Cost-benefit screeningového prenat. vyšetření plodu a pohled z pozice priv. gynekologa Šantavý J., Dhaifalah I. Ústav lékařské genetiky a fetální medicíny FNOL a LF UP Olomouc
Úspora nákladů při vyšší efektivitě PLATÍ TĚHOTNÉ? Zajímalo by mě, zda výjimka pro těhotné, že neplatí, bude platná i mimo pravidelná vyšetření— to je asi pětkrát za těhotenství. Jsem těhotná a musím k lékaři i dvakrát za týden... Na těhotné se vztahuje paragraf o takzvané dispenzární péči, čili na jakékoliv prohlídky související s těhotenstvím se poplatky nevztahují. Může se však samozřejmě stát, že si budoucí maminka třeba zlomí nohu — pak bude platit jako všichni ostatní. Čili prohlídky spojené s těhotenstvím neplatíte, vše ostatní, co s těhotenstvím nesouvisí, ano. Cit.: Dnes 29. 8. 2007
Základní demografické údaje
Porodnost zaznamenala v roce 2006 další zvýšení. Živě se narodilo 105 831 dětí, což je o 3,6 tisíce více než v roce předchozím a nejvíce za posledních 12 let, tj. od roku 1995, kdy se poprvé narodilo méně než 100 tisíc dětí. Dále pokračoval trend odkládání mateřství do vyššího věku a zvyšujícího se podílu mimomanželsky narozených dětí. Průměrný věk matek při narození dítěte bez rozlišení pořadí dosáhl 28,9 roku, průměrný věk prvorodiček 26,9 roku. Podle Zdravotnictví ČR 2006 ve stat. údajích
Současný stav v ČR
Živě se v roce 2006 narodilo 105 831 dětí Počet invazivních prenatálních vyšetření v roce 2006: 17 929 - 1/5 narozených Prenatálně zjištěných vad: 2 032 z nich prenatálně ukončeno: 817 (40 %) (4 % z výkonů) pokračuje v těhotenství: 1 215 Bylo provedeno celkem 39 959 potratů: z nich genet. indikace 2 %
Základní demografické údaje
Současný stav v ČR
Počet invazivních prenatálních vyšetření v roce 2006: 17 929 - 1/5 narozených Prenatálně zjištěných vad: 2 032 z nich prenatálně ukončeno: 817 m. Down 142 další chrom. trizomie 56 celkem 198 1,1 % z invaz. výkonů 25 % z ind. genet. UPT
Souhrnná efektivita jedn. vyšetření (v %) 1994 - 2006 Indikace:
Věk:
Pat. karyotyp 1.26
MS AFP: 2.17
UZ markery: 8.52
Záchytnost chromozomálních aberací pomocí UZ markerů je 5x vyšší, než při vyšetřování těhotných z tzv. věkové indikace a 3x vyšší, než na základě výsledků biochemického triple testu.
Trendy v prenatální diagnostice
Zdůraznění etických hledisek v prenatální diagnostice i fetální medicíně Přesun prenatální diagnostiky do nejčasnějších stádií těhotenství Zvýšení záchytnosti a specifity vyšetření Detailní genetické vyšetření plodů též ve III. trimestru těhotenství Zavedení ekonomického hlediska vyš. metod Zlepšení informovanosti veřejnosti o možnostech a limitacích prenatální diagnostiky
Zpracováno podle Prenat. Diag.
