde lijst mee of bespreek deze met de betreffende arts en/of psycholoog.

Signaleringslijst voor zorgverleners Aanleiding voor het invullen van deze lijst: Gegevens cliënt

Is het probleem aanwezig?

Naam: Geslacht: Geb. datum: Datum hersenletsel: Oorzaak hersenletsel: Type hersenletsel: Aanwezig bij het gesprek: Relatie tot de cliënt: Signaleringslijst ingevuld door: Discipline: Datum invullen:


12

c = mening cliënt; n = mening naaste; i = mening interviewer (invullen in antwoordkolom die van toepassing is)

Probleem De cliënt met hersenletsel heeft:

Is het probleem aanwezig? Ja, het is Ja, maar Nee hinderlijk het is niet hinderlijk

Cognitie: 1. Moeite om nieuwe informatie te onthouden Vraag: ”Vergeet u vaak snel wat er net tegen u gezegd is?” De cliënt heeft moeite om te onthouden waar hij net iets heeft neergelegd, of om een telefoonnummer lang genoeg te onthouden om het te kunnen kiezen.

2. Moeite om informatie van langer geleden onthouden, vergeetachtig Vraag: ”Bent u vergeetachtig geworden? Vergeet u wel eens afspraken?” De cliënt vergeet vaak afspraken; of vertelt steeds hetzelfde verhaal; of vraagt veelvuldig naar dezelfde informatie.

3. Moeite met het plannen en/of organiseren van dingen, en het oplossen van problemen Vraag: ”Heeft u moeite met het plannen of regelen van dagelijkse activiteiten of werkzaamheden of het oplossen van alledaagse problemen?” De cliënt kan geen activiteiten voorbereiden, organiseren of adequaat uitvoeren; of doet bijv. niet (meer) de administratie thuis omdat dit niet of minder efficiënt gaat.

4. Moeite met flexibiliteit Vraag: “Heeft u moeite om te wisselen tussen taken?” De cliënt kan moeilijk afwisselen tussen werkzaamheden; of heeft moeite de draad weer op te pakken als hij onderbroken wordt.

5. Moeite om 2 dingen tegelijk te doen Vraag: ”Vindt u het moeilijk om 2 dingen tegelijk te doen?” De cliënt kan bijv. niet lopen en praten tegelijk, of luisteren en schrijven tegelijk; of beantwoordt geen vragen, terwijl hij auto rijdt.

6. Moeite om de aandacht vast te houden Vraag: ”Kunt u zich goed concentreren?” De cliënt wordt gestoord door bijv. geluiden van buiten of andere mensen in de kamer, of door zijn eigen gedachten; of heeft moeite om de aandacht vol te houden.

7. Moeite om alles bij te houden Vraag: ”Heeft u het gevoel dat alles te snel gaat, bijv. tv? Bent u langzamer geworden in uw manier van werken?” De cliënt vindt dat sinds het hersenletsel alles erg snel lijkt te gaan. Het kan moeilijk zijn om een tv-programma, een gesprek of andere informatie uit de buitenwereld te volgen vanwege het tempo. Het kan zijn dat de patiënt traag reageert.

8. Moeite met het leren van nieuwe vaardigheden Vraag: “Heeft u moeite met het leren van iets nieuws?” De cliënt heeft moeite om met een nieuwe mobiele telefoon om te gaan; of met een nieuw computerprogramma.

9. Moeite om taal te begrijpen of zich uit te drukken Vraag: “Heeft u moeite met praten of met het begrijpen van anderen?” De cliënt begrijpt u niet; of gebruikt woorden in de verkeerde betekenis; of kan niet op het juiste woord komen.

10. Moeite met oriëntatie in tijd, plaats of persoon Vraag: “Vergist u zich vaak in de tijd, of hoe lang iets duurt? Raakt u de weg kwijt of weet u niet meer met wie u praat?’ De cliënt weet niet welke dag het is; of waar hij zich bevindt; raakt de weg kwijt; weet niet wie u bent of wat de reden is van uw bezoek.


13

c = mening cliënt; n = mening naaste; i = mening interviewer (invullen in antwoordkolom die van toepassing is)

Probleem

Is het probleem aanwezig?

De cliënt met hersenletsel heeft:

Ja, het is hinderlijk

Ja, maar het is niet hinderlijk

Nee

Emoties en gedrag 11. Sneller geïrriteerd, prikkelbaar Vraag: ”Bent u sneller geïrriteerd, meer prikkelbaar?” De cliënt is erg ongeduldig; of reageert vaak erg fel, vooral als dingen niet lopen zoals hij/zij wil.

12. Ontremd, heeft moeite met controle van gedrag Vraag: “Heeft u soms het gevoel dat de rem eraf is?” De cliënt heeft weinig controle over het gedrag wat betreft bijv. woedeuitbarstingen, risicozoekend gedrag of ongepast gedrag. De patiënt is bijv. agressief of maakt ongepaste grappen.

13. Sneller en vaker moe Vraag: “Bent u vaker en sneller moe?” De cliënt is eerder vermoeid, heeft meer slaap nodig, zowel fysiek als mentaal; of heeft moeite zijn energie goed te verdelen.

14. Beperkt in zijn inzicht in eigen functioneren Vraag: “Vinden anderen dat u uzelf onderschat of overschat?” De cliënt vraagt overmatig veel van zichzelf of anderen; of is erg gericht op herstel of genezing (terwijl het hersenletsel al meer dan een jaargeleden is).

15. Meer op zichzelf gericht, minder sociale contacten Vraag: “Bent u nu meer op uzelf gericht? Heeft u minder sociale contacten?“ De cliënt is in zichzelf gekeerd, isoleert zich of heeft minder interesse in anderen; of gaat minder vaak naar feestjes, bijeenkomsten, groepsuitjes, etc.

16. Sneller emotioneel, of juist koeler geworden Vraag: “Huilt u sneller, bent u sneller ontroerd? Of bent u juist minder snel emotioneel, koeler geworden?” De cliënt heeft het idee dat de tranen sneller komen; of heeft snelle gemoedswisselingen; of toont juist minder emotie, heeft het gevoel dat emoties vlakker zijn geworden

17. Somber, neerslachtig, depressief Vraag: “Voelt u zich vaak somber of neerslachtig?” De cliënt is vaak verdrietig of neerslachtig; of heeft geen interesse of plezier meer in het leven.

18. Angstig Vraag: “Bent u angstiger geworden?” De cliënt is bang in nieuwe situaties; of angstig dat hij een situatie niet aan kan.

19. Apathisch, heeft moeite om zelf initiatieven te nemen Vraag: ”Blijven er dingen liggen?” De cliënt stelt zelf geen vragen aan u; of heeft moeite te beginnen met (dagelijkse) handelingen, zoals huishoudelijke activiteiten, werk of hobby’s.

Aanvullingen Vraag: ”Zijn er andere problemen die nu niet aan de orde zijn gekomen?”

20. 21.


