CONCEPT HET VERGROTE OVARIUM

1

2

3

CONCEPT HET VERGROTE OVARIUM

4 5 6 7 8 9 10 11

INITIATIEF

12

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

13 14

IN SAMENWERKING MET

15 16

MET ONDERSTEUNING VAN

17

Orde van Medisch Specialisten

18 19

FINANCIERING

20

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch

21

Specialisten (SKMS)

22

Colofon

23 24

RICHTLIJN HET VERGROTE OVARIUM

25

© 2013 Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

26

Postbus 20075

27

3502 LB UTRECHT

28

Tel. 030-2823 812

29

Email: [email protected]

30

Website: www.nvog.nl

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

Alle rechten voorbehouden.

51

De tekst uit deze publicatie mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd

52

gegevensbestand, of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch,

53

mechanisch door fotokopieën of enige andere manier, echter uitsluitend na voorafgaande

54

toestemming van de uitgever. Toestemming voor gebruik van tekst(gedeelten) kunt u

55

schriftelijk of per e-mail en uitsluitend bij de uitgever aanvragen. Adres en e-mailadres: zie

56

boven.

57 2

58

Samenstelling van de werkgroep

59

Mw. dr. P.M.A.J. Geomini, gynaecoloog,

Maxima Medisch Centrum, Veldhoven

60

(voorzitter)

61

Dhr. prof. dr. H.A.M. Brölmann, gynaecoloog, VU Medisch Centrum, Amsterdam

62

Dhr. drs. F.P.H.L.J. Dijkhuizen, gynaecoloog, ziekenhuis Rijnstate, Arnhem

63

Dhr. dr. T. Van Gorp, gynaecologisch oncoloog, Maastricht Universitair Medisch

64

Centrum, Maastricht

65

Mw. dr. C.A.R. Lok, gynaecoloog, Centrum Gynaecologische Oncologie, Amsterdam

66

Mw. drs. B.M. Pijlman, gynaecoloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch

67

Mw. Dr. F. Vernooij, AIOS Obstetrie & Gynaecologie, epidemioloog, Meander Medisch

68

Centrum, Amersfoort

69

Mw. dr. Y.M. de Mooij, AIOS, VU Medisch Centrum, Amsterdam

70

Ir. T.A. van Barneveld, klinisch epidemioloog, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht

71

Dhr. drs. K.Y. Heida, richtlijnondersteuner Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en

72

Gynaecologie, Utrecht

73

Mw. drs. M.E.P.F. Rückert, richtlijnondersteuner Nederlandse Vereniging voor Obstetrie

74

en Gynaecologie, Utrecht

75

Mw. drs. C.A.L. van Rijn, richtlijnondersteuner Nederlandse Vereniging voor Obstetrie

76

en Gynaecologie, Utrecht

77 78 79

Extern advies: Mw. drs. M. Wessels, informatiespecialist, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht

80

3

81

Samenvatting van de aanbevelingen

82

Onderstaande aanbevelingen zijn alleen van toepassing op de uitgangsvragen van de

83

individuele hoofdstukken. Voor de onderbouwing van de aanbevelingen wordt verwezen

84

naar de betreffende hoofdstukken.

85 86

1. Definities (Hoofdstuk 3)

87

Aanbeveling(en): Een normaal premenopauzaal ovarium heeft een echoscopisch normaal dens aspect; uniloculaire transsoniteiten met een maximale diameter < 3 cm zonder septa en zonder papillaire formaties zijn als normaal te beschouwen. Alle overige echoscopische bevindingen worden als een afwijkend premenopauzaal ovarium beschouwd.

88 Een normaal postmenopauzaal ovarium heeft een echoscopisch homogeen echodens aspect met eventueel een uniloculaire transsoniteit < 2 cm zonder tekenen van ascites. Alle overige echoscopische bevindingen worden als een afwijkend postmenopauzaal ovarium beschouwd. 89 90

2. Diagnostiek (Hoofdstuk 4)

91

Aanbeveling(en): Voor de differentiatie tussen een benigne of maligne vergroot ovarium volstaat morfologisch onderzoek met behulp van tweedimensionaal echoscopisch onderzoek.

92 Als toevoeging op het morfologisch echoscopisch onderzoek kan beeldvorming van de vascularisatie met kleuren Doppler onderzoek zinvol zijn voor de differentiatie tussen een benigne of maligne vergroot ovarium. 93 Een driedimensionaal echoscopisch onderzoek, CT-scan, MRI of FGD-PET worden niet aanbevolen als diagnostisch middel in de differentiatie tussen een benigne of maligne vergroot ovarium. 94

Aanbevelingen van uitgangsvragen 4.2 en 4.3 volgen nog. Zie opmerking in hoofdstuk 4.

95 96

3. Behandeling (Hoofdstuk 5)

97

Aanbeveling(en): Asymptomatisch simpele cyste (zie flow chart 2.5.1, bijlage 2): 1) < 5 cm 4

Pre- en postmenopauzale vrouwen hoeven niet verder vervolgd te worden. 2) 5-10 cm Premenopauzaal: geen verdere follow-up noodzakelijk. Postmenopauzaal: de werkgroep is van mening dat er ruimte is voor een afwachtend beleid met een echografie na 3 en vervolgens na 6 maanden om groei uit te sluiten. Indien geen groei wordt vastgesteld hoeft de cyste niet verder opgevolgd te worden. Bij groei is chirurgie alsnog aan te raden. 3) > 10 cm De werkgroep raadt een chirurgische ingreep aan. 98 Asymptomatisch benigne uitziende cyste, uitgezonderd simpele cyste, dermoïd cyste en endometrioom (zie flow chart 2.5.2, bijlage 2): 1) < 5 cm Pre- en postmenopauzale vrouwen hoeven niet verder vervolgd te worden. 2) 5-10 cm Premenopauzaal: de werkgroep is van mening dat er ruimte is voor een afwachtend beleid met een echografische controle na 3 en vervolgens na 6 maanden om groei uit te sluiten. Indien geen groei wordt vastgesteld hoeft de cyste niet verder opgevolgd te worden. Bij groei is chirurgie alsnog aan te raden. Postmenopauzaal: de werkgroep is van mening dat een chirurgische ingreep aan te raden is. 3) > 10 cm De werkgroep raadt een chirurgische ingreep aan. 99 Asymptomatische dermoïd cyste (zie flow chart 2.5.3, bijlage 2): 1) < 5 cm Pre- en postmenopauzale vrouwen hoeven niet verder vervolgd te worden. 2) 5-10 cm Het is aangeraden om de behandeling te individualiseren rekening houdende met zwangerschapswens, menopauzale status, snelheid van groei, comorbiditeit, 5

bilateraliteit en voorkeur van patiënt. 3) > 10 De werkgroep raadt een chirurgische ingreep aan. 100 Patiënten moeten goed ingelicht worden over het spontaan verloop van benigne ovariële cysten (minderheid groeit, kleine kans op complicaties, kleine kans op maligniteit) om de acceptatie van een afwachtend beleid te vergroten. 101 Bij niet voor maligniteit verdachte cysten van het ovarium < 10 cm heeft een laparoscopische behandeling de voorkeur. 102 De kans op spill bij een dermoïd cyste is geen reden om voor laparotomische behandeling te kiezen. Bij spill van een dermoïd cyste dient goed te worden gespoeld. 103 Aspiratie van een cyste is niet zinvol: er is een hoge kans op recidief en het helpt onvoldoende in de diagnostiek. 104 Fenestratie van een cyste met benigne aspect kan worden overwogen als er patiëntgebonden of technische redenen zijn om geen cystectomie of adnexextirpatie uit te kunnen voeren. 105 Bij peri- of postmenopauzale vrouwen heeft een adnexextirpatie de voorkeur boven een cystectomie. 106 Bij postmenopauzale vrouwen kan een bilaterale adnexextirpatie worden verricht na counseling van de patiënte. 107 Bij een multicysteus vergroot adnex met lage RMI heeft een adnexextirpatie de voorkeur boven een cystectomie. Dit kan in principe wel laparoscopisch worden verricht. 108 109

4. Vergroot ovarium in de zwangerschap (Hoofdstuk 6)

110

Aanbeveling(en): Indien een adnexcyste in de zwangerschap geen klachten geeft en er geen verdenking is op maligniteit is er plaats voor een expectatief beleid tot na de zwangerschap, ongeacht de grootte van de cyste. 6

111 In het eerste trimester van de zwangerschap is terughoudendheid geboden inzake chirurgische behandeling van een adnexcyste gezien de kans dat de cyste spontaan verdwijnt en er mogelijk sprake is van een functionele cyste, tenzij er aanwijzingen zijn voor torsie van het ovarium of ovariumcarcinoom. 112 Indien besloten wordt tot chirurgische behandeling van een adnexcyste in de zwangerschap heeft het de voorkeur dit te plannen in het 2e trimester. 113 Indien sprake is van een adnexcyste moet het risico op ovariumcarcinoom worden overwogen aangezien de zwangerschap niet mag leiden tot uitstel van behandeling van het ovariumcarcinoom. 114 Een laparoscopische benadering voor behandeling van een vergroot adnex lijkt de voorkeur te hebben boven een laparotomische benadering omdat net zoals buiten de zwangerschap er minder bloedverlies peroperatief is en postoperatief minder pijn en een sneller herstel bij vergelijkbare neonatale uitkomsten. 115 Een laparoscopie in de zwangerschap dient te worden uitgevoerd door een ervaren laparoscopist. 116 Indien de uterus reikt tot boven de navel dient tijdens de zwangerschap een laparotomie sterk te worden overwogen. 117 De wijze waarop een laparoscopie uitgevoerd moet worden in de zwangerschap valt buiten het bestek van deze richtlijn. Hiervoor wordt verwezen naar de multidisciplinaire richtlijn `Minimaal invasief´. 118 119

5. Torsie (Hoofdstuk 7)

120

Aanbeveling(en): Bij vrouwen die zich presenteren met een acuut ontstane buikpijn bij een vergroot adnex dient differentiaal diagnostisch gedacht te worden aan een torsie. Het verdient aanbeveling bij patiënten met een vergroot ovarium en buikpijn laagdrempelig een laparoscopie te verrichten.

121 7

Er is geen toegevoegde waarde van laboratoriumonderzoek in het stellen van de diagnose getordeerd adnex. 122 Er is geen toegevoegde waarde voor een CT scan of een MRI scan in het stellen van de diagnose getordeerd adnex. 123 In ervaren handen lijkt er plaats voor het kleuren Doppler onderzoek naast het routine 2D echoscopisch onderzoek in de diagnostiek van het getordeerd adnex. 124 Bij vrouwen met (mogelijk) toekomstige kinderwens en verdenking op een getordeerd adnex lijkt het verstandig zo spoedig mogelijk na het ontstaan van de klachten een chirurgische behandeling te verrichten. Onafhankelijk van het aspect van een getordeerd adnex bij torsie dient bij vrouwen in de fertiele levensfase gekozen te worden voor een ovariumsparende ingreep, te weten een detorsie van het adnex. Bij patiënten in de fertiele levensfase bij wie een detorsie heeft plaatsgevonden verdient het de voorkeur, vanwege de kwetsbaarheid van het weefsel bij een ischemisch ogend ovarium, in tweede instantie de cyste te behandelen. 125 Bij een recidief torsie van een normaal, niet cysteus vergroot ovarium is een ovariopexie te overwegen. 126 127

6. Organisatie van de zorg (Hoofdstuk 8)

128

Aanbeveling(en): Het verdient aanbeveling electieve chirurgie van een benigne ovariumtumor uit te voeren door een gynaecoloog met voldoende ervaring in de laparoscopische chirurgie.

129 Het is zinvol afspraken te maken binnen de maatschap/vakgroep wie ovariumtumoren die acute chirurgische behandeling behoeven behandelt als op dat moment een gynaecoloog met weinig laparoscopische ervaring dienst heeft. 130 Indien er een verdenking is op ovariumcarcinoom dient de operatie uitgevoerd te worden door een gynaecologisch oncoloog en/of in een gespecialiseerd ziekenhuis (richtlijn 8

‘Epitheliaal Ovariumcarcinoom’). 131 132

9

133

Inhoudsopgave

134 135

Samenstelling van de werkgroep ................................................................................... 3

136

Samenvatting van de aanbevelingen ............................................................................. 4

137 138

Hoofdstuk 1

Algemene inleiding ............................................................................ 12

139

Definitie van de richtlijn ................................................................................................................12

140

Aanleiding voor het maken van de richtlijn ................................................................................12

141

Betekenis ..........................................................................................................................................12

142

Patiëntencategorie ...........................................................................................................................13

143

Afbakening van het onderwerp ....................................................................................................13

144

Macro-economische impact ..........................................................................................................13

145

Belangenverstrengeling ..................................................................................................................13

146

Doelstelling ......................................................................................................................................13

147

Specifieke vragen waarvoor deze richtlijn aanbevelingen geeft ...............................................14

148

Richtlijngebruikers ..........................................................................................................................14

149

Samenstelling werkgroep ...............................................................................................................14

150

Werkwijze werkgroep .....................................................................................................................14

151

Methode richtlijnontwikkeling ......................................................................................................15

152

Uitkomstmaten ................................................................................................................................18

153

Patiëntenperspectief .......................................................................................................................18

154

Implementatie..................................................................................................................................18

155

Juridische betekenis van richtlijnen ..............................................................................................18

156

Herziening ........................................................................................................................................19

157

Hoofdstuk 2

Achtergrond informatie ...................................................................... 20

158

Hoofdstuk 3

Definities ............................................................................................ 24

159

Hoofdstuk 4

Diagnostiek ........................................................................................ 26

160

Hoofdstuk 5

Behandeling ....................................................................................... 36

161

Hoofdstuk 6

Vergroot ovarium in de zwangerschap .............................................. 61

162

Hoofdstuk 7

Torsie ................................................................................................. 78

163

Hoofdstuk 8

Organisatie van de zorg ..................................................................... 94

Bijlagen

............................................................................................................ 96

164 165 166

1. Afkortingen .................................................................................................................................96

167

2. Flow charts hoofdstuk 5 ............................................................................................................98 10

168

3. Tabellen hoofdstuk 6 .............................................................................................................. 101

169

4. Implementatie & Indicatoren ................................................................................................ 103

170

5. Zoekverantwoording............................................................................................................... 104

171

6. Evidencetabellen ...................................................................................................................... 116

172

7. Belangenverklaring .................................................................................................................. 203

173 174

11

175

Hoofdstuk 1

Algemene inleiding

176 177

Definitie van de richtlijn

178

Een richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse

179

praktijkvoering. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van

180

zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op het expliciteren van optimaal medisch handelen en

181

zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de

182

werkgroep.

183

Aan richtlijnen worden steeds meer eisen gesteld; ze moeten wetenschappelijk onderbouwd,

184

transparant en bruikbaar zijn in de praktijk. Er is bij voorkeur inbreng door patiënten

185

(patiëntenperspectief). Daarnaast is het belangrijk dat de beroepsgroepen die in de praktijk

186

met de richtlijn werken betrokken zijn bij de ontwikkeling en de richtlijn ook breed dragen

187

(autoriseren).

188

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van beleidvoering bij

189

vrouwen met een verdenking van een adnexcyste.

190 191

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

192

Deze richtlijn is een update en uitbreiding van de oude richtlijn ‘Simpele ovariumcyste’

193

(2001). De oude richtlijn behandelde slechts een klein gebied van het vergrote ovarium en

194

de praktiserend gynaecoloog zal veel voordeel hebben van een richtlijn waarbij ook de andere

195

afwijkingen behandeld worden. Er is inmiddels een aantal nieuwe diagnostische instrumenten

196

ter beschikking gekomen om de kans op maligniteit beter in te kunnen schatten. Het is

197

belangrijk dat er een richtlijn komt die de waarde van deze instrumenten beschrijft zodat

198

deze meer en adequaat kunnen worden toegepast. Het afwijkende ovarium bevindt zich op

199

het grensgebied van de benigne gynaecologie en oncologie. Met deze richtlijn zal geprobeerd

200

worden dit grensgebied helder te beschrijven zodat een patiënt met een afwijkend ovarium

201

optimale zorg krijgt van de oncologisch en niet oncologisch gespecialiseerde gynaecoloog.

202 203

Betekenis

204

De betekenis van de aandoening is afhankelijk van de aard van de afwijking. Bij een benigne

205

afwijking is vaak een afwachtend beleid verantwoord, soms is operatief ingrijpen geïndiceerd.

206

Het beleid bij een maligniteit valt buiten het bestek van deze richtlijn.

207

12

208

Patiëntencategorie

209

De richtlijn geldt voor alle pre- en postmenopauzale vrouwen met een vergroot ovarium

210

(vanaf de menarche).

211 212

Afbakening van het onderwerp

213

De richtlijn beslaat de domeinen van definitie, diagnostiek en behandeling van een benigne

214

vergroot ovarium bij pre- en postmenopauzale vrouwen (vanaf de menarche). Er wordt

215

tevens aandacht besteed aan een vergroot ovarium tijdens de zwangerschap. De richtlijn

216

bevat niet de door fertiliteitsbehandeling vergrote ovaria, polycysteuze ovaria in kader van

217

polycysteus

218

ovariumafwijkingen als tuba ovarieel abces, hydrosalpinx en de pseudocyste.

219

Het maligne vergrote ovarium valt buiten het bestek van deze richtlijn. Voor de diagnostiek

220

en behandeling van een maligne vergroot ovarium wordt verwezen naar de richtlijn op

221

oncoline.nl over dit onderwerp (Richtlijn Epitheliaal Ovariumcarcinom, 2012).

ovariumsyndroom,

endometriosecysten

en

door

ontsteking

ontstane

222 223

Macro-economische impact

224

Een vergroot ovarium heeft zowel een korte als een lange termijn macro-economische

225

impact. Op korte termijn zijn dit vooral de kosten die gepaard gaan met het differentiëren

226

tussen maligne en benigne ovariumafwijkingen. Afhankelijk van de aard en morfologie van

227

de afwijking zal de lange termijn impact vooral de kosten betreffen van chirurgische

228

behandeling, ziekteverzuim en follow-up van de afwijking.

229 230

Belangenverstrengeling

231

De

232

belangenverklaringsformulier (zie bijlage 7). Bij geen enkel werkgroeplid is sprake van

233

belangenverstrengeling.

belangenverstrengeling

van

de

werkgroepleden

werd

getoetst

met

het

234 235

Doelstelling

236

Het doel is om gynaecologen te voorzien van een landelijk gedragen richtlijn voor het

237

voorkomen en het behandelen van vrouwen met een (benigne) vergroot ovarium en die

238

voldoet aan de eisen van een AGREE-instrument volgens de EBRO-methode. De te

239

ontwikkelen richtlijn voorziet in de meest recente 'evidence based' informatie over het

240

onderwerp (benigne) vergroot ovarium.

241

Met het opstellen van een dergelijke richtlijn wordt beoogd de onduidelijkheid en

242

onzekerheid over het diagnosticeren en behandelen van een (benigne) ovariumcyste weg te

243

nemen. 13

244 245

Specifieke vragen waarvoor deze richtlijn aanbevelingen geeft

246

De richtlijn probeert antwoorden te geven op die aspecten van diagnostiek en behandeling

247

van het vergroot ovarium waarover naar de mening van de werkgroep onvoldoende

248

eenduidigheid van opvatting is in Nederland.

249

De richtlijn is dus niet bedoeld als leerboek ovariumcyste. Voor zover relevant wordt

250

daarvoor naar de standaard leerboeken verwezen.

251 252

Richtlijngebruikers

253

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroep van gynaecologen.

254

Daarnaast kan deze richtlijn ingezien en gebruikt worden door alle zorgverleners die te

255

maken krijgen met vrouwen met een vergroot ovarium.

256 257

Samenstelling werkgroep

258

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2011 een monodisciplinaire werkgroep ingesteld,

259

bestaande uit vertegenwoordigers van het relevante specialisme die betrokken zijn bij het

260

zorgproces in de tweede lijn van vrouwen met een verdenking op het hebben van een

261

ovariumcyste (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep op pagina 3).

262

De werkgroepleden zijn door de NVOG gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep.

263

De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze

264

conceptrichtlijn.

265 266

Werkwijze werkgroep

267

De werkgroep werkte gedurende een jaar aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De

268

werkgroepleden zochten samen met de richtlijnondersteuner en een literatuurspecialist

269

systematisch naar de literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. De

270

richtlijnondersteuner maakte, in samenspraak met de subwerkgroep die voor elk hoofdstuk

271

was ingesteld, evidencetabellen om deze vervolgens te vertalen in GRADE tabellen. Een

272

samenvatting van de evidence met de conclusies werd teruggekoppeld aan de gehele

273

werkgroep waarna gezamenlijk de overige overwegingen en aanbevelingen werden

274

geformuleerd. Tijdens vergaderingen werden teksten toegelicht en werd door de

275

werkgroepleden meegedacht en gediscussieerd. De uiteindelijke teksten vormen samen de

276

hier voorliggende richtlijn.

277

14

278

Methode richtlijnontwikkeling

279

Deze (concept)richtlijn is opgesteld aan de hand van het “Appraisal of Guidelines for

280

Research & Evaluation” (AGREE) instrument (www.agreecollaboration.org). Dit instrument

281

is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit

282

van richtlijnen. Bovendien werd gekozen om - volgens de meest recente ontwikkelingen op

283

het gebied van richtlijnen - de methode toe te passen van The Grading of Recommendations

284

Assessment, Development and Evaluation (GRADE) voor het graderen van de kwaliteit van

285

bewijs en de sterkte van de aanbevelingen.

286 287

Strategie voor zoeken naar literatuur

288

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen (http://www.guideline.gov/,

289

http://www.nice.org.uk/,

290

http://sumsearch.uthscsa.edu/ en http://www.sign.ac.uk/) en naar systematische reviews in

291

de Cochrane Library en via SUMsearch. Vervolgens werd er voor de afzonderlijke

292

uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde

293

wetenschappelijke studies in de elektronische databases PubMed en Embase. Tevens werd er

294

aanvullend handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de

295

opgevraagde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-

296

analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s). Bij ontbreken van

297

RCT’s werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende

298

onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. De gebruikte zoektermen

299

staan in bijlage 5, zoekverantwoording.

http://www.cbo.nl/thema/Richtlijnen/,

SUMsearch:

300 301

Definiëren klinisch relevante uitkomstmaten en acceptabele meetinstrumenten hiervoor

302

Alvorens te starten met de literatuurselectie werden door de werkgroep klinisch relevante

303

uitkomstmaten en acceptabele meetinstrumenten gedefinieerd. Ook definities voor andere

304

relevante variabelen werden afgestemd.

305 306

Literatuurselectie

307

Per uitgangsvraag werden twee werkgroepleden aangesteld om onafhankelijk van elkaar de

308

literatuur te beoordelen op relevantie. Bij deze selectie van titel en abstract werden de

309

volgende exclusiecriteria gehanteerd:

310

niet van toepassing op de vraagstelling;

311

niet vergelijkbaar met de Nederlandse populatie;

312

niet-gedefinieerde uitkomstmaat; 15

313

minder dan 10 vrouwen in de onderzoekspopulatie (wegens imprecisie);

314

niet primair onderzoek;

315

case reports, case series (minder dan 10 vrouwen), letters;

316

Alle

317

hydrosalphinx, PID/TOA en PCO.

artikelen

over

endometriosecysten,

ovariumcarcinomen,

pseudocysten,

318 319

Beoordeling van de kwaliteit van studies

320

Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de

321

verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de

322

werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van

323

bewijs. Hierbij is de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1.1.

324

De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder

325

‘Samenvatting literatuur’. De ondersteuner maakte in samenspraak met de subgroepen per

326

uitgangsvraag evidencetabellen (zie bijlage 6) van de geselecteerde individuele studies; deze

327

dienen als hulpmiddel bij het beoordelen en samenvatten van deze onderzoeken. Vervolgens

328

werd de kwaliteit van de evidence op het niveau van de systematische review beoordeeld.

329

Met de kwaliteit van de evidence wordt bedoeld in hoeverre er vertrouwen is dat de

330

aanbevelingen gebaseerd kunnen worden op de (effectschatting van de) evidence en de

331

GRADE tabellen. Het wetenschappelijk bewijs werd vervolgens kort samengevat in een

332

‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de

333

conclusie vermeld, inclusief de GRADE gradering van bewijs.

334 335

Bij GRADE wordt de evidence per uitkomstmaat beoordeeld. De beoordeling wordt gedaan

336

door het invullen van een evidenceprofiel. Alleen voor kritieke en/of belangrijke

337

uitkomstmaten wordt een evidenceprofiel gemaakt. Er zijn 5 factoren die de kwaliteit van de

338

evidence per uitkomstmaat kunnen verlagen en 3 factoren die de kwaliteit kunnen verhogen.

339

Per factor kan de kwaliteit met 1 of 2 niveaus omlaag gaan. Als het om een ernstige

340

beperking gaat dan gaat de kwaliteit met 1 niveau omlaag, als het om een zeer ernstige

341

beperking gaat dan gaat de kwaliteit met 2 niveaus omlaag.

342

De verschillende typen onderzoek kunnen worden ingedeeld naar mate van bewijs. RCT’s

343

zijn in beginsel van hogere methodologische kwaliteit dan observationele studies omdat

344

RCT’s minder kans op vertekening (bias) geven. In het GRADE systeem starten RCT’s met

345

hoge kwaliteit (4) en observationele studies met lage kwaliteit (2). Niet-vergelijkende, niet-

346

systematische studies (bijvoorbeeld case series en case reports) zijn altijd van zeer lage

16

347

kwaliteit. Een overzicht van de GRADE indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat

348

is weergegeven in tabel 1.

349 350

Tabel 1: GRADE indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat

351 Kwaliteit

Studiedesign

Kwaliteit verlagen

Kwaliteit verhogen

Hoog (4)

RCT

1. Studiebeperkingen

1. Groot effect

-1 ernstig

+1 groot

-2 zeer ernstig

+2 zeer groot

studie (vb.

2. Inconsistentie

2. Dosis-respons relatie

patiëntcontrole

-1 ernstig

+1 Bewijs voor relatie

onderzoek,

-2 zeer ernstig

Matig (3) Laag (2)

Observationele vergelijkende

3. Plausibele confounding

cohortonderzoek) Zeer Laag (1)

Niet systematische

3. Indirectheid

+1 zou het effect

klinische

-1 ernstig

onderschatten

observaties (vb.

-2 zeer ernstig

+1 zou het effect overschatten als er geen

case series of case reports)

4. Imprecisie

effect was aangetoond.

-1 ernstig -2 zeer ernstig 5. Publicatiebias -1 waarschijnlijk -2 zeer waarschijnlijk 352 353 354 355 356 357 358

RCT’s beginnen ‘hoog’ (4), observationele studies beginnen ‘laag’(2)

359

Formuleren van aanbevelingen

360

Nadat de gegevens uit de GRADE tabellen waren samengevat als tekst werden hieruit

361

conclusies getrokken. Om tot een gewogen aanbeveling te komen werden vervolgens de

362

overige overwegingen besproken en geformuleerd. Dit is van belang omdat voor een

363

aanbeveling naast het wetenschappelijke bewijs ook nog andere aspecten meegewogen horen

Bij RCT’s: bijvoorbeeld totaal 1 punt downgraden: dan van hoog (4) naar matig (3); bij RCT’s: bijvoorbeeld totaal 2 punten downgraden: dan van hoog (4) naar laag (2); bij RCT’s: in totaal ≥ 3 punten downgraden: dan van hoog (4) naar zeer laag (1) Bij observationele studies: bijvoorbeeld 1 punt upgraden: dan van laag (2) naar matig (3)

17

364

te worden, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of

365

organisatorische aspecten. Bij de overwegingen spelen ervaring en opvattingen van de

366

werkgroepleden een rol. De ‘aanbevelingen’ geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn

367

gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De

368

gebruikte methodiek voor richtlijnontwikkeling verhoogt de transparantie van de

369

totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn.

370 371

Uitkomstmaten

372

Bij de beoordeling van de literatuur heeft de werkgroep vooral gekeken naar studies waarbij,

373

naar inzicht van de werkgroepleden, klinisch relevante uitkomstmaten gebruikt werden. Deze

374

werden voorafgaand aan de literatuurselectie door de werkgroep bepaald en gedefinieerd.

375

Ook de meetinstrumenten die volgens de werkgroep relevant en acceptabel (valide) waren

376

voor het meten van de uitkomstmaten werden vooraf opgesteld.

377 378

Patiëntenperspectief

379

Bij de ontwikkeling van deze richtlijn is er in de beginfase een aantal pogingen gedaan om

380

een groepsinterview met een patiëntengroep (focusgroep) van vrouwen, die behandeld zijn

381

voor een vergroot adnex, te houden. Het is niet gelukt een groep patiënten bij elkaar te

382

brengen. Een knelpuntenanalyse vanuit patiëntenperspectief was hierdoor niet mogelijk.

383 384

Implementatie

385

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met

386

de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen.

387

Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk

388

kunnen bevorderen of belemmeren.

389

De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Er is een

390

patiëntenfolder opgesteld (in ontwikkeling). Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de

391

website van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie: www.nvog.nl.

392 393

Juridische betekenis van richtlijnen

394

Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zoveel mogelijk

395

op bewijs gebaseerd zijn. Zorgverleners kunnen aan de aanbevelingen voldoen in het streven

396

kwalitatief goede of ‘optimale’ zorg te verlenen. Omdat deze aanbevelingen gebaseerd zijn op

397

‘algemeen bewijs voor optimale zorg’ en de inzichten van de werkgroep hierover, kunnen

398

zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen

399

afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, 18

400

zelfs noodzakelijk. Wanneer van deze richtlijn wordt afgeweken is het verstandig om dit

401

beargumenteerd, gedocumenteerd en, waar relevant, in overleg met de patiënt te doen.

402 403

Herziening

404

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en

405

Gynaecologie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep

406

geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te

407

vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

408

De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie is als houder van deze richtlijn

409

de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn

410

deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de

411

verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen

412

binnen hun vakgebied.

413 414

Literatuur

415 416 417 418 419 420

ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis, 2007 Richtlijn epitheliaal ovariumcarcinom, 2012 (oncoline.nl) Richtlijn Pelvic inflammatory disease en het tubo-ovarieel abces, 2011

19

421

Hoofdstuk 2

Achtergrond informatie

422 423

Een gynaecoloog wordt regelmatig geconsulteerd in verband met een vergroot ovarium.

424

Meestal heeft een patiënte hier weinig klachten van. Het grootste probleem in de klinische

425

behandeling is het risico op maligniteit. Vanwege het risico op maligniteit moet een vergroot

426

ovarium zorgvuldig worden beoordeeld. Behandeling van een maligniteit is volledig anders

427

dan de behandeling van een benigne vergroot ovarium. De behandeling van het

428

ovariumcarcinoom valt buiten deze richtlijn, hiervoor verwijzen we naar de betreffende

429

richtlijn op oncoline (Richtlijn Epitheliaal Ovariumcarcinom, 2012).

430

Deze richtlijn gaat in op klinische knelpunten rondom het vergrote ovarium inzake

431

diagnostiek, behandeling, zwangerschap, complicaties en organisatie van de zorg voor het

432

vergrote ovarium.

433 434

Incidentie

435

Het aantal vrouwen dat jaarlijks geopereerd wordt aan een vergroot ovarium is onbekend

436

door het ontbreken van een nationaal (chirurgisch) registratiesysteem. Uit de PALGA

437

database, een nationaal netwerk van histo- en cytopathologie (PALGA), kan het aantal PA

438

verslagen van adnexa worden achterhaald. In 2003 waren er 6502 rapporten over benigne

439

ovariumpathologie (rapporten over de simpele cysten in premenopauzale vrouwen werden

440

geëxcludeerd (Geomini, 2011).

441

De incidentie van het ovariumcarcinoom in Nederland bedraagt ongeveer 1300 per jaar

442

(www.cijfersoverkanker.nl, 2010). Het aantal sterfgevallen per jaar bedraagt ongeveer 1000.

443

Het ovariumcarcinoom is daarmee de meest frequente oorzaak van gynaecologische

444

kankersterfte.

445 446

Etiologie

447

Ovariële tumoren kunnen grofweg worden onderverdeeld in epitheliale tumoren, gonadale

448

stromaceltumoren en de kiemceltumoren. De grootste groep wordt gevormd door de

449

epitheliale tumoren waarvan de de sereuze en mucineuze tumoren het meest voorkomen.

450

Benigne sereuze tumoren zijn dunwandige cysteuze tumoren met heldere vloeistof, vaak

451

uniloculair; de cystewand is bekleed met cilinderepitheel. Benigne mucineuze tumoren zijn

452

dunwandig, meestal multiloculair en kunnen heel groot worden. Een andere belangrijke

453

groep zijn de mature teratomen uit de groep van de kiemceltumoren. Het benigne mature

454

teratoom

(dermoidcyste)

is

merendeels

opgebouwd

uit

gedifferentieerde

20

455

ectodermcomponenten zoals huid met haar, talg en tanden, maar ook kunnen pogingen

456

worden aangetroffen tot aanleg van organen als schildklier, bronchus en darm.

457

Premenopauzale simpele ovariumcysten ontstaan meestal uit normale follikels. De

458

binnenkant van de cyste wordt bekleed door granulosaweefsel. De wanden zijn glad zonder

459

papillaire formaties en de cyste is meestal gevuld met helder tot lichtgeel vocht.

460

Endometriosecysten vallen buiten het bestek van deze richtlijn; hiervoor verwijzen we naar

461

de ESHRE guideline betreffende endometriose.

462 463

Differentiaal diagnose

464

Deze richtlijn beperkt zich tot het vergrote ovarium. Echter de eerst werkdiagnose is altijd

465

het vergrote adnex. In onderstaande tabel staat de differntiaal diagnose van het vergrote

466

adnex.

467

468

Benigne ovarium

Functionele cysten Endometriomata Sereus cystadenoom Mucineus cystadenoom Matuur teratoom

Benigne, niet ovarieel

Hydrosalpinges Paratubaire cyste Tubo-ovarieel abces Peritoneale pseudocysten Appendiculair abces Diverticulair abces Bekkennier

Primair maligne ovarium

Epitheliaal carcinoom Kiemcel tumor Sex-cord tumor

Secundair maligne ovarium

Vooral mama- en gastrointestinale carcinomen

Bron: RCOG richtlijn Ovarian Cancer

469 470

Diagnostiek

471

Gezien de therapeutische consequenties richt de diagnostiek bij een vergroot ovarium zich

472

met name op de differentiatie tussen benigne en maligne afwijkingen. Er zijn veel

473

diagnostische variabelen beschikbaar om een benigne vergroot ovarium te onderscheiden van

474

een maligne vergroot ovarium. In de preoperatieve setting zijn dit variabelen zoals

475

patiëntkenmerken, serum tumor markers, echografie en beeldvormende technieken zoals CT

476

en MRI. Om de nauwkeurigheid van het beoordelen van een vergroot ovarium te verbeteren

477

zijn de meeste van deze parameters gecombineerd in diagnostische modellen. 21

478

De diagnostiek van het vergrote ovarium wordt besproken in hoofdstuk 4.

479 480

Behandeling

481

Bij de behandeling van een vergroot ovarium werd niet in twijfel getrokken of

482

symptomatische cysten behandeld moeten worden. Er wordt wel de vraag gesteld of bij een

483

asymptomatisch vergroot ovarium met een benigne aspect een ingreep geïndiceerd is of dat

484

een expectatief beleid (met of zonder follow-up) gerechtvaardigd is.

485

Er is geen ruimte voor farmacotherapeutische behandeling van een vergroot ovarium.

486

Simpele cysten verdwijnen niet door gebruik van orale anticonceptiva en progestativa.

487

Pilgebruik heeft wel een preventieve werking (tot 50%) met betrekking tot het ontstaan van

488

simpele cysten (Taskin, 1996).

489

Een ovariële cyste kan zowel laparoscopisch als via een laparotomie worden verwijderd.

