Ketenprotocol CVA-zorg Drechtzorg

Ketenprotocol CVA-zorg Drechtzorg

rechtZorg

Deelnemende organisaties: Albert Schweitzer ziekenhuis Revalidatiecentrum Rijndam Zorggroep Crabbehoff Swinhove Groep Rivas Zorgwaard Internos thuiszorg Aatje thuiszorg

Inleiding Mensen met een beroerte krijgen tijdens hun ziekteproces te maken met verschillende zorgaanbieders. De zorgaanbieders in Dordrecht en omgeving onderkennen dat zij in toenemende mate afhankelijk van elkaar zijn wat betreft het optimaliseren van hun bedrijfsprocessen. Het verbeteren van de afstemming tussen instellingen moet er toe leiden dat de zorg beter aansluit bij de vraag van de cliënt en dat de bedrijfsprocessen efficiënter en effectiever kunnen worden ingericht. De afspraken in dit protocol zijn gericht op deze doelgroep en worden door de volgende zorgpartners onderschreven: • Albert Schweitzer ziekenhuis • Revalidatiecentrum Rijndam • Zorggroep Crabbehoff: locatie Crabbehoff • Swinhove Groep: locatie Swinhove • Rivas: locatie Waerthove • Zorgwaard: locatie Egmontshof • Thuiszorgorganisatie Internos • Thuisorganisatie Aafje

Missie Zorgaanbieders hebben de maatschappelijke verantwoording op zich genomen om met de publieke en private middelen op een efficiënte en effectieve manier 'de best mogelijke zorg' te organiseren en aan te bieden waarbij de vraag van de cliënt leidend is. Effectiviteit betekent in dezen dat de zorgaanbieders zich inspannen dat alle CVAcliënten in de regio Drechtsteden tijdens het zorgprogramma zoveel mogelijk taken zelfstandig kunnen uitvoeren en na het zorgprogramma een zo zelfstandig mogelijk leven in hun eigen thuissituatie kunnen leiden. Efficiënt betekent dat het eindresultaat wordt bereikt met de inzet van zo weinig mogelijk middelen.

Visie De cliënt dient op het juiste moment, de juiste zorg op de juiste plaats te ontvangen. Door maximale samenwerking en afstemming tussen organisaties en constante ontwikkeling van professionals zijn ketenpartners in staat een toegankelijke en adequate zorg te organiseren en te verlenen. De cliënt ervaart de aangeboden zorg als een geïntegreerd geheel zonder drempels of schotten tussen de verschillende schakels van de keten. Binnen de keten wordt door "verleiding" (onderhandelen, overleggen en overtuigen) van zorgpartners een optimale afstemming gevonden tussen de wensen van cliënten, organisaties en maatschappij. De CVA-ketenzorg wordt georganiseerd als een keten, waarbij de deelnemende organisaties gezamenlijke ambities en doelen hebben geformuleerd waaraan zij zich conformeren. De participanten onderkennen en erkennen dat de geformuleerde ketenambities en doelen niet te realiseren zijn door één afzonderlijke partner alleen en dat daarom samenwerking noodzakelijk is. Om vorm te geven aan deze samenwerking laten participerende organisaties de traditionele hiërarchische aansturing met betrekking tot gezamenlijke sturingsvragen los en wordt gebruik gemaakt van een organisatie overstijgende regie. - 2-

In het belang van de zorgvraag gaat het hier om begrippen als maatwerk, differentiatie, diversiteit, flexibiliteit, openheid, transparantie en vertrouwen tussen de partners in de keten. Ketenregie speelt zich af op meerdere niveaus: • Het cliëntniveau, het zorgtraject waarin professionals afstemmen • Het ketenniveau, waar organisaties afstemmen • Netwerkniveau, waar verschillende ketens elkaar treffen • Landelijk niveau, Stichting Kennisnetwerk CVA NL • Beleidsomgeving, waar wetten en kaders worden vastgesteld