14

Opmerkingen, toelichting bij de antwoorden en aanvullende informatie:

Geschikte brochures met algemene informatie over cognitie, emotie en gedrag Voor zorgverleners: - Methodisch ondersteunen van mensen met hersenletsel. Greep op je leven met ‘Hooi op je vork. Utrecht: Lemma, 2005, Belle v. P, Zadoks, J. ISBN 90-5931-369-0 Deze kunt u bestellen via de website www.cva-samenverder.nl (tel. 030-6594650). - Niet-aangeboren hersenletsel: Informatie voor begeleiders en verzorgers, Nederlands Centrum Hersenletsel/Lemma, 2002, ISBN 90-5189-977-7. De uitgave bevat informatie over oorzaken en gevolgen van NAH en adviezen voor behandeling en begeleiding. Deze kunt u bestellen door een e-mail te sturen naar [email protected]. - Niet-aangeboren hersenletsel: Informatie voor verpleegkundigen, Lemma, 2002, ISBN 90-5189974 2. Deze kunt u bestellen door een e-mail te sturen naar [email protected]. - Hersenletsel: achtergronden en aanpak; ze zeggen dat ik zo veranderd ben. - Den Haag; Lemma, 2006, ISBN-10 90-5931-432-8, ISBN-13 978-90-5931-432-0 Deze kunt u bestellen via de website www.hersenstichting.nl (tel. 070-3604816). Voor cliënten: - Zorgwijzer Geheugen, Hersenstichting (Geheugen). Deze kunt u bestellen via de website www.hersenstichting.nl (tel. 070-3604816). - Zorgwijzer Karakterveranderingen, Hersenstichting. Deze kunt u bestellen via de website www.hersenstichting.nl (tel. 070-3604816). - Zorgwijzer Partners, Hersenstichting. Deze kunt u bestellen via de website www.hersenstichting.nl (tel. 070-3604816). - Zorgwijzer Hersenaandoeningen en seksualiteit, Hersenstichting. Deze kunt u bestellen via de website www.hersenstichting.nl (tel. 070-3604816). - De weg na Niet Aangeboren Hersenletsel (traumatisch hersenletsel en tumoren), Cerebraal, Uitgeverij Adverbum, ISBN 90 805768-3-2. Deze kunt u bestellen via de website: www.cerebraal.nl (tel. 030-2966575). - Het boek: “Het brein de baas” van Mariëtte Blokhorst, Lucas Slot & Frits Winter. CVA Zorgketen_nazorg_concept. definitief.doc

15

-

ISBN: 9789055131556. Het boek: “Hersenscherven na een beroerte” van J. Hochstenbach. ISBN: 9035219589

Voor zorgverleners en cliënten: - Voorlichtingsbrochure over traumatisch hersenletsel. St. Maartenskliniek Nijmegen. Deze kunt u bestellen via het secretariaat van het ACHN: tel. 024-3659157 of e-mail: [email protected] Algemene tips en adviezen voor cliënt en naaste (behorend bij signaleringslijst Vilans): Geheugen (item 1-2) - schrijf zoveel mogelijk op in een agenda of notitieblokje - leg voorwerpen om niet te vergeten van tevoren klaar - leg benodigdheden zoveel mogelijk op vaste plaatsen - probeer zoveel mogelijk structuur aan te brengen in activiteiten - maak checklijstjes - zorg voor rust en aandacht als er informatie onthouden moet worden - herhaal de te onthouden informatie zo vaak mogelijk - deel grote hoeveelheden informatie op in kleinere stukken - probeer informatie zoveel mogelijk te ordenen - vraag anderen om te helpen met onthouden - maak een logboek met informatie die zeker niet vergeten mag worden (namen, data) - gebruik een kalender ook om op te schrijven wat je al gedaan hebt Plannen en organiseren (item 3) - maak een planning of stappenplan van alles wat gedaan moet worden - lok activiteiten uit door een vaste dagindeling te hanteren of structuur aan te brengen in de dag/week - schrijf in een agenda op wat je wilt doen en kijk hierin op vaste momenten - hang briefjes en lijstjes op met wat je wilt doen - verdeel een grote taak in meerdere kleine taken en doe deze een voor een - zet de wekker als je op tijd aan iets moet beginnen Flexibiliteit (item 4) - leer om slechts een ding tegelijk te doen - maak lijstjes: wat moet eerst, wat kan straks - maak eerst een taak af voor je aan iets anders begint - schrijf op waar je mee bezig bent Aandacht en tempo (item 5-7) - leer om slechts 1 ding tegelijk te doen - maak lijstjes: wat moet eerst, wat kan straks - deel grote taken op in kleine taken en doe deze een voor een - schrijf op wat je wil doen (agenda, notitieblokje) - leg aan anderen uit dat je maar 1 ding tegelijk kan doen - vraag aan anderen om langzamer te praten - zoek een rustige plek om aan een taak te werken - zorg dat er geen bronnen zijn die de rust kunnen verstoren (andere mensen, bezoek, telefoon, televisie, radio, etc) - denk ook aan storende factoren zoals licht (zonnebril of petje op, luxaflex dicht) of geluid (oordopjes in) - werk niet te lang achter elkaar - leer te pauzeren of te rusten tussendoor - leg aan anderen uit dat je je minder goed kunt concentreren - vraag aan anderen om je niet af te leiden - neem rustig de tijd en vooral voldoende tijd om dingen te doen - verminder tijdsdruk door taken voor te bereiden, bijv benodigdheden klaarzetten CVA Zorgketen_nazorg_concept. definitief.doc

16

Nieuwe dingen leren (item 8) - Zoek een rustige plek - Zorg dat je niet gestoord kunt worden - Werk niet te lang achter elkaar - Neem rustig de tijd en vooral voldoende tijd - Leer te pauzeren of te rusten tussendoor - Vraag aan anderen om langzaam uit te leggen - Leg uit dat je je minder goed kunt concentreren - Schrijf dingen op - Herhaal de informatie zo vaak mogelijk - Deel grote hoeveelheden informatie op in kleine stukken - Probeer informatie zoveel mogelijk te ordenen - Vraag aan anderen of ze het kunnen laten zien bijv. met behulp van een filmpje of kunnen voordoen hoe je iets kan doen. Communicatie (item 9) - spreek langzaam en vraag dat ook aan anderen - gebruik alle vormen van communicatie: spreken, schrijven, gebaren, aanwijzen, tekenen - spreek in korte zinnen - houd taal simpel - gebruik plaatjes en voorwerpen - leer hulpmiddelen te gebruiken: fotoboeken, taalzakboeken, gespreksboek - zorg voor een rustige omgeving bij een gesprek - schrijf boodschappen op als spreken moeilijk gaat - vermijd afleiding - houd oogcontact - gebruik een liniaal bij het lezen - gebruik een markeerstift om hoofdzaken en bijzaken te scheiden - vat informatie samen - vertel in je eigen taal wat je denkt dat er gezegd/bedoeld is - vraag anderen om uitleg als je iets niet begrijpt - vraag anderen om simpele taal te gebruiken - vraag anderen de boodschap op te schrijven - bereid een gesprek van te voren voor Oriëntatie in tijd, plaats en persoon (item 10) - schrijf op welke dag het is en kijk hier regelmatig op - gebruik een horloge of telefoon om de tijd weer te geven en kijk er regelmatig op - gebruik een alarm, pieper of telefoon om je aan de tijd te herinneren - schrijf op waar je bent en kijk er regelmatig op - let op belangrijke herkenningspunten en schrijf ze op of herhaal ze regelmatig - schrijf belangrijke informatie over iemand op en kijk er regelmatig naar - vraag anderen je te helpen - geef uitleg aan anderen dat je moeite hebt met oriëntatie Irritaties en geprikkeld (item 11) - ga na wanneer je geïrriteerd of geprikkeld raakt om die situaties eventueel te voorkomen of erop voorbereid te zijn - las afkoelpauzes in (wandeling, kopje koffie) - schrijf op waar je tegenaan loopt - leg aan anderen uit dat je soms uit je slof kan schieten en vraag begrip - probeer een uitbarsting aan anderen uit te leggen nadat het gebeurd is Ontremming, impulsiviteit (item 12) - probeer eerst na te denken alvorens te doen - stel duidelijke grenzen - overleg eerst met anderen voordat je iets gaat doen CVA Zorgketen_nazorg_concept. definitief.doc