490

Hierbij spelen factoren zoals risico op maligniteit, kans op recidief, vaardigheden van de

491

operateur en herstel van de patiënte een rol. Aangezien bij een cystectomie (laparoscopisch

492

of laparotomisch) altijd spill kan optreden moet afhankelijk van het risico op maligniteit een

493

intacte verwijdering van het gehele ovarium (of adnex) worden overwogen. Tot slot kan

494

besloten worden om een cyste te fenestreren dan wel te puncteren.

495

Behandeling van het vergroot ovarium wordt besproken in hoofdstuk 5.

496 497

Zwangerschap

498

Zwangerschap is een bijzondere omstandigheid in geval van een vergroot ovarium. Door de

499

invoering van 1e trimester screening worden vaak ovariële cysten gediagnosticeerd. Vaak

500

betreffen dit progesteron producerende corpus luteum cysten die spontaan kunnen

501

verdwijnen. Ovariumcarcinoom is een zeldzame aandoening bij de relatief jonge populatie

502

zwangeren; echter dit dient altijd te worden overwogen bij een vergroot ovarium. In

503

hoofdstuk 6 wordt de indicatie tot chirurgische behandeling tijdens de zwangerschap

504

besproken evenals de chirurgische benadering (scopie-tomie).

505 506

Complicaties

507

Een ovariële cyste is niet altijd asymptomatisch maar kan zich ook presenteren met het beeld

508

van een acute buik ten gevolge van torsie of bloeding. Hoe te handelen wordt besproken in

509

hoofdstuk 7.

510 511

Organisatie van zorg

512

De afloop van ovariumcarcinoom is beter indien chirurgie wordt uitgevoerd door een

513

oncologisch gynaecoloog dan door een algemeen gynaecoloog (Carney, 2002; Engelen, 2006 22

514

en Junor, 1999). Echter indien alle patiënten met een ovariumtumor (benigne en maligne)

515

geopereerd dienen te worden door een oncologisch gynaecoloog, vereist dit een verandering

516

in de organisatie van de gezondheidszorg en genereert dit bovendien additionele kosten.

517

(Geomini, 2011). Goede counseling is van groot belang, zeker ook indien er medisch gezien

518

ruimte is voor een expectatief beleid al dan niet met follow-up.

519

Hoe de zorg voor de patiënte met een vergroot ovarium ingericht dient te zijn komt ter

520

sprake in hoofdstuk 8.

521 522

Referenties

523

Carney M.E., Lancaster J.M., Ford C., Tsodikov A., Wiggins C.L. A population-based study

524

of patterns of care for ovarian cancer: who is seen by a gynecologic oncologist and who is

525

not? Gynecol Oncol 2002 January;84(1):36-42.

526 527

Engelen M.J., Kos H.E., Willemse P.H., Aalders J.G., de Vries E.G., Schaapveld M. et al.

528

Surgery by consultant gynecologic oncologists improves survival in patients with ovarian

529

carcinoma. Cancer 2006 February 1;106(3):589-98.

530 531

Geomini P.M., Kruitwagen R.F., Bremer G.L., Massuger L., Mol B.W. Should we centralise

532

care for the patient suspected of having ovarian malignancy? Gynecol Oncol. 2011

533

Jul;122(1):95-9.

534 535

Junor E.J., Hole D.J., McNulty L., Mason M., Young J. Specialist gynaecologists and survival

536

outcome in ovarian cancer: a Scottish national study of 1866 patients. Br J Obstet Gynaecol

537

1999 November;106(11):1130-6.

538 539 540 541 542

RCOG richtlijn Ovarian Cancer

543

Taskin O., Young D.C., Mangal R. et al. Prevention and treatment of ovarian cysts with oral

544

contraceptives: a prospective randomized study. J Gynecol Surgery 1996;12:21-4.

Richtlijn epitheliaal ovariumcarcinom, 2012

545

23

546

Hoofdstuk 3

Definities

547 548

Uitgangsvragen

549

3.1

Wat is de definitie van een afwijkend vergroot adnex bij de premenopauzale vrouw?

550

3.2

Wat is de definitie van een afwijkend vergroot adnex bij de postmenopauzale vrouw?

551 552

Inleiding

553

Het onderscheid tussen een fysiologisch vergroot en een afwijkend vergroot ovarium kan in

554

de klinische praktijk lastig zijn. In de premenopauzale levensfase kan een ovarium

555

fysiologisch vergroot zijn ten gevolge van follikelgroei, waarbij een follikel kan persisteren of

556

functionele cysten kunnen ontstaan. Omdat er in de postmenopauzale fase geen follikelgroei

557

meer plaatsvindt, behoort het ovarium in deze fase klein te zijn. Echter een klein

558

vochtblaasje kan nog voorkomen. In dit hoofdstuk wordt een definitie gegeven van een

559

afwijkend vergroot ovarium bij de premenopauzale vrouw en de postmenopauzale vrouw.

560 561

Zoekstrategie

562

Er werd een systematische zoekopdracht (zie bijlage 5.3 voor de zoekverantwoording)

563

uitgezet naar internationale richtlijnen over het onderwerp ovariumpathologie en

564

ovariumcysten. Met behulp van de definities in deze internationale richtlijnen heeft de

565

werkgroep de definities van een afwijkend vergroot adnex pre- en postmenopauzaal voor

566

deze richtlijn geformuleerd.

567 568

Samenvatting van de internationale richtlijnen

569

Er zijn 19 richtlijnen gevonden (zie de literatuurlijst aan het eind van dit hoofdstuk) waarvan

570

één duplicaat (Franse richtlijn en Engelse publicatie). In de richtlijnen wordt géén eenduidige

571

definitie voor een normaal pre- of postmenopauzaal ovarium gegeven. Wel worden de

572

kenmerken benadrukt die geassocieerd zijn met een niet normaal ovarium zoals

573

multiloculariteit, irregulariteit, nodulaire of solide aspect, gefixeerd zijn, bilateraal

574

voorkomend met dikke septa of de aanwezigheid van papillaire formaties en het aanwezig

575

zijn van ascites.

576

In het algemeen kan gesteld worden dat een normaal ovarium ongeveer 3 cm lang is en

577

afneemt in grootte na de menopauze. Kleine met vocht gevulde cysten komen vaak voor in

578

zowel pre- als postmenopauzale vrouwen. Om praktische redenen hebben we als werkgroep

579

voor de onderstaande definities gekozen.

580 24

581 582

Definities

583

Uitgangsvraag 3.1: Wat is de definitie van een normaal ovarium bij de premenopauzale vrouw? Een normaal premenopauzaal ovarium heeft een echoscopisch normaal dens aspect; uniloculaire transsoniteiten met een maximale diameter < 3 cm zonder septa en zonder papillaire formaties zijn als normaal te beschouwen. Alle overige echoscopische bevindingen worden als een afwijkend premenopauzaal ovarium beschouwd.

584 585

Uitgangsvraag 3.2: Wat is de definitie van een normaal ovarium bij de postmenopauzale vrouw? Een normaal postmenopauzaal ovarium heeft een echoscopisch homogeen echodens aspect met eventueel een uniloculaire transsoniteit < 2 cm zonder tekenen van ascites. Alle overige echoscopische bevindingen worden als een afwijkend postmenopauzaal ovarium beschouwd.

586 587

Literatuur

588

SOGC-Initial evaluation and referral guidelines for management of pelvic_ovarian masses,

589

2009 (Canada)

590

ACOG- Management of adnexal masses, 2007

591

AHRQ- Management of adnexal mass, 2006

592

Laboratory medicine Practice- Use of tumormarkers, 2008

593

ACR-Clinically suspected adnexal mass, 2009

594

ESUR-MR imaging adnexal mass, 2010

595

CNGO (Frankrijk)- Treatment of ovarian cysts presumed to be benign, 2001

596

RCnursing- vaginal and pelvix examinations, guidance for nursing staff, 2006

597

USA-Guidelines for referral of the patient with an adnexal mass, 2006

598

ACOG- Cancer of the Ovary, 1991

599

Franse Richtlijn- Recommodations for ovarian cancer management during pregnancy, 2009

600

CCO (canada)- Management of suspicious adnexal mass, 2011

601

Review-guidelines for the management of ovarian cancer during pregnancy, 2010

602

USA-Management of asymptomatic ovarian and other adnexal cysts imaged, 2010

603

Guidelines for surgical problems during pregnancy, 2007

604

Noorwegen-Guidelines for the management of simple ovarian cysts, 2009

605

Summary Finse richtlijn- gynaecological ultrasound examination, 2009

606

RCOG-Ovarian cysts in postmenopausal woman, 2003

607

Review-How relevant are ACOG and SGO guidelines for referral of adnexal mass, 2007

608

NVOG richtlijn simpele ovariumcyste 25

609

Hoofdstuk 4

Diagnostiek

610 611

Uitgangsvragen:

612

4.1

Welke diagnostische instrumenten (beeldvorming) zijn nodig om te differentiëren

613

tussen benigne en maligne adnex pathologie (echoscopie vaginaal/abdominaal,

614

Doppler-echoscopie, CT-scan, MRI-scan en/of PET-scan)?

615

4.2

Welke diagnostische (laboratorium) parameters zijn nodig om te differentiëren tussen

616

benigne en maligne adnex pathologie (tumormarkers: CA-125, HE-4, ROMA of

617

OVA1; Overig: beta-HCG, LDH, AFP, inhibine B, oestrogenen en testosteron)?

618

4.3

619

Welk diagnostisch model is het meest geschikt om toe te passen bij de differentiatie tussen benigne en maligne adnex pathologie (RMI, Simple rules etc.)?

620 621

PM.

622

De commissie is op de hoogte van twee grote meta-analysis die beschikbaar komen begin

623

2013. Deze twee meta-analyses beantwoorden de uitgangsvragen 4.2 (diagnostische

624

parameters) en 4.3 (predictiemodellen). Om efficiency redenen heeft de commissie besloten

625

deze uitgangsvragen later uit te werken en te beantwoorden. Dit past bij de nieuwe werkwijze

626

van richtlijnontwikkeling met een modulaire aanpak.

627 628

Inleiding

629

In de diagnostiek van een vergroot adnex wordt onder andere gebruik gemaakt van de

630

anamnese, gynaecologisch onderzoek, beeldvorming zoals (transvaginale) echoscopie en

631

CT/MRI scan en bepaling van tumormarkers. Deze gegevens geven een inschatting van het

632

risico op maligniteit. Vaak worden de gegevens samengevoegd in diagnostische modellen. In

633

dit hoofdstuk worden de waarde van de verschillende afzonderlijke diagnostische middelen

634

en de rol van diagnostische modellen beschreven.

635 636

Anamnese & lichamelijk onderzoek

637

Het uitvoeren van anamnese en klinisch onderzoek hoort thuis in de dagelijkse praktijk en

638

staat dan ook niet ter discussie. Daarom werden hier geen onderzoeksvragen over

639

geformuleerd. De onderstaande aandachtspunten zijn gebaseerd op consensus.

640 641

Anamnese

642

Enkel op basis van anamnese kan geen onderscheid gemaakt worden tussen goedaardige en

643

kwaadaardige ovariële tumoren. Anamnestische gegevens kunnen echter helpen om een 26

644

risicoinschatting te maken. Daarom dienen de volgende vragen aan bod te komen in de

645

anamnese:

646

-

Leeftijd en menopauzale status: leeftijd is een belangrijke onafhankelijke risicofactor

647

voor het ontwikkelen van een ovariumcarcinoom, met een sterke toename van

648

incidentie na de menopauze. Ovariële tumoren na de menopauze zijn daarom vaker

649

maligne in vergelijking met tumoren voor de menopauze.

650

-

Familiaire voorgeschiedenis met nadruk op ovarium-, mamma- en coloncarcinoom:

651

BRCA1 mutatiedragers hebben een 60x hoger risico en BRCA2 mutatiedragers een

652

30x hoger risico op het ontwikkelen van een ovariumcarcinoom (Finch, 2006).

653

Vrouwen met hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC) of Lynch II

654

syndroom hebben 13x hoger risico op het ontwikkelen van een ovariumcarcinoom

655

(Aarnio, 1999). Bij een familiaire voorgeschiedenis zonder geïdentificeerde

656

genetische afwijkingen variëren de relatieve risico’s tussen 7.2 en 24 voor vrouwen

657

met meer dan één eerste- en/of tweedegraads verwant met ovariumcarcinoom.

658

-

Andere factoren die tot een licht tot matig verhoogd risico kunnen leiden:

659

Primaire subfertiliteit: RR = 2.7 (95% BI 1.8-4.0) (Brinton, 2004).

660

Nullipariteit door infertiliteit: RR = 3.3 (95% BI 1.7-6.0) (Brinton, 2004).

661

Voorgeschiedenis van endometriose: RR = 1.9 (95% BI 1.3-2.8) (Brinton, 1997).

662

-

Symptomen die vaker voorkomen bij patienten met maligne ovarium tumoren:

663

buikpijn, toename van de buikomvang, een vol gevoel, urgency, obsitpatie, afvallen,

664

misselijkheid of dyspnoe (Bankhead, 2005).

665 666

Lichamelijk onderzoek

667

Net zoals de anamnese is het klinisch onderzoek niet in staat om een onderscheid te maken

668

tussen goedaardige en kwaadaardige ovariële tumoren. Desalniettemin kan hier ook

669

bijkomende informatie uit gewonnen worden die kan helpen in de differentiatie. Daarom

670

wordt het volgende aanbevolen:

671

-

672 673

Abdominaal onderzoek: aanwezigheid van ascites, aanwezigheid van massa’s, lymfadenopathieën inguinaal.

-

Bimanueel pelvisch onderzoek met aandacht voor consistentie van de massa,

674

nodulair aspect van het oppervlak van de massa, fixatie in het bekken, bilateraliteit,

675

pijn.

676

-

Bij vermoeden van maligniteit is rectaal onderzoek geïndiceerd.

677 678

Samenvatting van de literatuur

679

Uitgangsvraag 4.1: 27

680

Welke diagnostische instrumenten (beeldvorming) zijn nodig om te differentiëren tussen benigne en maligne

681

adnex pathologie (echoscopie vaginaal/abdominaal, Doppler-echoscopie, CT-scan (met of zonder contrast)

682

en/of MRI)?

683

Van de elf gevonden systematic reviews bleken er vijf bruikbaar voor het beantwoorden van

684

deze uitgangsvraag (Alcazar, 2007; Dodge, 2012; Liu, 2007; Meideros 2009; Meideros 2011).

685

Zie bijlage 5.4.1 voor de zoekverantwoording en bijlage 6.4.1 voor de evidencetabel.

686 687

2D echoscopisch onderzoek

688

In een systematische review van Liu (2007) werden 65 onderzoeken geïncludeerd die het

689

onderscheidend vermogen van echoscopie tussen benigne en maligne ovariële cystes

690

evalueerden. Globaal gezien had echoscopie een sensitiviteit van 0.89 (95% BI 0.88-0.99) en

691

specificiteit van 0.84 (95% BI 0.82-0.86). Bij subgroep analyse was de prestatie van

692

morfologische 2D echoscopie beter dan kleuren Doppler, maar wanneer beiden

693

gecombineerd werden werd de hoogste sensitiviteit 0.87 (95% BI 0.85-0.90) en specificiteit

694

0.88 (95% BI 0.85-0.91) behaald.

695

In de systematische review van Meideros (2009) werd de diagnostische waarde van 2D

696

echoscopie met kleuren Doppler onderzocht. Er werden 12 studies geïncludeerd met in

697

totaal 2398 vrouwen. De gepoolde sensitiviteit van 2D echoscopie met kleuren Doppler was

698

0.87 (95% BI 0.84-0.90) en de gepoolde specificiteit was 0.89 (95% BI 0.87-0.90). Het

699

oppervlak onder de ROC curve bedroeg 0.9573. De diagnostische odds ratio voor

700

ovariumkanker en borderline tumoren in vergelijking met benigne ovariumafwijkingen was

701

125 (95% BI 55-283).

702 703

3D echoscopisch onderzoek

704

In de systematische review van Alcazar (2011) werd 2D morfologische echoscopie

705

vergeleken met 3D morfologische echoscopie en met 3D Doppler voor de diagnostiek van

706

een ovariumcarcinoom. Er werden RCT’s en vergelijkende observationele studies (retro- en

707

prospectief) geïncludeerd in dit onderzoek. Vier studies met in totaal 227 patiënten

708

vergeleken 2D morfologische echoscopie met 3D morfologische echoscopie. Deze

709

onderzoeken toonden aan dat 3D morfologische echoscopie een reproduceerbare techniek is

710

die niet superieur is aan 2D morfologische echoscopie. Sensitiviteit en specificiteit lagen in

711

hetzelfde bereik:

712

Sensitiviteit: 2D bereik 80-100%, 3D bereik 93-100%.

713

Specificiteit: 2D bereik 38-100%, 3D bereik 78-100%.

714

Er werden 22 onderzoeken geïncludeerd die 2D morfologische echoscopie vergeleken met

715

3D Doppler. Er bestaan echter verschillende technieken en verschillende soorten software 28

716

voor het uitvoeren van 3D Doppler en het gebrek aan standaardisatie maakte een vergelijking

717

moeilijk.

718

Sensitiviteit: 2D bereik 91-100%, 3D-Doppler bereik 57-100%.

719

Specificiteit: 2D bereik 0-90%, 3D-Doppler bereik 33-99%.

720

Tussen de verschillende 3D Doppler technieken lijkt “3D vascular sampling” de meest

721

succesvolle methode te zijn waar in vier van de vijf studies een significant betere prestatie

722

werd gevonden voor 3D Doppler.

723 724

MRI

725

In de systematische review van Meideros (2011) werd de diagnostische nauwkeurigheid van

726

MRI onderzocht bij ovariumtumoren. De ovariumafwijkingen werden gegroepeerd als

727

borderline of invasieve ovariumtumoren en benigne ovariumtumoren. Er werden 15

728

observationele onderzoeken met in totaal 1267 ovariummassa’s geïncludeerd. De gepoolde

729

sensitiviteit van MRI was 0.92 (95% BI 0.89-0.94) en de gepoolde specificiteit was 0.85 (95%

730

BI 0.82-0.87). Voor borderline of maligne ovariumkanker in vergelijking met goedaardige

731

ovariumafwijkingen was het oppervlak onder de ROC curve 0.9526. Interbeoordelaars

732

betrouwbaarheid van MRI was 87% (kappa=0.72), dat een goede overeenkomst betekent. De

733

resultaten werden getoetst aan de hand van de histologische uitslagen na chirurgie. MRI werd

734

niet vergeleken met andere diagnostische methoden als echoscopie of CT-scan. In een

735

systematische review van Liu (2007) werden echoscopie, MRI en CT wel met elkaar

736

vergeleken. De gepoolde sensitiviteit van MRI was 0.89 (95% BI 0.88-0.92) en de gepoolde

737

specificiteit was 0.86 (95% BI 0.84-0.90). Deze verschilden niet significant van echoscopie of

738

CT.

739 740

CT

741

In de systematische review van Liu (2007) werden slechts vier onderzoeken geïncludeerd die

742

de diagnostische nauwkeurigheid van CT bekeken. Met deze vier onderzoeken werd een

743

gepoolde sensitiviteit bereikt van 0.85 (95% BI 0.83–0.86) en een gepoolde specificiteit van

744

0.86 (95% BI 0.76–0.92). Deze verschilden niet significant van echoscopie of MRI.

745 746

FDG-PET

747

In de systematische review van Dodge 2012 werden echoscopie, MRI, CT en FDG-PET met

748

elkaar vergeleken. Er werden slechts 3 onderzoeken gevonden waarin FDG-PET vergeleken

749

werd met minstens één van de bovenstaande andere modaliteiten, met name 2D echoscopie

750

en/of MRI. Met een gepoolde sensitiviteit van 0.67 (95% BI 0.52-0.79) en specificiteit van 29

751

0.79 (95% BI 0.70-0.85) had FDG-PET het slechtste onderscheidend vermogen. Vooral de

752

sensitiviteit van FDG-PET was consistent lager in alle studies.

753 754

Uitgangsvraag 4.2:

755

Welke diagnostische (laboratorium) parameters zijn nodig om te differentiëren tussen benigne en maligne

756

adnex pathologie (tumormarkers: CA-125, HE-4, ROMA of OVA1; Overig: β-HCG, LDH, AFP,

757

inhibine B, oestrogenen en testosteron)?

758

PM: Tekst volgt

759 760

Uitgangsvraag 4.3:

761

Welk diagnostisch model is het meest geschikt om toe te passen bij de differentiatie tussen benigne en maligne

762

adnex pathologie (RMI, Simple rules etc.)?

763

PM: Tekst volgt

764 765

Grade tabel

766

Uitgangsvraag 4.1:

Beoordeling van studiekwaliteit Studie beperkingen

Inconsistentie

Indirectheid

Imprecisie

2D Echoscopie 2 Systematisc he reviews

Geen ernstige beperkingen

Geen ernstige inconsistentie

Geen ernstige indirectheid

Geen ernstige imprecisie

Geen

2D Doppler 1 Systematisc he review





3D Echoscopie 1 Systematisc he review

Ernstige beperkingen^



3D Doppler 1 Systematisc he review

Ernstige beperkingen^


MRI 2 Systematisc he reviews


Systematisc he review

FDG-PET 1 Systematisc he review

N

CT 1

Ontwerp

Andere opmerkingen

Samenvatting van resultaten Effect* Sens. Spec. (95% BI) (95% BI)

Kwaliteit

0.89 (0.88-0.99)

0.84 (0.82-0.86)

HOOG

Geen

0.87 (0.84-0.90)

0.89 (0.87-0.90)

HOOG


Geen

Bereik: 93-100%^

Bereik: 78-100%^

MATIG



Geen

Bereik: 57-100%^

Bereik: 33-99%^

MATIG




Geen

0.92 (0.89-0.94)

0.85 (0.82-0.87)

HOOG





Geen

0.85 (0.83–0.86)

0.86 (0.76–0.92)

HOOG





Geen

0.67 (0.52-0.79)

0.79 (0.70-0.85)

HOOG

767 768 769 770 771

N= Aantal systematic reviews waar uitkomst op gebaseerd is. * Gepoolde sensitiviteit en specificiteit ^ Aangezien de studies geïncludeerd in de systematische reviews verschillende echotechnieken en uitkomsten gebruikten kon er geen gepoold effect worden berekend. Mede hierdoor is er gedowngrade op kwaliteit van hoge kwaliteit naar matige kwaliteit.

772

Uitgangsvraag 4.2:

773


774 775

Conclusies uit de literatuur

776

Uitgangsvraag 4.1: Kwaliteit van bewijs: MATIG

Morfologisch onderzoek met behulp van 2D echoscopie is een goed diagnostisch middel voor de differentiatie tussen een benigne en maligne ovariumcyste. Alcazar, 2011; Dodge 2012; Lui, 2007; Meideros, 2009; Meideros, 2011

777 Kwaliteit van bewijs: MATIG

3D echoscopie, MRI, CT en FDG-PET zijn niet superieur aan 2D echoscopie als het gaat om differentiatie tussen benigne en maligne ovariumafwijkingen. Alcazar, 2011; Dodge 2012; Lui, 2007; Meideros, 2009; Meideros, 2011; Myers, 2006

778 779

Uitgangsvraag 4.2: Kwaliteit van bewijs:

780 781

Uitgangsvraag 4.3: Kwaliteit van bewijs:

782 783

Overwegingen

784

Uitgangsvraag 4.1:

785

Een algemene vergelijking tussen echoscopie, CT, MRI en FDG-PET is moeilijk omdat deze

786

beeldvormende technieken in individuele studies vaak op verschillende manieren worden

787

toegepast (bijvoorbeeld transvaginale echoscopie versus transabdominale echoscopie;

788

subjectieve indruk versus gebruik van modellen; al dan niet gebruik van kleuren Doppler;

789

diffusie MRI versus conventionele MRI, enz.). Bijgevolg zijn bij alle systematische reviews

790

kanttekeningen te maken door heterogeniteit van de geïncludeerde studies. Globaal gezien

791

kunnen we echter stellen dat echoscopie een betere prestatie heeft dan CT, MRI en FDG-

792

PET.

793 794

Echoscopie heeft ook andere voordelen: het is goedkoop, algemeen beschikbaar in de

795

gynaecologische praktijk, weinig invasief, geeft een onmiddellijk resultaat en geeft geen

796

stralenbelasting. Dit zijn bijkomende redenen om transvaginale echoscopie te verkiezen

797

boven de andere beeldvormende technieken. 31

798

Het gebruik van echoscopie als diagnostisch middel ter differentiatie tussen goedaardige en

799

kwaadaardige cysten sluit het gebruik van andere beeldvormende technieken niet uit, maar

800

deze worden bij voorkeur alleen gebruikt als er twijfel bestaat bij echoscopie. Volgens de

801

meta-analyse van Kinkel (2005) zou in dat geval MRI de techniek bij voorkeur zijn omdat

802

hiermee gemakkelijk bloed en vet kunnen worden geïdentificeerd. Door het algemeen

803

gebruik van echoscopie en het selectief gebruik van andere beeldvormende technieken

804

kunnen ook de diagnostische kosten gereduceerd worden zonder in te boeten op kwaliteit.

805

Deze richtlijn gaat niet over het gebruik van beeldvormende technieken in de beoordeling

806

van uitbreiding van een bepaalde ziekte (bijvoorbeeld het gebruik van CT abdomen bij

807

stadiëring van een ovariumcarcinoom; het gebruik van MRI-bekken ter beoordeling van de

808

uitbreiding van endometriose, enz.). Hiervoor verwijzen we naar de respectievelijke

809

richtlijnen ‘Ovariumcarcinoom’ en ‘Endometriose’.

810 811

Echoscopisch onderzoek is sterk afhankelijk van ervaring. Echoscopie door een expert heeft

812

de hoogste sensitiviteit en specificiteit (van Gorp, 1999; Timmerman, 1999; Valentin, 2001).

813

Daarom valt te overwegen om binnen elk gynaecologisch maatschap/vakgroep iemand te

814

hebben die bijzondere interesse heeft in gynaecologische echoscopie. Het aantal fout

815

positieve en negatieve diagnoses van kwaadaardige ovariële tumoren kan hierdoor

816

gereduceerd worden, net als het aantal foutief behandelde patiënten (patiënten die na een

817

laparoscopische ingreep nog een laparotomie moeten krijgen voor de verdere behandeling

818

van een kwaadaardige massa of patiënten die een laparotomie hebben gekregen voor een

819

goedaardige cyste). Ook dit reduceert de kosten.

820 821

Uit de literatuur blijkt dat het gebruik van kleuren Doppler in aanvulling op 2D echoscopie

822

een betere predictieve waarde geeft. Dit is een semi-kwantitatieve beoordeling die enige

823

ervaring vraagt (Timmerman, 2000). Bij kleuren Doppler wordt de vascularisatie van de cyste

824

ingedeeld in vier kleurenscores: score 1: geen zichtbare bloeddoorstroming; score 2:

825

minimale bloeddoorstroming; score 3: matige bloeddoorstroming en score 4: veel

826

bloeddoorstroming. Aangezien kleuren Doppler op bijna alle moderne echoscopie-toestellen

827

beschikbaar is, loont het de moeite om dit te incorporeren in de beoordeling van ovariële

828

cysten zonder dat dit gepaard gaat met extra kosten. Het feit dat het enige ervaring vraagt

829

kan het algemeen gebruik hiervan in de weg staan.

830 831

Uitgangsvraag 4.2:

832

Uitgangsvraag 4.3:

833 32

834

PM.

835

De commissie is op de hoogte van twee grote meta-analysis die beschikbaar komen begin

836

2013. Deze twee meta-analyses beantwoorden de uitgangsvragen 4.2 (diagnostische

837

parameters) en 4.3 (predictiemodellen). Om efficiency redenen heeft de commissie besloten

838

deze uitgangsvragen later uit te werken en te beantwoorden. Dit past bij de nieuwe werkwijze

839

van richtlijnontwikkeling met een modulaire aanpak.

840 841

Aanbevelingen Voor de differentiatie tussen een benigne of maligne vergroot ovarium volstaat morfologisch onderzoek met behulp van tweedimensionaal echoscopisch onderzoek.

842 Als toevoeging op het morfologisch echoscopisch onderzoek kan beeldvorming van de vascularisatie met kleuren Doppler onderzoek zinvol zijn voor de differentiatie tussen een benigne of maligne vergroot ovarium. 843 Een driedimensionaal echoscopisch onderzoek, CT-scan, MRI of FGD-PET worden niet aanbevolen als diagnostisch middel in de differentiatie tussen een benigne of maligne vergroot ovarium. 844 845

Literatuur

846

Aarnio M., Sankila R., Pukkala E. & Jarvinen H.J. (1999) Cancer risk in mutation carriers of

847

DNA-mismatch-repair genes. Int J Cancer;81:214–218.

848 849

Alcazar J.L., Jurado M. Three-dimensional ultrasound for assessing women with

850

gynecological cancer: a systematic review. [Review]. Gynecologic Oncology 2011

851

Mar;120(3):340-6.

852 853

Bankhead C.R., Kehoe S.T., Austoker J. Symptoms associated with diagnosis of ovarian

854

cancer: a systematic review. BJOG 2005 Jul;112(7):857-65.

855 856

Brinton L.A., Gridley G., Persson I., Baron J., & Bergqvist A. (1997) Cancer risk after a

857

hospital discharge diagnosis of endometriosis. Am J Obstet Gynecol;176:572-579.

858 859

Brinton L.A., Lamb E.J., Moqhissi K.S. & Westhoff C.L. (2004) Ovarian cancer risk

860

associated with varying causes of infertility. Fertil Steril;82: 405–414.

861 33

862

Dodge J.E., Covens A.L., Lacchetti C., Elit L.M., Le T., Devries-Aboud M., Fung-Kee-Fung

863

M. Preoperative identification of a suspicious adnexal mass: A systematic review and meta-

864

analysis. Gynecologic Oncology 2012;126(12):157–166.

865 866

Finch A., Beiner M., Lubinski J. & Narod S.A. (2006) Salpingo-oophorectomy and the risk of

867

ovarian, fallopian tube, and peritoneal cancers in women with a BRCA1 or BRCA2 mutation.

868

JAMA;296:185–192.

869 870

Geomini P.M., Kruitwagen R.F., Bremer G.L., Massuger L., Mol B.W. Should we centralize

871

care for the patient suspected of having ovarian malignancy? Gynecol Oncol. 2011

872

Jul;122(1):95-9.

873 874

van Gorp T., Veldman J., Van Calster B., Cadron I., Leunen K., Amant F., Timmerman D.,

875

Vergote I. Subjective assessment by ultrasound is superior to the risk of malignancy index

876

(RMI) or the risk of ovarian malignancy algorithm (ROMA) in discriminating benign from

877

malignant adnexal masses. Eur J Cancer. 2012 Jul;48(11):1649-56.

878 879

Kinkel K., Lu Y., Mehdizade A., Pelte M.F., Hricak H. Indeterminate ovarian mass at US:

880

incremental value of second imaging test for characterization-meta-analysis and Bayesian

881

analysis. Radiology 2005 Jul;236(1):85-94.

882 883

Liu J., Xu Y., Wang J. Ultrasonography, computed tomography and magnetic resonance

884

imaging for diagnosis of ovarian carcinoma. European Journal of Radiology 2007

885

Jun;62(3):328-34.

886 887

Medeiros L.R., Rosa D.D., da Rosa M.I., Bozzetti M.C. Accuracy of ultrasonography with

888

color Doppler in ovarian tumor: a systematic quantitative review. International Journal of

889

Gynecological Cancer 2009 Oct;19(7):1214-20.

890 891

Medeiros L.R., Freitas L.B., Rosa D.D., Silva F.R., Silva L.S., Birtencourt L.T., et al. Accuracy

892

of magnetic resonance imaging in ovarian tumor: a systematic quantitative review. [Review].

893

American Journal of Obstetrics & Gynecology 2011 Jan;204(1):67-10.

894 895

Timmerman D., Valentin L., Bourne T.H., Collins W.P., Verrelst H., Vergote I. Terms

896

definitions and measurements to describe the sonographic features of adnexal tumors: a 34

897

consensus opinion from the International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) Group.

898

Ultrasound Obstet Gynecol 2000;16: 500 505.

899 900

Timmerman D, Schwärzler P, Collins WP, Claerhout F, Coenen M, Amant F, Vergote I,

901

Bourne TH. Subjective assessment of adnexal masses with the use of ultrasonography: an

902

analysis of interobserver variability and experience. Ultrasound Obstet Gynecol. 1999

903

Jan;13(1):11-6.

904 905

Valentin L., Hagen B., Tingulstad S., Eik-Nes S. Comparison of 'pattern recognition' and

906

logistic regression models for discrimination between benign and malignant pelvic masses: a

907

prospective cross validation. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001 Oct;18(4):357-65.

908

35

909

Hoofdstuk 5

Behandeling

910 911 912

Uitgangsvragen: 5.1 Is het beter een benigne ovariumcyste/-tumor chirurgisch te verwijderen dan het in

913 914

situ te laten? 5.2 Is langdurige follow-up van een benigne ovariumcyste/-tumor beter dan een

915

beperkte follow-up?

916

5.3 Welke benadering, laparoscopiehlaparotomie of een aspiratie/ fenestratie, verdient

917

de voorkeur bij de behandeling van een vergroot ovarium met benigne aspect, gelet

918

op de volgende uitkomsten: 1. (in)complete verwijdering van de cyste, 2.

919

Peroperatieve complicaties: spill, conversie tot laparotomie, darm- en/of ureterletsel,

920

3. Postoperatieve complicaties: infecties, postoperatieve pijnklachten? 4. Opname

921

duur en hervatting van werkzaamheden?

922 923

Inleiding

924

Therapie is noodzakelijk indien er klachten zijn die door de ovariële cyste verklaard kunnen

925

worden of bij een verdenking op een maligniteit (zie hoofdstuk 4). Voor dit laatste wordt

926

verwezen naar oncoline. Als er echter geen klachten zijn en de verdenking op een maligniteit

927

laag is, is het beleid minder duidelijk. De vragen of, wanneer en hoe er behandeld moet

928

worden, zullen daarom in dit hoofdstuk aan bod komen.

929 930


931

Uitgangsvraag 5.1: Is het beter een benigne ovariumcyste/-tumor chirurgisch te verwijderen dan het in situ te

932

laten?

933

De uitgangsvraag werd afzonderlijk beantwoord voor pre- en postmenopauzale patiënten

934

gezien het gedrag van cysten in de pre- en postmenopauze kan verschillen. Er werden geen

935

RCT’s gevonden. Alle onderzoeken waren observationele onderzoeken. Zie voor de

936

zoekverantwoording bijlage 5.5.1 en voor de evidencetabellen bijlage 6.5.1.

937 938

Premenopauzale patiënt

939

Slechts drie onderzoeken gaan over een expectatief beleid bij premenopauzale patiënten. Eén

940

onderzoek (Alcazar, 2005) onderzocht enkel premenopauzale patiënten; de twee andere

941

onderzoeken onderzochten een gemengde populatie van pre- en postmenopauzale patiënten

942

(Hoo, 2010; Wang, 2012). In het onderzoek van Alcazar (2005) werd de analyse beperkt tot

943

de cyste met benigne aspect op echoscopie, kleiner dan 6 cm (n=120). De analyse van Hoo 36

944

(2010) beperkte zich tot dermoïd cysten (n=93, waarvan 93.5% premenopauzaal) en de

945

analyse van Wang (2012) tot benigne uitziende solide massa’s (n=29, niet duidelijk hoeveel

946

premenopauzaal).

947 948

Groei

949

In het onderzoek van Alcazar (2005) verdwenen 8.3% cysten binnen 40 maanden en kon bij

950

de overige cysten globaal geen significante groei worden vastgesteld, uitgezonderd voor de

951

dermoïd cysten die de neiging hadden om te groeien tijdens follow-up. Hoo (2010) stelde bij

952

een mediane follow-up van 12.3 maanden een gemiddelde groei van 1.67 mm/jaar vast bij

953

dermoïd cysten. Volgens Wang (2012) verdwijnen 27.5% van de solide tumoren spontaan,

954

65.5% blijft stabiel en 6.9% groeit.