Uitgangspunten 1. De CVA-keten richt zich op de acute-, revalidatie- en chronische/ participatiefase en nazorg. 2. Ketenparticipanten behouden hun autonomie en leveren op basis van ketenafspraken een bijdrage aan de CVA-keten. 3. Door de ketenparticipanten zijn afspraken gemaakt wat betreft het zorgaanbod, de kwaliteit van het zorgaanbod, de toegankelijkheid en de doorstroming. Bestaande afspraken in de keten: - Opnamegarantie stroke-unit ziekenhuis voor nieuwe CVA-patiënten. - Tijdens opname is ontslagmanagement in het klinisch pad vorm gegeven. - Snelle opname op de revalidatieafdelingen in de verpleeghuizen De uitstroom van het ziekenhuis gaat volgens het stroomschema uitplaatsing zkh en is vastgelegd in het document Triage. Afspraak over de door- en uitplaatsing van patiënten uit het revalidatiecentrum Rijndam naar de deelnemende verpleeghuizen. - Afspraak over door- en uitplaatsing van patiënten uit het ziekenhuis naar het revalidatiecentrum Rijndam. - Instroom garantie voor AWBZ-zorg in de thuissituatie door Internos / Aafje. 4. Ketenpartners zijn zelf verantwoordelijk voor de kwaliteit van de zorg binnen het eigen onderdeel van de keten. 5. Iedere ketenpartner is mede verantwoordelijk voor het behalen van de ketendoelstellingen. 6. Ketenpartners maken de geleverde bijdrage transparant om op ketenniveau te kunnen sturen. 7. Ketenpartners scheppen en onderhouden een klimaat van innovatie. Ambities en Doelen Ketenambities 1. Het intramurale verblijf van patiënten is zo kort mogelijk. Patiënten dienen zo snel mogelijk weer in hun thuissituatie of in hun definitieve leefomgeving te functioneren. 2. Tijdens en na het zorgtraject dient het patiëntensysteem zo zelfstandig mogelijk te kunnen functioneren. 3. Het ketendenken vormt het uitgangspunt. Dit betekent ondermeer dat partners in hun eigen beleid en handelen rekening houden met de gevolgen die dit heeft voor ander keten partners. 4. Professionals in de keten zijn specialisten en volgen, op basis van evidence based medicine en best practice voorbeelden, ontwikkelingen op het gebied van CVA. 5. De resultaten van de keten worden gemonitord en zijn de basis voor verbetering en vernieuwing van de keten en de interne en externe verantwoording.