17

- vraag anderen te helpen als je impulsief of ongepast handelt - leg aan anderen uit dat je soms impulsief of ongepast kan handelen, of woedeuitbarstingen hebt - zeg vaker: daar geef ik nu geen antwoord op, daar moet ik eerst over nadenken Vermoeidheid (item 13) - probeer na te gaan waardoor de vermoeidheid optreedt of erger wordt: bepaalde tijdstippen of bij bepaalde activiteiten - deel grote taken op in meerdere kleine taken en doe deze één voor één - wissel activiteiten af - pauzeer zoveel mogelijk - werk niet te lang achter elkaar - probeer vandaag niet alles in te halen wat gisteren niet lukte - houd vandaag al rekening met een eventuele drukke dag morgen - plan een rustdag na een drukke dag Slecht inzicht in eigen functioneren (item 14) - probeer zoveel mogelijk informatie over de gevolgen van het NAH te vinden zodat je weet wat je kunt verwachten - vergelijk je eigen verwachtingen met die van anderen over jouw functioneren en toekomst - vraag aan anderen die je vertrouwt hoe zij erover denken - durf te vertrouwen op het oordeel van een ander - bespreek je verwachtingen met lotgenoten die hetzelfde hebben meegemaakt Meer op zichzelf gericht, minder sociale contacten (item 15) - probeer bestaande contacten met familie, vrienden en bekenden zoveel mogelijk te onderhouden - pak oude hobby’s en activiteiten weer stapje voor stapje op - probeer nieuwe contacten te leggen, bijvoorbeeld met lotgenoten - leg aan anderen uit hoe het leven sinds het NAH is Sneller emotioneel, somber, angstig, koel (item 16, 17 en 18) - ga na waardoor of wanneer je somber, angstig of emotioneel wordt en probeer om die situaties eventueel te voorkomen of erop voorbereid te zijn - sneller emotioneel worden kan soms worden veroorzaakt door vermoeidheid (zie item 22) - plan en doe activiteiten die je leuk vindt - houd rekening met een periode van afscheid nemen van het leven van voor het NAH - probeer niet te veel activiteiten te doen die niet meer lukken sinds het NAH - probeer gevoelens met anderen te bespreken - probeer erover te praten met lotgenoten: gedeelde smart is immers halve smart - leg aan anderen uit hoe je voelt - leg aan anderen uit hoe het leven sinds het NAH is Initiatief nemen (item 19) - vraag aan anderen om te helpen met initiatief nemen


18

Bijlage 2: Checklist gespreksonderwerpen CVA nazorg Lichamelijk functioneren (vermoeidheid, seksualiteit, pijn) Voorzieningen en aanpassingen Zelfverzorging Huishouden Zorg van derden (mantelzorger, thuiszorg) Werk Vervoer Dagbesteding Week en dagritme Functioneren met het gezin Contacten Emotionele praktische steun Draagkracht partner Stemming Gedrag Acceptatie Communicatie


19

Bijlage 3: MRS 1

Constante verzorging Constante verzorging betekent dat er altijd iemand beschikbaar dient te zijn. Dit kan een getrainde of ongetrainde verzorger zijn. De patiënt is vaak bedlegerig en kan incontinent zijn

1.1

Heeft de patiënt constant verzorging nodig?

2

Hulp bij de lichamelijke verzorging en/of lopen

2.1

Hulp omvat fysieke ondersteuning, verbale instructies of toezicht door een ander persoon Is hulp vereist bij het eten? (Het eten mag door iemand anders verzorgd zijn)

2.2

Is hulp vereist bij toiletbezoek? (Dit omvat het bereiken van het toilet, ontkleden, afvegen, weer aankleden en het toilet verlaten.)

2.3

Is hulp vereist voor de persoonlijke dagelijkse verzorging? (persoonlijke dagelijkse verzorging: gezicht wassen, haren kammen, gebitsverzorging. Het aanreiken van (hulp)middelen valt hier buiten)

2.4

3

Is hulp vereist bij lopen? (Lopen zonder hulp: in staat in en om het huis zelfstandig te wandelen zo nodig met hulpmiddel (wandelstok, rollator), zonder fysieke ondersteuning, verbale instructies of toezicht)

Is hulp vereist bij de bereiding van een eenvoudige maaltijd? (Bijv. het ontbijt of een tussendoortje)

3.2

Is hulp vereist voor eenvoudige huishoudelijke klusjes? (Bijv. kleren opruimen of de tafel afruimen. Klusjes die niet iedere dag hoeven te gebeuren, zoals stofzuigen, vallen hier buiten)

3.3

Is hulp vereist bij het beheren van de financiën?

3.4

Is hulp vereist bij lokaal vervoer? (Als een patiënt kan fietsen, autorijden, het openbaar vervoer kan gebruiken of zelfstandig een taxi kan bellen en instrueren, heeft hij/zij geen hulp nodig)

3.5

□ Ja (5) □ Nee Nu

□ Ja (4) □ Nee □ Ja (4) □ Nee □ Ja (4) □ Nee □ Ja (4) □ Nee

Zelfredzaamheid Hulp omvat fysieke ondersteuning, verbale instructies of toezicht door een ander persoon

3.1

Nu

Is hulp vereist voor het doen van boodschappen in de buurt? (De patiënt moet tenminste 1 item kunnen kopen.)

Nu

□ Ja (3) □ Nee □ Ja (3) □ Nee □ Ja (3) □ Nee □ Ja (3) □ Nee □ Ja (3) □ Nee

4

Gebruikelijke taken en activiteiten Nu

4.1

De volgende vragen betreffen de gebruikelijke dagindeling van de patient Werk Voor de beroerte: werkte de patient, was hij/zij student? (Kruis “nee” aan als de patient voor de beroerte werkloos, werkzoekend of gepensioneerd was en ga verder met vraag 4.2)

□ Ja □ Nee

4.1.1


20

4.2.1

Na de beroerte: ondervindt de patiënt beperkingen of problemen in zijn werk of zijn studie? (Hieronder valt ontslag, verlies van verantwoordelijkheden en/of taken, problemen met studeren of verandering van studie) Familieaangelegenheden Voor de beroerte: was de patiënt thuis verantwoordelijk voor de zorg voor familie? (Zo niet, kruis “nee” aan en ga naar vraag 4.3)

4.2.2

Na de beroerte: zijn er beperkingen of problemen bij de zorg voor familie?