955 956

Optreden van complicaties (torsie, ruptuur, inklemming)

957

Twee onderzoeken hebben deze uitkomstmaten onderzocht (Alcazar, 2005; Hoo, 2010). In

958

geen van beide onderzoeken werd één van deze complicaties vastgesteld tijdens follow-up.

959 960

Risico op maligniteit

961

Twee onderzoeken hebben deze uitkomstmaat onderzocht (Alcazar, 2005; Hoo, 2010).

962

Tijdens follow-up kon in geen van beide onderzoeken een maligniteit worden vastgesteld bij

963

premenopauzale patiënten.

964 965

Risico op interventie bij initieel gekozen expectatief beleid

966

Slechts één onderzoek beschrijft een groep van patiënten waarbij initieel gekozen was voor

967

een expectatief beleid en waarbij uiteindelijk toch een chirurgische ingreep werd uitgevoerd

968

(Hoo, 2010). Van de patiënten die een expectatief beleid wensten (n=93) werd er in 25.8%

969

toch een ingreep uitgevoerd tijdens follow-up (mediaan na 12.6 maanden). De indicatie tot

970

ingreep was in 50% op verzoek van de patiënt: 37.5% wegens toenemende klachten en

971

12.5% omdat patiënte een ingreep moest ondergaan voor een niet gerelateerde aandoening.

972

Het risico op operatief ingrijpen in de expectatieve groep nam toe bij jongere vrouwen; bij

973

vrouwen met twee of meer kinderen; bij vrouwen met bilaterale cysten of bij vrouwen met

974

een voorgeschiedenis van ovariële cysten.

975 976

Postmenopauzale patiënt

977

Groei

978

In negen onderzoeken is deze uitkomst onderzocht. Zes van deze onderzoeken

979

onderzochten simpele cysten kleiner dan 5 cm (Aubert, 1998; Conway, 1998; Goldstein, 37

980

1989; Kroon, 1995; Nardo, 2003) of kleiner dan 10 cm (Castillo, 2005). In de overige

981

onderzoeken werden dermoïd cysten (grootte niet gespecificeerd) (Hoo, 2010), goedaardig

982

ogende cysten op echoscopie kleiner dan 8 cm (Valentin, 2002) of solide ovariële massa’s

983

kleiner dan 8.3 cm (Wang, 2012) onderzocht. Alle onderzoeken betroffen postmenopauzale

984

patiënten, uitgezonderd twee onderzoeken (Hoo, 2010; Wang, 2012) die een gemengde pre-

985

en postmenopauzale populatie onderzochten. In de analyse van Hoo (2010) is slechts 6.5%

986

van de patiënten postmenopauzaal; in de analyse van Wang (2012) is het niet gespecificeerd.

987

Simpele cysten kunnen spontaan groter worden, stabiel blijven, kleiner worden of

988

verdwijnen. In tabel 5.1 kunnen de verschillende percentages en de spreiding teruggevonden

989

worden (Aubert, 1998; Castillo, 2005; Conway, 1998; Goldstein, 1989; Kroon, 1995; Nardo,

990

2003). Door de brede spreiding en de heterogeniteit tussen de verschillende onderzoeken

991

kunnen geen gemiddelden of medianen berekend worden. Wel blijkt uit deze onderzoeken

992

dat slechts een minderheid van de cysten groeit. De meerderheid van de cysten blijft

993

hoogstens stabiel, wordt kleiner of verdwijnt spontaan.

994 Tabel 5.1: Evolutie van simpele cysten tijdens expectatief beleid. Studie

Cyste Ø

n

Verdwenen n

%

Kleiner

Status quo

n

%

n

%

Groter n

Gemiddelde

%

follow-up

Spreiding

Aubert, 1998

< 5 cm

36

4

11.1

3

8.3

29

80.6

0

0

31.5 m.

4-70 m.

Castillo, 2005

< 10 cm

104

46

44.2

10

9.6

38

36.5

10

9.6

-

6-90 m.

Conway, 1998

< 5 cm

96

27

28.1

0

0

67

69.8

2

2.1

-

-

Goldstein, 1989

< 5 cm

16

0

0

0

0

14

87.5

2

12.5

29 m.

10-73 m.

Kroon, 1995

< 5 cm

24

12

50.0

7

29.2

4

16.7

1

4.2

-

1-9 j.

Nardo, 2003

< 5 cm

226

0

0

0

0

172

76.1

54

23.9

-

-

995 996

Hoo (2010) stelde bij een mediane follow-up van 12.3 maanden (spreiding 3-73 maanden)

997

een gemiddeld groei van 1.67 mm/jaar vast bij dermoïd cysten. Valentin (2002) stelde vast

998

dat bij 29.1% van de 134 onderzochte patiënten de cyste verdween en bij 57.5% de cyste

999

stabiel bleef. In dit onderzoek werd geen groei vastgesteld van de goedaardig ogende cysten

1000

na een mediane follow-up van 3 jaar (spreiding 0.3-8 jaar). Wel ontwikkelde zich een nieuwe

1001

cyste bij 13.4% van de patiënten. Volgens Wang (2012) wordt 27.6% van de solide massa’s

1002

spontaan kleiner; blijft 65.5% stabiel en groeit 6.9% na een mediane follow-up van 30

1003

maanden (spreiding 3-76 maanden).

1004 1005

Optreden van complicaties (torsie, ruptuur, inklemming)

1006

Enkel Hoo (2010) heeft deze uitkomstmaten onderzocht. Er werden geen complicaties

1007

vastgesteld tijdens expectatief beleid.

1008 38

1009

Risico op maligniteit

1010

Zes onderzoeken hebben deze uitkomst onderzocht. In vijf onderzoeken (Castillo, 2005;

1011

Conway, 1998; Goldstein, 1989; Kroon, 1995; Wang, 2012) werden bij in totaal 269 patiënten

1012

geen enkele maligniteit vastgesteld tijdens follow-up. In het onderzoek van Nardo (2003)

1013

werden 138 patiënten gedurende de 5 jaar opgevolgd. Bij twee van deze vrouwen (met een

1014

groeiende cyste, gemiddelde 64 mm, spreiding 54-80 mm) werd een maligniteit vastgesteld,

1015

zij hadden tevens verhoogde CA-125 waarden.

1016 1017

Risico op interventie bij initieel gekozen expectatief beleid

1018

In zes onderzoeken beschrijft men een groep van patiënten waarbij initieel gekozen was voor

1019

een expectatief beleid en waarbij uiteindelijk toch een chirurgische ingreep werd uitgevoerd

1020

(Castillo, 2004; Conway, 1998; Goldstein, 1989; Hoo, 2010; Nardo, 2003; Valentin, 2002)). In

1021

totaal werd er initieel gekozen voor een expectatief beleid bij 680 patiënten waarbij in 205

1022

alsnog een ingreep uitgevoerd werd na verloop van tijd. De indicaties voor het uitvoeren van

1023

een chirurgische ingreep na expectatief beleid kunnen teruggevonden worden in tabel 5.2.

1024

Door de brede spreiding en de heterogeniteit tussen de verschillende studies kunnen geen

1025

gemiddelden of medianen berekend worden. In alle studies kwam naar voren dat het

1026

uitvoeren van een ingreep op verzoek van patiënt of arts (zonder andere reden) een

1027

belangrijke reden was om de ingreep uit te voeren (spreiding 18.2-66.7%). Andere redenen

1028

waren veranderingen op echoscopie (grootte of verandering morfologie)(spreiding 0.0-

1029

63.6%), toename van klachten (spreiding 0.0-37.5%), stijging van CA-125 (spreiding 0.0-

1030

50.0%) of omdat de patiënte een ingreep moest ondergaan voor een niet gerelateerde

1031

aandoening (spreiding 0.0-16.7%). Tabel 5.2: Indicaties voor het uitvoeren van chirurgie na initieel expectatief beleid Studie

Aantal

Aantal

patiënten

chirurgie

(n)

(n(%))#

Indicatie tot chirurgie (n (%))* Toename

Verandering

van

op

klachten

echoscopie

Stijging van CA125

Wens/angst

Ingreep voor

van arts of

andere

patiënt

pathologie

Castillo, 2004

115

11

(9.6)

0

(0.0)

7

(63.6)

2

(18.2)

2

(18.2)

0

(0.0)

Conway, 1998

96

18

(18.8)

0

(0.0)

6

(33.3)

0

(0.0)

12

(66.7)

0

(0.0)

16

2

(12.5)

0

(0.0)

0

(0.0)

1

(50.0)

1

(50.0)

0

(0.0)

Goldstein, 1989 Hoo, 2010

93

24

(25.8)

9

(37.5)

0

(0.0)

0

(0.0)

12

(50.0)

3

(12.5)

Nardo, 2003

226

138

(61.1)

0

(0.0)

54

(39.1)

0

(0.0)

84

(60.9)

0

(0.0)

134

12

(9.0)

2

(16.7)

5

(41.7)

0

(0.0)

3

(25.0)

2

(16.7)

Valentin, 2002 #

Percentage = 100x (aantal chirurgie / totaal aantal patiënten).

*

Percentage = 100x (aantal met bepaalde indicatie tot chirurgie / aantal chirurgie)

1032 39

1033

Uitgangvraag 5.2: Is langdurige follow-up (langer dan 12 maanden) van een benigne ovariumcyste/-tumor

1034

beter dan beperkte follow-up (korter dan 12 maanden)?

1035

Er zijn negen onderzoeken geselecteerd voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag

1036

(Alcazar, 2005; Aubert, 1998; Auslender, 1996; Castillo, 2004; Conway, 1998; Hoo, 2010;

1037

Kroon, 1995; Nardo, 2003; Valentin, 2002). Voor de zoekverantwoording wordt verwezen

1038

naar bijlage 5.5 en voor de evidencetabel naar bijlage 6.5.2.

1039

Er werden geen RCT’s of vergelijkende observationele onderzoeken gevonden over dit

1040

onderwerp. Er zijn alleen observationele cohortstudies gevonden. In deze onderzoeken werd

1041

er chirurgische geïntervenieerd bij groei van de cyste, het ontstaan van klachten en/of bij

1042

stijging van het CA-125. Geen enkel onderzoek voert een rechtstreekse vergelijking uit

1043

tussen korter of langer dan 12 maanden follow-up. Het merendeel van deze onderzoeken

1044

kwamen al naar voren in uitgangsvraag 5.1.

1045 1046

Premenopauzale patiënt

1047

Twee van de geïncludeerde studies hebben een expectatief beleid bij premenopauzale

1048

vrouwen met benigne ovariumcysten onderzocht (Alcazar, 2005; Hoo, 2010).

1049

In de prospectieve studie van Alcazar (2005) werden 120 premenopauzale vrouwen met een

1050

benigne uitziend vergroot ovarium met een maximale diameter van <6 cm bij echoscopie en

1051

serum CA-125 <65 IU/ml expectatief vervolgd. De mediane duur van follow-up bedroeg 42

1052

maanden (bereik: 18-94 maanden). Tien cysten (8.3%) verdwenen spontaan in een tijdbestek

1053

met een mediaan van 34 maanden (bereik 30-40 maanden). Bij de meeste cysten werd geen

1054

significante toename gezien in de studieperiode, uitgezonderd bij dermoïd cysten; daar werd

1055

wel een significante toename gezien (van een gemiddelde diameter van 3.3 cm tot ongeveer 4

1056

cm) deze groei continueerde ook na de eerste 12 maanden.

1057

In de retrospectieve studie van Hoo (2010) werden 93 vrouwen met op de echo vastgestelde

1058

dermoïd cysten expectatief vervolgd. 93.5% van de vrouwen waren premenopauzaal. De

1059

mediane duur van follow-up was 12.6 maanden (bereik: 3-73 maanden). De mediaan van de

1060

maximale diametertoename per maand bedroeg 0.09 mm en de mediane volumetoename

1061

bedroeg 0.09 ml/maand. De groei was relatief constant in de hele studieperiode. Tijdens de

1062

periode van follow-up ondergingen 24 van de 93 vrouwen (25.8%) een chirurgische

1063

interventie. De meeste interventies werden verricht gedurende de eerste 18 maanden van de

1064

periode van follow-up (6 maanden 9/24, 37.5%; 1 jaar 16/24, 66.7% en na 2 jaar 20/24,

1065

83.3%).

1066 1067 1068 40

1069

Postmenopauzale patiënt

1070

Zeven van de geïncludeerde onderzoeken hebben een expectatief beleid bij postmenopauzale

1071

vrouwen met benigne ovariumcysten onderzocht (Aubert, 1998; Auslender, 1996; Castillo,

1072

2004; Conway, 1998; Kroon, 1995; Nardo, 2003; Valentin, 2002).

1073

In het prospectieve onderzoek van Aubert (1998) werd er bij een cohort van 36

1074

postmenopauzale vrouwen een uniloculaire simpele cyste met een diameter kleiner dan 5 cm

1075

expectatief opgevolgd. De gemiddelde duur van follow-up betrof 31.5 maanden (bereik 4-70

1076

maanden). Bij 29 vrouwen (80.3%) bleef de cyste onveranderd; bij vier vrouwen (11.1%) was

1077

de diameter van de cyste afgenomen en bij drie vrouwen (8.3%) was de cyste helemaal

1078

verdwenen. Bij geen enkele patiënte werd groei vastgesteld. In dit onderzoek wordt niet

1079

weergegeven wat de mediane duur tot afname of verdwijning was.

1080

In de prospectieve studie van Auslender (1996) werden 51 postmenopauzale vrouwen

1081

geïncludeerd die bij echoscopisch onderzoek een uniloculaire simpele ovariumcyste kleiner

1082

dan 5 cm hadden. De gemiddelde follow-up was 31 maanden (bereik: 3-71 maanden). Aan

1083

het eind van het onderzoek was de gemiddelde diameter van de cysten afgenomen met 0.3

1084

cm, dit was niet significant (p=0.026). De textuur van de cysten bleef bij alle patiënten

1085

onveranderd en bij niemand trad ascites op. In 34 patiënten werd het CA-125 vervolgd. In al

1086

deze 34 patiënten bleef het CA-125 normaal. Wanneer het percentage groei of afname werd

1087

uitgezet naar de tijd dat de patiënte werd opgevolgd, werd er geen verschil in groei of afname

1088

gezien tussen patiënten die kort of lang werden opgevolgd.

1089

In het prospectieve onderzoek van Castillo (2004) werden 104 asymptomatische

1090

postmenopauzale vrouwen met een simpele uniloculaire ovariumcyste tot 10 cm opgevolgd

1091

met transvaginaal echoscopisch onderzoek. Bij de 104 vrouwen die werden gevolgd

1092

verdween de cyste spontaan bij 46 vrouwen (44%, mediane follow-up 42 maanden, bereik 6-

1093

87 maanden). De cyste was bij 74% van deze vrouwen binnen twee jaar verdwenen. Deze

1094

groep was significant korter menopauzaal (p=0.001). Bij 14 vrouwen (30%) werd gedurende

1095

de periode van follow-up in totaal 15 nieuwe cysten ontdekt. Van deze cysten verdween 67%

1096

spontaan binnen de 12-18 maanden. Van de 58 vrouwen die een persisterende cyste hadden

1097

gedurende de periode van follow-up (gemiddelde duur van follow-up 48 maanden, bereik: 6-

1098

90 maanden) bleef 69.6% onveranderd, 17.2% nam toe in grootte en 17.2% nam af in

1099

grootte.

1100

In het prospectieve onderzoek van Conway (1998) werden simpele cysten kleiner dan 5 cm

1101

expectatief opgevolgd bij 116 vrouwen. Bij 27 vrouwen (23.3%) verdween de cyste spontaan

1102

(56% in de eerste 6 maanden en alle binnen 2 jaar follow-up); bij 69 vrouwen (59.5%) bleef

1103

de cyste bestaan. Er is niet aangegeven hoeveel cysten verdwijnen tussen 6-12 maanden

1104

follow-up en tussen 12-24 maanden. 41

1105

In het onderzoek van Kroon (1995) werden retrospectief 83 postmenopauzale vrouwen met

1106

een simpele ovariumcyste met een diameter kleiner dan 5 cm onderzocht. In dit onderzoek

1107

wordt geen mediane of gemiddelde follow-up aangegeven; het bereik bedroeg 1-9 jaar. Bij 12

1108

vrouwen (37.5%) in deze groep verdween de cyste spontaan; bij zeven vrouwen was de cyste

1109

diameter afgenomen en bij vier vrouwen was er geen verandering van de cyste. Er was bij

1110

één vrouw een groei van de cyste van 25 naar 30 mm in diameter. Groei, afname of

1111

verdwijnen van de cyste werden ook na het eerste jaar follow-up vastgesteld en kon tot 9 jaar

1112

na diagnose optreden.

1113

In het prospectieve onderzoek van Nardo (2003) werd bij 226 postmenopauzale vrouwen

1114

met een persisterende simpele ovariumcyste kleiner dan 5 cm in diameter en met normale

1115

CA-125 waarden een expectatief beleid gevolgd. Deze vrouwen kregen na een half jaar en

1116

vervolgens jaarlijks (tot maximaal 5 jaar) een echoscopie om veranderingen van de cyste waar

1117

te nemen. In 172 vrouwen (76.1%) trad er geen verandering op in de grootte van de cysten.

1118

In de overige 54 vrouwen was de cyste in diameter toegenomen tijdens de follow-up. Deze

1119

groei werd bij 39% gevonden bij de 2e controle bij 18 maanden en bij 61% bij de controle bij

1120

30 maanden. Al deze vrouwen ondergingen een chirurgische interventie en bij 2 van hen

1121

(3.7% en dus 0.9% in de gehele studiepopulatie van 226 vrouwen gedurende de hele periode

1122

van follow-up) werd een FIGO stadium 1B ovariumcarinoom gevonden (beiden hadden een

1123

verhoogd CA-125 level en gastro-intestinale klachten bij de 2de controle bij 18 maanden

1124

follow-up).

1125

In het prospectieve onderzoek van Valentin (2002) werden 134 postmenopauzale vrouwen

1126

met een benigne uitziende cyste (kleiner dan 7 cm) gevolgd. De mediane periode van follow-

1127

up bedroeg 3 jaar (bereik: 0.3-8 jaar). Bij 39 patiënten (29%) verdween de cyste spontaan

1128

gedurende follow-up; bij 18 vrouwen (13%) ontstond een nieuwe cyste gedurende de follow-

1129

up en bij 65 vrouwen (49%) was er geen verandering van de cyste gedurende follow-up. Bij

1130

twee patiënten groeide de cyste, wat werd geconstateerd na 2 en 4,5 jaar follow-up.

1131 1132

Uitgangsvraag 5.3: Welke benadering, laparoscopiehlaparotomie of een aspiratie/ fenestratie, verdient de

1133

voorkeur bij de behandeling van een vergroot ovarium met benigne aspect, gelet op de volgende uitkomsten: 1.

1134

(in)complete verwijdering van de cyste, 2. Peroperatieve complicaties: spill, conversie tot laparotomie, darm-

1135

en/of ureterletsel, 3. Postoperatieve complicaties: infecties, postoperatieve pijnklachten? 4. Opname duur en

1136

hervatting van werkzaamheden?

1137

Er werd één systematische review geselecteerd voor het beantwoorden van de uitgangsvraag

1138

5.3 (Medeiros, 2009). Voor de zoekverantwoording wordt verwezen naar bijlage 5.5.3 en

1139

voor de evidencetabel naar bijlage 6.5.3. 42

1140

Er werden in deze systematische review twaalf gerandomiseerde onderzoeken geïncludeerd

1141

die laparoscopische behandeling voor een vergroot adnex met een benigne aspect hebben

1142

vergeleken met een (mini)laparotomische behandeling.

1143

Negen

1144

laparotomische behandeling (n=482) en drie onderzoeken met een mini-laparotomie (incisie

1145

3-7 cm) (n=287) voor een vergroot adnex met een benigne aspect. Deze onderzoeken

1146

werden in drie groepen onderverdeeld: 1. ovariumtumor met benigne aspect niet nader

1147

gespecificeerd (vijf RCT’s, n=328); 2. dermoïd cysten (drie RCT’s n=112) en 3.

1148

endometriosecysten (één RCT, n=32). De derde groep, endometriosecysten, valt buiten het

1149

bestek van deze richtlijn en zal niet verder worden besproken.

onderzoeken

hebben

laparoscopische

behandeling

vergeleken

met

een

1150 1151

Groep 1: Vergoot ovarium met benigne aspect niet nader gespecificeerd (zie GRADE tabel 5.3.1)

1152

Incomplete verwijdering cyste/recidief cyste

1153

Er werd geen verschil gevonden in het risico op een recidief (6-12 maanden na de operatie)

1154

tussen de laparoscopische en de laparotomische cystectomie voor cysten met benigne aspect

1155

van < 10 cm. Er zijn geen studies die beschrijven of de cyste compleet werd verwijderd en of

1156

dit in relatie staat met de kans op recidief.

1157 1158

Perioperatieve complicaties

1159

Als alle complicaties worden samengenomen is er een gepoolde OR van 0.30 (95% BI 0.18-

1160

0.53) ten gunste van de laparoscopische behandeling. Dit komt vooral door een hoger aantal

1161

UWI, urineretentie en wondinfecties in de (mini)laparotomie groep. Ureter- en darmlaesies

1162

en haematomen kwamen niet voor. Incidentie in blaaslaesies en vaatschade bereikten geen

1163

significant verschil.

1164 1165

Postoperatieve complicaties

1166

Er werd geen verschil gevonden in het risico op wondinfectie of urineweginfectie of trombo-

1167

embolie tussen de laparoscopische en de laparotomische ingreep.

1168

Er was significant minder koorts of urineretentie postoperatief bij de laparoscopische

1169

behandeling met OR’s van respectievelijk 0.37 (95% BI 0.18-0.76) en 0.12 (95% BI 0.02-

1170

0.89).

1171 1172

Postoperatieve pijnklachten

1173

De laparoscopische ingreep gaf significant minder pijnklachten postoperatief dan de

1174

laparotomische ingreep (OR -2.25; 95% BI -2.94 tot -1.56). De patiënten die een

1175

laparoscopische behandeling hadden ondergaan waren significant eerder pijnvrij 24-48 uur 43

1176

postoperatief (OR 5.87; 95% BI 3.48-9.90) en verbleven significant korter in het ziekenhuis

1177

(OR -2,91; 95% BI -3.28 tot -2.55).

1178 1179

Groep 2: Dermoïd cysten (zie GRADE tabel 5.3.2)

1180

Incomplete verwijdering cyste/recidief operatie

1181

Eén kleine studie beschreef de uitkomst recidief cyste 6-12 maanden postoperatief: er

1182

werden geen recidiven gevonden.

1183 1184

Peri- en postoperatieve complicaties

1185

Er werden geen verschillen gevonden in peroperatieve complicaties tussen laparoscopische

1186

en laparotomische behandeling van een dermoïd cyste (OR 0.13; 95% BI 0.01-2.13).

1187

Eén patiënte kreeg koorts postoperatief na een laparoscopische behandeling van een

1188

dermoïd cyste. Er werd bij verder niemand een complicatie waargenomen (UWI, urine

1189

retentie, wondinfectie).

1190 1191

Postoperatieve pijnklachten

1192

De laparoscopische ingreep gaf significant minder pijnklachten postoperatief dan de

1193

laparotomische ingreep (OR -2.40; 95% BI -2.79 tot -2.01).

1194

De patiënten die een laparoscopische behandeling hadden ondergaan waren eerder pijnvrij

1195

24-48 uur postoperatief (OR 10.68; 95% BI 4.55-25.06).

1196 1197 1198

Fenestratie en Aspiratie

1199

In totaal werden zes studies geselecteerd voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag 5.3

1200

(Jansen, 1997; Hasson, 1990; Dordoni, 1993; Lipitz, 1992; Larsen, 1986; Zanetta, 1996). Zie

1201

bijlage 5.5 voor de zoekverantwoording en bijlage 6.5.3 voor de evidencetabel.

1202 1203 1204

Fenestratie

1205

In de prospectieve cohortonderzoeken van Hasson (1990) en Larsen (1986) is de

1206

therapeutische behandeling met laparoscopische fenestratie onderzocht bij respectievelijk 83

1207

en 19 vrouwen met een benigne adnexcyste. Er werd geen maligniteit gevonden. Er traden

1208

geen peri- en/of postoperatieve complicaties op. In beide onderzoeken werd één recidief

1209

gevonden in respectievelijk 56 en 18 vrouwen.

1210 1211 44

1212

Aspiratie

1213

Kans verdwijnen cyste na aspiratie

1214

In een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek van Zanetta (1996) werd geen verschil

1215

gevonden in het percentage verdwijnen van een adnexcyste met benigne aspect (4-7 cm in

1216

diameter) bij 278 vrouwen tussen een expectatief beleid of een (vaginale of transabdominale)

1217

‘Fine Needle aspiratie’ (FNA).

1218

Bij multivariate analyse werd alleen de diameter van de cyste als prognostische factor

1219

gevonden voor resolutie.

1220 1221

Recidief kans na aspiratie

1222

In twee prospectieve onderzoeken van Dordoni (1993) en Lipitz (1992) is de recidief kans na

1223

aspiratie van een benigne adnexcyste onderzocht.

1224

In het onderzoek van Dordoni, waar bij zowel uni- als multiloculaire cysten en complexe

1225

cysten een aspiratie werd verricht, was het recidief percentage drie maanden na de aspiratie

1226

65%.

1227

In het onderzoek van Lipitz betrof het percentage recidiven 36 maanden na aspiratie 54% bij

1228

echogeleide aspiratie en 30% bij aspiratie met laparoscopie. Er waren geen significante

1229

verschillen tussen de vrouwen met en zonder recidief wat betreft de leeftijd, pariteit,

1230

ovariumcyste in de voorgeschiedenis, de diameter van de cyste en het volume en type

1231

aspiratievloeistof.

1232 1233

Diagnostische waarde van aspiratie

1234

In het prospectieve onderzoek van Jansen (1997) betrof de discriminerende waarde van

1235

aspiratie tussen benigne en maligne cysten 65% (95% BI 80-97%), met een sensitiviteit van

1236

91% (95% BI 52-77%) en een specificiteit van 67% (22-96%). De predictieve waarde voor

1237

een correcte histologische diagnose was 42% (95% BI 29-55%). De prospectieve studie van

1238

Dordoni (1993) vond een sensitiviteit van 40% en een specificiteit van 100%.

1239 1240

Grade tabellen

1241

Uitgangsvraag 5.1: Beoordeling van studiekwaliteit Kwaliteit Aantal Studie Studie Inconsistentie studies ontwerp beperkingen Groei van de cyste Observationele Geen ernstige Geen ernstige 10 studies1-10 beperkingen inconsistentie Complicaties van de in situ gelaten cyste; ruptuur 2 Observationele Geen ernstige Geen ernstige

Indirectheid

Imprecisie

Andere opmerkingen


Ernstige imprecisie8

Geen

ZEER LAAG

Geen ernstige

Ernstige

Geen

ZEER

45

studies1,6 beperkingen inconsistentie indirectheid Complicaties van de in situ gelaten cyste; torsie Observationele Geen ernstige Geen ernstige Geen ernstige 2 studies1 beperkingen inconsistentie indirectheid Complicaties van de in situ gelaten cyste; inklemming Observationele Geen ernstige Geen ernstige Geen ernstige 1 studies1 beperkingen inconsistentie indirectheid Complicaties van de in situ gelaten cyste; risico op maligniteit Observationele Geen ernstige Geen ernstige Geen ernstige 7 studies1,3-5,7,8,10 beperkingen inconsistentie indirectheid Risico op interventie bij initieel expectatief beleid. Observationele Geen ernstige Geen ernstige Geen ernstige 6 studies3-6,8,9 beperkingen inconsistentie indirectheid 1 Alcazar; aantal events 120, 9% lost to follow up 2 Aubert; aantal events 36 3 Castillo; aantal events 104, 30.6% lost to follow up 4 Conway; aantal events 98, 17.2% lost to follow up 5 Goldstein; aantal events 48, mogelijke selectie bias, 12.5 lost to follow up 6 Hoo; aantal events 93 7 Kroon; aantal events 40 8 Nardo; aantal events 226, underpowered 9 Valentin; aantal events 134 10 Wang; aantal events 43

1242 1243 1244 1245 1246 1247 1248 1249 1250 1251 1252 1253

imprecisie1,6

LAAG

Ernstige imprecisie1,6

Geen

ZEER LAAG

Ernstige imprecisie1,6

Geen

ZEER LAAG


Geen

ZEER LAAG


Geen

ZEER LAAG

Uitgangsvraag 5.2: Beoordeling van kwaliteit Kwaliteit Aantal studies 2

Studie Andere Inconsistentie Indirectheid Imprecisie beperkingen opmerkingen Complicaties, maligniteit bij expectatief beleid vergroot ovarium bij premenopauzale vrouwen

Studie ontwerp Observationele studies1



Geen ernstige indirectheid2


ZEER LAAG

Geen

Complicaties, maligniteit bij expectatief beleid vergroot ovarium bij postmenopauzale vrouwen 7

1254 1255 1256 1257 1258 1259 1260 1261 1262 1263

Observationele studies4





ZEER LAAG

Geen

1 Alcazar

2005 prospectief, Hoo 2010 retrospectief; geen vergelijkende observationele studies. Geen ernstige indirectheid, maar in de studie van Hoo betreft het vrouwen met alleen dermoid cysten en in de studie van alcazar zijn het alle benigne cysten bij elkaar. 3 Totale studiepopulatie in deze 2 studies was 213 (120+93), kleine onderzoeksgroep. 4 Aubert 1998, Auslender 1996, Castillo 2004, Conway 1998, Nardo 2003 en Valentin 2002 prospectief, Kroon 1995 retrospectief; geen vergelijkende observationele studies. 5 De studies zijn geen vergelijkende studies en geven in de meeste gevallen geen effectgrote aan van de resultaten, daarnaast ligt de grote van de studiepopulaties tussen de 36 - 226. Ivm heterogeniteit in follow-up duur, gekozen uitkomstmaten is poolen niet mogelijk. 2

1264

Uitgangsvraag 5.3:

1265 1266 1267

Tabel 5.3.1: Gebaseerd op systematische review van Medeiros (2009). Groep 1: Vergoot ovarium met benigne aspect niet nader gespecificeerd Samenvatting van resultaten

Beoordeling van studiekwaliteit Studie Studie N Inconsistentie Indirectheid Imprecisie ontwerp beperkingen Laparoscopie vs. Laparotomie: Incomplete verwijdering/recidief 6-12 maanden 2 RCT Geen ernstige Geen ernstige Geen ernstige Ernstige beperkingen inconsistentie indirectheid imprecisie 1 Laparoscopie vs. Laparotomie: perioperatieve + postoperatieve complicaties 5 RCT Geen ernstige Geen ernstige Geen ernstige Geen ernstige beperkingen inconsistentie indirectheid imprecisie Laparoscopie vs. Laparotomie: postoperatieve complicatie, koorts 5 RCT Geen ernstige Geen ernstige Geen ernstige Geen ernstige beperkingen inconsistentie indirectheid imprecisie Laparoscopie vs. Laparotomie: postoperatieve complicatie, infectie wond

Aantal patiënten Andere opmerkingen Geen Geen Geen

Effect* OR (95% BI)

Kwaliteit

I

C

1/54

1/54

1.00 (0.06-16.33)

MATIG

20/164

50/164

0.30 (0.18-0.53)

HOOG

10/164

25/164

0.37 (0.18-0.76)

HOOG

46

5

RCT

Geen ernstige Geen ernstige Geen ernstige Geen ernstige beperkingen inconsistentie indirectheid imprecisie Laparoscopie vs. Laparotomie: postoperatieve complicatie, UWI 5 RCT Geen ernstige Geen ernstige Geen ernstige Geen ernstige beperkingen inconsistentie indirectheid imprecisie Laparoscopie vs. Laparotomie: postoperatieve complicatie, Urine retentie 5 RCT Geen ernstige Geen ernstige Geen ernstige Geen ernstige beperkingen inconsistentie indirectheid imprecisie Laparoscopie vs. Laparotomie: postoperatieve pijn (VAS, gemiddelde) 2 RCT Geen ernstige Geen ernstige Geen ernstige Geen ernstige beperkingen inconsistentie indirectheid imprecisie

Geen Geen Geen

1/164

6/164

0.23 (0.05-1.05)

HOOG

2/164

7/164

0.30 (0.08-1.16)

HOOG

0/164

4/164

0.12 (0.02-0.89)

HOOG

72

70

-2.25 (-2.94 - 1.56)

HOOG

Geen

Laparoscopie vs. Laparotomie: pijnvrij 24-48 uur postoperatief 5 RCT Geen ernstige Geen ernstige Geen ernstige Geen ernstige Geen 5.87 70/120 20/120 beperkingen inconsistentie indirectheid imprecisie (3.48-9.90) 1268 N= Aantal geincludeerde onderzoeken per uitkomst in systematische review 1269 I = interventies; C = controles 1270 OR = odds ratio 1271 * met effect wordt het gepoolde effect (meerdere onderzoeken) bedoeld 1 Voor deze uitkomstmaat is gedowngrade op imprecisie ivm kleine onderzoeksgroepen, 40 versus 68 respectievelijk per onderzoek, 1272 1273 dit is ook te zien aan het brede betrouwbaarheidsinterval. Er waren ook maar twee onderzoeken die deze uitkomst beschreven.

1274 1275 1276

Tabel 5.3.2: Gebaseerd op systematische review van Medeiros (2009). Groep 2: dermoïd cysten. Samenvatting van resultaten

Beoordeling van studiekwaliteit

Aantal patiënten

Studie Studie Andere N Inconsistentie Indirectheid Imprecisie ontwerp beperkingen opmerkingen Laparoscopie vs. Laparotomie: Incomplete verwijdering/recidief 6-12 maanden 1 RCT Geen ernstige Geen ernstige Geen ernstige Ernstige Geen beperkingen inconsistentie indirectheid imprecisie 1 Laparoscopie vs. Laparotomie: perioperatieve en postoperatieve complicaties 3 RCT Geen ernstige Geen ernstige Geen ernstige Ernstige Geen beperkingen 2 inconsistentie indirectheid imprecisie 2 Laparoscopie vs. Laparotomie: postoperatieve complicatie, koorts 3 RCT Geen ernstige Geen ernstige Geen ernstige Ernstige Geen beperkingen inconsistentie indirectheid imprecisie 2 Laparoscopie vs. Laparotomie: postoperatieve complicatie, infectie wond, UWI, Urine retentie 3 RCT Geen ernstige Geen ernstige Geen ernstige Ernstige Geen beperkingen inconsistentie indirectheid imprecisie 2 Laparoscopie vs. Laparotomie: postoperatieve pijn (VAS, mean) 1 RCT Geen ernstige Geen ernstige Geen ernstige Ernstige Geen beperkingen inconsistentie indirectheid imprecisie 1

Effect* OR (95%BI)

Kwaliteit

I

C

0/15

0/16

-

MATIG

0/62

2/60

0.13 (0.01-2.13)

MATIG

0/62

1/60

0.14 (0.00-6.82)

MATIG

0/62

0/60

-

MATIG

22

22

-2.40 (-2.79 - 2.01)

MATIG

Laparoscopie vs. Laparotomie: pijnvrij 24-48 uur postoperatief 2 RCT Geen ernstige Geen ernstige Geen ernstige Ernstige Geen 10.68 31/42 6/42 beperkingen inconsistentie indirectheid imprecisie 3 (4.55-25.06) 1277 N= Aantal geincludeerde onderzoeken per uitkomst in systematische review 1278 I = interventies; C = controles 1279 OR = odds ratio 1 Er was maar één onderzoek voor deze uitkomstmaat, met een kleine onderzoekspopulatie in de interventie en de controlegroep. Op 1280 1281 basis hiervan werd er gedowngrade op imprecisie. Waardoor de kwaliteit van bewijs afneemt van hoog naar matig 2 Mogelijk underpowered omdat het aantal events zeer minimaal is. Voor deze uitkomstmaat is gedowngrade op imprecisie ivm 1282 1283 kleine onderzoeksgroepen. 62 versus 60 in totaal. 3 Voor deze uitkomstmaat is gedowngrade op imprecisie ivm kleine onderzoeksgroepen, 42 versus 42 in totaal, dit is ook te zien aan 1284 1285 het brede betrouwbaarheidsinterval.