-3-

Ketendoelen 1. Voor alle patiënten die in de CVA-keten zijn opgenomen geldt een zorggarantie, de ketenpartners hebben een gezamenlijke verantwoordelijkheid in het garanderen van zorg. 2. Binnen de keten vindt een optimale en dynamische doorstroming plaats. Dit betekent dat cliënten zorg ontvangen op het juiste moment op de juiste plaats en in de juiste vorm. Voor organisaties geldt dat zij flexibel zijn aan de voordeur en een strak georganiseerd ontslagbeleid hanteren. 3. Continuïteit van zorg tijdens het hele zorgtraject. Deelnemende organisaties zijn er verantwoordelijk voor dat er voldoende professionele capaciteit is om het individuele zorgprogramma te waarborgen. 4. Uniforme en constante zorgkwaliteit gedurende het zorgtraject. De kennis (informatie, ervaring, vaardigheden en attitude) van medewerkers en de faciliteiten tussen instellingen zijn van vergelijkbaar niveau. 5. Diversiteit in zorgaanbod. Binnen de regio zijn alle zorgvormen beschikbaar en worden zorgvormen ontwikkeld die aansluiten bij de zorgvraag. 6. Flexibele ketencapaciteit. Ondanks het fluctuerende cliëntenaanbod zijn zorgaanbieders in staat zorg van dezelfde kwaliteit te blijven bieden. 7. Deelnemende partijen werken samen tot voordeel van de specifieke zorgvraag van cliënten en ontwikkelen indien nodig nieuwe zorgproducten. De keten maakt gebruik van de kwaliteitscirkel om zorgprocessen continue te verbeteren. 8. De doelstellingen beschreven in de Europese richtlijn "The Helsingborg Declaration on stroke 2006" zijn voor 2015 gerealiseerd. 9. Deelnemende partijen hebben een gezamenlijke verantwoordelijkheid voor het eindresultaat. Primair proces Polikliniek In principe worden alle patiënten met een TIA door de huisarts verwezen naar de neuroloog. Dit is van belang omdat men vast wil stellen wat de oorzaak van de verschijnselen is geweest. Door het nemen van preventieve maatregelen kan herhaling of erger voorkomen worden. SEH Patiënten worden via 112 of de huisarts bij kenmerkende symptomen doorverwezen naar de Spoed Eisende Hulp. Belangrijk is om snel vast te stellen wat de aard en omvang van de beroerte is en welke specifieke factoren bij een patiënt een rol spelen. Een van de behandelopties is trombolyse. Hierbij is een optimale afstemming cruciaal tussen huisarts, neuroloog, ambulance en SEH medewerkers, Stroke-Unit en radiologie voor een snelle diagnostiek en het starten van de behandeling. Met de ambulancedienst zijn afspraken gemaakt over een A1 vervoer. Stroke-Unit Deze afdeling is gespecialiseerd in de opvang, behandeling en begeleiding van patiënten met een beroerte en hun naasten. In de acute fase vragen de opvang, behandeling, verpleging en begeleiding van het patiëntensysteem om specifieke aandacht. Een optimale afstemming met andere disciplines in multidisciplinair verband is daarbij essentieel. Het klinisch pad is de leidraad in de multidisciplinaire zorg. Doorplaatsing Afstemming door transferverpleegkundige met de front-office van de vervolginstellingen voor CVA-patiënten moet de communicatie over de verwachte beschikbare plaatsen bevorderen en de doorstroom van deze patiëntencategorie. -4-

Desondanks vragen pieken en dalen in het patiëntenaanbod om continue aandacht. Revalidatie Om recht te doen aan het uitgangspunt dat patiënten zo snel mogelijk in hun eigen omgeving dienen te verblijven, is het van belang dat de achterdeur van intramurale revalidatie optimaal functioneert. Hulpverleners dienen zich daarop te richten. Revalidatie vindt zo snel mogelijk in de thuissituatie plaats. Dit is ook van belang om de intramurale capaciteit binnen de regio optimaal te benutten en wachttijden te beperken o f t e voorkomen. Er ligt een uitdaging voor de regio producten te (blijven) ontwikkelen die hierop aansluiten. Revalidatie kliniek Revalidatiecentrum Rijndam heeft naast de lichamelijke revalidatie bijzondere expertise op het gebied van afasie en cognitieve revalidatie. Dit betreft zowel volwassenen (inclusief arbeidsrevalidatie voor volwassenen met NAH problematiek) als kinderen en jongeren. De beperkte opnamecapaciteit en de grote adherentie zorgen voor een strikt selectiebeleid met opnamecriteria door de revalidatiearts. Een procedure en stroomschema zijn ontwikkeld om eventueel snel te kunnen overplaatsen van en naar de verpleeghuizen in de keten. Revalidatie dagbehandeling Indien een patiëntensysteem veilig in de thuissituatie kan functioneren en revalidatie nog gewenst is gebeurt dit op de revalidatie dagbehandeling. Indien meerdere disciplines in de revalidatiefase bemoeienis hebben met het patiëntensysteem dan is een regiefunctie vereist. Bij revalidatie dagbehandeling is deze functie weggelegd voor de revalidatiearts. Omdat de thuissituatie een belangrijk aspect is in de dagbehandeling, is er relatief vroeg aandacht voor de verborgen gevolgen van het CVA. Verpleeghuis Er wordt bij opname verschil gemaakt tussen patiënten die leerbaar en trainbaar (zie revalidatie) zijn en patiënten waarbij verpleging en verzorging op de voorgrond staan volgens het document triage. Er bestaat een grijs gebied tussen deze patiëntencategorieën waardoor van de verpleeghuizen een mate van flexibiliteit wordt gevraagd die anticipeert op het wisselende aanbod en het veranderende functionele niveau van patiënten. Revalidatie omvat een specifieke benadering waarbij multidisciplinair wordt ingespeeld op de herstellende functies van patiënten. Dit is wezenlijk anders dan patiënten waar de nadruk ligt op verzorging en verpleging waarbij een status-quo is bereikt en aandacht wordt besteed aan het behouden van functies en/of het vergroten van de belastbaarheid. Verzorgingshuis Algemeen uitgangspunt is dat -indien verantwoord- de patiënt terugkeert naar de oorspronkelijke woonsituatie. De transferverpleegkundige / maatschappelijk werkende zorgt voor de aanpassing van de indicatie op de veranderde zorgvraag. Thuiszorg Uitgangspunt is patiënten zo snel mogelijk weer in de thuissituatie te laten functioneren. De uitdaging van de regio is om het zorgaanbod daar optimaal bij aan te laten sluiten. Juist in de thuissituatie worden de effecten van de verborgen gevolgen van het CVA vaak zichtbaar. Het is van belang dat verpleegkundigen, verzorgenden en eerste lijn behandelaars kennis en expertise hebben of ontwikkelen om CVA-patiënten optimaal te begeleiden.