Prenatální screeningové metody -
-
-
1970 – Screening založen na věku těhotné, (15.-24. týden), záchyt cca 30 % CHA 1980 – Screening založen na věku a Triple testu (15.-24. týden), záchyt 65 – 70 % CHT 1990 – Screening založen na věku, volné betaHCG, PAPP-A a NT (11.-13+6.týden), záchyt 90 % CHA 1988 – Kombinovaný screening, záchyt 97 % CHA 1998 – OSCAR (11.-13+6. týden), záchyt 97 % CHA 2005 – Přidána nosní kůstka +/- trikuspidální regurgitace, záchyt 97 % CHA
Aktuality zdravotnické legislativy
Informovaný souhlas Ochrana osobních údajů Právo na péči „lege artis“ Kriminalizace lékařů – „bezúhonnost“ Ochrana osobnosti a pojistné krytí Zvýšená ochrana lékařů Způsob úhrady ZP
Podle JUDr. J. Mach
Chováme se eticky? II. trim. screening
65 % záchytnost 15 % fal. pozitivita AMC od 16. týdne těhotenství Výsledek testu za 3 týdny? Vyšší stress Shodné náklady
I. trim. screening
95 % záchytnost 5 % fal. pozitivita CVS od 11. týdne těhotenství Výsledek testu do 2 dnů Nižší stress Shodné náklady
Doporučení o laboratorním screeningu vrozených vývojových vad v prvním a druhém trimestru těhotenství
Česká společnost nukleární medicíny (ČSNM ČLS JEP) -sekce imunoanalytických metod Česká společnost klinické biochemie (ČSKB ČLS JEP) Česká gynekologicko-porodnická společnost (ČGPS ČLS JEP) Společnost lékařské genetiky ČLS JEP (SLG ČLS JEP)
Referenční laboratoř MZ ČR pro klinickou biochemii
Novelizované doporučení z 8. 12. 2005 – schválené ČSKB
Doporučení o laboratorním screeningu vrozených vývojových vad v prvním a druhém trimestru těhotenství II. Sledované parametry 1. Markery screeningu VVV Doporučené laboratorní markery pro I. trimestr – PAPPA, free-beta hCG, odběr v 10.-13+6. týdnu těhotenství Doporučené laboratorní markery pro II. trimestr – hCG, AFP (případně µE3), odběr v 15.-18. týdnu těhotenství Ultrazvukové markery I. trimestru – NT (nuchální translucence), trikuspidální regurgitace, vyšetření ductus venosus a nosní kůstky (NB) se provádí v 11.13+6. týdnu těhotenství
Seznam zdrav. výkonů s bod. hodnotami 2006 Neexistuje DRG kód „Screeningové kombinované vyšetření“
Klinické kódy
63411 Screen. UZ vyšetření v 18. - 20. týdnu těh. 216 bodů 63413 Screen. UZ vyšetření v 30. - 32. týdnu těh. 216 bodů 63415 Superkonziliární UZ vyš. v průběhu prenat. péče 539 bodů 63417 UZ vyšetření pánve u gynek. onemocnění v porodnictví a gynekologii 236 bodů!!!!!
Seznam zdrav. výkonů s bod. hodnotami 2006 Laboratorní kódy
Choriogonadotropin AFP µE3 Celkem
143 bodů 150 160 453
Free β HCG PAPP-A Celkem
161 324 485
Seznam zdrav. výkonů s bod. hodnotami 2006
AMC CVS Kultivace amn. buněk Kultivace klků QF PCR AF i CHK
431 bodů 786 6 000 6 500 11 500
ZÁVĚR PROSPEKTIVNÍ STUDIE - 2005 Ze 150 invazivních výkonů 79 s pozitivním screeningem I. trimestru odhalilo 16 chromozomálních abnormalit (tj. poměr 1 : 5 invazivních výkonů - 20 %) 71 s negativním screeningem (41 na základě věku a 30 z ostatních indikací) nezachytilo žádnou abnormalitu!!! Vyšetřený soubor ukazuje, že 100 % invazivních výkonů u těhotných s negativním prvotrimestrálním screeningem nemuselo být provedeno?!!!.
Počty AMC v Česku - 2005 Cca 100 000 porodů Počet Typ výkonu při 15 % fal. pozitivitě AMC
17 502
Počet při 5 % fal. pozitivitě
Rozdíl
5 834
11 668
Při průměrných nákladech Kč 6 500, na 1 AMC jde o celkovou roční částku
Kč 75.000 000,Podle materiálů V. Gregora
Česká republika
Srovnání efektivity pro 2005 Cca 100 000 porodů Typ aberace
65 % záchytn.
95 % záchytn.
Tri 21
152
222
70
Tri 18
52
75
23
Tri 13
12
12
6
Podle materiálů V. Gregora
Rozdíl
Celkem
99
Nákladovost na péči Při respektování staršího údaje MPSV ČR o - nákladech na péči o jednoho postiženého jedince v ústavech sociální péče: cca Kč 1.5 mil ročně - asi 60 % jejich umístění v těchto ústavech - mortality syndromů tri 18 a tri 13 vychází u 100 nezachycených těchto syndromů roční náklady asi kolem
Kč 70 000 000,-
Závěr Více variant prenatálních screeningových programů bude z objektivních důvodů i nadále existovat v nabídce těhotným v praxi porodnicko - gynekologických pracovišť. Povinností jejich lékařů je však o nich své pacientky objektivně informovat a ponechat na jejich výběru zvolenou metodu, zřejmě stvrzenou podpisem. Současně však bude nutné respektovat jak etické, tak i ekonomické aspekty těchto postupů.