1286 1287

HOOG

Tabel 5.3.3: Beoordeling van studiekwaliteit Kwaliteit Aantal Studie ontwerp studies Fenestratie

Studie beperkingen

Ernstige beperkingen 1 Aspiratie: Verdwijnen van cyste na aspiratie 1 RCT 2 Geen ernstige 2

Observationeel 1

Andere opmerkingen

Inconsistentie

Indirectheid

Imprecisie




Geen

ZEER LAAG

Geen ernstige

Geen ernstige

Ernstige

Geen

MATIG

47

MATIG

beperkingen

inconsistentie

indirectheid

imprecisie

Ernstige beperkingen 3




Aspiratie: Recidief kans 2

Observationeel 3

Geen

ZEER LAAG

Aspiratie: Diagnostische waarde Ernstige Geen ernstige Geen ernstige Geen ernstige Geen ZEER beperkingen 4 inconsistentie indirectheid imprecisie LAAG 1 Twee niet-vergelijkende prospectieve onderzoeken (Hasson, 1990; Larsen, 1986). Er werd gedowngrade op studie beperkingen als selectiebias en het niet corrigeren voor en weergeven van belangrijke confounders. 2 RCT Zanetta (1996). Er werd gedowngrade op imprecisie omdat er maar één onderzoek beschikbaar was voor deze uitkomst. 3 Twee prospectieve onderzoeken (Dordoni,1993; Lipitz, 1992). Er werd gedowngrade op studie beperkingen als selectiebias en het niet corrigeren voor en weergeven van belangrijke confounders. 4 Twee prospectieve onderzoeken (Dordoni,1993; Jansen, 1997). Er werd gedowngrade op studie beperkingen als selectiebias en het niet corrigeren voor en weergeven van belangrijke confounders. 2

1288 1289 1290 1291 1292 1293 1294 1295

Observationeel 4

1296


1297

Uitgangsvraag 5.1 Bij premenopauzale patiënten met een simpele ovariumcyste werden geen maligniteiten aangetoond. Bij postmenopauzale patiënten met een Kwaliteit van

uniloculaire cyste kleiner dan 5 cm werden evenmin maligniteiten

bewijs:

aangetoond. Het risico is licht gestegen wanneer een postmenopauzale

ZEER LAAG

patiënte een cyste heeft die groter is dan 5 cm, maar het risico blijft zeer laag. Alcazar 2005, Aubert 1998, Castillo 2005, Conway 1998, Goldstein 1989, Kroon 1995, Nardo 2003, Valentin 2002

1298 Kwaliteit van bewijs: ZEER LAAG

Bij multiloculaire cysten met benigne aspect worden geen maligniteiten beschreven, noch bij pre- noch bij postmenopauzale patiënten. Patiëntenaantallen zijn echter laag. Alcazar 2005, Valentin 2002, Wang 2012

1299 Kwaliteit van bewijs:

Dermoïd cysten vertonen een groei van 1-2 mm/jaar en verdwijnen niet spontaan.

ZEER LAAG

Hoo 2010

Kwaliteit van

Complicaties van een ovariumcyste als ruptuur, torsie of inklemming

1300 bewijs: ZEER LAAG

lijken zeldzaam en werden in de geselecteerde studies niet geobserveerd. Alcazar 2005, Hoo 2010

1301 1302

Uitgangsvraag 5.2: Kwaliteit van Tot meerdere jaren na diagnose kan een simpele cyste nog van omvang bewijs:

veranderen (groei, afname of verdwijnen). In de beschreven studies is het

ZEER LAAG risico op groei echter klein (spreiding 0-23.9%) en de kans dat een cyste 48

stabiel blijft, afneemt of verdwijnt is in alle studies consistent groter. Kroon 1995, Nardo 2003, Valentin 2002

1303 Kwaliteit van Ook na een follow-up van 12 maanden zal een dermoïd cyste verder bewijs: ZEER LAAG

groeien met een groei van 1-2 mm/jaar. Alcazar 2005, Hoo 2010

1304 De ovariumcarcinomen die tijdens follow-up ontdekt werden, werden bij Kwaliteit van start van de follow-up ontdekt (1ste of 2de echografische controle) en de bewijs: detectiekans neemt niet toe bij een langere periode van follow-up. ZEER LAAG

Alcazar 2005, Aubert 1998, Auslender 1996, Castillo 2004, Conway 1998, Hoo 2010, Kroon 1995, Nardo 2003, Valentin 2002

1305 1306

Uitgangsvraag 5.3:

In vergelijking met een laparotomische behandeling zijn bij een laparoscopische behandeling van een vergroot ovarium met benigne aspect kleiner dan 10 cm: Kwaliteit van bewijs: HOOG

significant minder peri- en postoperatieve complicaties (specifiek urineretentie en koorts);

-

minder postoperatieve pijnklachten;

-

geen verschil in de kans op een recidief van de cyste na 6-12 maanden;

-

een significant kortere ziekenhuis opname;

-

geen significant verschil in specifieke postoperatieve complicaties zoals UWI en wondinfectie.

Medeiros 2009

1307 Dermoïd cyste: Er is geen verschil tussen laparoscopische en laparotomische behandeling Kwaliteit van

in de kans op een recidief van de cyste na 6-12 maanden.

bewijs: LAAG

Er is geen verschil tussen laparoscopische en laparotomische behandeling in specifieke postoperatieve complicaties zoals UWI en wondinfectie. Medeiros 2009

1308

49

Fenestratie Fenestratie als behandeling van een adnexcyste met benigne aspect heeft lage complicatie- en recidief risico’s Kwaliteit van

Hasson 1990, Larsen 1986

bewijs: ZEER LAAG

Aspiratie Aspiratie als diagnotisch instrument heeft een lage sensitiviteit. In de behandeling van een ovariumcyste heeft aspiratie een hoge recidief kans. Dordoni 1993, Jansen 1997, Larsen 1986, Zanetta 1996

1309 1310

Overwegingen

1311

Uitgangsvraag 5.1:

1312

Er bestaan geen gerandomiseerde onderzoeken over deze onderzoeksvraag, enkel

1313

retrospectieve en prospectieve cohortonderzoeken. Dit maakt de kwaliteit van bewijskracht

1314

laag. Bij gebrek aan rechtstreeks vergelijkende onderzoeken (expectatief versus chirurgie) is

1315

het moeilijk om beide groepen rechtstreeks met elkaar te vergelijken en dus kan enkel

1316

indirecte

1317

postmenopauzale patiënten; een minderheid aan onderzoeken onderzocht premenopauzale

1318

patiënten. Er moet dus opgepast worden om de resultaten te veralgemeniseren naar deze

1319

groep van patiënten.

bewijskracht

gebruikt

worden.

De

meeste

onderzoeken

includeerden

1320 1321

Potentiële voordelen van een expectatief beleid zijn: (a) een kostenreductie (follow-up versus

1322

chirurgie); (b) het vermijden van een operatieve ingreep en de morbiditeit die hieruit kan

1323

voortvloeien; (c) het sparen van het ovarium in geval van (toekomstige) zwangerschapswens

1324

bij premenopauzale patiënten en (d) het vermijden van risicovolle ingrepen bij patiënten met

1325

al bestaande comorbiditeit.

1326

De potentiële voor- en nadelen moeten worden afgewogen. Deze nadelen zijn: (a) risico op

1327

complicaties (torsie, ruptuur, en inklemming) bij afwachtend beleid; (b) risico op het missen

1328

van maligniteiten die dan niet tijdig geopereerd worden en (c) het feit dat een deel van de

1329

patiënten uiteindelijk toch een ingreep krijgt waardoor de kosten hoger liggen (kosten van

1330

ingreep bij onmiddellijke chirurgie versus kosten van follow-up plus ingreep indien eerst

1331

opgevolgd wordt). Uit de literatuur blijkt dat bij asymptomatische patiënten die expectatief

1332

opgevolgd worden het risico op complicaties en het ontwikkelen van een maligniteit zeer laag

1333

is. We gaan er vanuit dat de kosten en baten van follow-up en chirurgie bij een beperkte

1334

groep van patiënten niet opwegen tegen de kosten en baten van enkel chirurgie bij alle

1335

patiënten. Daarom gaan de voordelen zwaarder wegen dan de nadelen. Hier moet echter 50

1336

opgemerkt worden dat er nooit kosteneffectiviteitstudies uitgevoerd zijn om dit te

1337

onderbouwen.

1338 1339

Het valt op dat bij ongeveer een derde van de patiënten bij wie voor een expectatief beleid

1340

gekozen werd uiteindelijk toch een ingreep wordt uitgevoerd (Castillo, 2004; Conway, 1998;

1341

Goldstein, 1989; Hoo, 2010; Nardo, 2003; Valentin, 2002). Bij de helft van deze patiënten

1342

wordt dit gedaan omwille angst bij arts of patiënt. Goede voorlichting (informatiebrochures)

1343

voor zowel arts als patiënt zou het aantal interventies nog kunnen verlagen. Hierdoor kunnen

1344

de kosten verder verlaagd worden. Anderzijds kan men bij angstige maar verder

1345

asymptomatische patiënten of asymptomatische patiënten met een sterk uitgesproken

1346

voorkeur overwegen om niet voor een expectatief beleid te kiezen gezien de grote kans dat

1347

uiteindelijk toch nog een ingreep uitgevoerd wordt.

1348 1349

Dermoïd cysten vormen een bijzondere categorie van ovariële cysten. Deze cysten

1350

verdwijnen niet spontaan en globaal gezien groeien ze gemiddeld 1-2 mm/jaar (Hoo, 2010).

1351

In het onderzoek van Hoo (2010) werd uiteindelijk toch een ingreep uitgevoerd bij een kwart

1352

van de patiënten. De mediane follow-up in dit onderzoek was relatief kort: mediaan 12.6

1353

maanden (spreiding 7.6–29.3 maanden). Van de patiënten die uiteindelijk een ingreep

1354

ondergingen gebeurde dit bij 66.7% van de patiënten binnen het eerste jaar en bij 83.3% van

1355

de patiënten binnen de eerste 2 jaar. Mogelijk kan bij een langere mediane follow-up (met

1356

mogelijkheid van bijkomende groei van de dermoïd cysten) de incidentie van ingrepen nog

1357

verder stijgen en is het percentage dat in dit onderzoek vermeld wordt een onderschatting.

1358

Naarmate men langer wacht kan de cyste ook groter worden waardoor een laparoscopische

1359

ingreep moeilijker wordt.

1360 1361

Het feit dat geen complicaties werden vastgesteld (noch bij simpele cysten, noch bij dermoïd

1362

cysten, noch bij benigne uitziende cysten) in de groep van patiënten met een expectatief

1363

beleid wil niet zeggen dat deze complicaties niet voorkomen. Vermoedelijk is er een

1364

selectiebias: de patiënten die zich presenteren met torsie/ruptuur van een ovariële

1365

cyste/massa krijgen onmiddellijk een ingreep en dus nooit een expectatief beleid. Slechts een

1366

klein percentage van patiënten die oorspronkelijk asymptomatisch zijn zullen na verloop van

1367

tijd klachten ontwikkelen waardoor een ingreep noodzakelijk is (Castillo, 2004; Conway,

1368

1998; Goldstein, 1989; Hoo, 2010; Nardo, 2003; Valentin, 2002). We kunnen dus

1369

veronderstellen dat een minderheid van patiënten die zich primair asymptomatisch

1370

presenteert (zonder klachten en/of complicaties) ooit klachten en/of complicaties

1371

ontwikkelt. 51

1372 1373

Uitgangsvraag 5.2:

1374

Ook voor de beantwoording van de vraag of een langdurige follow-up beter is dan een

1375

kortere follow-up waren er alleen observationele onderzoeken beschikbaar. Het voordeel van

1376

langdurige follow-up zou vooral zijn dat maligne ontaarding van een cyste tijdig wordt

1377

ontdekt. Overigens lijken er geen voorlopers van het ovariumcarcinoom te zijn.

1378

De incidentie van maligniteiten bij uniloculaire cysten bij postmenopauzale vrouwen is echter

1379

zeer laag: in de UKCTOC screening-trial was deze 0.004% (vier ovariumcarcinomen en vijf

1380

borderline tumoren) (Sharma, 2012). Ook in de gevonden studies bleek de incidentie van

1381

maligniteiten laag en werden slechts drie casussen gevonden. Bij al deze casussen rees de

1382

verdenking op een maligniteit bij de 1e of 2e controle en werd de maligniteit in een vroeg

1383

stadium ontdekt. Het lijkt daarom met name van belang om in het 1e consult een goede

1384

differentiatie te maken tussen benigne en (verdenking op) maligne ovariumtumoren.

1385 1386

Uniloculaire cysten: De meeste bestudeerde onderzoeken handelen over uniloculaire cysten

1387

kleiner dan 5 cm. Op basis van de beschikbare literatuur kan geconcludeerd worden dat deze

1388

cysten zelden kwaadaardig zijn of worden. Bij langdurige follow-up blijkt het aantal

1389

ovariumcarcinomen niet toe te nemen, net zo min als het aantal complicaties (uitgangsvraag

1390

5.1), zowel voor premenopauzale patiënten als voor postmenopauzale patiënten. De (on-)zin

1391

van langdurige echoscopische controles zonder enige baat is discutabel. Hier bestaan geen

1392

kosteneffectiviteitstudies over, maar ongetwijfeld zullen de baten niet opwegen tegen de

1393

kosten. Uniloculaire cysten kleiner dan 5 cm behoeven daarom geen opvolging. Indien de

1394

patiënte nieuwe klachten ontwikkelt, is het echter aangeraden om de cyste te herevalueren

1395

omdat cysten ook na meerdere jaren nog van grootte kunnen veranderen. Een herziening

1396

van het beleid kan dan noodzakelijk zijn.

1397

Slechts een beperkt aantal onderzoeken handelt over uniloculaire cysten groter dan 5 cm.

1398

Ook in deze groep van patiënten worden geen complicaties beschreven, noch in de pre-

1399

noch in de postmenopauzale groep. Bij premenopauzale patiënten werden geen maligniteiten

1400

beschreven tijdens vervolgonderzoek. De enige maligniteiten die beschreven werden waren

1401

bij postmenopauzale patiënten met een cyste groter dan 5 cm. Bij deze cysten werd eerst een

1402

duidelijke groei vastgesteld. Deze groei werd reeds bij de eerste controle vastgesteld (na 18

1403

maanden follow-up). Daarom is het in deze groep van patiënten nuttig om de cyste na 3

1404

maanden te herevalueren; bij geen groei nogmaals 6 maanden later en tenslotte nogmaals 12

1405

maanden later (totale opvolging 21 maanden). Indien geen groei wordt vastgesteld is het

1406

risico op maligniteit zeer klein en kan de opvolging gestopt worden. Bij groei wordt

1407

aangeraden om chirurgisch in te grijpen. Er konden geen studies gevonden worden die een 52

1408

expectatief beleid bij uniloculaire cysten groter dan 10 cm beschreven. Gezien de statistisch

1409

stijgende kans op maligniteit is daarom een chirurgische ingreep aan te raden bij zowel pre-

1410

als postmenopauzale patiënten.

1411 1412

Over de niet uniloculaire cyste met benigne aspect zijn minder gegevens gekend. De meeste

1413

gegevens zijn afkomstig van studies met cysten kleiner dan 5 cm. Aangezien in deze groep

1414

van patiënten geen complicaties of maligniteiten werden beschreven tijdens opvolging,

1415

hoeven deze patiënten geen verdere opvolging te krijgen. Veel minder gegevens zijn bekend

1416

over niet uniloculaire benigne uitziende cyste tussen 5 en 10 cm. Bij premenopauzale

1417

patiënten is er ruimte voor een afwachtend beleid, maar gezien de beperkte gegevens in de

1418

literatuur wordt toch eerst een echografische controle aangeraden na 3 maanden, vervolgens

1419

nogmaals 6 maanden later en tenslotte nogmaals 12 maanden later (totale opvolging 21

1420

maanden). Bij verandering van aspect of grootte kan nog steeds een ingreep overwogen

1421

worden. Indien de cyste onveranderd blijft of kleiner wordt kan een expectatief beleid zonder

1422

echografische controles overwogen worden. Bij postmenopauzale patiënten met een cyste

1423

tussen 5 en 10 cm stijgt statistisch de kans op maligniteit en daarom is een chirurgische

1424

ingreep aan te raden. Hetzelfde geldt voor cysten groter dan 10 cm bij zowel pre- als

1425

postmenopauzale patiënten.

1426

Dermoïd cysten verdwijnen niet spontaan en zullen ook bij langdurige follow-up blijven

1427

groeien. De gemiddelde groei bedraagt 1-2 mm/jaar en is dus traag. Net als andere cysten

1428

veroorzaken dermoïd cysten zelden complicaties en de kans op maligne ontaarding is zeer

1429

klein. Een dermoïd cyste kleiner dan 5 cm kan daarom beter ongemoeid worden gelaten. Een

1430

dermoïd cyste groter dan 10 cm wordt bij voorkeur verwijderd. De kans dat een dermoïd

1431

cyste groter dan 10 cm asymptomatisch is, is bovendien klein. Tussen 5 en 10 cm kan er bij

1432

voorkeur geïndividualiseerd en kunnen andere factoren een rol spelen:

1433

1) Al dan niet bestaande zwangerschapswens: bij patiënten met zwangerschapswens

1434

dient zo lang mogelijk afgewacht te worden om de zwangerschapskans niet te

1435

verminderen. Er zijn geen gegevens gekend of de aanwezigheid van een dermoïd

1436

cyste de zwangerschapskans zou verminderen. Er is wel bewezen dat het uitvoeren

1437

van een cystectomie de ovariële reserve nadelig kan beïnvloeden (Chang, 2010).

1438 1439

2) Snelheid van groei: hoe groter de dermoïdcyste hoe moeilijker het wordt om de ingreep laparoscopisch tot een goed einde te brengen.

1440

3) Menopauzale status: geef voorkeur aan conservatiever beleid bij premenopauzale

1441

patiënten gezien mogelijke kinderwens en om iatrogene menopauze (door uitputting

1442

ovariële reserve of adnexectomie) te voorkomen. 53

1443

4) Comorbiditeit: zeker bij oudere patiënten die volledig asymptomatisch zijn maar met

1444

uitgebreide comorbiditeit kan men het beste een afwachtende houding aannemen.

1445

Uitgebreide voorgaande chirurgie kan het risico op complicaties bij een laparoscopie

1446

ook doen toenemen.

1447

5) Bilateraliteit: in 10-15% van de patiënten ontwikkelt zich een bilaterale of

1448 1449

contralaterale dermoïd cyste (Ayhan, 1971). 6) Voorkeur patiënt: gepaste voorlichting over voor- en nadelen van expectatief beleid

1450 1451

of chirurgie is noodzakelijk. Bij het afwegen van deze factoren kan voor expectatief beleid of chirurgie gekozen worden.

1452 1453

Echolucente multiloculaire cysten zijn eveneens onvoldoende beschreven in de gevonden

1454

studies. Deze cysten hebben een hoger risico maligne te zijn. Indien er bij eerste onderzoek

1455

(zie hoofdstuk 4) geen verdenking op maligniteit is, lijkt het desondanks redelijk om eerder

1456

over te gaan op chirurgie en extra informatie te verzamelen over deze cysten door follow-up.

1457

Ditzelfde geldt voor vrouwen met een familiair verhoogd risico op ovariumcarcinoom.

1458

Tenslotte is het belangrijk vrouwen goed te instrueren bij welke klachten zij terug moeten

1459

komen.

1460 1461

Uitgangsvraag 5.3:

1462

Een laparoscopische ingreep verdient de voorkeur boven een laparotomie. Wel moet de

1463

voorgeschiedenis van een patiënt (eerdere abdominale ingrepen, comorbiditeit, intra-

1464

abdominale infecties) in de besluitvorming worden meegenomen. De ingreep moet worden

1465

uitgevoerd door (of in de aanwezigheid van) een ervaren laparoscopische operateur. Ook in

1466

ervaren handen is er een hoge frequentie van het optreden van spill (bereik: 18%-100%;

1467

Laberge, 2006 18%; Lin, 1995, 100%; Mais, 2003; 35%; Panici, 2007 33%-75%; Yuen, 1997

1468

27%). Dit lijkt bij dermoïd cysten echter vrijwel nooit tot een chemische peritonitis te leiden

1469

mits er adequaat wordt gespoeld na de ingreep. Er zijn geen studies die cystectomie met

1470

oöforectomie voor cystes met een benigne aspect vergelijken. Omdat er een kleine kans

1471

bestaat op unilateraal recidief en een aanzienlijke kans op spill bij cystectomie lijkt het zinvol

1472

om een adnexextirpatie te verrichten bij peri-of postmenopauzale vrouwen. Een exacte

1473

leeftijd vanaf wanneer een adnexextirpatie moet worden verricht kan niet worden gegeven,

1474

maar zal in overleg met patiënte moeten worden bepaald. Indien twijfel bestaat over de

1475

benigniteit van een adnexafwijking is een adnexextirpatie geïndiceerd op elke leeftijd. Bij

54

1476

postmenopauzale vrouwen wordt vaak uit praktische overwegingen besloten tot een

1477

bilaterale adnexextirpatie om een contralateraal recidief te voorkomen.

1478

Over de kosten en operatieduur van laparoscopie wordt wisselend gerapporteerd. Dit zal

1479

mede afhangen van de ervaring van de operateur, de beschikbare (disposable) materialen en

1480

de verschillende kosten van opname en operatietijd per ziekenhuis. De opnameduur is

1481

vrijwel altijd korter na een laparoscopie (Medeiros, 2009). Enkele studies melden ook het

1482

eerder hervatten van de werkzaamheden na laparoscopie wat een economisch voordeel kan

1483

hebben (Yuen, 1997; Hidlebaugh, 1994). Patiënten zijn meer tevreden met het chirurgische

1484

litteken na laparoscopie (Yuen, 1997).

1485 1486

Aanbevelingen Asymptomatisch simpele cyste (zie flow chart 2.5.1, bijlage 2): 4) < 5 cm Pre- en postmenopauzale vrouwen hoeven niet verder vervolgd te worden. 5) 5-10 cm Premenopauzaal: geen verdere follow-up noodzakelijk. Postmenopauzaal: de werkgroep is van mening dat er ruimte is voor een afwachtend beleid met een echografie na 3 en vervolgens na 6 en na 12 maanden om groei uit te sluiten. Indien geen groei wordt vastgesteld hoeft de cyste niet verder opgevolgd te worden. Bij groei is chirurgie alsnog aan te raden. 6) > 10 cm De werkgroep raadt een chirurgische ingreep aan.

1487 Asymptomatisch benigne uitziende cyste, uitgezonderd simpele cyste, dermoïd cyste en endometrioom (zie flow chart 2.5.2, bijlage 2): 4) < 5 cm Pre- en postmenopauzale vrouwen hoeven niet verder vervolgd te worden. 5) 5-10 cm Premenopauzaal: de werkgroep is van mening dat er ruimte is voor een afwachtend beleid met een echografische controle na 3 en vervolgens na 6 en na 12 maanden om groei uit te sluiten. Indien geen groei wordt vastgesteld hoeft de cyste niet verder opgevolgd te worden. Bij groei is chirurgie alsnog aan te raden. 55

Postmenopauzaal: de werkgroep is van mening dat een chirurgische ingreep aan te raden is. 6) > 10 cm De werkgroep raadt een chirurgische ingreep aan. 1488 Asymptomatische dermoïd cyste (zie flow chart 2.5.3, bijlage 2): 4) < 5 cm Pre- en postmenopauzale vrouwen hoeven niet verder vervolgd te worden. 5) 5-10 cm Het is aangeraden om de behandeling te individualiseren rekening houdende met zwangerschapswens, menopauzale status, snelheid van groei, comorbiditeit, bilateraliteit en voorkeur van patiënt. 6) > 10 De werkgroep raadt een chirurgische ingreep aan. 1489 Patiënten moeten goed ingelicht worden over het spontaan verloop van benigne ovariële cysten (minderheid groeit, kleine kans op complicaties, kleine kans op maligniteit) om de acceptatie van een afwachtend beleid te vergroten. 1490 Bij niet voor maligniteit verdachte cysten van het ovarium < 10 cm heeft een laparoscopische behandeling de voorkeur. 1491 De kans op spill bij een dermoïd cyste is geen reden om voor laparotomische behandeling te kiezen. Bij spill van een dermoïd cyste dient goed te worden gespoeld. 1492 Aspiratie van een cyste is niet zinvol: er is een hoge kans op recidief en het helpt onvoldoende in de diagnostiek. 1493 Fenestratie van een cyste met benigne aspect kan worden overwogen als er patiëntgebonden of technische redenen zijn om geen cystectomie of adnexextirpatie uit te kunnen voeren. 1494 Bij peri- of postmenopauzale vrouwen heeft een adnexextirpatie de voorkeur boven 56

een cystectomie. 1495 Bij postmenopauzale vrouwen kan een bilaterale adnexextirpatie worden verricht na counseling van de patiënte. 1496 Bij een multicysteus vergroot adnex met lage RMI heeft een adnexextirpatie de voorkeur boven een cystectomie. Dit kan in principe wel laparoscopisch worden verricht. 1497 1498

Literatuur

1499

Alcazar J.L., Castillo G., Jurado M., Garcia G.L. Is expectant management of sonographically

1500

benign adnexal cysts an option in selected asymptomatic premenopausal women? Human

1501

Reproduction 2005 Nov;20(11):3231-4.

1502 1503

Aubert J.M., Rombaut C., Argacha P., Romero F., Leira J., Gomez-Bolea F. Simple adnexal

1504

cysts in postmenopausal women: conservative management. Maturitas 1998 Sep 20;30(1):51-

1505

4.

1506 1507

Auslender R., Atlas I., Lissak A., Bornstein J., Atad J., Abramovici H. Follow-up of small,

1508

postmenopausal ovarian cysts using vaginal ultrasound and CA-125 antigen.[Erratum appears

1509

in J Clin Ultrasound 1996 Jul-Aug;24(6):331]. Journal of Clinical Ultrasound 1996

1510

May;24(4):175-8.

1511 1512

Ayhan A. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1991 Feb;31(1):83-5 en Caruso PA et al.

1513

Cancer.1971;27:343-348.

1514 1515

Castillo G., Alcazar J.L., Jurado M. Natural history of sonographically detected simple

1516

unilocular adnexal cysts in asymptomatic postmenopausal women. Gynecologic Oncology

1517

2004 Mar;92(3):965-9.

1518 1519

Chang H.J. Impact of laparoscopic cystectomy on ovarian reserve: serial changes of serum

1520

anti-Müllerian hormone levels. Fertil Steril. 2010 Jun;94(1):343-9.

1521 1522

Conway C., Zalud I., Dilena M., Maulik D., Schulman H., Haley J. Simple cyst in the

1523

postmenopausal patient: detection and management. Journal of Ultrasound in Medicine 1998

1524

Jun;17(6):369-72.

1525 57

1526

Dordoni D., Zaglio S., Zucca S., Favalli G. The role of sonographically guided aspiration in

1527

the clinical management of ovarian cysts. J Ultrasound Med 1993 Jan;12(1):27-31.

1528 1529

Goldstein S.R., Subramanyam B., Snyder J.R., Beller U., Raghavendra B.N., Beckman E.M.

1530

The postmenopausal cystic adnexal mass: the potential role of ultrasound in conservative

1531

management. Obstetrics & Gynecology 1989 Jan;73(1):8-10.

1532 1533

Hasson H.M. Laparoscopic management of ovarian cysts. Journal of Reproductive Medicine

1534

1990 Sep;35(9):863-7.

1535 1536

Hidlebaugh D., O'Mara P., Conboy E. Salpingo-oophorectomy: clinical and financial

1537

analyses of laparoscopic and open techniques. Journal of the American Association of

1538

Gynecologic Laparoscopists 1994 May;1(3):223-7.

1539 1540

Hoo W.L., Yazbek J., Holland T., Mavrelos D., Tong E.N., Jurkovic D. Expectant

1541

management of ultrasonically diagnosed ovarian dermoid cysts: is it possible to predict

1542

outcome? Ultrasound in Obstetrics & Gynecology 2010 Aug;36(2):235-40.

1543 1544

Jansen F.W., Tanahatoe S., Veselic M., Trimbos B. Laparoscopic aspiration of ovarian cysts:

1545

An unreliable technique in primary diagnosis of (sonographically) benign ovarian lesions.

1546

Gynaecological Endoscopy 1997;6(6):363-7.

1547 1548

Kroon E., Andolf E. Diagnosis and follow-up of simple ovarian cysts detected by ultrasound

1549

in postmenopausal women. Obstetrics & Gynecology 1995 Feb;85(2):211-4.

1550 1551

Laberge P.Y., Levesque S. Short-term morbidity and long-term recurrence rate of ovarian

1552

dermoid cysts treated by laparoscopy versus laparotomy. Journal of Obstetrics &

1553

Gynaecology Canada: JOGC 2006 Sep;28(9):789-93.

1554 1555

Larsen J.F., Pedersen O.D., Gregersen E. Ovarian cyst fenestration via the laparoscope. A

1556

laparoscopic method for treatment of non-neoplastic ovarian cysts. Acta Obstet Gynecol

1557

Scand 1986;65(6):539-42.

1558 1559

Lin P., Falcone T., Tulandi T. Excision of ovarian dermoid cyst by laparoscopy and by

1560

laparotomy. American Journal of Obstetrics & Gynecology 1995 Sep;173(3:Pt 1):t-71.

1561 58

1562

Lipitz S., Seidman D.S., Menczer J., Bider D., Oelsner G., Moran O. Recurrence rate after

1563

fluid aspiration from sonographically benign-appearing ovarian cysts. Journal of

1564

Reproductive Medicine 1992 Oct;37(10):845-8.

1565 1566

Mais V., Ajossa S., Mallarini G., Guerriero S., Oggiano M.P., Melis G.B. No recurrence of

1567

mature ovarian teratomas after laparoscopic cystectomy. BJOG Int J Obstet Gynaecol

1568

2003;110(6):624-6.

1569 1570

Medeiros L.R., Fachel J.M., Garry R., Stein A.T., Furness S. Laparoscopy versus laparotomy

1571

for benign ovarian tumours. [Review] [60 refs][Update in Cochrane Database Syst Rev.

1572

2009;(2):CD004751; PMID: 19370607]. Cochrane Database Syst Rev 2005;(3):CD004751.

1573 1574

Nardo L.G., Kroon N.D., Reginald P.W. Persistent unilocular ovarian cysts in a general

1575

population of postmenopausal women: is there a place for expectant management?

1576

Obstetrics & Gynecology 2003 Sep;102(3):589-93.

1577 1578

Panici PB, Muzii L, Palaia I, Manci N, Bellati F, Plotti F, et al. Minilaparotomy versus

1579

laparoscopy in the treatment of benign adnexal cysts: a randomized clinical study. European

1580

Journal of Obstetrics, Gynecology, & Reproductive Biology 2007 Aug;133(2):218-22.

1581 1582

Sharma A., Apostolidou S., Burnell M., Campbell S., Habib M.,

Menon U. et al. Risk of

1583

epithelial ovarian cancer in asymptomatic women with ultrasound-detected ovarian masses: a

1584

prospective cohort study within the UK collaborative trial of ovarian cancer screening

1585

(UKCTOCS). Ultrasound Obstet Gynecol. 2012 Sep;40(3):338-44.

1586 1587

Valentin L., Akrawi D. The natural history of adnexal cysts incidentally detected at

1588

transvaginal ultrasound examination in postmenopausal women. Ultrasound in Obstetrics &

1589

Gynecology 2002 Aug;20(2):174-80.

1590 1591

Wang S., Johnson S. Prediction of benignity of solid adnexal masses. Archives of

1592

Gynecology & Obstetrics 2012 Mar;285(3):721-6.

1593 1594

Yuen P.M., Yu K.M., Yip S.K., Lau W.C., Rogers M.S., Chang A. A randomized prospective

1595

study of laparoscopy and laparotomy in the management of benign ovarian masses.

1596

American Journal of Obstetrics & Gynecology 1997 Jul;177(1):109-14.

1597 59

1598

Zanetta G., Lissoni A., Torri V., Dalla V.C., Trio D., Rangoni G. Role of puncture and

1599

aspiration in expectant management of simple ovarian cysts: a randomised study. BMJ

1600

1996;313:1110-3.

1601

60

1602

Hoofdstuk 6

Vergroot ovarium in de zwangerschap

1603 1604

Uitgangsvragen:

1605

6.1

1606 1607 1608

Is het beter een benigne ovariumcyste/-tumor chirurgisch te verwijderen dan het in situ te laten in de zwangerschap?

6.2

Welke benadering is beter voor de behandeling van een benigne vergroot ovarium tijdens de zwangerschap: laparoscopisch of laparotomisch?

1609

Inleiding

1610

Door echoscopisch onderzoek vroeg in de zwangerschap worden er frequent ovariële cysten

1611

gediagnosticeerd in de zwangerschap. Dit zijn veelal luteale/functionele cysten die spontaan

1612

verdwijnen. Echter een ovariumcyste in de zwangerschap kan ook persisteren en leiden tot

1613

complicaties als torsie, ruptuur, bloeding of inklemming. Een reden om van chirurgie af te

1614

zien zijn risico’s op chirurgische en obstetrische complicaties. In dit hoofdstuk wordt

1615

beschreven hoe groot de risico’s zijn van een expectatief beleid ten opzichte van de risico’s

1616

van chirurgisch ingrijpen. Verder wordt beschreven of er voorkeur is voor een

1617

laparoscopische benadering dan wel laparotomische benadering in de zwangerschap.

1618


1619

Uitgangsvraag 6.1: Is het beter een benigne ovariumcyste/-tumor chirurgisch te verwijderen dan het in situ te

1620

laten in de zwangerschap?

1621

Er zijn 21 onderzoeken geselecteerd voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag (Balci,

1622

2008; Bernhard, 2009; Caspi, 2000; Condous, 2004; George, 1997; Katz, 2010; Ko, 2009;

1623

Koo-1, 2011; Koo-2, 2011; Kumai, 2006; Mathevet, 2003; Moore, 1999; Nahar, 2008; Platek,

1624

1995; Ramli, 2009; Schmeler, 2005; Thornton, 1987; Turkcouglu, 2009; Usui, 2000; Yen,

1625

2009; Zanetta, 2003). Zie bijlage 5.6.1 voor de zoekverantwoording en bijlage 6.6.1 voor de

1626

evidence tabel.

1627 1628

De uitkomsten van deze retrospectieve cohortstudies/caseseries met een matige tot lage

1629

kwaliteit staan samengevat in bijlage 3 (tabel A en B); de grade tabellen staan in deze tekst.