-5-

C h r o n i s c h e zorg/ participatiefase Juist in de thuissituatie of aansluitend aan de revalidatiefase worden de verborgen gevolgen van het CVA vaak pas zichtbaar. Doordat de fysieke beperkingen op de voorgrond hebben gestaan en de patiënt(systeem) nog niet onafhankelijk heeft hoeven functioneren zijn ze vaak niet herkend. Op het moment dat het patiëntsysteem op zichzelf is aangewezen worden eventuele cognitieve, gedragsen/of emotionele problemen zichtbaar.

Communicatie Patiëntensysteem Het herstel van patiënten en de draagkracht van een patiëntensysteem is mede afhankelijk van de onzekerheden die men ervaart. Het informeren van het patiëntensysteem is daarom belangrijk. Dit dient te gebeuren in alle schakels van de keten en afstemming over wie op welk tijdstip informatie verstrekt is noodzakelijk. Jaarlijks wordt het Patiënten informatie Dossier (PID) geactualiseerd en verbeterd door de werkgroep PID. Interdisciplinair Een goede transmurale samenwerking staat of valt met het beschikbaar hebben van de juiste informatie op het juiste moment. Daarbij is het van belang inzicht te hebben in de werkzaamheden van andere partners in de keten en de gevolgen te kennen die het eigen handelen heeft op de partners in de keten in het licht van vraag georiënteerde zorg. Management Om de processen te kunnen sturen binnen de CVA-ketenzorg hebben managers en professionals behoefte aan het monitoren van de patiëntengegevens. De database met deze gegevens wordt door de deelnemende instellingen op eenduidige wijze volledig ingevuld. Elke instelling heeft daartoe de logistieke ondersteuning naar eigen inzicht geregeld. Er wordt geformuleerd welke gegevens uit de database nodig zijn om het beleid van de CVA-ketenzorg te kunnen sturen. Deze gegevens komen op vooraf afgesproken tijdstippen ter beschikking van de stuurgroep en worden gebruikt om beleid op te stellen. Jaarlijks wordt een overzicht (Benchmark Kennisnetwerk CVA) gemaakt van een aantal karakteristieken van de CVA behandeling. Dit wordt opgenomen in het | jaarverslag. Op basis van deze data kan informatie worden gegenereerd die aansluit bij de indicatoren die voor de keten zijn beschreven.

