COPD en Comorbiditeit
Christiaan Meek Paul de Vries Machinist lV
Comorbiditeit en COPD • Welke comorbiditeit levert voor u problemen op bij diagnostiek en begeleiding COPD?
1
Comorbiditeit en COPD • Welke problemen komt u tegen bij diagnostiek? • Welke problemen komt u tegen bij ziektebegeleiding • Werkt u in een ketenzorgmodel met protocol? • Helpt dit bij diagnostische problemen resp bij ziektebegeleiding?
COPD en Comorbiditeit • Vanfleteren et al. • Centre of Expertise for Chronic Organ Failure, Hornerheide NL • Am J Respir Crit Care Med. 2013 • Groep COPD patiënten >> totaal 213 • 97.7 % comorbiditeit
2
COPD Systemic inflammation has been suggested as an etiologic factor in the development of multiple comorbidities
PATIENTS’ CHARACTERISTICS All Subjects Age, yrs Male, %
(n = 213) 63.6 ± 7.0 59
BMI, kg/m2 FFMI, kg/m2 mMRC dyspnea grade
26.2 ± 5.1 17.0 ± 2.4 2.1 ± 1.09
Current smoker, % 28 Pack-years 46 ± 26 Long-term oxygen therapy, % 17 FEV1, L FEV1, % predicted FEV1/FVC
1.40 ± 0.54 51.2 ± 16.9 0.40 ± 0.11
3
Vanflteren et al 2013, Resp Crit Care Med
Vanflteren et al 2013, Resp Crit Care Med
4
Dhr Haring, 72 jaar • VG: • ACSPTCA • RA
2007 2001
– Methotrexaat 2006 – Etanercept (enbrel) recent gestart
• Hij imponeerde u altijd als een ‘actieve oudere’. De RA is met deze dubbelbehandeling tot rust gekomen.
aanleiding • Hij is met klachten van moeheid en ’s morgens zweet parelend op voorhoofd bij de cardioloog terug geweest. Die kon zijn klachten niet verklaren. Hij suggereerde longfunctieonderzoek. Patiënt gaf aan dat hij dat wel bij zijn eigen huisarts kon doen.
5
POH • Hij was vroeger nooit astmatisch, reageerde ook nooit op prikkels. Het roken heeft hij gestaakt met zijn ACS in 2007. Hij is de laatste jaren wel ’s morgens meer gaan hoesten; de laatste weken in toenemende mate.
Spirometrie
• Wat vindt u van het resultaat?
6
Diagnose • Welke diagnostische dilemma’s ziet u? • Wat zou u doen?
Vervolg behandeling • 6 weken behandeld met LABA. Uitslag is identiek. Klachten ietsje beter. • MRC 2 CCQ 2,1. BMI 23. kan nog redelijk kilometer wandelen.
7
Evaluatie • Bent u tevreden? – Zo ja op grond waarvan – Zo nee waarom niet – Kan patiënt in de eerste lijn behandeld worden of zou u hem verwijzen voor carrousel
Samenwerkingsmodel 1=1e lijn=dbc Toegenomen ziektelast
Carrousel Na 3m zorgroute bepaling
2=gezamenlijk 3=2e lijn
uitgesteld Nadere doelen carrouselperiode haalbaar
8
Advies nadere analyse (1) Diagnostische problemen COPD op jonge leeftijd, arbitrair < 50 jaar; Ernstige persisterende fysiologische beperking, FEV1 < 50%, pred of < 1,5 l absoluut; Verdenking op andere/bijkomende oorzaak van de klachten; Nooit gerookt en geen onderbehandeld astma; Ongewenst gewichtsverlies > 5%/mnd, > 10%/6 mnd, of BMI <21, VVMI < 16 (♂), < 15 (♀), zonder andere verklaring; Verdenking hypoxemie: bijvoorbeeld perifere zuurstofsaturatie ≤ 92%, desaturatie bij inspanning > 3% of ≤ 90% absoluut.
Advies nadere analyse (2) Onvoldoende bereiken behandeldoel Persisterend forse klachten en problemen kwaliteit van leven gerelateerd aan COPD (bijvoorbeeld CCQ 2, MRC≥ 3); Ernstige persisterende fysiologische beperking, FEV1 < 50% pred, of < 1,5 l absoluut Snel progressief beloop (toename dyspnoe, afname inspanningsvermogen), ook bij stabiele FEV1; Progressief longfunctieverlies (bijvoorbeeld FEV1 > 150 ml/jaar) over meerdere jaren; Mogelijke indicatie voor zuurstofbehandeling; Mogelijke indicatie voor longrevalidatie; Matig tot ernstige adaptatieproblemen; Exacerbatie ≥ 2 afgelopen jaar waarvoor orale steroïden. Comorbiditeit, i.h.b. hartfalen
9
Hr Haring Dyspnoe klachten Sigaretten + in verleden Rheumatoïde artritis Coronair insufficiëntie Uitgebreide medicatie waaronder MTX en Enbrel LO: zacht VAG X-Thorax Longfunctie
10
11
Aanvullend ond. ivm medicatie TBC?
12
Aanvullend ond. ivm medicatie TBC?
Mantoux Quantiferon
Assessment:
Longverpleegkundige
CCQ 2,3 MRC 2
Dietist BMI VVMI
23 15
Fysioth.
a.o. 6MWT 390 m spierkracht redelijk OK
BODE bmi lf mrc 6mwt INDEX
0 0 0 0 0
13
BMI
23
VVMI
15
Prevalentie in de huisartspraktijk • Normpraktijk: 5-10% COPD patiënten • Daarvan 5-20% ondervoed • Recent onderzoek zelfs 42%
•
Naast lage BMI en VVM, Let ook op ongewenst gewichtsverlies
14
Score BODE-index 0
1
2
3
FEV1 (% > 65 pred.) 6 > 350 minuten looptest MRC 1-2
50-64
36-49
< 35
250-349
150-249
< 149
3
4
5
BMI
<21
>21
BODE-index 0-2 3-4 5-6
7-10
15
Ziektelast • Wat vindt u van de ziektelast? • Leidt de comorbiditeit hier tot een andere afweging?
COPD met lichte ziektelast Iedere COPD patiënt die volgens de assessment niet (meer) voldoet aan de criteria voor nadere analyse: -FEV1>50%, MRC<3, CCQ<2 -geen adaptatieproblemen -goede voedingstoestand -geen freq. exacerbaties -weinig comorbiditeit
16
COPD met matige ziektelast Iedere COPD patiënt die volgens de assessment voldoet aan de criteria voor nadere analyse: - diagnostische problemen - niet behalen behandeldoelen - wens van de patiënt - behandeling dicht bij huis mogelijk - zo nodig ‘gedeelde’ zorg
COPD met ernstige ziektelast Iedere COPD patiënt die volgens de assessment voldoet aan de criteria voor nadere analyse en waarvoor intensieve begeleiding in de tweede of derde lijn noodzakelijk is.
17
Plan Hr Haring Matige ziektelast Reactiveren>> **RA, Cor insuff. Voeding Ergotherapeut >> RA
Retour 1e lijn?
Zorgpad • Welk zorgpad is aangewezen – Ha/poh – longarts
18
begeleiding • Als u zelf de begeleiding doet, wanneer zou u een longarts nodig hebben? • Wat is mening longarts hierover?
Take home message • /
19
20
DLCO P2
P1
Opp.
Capp.
Alv.
d OPP. (P1 – P2) . Hb DLCO = d
21