1630

Er zijn geen RCT’s die expectatief beleid met chirurgische interventies bij vergrote ovaria in

1631

de zwangerschap vergelijken. Bij de 21 geïncludeerde onderzoeken is onderscheid gemaakt in

1632

onderzoeken waarbij alle patiënten met (verdenking op) een vergroot ovarium in de

1633

zwangerschap werden geopereerd (Balci, 2008; George, 1997; Ko, 2009; Koo-1, 2011; Koo-

1634

2, 2011; Kumai, 2006; Mathevet, 2003; Moore, 1999; Nahar, 2008; Ramli, 2009; Turkcouglu, 61

1635

2009; Usui, 2000; Yen, 2009) en onderzoeken waarbij in principe een expectatief beleid werd

1636

gevoerd, tenzij er complicaties optraden of als er op basis van echografische bevindingen een

1637

verdenking op maligniteit was (Bernhard, 2009; Caspi, 2000; Condous, 2004; Katz, 2010;

1638

Platek, 1995; Schmeler, 2005; Thornton, 1987; Zanetta, 2003). Voor de foetale

1639

uitkomstmaten (IUVD, tocolyse en vroeggeboorte) en risico maligniteit zijn alle onderzoeken

1640

geïncludeerd. Voor de uitkomstmaten spontane regressie, groei, ruptuur, torsie, bloeding en

1641

inklemming zijn de onderzoeken gebruikt waarbij een expectatief beleid werd gevoerd.

1642 1643

Spontane regressie van de ovariële cyste

1644

Vier onderzoeken beschrijven spontane regressie van de cyste tijdens de zwangerschap

1645

(Bernhard, 2009; Condous, 2004; Thornton, 1987; Zanetta, 2003). Mediaan verdwijnen 61%

1646

van de cysten die tijdens de zwangerschap worden gevonden (min 26%- max 74%). Bernhard

1647

analyseert complexe, multicysteuze adnexa en ovariële cysten groter dan 5 cm. Bij 70/102

1648

(69%) verdwijnt de cyste. Condous beschrijft de grootste groep cysten (n=161), waarvan er

1649

119 spontaan verdwijnen (74%). Thornton beschrijft een spontane regressie van 26%, echter

1650

heeft slechts 84 van de 131 vrouwen met cysten in de zwangerschap echografisch vervolgd.

1651

Er werden 15 cysten <5 cm gezien, welke allemaal weg waren bij volgend onderzoek. Van 39

1652

simpele cysten groter dan 5 cm verdwenen er 19 (49%). Zanetta beschrijft het verdwijnen of

1653

het afnemen van de massa voor >50% bij 42/79 cysten (53.2%). Dit was bij 27/39 (69%)

1654

simpele cysten van max 15 cm (22 waren kleiner dan vijf cm).

1655 1656

Groei van de ovariële cyste/massa

1657

Groei van de cyste wordt slechts in één onderzoek gemeld (Caspi, 2000). Caspi heeft

1658

complete follow-up van 56/63 zwangerschappen. Hierbij werd geen significante toename

1659

van de grootte van de cysten gezien.

1660 1661

Ruptuur van de massa

1662

Drie onderzoeken beschrijven het wel of niet voorkomen van een ruptuur van een ovariële

1663

cyste (Bernhard, 2009; Caspi, 2000; Katz, 2010).

1664

Hierbij werd bij de totaal geïncludeerde 541 vrouwen geen ruptuur van de ovariële cyste

1665

gezien.

1666 1667

Torsie van het ovarium

1668

Zes onderzoeken beschrijven het voorkomen van een torsie van het ovarium (Bernhard,

1669

2009; Caspi, 2000; Condous, 2004; Katz, 2010; Schmeler, 2005; Zanetta, 2003); mediane

1670

incidentie is 3.2% (range 0%-10%). 62

1671

Bernhard heeft 320 vrouwen gediagnosticeerd met een simpele cyste <5 cm en 102 vrouwen

1672

met een complexe/multicysteuze/>5 cm massa. Geen van de vrouwen met een simpele

1673

cyste hebben een torsie gehad. Van de resterende 102 vrouwen tordeerde één ovarium met

1674

een complexe cyste van 8.3 cm.

1675

Caspi heeft vrouwen met een cysteus teratoom van het ovarium in de zwangerschap gevolgd.

1676

Bij de 68 geïncludeerde vrouwen was geen enkele torsie van het ovarium.

1677

Condous omschrijft een torsie bij vijf van de 166 vrouwen (3%). Drie in het eerste trimester,

1678

waarvan twee conservatief werden behandeld en één een transabdominale aspiratie van de

1679

cyste (9 cm) kreeg bij 14 weken zwangerschap. Eén vrouw werd bij 14 weken zwangerschap

1680

geopereerd wegens echografische verdenking op maligniteit (8.7 cm) bij de torsie, wat

1681

benigne bleek. De laatste vrouw had een torsie bij 39 weken zwangerschap en heeft

1682

tegelijkertijd met de cystectomie (6.6 cm) een sectio gekregen.

1683

Katz beschrijft bij drie van de 93 benigne cysten in de zwangerschap een torsie, waarbij één

1684

cyste groter was dan 10 cm (3%).

1685

In Schmeler’s onderzoek werd bij drie vrouwen met verdenking op een torsie percutane

1686

drainage toegepast. De klachten verdwenen hierop direct, waarop Schmeler de verdenking

1687

torsie aannemelijk vindt. De cysten waren respectievelijk 10, 15 en 23 cm.

1688

Zanetta rapporteert vier torsies in zijn onderzoek (n=82) (4.9%). Twee vrouwen met een

1689

zwangerschapsduur van zeven weken en een cyste van 4-5 cm hadden een laparoscopie 1-3

1690

dagen na diagnose van de cyste wegens een torsie. Eén vrouw, acht weken zwanger, kreeg

1691

een laparotomische detorsie van de corpus luteum cyste. De laatste torsie vond plaats in de

1692

37e zwangerschapsweek; de cystectomie werd gecombineerd met een sectio.

1693

In het onderzoek van Yen worden vrouwen geïncludeerd die direct werden geopereerd. Voor

1694

de incidentiecijfers wordt dit onderzoek niet meegenomen, echter hierbij wordt wel het risico

1695

van torderen beschreven bij verschillende grootten van de cyste. Yen beschrijft bij 212

1696

geïncludeerden 33 torsies, waarvan er drie postpartum optraden. Bij 24 van de 174 vrouwen

1697

met een bekende cyste werd een torsie geobserveerd, hierbij kwam een torsie significant

1698

vaker voor bij een cyste van 6-8 cm (22% vs. 9%, p<0.05). De kans op torsie bij een ovarium

1699

van die grootte is driemaal zo hoog, OR 2.8 (95% CI 1.1-6.6).

1700 1701

Bloeding van de cyste

1702

Twee onderzoeken beschrijven het al dan niet voorkomen van een bloeding van de massa

1703

van het ovarium (Bernhard, 2009; Katz, 2010).

1704

Een bloeding komt voor bij 1% van de adnexcysten (mediaan, spreiding 1.0-1.1%). In het

1705

onderzoek van Bernhard (n=422) werd bij de 102 vrouwen met een complexe, multicysteuze

1706

of grote (>5 cm) cyste eenmalig een bloeding gezien. Bij de 31 geopereerde cystes bleek één 63

1707

een hemorragisch corpus luteum. Katz (n=93) heeft bij één van de benigne ovariumcysten

1708

een bloeding beschreven.

1709 1710

Inklemming

1711

Eén onderzoek noemt de mogelijkheid van inklemming van het ovarium (Bernhard, 2009).

1712

In dit onderzoek is het niet voorgekomen.

1713 1714

Maligniteitsrisico

1715

Vijftien onderzoeken beschrijven het risico op maligniteit bij een vergroot adnex (Balci,

1716

2008; Bernhard, 2009; Condous, 2004; George, 1997; Ko, 2009; Koo-1, 2011; Koo-2, 2011;

1717

Kumai, 2006; Platek, 1995; Schmeler, 2005; Thornton, 1987; Turkcouglu, 2009; Usui, 2000;

1718

Yen, 2009; Zanetta, 2003).

1719

De onderzoeken van Condous, Platek en Thornton lijken het meest betrouwbaar voor

1720

inschatting van het risico op maligniteit, omdat deze onderzoeken een echte expectatieve

1721

groep hebben. Bij de andere onderzoeken is groot risico op selectiebias, omdat alle

1722

geïncludeerde patiënten een adnexoperatie ondergaan. Het inclusiecriterium is bij deze

1723

onderzoeken dus niet een zwangere met een echoscopisch vergoot adnex, maar een

1724

zwangere die een operatie heeft ondergaan in verband met een vergroot adnex (tijdens

1725

zwangerschap en tijdens sectio). In het onderzoek van Thornton is ook een echte

1726

expectatieve tak, echter gezien de huidige echoscopische technieken is dit onderzoek niet

1727

(meer) representatief.

1728

Condous heeft 7/161 vrouwen geopereerd, twee in verband met een op maligniteit verdachte

1729

massa. Bij één van deze vrouwen was sprake van een borderline mucineus tumor van 11 cm,

1730

deze werd bij een zwangerschapsduur van 14 weken verwijderd. De andere patiënte met

1731

verdenking maligniteit werd bij 14 weken zwangerschap geopereerd aan een benigne

1732

geïnfarceerde cyste.

1733

Platek beschrijft in zijn onderzoek van 31 vrouwen geen maligniteit, echter één patiënte

1734

waarbij expectatief beleid werd gevolgd was bij het schrijven van het artikel nog niet bevallen

1735

en twee vrouwen waren lost to follow-up, waardoor geen pathologieuitslag kon worden

1736

weergegeven.

1737

Thornton heeft geen maligniteit in zijn onderzoek (n=131), echter wel zes borderline

1738

casussen. Alle massa’s waren groter dan 5 cm (6, 8, 10, 12, 12 en 28cm).

1739 1740

Intra uteriene vruchtdood (IUVD)

64

1741

Zeven onderzoeken maken melding van het al dan niet optreden van een intrauterine

1742

vruchtdood in combinatie met een vergroot adnex (Ko, 2009; Koo-2, 2011; Mathevet, 2003;

1743

Moore, 1999; Ramli, 2009; Usui, 2000; Zanetta, 2003).

1744

Zanetta, Ko, Ramli en Koo-2 melden dat er geen IUVD’s zijn opgetreden (totale

1745

onderzoekspopulatie n= 208).

1746

Bij zes van de zeven onderzoeken werd de samenhang met de ovariële cyste verworpen,

1747

echter de overgebleven inclusie met mogelijke samenhang wordt niet nader omschreven.

1748

Mathevet heeft één IUVD in zijn onderzoek (n=47). Bij deze patiënte overleed de foetus vier

1749

dagen na laparoscopische cystectomie bij 17 weken zwangerschap. Er werden geen

1750

abnormale parameters van de anesthesie en de operatie achterhaald.

1751

Moore (n=14) heeft één IUVD. Bij autopsie bleek het te gaan om een di-amniotische,

1752

monochoriale gemelli met meerdere vasculaire anastomosen tussen een gedeeltelijke mola

1753

placenta, die leidde tot een vasculair event. De correlatie met de ovariële massa werd

1754

verworpen.

1755

Usui heeft één IUVD in zijn groep van 60 vrouwen. De patiënt had een teratoom van 10 cm,

1756

die bij een zwangerschap van 13 weken werd verwijderd. Bij 41 weken zwangerschap beviel

1757

zij van een overleden normaal gevormd kind van 3784 gram. Bij autopsie is de doodsoorzaak

1758

niet vastgesteld maar de placenta liet tekenen van chorioamnionitis zien.

1759 1760

Tocolyse en vroeggeboorte

1761

Zes onderzoeken beschrijven de uitkomsten van vroeggeboorte en het gebruik van tocolyse

1762

bij een vergroot adnex (Balci, 2008; Ko, 2009; Koo-2, 2011; Moore, 1999; Nahar, 2008;

1763

Platek, 1995). Vier onderzoeken beschrijven alleen vroeggeboorte (Kumai, 2006; Ramli,

1764

2009; Turkcouglu, 2009; Usui, 2000).

1765

Balci heeft 34/36 geïncludeerde patiënten geopereerd; hierbij was bij twee vrouwen sprake

1766

van een vroeggeboorte. Zij werden in het derde trimester geopereerd, waarna zij tekenen van

1767

een dreigende vroeggeboorte ontwikkelden. Ze werden opgenomen en er werd gestart met

1768

tocolyse. Bij een zwangerschapstermijn van 32 respectievelijk 33 weken kregen zij een sectio

1769

en kwamen twee gezonde kinderen ter wereld die geen NICU opname behoefden.

1770

Platek beschrijft een patiënt met spontaan gebroken vliezen tijdens een bilaterale cystectomie

1771

bij 20 weken zwangerschap. Er was geen tocolyse nodig, patiënte beviel a terme van een

1772

gezond kind.

1773

In het onderzoek van Ko werden alle foetussen (n=11) a terme geboren, net als in het

1774

onderzoek van Moore (n=14). Echter in het laatste onderzoek kregen drie vrouwen

1775

tocolytica postoperatief. Twee patiënten waren langer dan 20 weken zwanger en één 16 65

1776

weken. Zij konden na 2 dagen het ziekenhuis gezond verlaten en zijn bevallen van a terme

1777

kinderen.

1778

Koo-2 (n=88) beschrijft één vroeggeboorte (<37 w) na operatief ingrijpen, waarbij het

1779

gebruik van ritodrine geen soelaas gaf. Er zijn geen gegevens over de operatie, zwangerschap

1780

of uitkomst bekend.

1781

Preterme bevalling (niet nader omschreven) komt in het onderzoek van Kumai (n=20) twee

1782

maal voor, één na een spoedingreep en één na een electieve laparotomie.

1783

Alle negen vrouwen met een torsie in het tweede trimester werden geopereerd in het

1784

onderzoek van Nahar (n=14); hiervan ontwikkelden twee vrouwen ondanks tocolytica

1785

blijvende uterusactiviteit, waarvan één resulteerde in een spontane abortus en één in een

1786

vroeggeboorte waarbij een sectio wegens foetale nood werd uitgevoerd.

1787

Ramli (n=37) beschrijft drie casussen dreigende vroeggeboorte bij 28 weken, waarvan één

1788

patiënte daadwerkelijk bij die termijn beviel. Zij had een ongecompliceerde cystectomie

1789

gehad bij 12 weken zwangerschap.

1790

Van de 35 geïncludeerde vrouwen in het onderzoek van Turkcouglu werden 20 tijdens de

1791

sectio gediagnosticeerd met een cyste. In de gehele groep waren tien premature geboortes,

1792

echter de verdeling over symptomatische cyste, antenatale diagnose en diagnose bij sectio is

1793

onbekend.

1794

In het onderzoek van Usui eindigde 7/60 zwangerschappen in een geboorte voor 37 weken.

1795

Verdere details zijn niet bekend.

1796 1797

Uitgangsvraag 6.2: Welke benadering is beter voor de behandeling van een benigne vergroot ovarium tijdens

1798

de zwangerschap: laparoscopisch of laparotomisch?

1799

Er waren in totaal zes artikelen bruikbaar voor het beantwoorden van onze vraagstelling (zie

1800

bijlage 5.6.2 voor de zoekverantwoording en bijlage 6.6.2 voor de evidencetabel).

1801

In zes retrospectieve onderzoeken (Akira, 1999; Balthazar, 2011; Carter, 2004; Lee, 2010;

1802

Ribic, 2007; Soriano, 1999) heeft men laparoscopie vergeleken met laparotomie bij een

1803

vergroot adnex in de zwangerschap. Hierbij moet wel opgemerkt worden dat in de meeste

1804

onderzoeken het percentage laparoscopieën sterk toenam aan het einde van het onderzoek.

1805

Er zijn geen RCT’s die laparoscopie en laparotomie met elkaar vergelijken bij de behandeling

1806

van een vergroot adnex in de zwangerschap. De zes geselecteerde onderzoeken zijn

1807

retrospectieve cohortstudies/caseseries met een matige tot lage kwaliteit. Er is een Cochrane

1808

review (Bunyavejchevin, 2006) verschenen, maar hierbij zijn geen analyses gedaan aangezien

1809

er geen RCT’s zijn gepubliceerd over dit onderwerp.

1810 1811

Incomplete verwijdering van de cyste 66

1812

In Akira’s retrospectieve cohort zijn alle cysten in de laparoscopie groep (n=17) compleet

1813

verwijderd. Hiervan wordt geen melding gemaakt in de laparotomie groep. Er zijn verder

1814

geen onderzoeken gevonden die incomplete verwijdering van een adnexcyste als

1815

uitkomstmaat hebben meegenomen in de vergelijking laparoscopie en laparotomie.

1816 1817

Peroperatieve complicaties

1818

In de vergelijkende onderzoeken laparoscopie en laparotomie in verband met adnexcyste in

1819

de zwangerschap worden peroperatieve spill,

1820

meegenomen als uitkomstmaten.

1821

Er zijn drie onderzoeken die kijken naar de hoeveelheid bloedverlies (Balathazar, 2011;

1822

Carter, 2004; Lee, 2010) en vier naar de operatieduur (Akira, 1999; Balathazar, 2011; Carter,

1823

2004; Lee, 2010), zie tabel 6.1.

1824 1825

Tabel 6.1: N Studie

cysteruptuur, darm- en ureterletsels niet

Bloedverlies (mL)

Opnameduur (dagen)

(SD)

(SD)

Operatieduur (min.) (SD) scopie

tomie

scopie

tomie

scopie

tomie

scopie

tomie

17

18

75.4 ± 18.5

58.2 ± 25.5

NA**

NA

Na

NA

2011

50

51

76.6 ± 3.1*

62.8 ± 2.7

17.5 ± 1.6*

101.5 ± 8.3

0.7 ± 0.1*

2.8 ± 0.2

Carter, 2004

7

7

116 ± 34

89 ± 35

minimal

117 ± 75

1.0 ± 0.0*

4.4 ± 1.1

Lee, 2010

17

17

85

85

100*

200

3*

6

Akira, 1999 Balthazar,

* p<0.05 ** in artikel vermeld dat bloedverlies significant minder was in de scopie groep

1826 1827

Conversie

1828

Conversie van laparoscopie naar laparotomie werd in meerdere onderzoeken genoemd. In

1829

het cohort van Balthazar gebeurde dit in drie van de 50 laparoscopieën bij een

1830

zwangerschapsduur van 17 weken. Bij Ribic was er van 27 laparoscopieën één conversie naar

1831

een laparotomie, waarbij in verband met een maligniteit ook een hysterectomie is verricht. In

1832

de andere onderzoeken was geen sprake van peroperatieve complicaties.

1833 1834


1835

Uit het onderzoek van Akira (n=35) bleek dat de intensiteit van postoperatieve pijn, gemeten

1836

met VAS-score, significant lager was in de laparoscopie groep.

1837

In het cohort van Balthazar (n=101) zijn acht postoperatieve complicaties gemeld, alle in de

1838

laparotomie groep (p<0.02). Er was zeven keer sprake van een ileus en eenmaal van een

1839

wondinfectie. 67

1840

Van de 54 vrouwen die in het cohort van Soriano een laparotomie ondergingen, kregen er

1841

drie postoperatief koorts en twee een longembolie, tegenover geen complicaties in de

1842

laparoscopie groep. In de andere onderzoeken was geen sprake van postoperatieve

1843

complicaties.

1844

Wat betreft opnameduur zijn er drie onderzoeken die dit vermelden (Balthazar, 2001; Carter,

1845

2004; Lee, 2010).

1846 1847

Neonatale complicaties

1848

De incidentie van miskramen en vroeggeboorten wordt in alle zes de onderzoeken genoemd.

1849

In het onderzoek van Akira waarin 35 vrouwen zijn geïncludeerd vonden alle ingrepen

1850

tussen een amenorroeduur van 12 en 16 weken plaats. Er was sprake van 1 miskraam in de

1851

laparotomie groep (N=18); deze werd vastgesteld binnen één week na de ingreep. Er waren

1852

geen neonatale complicaties in de laparoscopie groep.

1853

In het onderzoek van Lee (vergelijking 24 tomische adnexoperaties met 29 scopische

1854

adnexoperaties bij een gemiddelde zwangerschapsduur van 13 weken) komt in beide groepen

1855

één vroeggeboorte voor, verder waren er geen neonatale complicaties.

1856

In het (retrospectieve) cohortonderzoek van Balthazar werden 101 vrouwen met een

1857

vergroot adnex geïncludeerd. Zij ondergingen een laparoscopie (n=50) danwel laparotomie

1858

(n=51) tussen de 14 en 24 weken amenorroeduur. In beide groepen zijn drie vrouwen voor

1859

de 36 weken bevallen, deze bevallingen konden niet direct in verband worden gebracht met

1860

de ingreep.

1861

In het (retrospectieve) cohortonderzoek van Carter (n=16) ondergingen zeven vrouwen een

1862

laparoscopie en negen een laparotomie in de eerste twee trimesters van de zwangerschap. In

1863

dit onderzoek wordt melding gemaakt van één miskraam in de laparotomie groep, deze vond

1864

kort na de ingreep plaats. In de laparoscopie groep was één vroeggeboorte bij een

1865

zwangerschapsduur van 34 weken. In de laparotomie groep lag dit aantal op drie, bij een

1866

zwangerschapsduur van respectievelijk 31, 33 en 35 weken.

1867

In een (retrospectief) cohort van Ribic van 51 vrouwen met een vergroot adnex zijn 27

1868

laparoscopisch en 24 laparotomisch geopereerd. Er vonden 28 procedures in het 1e trimster

1869

plaats, 21 in het 2e trimster en twee in het 3e trimester. Laparoscopie en -tomie waren gelijk

1870

verdeeld over de trimesters. Van deze 51 vrouwen zijn er uiteindelijk 48 bevallen. Eén patiënt

1871

onderging een hysterectomie vanwege maligniteit en er was twee maal sprake van een

1872

miskraam, waarvan één waarschijnlijk ten gevolg van een hemorragische shock en één missed

1873

abortion vastgesteld bij opname. In welke groep de miskramen plaatsvonden, staat niet

1874

vermeld in het artikel. In beide groepen was één vroeggeboorte in de 36e week, ingrepen

1875

vonden plaats in het 2e trimster. 68

1876

Tot slot zijn in het retrospectieve cohortonderzoek van Soriano 88 vrouwen geïncludeerd. Er

1877

zijn 39 laparoscopieën en 54 laparotomieën verricht. Alle laparoscopieën en 25

1878

laparotomieën vonden plaats in het eerste trimester en 29 laparotomieën in het tweede. De

1879

incidentie van miskramen in het 1e trimster lag in de laparoscopie groep op 12.8 % (5/39),

1880

terwijl dit in de laparotomie groep 8% (2/25) was. De zeven miskramen vonden plaats in de

1881

groep van 50 vrouwen met een torsie bij een gehyperstimuleerd ovarium. Alle vier de

1882

vroeggeboortes in de laparoscopie groep waren het gevolg van een meerlingzwangerschap.

1883

Ook waren er vier vroeggeboortes in de laparotomie groep; hierbij was sprake van één

1884

meerlingzwangerschap. Geen van de vroeggeboortes werd in verband gebracht met de

1885

ingreep.

1886 1887

Grade-tabel

1888

Uitgangsvraag 6.1:

Beoordeling van studiekwaliteit Kwaliteit Studie Andere Inconsistentie Indirectheid Imprecisie beperkingen opmerkingen Het chirurgisch verwijderen vs. in situ laten van een ovariumcyste in de zwangerschap t.o.v. spontane regressie 4 Observationele Ernstige Geen ernstige Geen ernstige Ernstige Geen studies beperkingen1 inconsistentie indirectheid imprecisie2 N

Studie ontwerp

ZEER LAAG

Het chirurgisch verwijderen vs. in situ laten van een ovariumcyste in de zwangerschap m.b.t. groei 1

Observationele Zeer ernstige Geen ernstige Geen ernstige Ernstige Geen studie beperkingen,3 inconsistentie indirectheid imprecisie4 Het chirurgisch verwijderen vs. in situ laten van een ovariumcyste in de zwangerschap m.b.t. ruptuur 3 Observationele Zeer ernstige Geen ernstige Geen ernstige Ernstige Geen studies beperkingen1,3 inconsistentie indirectheid imprecisie5 Het chirurgisch verwijderen vs. in situ laten van een ovariumcyste in de zwangerschap m.b.t. torsie 7 Observationele Ernstige Geen ernstige Geen ernstige Geen ernstige Geen studies beperkingen1,3 inconsistentie indirectheid imprecisie 6 Het chirurgisch verwijderen vs. in situ laten van een ovariumcyste in de zwangerschap m.b.t. bloeding 2 Observationele Ernstige Geen ernstige Geen ernstige Ernstige Geen studies beperkingen1,7 inconsistentie indirectheid imprecisie8 Het chirurgisch verwijderen vs. in situ laten van een ovariumcyste in de zwangerschap m.b.t. inklemming 1 Observationele Geen ernstige Geen ernstige Geen ernstige Ernstige Geen studies beperkingen inconsistentie indirectheid imprecisie9 Het chirurgisch verwijderen vs. in situ laten van een ovariumcyste in de zwangerschap m.b.t. maligniteit 15 Observationele Ernstige Geen ernstige Geen ernstige Ernstige Geen studies beperkingen1 inconsistentie indirectheid imprecisie10 Het chirurgisch verwijderen vs. in situ laten van een ovariumcyste in de zwangerschap m.b.t. IUVD 7 Observationele Ernstige Geen ernstige Geen ernstige Ernstige Geen studies beperkingen1 inconsistentie indirectheid imprecisie11 Het chirurgisch verwijderen vs. in situ laten van een ovariumcyste in de zwangerschap m.b.t. tocolyse gebruik 6 Observationele Ernstige Geen ernstige Geen ernstige Ernstige Geen studies beperkingen1 inconsistentie indirectheid imprecisie12 Het chirurgisch verwijderen vs. in situ laten van een ovariumcyste in de zwangerschap m.b.t. vroeggeboorte 10 Observationele Ernstige Geen ernstige Geen ernstige Ernstige Geen studies beperkingen1 inconsistentie indirectheid imprecisie13

1889 1890 1891 1892 1893 1894 1895

ZEER LAAG ZEER LAAG ZEER LAAG ZEER LAAG ZEER LAAG ZEER LAAG ZEER LAAG ZEER LAAG ZEER LAAG

N= Aantal studies 1 De minimale grote van cyste als inclusiecriterium was verschillend in de studies. 2 Aantal geobserveerde events 265 3 Capsi beschreef 26% lost to follow up 4 In dit onderzoek was het aantal geobserveerde events 0 5 In dit onderzoek was het aantal geobserveerde events 0 6 In dit onderzoek was het aantal geobserveerde events 16

69

1896 1897 1898 1899 1900 1901 1902 1903

In dit onderzoek was het aantal geobserveerde events 2 In dit onderzoek was het aantal geobserveerde events 0 10 In dit onderzoek was het aantal geobserveerde events 50 11 In dit onderzoek was het aantal geobserveerde events 8 12 In dit onderzoek was het aantal geobserveerde events 6 13 In dit onderzoek was het aantal geobserveerde events 25 8 9

Uitgangsvraag 6.2: Beoordeling van studiekwaliteit Kwaliteit Studie N Studie ontwerp Inconsistentie Indirectheid beperkingen Laparoscopie vs. Laparotomie: Incomplete verwijdering cyste Ernstige Geen ernstige Geen ernstige 1 Observationele studie beperkingen1, 2 inconsistentie indirectheid Laparoscopie vs. Laparotomie: Peroperatieve complicaties – operatieduur Ernstige Geen ernstige Geen ernstige 4 Observationele studie beperkingen1, 5, inconsistentie indirectheid 12 Laparoscopie vs. Laparotomie: Perperatieve complicaties – bloedverlies Ernstige Geen ernstige Geen ernstige 3 Observationele studie beperkingen5, 12 inconsistentie indirectheid Laparoscopie vs. Laparotomie: Postoperatieve complicaties – postoperatieve pijn Ernstige Geen ernstige Geen ernstige 1 Observationele studie beperkingen1 inconsistentie indirectheid Laparoscopie vs. Laparotomie: Postoperatieve complicaties - ileus Ernstige Geen ernstige Geen ernstige 1 Observationele studie beperkingen5, 6 inconsistentie indirectheid Laparoscopie vs. Laparotomie: Postoperatieve complicaties – wondinfectie Ernstige Geen ernstige Geen ernstige 1 Observationele studie beperkingen5, 6 inconsistentie indirectheid Laparoscopie vs. Laparotomie: Postoperatieve complicaties – koorts Ernstige Geen ernstige Geen ernstige 1 Observationele studie beperkingen5 inconsistentie indirectheid Laparoscopie vs. Laparotomie: Postoperatieve complicaties – longembolie Ernstige Geen ernstige Geen ernstige 1 Observationele studie beperkingen5 inconsistentie indirectheid Laparoscopie vs. Laparotomie: Postoperatieve complicaties – opnameduur Ernstige Geen ernstige Geen ernstige 3 Observationele studie beperkingen5, 12 inconsistentie indirectheid Laparoscopie vs. Laparotomie: Neonatale complicaties – vroeggeboorte Ernstige Observationele Geen ernstige Geen ernstige 6 beperkingen1, 5, 6, studies inconsistentie indirectheid 12

1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920

Imprecisie

Andere opmerkingen


Geen

ZEER LAAG


Geen

ZEER LAAG


Geen

ZEER LAAG


Geen

ZEER LAAG


Geen

ZEER LAAG


Geen

ZEER LAAG


Geen

ZEER LAAG


Geen

ZEER LAAG


Geen

ZEER LAAG


Geen

ZEER LAAG

Laparoscopie vs. Laparotomie: Neonatale complicaties – miskraam Observationele Ernstige Geen ernstige Geen ernstige Ernstige ZEER 6 Geen studies beperkingen1, 5, 6 inconsistentie indirectheid imprecisie12 LAAG 1 Het laparotomie cohort is retrospectief samengesteld uit patiënten die ook voldeden aan de inclusiecriteria voor een laparoscopie (Akira) 2 Uitkomst alleen beschreven voor laparoscopie cohort (Akira) 3 Geen events vastgesteld 4 N = 35 5 In het eerste gedeelte van de studie werden alleen lapartomien uitgevoerd, pas halverwege de studie is de laparoscopie geïntroduceerd. (Balthazar, Soriano) 6 Geen intention to treat, conversies van laparoscopie naar –tomie werden in de laatste groep meegenomen (Balthazar, Soriano) 7 Aantal events: 7 8 Aantal events: 8 9 Aantal events: 3 10 Aantal events: 2 11 Aantal events totaal: scopie: 10; tomie: 12 12 Aantal events totaal: scopie: 5; tomie 4; onbekend welke groep: 2 13 N (totaal) = 184 14 N (totaal) = 149

1921


1922

Uitgangsvraag 6.1:

70

Kwaliteit van bewijs: ZEER LAAG

Over het spontane verloop van ovariële cysten in de zwangerschap wordt wisselend gerapporteerd. Mediaan verdwijnen spontaan 61% van de ovariële cysten (spreiding 26-74%). Bernhard 2009, Condous 2004, Thornton 1987, Zanetta 2003


Op basis van de gevonden literatuur kan geen uitspraak worden gedaan over het risico op groei van een ovariële cyste in de zwangerschap. Caspi 2000


Inklemming, ruptuur en bloeding van een ovariële cyste in de zwangerschap worden wel beschreven in de literatuur maar lijken een sporadisch voorkomend probleem te zijn. Bernhard 2009, Caspi 2000, Katz 2010


Het mediane risico op torsie van een ovariële cyste in de zwangerschap is 3.2% (spreiding 0-10%).

ZEER LAAG

Bernhard 2009, Caspi 2000, Condous 2004, Katz 2010, Schmeler 2005, Zanetta 2003

Kwaliteit van

De kans op torsie van een ovariële cyste in de zwangerschap lijkt het

1926 bewijs: ZEER LAAG

grootst bij een diameter tussen 6-10 cm. Yen 2009

1927 Het risico op ovariumcarcinoom bij ovariële cyste in de zwangerschap Kwaliteit van

lijkt zeer laag (<1%).

bewijs:

Balci 2008, Bernhard 2009, Condous 2004, George 1997, Ko 2009, Koo-1 2011, Koo-2 2011, Kumai

ZEER LAAG

2006, Platek 1995, Schmeler 2005, Thornton 1987, Turkcouglu 2009, Usui 2000, Yen 2009, Zanetta 2003

1928 Obstetrische complicaties als (dreigende) vroeggeboorte en IUVD bij Kwaliteit van

chirurgie aan een ovariële cyste in de zwangerschap worden beschreven

bewijs:

in de literatuur. De hoogte van het risico op obstetrische complicaties is

ZEER LAAG

onbekend omdat het vaak lastig is om een causaal verband te leggen. Ko 2009, Koo-2 2011, Mathevet 2003, Moore 1999, Nahar 2008, Ramli 2009, Turkcouglu 2009, Usui 2000, Zanetta 2003

1929 1930


Kwaliteit van bewijs:

Bij laparoscopische benadering lijken er minder peri- en postoperatieve complicaties op te treden dan bij laparotomische benadering.

ZEER LAAG

Akira 1999, Balthazar 2011, Carter 2004, Lee 2010, Ribic 2007, Soriano 1999

Kwaliteit van

Er is geen verschil in neonatale uitkomsten tussen laparoscopische en

1931

bewijs: ZEER LAAG

laparotomische benadering van een vergroot ovarium. Akira 1999, Balthazar 2011, Carter 2004, Lee 2010, Ribic 2007, Soriano 1999

1932 1933

Overwegingen

1934

Uitgangsvraag 6.1:

1935

Gezien de kans dat een vergroot adnex veroorzaakt wordt door een (progesteron

1936

producerende) corpus luteumcyste is terughoudendheid geboden inzake chirurgie in het

1937

eerste trimester van de zwangerschap. Indien in het eerste trimester sprake is van een torsie

1938

van het ovarium is detorsie geïndiceerd en dient in principe geen cystectomie plaats te

1939

vinden.

1940

Ook de grote kans dat een cyste spontaan verdwijnt is een argument om met chirurgische

1941

behandeling te wachten tot het 2e trimester van de zwangerschap.

1942

Daarnaast is het risico op teratogeniciteit door anesthetica en het risico op een miskraam

1943

kleiner bij operatie in het 2e trimester (van de Velde, 2007).

1944 1945

In het 3e trimester van de zwangerschap wordt de zwangere uterus de beperkende factor

1946

voor veilig chirurgisch handelen.

1947

Indien het vermoeden bestaat op ovariumcarcinoom is de zwangerschap geen contraindicatie

1948

voor chirurgische behandeling van een adnexcyste.

1949 1950

Uitgangsvraag 6.2:

1951

Door het ontbreken van gerandomiseerde onderzoeken is er geen evident bewijs dat een

1952

laparoscopische benadering voorkeur heeft boven een laparotomische benadering in geval

1953

van een adnexcyste in de zwangerschap. Er is een beperkt aantal artikelen beschikbaar die de

1954

vergelijking maken tussen het laparoscopisch en laparotomisch verwijderen van een vergroot

1955

adnex in de zwangerschap. Vaak vergelijkt men een ‘oudere’ groep laparotomische ingrepen

1956

met een meer recente groep laparoscopische ingrepen.

1957 1958

Peroperatieve complicaties 72

1959

De uitkomstmaat peroperatieve complicaties (spill/ruptuur/darm-ureter- of uterusletsel)

1960

wordt niet beschreven; de hoeveelheid bloedverlies lijkt bij een laparoscopische benadering

1961

lager te zijn dan bij een laparotomische benadering. Zoals bij elke scopie moet bij de

1962

counseling van een patiënte met een adnexcyste in de zwangerschap een kans op conversie

1963

naar laparotomie besproken worden (4-8%).

1964 1965


1966

Net als bij een operatie buiten de zwangerschap zijn er aanwijzingen dat een laparoscopische

1967

benadering postoperatief sneller herstel, minder pijn en minder ileus geeft in vergelijking met

1968

een laparotomische benadering.

1969

Om deze redenen zou een laparoscopische benadering de voorkeur hebben boven een

1970

laparotomische benadering van een vergroot adnex.