Kennisontwikkeling Deskundigheidsbevordering van de professionals in de keten is een doorlopend doel binnen het jaarplan CVA-ketenzorg Drechtzorg. Bij het scholingsplan worden algemene landelijke ontwikkelingen en landelijke ontwikkelingen binnen de disciplines gevolgd. De deelnemende organisaties hebben in hun scholingsbudget ruimte gereserveerd voorfinanciering van ketenscholing o f symposia. Daarnaast wordt er in de regio gezamenlijke deskundigheidsbevordering georganiseerd. Deelname aan uitwisseling in de keten maakt deel uit van het inwerkprogramma van professionals die bij CVA-zorg in de keten betrokken zijn.

Activiteiten The Helsingborg declaration on stroke 2006, met de Europese doelstelling voor 2015, is het basisdocument voor het meerjarenbeleid. De stuurgroep CVA Drechtzorg stelt een plan op waarin de doelen voor het komende jaar benoemd staan. De beleidscyclus, voortgangsrapportages en het jaarverslag zijn de

instrumenten om de activiteiten te monitoren.

Bestuursmodel Bestuur Drechtzorg Binnen Stichting Drechtzorg is de deelnemersraad het hoogste orgaan. Hierin zitten alle bestuurders van de deelnemende organisaties. Het bestuur van stichting Drechtzorg bestaat uit vertegenwoordigers van de sectoren uit de deelnemende organisaties. Het bestuur is eindverantwoordelijk voor alle activiteiten van stichting Drechtzorg. Er is een bureau dat de afgesproken ketens, projecten en activiteiten uitvoert. Een van de activiteiten is de CVA-keten. De uitvoering van de CVAzorgketen vindt plaats door het bureau Drechtzorg waar de manager ketenzorg en de coördinator CVA-zorgketen stichting Drechtzorg werkzaam zijn. Op het moment dat de geplande resultaten van de CVA-zorgketen gerealiseerd zijn, wordt de verantwoordelijkheid voor de borging van deze resultaten ondergebracht bij een of meer deelnemers. Op dat moment kan ook het bestuursmodel wijzigen. Voorzitter Stuurgroep C V A (manager Drechtzorg) Op het organisatieniveau zijn de verschillende ketenpartners bij elkaar gebracht door een voorzitter. De voorzitter heeft draagvlak bij en het vertrouwen van de deelnemende organisaties. De voorzitter heeft de bevoegdheid om afspraken te maken binnen de keten en om ketenpartners aan te spreken op hun verantwoordelijkheid. Commitment van de ketenpartners met de ketenorganisatie, inclusief de afspraken over de regie op organisatieniveau ligt met dit convenant schriftelijk vast. De taken van de voorzitter zijn: • toezien op de uitvoering en ontwikkeling van het jaarplan aan de hand van de beleidscyclus. • coördineren en ondersteunen op het gebied van kwaliteitszorg, financiën, marketing en informatievoorziening. • inzicht en overzicht verschaffen. • op zoek gaan naar kansen voor samenwerking en verbetering van deze samenwerking. •

verantwoording dragen voor het beheer en analyse van de database.

Secretariële ondersteuning Stichting Drechtzorg ondersteunt de CVA-ketenzorg met +/- 0,08 FTE secretaresse. Zij is verantwoordelijk voor het notuleren, bewaken van actiepunten, agenda beheren en het maken van afspraken. Eén week voor de vergadering ontvangt iedereen de agendastukken. Stuurgroep C V A De leden van de stuurgroep bekleden een sleutelfunctie in de CVA-keten. Alle partners uit de keten zijn in de stuurgroep vertegenwoordigd. De stuurgroep ontwikkelt beleid voor het ketenproces en zet aan tot verbeteringen en vernieuwingen. Ook maakt de stuurgroep de vertaalslag van evidence-based en best practice voorbeelden naar de praktijk. Voor verbetertrajecten en innovaties worden eventueel werkgroepen aangesteld. De taken van de Stuurgroep CVA zijn: • de voortgang met elkaar evalueren • landelijk beleid vertalen voor de CVA-keten • besluitvorming ten aanzien van jaardoelen • faciliteren van afspraken binnen CVA-ketenzorg. -7-