4.3

Sociale en recreatieve activiteiten (Dit omvat hobby’s en interesses zowel binnen als buitenshuis. Buitenshuis: wandelen of naar een café, restaurant, club, kerk, bioscoop of vrienden gaan. Binnenshuis: klussen, breien, naaien, schilderen, spelletjes doen, lezen) Voor de beroerte: had de patiënt vaste hobby’s of vrije tijdsbestedingen? (Zo niet, kruis dan “nee” aan en ga verder met vraag 4.4)

4.1.2

4.2

4.3.1

4.3.2

Na de beroerte: zijn er beperkingen of problemen bij deze hobby’s of vrije tijdsbestedingen?

4.4

Familie en vrienden (Problemen in relaties omvat: problemen in relaties met mensen thuis, het verlies van vriendschappen en een sociaal isolement. Veranderingen in de persoonlijkheid omvat: communicatieproblemen, driftbuien, lichtgeraaktheid, angst, gebrek aan inlevingsvermogen, stemmingswisselingen, depressie en onredelijk gedrag) Na de beroerte: heeft de patiënt relatieproblemen gekregen of is hij/zij in een sociaal isolement geraakt?

4.4.1

5 5.1

□ Ja (2) □ Nee □ Ja □ Nee □ Ja (2) □ Nee

□ Ja □ Nee □ Ja (2) □ Nee

□ Ja (2) □ Nee

Symptomen tengevolge van de beroerte Symptomen, problemen en beperkingen die de patiënt noemt Heeft de patiënt enige symptomen of beperkingen tengevolge van de beroerte?

Heeft de patiënt moeite met lezen, schrijven, spreken of het vinden van de juiste woorden? Heeft de patiënt evenwicht- of coördinatieproblemen of met het zien?

Heeft de patiënt een doof gevoel of krachtverlies? (aan gelaat, armen, benen, handen of voeten) Heeft de patiënt slikklachten?

Heeft de patiënt nog andere symptomen?

Nu

□ Ja (1) □ Nee □ Ja (1) □ Nee □ Ja (1) □ Nee □ Ja (1) □ Nee □ Ja (1) □ Nee □ Ja (1) □ Nee

Als op geen enkele vraag met “JA” werd geantwoord is de rankin 0.


21

Bijlage 4: Caregiver Strain Index (CSI)


22

Bijlage 5: Geriatric Depression Scale 15 (GDS 15)


23

Bijlage 6: Rolbeschrijving nazorgconsulenten Visie: Bij mensen die een CVA doorgemaakt hebben, kunnen neurologische fysieke functiestoornissen een belemmerende invloed hebben op het revalidatieproces. Bij de benadering van CVA-patiënten wordt met in achtneming van deze stoornissen begeleiding en behandeling ingezet. De CVA-patiënt met zijn hulpvraag staat hierbij centraal. De nazorgconsulent vervolgt de patiënt en zijn mantelzorger. In het bijzonder is er aandacht voor de onzichtbare gevolgen na het CVA/NAH, zoals cognitie, depressie, vermoeidheid, seksualiteit en de zorglast van de mantelzorger. Ook is er aandacht voor preventie en leefregels. De nazorgconsulent geeft advies, informeert en verwijst zo nodig door naar de juiste instanties Vereiste opleiding Minimaal HBO werken denkniveau Kennis van de CVA / neurorevalidatie Werkervaring Minimaal 2 jaar werkervaring met CVA patiënten Competenties : De CVA nazorgconsulent is een zelfstandig werkende beroepsbeoefenaar die in staat is zonder directe aanwijzingen of richtlijnen nazorg te verlenen. De nazorgconsulent is autonoom in het nazorgproces waar het gaat om fysiek, cognitief, emotioneel en sociaal functioneren van de CVA cliënt en diens coping strategieën. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van een vragenlijst, eigen observaties, voorlichting en Gezondheidsvoorlichting en Opvoeding (GVO) en kan daar naar handelen. Doelen van de nazorgconsulent: • het inventariseren van problemen die optreden als gevolg van de aandoening en de behandeling daarvan • de verantwoordelijkheid voor het zelfstandig plannen en uitvoeren van activiteiten en interventies, ook in situaties zonder standaarden of behandelvoorschriften • de verantwoordelijkheid van goede uitvoering van ingestelde behandeling en de multidisciplinaire communicatie hierover • het vervullen van een consultfunctie • het adviseren van de behandelaar of advies vragen aan de behandelaar • het bepalen van de frequentie van de polibezoeken/huisbezoeken • het stellen van prioriteiten tijdens een gesprek • het onderhoud van contacten met professionals • het geven van voorlichting, scholing, presentaties • het samenstellen van procedures/protocollen ten behoeve van zorgbeleid Kerntaak : Preventie en voorlichting geven Competentie Om de zorgvrager (meer) controle te geven over eigen gezondheid en bestaan geeft de CVA nazorgconsulent instructie en voorlichting afgestemd op de zorgvrager en gebaseerd op gestelde diagnose en de te behalen resultaten, zodat risico’s van het CVA worden beperkt of voorkomen en adequaat zelfmanagement van de zorgvrager wordt bevorderd. Dit betekent dat in concreet handelen de CVA nazorgconsulent : • voorlichting geeft die is afgestemd op de zorgvrager, waarbij hij/zij rekening houdt met o.a. leeftijd, ervaring, taal, cognitief vermogen, coping, ziektebeeld en verwachtingen • voorlichting geeft over praktische zaken zoals hulpverleningsmogelijkheden en hulpmiddelen • de zorgvrager inzicht geeft in bestaan en doel van patiëntenverenigingen • informatie van andere disciplines vertaalt en verduidelijkt zodat de zorgvrager tot de juiste keuzes kan komen


24

• • •

• • •

• • • •

barrières wegneemt die het de zorgvrager moeilijk maken om daadwerkelijk wat met de informatie te doen en hiertoe rekening houdt met attitude, sociale invloed en eigen effectiviteit van de zorgvrager en de fase waarin de zorgvrager verkeert groepsbijeenkomsten voor zorgvragers plant en deze uitvoert, eventueel in samenwerking met andere disciplines gezondheidsvoorlichting geeft, variërend van informatie gericht op kennisoverdracht tot informatie, educatie, instructie en begeleiding gericht op gedragsverandering, de bestending daarvan en bevordering van het probleemoplossend vermogen en adequaat zelfmanagement de zorgvrager en zijn naasten begeleiding geeft met inachtneming van de sensomotorische, cognitieve en emotionele stoornissen in het ziekteproces voorlichting geeft aan grotere groepen omtrent opvang begeleiding en preventie voor zorgvrager en zijn naasten inzichtelijk maakt welke professionele hulp verleend moet worden op grond van een multidisciplinair probleem in de thuissituatie .Te denken valt aan ergotherapie, logopedie, fysiotherapie, psycholoog, maatschappelijk werk of revalidatiearts begeleiding, preventie en voorlichting geeft in het bijstellen van doelen in het leven en nieuwe coping instructie en aanwijzingen verschaft m.b.t. aanpassingen in leefomgeving, leefwijze, medicatie gebruik en de consequentie daarvan. de zorgvrager en zijn naasten adviseert m.b.t. begeleiding –en ondersteuningsmogelijkheden thuis de zorgvrager en zijn naasten begeleidt bij de interpretatie van relevante voorlichtingsbrochures