1971 1972

Negatieve neonatale uitkomsten

1973

Het risico op vroeggeboorte in de algemene populatie is afhankelijk van de gebruikte

1974

definitie 4-8%. De onderzoekspopulaties zijn relatief klein en er is geen verschil in neonatale

1975

uitkomst gevonden. Het opereren van een vergroot adnex tijdens de zwangerschap wordt

1976

geassocieerd met een kans op miskraam en vroeggeboorte (Balthazar, 2011). Vroeggeboortes

1977

worden beschreven in beide groepen en zijn niet significant verschillend (Balthazar, 2011;

1978

Carter, 2004; Ribic, 2007; Soriano, 1999). Er kan bovendien niet in alle gevallen een relatie

1979

worden gelegd tussen vroeggeboorte en de ingreep. Ook miskramen worden gevonden in

1980

beide groepen.

1981

Op basis van de gevonden literatuur kan geen uitspraak worden gedaan over de voorkeur

1982

voor laparotomische of laparoscopische benadering voor wat betreft neonatale effecten.

1983

Indien een patiënte geopereerd wordt aan een vergroot adnex in de zwangerschap dient zij

1984

geïnformeerd te worden over de kans op vroeggeboorte ongeacht de manier van opereren.

1985

Een laparoscopie is een minimaal invasieve ingreep met minder perioperatieve complicaties

1986

en sneller postoperatief herstel. Het risico op vroeggeboorte is in beide groepen niet

1987

significant verschillend. Om deze redenen zou een laparoscopische benadering van een

1988

vergroot adnex in de zwangerschap dus de voorkeur hebben. Een laparoscopische procedure

1989

in een verder gevorderde zwangerschap waarbij de uterus tot aan de navel reikt kan echter

1990

lastig zijn door gebrek aan ruimte voor manipulatie aan het vergrote ovarium waardoor in

1991

theorie meer kans is op conversie en complicaties. Indien geen ervaren laparoscopist

1992

beschikbaar is dient een laparotomie overwogen te worden om een langdurige ingreep en/of

1993

complicaties te voorkomen.

1994 73

1995

Aanbevelingen

1996 Indien een adnexcyste in de zwangerschap geen klachten geeft en er geen verdenking is op maligniteit is er plaats voor een expectatief beleid tot na de zwangerschap, ongeacht de grootte van de cyste. 1997 In het eerste trimester van de zwangerschap is terughoudendheid geboden inzake chirurgische behandeling van een adnexcyste gezien de kans dat de cyste spontaan verdwijnt en er mogelijk sprake is van een functionele cyste, tenzij er aanwijzingen zijn voor torsie van het ovarium of ovariumcarcinoom. 1998 Indien besloten wordt tot chirurgische behandeling van een adnexcyste in de zwangerschap heeft het de voorkeur dit te plannen in het 2e trimester. 1999 Indien sprake is van een adnexcyste moet het risico op ovariumcarcinoom worden overwogen aangezien de zwangerschap niet mag leiden tot uitstel van behandeling van het ovariumcarcinoom. 2000 Een laparoscopische benadering voor behandeling van een vergroot adnex lijkt de voorkeur te hebben boven een laparotomische benadering omdat net zoals buiten de zwangerschap er minder bloedverlies peroperatief is en postoperatief minder pijn en een sneller herstel bij vergelijkbare neonatale uitkomsten. 2001 Een laparoscopie in de zwangerschap dient te worden uitgevoerd door een ervaren laparoscopist. 2002 Indien de uterus reikt tot boven de navel dient tijdens de zwangerschap een laparotomie sterk te worden overwogen. 2003 De wijze waarop een laparoscopie uitgevoerd moet worden in de zwangerschap valt buiten het bestek van deze richtlijn. Hiervoor wordt verwezen naar de multidisciplinaire richtlijn `Minimaal invasief´. 2004 2005 2006 74

2007

Literatuur

2008

Akira S., Yamanaka A., Ishihara T., Takeshita T., Araki T. Gasless laparoscopic ovarian

2009

cystectomy during pregnancy: comparison with laparotomy. American Journal of Obstetrics

2010

& Gynecology 1999 Mar;180(3:Pt 1):t-7.

2011 2012

Balci O., Gezginc K., Karatayli R., Acar A., Celik C., Colakoglu M.C. Management and

2013

outcomes of adnexal masses during pregnancy: a 6-year experience. Journal of Obstetrics &

2014

Gynaecology Research 2008 Aug;34(4):524-8.

2015 2016

Balthazar U., Steiner A.Z., Boggess J.F., Gehrig P.A. Management of a persistent adnexal

2017

mass in pregnancy: what is the ideal surgical approach? J Minimally Invasive Gynecol 2011

2018

Nov;18(6):720-5.

2019 2020

Bernhard L.M., Klebba P.K., Gray D.L., Mutch D.G. Predictors of persistence of adnexal

2021

masses in pregnancy. Obstetrics & Gynecology 1999 Apr;93(4):585-9.

2022 2023

Bunyavejchevin S., Phupong V. Laparoscopic surgery for presumed benign ovarian tumor

2024

during pregnancy. [Review] [26 refs]. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD005459.

2025 2026

Carter J.F., Soper D.E. Operative laparoscopy in pregnancy. Journal of the Society of

2027

laparoendoscopic Surgeons 2004;8(1):57-60.

2028 2029

Caspi B., Levi R., Appelman Z., Rabinerson D., Goldman G., Hagay Z. Conservative

2030

management of ovarian cystic teratoma during pregnancy and labor. American Journal of

2031

Obstetrics & Gynecology 2000 Mar;182(3):503-5.

2032 2033

Condous G., Khalid A., Okaro E., Bourne T. Should we be examining the ovaries in

2034

pregnancy? Prevalence and natural history of adnexal pathology detected at first-trimester

2035

sonography. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology 2004 Jul;24(1):62-6.

2036 2037

George K., Khong T.Y. Peripartum ovarian masses. Journal of Obstetrics & Gynaecology

2038

1997 Nov;17(6):531-4.

2039 2040

Katz L., Levy A., Wiznitzer A., Sheiner E. Pregnancy outcome of patients with dermoid and

2041

other benign ovarian cysts. Archives of Gynecology & Obstetrics 2010 May;281(5):811-5.

2042 75

2043

Ko M.L., Lai T.H., Chen S.C. Laparoscopic management of complicated adnexal masses in

2044

the first trimester of pregnancy. Fertility & Sterility 2009 Jul;92(1):283-7.

2045 2046

Koo Y.J., Kim T.J., Lee J.E., Kwon Y.S., Kim H.J., Lee I.H., et al. Risk of torsion and

2047

malignancy by adnexal mass size in pregnant women. Acta Obstet Gynecol Scand 2011

2048

Apr;90(4):358-61.

2049 2050

Koo Y.J., Lee .JE., Lim K.T., Shim J.U., Mok J.E., Kim T.J. A 10-year experience of

2051

laparoscopic surgery for adnexal masses during pregnancy. International Journal of

2052

Gynaecology & Obstetrics 2011 Apr;113(1):36-9.

2053 2054

Kumai I., Kaur S., Mohan H., Huria A. Adnexal masses in pregnancy: A 5-year review. Aust

2055

New Zealand J Obstet Gynaecol 2006;46(1):52-4.

2056 2057

Lee Y.Y., Kim T.J., Choi C.H., Lee J.W., Kim B.G., Bae D.S. Factors influencing the choice

2058

of laparoscopy or laparotomy in pregnant women with presumptive benign ovarian tumors.

2059

International Journal of Gynecology and Obstetrics 108 (2010) 12–15

2060 2061

Mathevet P., Nessah K., Dargent D., Mellier G. Laparoscopic management of adnexal

2062

masses in pregnancy: a case series. European Journal of Obstetrics, Gynecology, &

2063

Reproductive Biology 2003 Jun 10;108(2):217-22.

2064 2065

Moore R.D., Smith W.G. Laparoscopic management of adnexal masses in pregnant women.

2066

Journal of Reproductive Medicine 1999 Feb;44(2):97-100.

2067 2068

Nahar S., Begum T., Naher L., Siddique T., Rani C., Raihan-Ul-Kabir M. Surgical

2069

management and outcome of adnexal masses during pregnancy: A 2 year retrospective study.

2070

Bangladesh J Obstet Gynecol 2008;23(2):51-5.

2071 2072

Platek D.N., Henderson C.E., Goldberg G.L. The management of a persistent adnexal mass

2073

in pregnancy. American Journal of Obstetrics & Gynecology 1995 Oct;173(4):1236-40.

2074 2075

Ramli R., Ghazali H.W., Omar M.J., Zainudin A.M. Laparoscopic cystectomy in pregnancy:

2076

An 8 year series. Int Med J 2009;16(4):279-82.

2077 76

2078

Ribic-Pucelj M., Kobal B., Peternelj-Marinsek S. Surgical treatment of adnexal masses in

2079

pregnancy: indications, surgical approach and pregnancy outcome. Journal of Reproductive

2080

Medicine 2007 Apr;52(4):273-9.

2081 2082

Schmeler K.M., Mayo-Smith W.W., Peipert J.F., Weitzen S., Manuel M.D., Gordinier M.E.

2083

Adnexal masses in pregnancy: surgery compared with observation. Obstetrics & Gynecology

2084

2005 May;105(5:Pt 1):t-103.

2085 2086

Soriano D., Yefet Y., Seidman D.S., Goldenberg M., Mashiach S., Oelsner G. Laparoscopy

2087

versus laparotomy in the management of adnexal masses during pregnancy. Fertility &

2088

Sterility 1999 May;71(5):955-60.

2089 2090

Thornton J.G., Wells M. Ovarian cysts in pregnancy: does ultrasound make traditional

2091

management inappropriate? Obstetrics & Gynecology 1987 May;69(5):717-21.

2092 2093

Turkcuoglu I., Meydanli M.M., Engin-Ustun Y., Ustun Y., Kafkasli A. Evaluation of

2094

histopathological features and pregnancy outcomes of pregnancy associated adnexal masses.

2095

Journal of Obstetrics & Gynaecology 2009 Feb;29(2):107-9.

2096 2097

Usui R., Minakami H., Kosuge S., Iwasaki R., Ohwada M., Sato I. A retrospective survey of

2098

clinical, pathologic, and prognostic features of adnexal masses operated on during pregnancy.

2099

Journal of Obstetrics & Gynaecology Research 2000 Apr;26(2):89-93.

2100 2101

Van De Velde M., De Buck F. Anesthesia for non-obstetric surgery in the pregnant patient.

2102

Minerva Anestesiol. 2007 Apr;73(4):235-40.

2103 2104

Yen C.H., Lin S.K., Murk W., Wang C.J., Lee C.L., Soong Y.K., Phil M., Arici A. Risk

2105

analysis of torsion and malignancy for adnexal masses during pregnancy. Fertility and Sterility

2106

2009 May;91(5):1895-1902

2107 2108

Zanetta G., Mariani E., Lissoni A., Ceruti P., Trio D., Strobelt N., Mariani S. A prospective

2109

study of the role of ultrasound in the management of adnexal masses in pregnancy. BJOG

2110

2003 June;110:578-583.

2111

77

2112

Hoofdstuk 7

Torsie

2113 2114

Uitgangsvragen:

2115

7.1

Wat is de waarde van diagnostische parameters bij verdenking op een getordeerd

2116

vergroot adnex (anamnese, lichamelijk onderzoek, gynaecologisch onderzoek, echo

2117

Doppler, laboratorium afwijkingen)?

2118

7.2

2119 2120

Binnen welk tijdsbestek dient een behandeling van een getordeerd adnex plaats te vinden?

7.3

Dient een getordeerd adnex te worden gedetordeerd of te worden verwijderd?

2121 2122

Inleiding

2123

Torsie van een vergroot adnex wordt gedefinieerd als het geheel of gedeeltelijk om zijn as

2124

draaien van de vaatsteel waarbij de vascularisatie naar en van het adnex wordt

2125

gecompromitteerd. Het stellen van de diagnose adnextorsie is preoperatief vaak lastig. Vooral

2126

voor vrouwen in de fertiele levensfase is het tijdig stellen van de diagnose torsie van belang

2127

ter voorkoming van verlies van ovariële reserve. In dit hoofdstuk wordt beschreven welke

2128

diagnostische parameters zinvol zijn bij de verdenking op een getordeerd adnex. Binnen welk

2129

tijdsbestek dient een behandeling van een getordeerd adnex plaats te vinden en hoe bepaal je

2130

de vitaliteit van een getordeerd adnex? En indien een getordeerd adnex wordt geconstateerd,

2131

dient deze dan gedetordeerd of verwijderd te worden?

2132 2133


2134 2135

Uitgangsvraag 7.1:

2136

Wat is de waarde van diagnostische parameters bij verdenking op een getordeerd adnex (anamnese, LO,

2137

gynaecologisch onderzoek, echo Doppler, laboratorium afwijkingen)?

2138

Van de 29 gevonden onderzoeken bleken er elf bruikbaar voor het beantwoorden van deze

2139

uitgangsvraag (Benjapibal, 2000; Ben-Ami, 2002; Cohen, 2001; Daponte, 2006; Huchon,

2140

2010a; Kim, 1999; Kupesic, 2010; Lee, 2009; Mashiach, 2011; Nizar, 2009; Valsky, 2010). Er

2141

zijn twee reviews verschenen, één over diagnostiek in het algemeen (Huchon, 2010b) en één

2142

specifiek over beeldvorming (Wilkinson, 2011) bij een getordeerd adnex. Beide reviews

2143

waren niet systematisch van opzet en zijn daarom niet meegenomen in deze uitgangsvraag

2144

(zie bijlage 5.7.1 voor de zoekverantwoording en bijlage 6.7.1 voor de evidencetabel).

2145 2146 78

2147

Anamnese en lichamelijk onderzoek

2148

Hoewel in de meeste artikelen de anamnese en het lichamelijk onderzoek geen primaire

2149

uitkomstmaten zijn, wordt er toch vaak melding van gemaakt.

2150

In een groot retrospectief cohortonderzoek (Benjapibal, 2000) heeft men bij 608 vrouwen

2151

met een teratoom gekeken naar de epidemiologische data. Er is bij 68 vrouwen sprake van

2152

een getordeerd adnex. In 86% van de gevallen presenteerden zij zich met buikpijn, dit is

2153

significant vaker dan bij ongecompliceerde teratomen waarbij dit in 46% van de gevallen was

2154

(p<0.001). Tevens was er aanzienlijk verschil in grootte van de cyste; 94% van de torsies was

2155

bij een cyste tussen de 6-15 cm, terwijl dit bij de ongecompliceerde groep 69% was

2156

(p<0.001).

2157

Kim (1999) heeft in een retrospectief cohortonderzoek gekeken naar getordeerd en

2158

ongecompliceerd teratoom. Hiervoor zijn 34 vrouwen geïncludeerd waarvan 14 een torsie

2159

hadden. Alle vrouwen met een torsie klaagden over pijn in de onderbuik. Bij acht van hen

2160

ontstond de pijn acuut, terwijl bij de resterende zes vrouwen een langzamer beloop bestond.

2161

Slechts drie vrouwen in de controle groep klaagden over buikpijn.

2162

Kupesic (2010) heeft in een retrospectief onderzoek van 36 vrouwen met een getordeerd

2163

adnex ook gekeken naar lichamelijke klachten. Alle vrouwen presenteerden zich met pijn in

2164

de onderbuik, tevens had 53% klachten van misselijkheid en braken. Bij lichamelijk

2165

onderzoek gaf 81% pijn aan bij palpitatie van het abdomen en drie vrouwen hadden koorts

2166

bij opname.

2167 2168

Laboratoriumonderzoek

2169

Meerdere onderzoeken vermelden leukocytose bij laboratoriumonderzoek in de diagnostiek

2170

van een getordeerd adnex. Leucocytose wordt in de retrospectieve, niet gecontroleerde

2171

cohort onderzoeken beschreven en varieert van 2% tot 62% (Benjapibal, 2000; Eitan, 2007;

2172

Chiou, 2007; Haskin, 1986; Hasson, 2010; Houry, 2001; Lee, 1998; Smorgnick, 2008;

2173

Gocmen, 2008). In de studies wordt een wisselende normaalwaarde aangehouden voor het

2174

leucocytenaantal, of deze wordt helemaal niet genoemd. In geen van de onderzoeken wordt

2175

gekeken naar een verband tussen de hoogte van de leucocytose en de mate van necrose van

2176

een getordeerd adnex.

2177

Het CRP wordt door Huchon (2010) en Tobiume (2011) beschreven. Huchon vindt het CRP

2178

in de logistieke regressie analyse geen factor om mee te nemen in het predictiemodel voor

2179

adnextorsie. Ook Tobiume vindt het CRP geen factor in de diagnostiek voor het

2180

diagnosticeren van een torsie, wel vinden zij een significant verhoogd CRP bij een reeds

2181

genecrotiseerd getordeerd adnex vergeleken met de groep niet genecrotiseerde adnexa. In dit

2182

onderzoek is er in beide groepen geen verschil van het leucocytenaantal. 79

2183 2184

Cohen (2001) heeft in een prospectief cohortonderzoek gekeken naar de voorspellende

2185

waarde van de markers interleukine-6 (IL-6) en tumor necrosis factor (TNF-α) bij de

2186

diagnostiek van een getordeerd adnex. Bij acht van de 20 vrouwen werd een torsie bevestigd

2187

bij laparoscopie. Bij 75% van deze vrouwen was het IL-6 verhoogd, terwijl geen enkele

2188

vrouw in de controlegroep een verhoogd IL-6 had (p<0.001). De waarde van TNF-α was in

2189

25% van de torsie casussen verhoogd, maar dit was geen significant verschil ten opzichte van

2190

de controlegroep.

2191

In het grotere prospectieve cohortonderzoek van Daponte (2006) heeft men naast IL-6 en

2192

TNF-α ook gekeken naar interleukine-8 (IL-8) en E-selectine als preoperatieve markers voor

2193

een getordeerd adnex bij 50 vrouwen. Bij 13 vrouwen werd de diagnose torsie bevestigd.

2194

Wederom werd er een significant verhoogde waarden van IL-6 gevonden bij vrouwen met

2195

een getordeerd adnex (p<0.001). De ROC curve liet een afkappunt zien van 10.2 pg/mL met

2196

een sensitiviteit van 92% (CI 64%-100%) en specificiteit van 78% (CI 38-84%).

2197

De waardes van IL-8, E-selectin en TNF-α waren niet verhoogd ten opzicht van de

2198

controlegroep.

2199 2200

Echoscopisch onderzoek

2201

In het prospectieve cohortonderzoek van Ben-Ami (2002) heeft men gekeken naar de

2202

voorspellende waarde van echo en kleuren Doppler onderzoek bij vrouwen met een

2203

verdenking op een getordeerd adnex. In een cohort van 65 vrouwen, bleken er 15 een

2204

getordeerd ovarium te hebben. De detectie van arteriële en veneuze flow had een sensitiviteit

2205

van 100%, specificiteit van 98%, positief voorspellende waarde (PVW) van 94% en een

2206

negatief voorspellende waarde (NVW) van 100%.

2207

Kupesic (2010) heeft ook gekeken naar de voorspellende waarde van Doppler onderzoek in

2208

een retrospectief onderzoek van 36 vrouwen met een getordeerd adnex. Hierbij is

2209

onderscheid gemaakt in een totale en partiële torsie. Van de 24 vrouwen met een totale torsie

2210

van het adnex hadden er 21 geen flow en drie enkel arteriële flow in de vaatsteel, terwijl in de

2211

partiële groep er tien zowel arteriële als veneuze flow hadden en twee enkel veneuze flow.

2212

Deze verschillen waren significant.

2213

Ook Nizar (2009) heeft gekeken naar de rol van Doppler onderzoek bij het stellen van de

2214

diagnose getordeerd adnex. Van de 193 vrouwen die in dit onderzoek geïncludeerd zijn,

2215

ondergingen uiteindelijk 101 een operatie, hiervan hadden 29 daadwerkelijk een torsie. Bij

2216

alle vrouwen met een getordeerd adnex was geen of een afwijkende flow door de vene

2217

(sensitiviteit 100%, specificiteit 97%). Afwezigheid van flow door de arterie had een

2218

sensitiviteit van 76% en een specificiteit van 99%. De aanwezigheid van weefseloedeem en 80

2219

afwezigheid van intra-ovariële vascularisatie had een hoge specificiteit van respectievelijk

2220

100% en 91%.

2221

Mashiach (2011) heeft retrospectief gekeken naar de voorspellende waarde van de

2222

verschillende echo parameters bij een getordeerd adnex. Bij 47 van de 63 vrouwen werd een

2223

torsie van het adnex juist vastgesteld met echoscopisch onderzoek (74.6%). Parameters die

2224

significant waren zijn: abnormale flow door vaatsteel (PVW 80%, NVW 46%) en vrij vocht

2225

rond het adnex of in het cavum douglasi (PVW 89%, NVW 46%). Bij het gebruik van

2226

combinaties van parameters wordt zelfs een specificiteit van 100% bereikt, maar hierbij valt

2227

de sensitiviteit wel lager uit.

2228

In een retrospectieve cohortstudie (Valsky, 2010) is ook nog gekeken naar het “whirlpool

2229

sign” bij een verdenking op een getordeerd adnex. In een cohort van 80 vrouwen is bij 22

2230

van hen deze extra meting toegevoegd aan het normale echoscopische onderzoek. Twintig

2231

vrouwen hadden een positief “whirlpool sign”, waarvan uiteindelijk 18 daadwerkelijk een

2232

torsie hadden bij laparoscopie. De twee vrouwen die een positief “whirlpool sign” maar geen

2233

torsie hadden waren zwanger. Van de controlegroep bleken er 32 een torsie te hebben.

2234

Geconcludeerd werd dat er meer terecht positieve diagnoses gesteld werden bij het

2235

toevoegen van het “whirlpool sign” (90% vs. 55%, p<0.05).

2236 2237

CT en MRI

2238

Kim heeft in een retrospectief cohortonderzoek gekeken naar de functie van een CT-scan in

2239

het onderscheid maken tussen een getordeerd en niet getordeerd teratoom. Hiervoor zijn 34

2240

vrouwen geïncludeerd, waarvan 14 een torsie hadden. De aanwezigheid van peri-tumorale

2241

infiltratie bevestigt een torsie met een sensitiviteit van 43% en specificiteit van 96%. Ook de

2242

aanwezigheid van een vergrote tuba bevestigt de diagnose torsie met een sensitiviteit van

2243

79%, specificiteit van 100% en een diagnostische nauwkeurigheid van 92%.

2244

In een veel groter retrospectief cohortonderzoek van 308 vrouwen (Lee, 2009) is gekeken

2245

naar de toegevoegde waarde van de CT-scan bij het identificeren van een getordeerd adnex.

2246

Bij 38 vrouwen was uiteindelijk sprake van een torsie. Typische afwijkingen in een getordeerd

2247

adnex waren: verdikking van de tuba (74%), tuba wand (54%), septum (50%) en diffuus

2248

verminderde of slechte opname van contrast van cystewandverdikking of papillaire

2249

structuren (50%). Andere afwijkingen waren: deviatie van de uterus naar de getordeerde zijde

2250

(61%), peri-tumor infiltratie (40%), het niet kunnen vervolgen van de vena ovarica (71%) en

2251

ascites (13%). Behoudens ascites waren alle afwijkingen significant.

2252 2253

Modellen 81

2254

Huchon (2010a) heeft een score ontwikkeld waarmee preoperatief het risico op een

2255

getordeerd adnex berekend kan worden bij een vrouw met acuut ontstane pijn in de

2256

onderbuik. In eerste instantie is er in een retrospectief cohort gekeken welke variabelen

2257

onafhankelijk geassocieerd waren met een torsie van het adnex. Dit waren de afwezigheid

2258

van fluor en metrorragie; cyste >5 cm bij echoscopisch onderzoek; pijnklachten < 8 uur

2259

aanwezig; braken en acuut ontstane unilaterale pijn of rugpijn. Vervolgens is deze score

2260

gevalideerd bij een groep van 35 vrouwen met een verdenking op een getordeerd ovarium.

2261

Hierbij werd de accuratesse van deze score bevestigd, met een sensitiviteit van 69% (95% BI,

2262

52-86%) en specificiteit van 100% (95% BI, 61-100%) in de laag risicogroep en een

2263

sensitiviteit van 50% (95% BI, 19-8%1) en specificiteit van 97% (95% BI, 90-100%) in de

2264

hoog risicogroep.

2265 2266

Uitgangsvraag 7.2: Binnen welk tijdsbestek dient een behandeling van een getordeerd adnex plaats te vinden?

2267

Drie retrospectieve cohortonderzoeken geven antwoord op deze uitgangsvraag (Ben-Arie,

2268

1995; Chen, 2001; White, 2005). Er zijn geen RCT’s of vergelijkende cohortonderzoeken die

2269

de uitgangsvraag beantwoorden. Zie bijlage 5.7.2 voor de zoekverantwoording en bijlage

2270

6.7.2 voor de evidencetabel.

2271

Ben-Arie (1995) heeft in een retrospectief cohortonderzoek van 1988 tot 1993 alle jonge

2272

vrouwen met onderbuikpijn geïncludeerd. Van deze 72 patiënten werden 39 vrouwen

2273

geopereerd en werd bij 13 vrouwen een torsie van het ovarium vastgesteld. Er was een

2274

significant verschil in noodzakelijke operatie (detorsie ten opzichte van salpingectomie/

2275

oophorectomie/ adnexectomie) en de tijd van opname tot operatie (p=0.03, 8±5 vs. 18±9

2276

uur). Er wordt niet omschreven waarop de keuze van de ingreep is gebaseerd. Ook wordt in

2277

dit onderzoek geen histologisch onderzoek gedaan naar de functie van de ovaria.

2278

In de studie van Chen (2001) werd onder andere gekeken naar schade aan het adnex ten

2279

opzichte van de duur van klachten tot operatie. Chen includeerde 69 vrouwen met een met

2280

operatie bevestigde torsie van het ovarium en selecteerde 13 patiënten met een, vooraf aan

2281

de torsie, normale adnex (geen cystes of tumor). De periode van klachten tot operatie had

2282

een mediaan van 48 uur met een spreiding van 16 tot 288 uur.

2283

Alle operatieverslagen beschreven een cyanotisch en ischemisch adnex, echter bij maar vijf

2284

van de 13 vrouwen was de ovariële cortex afgestorven. Bij deze patiënten liet het detorderen

2285

langer dan 48 uur op zich wachten. Bij zes vrouwen (allen <19 uur geopereerd) was er

2286

microscopisch intact ovarieel weefsel met follikels te zien, ondanks macroscopisch

2287

geobserveerde bloeduitstortingen en verminderde flow. Bij twee patiënten zijn de ovaria

2288

microscopisch niet beoordeeld (operatie na 48 en 72 uur). 82

2289

White (2005) heeft onderzoek gedaan naar 52 vrouwen waarbij de torsie operatief was

2290

bevestigd. De mediane tijd tot de diagnose bij vrouwen met behoud van ovarium was 12 uur

2291

(IQR: 8-30.8), vergeleken met vrouwen waarbij het ovarium de functie niet kon behouden:

2292

22.5 uur (IQR: 7.5-69.5) (p=0.726). Er is echter niet bekend of dit de tijdsduur van klachten

2293

tot operatie betreft. Het beoordelen van wel of niet verwijderen van de adnex is subjectief en

2294

afhankelijk van de operateur. In dit onderzoek werd geen microscopisch onderzoek gedaan

2295

naar het ovarium en naar het terecht zijn van verwijdering ervan.

2296 2297

Uitgangsvraag 7.3: Dient een getordeerd adnex te worden gedetordeerd of te worden verwijderd?

2298

Van de 19 gevonden onderzoeken bleken er elf bruikbaar voor het beantwoorden van deze

2299

uitgangsvraag (Cohen, 1999; Cohen, 2003; Gocmen, 2003; Kupecic, 2010; Lee, 1998;

2300

Oelsner, 1993; Oelsner, 2003; Pansky, 2007; Shalev, 1995; Tandulwadkar, 2009; Tsafrir

2301

2012). Zie bijlage 5.7.3 voor de zoekverantwoording en bijlage 6.7.3 voor de evidencetabel.

2302 2303

Beoordeling vitaliteit getordeerd adnex

2304

In twee onderzoeken (Gocmen, 2008; Lee, 1998) is beschreven hoe ze de vitaliteit van een

2305

getordeerd adnex hebben beoordeeld.

2306

In het onderzoek van Gocmen (2008) is in een groep van 18 vrouwen met een getordeerd

2307

adnex tijdens de chirurgische ingreep gekeken naar de vitaliteit van het aangedane adnex. De

2308

vrouwen werden ingedeeld in drie groepen na detorsie van het adnex: geen of milde ischemie

2309

(A), ernstige ischemie (donkerrood of zwart adnex) maar met gedeeltelijk herstel na 10

2310

minuten (B) en gangreen zonder herstel (C). In deze laatste groep werd het adnex verwijderd.

2311

Voor de verdere uitkomsten zie tabel.

2312

In een prospectief cohortonderzoek van Lee (1998) zijn 32 vrouwen met een getordeerd

2313

adnex geïncludeerd, bij 27 werd een adnexectomie verricht. Bij vijf vrouwen werd het adnex

2314

gedetordeerd, bij hen was sprake van arteriële en veneuze flow bij echo kleuren Doppler

2315

onderzoek en werd het adnex tijdens de ingreep visueel beoordeeld als vitaal.

2316

Meerdere onderzoeken (Cohen, 1999; Cohen, 2003; Oelsner 1993; Oelsner, 2003) vermelden

2317

blauw/zwart gekleurde ischemische getordeerde adnexa, deze werden ondanks hun aspect

2318

gedetordeerd. De kans op ernstige complicaties als trombo-embolieën of ernstige infecties is

2319

hierbij niet verhoogd. De kans op het weer normaal gaan functioneren van het aangedane

2320

adnex is groot (68.8 - 100%). De follow-up wordt verricht middels echoscopisch onderzoek,

2321

waarbij met name naar normale folliculaire ontwikkeling in het aangedane ovarium wordt

2322

gekeken. In een aantal onderzoeken worden bij indicatie voor IVF behandeling oöcyten uit

2323

het aangedane adnex verkregen. Een niet functionerend adnex wordt beschreven als een 83

2324

klein echodens adnex, zonder aanwijzingen voor folliculaire ontwikkeling in de follow-up

2325

periode.

2326 2327

Recidief torsie

2328

In vijf onderzoeken (Cohen 2003; Oelsner, 2003; Pansky, 2007; Tandulwadkar, 2009; Tsafrir,

2329

2012) is het aantal recidief torsies vermeld. De gegevens zijn terug te vinden in de tabel 7.1.

2330

Panksy (2007) heeft in een retrospectief cohortonderzoek 62 vrouwen met een getordeerd

2331

adnex geïncludeerd en deze verdeeld in twee groepen, namelijk normaal (niet vergroot, geen

2332

cyste) en abnormaal adnex (cyste, tumor). Alle adnexa werden gedetordeerd. Vervolgens is

2333

gekeken naar het aantal recidief torsies. Opvallend was dat in de groep van ‘normale adnexa’

2334

zeven van de twaalf (58%) vrouwen een recidief hadden met wederom een niet vergroot

2335

adnex, waarvan vier van het zelfde adnex en drie van het andere adnex. In drie gevallen werd

2336

het adnex gefixeerd door middel van ovariopexie. Geen van deze vrouwen had voor de

2337

derde maal een recidief torsie. In de groep van abnormaal adnex was sprake van een recidief

2338

torsie bij vier van de 50 (8%) vrouwen. De kans op retorsie in deze groep met een initieel

2339

abnormaal adnex was kleiner na cyste extirpatie (12.5%) en na cyste extirpatie (5.3%)

2340

vergeleken met een detorsie alleen (28%).

2341 2342

Tabel 7.1: Artikel

Aantal

Postoperatieve

Recidief torsie Normal

patiënten

complicaties (n)

(n)

IVF (n)

ovaries** (n)

Lost to

Follow-up Mediaan

follow-up (n)

(mnd)

(n)

follow-up (mnd)

Cohen 1999

58

0

NA

54 (93.1%)

4*

0

6 – 120

42

Cohen 2003

102

0

5 (4.9%)

85 (83.3%)

6*

10

6 – 168

54

Gocmen, 2008

16

0

NA

11 (68.8%)

NA

5

6 – 12

NA

Kupesic, 2010

12***

NA

NA

12 (100%)

NA

0

3

3

Lee, 1998

5

NA

NA

5 (100%)

NA

NA

0,1 – 2

NA

Oelsner, 1993

40

0

NA

35 (87.5%)

2*

3

12 – 120

48,8

Oelsner, 2003

102

0

5 (4.9%)

85 (83.3%)

6

10

2 – 168

54

Pansky, 2007

62

NA

11 (17.7%)

NA

NA

5

2,4 – 288

31,2

Shalev, 1995

58

NA

NA

49 (84.4%)

NA

4

NA

NA

2009

17

NA

1 (5.9%)

15 (88.2%)

3

NA

NA

NA

Tsafrir, 2012

170

NA

23 (13.5%)

NA

NA

NA

NA

NA

Tandulwadkar,

2343 2344 2345 2346 2347 2348

NA = not applicable * oocyt uit getordeerd adnex echoscopisch vastgesteld in follow-up periode ** normale ovaria gedefinieerd als normale folliculaire ontwikkeling *** partiële torsie **** aantal vrouwen met een zwangerschapswens

2349 84

2350

Fertiliteit

2351

In twee onderzoeken (Cohen, 1999; Oelsner, 1993) is het aantal zwangerschappen na een

2352

detorsie van een getordeerd adnex beschreven. In het cohort van Cohen hadden 26 vrouwen

2353

nog een zwangerschapswens, waarvan uiteindelijk 19 daadwerkelijk zwanger zijn geworden

2354

(73.1%). Van de vier vrouwen die IVF ondergingen is één zwanger geworden.

2355

In het cohort van Oelsner waren 18 vrouwen met een zwangerschapswens, waarvan in de

2356

follow-up periode 16 zwanger zijn geworden. Beide vrouwen die IVF ondergingen zijn

2357

zwanger geworden.

2358 2359

In vijf onderzoeken (Cohen, 1999; Cohen, 2003; Oelsner, 1993; Oelsner, 2003;

2360

Tandulwadkar, 2009) is het aantal vrouwen dat IVF onderging genoemd (zie tabel 7.1). Het

2361

aantal succesvolle IVF pogingen is echter alleen in de onderzoeken van Oelsner (1993) en

2362

Cohen (1999) vermeld, zie bovenstaande tekst.

2363 2364

Pre-ovarieel falen (POF)

2365

Er zijn geen artikelen gevonden die antwoord geven op deze vraag.