12

Landelijke relaties Kennisnetwerk C V A NL De Stichting Kennisnetwerk CVA is in september 2006 gestart met het doel landelijk de verdere verbetering van de zorg voor CVA-patiënten te stimuleren. Uitgangspunt om dit doel te bereiken vormen de uitkomsten van de Helsingborg declaration on stroke. De CVA-ketenzorg Drechtzorg is lid van het Kennisnetwerk CVA NL. De CVA-ketenzorg Drechtzorg levert jaarlijks de gegevens aan het Kennisnetwerk CVA NL ten behoeve van de benchmark.

Regionale relaties KOEL: Deelname beleidsmedewerker KOEL in werkgroep nazorg CVA Drechtzorg. Op die manier wordt een bijdrage geleverd aan de inzet van de eerste lijn bij chronische patiënten na ontslag uit het ziekenhuis en/of verpleeghuis. Samen Verder: Deelname aan stuurgroepvergadering, één tot tweemaal per jaar.

Signalering Het ketendenken is geen automatisme. Daarom is goede signalering belangrijk. In eerste instantie is iedere betrokken organisatie verantwoordelijk voor het eigen deel van de zorgketen. De ketencoördinator CVA-zorg houdt het overzicht over de gehele keten. Indien zaken niet goed verlopen wordt dit bij het betreffende deel (professional/ operationeel management) van de zorgketen aangekaart. Aanwezigheid In ieder overleg van de stuurgroep CVA-zorgketen is minstens één vertegenwoordiger van iedere aangesloten organisatie aanwezig. De vertegenwoordiger is inhoudelijk op de hoogte en heeft de verantwoordelijkheid om aan besluiten/afspraken in de eigen organisatie invulling te geven. Klachten over ketenzorg De wetgeving is niet gericht op ketens, dit wordt ervaren als een manco in de wetgeving. Volgens de inspectie voor gezondheidszorg is klachtenbehandeling een belangrijk aspect van ketenzorg. De keuze voor het melden van klachten is een laagdrempelige procedure. Klachten betreffende de keten worden door de deelnemende organisaties in de Stuurgroep, geanonimiseerd, besproken. Financiering De kosten voor het laten functioneren van de CVA-zorgketen zijn opgenomen in het budget van Stichting Drechtzorg (kosten secretariële ondersteuning, symposia e.d.) De kosten voor de ketencoördinatie worden uit een opslag van DOT gefinancierd. Deze opslag komt ten gunste van de keten. De kosten voor overleg en afstemming betreffen voornamelijk de kosten van de tijdsinvestering van de professionals en worden gedragen door de betrokken organisaties.

-8-

Ketenprotocol C V A zorg Drechtzorg ONDERGETEKENDEN

Bestuurders ketenpartners CVA-keten: Aatje Thuiszorg

De heer R. S i m o n s

Albert Schweitzer ziekenhuis

De heer J.M.M. T a k s

Internos Thuiszorg

De h e e r T h . M . P . G . v a n Bakel

Rijndam Revalidatie

De heer G. van den Bogaert

Rivas Z o r g g r o e p

De heer C M . Heijblom

Swinhove Groep

M e v r o u w D. Sollewijn G e l p k e

Z o r g g r o e p Crabbehoff

De heer J. G r o e n

Zorgwaard

De heer N.A. de Pijper

Het ketenprotocol w o r d t uiterlijk in 2 0 1 6 herzien of zoveel e e r d e r op vraag v a n een of meer ketenpartners. Dordrecht, juni 2 0 1 4

Bijlage:

Indicatoren

Het besturend orgaan van de keten richt zich op basis van bovenstaande uitgangspunten en doelen op de volgende vier domeinen: 1. Het werkgebied en toegang tot zorg 2. de logistiek en doorstroming 3. de kwaliteit op het niveau van structuur, proces en uitkomsten 4. de financiering Daarbij zijn de volgende indicatoren benoemd (Donabedian,1980): Het is daarbij van belang te aan te geven vanuit welk perspectief de indicatoren zijn benoemd. Structuur indicatoren Indicatoren die iets zeggen over de voorwaardenscheppende aspecten binnen de keten. Voorbeelden: aantal of verschillende soorten instellingen waarin zorgverlening plaatsvindt, beschikbare financiële middelen, menskracht. Wordt laagfrequent vastgesteld. Proces indicatoren Dit betreft het zorgproces, de interactie tussen zorgverleners en patiënten, een opeenvolging van handelingen of gebeurtenissen in de tijd. Het wordt gepresenteerd door gegevens over zorghandelingen zoals wachttijd, de afhandeling van diagnoses, behandelingen en verpleegduur / verzorgingsactiviteiten, beschikbaarheid van protocollen, kennisniveau, MDO. Uitkomst indicatoren Indicatoren die iets zeggen over de uiteindelijke tot stand gekomen verandering in de toestand van een patiënt of populatie die aan de geneeskundige interventie kan worden toegeschreven. Men kan daarbij een onderscheid maken tussen kwantitatieve en kwalitatieve uitkomsten Product indicatoren productie van de keten het gaat hierbij om de kwantitatieve resultaten van de keten. Aantal opnames, diagnoses, behandelingen. Continue meting. Effect indicatoren Indicatoren die iets zeggen over de effecten die de processen hebben op cliënten maar ook op de deelnemers of gebruiksvoorwerpen in aan de keten. Sterfte, resterende beperkingen (ADL niveau), algeheel welbevinden, beleving van gezondheid of kwaliteit van leven, tevredenheid over verleende zorg. Omschrijving Geografisch: Proces: Acute fase Revalidatie fase Participatie fase Toegang tot zorg Ziekenhuis Revalidatiecentrum Verpleeghuis (inclusief dagbehandelingvormen) Thuiszorg Ketencapaciteit Ziekenhuis/

Revalidatiecentrum

Geriatrische revalidatie

Thuiszorg

Norm Dordrecht e.o.

Structuur

Tot 3 maanden 3 - 1 2 maanden > jaar

Proces Proces Proces

klinische opname geen wachttijd TIA diagnostiek binnen 24 uur Dagbehandeling geen wachttijd < opname binnen 7dagen, anders overbruggingsprotocol 2 dagen Alle patiënten met een revalidatie indicatie worden opgenomen op de revalidatie afdeling 1 werkdag

Proces

Neuroloog, revalidatiearts, geriater, gespecialiseerde verpleegkundigen 24 uur per dag, gespec. fysiotherapie, ergotherapie, logopedie, klinische psycholoog, diëtetiek Revalidatiearts, (neuro)psycholoog, gespecialiseerde verpleegkundigen 24 uur per dag, gespec. fysiotherapie, ergotherapie, logopedie, maatschappelijk werk, cognitieve trainer. Specialist ouderengeneeskunde, minstens 1 gespecialiseerde verpleegkundige 24 uur per dag beschikbaar. Gespecialiseerde fysiotherapie, ergotherapie, logopedie, psychologie, diëtetiek. Gespecialiseerde verpleegkundige / verzorgenden, huishoudelijke ondersteuning

Structuur

Proces Proces

Proces

Structuur

Structuur

structuur

- 10-

Logistiek Ziekenhuisverblijf Revalidatiecentrum Verpleeghuis

Incidentie registratie Verkeerde bed registratie kwaliteit Deelnemende organisaties in de keten

Omvang zorgpakket Ziekenhuis Revalidatiecentrum Verpleeghuis Thuiszorg

Keten Bekwaamheid Medici Paramedici Verpleegkundigen / verzorgenden Protocollen

Proces Zorgplan

Trombolyse Uitkomst ADL Financiering Inzichtelijk maken van kosten

5 - 7 dagen 2 dagen na medisch klaar ontslag Gemiddeld 3 maanden revalidatie

Proces Resultaat Proces

Gemiddeld 3 maanden revalidatie Bij langere tijdelijke opname dan 3 maanden wordt indicatie voor revalidatie herzien. Afwijkingen van 100% van de norm wordt als incident gezien en geëvalueerd Aantal verkeerde beddagen per schakel in de keten.