Kerntaak: Coördineren van behandeling en zorg Competentie Om kwaliteit van CVA nazorg te bewerkstelligen coördineert de CVA nazorgconsulent behandeling en zorgverlening van alle betrokken disciplines aan zorgvragers na een CVA zodat aan deze op elkaar afgestemde ,multidisciplinaire en op zijn welzijn gerichte zorg en behandeling wordt verleend. Dit betekent in concreet handelen en gedrag dat de CVA nazorgconsulent: • deelneemt aan samenwerkingsverbanden en netwerken met beroepsgenoten en andere deskundigen • een proactieve bijdrage levert aan multidisciplinair team of andere netwerken van zorg • onderdelen van het zorgmanagement uitvoert, evalueert en voorstellen doet voor de bijstelling van het zorgarrangement • de eigen beroepsgroep en andere disciplines bij de overdracht naar de thuissituatie of andere zorgsettings adviseert • de probleemstellingen van de betrokken disciplines op elkaar afstemt • de zorgvrager doorverwijst naar relevante zorgverleners Kerntaak : De deskundigheid in eigen beroepsmatig handelen en dat van collegae bevorderen De CVA nazorgconsulent heeft de verplichting de eigen deskundigheid te behouden en verder te ontwikkelen Dit vereist een permanente investering van de CVA nazorgconsulent om zich op de hoogte te houden van nieuwe ontwikkelingen op het eigen vakgebied en deze toe te passen. Naast de eigen ontplooiing als professioneel beroepsbeoefenaar levert de CVA nazorgconsulent een bijdrage aan de kwaliteit van de zorgverlening en de professionalisering van de CVA nazorgconsulent. Competentie Om professionele en verantwoorde zorg te (blijven) leveren investeert de CVA nazorgconsulent in de ontwikkeling van de eigen deskundigheid zodat de kwaliteit van de eigen beroepsuitoefening als CVA nazorgconsulent in overeenstemming blijft met de vraag en met de ontwikkelingen in beroep en gezondheidszorg.


25

Dit betekent in concreet handelen en gedrag dat de CVA nazorgconsulent: • een leerhouding ontwikkelt en deze uitdraagt wat tot uiting kan komen in o zelf leermogelijkheden zien en gebruiken o reflectie op het eigen handelen o zelf tekorten in kennis of vaardigheden aanvullen • bij- en nascholingen volgt (bijvoorbeeld die van de beroepsvereniging) om kennis, vaardigheden en inzicht te vergroten en attitude te verbeteren • cursussen, congressen, symposia bijwoont die een hoge relevantie hebben in de neurologische zorgverlening • deelneemt aan werkgroepen, landelijk netwerk en regionale bijeenkomsten • in zowel nationale als internationale kennisbronnen en sites actief op zoek gaat naar informatie en ontwikkelingen. • publicaties en vakliteratuur bijhoudt betreffende huidige ontwikkelingen in het algemeen en op het gebied van CVA nazorg in het bijzonder • Informatietechnologie betrekt in de zorg en gebruik maakt van faciliteiten op het gebied van multimedia- en informatietechnologie • eigen onderzoek verricht • een actieve bijdrage levert aan persoonlijk deskundigheidsbevordering


26

Bijlage 7: Rolbeschrijving fysiotherapie en oefentherapie Cesar/Mensendieck (C/M) bij CVA Visie: Bij mensen die een CVA doorgemaakt hebben, kunnen neurologische fysieke functiestoornissen een belemmerende invloed hebben op het revalidatieproces. Bij de benadering van CVA-patiënten wordt met in achtneming van deze stoornissen begeleiding en behandeling ingezet. De CVA-patiënt met zijn hulpvraag staat hierbij centraal. De fysio/oefentherapeut C/M is de begeleider die concrete en meetbare doelen nastreeft, die samen met de patiënt zijn opgesteld. Doelen van de fysio/oefentherapie C/M: • Samen met andere disciplines zo snel mogelijk een beeld vormen van de mogelijke revalidatierichting waarbij de fysio/oefentherapeut C/M voornamelijk een inschatting maakt van het functioneren van het bewegingsapparaat nu en in de toekomst. Gericht op de woon/leefsituatie. •

Het stimuleren van motorische activiteiten, functionele trainingen als: zitten, staan, lopen, reiken, steunen, enz. gericht op het dagelijks leven van de patiënt.

•

Het stimuleren van deelname aan de maatschappij en het oefenen van de voorwaarden ( zoals: fietsen, sporten, werkhouding)

•

Het geven van informatie/advies over het motorisch en cognitief functioneren van de patiënt

Deelname aan de CVA-keten De neuroloog/revalidatiearts/specialist ouderenzorg/huisarts bepaalt in een zo vroeg mogelijk stadium of fysio/oefentherapie C/M geïndiceerd is. De patiënt kan zich ook via directe toegankelijkheid aanmelden (DTF/DTO). Binnen de keten hebben alle betrokken disciplines oog voor problemen binnen het aandachtsgebied van de fysio/oefentherapie C/M en hebben een signalerende functie. De fysio/oefentherapeut C/M neemt deel aan het MDO. Verslaglegging: Na het eerste consult volgt verslaglegging voor de instelling waar de patiënt verblijft of in de thuissituatie voor de huisarts. Tevens kan er tussentijds verslaglegging plaatsvinden en aan het eind van de behandeling volgt een eindrapportage. Verslaglegging wordt toegevoegd aan het patiëntendossier voor het MDO ♦ en het dossier van de fysio/oefentherapeut C/M. Kennis Alle disciplines worden geacht zich te scholen in Niet Aangeboren Hersenaandoeningen, welke scholing hiervoor wordt gevolgd is per discipline verschillend. Stichting KOEL zal naast de bestaande scholingen in het najaar ook scholing gaan geven op het gebied CVA, mochten er nog kennis hiaten blijken zullen wij hierop inspringen. Daarnaast is het wenselijk dat elke deelnemer in de keten uiteindelijk minimaal 5 tot 10 NAH patiënten per jaar ziet. Deelnemers verplichten zich mee te doen aan een overleg met meerdere disciplines, dit kan via Mijnzorgnet en via casuïstiek besprekingen

♦

In onze regio is er (nog) geen MDO voor de eerste lijn. Het opzetten hiervan is wenselijk.