2366 2367

Grade tabel

2368

Uitgangsvraag 7.1: Beoordeling van kwaliteit Kwaliteit Aantal Studie studies ontwerp

Studie beperkingen

Inconsistentie

Indirectheid

Imprecisie

Andere opmerkingen

Uitkomstmaat: Anamnese en lichamelijk onderzoek 3

Observationele Ernstige studies beperkingen1




Geen

ZEER LAAG




Geen

ZEER LAAG




Geen

ZEER LAAG




Geen

ZEER LAAG

Uitkomstmaat: Laboratorium onderzoek 2

Observationele Geen ernstige studies beperkingen

Uitkomstmaat: Echoscopisch onderzoek 5


Uitkomstmaat: CT en MRI 2

2369 2370 2371 2372 2373 2374 2375


1 Retrospectieve

studie N = 118 3 Totale N = 70 4 Totale N = 437 5 Totale N = 342, aantal torsies 52 2 Totale

Uitgangsvraag 7.2: Beoordeling van kwaliteit

Kwaliteit

85

Aantal Studie ontwerp studies

Studie beperkingen

Inconsistentie

Indirectheid Imprecisie

Andere opmerkingen

Uitkomstmaat: Tijdsbestek ter behandeling van een getordeerd adnex 3

2376 2377 2378 2379 2380 2381

Observationele studies1

Ernstige beperkingen2


Geen ernstige Ernstige indirectheid imprecisie3

Geen

ZEER LAAG

1 Alle

drie de studies zijn retrospectieve studies. Al de studies analyseerde torsie bevestigd tijdens de operatie. Ze hebben niet gecorrigeerd voor confounders als comorbiditeit. Er zijn geen gegevens over het functioneren van de ovaria wanneer deze in situ gebleven zouden zijn. 3 Totaal aantal torsies was 88. 2

Uitgangsvraag 7.3: Beoordeling van kwaliteit Kwaliteit Aantal Studie ontwerp studies

Studie beperkingen

Inconsistentie

Indirectheid

Imprecisie

Andere opmerkingen

Uitkomstmaat: Vitaliteit getordeerd adnex 2

Observationele studies





Geen

ZEER LAAG

Ernstige Geen ernstige beperkingen2, 3, 4 inconsistentie



Geen

ZEER LAAG

Ernstige Beperkingen 2, 3


Ernstige

Geen

ZEER LAAG

Uitkomstmaat: Recidief torsie 5


Uitkomstmaat: Fertiliteit 5

2382 2383 2384 2385 2386 2387 2388 2389 2390



imprecisie6

Totale N = 50, detorsie N = 21 studie 3 Hoog percentage loss to follow up 4 Loss to follow up niet vermeld 5 Totale N = 453, recidief torsie N = 45 6 Totale N = 319, totaal aantal zwangerschappen N = 35, totaal aantal IVF N = 21 1

2 Retrospectieve

Conclusies uit de literatuur Uitgangsvraag 7.1: Kwaliteit van bewijs: ZEER LAAG

Acuut ontstane buikpijn, misselijkheid en braken zijn veel genoemde symptomen bij een getordeerd adnex. Huchon 2010a, Benjapibal 2000, Kim 1999, Kupesic 2010

2391 Leucocytose wordt beschreven bij 2 tot 62 % van de patiënten met een getordeerd adnex. Kwaliteit van

In één onderzoek wordt een significant verhoogd CRP gezien bij necrose

bewijs:

van een getordeerd adnex vergeleken met een niet genecrotiseerd

ZEER LAAG

getordeerd adnex. Benjapibal 2000, Eitan 2007, Chiou 2007 , Haskin 1986 , Hasson 2010, Houry 2001, Lee 1998, Smorgnick 2008, Gocmen 2008, Huchon 2010, Tobiume 2011


In twee studies worden bij patiënten met een getordeerd adnex een significant verhoogde waarde van het Interleukine-6 (IL-6) gevonden. 86

ZEER LAAG

Cohen 2001, Daponte 2006

2393 Echo kleuren Doppler onderzoek als aanvulling op het 2D morfologisch Kwaliteit van

echoscopisch onderzoek in de diagnostiek van een getordeerd adnex heeft

bewijs:

een hoger positief voorspellende waarde ten opzichte van alleen 2D

ZEER LAAG

morfologisch echoscopisch onderzoek. Ben-Amie 2002, Kupesic 2010, Nizar 2009, Mashiach 2011, Valsky 2010


Er is onvoldoende adequaat onderzoek gedaan om de meerwaarde van een CT scan of een MRI scan boven echo (Doppler) onderzoek aan te tonen. Ben-Arie 1995, Chen 2001, White 2005

2395 2396

Uitgangsvraag 7.2: Kwaliteit van bewijs: ZEER LAAG

Er is onvoldoende bekend over het tijdsbestek waarbinnen vrouwen met een verdenking op dan wel bevestigd getordeerd adnex chirurgisch behandeld dienen te worden. Ben-Arie 1995, Chen 2001, White 2005

2397 2398

Uitgangsvraag 7.3: Kwaliteit van bewijs: ZEER LAAG

De kans op een recidief torsie na detorsie van een getordeerd adnex varieert van 4.9-17.7% (mediaan 5.9%). Cohen 2003, Oelsner 2003, Pansky 2007, Tandulwadkar 2009, Tsafrir 2012


De kans op een normaal functionerend ovarium na detorsie van een getordeerd adnex varieert van 68.8-100% (mediaan 87.5%). Cohen 1999, Cohen 2003, Gocmen 2008, Kupesic 2010, Lee 1998, Oelsner 1993, Oelsner 2003, Shalev 1995, Tandulwadkar 2009

2400 2401

Overwegingen

2402

Uitgangsvraag 7.1:

2403

Torsie van het adnex blijft een moeilijk te stellen diagnose. Er is nog altijd geen betrouwbare

2404

methode waarmee de diagnose preoperatief kan worden gesteld. Er kan in de anamnese

2405

sprake zijn van risicofactoren zoals een geschiedenis met torsie of adnexcyste,

2406

fertiliteitsbehandeling, PCOS, uterusextirpatie of sterilisatie. Patiënten presenteren zich in het

2407

algemeen met acuut ontstane gelateraliseerde of lumbale pijnklachten. Misselijkheid en

2408

braken worden vaak vermeld, maar zijn vooral afhankelijk van de mate van pijn. 87

2409

Echoscopisch onderzoek laat in het algemeen een vergroot adnex van groter dan 5 cm zien.

2410

Case reports laten echter ook bij kleinere of zelfs normale adnexa torsie beelden zien. Het

2411

door Huchon ontwikkelde predictiemodel voor een torsie van het adnex gebaseerd op 5

2412

parameters lijkt veelbelovend. De score is echter prospectief gevalideerd in een slechts kleine

2413

groep patiënten van 35 met buikpijn. (Huchon, 2010a) wordt in grotere retrospectieve series

2414

vaak wel meegenomen, maar blijkt niet van aanvullende waarde in de diagnostiek voor torsie

2415

van het adnex. Mogenlijk dat een verhoogd CRP wel iets zegt over de mate van necrose van

2416

een getordeerd adnex (Tobiume, 2011). Desalniettemin, bij gebrek aan een sluitend

2417

diagnostisch middel kan laboratoriumonderzoek ons helpen in de differentiaal diagnose.

2418

Interleukine-6 is wel significant verhoogd bij patiënten met een bewezen torsie, vergeleken

2419

met patiënten met een niet gecompliceerd cysteus vergroot adnex. Het gaat hier echter om

2420

kleine studies waarbij alleen geopereerde patiënten met een cysteus vergroot adnex zijn

2421

onderzocht en overige diagnoses (zoals appendicitis en EUG) zijn geëxcludeerd (Cohen,

2422

2001; Daponte, 2006). Vooralsnog lijkt het dus een bepaling die thuishoort in

2423

onderzoekssetting. Over de waarde van aanvullend kleuren Doppler onderzoek verschillen

2424

de uitkomsten in de literatuur. De sensitiviteit wisselt tussen de 76-100% (alleen afwezige

2425

veneuze flow vs. volledig afwezige flow) en de specificiteit tussen de 97 en 99% (Ben-Ami,

2426

2002; Kupesic, 2010; Nizar, 2009; Mashiach, 2011). Toch lijkt het als aanvullend onderzoek

2427

op het regulier echoscopisch onderzoek vooral in ervaren handen nuttig. Hetzelfde geldt

2428

voor de “whirl pool sign”. Dit echoscopisch kenmerk wordt in verschillende onderzoeken

2429

beschreven, maar slechts in één klein onderzoek als onafhankelijke predictor onderzocht

2430

(Valsky, 2010). Het herkennen hiervan lijkt bij niet zwangere vrouwen met een torsie van

2431

meerwaarde in de diagnostiek. In de literatuur worden specifieke CT kenmerken benoemd bij

2432

een torsie van het adnex, vergeleken met patiënten met een ongecompliceerd vergroot adnex

2433

(Kim, 1999; Lee, 2009). De meerwaarde van CT en/of MRI onderzoek boven echoscopisch

2434

onderzoek is echter nooit onderzocht. Aanvullend CT en/of MRI onderzoek heeft tot op

2435

heden dan ook niet bewezen meerwaarde.

2436

Uiteindelijk zal enkel met een diagnostische laparoscopie de diagnose van een torsie met

2437

100% zekerheid kunnen gesteld worden.

2438 2439

Uitgangsvraag 7.2

2440

Hoewel een exact tijdsbestek waarbinnen een operatie dient plaats te vinden vanuit de

2441

literatuur niet is aan te geven, komt hieruit wel naar voren dat bij patiënten waarbij detorsie

2442

lang op zich liet wachten de kans op necrose van het ovarium is toegenomen met verlies van

2443

het adnex als gevolg (Chen, 2001). Bij vrouwen met (mogelijk) toekomstige kinderwens dient

2444

een verdenking op een getordeerd adnex daarom te worden beschouwd als een 88

2445

gynaecologisch spoedgeval. Een laparoscopie dient binnen de beschikbare mogelijkheden

2446

redelijkerwijs zo spoedig mogelijk te worden verricht om de kans op een adnex sparende

2447

ingreep te vergroten.

2448 2449

Uitgangsvraag 7.3:

2450

In twee onderzoeken over kleuren Doppler onderzoek bij patiënten met een torsie van het

2451

adnex wordt de vitaliteit tevoren voorspeld en wordt aan de hand hiervan het operatieve

2452

beleid bepaald (Gocmen, 2007; Lee, 1998). Er zijn echter grote series waarin onafhankelijk

2453

van het peroperatieve aspect van het adnex er altijd voor detorsie gekozen wordt, ook bij

2454

zogenaamde zwartblauw verkleurde ischemische adnexa (Cohen, 1999; Cohen, 2003;

2455

Oelsner, 1993; Oelsner, 2003). De kans op ernstige complicaties als trombo-embolieën of

2456

ernstige infecties is hierbij niet verhoogd. De kans op het weer normaal gaan functioneren

2457

van het aangedane adnex is groot (68.8 - 100%). Bij patiënten in de fertiele levensfase is het

2458

dan ook te adviseren om onafhankelijk van het aspect van het getordeerde adnex bij operatie,

2459

te kiezen voor een detorsie, al dan niet gecombineerd met een cyste aspiratie of cystectomie.

2460

De kans op een retorsie van een eerder getordeerd adnex varieert tussen de 4.9 en 17.7%. Uit

2461

het onderzoek van Pansy (2007) blijkt dat vooral de kans op recidief torsie bij normale, niet

2462

vergrote adnexa groot is (58%) van of het eerder aangedane adnex of het contralaterale

2463

adnex. In deze gevallen is bij retorsie een ovariopexie te overwegen. De kans op een recidief

2464

torsie bij een cysteus vergroot adnex varieert tussen de 4.7 en 8%. De kans wordt kleiner bij

2465

het initieel behandelen van de cyste door een cyste extirpatie of cyste aspiratie (Pansky,

2466

2007). Bij zwartblauwe ischemische adnexa echter kan deze aanvullende chirurgie boven de

2467

detorsie door de kwetsbaarheid van het weefsel meer complicaties geven. Hierbij is bij

2468

patiënten in de fertiele levensfase te overwegen alleen de detorsie te verrichten en zo nodig in

2469

tweede instantie de cyste te behandelen (Cohen, 1999; Cohen, 2003; Oelsner, 1993; Oelsner,

2470

2003).

2471 2472

Aanbevelingen Bij vrouwen die zich presenteren met een acuut ontstane buikpijn bij een vergroot adnex dient differentiaal diagnostisch gedacht te worden aan een torsie. Het verdient aanbeveling bij patiënten met een vergroot ovarium en buikpijn laagdrempelig een laparoscopie te verrichten.

2473 Er is geen toegevoegde waarde van laboratoriumonderzoek in het stellen van de diagnose getordeerd adnex. 2474 89

Er is geen toegevoegde waarde voor een CT scan of een MRI scan in het stellen van de diagnose getordeerd adnex. 2475 In ervaren handen lijkt er plaats voor het kleuren Doppler onderzoek naast het routine 2D echoscopisch onderzoek in de diagnostiek van het getordeerd adnex. 2476 Bij vrouwen met (mogelijk) toekomstige kinderwens en verdenking op een getordeerd adnex lijkt het verstandig zo spoedig mogelijk na het ontstaan van de klachten een chirurgische behandeling te verrichten. Onafhankelijk van het aspect van een getordeerd adnex bij torsie dient bij vrouwen in de fertiele levensfase gekozen te worden voor een ovariumsparende ingreep, te weten een detorsie van het adnex. Bij patiënten in de fertiele levensfase bij wie een detorsie heeft plaatsgevonden verdient het de voorkeur, vanwege de kwetsbaarheid van het weefsel bij een ischemisch ogend ovarium, in tweede instantie de cyste te behandelen. 2477 Bij een recidief torsie van een normaal, niet cysteus vergroot ovarium is een ovariopexie te overwegen. 2478 2479

Literatuur

2480

Ben-Ami M., Perlitz Y., Haddad S. The effectiveness of spectral and color Doppler in

2481

predicting ovarian torsion. A prospective study. European Journal of Obstetrics,

2482

Gynecology, & Reproductive Biology 2002 Aug 5;104(1):64-6.

2483 2484

Ben-Arie A., Lurie S., Graf G., Insler V. Adnexal torsion in adolescents: prompt diagnosis

2485

and treatment may save the adnexa. European Journal of Obstetrics, Gynecology, &

2486

Reproductive Biology 1995 Dec;63(2):169-73.

2487 2488

Benjapibal M., Boriboonhirunsarn D., Suphanit I., Sangkarat S. Benign cystic teratoma of the

2489

ovary : a review of 608 patients. Journal of the Medical Association of Thailand 2000

2490

Sep;83(9):1016-20.

2491

90

2492

Chen M., Chen C.D., Yang Y.S. Torsion of the previously normal uterine adnexa. Evaluation

2493

of the correlation between the pathological changes and the clinical characteristics. Acta

2494

Obstet Gynecol Scand 2001 Jan;80(1):58-61.

2495 2496

Cohen S.B., Wattiez A., Stockheim D., Seidman D.S., Lidor A.L., Mashiach S. The accuracy

2497

of serum interleukin-6 and tumour necrosis factor as markers for ovarian torsion. Human

2498

Reproduction 2001 Oct;16(10):2195-7.

2499 2500

Cohen S.B., Oelsner G., Seidman D.S., Admon D., Mashiach S., Goldenberg M.

2501

Laparoscopic detorsion allows sparing of the twisted ischemic adnexa. J Am Assoc Gynecol

2502

Laparoscopists 1999 May;6(2):139-43.

2503 2504

Cohen S.B., Wattiez A., Seidman D.S., Goldenberg M., Admon D., Mashiach S. Laparoscopy

2505

versus laparotomy for detorsion and sparing of twisted ischemic adnexa. Journal of the

2506

Society of Laparoendoscopic Surgeons 2003 Oct;7(4):295-9.

2507 2508

Daponte A., Pournaras S., Hadjichristodoulou C., Lialios G., Kallitsaris A., Maniatis A.N.

2509

Novel serum inflammatory markers in patients with adnexal mass who had surgery for

2510

ovarian torsion. Fertility & Sterility 2006 May;85(5):1469-72.

2511 2512

Gocmen A., Karaca M., Sari A. Conservative laparoscopic approach to adnexal torsion.

2513

Archives of Gynecology & Obstetrics 2008 Jun;277(6):535-8.

2514 2515

Huchon C., Staraci S., Fauconnier A. Adnexal torsion: a predictive score for pre-operative

2516

diagnosis. Human Reproduction 2010a Sep;25(9):2276-80.

2517 2518

Huchon C., Fauconnier A. Adnexal torsion: a literature review. European Journal of

2519

Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2010b;150(1):8–12.

2520 2521

Kim Y.H., Cho K.S., Ha H.K., Byun J.Y., Auh Y.H., Rhim H.C. CT features of torsion of

2522

benign cystic teratoma of the ovary. Journal of Computer Assisted Tomography 1999

2523

Nov;23(6):923-8.

2524 2525

Kupesic S., Plavsic B.M. Adnexal torsion: color Doppler and three-dimensional ultrasound.

2526

Abdominal Imaging 2010 Oct;35(5):602-6.

2527 91

2528

Lee E.J., Kwon H.C., Joo H.J., Suh J.H., Fleischer A.C. Diagnosis of ovarian torsion with

2529

color Doppler sonography: depiction of twisted vascular pedicle. J Ultrasound Med 1998

2530

Feb;17(2):83-9.

2531 2532

Lee J.H., Park S.B., Shin S.H., Jang J.C., Lee W.C., Jeong A.K. Value of intra-adnexal and

2533

extra-adnexal computed tomographic imaging features diagnosing torsion of adnexal tumor.

2534

Journal of Computer Assisted Tomography 2009 Nov;33(6):872-6.

2535 2536

Mashiach R., Melamed N., Gilad N., Ben-Shitrit G., Meizner I. Sonographic diagnosis of

2537

ovarian torsion: accuracy and predictive factors. Journal of Ultrasound in Medicine 2011

2538

Sep;30(9):1205-10.

2539 2540

Nizar K., Deutsch M., Filmer S., Weizman B., Beloosesky R., Weiner Z. Doppler studies of

2541

the ovarian venous blood flow in the diagnosis of adnexal torsion. Journal of Clinical

2542

Ultrasound 2009 Oct;37(8):436-9.

2543 2544

Oelsner G., Cohen S.B., Soriano D., Admon D., Mashiach S., Carp H. Minimal surgery for

2545

the twisted ischaemic adnexa can preserve ovarian function. Hum Reprod 2003

2546

Dec;18(12):2599-602.

2547 2548

Oelsner G., Bider D., Goldenberg M., Admon D., Mashiach S. Long-term follow-up of the

2549

twisted ischemic adnexa managed by detorsion. Fertility & Sterility 1993 Dec;60(6):976-9.

2550 2551

Pansky M., Smorgick N., Herman A., Schneider D., Halperin R. Torsion of normal adnexa in

2552

postmenarchal women and risk of recurrence. Obstetrics & Gynecology 2007 Feb;109(2:Pt

2553

1):t-9.

2554 2555

Shalev E., Bustan M., Yarom I., Peleg D. Recovery of ovarian function after laparoscopic

2556

detorsion. Hum Reprod 1995 Nov;10(11):2965-6.

2557 2558

Tandulwadkar S., Shah A., Agarwal B. Detorsion and conservative therapy for twisted

2559

adnexa: Our experience. J Gynecol Endosc Surg 2009;1(1):21-6.

2560 2561

Tobiume T., Shiota M., Umemoto M., Kotani Y., Hoshiai H. Predictive factors for ovarian

2562

necrosis in torsion of ovarian tumor. Tohoku Journal of Experimental Medicine

2563

2011;225(3):211-4. 92

2564 2565

Tsafrir Z., Hasson J., Levin I., Solomon E., Lessing J.B., Azem F. Adnexal torsion:

2566

cystectomy and ovarian fixation are equally important in preventing recurrence. European

2567

Journal of Obstetrics, Gynecology, & Reproductive Biology 2012 Jun;162(2):203-5.

2568 2569

Valsky D.V., Esh-Broder E., Cohen S.M., Lipschuetz M., Yagel S. Added value of the gray-

2570

scale whirlpool sign in the diagnosis of adnexal torsion. Ultrasound in Obstetrics &

2571

Gynecology 2010 Nov;36(5):630-4.

2572 2573

White M., Stella J. Ovarian torsion: 10-year perspective. Emergency Medicine Australasia

2574

2005 Feb;17:231-237.

2575 2576

Wilkinson C., Sanderson A. Adnexal torsion - A multimodality imaging review. Clinical

2577

Radiology 2012;67:476-483.

2578 2579

93

2580

Hoofdstuk 8

Organisatie van de zorg

2581 2582

De organisatie van de zorg voor vrouwen met een benigne (imponerende) vergroot ovarium

2583

is anders dan bij een verdenking op een maligne tumor.

2584

Een benigne ovariumtumor wordt bij voorkeur laparoscopisch behandeld (zie hoofstuk 5).

2585

In de Nederlandse richtlijn Minimaal Invasieve Chirurgie wordt gesteld dat alle

2586

maatschappen en vakgroepen moeten aangeven wie de specialisten zijn die minimaal

2587

invasieve chirurgie verrichten. In deze richtlijn wordt geadviseerd dat specialisten die maar

2588

een enkele keer per jaar zo’n ingreep uitvoeren, zij deze ingreep niet meer doen. Electieve

2589

chirurgie van een benigne ovariumtumor wordt daarom bij voorkeur uitgevoerd door een

2590

gynaecoloog met voldoende ervaring in de laparoscopische chirurgie.

2591

Indien een patiënte zich in de avond- of nachturen met een (verdenking) op torsie van het

2592

ovarium presenteert, kan het nodig zijn zo spoedig mogelijk na het ontstaan van de klachten

2593

een chirurgische behandeling te verrichten. Het is daarom verstandig afspraken te maken

2594

binnen het team gynaecologen wie in een dergelijk geval aangewezen is om een veilige

2595

laparoscopische ingreep te verrichten.

2596 2597

Indien er een verdenking is op ovariumcarcinoom is het belangrijk dat de patiënte goed

2598

wordt gestadieerd en zo nodig compleet gedebulked. De resultaten van deze operaties zijn

2599

het beste wanneer ze worden verricht door gynaecologisch oncologen (Junor, 1996; Engelen,

2600

2006; Vernooij, 2009). Patiënten met een (verdenking op) vroeg stadium ovariumcarcinoom

2601

bleken 9.5 keer (95% BI 4.7-19.0) vaker adequaat te worden gestadieerd door gynaecologisch

2602

oncologen dan door algemeen gynaecologen. Debulking had 2.8 keer (95% BI 1.4-5.7) vaker

2603

een optimaal resultaat wanneer dit werd gedaan door hoog-volume gynaecologisch

2604

oncologen dan door laag-volume gynaecologen (Vernooij, 2009). Van Altena et al. schrijven

2605

dat de uitkomsten sterk verbeteren indien een gynaecologisch oncoloog structureel mee

2606

opereert bij patiënten met een Risk of Malignancy Index > 200 (van Altena, 2012).

2607

Het is daarom belangrijk preoperatief een adequate inschatting te maken van het risico op

2608

maligniteit (zie hoofdstuk 4). Indien er een verdenking is op ovariumcarcinoom dient de

2609

operatie te worden uitgevoerd door een gynaecologisch oncoloog en/of in een

2610

gespecialiseerd ziekenhuis (Richtlijn Epitheliaal Ovariumcarcinoom, 2012).

2611 2612

Aanbevelingen Het verdient aanbeveling electieve chirurgie van een benigne ovariumtumor uit te voeren door een gynaecoloog met voldoende ervaring in de laparoscopische chirurgie. 94

2613 Het is zinvol afspraken te maken binnen de maatschap/vakgroep wie ovariumtumoren die acute chirurgische behandeling behoeven behandelt als op dat moment een gynaecoloog met weinig laparoscopische ervaring dienst heeft. 2614 Indien er een verdenking is op ovariumcarcinoom dient de operatie uitgevoerd te worden door een gynaecologisch oncoloog en/of in een gespecialiseerd ziekenhuis (richtlijn ‘Epitheliaal Ovariumcarcinoom’). 2615 2616

Literatuur

2617

van Altena A.M. Improving quality of clinical care in epithelial ovarian cancer patients.

2618

Thesis 2012.

2619 2620

Engelen M.J., Kos H.E., Willemse P.H., Aalders J.G., de Vries E.G., Schaapveld M. et al.

2621

Surgery by consultant gynecologic oncologists improves survival in patients with ovarian

2622

carcinoma. Cancer 2006 February 1;106(3):589-98.

2623 2624

Junor E.J., Hole D.J., McNulty L., Mason M., Young J. Specialist gynaecologists and survival

2625

outcome in ovarian cancer: a Scottish national study of 1866 patients. Br J Obstet Gynaecol

2626

1999 November;106(11):1130-6.

2627 2628

Richtlijn Epitheliaal Ovariumcarcinoom, 2012 (oncoline.nl)

2629 2630

Vernooij F., Heintz A.P., Coebergh J.W., Massuger L.F., Witteveen P.O., van der Graaf Y.

2631

Specialized and high-volume care leads to better outcomes of ovarian cancer treatment in the

2632

Netherlands. Gynecol Oncol 2009 March;112(3):455-61.

2633

95

2634

Bijlagen

2635 2636

1. Afkortingen

2637 2638

2D

Tweedimensionaal

2639

3D

Driedimensionaal

2640

AFP

Alfa-Foetoproteïne

2641

AGREE

Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation

2642

AUC

Area Under the Curve

2643

BI

Betrouwbaarheids Interval

2644

BRCA

Breast Cancer gen

2645

CA-125

Cancer Antigen 125

2646

CRP

C-Reactive Protein

2647

CT

Computer Tomografie

2648

EBRO

Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling

2649

EUG

Extra Uteriene Graviditeit

2650

FDG

Fluordeoxyglucose

2651

FIGO

International Federation of Gynaecology and Obstetrics

2652

FNA

Fine Needle Aspiration

2653

GRADE

Grading of Recommendations Assessment, Development & Evaluation

2654

HCG

Humaan Choriongonadotrofine

2655

HE-4

Human Epididymis protein 4

2656

HNPCC

Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer

2657

IL

Interleukine

2658

IQR

Inter Quartile Range

2659

IUVD

Intra Uteriene Vruchtdood

2660

IVF

In Vitro Fertilizatie

2661

LDH

Lactate Dehydrogenase

2662

MRI

Magnetic Resonance Imaging

2663

NVW

Negatief Voorspellende Waarde

2664

OHSS

Ovarieel Hyperstimulatie Syndroom

2665

OR

Odds Ratio (aOR adjusted Odds Ratio)

2666

OVA1

Ovarium Cancer bloedtest

2667

PCO(S)

Polycysteus Ovarium (Syndroom)

2668

PET

Positron Emissie Tomografie 96

2669

PID

Pelvic Inflammatory Disease

2670

POF

Pre-Ovarieel Falen

2671

PVW

Positief Voorspellende Waarde

2672

RCT

Randomized Controlled Trial

2673

RMI

Risk Malignancy Index

2674

ROC

Receiver Operating Characteristic

2675

ROMA

Risk of Ovarian Malignancy Algorithm

2676

RR

Relatief Risico

2677

TNF

Tumor Necrose Factor

2678

TOA

Tuba-Ovarieel Abces

2679

UWI

Urineweg Infectie

2680

VAS

Visual Analogue Scale

97

2. Flow charts hoofdstuk 5 Flow chart 5.1: Simpele ovariumcyste Uniloculaire

Chirurgie

Symptomatisch

ovarium cyste Asymptomatisch

> 10 cm Groei Echoscopie Postmenopauzaal

na 3 + 6 + 12 maanden * Geen groei

5-10 cm

Premenopauzaal

< 5 cm * Follow up echoscopie 3 maanden na diagnose, vervolgens 6 maanden later en dan weer 12 maanden later.

Geen follow-up Her evaluatie bij klachten

2685

Flow chart 5.2: Benigne uitziende cyste met uitzondering van uniloculaire cyste, endometrioom en matuur teratoom. Benigne uitziende

Chirurgie

Symptomatisch

cyste met uitz. van uniloculaire cyste,

Asymptomatisch

endometrioom en matuur teratoom

> 10 cm

Postmenopauzaal

5-10 cm Echoscopie Premenopauzaal

Groei

na 3 + 6 + 12 maanden *

< 5 cm

Geen groei

Geen follow-up Her evaluatie bij klachten

* Follow up echoscopie 3 maanden na diagnose, vervolgens 6 maanden later en dan weer 12 maanden later.

99

Flow chart 5.3: Dermoïd cyste Dermoïd

Chirurgie

Symptomatisch

cyste van het ovarium

Asymptomatisch

> 10 cm

5-10 cm

< 5 cm

Behandeling individualiseren Geen follow-up Her evaluatie bij klachten

2690

100

3. Tabellen hoofdstuk 6 Tabel A: Incidenties van complicaties van een adnexcyste in zwangerschap in de geïncludeerde onderzoeken. Auteur

Inclusies

Operatief

Expectatief

Regressie

7

70:102

Groei

Ruptuur

Torsie

Bloeding

Inklemming

Maligniteit

0:102

1:102

1:102

0:102

1:102

0:68

0:68

IUVD

Tocolyse

Vroeggeboorte

2:36

2:36

1

Bernhard

102

25

2

Balci

36

34

2

3

Caspi

68

0

68

4

Condous

161

7

40

5

George

84

26

58

6

Katz

93

3

90

7

Ko

11

11

0

1:11

0:81

0:81

0:81

8

Koo

88

88

0

6:88

0:88

1:88

1:88

9

Koo

470

470

0

20:470

10

Kumai

20

16

0

2:20

11

Mathevet

47

47

0

1:47

12

Moore

14

14

0

1:14 2

13

Nahar

14

14

0

14

Platek

31

24

7

15

Ramli

37

37

0

16

Schmeler

59

17

42

17

Thornton

131

81

83

18

Turkcouglu

35

15

20

1:35

19

Usui

60

60

0

2:60

20

Yen

212

93

119

7:212

21

Zanetta

72

4

68

1Ko

3 nog zwanger bij schrijven artikel;

2Moore

2:36 0:56 119:161

5:166

0:161 1:84

0:93

3:93

1:93

2:20

0:29 1:37 3:59 34:131

0:11 2

2:14

2:14

0:31

0:31 1:37 3

4:59 0:131

42:82

3 nog zwanger bij schrijven artikel;

3:142

4:79 3Ramli

3:79

10:35 3:60

7:60

0:72

Vroeggeboorte niet geassocieerd met operatie

101

31

24

7

6 Schmeler

59

17

42

8 Thornton

131

81

83

34:131

9 Zanetta

72

4

68

42:82

Groei

Auteur

2695

5:166 0:93

3:93

0:161

4:79

P

Alle vergrote adnexen

P

Teratoom <6cm

1

1:19

P

Simpele cyste >2.5cm, complex elke

19

1:2281

R


6.5

1:339

R

Adnex/massa >6cm

4:59

14

1:2018

R

Adnex/massa >5cm

0:131

10

1:346

R


P

Adnex/massa >3cm

1:93 0:31

3:59

duur 12

Inclusie criteria

5 Platek

119:161

1:42

Type studie

90

5

Prevalentie

40

3

(jaar)

7

93

0:68

1:102

Studie

161

4 Katz

0:68

Vroeggeboorte

3 Condous

0:56

0:102

Tocolyse

68

1:102

IUVD

0

1:102

Maligniteit

68

0:102

Inklemming

2 Caspi

70:102

Bloeding

7

Torsie

25

Ruptuur

102

Regressie

Expectatief

1 Berhard

Inclusies

Operatief

Tabel B:

3:79

0:72

4

P= prospectief cohort onderzoek; R= retrospectief cohort onderzoek

102

4. Implementatie & Indicatoren Implementatie: 2700

Als we naar deze richtlijn kijken doen we aanbevelingen die een verandering geven voor de praktijk. Er zullen naast gedragsveranderingen van professioneel handelen (bv. Follow up duur, chirurgisch handelen) ook veranderingen voor de patient worden verwacht (counseling). Gedurende de commentaarfase zal de werkgroep de implementatie uitschrijven aangaande deze richtlijn.

2705 Indicatoren: De kernfactoren in de richtlijn waar de werkgroep indicatoren voor op gaat stellen zijn: 1. Follow up duur (korter) 2. Chirurgische behandeling (minder chirurgisch ingrijpen en indien chirurgisch 2710

ingrijpen vaker m.b.v. laparoscopie). 3. Torsie (vaker detorsie i.p.v. adnexextirpatie) 4. Beeldvorming (alleen echoscopie en minder aanvullende beeldvorming in de vorm van CT/MRI) 5. Diagnostische parameters en predictiemodellen.

2715

5. Zoekverantwoording 5.3

Hoofdstuk 3

Onderwerp:

Database

Zoekstrategie

5.3.1 Wat is de definitie van een afwijkend vergroot adnex bij de premenopauzale vrouw?

Medline (OVID), 1990september 2012

1 Ovarian Cysts/ (5236) 2 anovulation/ or menopause, premature/ (2608) 3 (("corpus luteum cyst*" or ovarian) adj3 cyst*).ti,ab. (5794) 4 (adnexal adj3 cyst*).ti,ab. (282) 5 "adnexal mass*".ti,ab. (1453) 6 1 or 2 or 3 or 4 or 5 (12452) Filter richtlijnen: 21

Engels Nederlands Duits Frans Guidelines International Network (GIN) – database

Aantal ref. 36

ovarian cyst* (geen refs) adnexal mass* (2 refs.) Female Genital Diseases and Pregnancy Complications (C13) ( E N D F- alleen guidelines – 132 refs – 2 mogelijk relevant Ovarian cyst* > 128 refs. – 13 mogelijk relevant

Trip-database

National Guideline Clearing House (USA) 5.3.2 Wat is de definitie van een afwijkend vergroot adnex bij de postmenopauzale vrouw?

Disease/Condition > Diseases (2456) > Female Urogenital Diseases and Pregnancy Complications (610) > Female Urogenital Diseases (468) Aantal mogelijk relevant onbekend

Zie bij 5.3.1

2720 5.4

Hoofdstuk 4

Onderwerp:

Database

Zoekstrategie

5.4.1

Medline (OVID), 1996-maart 2012 Engels, Nederlands

1 Ovarian Cysts/ (5264) 2 anovulation/ or menopause, premature/ (2561) 3 (("corpus luteum cyst*" or ovarian) adj3 cyst*).ti,ab. (5833) 4 (adnexal adj3 cyst*).ti,ab. (289) 5 "adnexal mass*".ti,ab. (1486) 6 1 or 2 or 3 or 4 or 5 (12481) 7 exp Ovarian Neoplasms/ (56953) 8 exp Ovary/pa [Pathology] (5885) 9 adnexal diseases/ or ovarian diseases/ (5762) 13 Adnexa Uteri/pa [Pathology] (219) 14 ((Ovarian adj2 tumor*) or (ovarian adj2 cyst*) or (ovarian adj2 mass*) or (adnexal adj2 mass*) or (ovar* adj2 neoplasm*)).ti,ab. (16935) 15 1 or 2 or 3 or 4 or 5 or 7 or 8 or 9 or 13 or 14 (75066) 16 ultrasonography.fs. (172513) 17 ultrasonography/ or exp ultrasonography, doppler/ (108873) 18 exp Tomography, X-Ray Computed/ (258849) 19 exp Magnetic Resonance Imaging/ (259171) 20 (MRI or ultrasonograph* or ultrasound or "magnetic resonance imaging" or CT).ti,ab. (483699) 21 16 or 17 or 18 or 19 or 20 (842990) 22 15 and 21 (8144) 23 limit 22 to (yr="1996 -Current" and (dutch or english))

Welke diagnostische

(beeldvorming) instrumenten zijn er nodig om te differentiëren tussen benigne en maligne adnex pathologie (echoscopie vaginaal / abdominaal, Dopplerechoscopie, CT-scan, MRIscan en/of PET-scan)?

Aantal ref. 3863

104

5.4.1.a Op basis van gevonden systematische reviews bij 4.1 aanvullend gezocht op: MRI

5.4.1.b Op basis van gevonden

Medline (OVID), 2010-nov. 2012 Engels, Nederlands

Medline (OVID), 2009-nov.