Proces Resultaat Structuur Proces

Huisartsen Ambulancedienst Ziekenhuis Revalidatiecentrum Verpleeghuis Verzorgingshuis Thuiszorg

Structuur

Trombolyse, Stroke-Unit Revalidatieafdeling, dagbehandeling Revalidatieafdeling, dagbehandeling, verblijfsafdeling, pg-afdeling Verpleging, verzorging, revalidatie dagbehandeling, enkelvoudige paramedische zorg

Structuur Structuur Structuur Structuur

Structuur Verbijzondering binnen vakgroep gericht op CVA Specialisatie neurorevalidatie Specialisatie neurorevalidatie, Stroke-Unit Op basis van evidence-based publicaties, voor alle disciplines en afdelingen. Worden minimaal een maal per 2 jaar geëvalueerd.

Structuur Structuur Structuur Structuur

Voor iedere patiënt wordt een zorgplan opgesteld en structureel geëvalueerd. De medicus is eindverantwoordelijk voor het zorgplan Bij > 10 % van de opgenomen patiënten in het ziekenhuis vindt een trombolyse plaats

Proces

Barthel 4 dagen na opname Rankin na 3 maanden

Effect Effect

Per functie, per organisatie, keten Overhead, per organisatie, keten

Resultaat

Proces

-11 -

s ch n9

" " DrechtZorg

Ondertekening Ketenprotocol CVA-zorg Drechtzorg

Naam organisatie

Aafje

Statutair gevestigd t e

Rechtsgeldig vertegenwoordigd door

Handtekening

Datum ondertekening

22-

\C\J\<^XJC

\

-2^>iS"

DréchtZorg Ondertekening Ketenprotocol CVA-zorg Drechtzorg

Naam organisatie

Albert Schweitzer ziekenhuis

Statutair gevestigd te

<

\ *A *w xX*


O

Datum ondertekening

vT

V

Handtekening

'*»Dïe Ondertekening Ketenprotocol CVA-zorg Drechtzorg

Naam organisatie

Internos Katholieke Stichting Thuiszorg


Dordrecht


Th.M.P.G. van Bakel

Handtekening

Datum ondertekening

13 januari 20T5^_

^

DrechtZorg Ondertekening Ketenprotocol CVA-zorg Drechtzorg

Naam organisatie


1


Rijndam Revalidatie

dfo.

&LM. ianckii

Handtekening

Datum ondertekening

Z 3 - 3-

\ s—

(byatrt

M6Q


Naam organisatie

Rivas Zorggroep


Gorinchem


CM. Heijblom, directeur

/ /I Handtekening

Datum ondertekening

20 januari 2015

\.

1

) )

stichti 9

" DrechtZorg

Ondertekening Ketenprotocol CVA-zorg Drechtzorg

Naam organisatie

Swinhove Groep


Zwijndrecht


D.C.M. Sollewijn Gelpke

Handtekening

Datum ondertekening

20 januari 2015

il

/

réchtZorg Ondertekening Ketenprotocol CVA-zorg Drechtzorg

Naam organisatie


Zorggroep Crabbehoff

DorcAcejcKV


^

Handtekening

Datum ondertekening

1M.TZOT5


Naam organisatie

Zorgwaard



Handtekening

Datum ondertekening

—(A^-.

(O

.ft.

«=A<_

""F^jocr-

Ketenprotocol CVA-zorg Drechtzorg

Recommend Documents