27

Bijlage 8: Rolbeschrijving diëtetiek bij CVA. Visie: Bij mensen die een CVA doorgemaakt hebben, kunnen neuropsychologische functiestoornissen een belemmerende invloed hebben op het revalidatieproces. Bij de benadering van CVA-patiënten wordt met in achtneming van deze stoornissen begeleiding en behandeling ingezet. De CVA-patiënt met zijn hulpvraag staat hierbij centraal. Na het doormaken van een CVA kan een patiënt problemen hebben met eten en drinken, waar de voedingstoestand van de patiënt in gevaar kan komen. De diëtist is er voor het verbeteren van de voedingstoestand en geeft hierover advies aan de patiënt en hulpverleners. Tevens kan de diëtist advies geven bij kauw/slikproblemen, bij sondevoeding en comorbiditeit. Bij kauw /slikproblemen is het in het belang van de patiënt dat diëtetiek en logopedie de zorg op elkaar afstemmen. Doelen van de diëtetiek: • Samen met andere disciplines zo snel mogelijk een beeld vormen van de revalidatierichting waarbij de diëtist een behandelplan opstelt afgestemd op de zorgbehoefte, voedingstoestand en wens van de patiënt. •

Behouden of verbeteren van de voedingstoestand van de patiënt

•

Verbeteren van kwaliteit van leven.

Deelname aan de CVA-keten De neuroloog/revalidatiearts/specialist ouderenzorg/huisarts bepaalt in een zo vroeg mogelijk stadium of diëtetiek geïndiceerd is. De patiënt kan zich ook via directe toegankelijkheid aanmelden (DTD). Binnen de keten hebben alle betrokken disciplines oog voor problemen binnen het aandachtsgebied van de diëtetiek en hebben een signalerende functie. De diëtist neemt deel aan het MDO. Verslaglegging: Na het eerste consult volgt verslaglegging voor de instelling waar de patiënt verblijft of in de thuissituatie voor de huisarts. Tevens kan er tussentijds verslaglegging plaatsvinden en aan het eind van de behandeling volgt een eindrapportage. Verslaglegging wordt toegevoegd aan het patiëntendossier voor het MDO ♦ en het dossier van de diëtist. Kennis Alle disciplines worden geacht zich te scholen in Niet Aangeboren Hersenaandoeningen, welke scholing hiervoor wordt gevolgd is per discipline verschillend. Stichting KOEL zal naast de bestaande scholingen in het najaar ook scholing gaan geven op het gebied CVA, mochten er nog kennis hiaten blijken zullen wij hierop inspringen. Daarnaast is het wenselijk dat elke deelnemer in de keten uiteindelijk minimaal 5 tot 10 NAH patiënten per jaar ziet. Deelnemers verplichten zich mee te doen aan een overleg met meerdere disciplines, dit kan via Mijnzorgnet en via casuïstiek besprekingen

♦



28

Bijlage 9: Rolbeschrijving logopedie bij CVA. Visie: Bij mensen die een CVA doorgemaakt hebben, kunnen neuropsychologische functiestoornissen een belemmerende invloed hebben op het revalidatieproces. Bij de benadering van CVA-patiënten wordt met in achtneming van deze stoornissen begeleiding en behandeling ingezet. De CVA-patiënt met zijn hulpvraag staat hierbij centraal. Het accent bij de logopedie ligt op het verbeteren / behouden van de communicatieve vermogens van de patiënt met stoornissen op het gebied van stem, taal, spraak of gehoor. Daarnaast is de logopedist betrokken bij de veiligheid van het orale voedingsproces. Doelen van de logopedie: • Samen met andere disciplines zo snel mogelijk een beeld vormen van de revalidatierichting, waarbij de logopedie zich richt op de communicatiemogelijkheden en het orale voedingsproces •

Optimaliseren communicatie: stimuleren/verruimen van resterende verbale en nonverbale communicatie; hierbij wordt de directe omgeving van de patiënt steeds betrokken

•

Omgang met de stoornis: psychosociale begeleiding van patiënt en zijn omgeving; begeleiding bij terugkeer naar werk

•

Voedingsgedrag: zorgen voor een veilig eet/drinkproces.

Deelname aan de CVA-keten De neuroloog/revalidatiearts/specialist ouderenzorg/huisarts bepaalt in een zo vroeg mogelijk stadium of logopedie geïndiceerd is. De patiënt kan zich ook via directe toegankelijkheid aanmelden (DTL). Binnen de keten hebben alle betrokken disciplines oog voor problemen binnen het aandachtsgebied van de logopedie en hebben een signalerende functie. De logopedist neemt deel aan het MDO. Verslaglegging: Na het eerste consult volgt verslaglegging voor de instelling waar de patiënt verblijft of in de thuissituatie voor de huisarts. Tevens kan er tussentijds verslaglegging plaatsvinden en aan het eind van de behandeling volgt een eindrapportage. Verslaglegging wordt toegevoegd aan het patiëntendossier voor het MDO ♦ en het dossier van de logopedist. Kennis Alle disciplines worden geacht zich te scholen in Niet Aangeboren Hersenaandoeningen, welke scholing hiervoor wordt gevolgd is per discipline verschillend. Stichting KOEL zal naast de bestaande scholingen in het najaar ook scholing gaan geven op het gebied CVA, mochten er nog kennis hiaten blijken zullen wij hierop inspringen. Daarnaast is het wenselijk dat elke deelnemer in de keten uiteindelijk minimaal 5 tot 10 NAH patiënten per jaar ziet. Deelnemers verplichten zich mee te doen aan een overleg met meerdere disciplines, dit kan via Mijnzorgnet en via casuïstiek besprekingen

♦



29

Bijlage 10: Rolbeschrijving ergotherapie bij CVA. Visie: Bij mensen die een CVA doorgemaakt hebben, kunnen neuropsychologische functiestoornissen een belemmerende invloed hebben op het revalidatieproces. Bij de benadering van CVA-patiënten wordt met in achtneming van deze stoornissen begeleiding en behandeling ingezet. De CVA-patiënt met zijn hulpvraag staat hierbij centraal. De ergotherapeut gaat samen met de patiënt na welke activiteiten belangrijk zijn voor de patiënt om de noodzakelijke en gewenste handelingen en rollen (weer) te kunnen uitvoeren en deel te kunnen nemen aan de maatschappij. Het handelen, staat centraal zowel in observatie als in behandeling. Doelen van de ergotherapie: • Samen met andere disciplines zo snel mogelijk een beeld vormen van de revalidatierichting , waarbij de ergotherapeut komt tot een behandelplan middels het verrichten van ergotherapeutische diagnostiek als aanvulling op de medische diagnostiek. • De behandeling is gericht op ontwikkeling, verbetering of herstel van de mogelijkheden tot een zo optimaal mogelijk functioneren van de patiënt voor zowel de korte als lange termijn. • De ergotherapeut brengt samen met de patiënt zijn rollen, wensen en behoeften in kaart. • Daarnaast kan de ergotherapeut zich richten op coaching en begeleiding van de omgeving (familie, mantelzorgers, verzorgende etc.) en aanpassing van de leefomgeving.

Deelname aan de CVA-keten De neuroloog/revalidatiearts/specialist ouderenzorg/huisarts bepaalt in een zo vroeg mogelijk stadium of ergotherapie geïndiceerd is. Binnen de keten hebben alle betrokken disciplines oog voor problemen binnen het aandachtsgebied van de ergotherapie en hebben een signalerende functie. De ergotherapeut neemt deel aan het MDO.

Verslaglegging: Na het eerste consult volgt verslaglegging voor de instelling waar de patiënt verblijft of in de thuissituatie voor de huisarts. Tevens kan er tussentijds verslaglegging plaatsvinden en aan het eind van de behandeling volgt een eindrapportage. Verslaglegging wordt toegevoegd aan het patiëntendossier voor het MDO ♦ en het dossier van de ergotherapeut. Kennis Alle disciplines worden geacht zich te scholen in Niet Aangeboren Hersenaandoeningen, welke scholing hiervoor wordt gevolgd is per discipline verschillend. Stichting KOEL zal naast de bestaande scholingen in het najaar ook scholing gaan geven op het gebied CVA, mochten er nog kennis hiaten blijken zullen wij hierop inspringen. Daarnaast is het wenselijk dat elke deelnemer in de keten uiteindelijk minimaal 5 tot 10 NAH patiënten per jaar ziet. Deelnemers verplichten zich mee te doen aan een overleg met meerdere disciplines, dit kan via Mijnzorgnet en via casuïstiek besprekingen

♦



30

Bijlage 11: Rolbeschrijving psychologen bij CVA Visie Deze visie is grotendeels gebaseerd op het artikel ‘Cognitieve, emotionele en gedragsmatige gevolgen na een beroerte: evidence based richtlijnen voor revalidatie door C. van Heugden, E.Groet en D. Stolker (Neuropraxis 5, 2003, 152- 162) en de Richtlijnen van de Nederlandse Hartstichting ‘Revalidatie na een beroerte’ 2001 De (neuro)psycholoog heeft een duidelijke taak ten aanzien van het op systematische wijze in kaart brengen van de cognitieve, emotionele en gedragsmatige gevolgen na een CVA. In de acute fase, wanneer de patiënt sterk ontregeld is, is uitgebreide diagnostiek niet zinvol. Bij twijfelgevallen zou in een klinische setting een bijdrage geleverd kunnen worden bij het te bepalen ontslagbeleid. Er vindt later in de revalidatiefase een uitgebreid neuropsychologische onderzoek plaats om de cognitieve functies te inventariseren. Daarnaast worden tevens de emotionele en gedragsmatige gevolgen op een rij gezet door middel van gestandaardiseerde tests en/of klinische observaties, anamnese en heteroanamnese. Bij patiënten bij wie cognitieve stoornissen een rol spelen is het van belang dat er gedurende het herstelproces diagnostiek plaats vindt zodat veranderingen en behoeften goed gevolgd kunnen worden. Bij de diagnostiek wordt gebruik gemaakt van ‘De richtlijnen voor de screening van cognitief functioneren bij patiënten met een CVA’ van het Nederlands Instituut voor Psychologen (NIP). De direct betrokkenen, c.q familieleden worden bij de diagnostiek betrokken en krijgen naast de patiënt ook voorlichting over de gevolgen van het CVA. De psycholoog ondersteunt en adviseert tevens de behandelaars omtrent het omgaan, c.q behandelen van de stoornissen op het gebied van cognitie, gedrag of emotie. Naast bovengenoemde diagnostiek vindt er behandeling plaats. Deze multidisciplinaire revalidatie behandeling (cognitieve revalidatie) kan de volgende doelen bevatten: • voorlichting/psycho educatie over de stoornissen in cognitie, emotie en gedrag en adviezen over het leren omgaan met deze stoornissen aan zowel de patiënt als aan zijn directe omgeving. • het versterken of herwinnen van oude vaardigheden of gedrag • verwerven van nieuwe cognitieve vaardigheden door compensatoire cognitieve mechanismen voor het verstoorde neurologisch systeem • verwerven van nieuwe vaardigheden door het gebruik van externe compensatoire mechanismen • leren omgaan met cognitieve beperkingen. • gedragsmodificatie om vormen van ongewenst gedrag af te leren of bepaalde vaardigheden aan te leren (bijvoorbeeld sociale vaardigheden) • psychotherapie en relatietherapie. Deze behandeling wordt aangepast aan de beperkingen van de patiënt • een vorm van groepspsychotherapie kan ingezet worden om bepaalde vaardigheden of compensatiestrategieën aan te leren. Ook kan dit de verwerking van het lestel bevorderen. Deelname in de keten Zoals eerder gezegd is de rol van de (neuro)psycholoog in de acute fase klein te noemen. Eventueel kan de psycholoog adviseren omtrent gedragsproblemen en/of emotionele problemen. In de revalidatiefase is de rol van de psycholoog aanzienlijk (zoals hierboven beschreven) en wordt dan ook standaard aanbevolen. De (neuro)psycholoog kan in de chronische fase voor zowel voor diagnostiek als voor behandeling op indicatie ingezet worden bij optredende complicaties en/of een veranderde thuissituatie.


31

Verslaglegging Van een neuropsychologisch onderzoek wordt een verslag geschreven en na elke behandeling wordt er een eindverslag geschreven met daarin een samenvatting van de behandeling, de adviezen en de eindresultaten. Kennis Alle disciplines worden geacht zich te scholen in Niet Aangeboren Hersenaandoeningen, welke scholing hiervoor wordt gevolgd is per discipline verschillend. Stichting KOEL zal naast de bestaande scholingen in het najaar ook scholing gaan geven op het gebied CVA, mochten er nog kennis hiaten blijken zullen wij hierop inspringen. Daarnaast is het wenselijk dat elke deelnemer in de keten uiteindelijk minimaal 5 tot 10 NAH patiënten per jaar ziet. Deelnemers verplichten zich mee te doen aan een overleg met meerdere disciplines, dit kan via Mijnzorgnet en via casuïstiek besprekingen


32

Bijlage 12: Aanbevelingen voor rol huisarts in protocol ketenzorg CVA Acute fase: Huisarts verwijst zo snel mogelijk naar het ziekenhuis bij verdenking CVA/TIA. Indien telefonisch duidelijk is, dat het om een CVA gaat, is aan te bevelen de CPA direct te laten rijden. Verwijzing bevat: • Anamnese • Lichamelijk onderzoek • Voorgeschiedenis • Medicatie • Trombolyse mogelijk? Zo ja, CPA spoed (A1 vervoer). Voorwaarde voor zo min mogelijk tijdsverlies tot aan ziekenhuis is een goede scholing van de POH / doktersassistente. Nazorg / chronische fase: Bij ontslag uit het ziekenhuis ontvangt de huisarts binnen 1 werkdag een brief. Binnen 2 werkdagen legt hij een huisbezoek af. Bij ontslag uit de revalidatie ontvangt de huisarts binnen 1 werkdag een ontslagbericht en binnen 1 week een verslag van de opname. Binnen 2 weken legt hij een huisbezoek af. Tijdens deze visite/dit consult komen de volgende onderwerpen aan bod: • Ervaringen tijdens ziekenhuisopname • Angsten, onderzekerheden en verwachtingen • Motorische stoornissen en ADL-vaardigheden • Slikstoornissen • Afasie en dysartrie • Communicatieve mogelijkheden • Cognitieve of gedragmatige problematiek • Problemen mantelzorgers/naasten • Belang CVRM en leefstijl Sociaal leven De huisarts verstrekt informatie over (de gevolgen van) een beroerte en maakt hierbij zo nodig gebruik van schriftelijk voorlichtingsmateriaal. Het verdient de aanbeveling te werken vanuit een individueel zorgplan. Het zorgplan beschrijft de zorgvraag en wensen van patiënt en naasten, de behandeling en afspraken tussen patiënt en alle zorgverleners. Met het individueel zorgplan wordt beoogd de kwaliteit van leven na een CVA te bevorderen, omdat patiënt en naasten meer bij de behandeling betrokken worden. De huisarts ziet erop toe, dat de revalidatie zo snel mogelijk gestart wordt en neemt hiertoe, zo nodig het initiatief (ergotherapie, fysiotherapie, oefentherapie C/M, diëtist, logopedie, psycholoog, maatschappelijk werk). Ook wordt (indien nog niet vanuit het ziekenhuis opgestart) de thuiszorg opgestart, als blijkt, dat de beperkingen teveel belemmeringen in de ADL opleveren en/of de mantelzorg overbelast raakt. Na het initiële bezoek, (na 2 werkdagen (zkh) of 2 weken(revalidatie)) na ontslag, ziet de huisarts/POH de patiënt weer na 3 maanden. Tussenliggende extra controles zullen afhangen van het verloop van de revalidatie, tussentijdse problemen, die ontstaan bij patiënt of mantelzorgers etc. ook kan het gefaseerd moeten verstrekken van de informatie een reden zijn meer tussentijdse controles af te spreken. Een knelpunt bij bovenstaande is de hoeveelheid beschikbare tijd en de hoeveelheid informatie, die de patiënt in één contact kan verwerken. Een mogelijk oplossing hiervoor in de huisartsenpraktijk kan het inzetten van de POH zijn. Zij zou een gestructureerde vragenlijst kunnen nalopen, waardoor de huisarts meer tijd heeft voor medische problemen en de beleving.


33

Chronische fase: Er is opnieuw aandacht voor de items zoals genoemd bij het bezoek 2 dagen / weken na ontslag. Het blijft belangrijk aandacht te hebben voor de beperkingen en de verwachtingen, die patiënten nog hebben. Ook is het belangrijk aandacht te hebben voor de mantelzorger/naaste. Overbelasting onder mantelzorgers van CVA-patiënten komt veel voor. Na dit bezoek blijft de patiënt iedere 3 maanden onder controle. Deze controle tweeledig: zorg voor de gevolgen van het CVA en secundaire preventie in kader van het CVRM. Juist ten tijde van een event zijn patiënten gemotiveerd tot gedragsverandering. Het is dus belangrijk, dat de DBC CVRM (in geval van DBC financiëring) zo min mogelijk onderbroken wordt. Het beste zou dus voor een principe van shared care gekozen kunnen worden: de neuroloog verricht de diagnostiek en behandeling, de huisarts de verdere chronische zorg zonder de DBC te hoeven sluiten. Rolverdeling huisarts-POH Zoals al eerder beschreven is de CVA zorg met name geschikt om in de huisartsenpraktijk gezamenlijk door huisarts en POH uitgevoerd te worden. In onderstaand schema staat een voorstel voor taakverdeling. De taak voor de POH zal met name bestaan uit het afnemen van gestructureerde vragen(lijsten), het opstellen van het individueel zorgplan (eventueel samen met huisarts) en het CVRM. POH huisarts Inventarisatie na 2 weken x Bespreken problemen uit x inventarisatie Opstarten revalidatie* x x Opstarten individueel x zorgplan CVRM x Medicatie x Bespreken problemen 3 mnd x co *afhankelijk van afspraken op praktijk coördineert of de POH of de huisarts de contacten met andere eerstelijnshulpverleners. Contacten met tweedelijnshulpverleners lopen via de huisarts.


34

Bijlage 13: Sjabloon huisartsenbrief: Medische overdracht aan huisarts bij ontslag patiënt uit het ziekenhuis

Overdracht formulier Stroke Service Drechtsteden

Etiket patiënt

Aan: ……………………………………………… Kopie: …………………………………………… Opname datum: ……………… Ontslag datum: ……………… Klinisch beeld bij opname: ……………………………………………………………………….. Voorgeschiedenis:………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… CT-scan hersenen Ischemisch CVA Bloeding L R trombolyse ja nee Bijzonderheden:………………………………………………………………………………………… Bijzonderheden tijdens opname: GEEN blaasontsteking cognitieve stoornis/dementie diabetes nieuw/ontregeld hypertensie

decubitus infectie: pneumonie/UWI

Anders:……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Antibiotica tijdens opname tot: …………………… Afspraak tijdens opname

N.V.T.

DNR/DNI

geen complicaties behandelen

Comfort beleid

Diagnose bij ontslag: ………………………………………………………………………………….. Klinisch beeld bij ontslag: …………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………Bloeddruk…… Medicatie bij ontslag: Zie bijlage Ontslag naar: huis Hulp thuis:

Aangemeld trombosedienst indicatie: ……………….

revalidatiecentrum verzorgingshuis verpleeghuis ………………React/Vph ………………………… ………………………… …………………………

Nabehandeling: geen dagbehandeling Poliklinische controle CVA verpleegkundige

ergotherapie dagopvang

fysiotherapie

logopedie

Neuroloog

Revalidatie arts

Cardioloog

………………………

………………………………

Internist

………………………

………………………………

Geen verdere poliklinische afspraken, terugverwijzing huisarts A.u.b. uw aandacht voor: ……………………………………………………………… Van: ……………………………………………… telefoonnummer bij vragen:………………


35

Bijlage 14: Terugkoppeling na huisbezoek

Kenmerk

424/HER/Ver/010015486409 Aanmaakdatum

24.09.2012 Patiënt

Mw. A. Schweitzer Albert Schweitzerplaats 25 3333 AS Lambarene BSN

Locatie Dordwijk Albert Schweitzerplaats 25, Postbus 444, 3300 AK Dordrecht

Geboortedatum

Telefoon (078) 654 11 11, FAX (078) 652 35 69

25.03.1836 Patiëntnummer

0011145673 Huisartsgegevens:

A.H Huisarts Modderpad 5 3333 AS LAMBARENE

Geachte huisarts, Vandaag bij bovengenoemde patiënt(e) op huisbezoek geweest vanuit de CVA-nazorg. Patiënt(e) was in gezelschap van Streeftensie na een CVA/TIA is 130/70 Bloeddruk tijdens het huisbezoek

Bloeddruk bij ontslag

Patiënt(e) heeft nog een telefonische afspraak op Aan u het verzoek naar aanleiding van dit schrijven de nazorg met betrekking tot het CVA te vervolgen. In overleg met patiënt(e) werd verdere controle door de CVA nazorg verpleegkundige niet nodig geacht; Hopende u voldoende te hebben geïnformeerd.

Hoogachtend, hermsena, CVA nazorg verpleegkundige Albert Schweitzerziekenhuis


36

CVA Zorgketen. Nazorg. Deelnemende organisaties CVA zorg Drechtzorg:

Recommend Documents