(4723) 53 limit 23 to animals (260) 54 limit 53 to humans (77) 55 23 not (53 not 54) (4540) 56 exp Pregnancy/ (658854) 57 pregnan*.ti,ab. (327681) 58 Pregnancy/ (642113) 59 56 or 57 (723977) 60 55 and 59 (667) – dit is een apart zoekresultaat voor andere uitgangsvraag 61 55 not 60 (3873) 62 exp "Sensitivity and Specificity"/ (348912) 63 (Sensitivity or Specificity).ti,ab. (620185) 64 (predict* or ROC-curve or receiver-operator* or differen* or risk or probability).ti,ab. (4644369) 65 exp risk/ (699678) 66 exp Probability/ (793157) 67 (likelihood or LR*).ti,ab. (88960) 68 exp Diagnostic Errors/ (84845) 69 (inter-observer or intra-observer or validity or kappa).ti,ab. (138920) 70 reproducibility.ti,ab. (41892) 71 "Reproducibility of Results"/ (225647) 72 accuracy.ti,ab. (183510) 73 Diagnosis, Differential/ (349836) 74 or/62-73 (5860559) 75 61 and 74 (2250) 76 61 not 75 (1623) 77 (cat or cats or dog or dogs or rat or rats or mouse or mice or pig or pigs or horse or horses or foal or foals or sheep).ti. (1309516) 78 60 not 77 (667) - dit is een apart zoekresultaat voor andere uitgangsvraag 79 76 not 77 (1616) 80 75 not 77 (2247) 81 79 or 80 (3863) 1 Ovarian Cysts/ (5466) 2 anovulation/ or menopause, premature/ (2678) 3 (("corpus luteum cyst*" or ovarian) adj3 cyst*).ti,ab. (6100) 4 (adnexal adj3 cyst*).ti,ab. (305) 5 "adnexal mass*".ti,ab. (1575) 6 1 or 2 or 3 or 4 or 5 (13068) 7 exp Ovarian Neoplasms/ (60059) 8 exp Ovary/pa [Pathology] (6199) 9 adnexal diseases/ or ovarian diseases/ (6063) 13 Adnexa Uteri/pa [Pathology] (222) 14 ((Ovarian adj2 tumor*) or (ovarian adj2 cyst*) or (ovarian adj2 mass*) or (adnexal adj2 mass*) or (ovar* adj2 neoplasm*)).ti,ab. (17909) 15 1 or 2 or 3 or 4 or 5 or 7 or 8 or 9 or 13 or 14 (79163) 77 (cat or cats or dog or dogs or rat or rats or mouse or mice or pig or pigs or horse or horses or foal or foals or sheep).ti. (1355688) 82 ("Fetal ovarian cyst*" or "neonatal ovarian cyst*" or "ectopic pregnancy").ti. (3854) 83 (Screening or "fetal adnexal mass*" or "neonatal adnexal mass*" or "pediatric neoplasm*").ti. (94316) 84 82 or 83 (98155) 92 77 or 84 (1452844) 94 exp Magnetic Resonance Imaging/ or (MRI or "magnetic resonance imaging").ti,ab. (335585) 95 15 and 94 (1672) 96 95 not 92 (1642) 97 limit 96 to (yr="2010 -Current" and (dutch or english)) (315) – 291 uniek 1 Ovarian Cysts/ (5466) 2 anovulation/ or menopause, premature/ (2678) 3 (("corpus luteum cyst*" or ovarian) adj3 cyst*).ti,ab. (6100)

291

105

systematische reviews bij 4.1 aanvullend gezocht op: PET scan

2012 Engels, Nederlands

4 (adnexal adj3 cyst*).ti,ab. (305) 5 "adnexal mass*".ti,ab. (1575) 6 1 or 2 or 3 or 4 or 5 (13068) 7 exp Ovarian Neoplasms/ (60059) 8 exp Ovary/pa [Pathology] (6199) 9 adnexal diseases/ or ovarian diseases/ (6063) 13 Adnexa Uteri/pa [Pathology] (222) 14 ((Ovarian adj2 tumor*) or (ovarian adj2 cyst*) or (ovarian adj2 mass*) or (adnexal adj2 mass*) or (ovar* adj2 neoplasm*)).ti,ab. (17909) 15 1 or 2 or 3 or 4 or 5 or 7 or 8 or 9 or 13 or 14 (79163) 77 (cat or cats or dog or dogs or rat or rats or mouse or mice or pig or pigs or horse or horses or foal or foals or sheep).ti. (1355688) 82 ("Fetal ovarian cyst*" or "neonatal ovarian cyst*" or "ectopic pregnancy").ti. (3854) 83 (Screening or "fetal adnexal mass*" or "neonatal adnexal mass*" or "pediatric neoplasm*").ti. (94316) 84 82 or 83 (98155) 87 exp Positron-Emission Tomography/ (25824) 88 (Positron-Emission Tomography or PET).ti,ab. (57683) 89 87 or 88 (62971) 90 15 and 89 (427) 91 limit 90 to (yr="2009 -Current" and (dutch or english)) (166) 92 77 or 84 (1452844) 93 91 not 92 (156) – 150 uniek

5.4.2 Welke diagnostische (laboratorium) parameters zijn er nodig om te differentiëren tussen benigne en maligne adnex pathologie (tumormarkers: CA-125, HE4, ROMA of OVA1; Overig: beta-HCG, LDH, AFP, inhibine B, oestrogenen en testosteron)? 5.4.3 Welk diagnostisch model is het meest geschikt om toe te passen bij de differentiatie tussen benigne en maligne adnex pathologie (RMI, Simple rules etc.)? In afwachting van twee grote publicaties aangaande uitgangsvraag 4.2 en 4.3 is er besloten deze uitgangsvragen later te beantwoorden met behulp van deze trials en deze onderwerpen later (begin 2013) toe te voegen aan deze richtlijn.

5.5

Hoofdstuk 5

Onderwerp:

Database

Zoekstrategie

5.5.1 Is het beter een benigne ovariumcyste/-tumor chirurgisch te verwijderen dan om het in situ te laten?


1 2 3 4 5 6 9 10 11

Ovarian Cysts/ (5264) anovulation/ or menopause, premature/ (2562) (("corpus luteum cyst*" or ovarian) adj3 cyst*).ti,ab. (5835) (adnexal adj3 cyst*).ti,ab. (289) "adnexal mass*".ti,ab. (1492) 1 or 2 or 3 or 4 or 5 (12490) adnexal diseases/ or ovarian diseases/ (5765) Adnexa Uteri/pa [Pathology] (219) ((Ovarian adj2 tumor*) or (ovarian adj2 cyst*) or (ovarian

Aantal ref. 1017

106

adj2 mass*) or (adnexal adj2 mass*) or (ovar* adj2 neoplasm*)).ti,ab. (18023) 13 exp Pregnancy/ (659260) 14 pregnan*.ti,ab. (328026) 15 13 or 14 (724538) 25 limit 12 to (yr="1980 -Current" and (dutch or english)) 27 surgery.fs. (1427741) 28 (surgery or surgical).ti,ab. (1060263) 29 therapy.fs. (1277990) 30 27 or 28 or 29 (3016577) 32 exp Prognosis/ (914499) 33 time factors/ (914314) 34 "natural histor*".ti,ab. (32115) 35 "conservative management".ti,ab. (8105) 36 "watchful waiting".ti,ab. (1326) 37 (expectant* adj3 manage*).ti,ab. (1870) 38 (nonintervention or non-intervention).ti,ab. (791) 39 persisten*.ti,ab. (996) 40 or/32-39 (1775274) 43 6 or 9 or 10 or 42 (19150) 44 limit 43 to (yr="1980 -Current" and (dutch or english)) (12337) 45 30 and 41 and 44 (1287) surgery en afwachtend beleid en adnexal mass 48 15 and 44 (2761) zwangerschap en adnexal mass 49 31 or 40 (1786212) surgery of afwachtend beleid 50 48 and 49 (1491) - zwangerschap en surgery of afwachtend beleid) 52 limit 50 to animals (83) 53 limit 52 to humans (11) 54 50 not (52 not 53) (1419) - zwangerschap voor uitgangsvraag 6 55 limit 45 to animals (31) 56 limit 55 to humans (11) 57 45 not (55 not 56) (1267) - deze UV 58 (cat or cats or dog or dogs or rat or rats or mouse or mice or pig or pigs or horse or horses or foal or foals or sheep).ti. (1310313) 59 ("Fetal ovarian cyst*" or "neonatal ovarian cyst*" or "ectopic pregnancy").ti. (3687) 60 (Screening or "fetal adnexal mass*" or "neonatal adnexal mass*" or "pediatric neoplasm*").ti. (87768) 61 58 or 59 or 60 (1400820) 62 57 not 50 (871) 63 62 not 61 (863) - deze UV na exclusies 64 54 not 61 (1312) 94 "polycystic ovary syndrome".ti. (4240) 95 64 not 94 (1278) - zwangerschap na exclusies Embase (Elsevier)

surgery:lnk OR surgery:ab,ti OR surgical:ab,ti AND ('ovary cyst'/exp/mj OR ('corpus luteum' NEAR/3 cyst*):ab,ti OR (ovarian NEAR/3 cyst*):ab,ti OR (adnexal NEAR/3 cyst*):ab,ti OR (adnexal NEAR/3 mass*):ab,ti OR 'ovary'/exp/mj OR 'adnexa disease'/mj OR 'ovary disease'/mj OR (ovarian NEAR/2 cyst*):ab,ti OR (ovarian NEAR/2 mass*):ab,ti OR (adnexal NEAR/2 mass*):ab,ti OR (ovar* NEAR/2 neoplasm*):ab,ti OR 'anovulation'/exp/mj OR 'early menopause'/exp/mj) AND ('natural history':ab,ti OR 'conservative management':ab,ti OR 'watchful waiting':ab,ti OR 'expectant management':ab,ti OR nonintervention:ab,ti OR 'non intervention':ab,ti OR persisten*:ab,ti OR 'prognosis'/exp/mj OR 'time'/exp/mj) NOT (cat:ti OR cats:ti OR dog:ti OR dogs:ti OR rat:ti OR rats:ti OR mouse:ti OR mice:ti OR pig:ti OR pigs:ti OR horse:ti OR horses:ti OR foal:ti OR foals:ti OR sheep:ti OR 'fetal ovarian cysts':ti OR 'neonatal ovarian cysts':ti OR 'ectopic pregnancy':ti OR screening:ti OR 'fetal adnexal mass':ti OR 'neonatal adnexal mass':ti OR 'pediatric neoplasm':ti)

107

NOT ('pregnancy'/exp/mj UItgangsvraag 6 253 referenties > 116 uniek Cochrane (Wiley)

OR

pregnan*:ab,ti)

=

#1 MeSH descriptor Ovarian Cysts, this term only #2 MeSH descriptor Anovulation explode all trees #3 MeSH descriptor Menopause, Premature explode all trees #4 MeSH descriptor Ovary explode all trees #5 MeSH descriptor Adnexal Diseases, this term only #6 MeSH descriptor Ovarian Diseases, this term only #7 MeSH descriptor Adnexa Uteri, this term only with qualifier: PA #8 MeSH descriptor Ovary, this term only with qualifier: PA #9 ("corpus luteum cysts" or "ovarian cysts" or "adnexal cysts" or "adnexal mass" or "adnexal masses") :ti,ab,kw #10 (#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9) #11 MeSH descriptor Pregnancy explode all trees #12 (pregnan*):ti,ab,kw #13 (surgery or surgical):ti,ab,kw #14 MeSH descriptor Prognosis explode all trees #15 MeSH descriptor Time Factors explode all trees #16 "natural history" or "conservative management" or "watchful waiting" :ti,ab,kw #17 (expectant and management):ti,ab,kw #18 (nonintervention or non-intervention or persisten*):ti,ab,kw #19 (#12 OR #11) #20 (#14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18) #21 (#10 AND #13 AND #20) #22 (#21), from 1980 to 2012 #23 (( #13 OR #20 ) AND #10 AND #19) #24 (#23), from 1980 to 2012 #25 ("Fetal ovarian cysts" or "neonatal ovarian cysts" or "ectopic pregnancy") or (Screening or "fetal adnexal mass" or "neonatal adnexal mass" or "pediatric neoplasms"):ti #26 (#24 AND NOT #25) #27 (polycystic ovary syndrome ):ti #28 (#26 AND NOT #27) #29 (#22 AND NOT #25) #30 (#29 AND NOT #27) #31 (#30 AND NOT #23) #32 (#30 AND NOT #19) #34 (polycystic ovarian syndrome):ti #35 (#28 AND NOT #34) 88 referenties: 39 uniek

5.5.2 Is langdurige followup van een benigne ovariumcyste/-tumor beter dan een beperkte follow-up?


1 2 3 4 5 6 9 10 13 14 15 32 33 34 35 36 37

Ovarian Cysts/ (5268) anovulation/ or menopause, premature/ (2563) (("corpus luteum cyst*" or ovarian) adj3 cyst*).ti,ab. (5843) (adnexal adj3 cyst*).ti,ab. (289) "adnexal mass*".ti,ab. (1492) 1 or 2 or 3 or 4 or 5 (12501) adnexal diseases/ or ovarian diseases/ (5771) Adnexa Uteri/pa [Pathology] (219) exp Pregnancy/ (659620) pregnan*.ti,ab. (328373) 13 or 14 (725046) exp Prognosis/ (915749) time factors/ (914928) "natural histor*".ti,ab. (32133) "conservative management".ti,ab. (8121) "watchful waiting".ti,ab. (1330) (expectant* adj3 manage*).ti,ab. (1877)

422

108

38 (nonintervention or non-intervention).ti,ab. (791) 39 persisten*.ti,ab. (186871) 40 or/32-39 (1926898) 41 31 and 40 (6464) 42 ((ovarian adj2 cyst*) or (ovarian adj2 mass*) or (adnexal adj2 mass*) or (ovar* adj2 neoplasm*)).ti,ab. (9145) 43 6 or 9 or 10 or 42 (19167) 44 limit 43 to (yr="1980 -Current" and (dutch or english)) (12351) 58 (cat or cats or dog or dogs or rat or rats or mouse or mice or pig or pigs or horse or horses or foal or foals or sheep).ti. (1311050) 59 ("Fetal ovarian cyst*" or "neonatal ovarian cyst*" or "ectopic pregnancy").ti. (3687) 60 (Screening or "fetal adnexal mass*" or "neonatal adnexal mass*" or "pediatric neoplasm*").ti. (87905) 61 58 or 59 or 60 (1401692) 94 "polycystic ovary syndrome".ti. (4248) 96 43 and 40 (2962) 97 follow-up.ti,ab. (512027) 99 Aftercare/ (6161) 100 aftercare.ti,ab. (1922) 101 97 or 99 or 100 (517664) 102 96 and 101 (374) 105 exp Longitudinal Studies/ (757854) 106 96 and 105 (502) 107 102 or 106 (713) 108 limit 107 to (yr="1980 -Current" and (dutch or english)) (608) 109 108 not 61 (585) 110 109 not 94 (570) 111 15 and 110 (148) voor uitgangsvraag 6 (zwangerschap) 112 110 not 111 (422) - voor deze UV 5.5.3 Is een laparoscopische benadering, een laparotomische benadering of een aspiratie/ fenestratie beter voor de behandeling van een vergroot ovarium met benigne aspect, gezien de volgende uitkomsten: 1. (in)complete verwijdering van de cyste, 2. Peroperatieve complicaties: spill, conversie tot laparotomie, darm- en/of ureterletsel, 3. Postoperatieve complicaties: infecties, postoperatieve pijnklachten? 4. Opname duur en hervatting van werkzaamheden?

Medline (OVID), 1980-april 2012 Engels, Nederlands

1 Ovarian Cysts/ (5279) 2 anovulation/ or menopause, premature/ (2581) 3 (("corpus luteum cyst*" or ovarian) adj3 cyst*).ti,ab. (5868) 4 (adnexal adj3 cyst*).ti,ab. (292) 5 "adnexal mass*".ti,ab. (1500) 6 1 or 2 or 3 or 4 or 5 (12558) 7 exp Ovary/pa [Pathology] (5918) 8 adnexal diseases/ or ovarian diseases/ (5788) 9 Adnexa Uteri/pa [Pathology] (219) 13 surgery.fs. (1434869) 14 (surgery or surgical).ti,ab. (1068365) 15 therapy.fs. (1286801) 16 13 or 14 or 15 (3036054) 17 ((ovarian adj2 cyst*) or (ovarian adj2 mass*) or (adnexal adj2 mass*) or (ovar* adj2 tumo?r*)).ti,ab. (18125) 18 6 or 8 or 9 or 17 (27815) 19 limit 18 to (yr="1980 -Current" and (dutch or english)) (18836) 20 (cat or cats or dog or dogs or rat or rats or mouse or mice or pig or pigs or horse or horses or foal or foals or sheep).ti. (1316535) 21 ("Fetal ovarian cyst*" or "neonatal ovarian cyst*" or "ectopic pregnancy").ti. (3714) 22 (Screening or "fetal adnexal mass*" or "neonatal adnexal mass*" or "pediatric neoplasm*").ti. (88951) 23 20 or 21 or 22 (1408241) 29 exp Laparoscopy/ (59402) 30 Laparotomy/ (14424) 31 Surgical Procedures, Minimally Invasive/ (14349) 32 ((laparoscop* or laparotom* or minimal) adj3 invasive*).ti,ab. (3387) 34 29 or 30 or 31 or 32 (85646) 35 19 and 34 (1605) 36 limit 35 to animals (25)

2123

109

37 38 39

limit 36 to humans (6) 35 not (36 not 37) (1586) 38 not 23 (1544) - 1508 uniek

Cochrane (Wiley)

#1 MeSH descriptor Ovarian Cysts, this term only #2 MeSH descriptor Anovulation explode all trees #3 MeSH descriptor Menopause, Premature explode all trees #4 MeSH descriptor Ovary explode all trees #5 MeSH descriptor Adnexal Diseases, this term only #6 MeSH descriptor Ovarian Diseases, this term only #7 MeSH descriptor Adnexa Uteri, this term only with qualifier: PA #8 MeSH descriptor Ovary, this term only with qualifier: PA #9 ("corpus luteum cysts" or "ovarian cysts" or "adnexal cysts" or "adnexal mass" or "adnexal masses") :ti,ab,kw #10 (#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9) #41 MeSH descriptor Laparoscopy explode all trees #42 MeSH descriptor Laparotomy explode all trees #43 MeSH descriptor Surgical Procedures, Minimally Invasive explode all trees #44 MeSH descriptor Gynecologic Surgical Procedures explode all trees #45 (laparoscop* or laparotom* or (minimal* and invasive)):ti,ab,kw #46 (#41 OR #42 OR #43 OR #44 OR #45) #47 (#46 AND #10) Vanaf 1980 > 211 referenties (126 uniek)

Embase (Elsevier)

ovary cyst'/exp/mj OR ('corpus luteum' NEAR/3 cyst*):ab,ti OR (ovarian NEAR/3 cyst*):ab,ti OR (adnexal NEAR/3 cyst*):ab,ti OR (adnexal NEAR/3 mass*):ab,ti OR 'adnexa disease'/exp/mj OR 'ovary disease'/exp/mj OR (ovarian NEAR/2 cyst*):ab,ti OR (ovarian NEAR/2 mass*):ab,ti OR (adnexal NEAR/2 mass*):ab,ti OR (ovar* NEAR/2 tumo?r):ab,ti OR 'anovulation'/exp/mj OR 'early menopause'/exp/mj AND ('laparoscopy'/exp/mj OR 'laparotomy'/exp/mj OR 'minimally invasive surgery'/exp/mj OR (laparoscop*:ti OR laparotom*:ti OR (minimal NEAR/3 invasive*):ti AND [1980-2012]/py)) NOT (cat:ti OR cats:ti OR dog:ti OR dogs:ti OR rat:ti OR rats:ti OR mouse:ti OR mice:ti OR pig:ti OR pigs:ti OR horse:ti OR horses:ti OR foal:ti OR foals:ti OR sheep:ti OR 'fetal ovarian cysts':ti OR 'neonatal ovarian cysts':ti OR 'ectopic pregnancy':ti OR screening:ti OR 'fetal adnexal mass':ti OR 'neonatal adnexal mass':ti OR 'pediatric neoplasm':ti) AND ([dutch]/lim OR [english]/lim) AND [embase]/lim NOT 'conference abstract':it AND [19802012]/py 1712 referenties (1071 uniek) In totaal 2729 referenties In reference manager bestand zwangerschap uitgesplitst: ti pregnan* or keyword pregnancy > Dan 606 referenties (zwanger) en 2123 (niet-zwanger)

2725

5.6

Hoofdstuk 6

Onderwerp:

Database

Zoekstrategie

5.6.1 Is het beter een benigne ovariumcyste/-tumor chirurgisch te verwijderen dan om het in situ te laten in de zwangerschap?

Medline (OVID), 1980-april 2012 Engels,

Zoekstrategie zie vraag 5.1 zwangerschap Medline: 13 exp Pregnancy/ (659260) 14 pregnan*.ti,ab. (328026)

AND

zoektermen

voor

Aantal ref. 1923

110

5.6.2 Welke benadering is beter voor de behandeling van een benigne vergroot ovarium tijdens de zwangerschap, laparoscopisch of laparotomisch?

Nederlands

15 13 or 14 (724538) 1278 referenties (1276 uniek)

Embase (Elsevier)

Embase: ('pregnancy'/exp/mj OR pregnan*:ab,ti) 703 referenties (493 uniek)

Cochrane (Wiley)

Cochrane: #11 MeSH descriptor Pregnancy explode all trees #12 (pregnan*):ti,ab,kw 182 referenties, 154 uniek Zoekstrategie zie vraag 5.3 AND zoektermen zwangerschap


voor

Medline: 13 exp Pregnancy/ (659260) 14 pregnan*.ti,ab. (328026) 15 13 or 14 (724538) 371 uniek

Embase (Elsevier)

Embase: ('pregnancy'/exp/mj OR pregnan*:ab,ti) 201 uniek

Cochrane (Wiley)

Cochrane: #11 MeSH descriptor Pregnancy explode all trees #12 (pregnan*):ti,ab,kw 34 uniek

Onderwerp:

Database

Zoekstrategie

5.7.1 Wat is de waarde van diagnostische parameters in geval van verdenking op een getordeerd vergroot adnex (anamnese, lichamelijk onderzoek, gynaecologisch onderzoek, echo doppler, laboratorium afwijkingen)?

Medline (OVID), 1980-april 2012 Engels, Nederlands, Duits, Frans

1 Ovarian Cysts/ (5301) 2 anovulation/ or menopause, premature/ (2597) 3 (("corpus luteum cyst*" or ovarian) adj3 cyst*).ti,ab. (5898) 4 (adnexal adj3 cyst*).ti,ab. (296) 5 "adnexal mass*".ti,ab. (1518) 7 exp Ovarian Neoplasms/ (57719) 8 exp Ovary/pa [Pathology] (5958) 9 adnexal diseases/ or ovarian diseases/ (5822) 10 Adnexa Uteri/pa [Pathology] (219) 11 ((Ovarian adj2 tumor*) or (ovarian adj2 cyst*) or (ovarian adj2 mass*) or (adnexal adj2 mass*) or (ovar* adj2 neoplasm*)).ti,ab. (17206) 12 1 or 2 or 3 or 4 or 5 or 7 or 8 or 9 or 10 or 11 (76120) 16 limit 12 to (yr="1980 -Current" and (dutch or english)) (53353) 46 ("Fetal ovarian cyst*" or "neonatal ovarian cyst*" or "ectopic pregnancy").ti. (3752) 47 (Screening or "fetal adnexal mass*" or "neonatal adnexal mass*" or "pediatric neoplasm*").ti. (89967) 48 45 or 46 or 47 (1417895) 87 Torsion Abnormality/ (4919) 88 (torsion or twist*).ti,ab. (27416) 89 Ischemia/ (40601) 90 (isch?emic adj4 adnex*).ti,ab. (14) 91 87 or 88 or 89 or 90 (69379) 92 12 and 91 (1388) 97 exp "Sensitivity and Specificity"/ (357427) 98 (Sensitivity or Specificity).ti,ab. (633027) 99 (predict* or ROC-curve or receiver-operator* or differen* or risk or probability).ti,ab. (4751685) 100 exp risk/ (716615) 101 exp Probability/ (812579) 102 (likelihood or LR*).ti,ab. (91713) 103 exp Diagnostic Errors/ (86185) 104 (inter-observer or intra-observer or validity or

5.7

606

Hoofdstuk 7 Aantal ref. 666

111

kappa).ti,ab. (142316) 105 reproducibility.ti,ab. (42838) 106 "Reproducibility of Results"/ (231732) 107 accuracy.ti,ab. (188833) 108 Diagnosis, Differential/ (353534) 109 diagnosis.fs. (1800604) 110 or/97-109 (6973836) 115 92 not 48 (1261) 116 115 and 110 (712) 117 limit 116 to (yr="1980 -Current" and (dutch or english)) (518) 132 (CA-125 or HE-4 or "Risk of Ovarian Malignancy Algorithm" or "ROMA of Multivariate Index Assay" or OVA1 or "human chorionic gonadotrophin" or beta-HCG or "Lactate dehydrogenase*" or LDH or "Alpha-fetoprotein*" or AFP or "inhibin B" or Estrogen* or testosterone*).ti,ab. (209961) 133 Estrogens/bl or Testosterone/bl (26981) 134 CA-125 Antigen/bl [Blood] (2113) 135 Tumor Markers, Biological/bl [Blood] (14090) 136 Ovarian Neoplasms/bl [Blood] (2676) 137 Epididymal Secretory Proteins/an, me [Analysis, Metabolism] (86) 138 Pelvic Neoplasms/bl [Blood] (62) 139 ultrasonograph*.ti,ab. (68777) 140 exp "Diagnostic Techniques, Obstetrical and Gynecological"/ (101488) 141 Gynecological Examination/ (91) 142 (Gyn?ecological adj3 examin*).ti,ab. (1173) 143 anamnes*.ti,ab. (7637) 144 exp Medical History Taking/ (17321) 145 exp Ultrasonography/ (224558) 146 "medical history taking".ti,ab. (160) 147 exp Clinical Laboratory Techniques/ (1962777) 148 exp Biological Markers/du [Diagnostic Use] (211) 149 or/132-148 (2455787) 150 92 and 149 (357) 151 150 not animal/ not human/ (6) 152 (cat or cats or dog or dogs or rat or rats or mouse or mice or pig or pigs or horse or horses or foal or foals or sheep).ti. (1325147) 153 150 not 152 (354) 154 limit 153 to (yr="1980 -Current" and (dutch or english or french or german)) (327) 158 117 or 154 (676) 160 158 not animal/ not human/ (13) 161 158 not (animal/ not human/) (666) 5.7.2 Binnen welk tijdsbestek dient een behandeling van een getordeerd adnex plaats te vinden?


1 Ovarian Cysts/ (5268) 2 anovulation/ or menopause, premature/ (2563) 3 (("corpus luteum cyst*" or ovarian) adj3 cyst*).ti,ab. (5843) 4 (adnexal adj3 cyst*).ti,ab. (289) 5 "adnexal mass*".ti,ab. (1492) 6 1 or 2 or 3 or 4 or 5 (12501) 7 exp Ovarian Neoplasms/ (57059) 8 exp Ovary/pa [Pathology] (5892) 9 adnexal diseases/ or ovarian diseases/ (5771) 10 Adnexa Uteri/pa [Pathology] (219) 11 ((Ovarian adj2 tumor*) or (ovarian adj2 cyst*) or (ovarian adj2 mass*) or (adnexal adj2 mass*) or (ovar* adj2 neoplasm*)).ti,ab. (16977) 12 1 or 2 or 3 or 4 or 5 or 7 or 8 or 9 or 10 or 11 (75218) 16 limit 12 to (yr="1980 -Current" and (dutch or english)) (52526) 45 (cat or cats or dog or dogs or rat or rats or mouse or mice or pig or pigs or horse or horses or foal or foals or sheep).ti. (1311050) 46 ("Fetal ovarian cyst*" or "neonatal ovarian cyst*" or "ectopic pregnancy").ti. (3687)

462

112

47 (Screening or "fetal adnexal mass*" or "neonatal adnexal mass*" or "pediatric neoplasm*").ti. (87905) 48 45 or 46 or 47 (1401692) 87 Torsion Abnormality/ (4874) 88 (torsion or twist*).ti,ab. (26815) 89 Ischemia/ (40238) 90 (isch?emic adj4 adnex*).ti,ab. (14) 91 87 or 88 or 89 or 90 (68405) 92 12 and 91 (1316) 93 exp Laparoscopy/ (59007) 94 Laparotomy/ (14397) 95 Surgical Procedures, Minimally Invasive/ (14239) 96 ((laparoscop* or laparotom* or minimal) adj3 invasive*).ti,ab. (3360) 97 detorsion*.ti,ab. (578) 98 93 or 94 or 95 or 96 or 97 (85635) 99 92 and 98 (316) 100 limit 99 to yr="1980 -Current" (305) 109 limit 99 to (yr="1980 -Current" and (dutch or english)) (260) Embase (Elsevier)

'ovary cyst'/exp/mj OR ('corpus luteum' NEAR/3 cyst*):ab,ti OR (ovarian NEAR/3 cyst*):ab,ti OR (adnexal NEAR/3 cyst*):ab,ti OR (adnexal NEAR/3 mass*):ab,ti OR 'ovary'/exp/mj OR 'adnexa disease'/exp/mj OR 'ovary disease'/exp/mj OR (ovarian NEAR/2 cyst*):ab,ti OR (ovarian NEAR/2 mass*):ab,ti OR (adnexal NEAR/2 mass*):ab,ti OR (ovar* NEAR/2 neoplasm*):ab,ti OR 'anovulation'/exp/mj OR 'early menopause'/exp/mj AND ('torsion'/exp/mj OR 'ischemia'/exp/mj OR torsion:ab,ti OR twist*:ab,ti OR (isch?emic NEAR/4 adnex*):ab,ti) AND ('laparoscopy'/exp/mj OR 'laparotomy'/exp/mj OR 'minimally invasive procedure'/exp/mj OR laparoscop*:ab,ti OR laparotom*:ab,ti OR (minimal* NEAR/3 invasive):ab,ti OR detorsion*:ab,ti) AND ([dutch]/lim OR [english]/lim) AND [embase]/lim AND [1980-2012]/py 327 referenties (202 uniek)

Cochrane (Wiley)

#1 MeSH descriptor Ovarian Cysts, this term only #2 MeSH descriptor Anovulation explode all trees #3 MeSH descriptor Menopause, Premature explode all trees #4 MeSH descriptor Ovary explode all trees #5 MeSH descriptor Adnexal Diseases, this term only #6 MeSH descriptor Ovarian Diseases, this term only #7 MeSH descriptor Adnexa Uteri, this term only with qualifier: PA #8 MeSH descriptor Ovary, this term only with qualifier: PA #9 ("corpus luteum cysts" or "ovarian cysts" or "adnexal cysts" or "adnexal mass" or "adnexal masses") :ti,ab,kw #10 (#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9) #11 MeSH descriptor Pregnancy explode all trees #12 (pregnan*):ti,ab,kw #36 MeSH descriptor Torsion Abnormality explode all trees #37 MeSH descriptor Ischemia explode all trees #38 (torsion or twist* or ischaemic or ischemic):ti,ab,kw #39 (#36 OR #37 OR #38) #40 (#39 AND #10) – 2 referenties , 0 uniek

113

5.7.3 Dient een getordeerd adnex te worden gedetordeerd of te worden verwijderd?


1 Ovarian Cysts/ (5310) 2 anovulation/ or menopause, premature/ (2601) 3 (("corpus luteum cyst*" or ovarian) adj3 cyst*).ti,ab. (5913) 4 (adnexal adj3 cyst*).ti,ab. (296) 5 "adnexal mass*".ti,ab. (1521) 7 exp Ovarian Neoplasms/ (57899) 8 exp Ovary/pa [Pathology] (5972) 9 adnexal diseases/ or ovarian diseases/ (5831) 10 Adnexa Uteri/pa [Pathology] (219) 11 ((Ovarian adj2 tumor*) or (ovarian adj2 cyst*) or (ovarian adj2 mass*) or (adnexal adj2 mass*) or (ovar* adj2 neoplasm*)).ti,ab. (17238) 12 1 or 2 or 3 or 4 or 5 or 7 or 8 or 9 or 10 or 11 (76330) 13 Torsion Abnormality/ (4927) 14 (torsion or twist*).ti,ab. (27498) 15 Ischemia/ (40731) 16 (isch?emic adj4 adnex*).ti,ab. (14) 17 13 or 14 or 15 or 16 (69593) 18 12 and 17 (1339) 33 Oophoropex*.ti,ab. (67) 34 detorsion.ti,ab. (585) 35 "Ligaments"/su [Surgery] (1413) 36 exp Ovary/su [Surgery] (2054) 37 ovariectomy.ti,ab. (7664) 38 "Torsion Abnormality"/su [Surgery] (710) 39 12 and 38 (199) 40 33 or 34 or 35 or 36 or 37 (11621) 41 18 and 40 (156) 42 39 or 41 (303) 43 limit 42 to (yr="1980 -Current" and (dutch or english)) (248) 44 zoekfilter SR (0)

Embase (Elsevier)

ovary cyst'/exp/mj OR ('corpus luteum' NEAR/3 cyst*):ab,ti OR (ovarian NEAR/3 cyst*):ab,ti OR (adnexal NEAR/3 cyst*):ab,ti OR (adnexal NEAR/3 mass*):ab,ti OR 'ovary'/exp/mj OR 'adnexa disease'/exp/mj OR 'ovary disease'/exp/mj OR (ovarian NEAR/2 cyst*):ab,ti OR (ovarian NEAR/2 mass*):ab,ti OR (adnexal NEAR/2 mass*):ab,ti OR (ovar* NEAR/2 neoplasm*):ab,ti OR 'anovulation'/exp/mj OR 'early menopause'/exp/mj AND ('torsion'/exp/mj OR 'ischemia'/exp/mj OR torsion:ab,ti OR twist*:ab,ti OR (isch?emic NEAR/4 adnex*):ab,ti) AND (oophoropex*:ab,ti OR detorsion*:ab,ti OR ovariectom*:ab,ti OR ('ligament'/exp/mj OR 'ovary'/exp/mj AND 'gynecologic surgery'/exp/mj)) AND [1980-2012]/py,177,4 Jan 2013 156, 68 uniek

Cochrane (Wiley)

ID Search #1 MeSH descriptor Ovarian Cysts, this term only #2 MeSH descriptor Anovulation explode all trees #3 MeSH descriptor Menopause, Premature explode all trees #4 MeSH descriptor Ovary explode all trees #5 MeSH descriptor Adnexal Diseases, this term only #6 MeSH descriptor Ovarian Diseases, this term only #7 MeSH descriptor Adnexa Uteri, this term only with qualifier: PA #8 MeSH descriptor Ovary, this term only with qualifier: PA #9 ("corpus luteum cysts" or "ovarian cysts" or "adnexal cysts" or "adnexal mass" or "adnexal masses") :ti,ab,kw #10 (#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9) #36 MeSH descriptor Torsion Abnormality explode all trees #37 MeSH descriptor Ischemia explode all trees

316

114

#38 (torsion or twist* or ischaemic or ischemic):ti,ab,kw #39 (#36 OR #37 OR #38) #40 (#39 AND #10) #48 (Oophoropex* or detorsion* or ovariectom*):ti,ab,kw #49 MeSH descriptor Ligaments explode all trees with qualifier: SU #50 MeSH descriptor Ovary explode all trees with qualifier: SU #51 (#48 OR #49 OR #50) #52 MeSH descriptor Torsion Abnormality explode all trees with qualifier: SU #53 (#52 AND #10) #54 (#40 AND #51) 1 resultaat, 0 uniek

115

6. Evidencetabellen

2730

N total = 60 for ovarian cancer

Inclusion criteria: To be included for complete assessment the articles had to provide the following information: 1) cancer site (ovary, endometrium, cervix), 2) aim, 3) study design, 4) type of data collection, 5) sampling method, 6) 3D-US methodology used. Exclusion criteria: In studies comparing diagnostic performance of 3D-US with 2D-US data allowing to construct two-by-two tables should be reported for comparing studies results. If this was not possible the study was excluded from further analysis.

Controls: 2D-US

Through Medline Search (2001–2010) 46 studies using 3D-US in women with gynecological cancer were identified (28 studies involving ovarian cancer, 15 studies involving endometrial cancer and 6 studies involving cervical cancer). A systematic review of these studies was performed. Primary outcomes: - 3D-US vs 2D-US gray scale morphologic ultrasound

Primary outcomes: Most studies were prospective and observational. Series were small in most of them. 10 studies addressed to technical and reproducibility issues. All of them demonstrate that 3D-US is a reproducible technique among examiners. Studies involving ovarian cancer showed that gray-scale 3D-US is not superior to conventional 2D-US for predicting ovarian cancer. Tumor vascular assessment by 3D power Doppler showed that this method might be useful in a selected subset of adnexal masses. Three-dimensional ultrasound in ovarian cancer 60 articles were identified. Thirty papers were excluded. Three-dimensional gray-scale morphologic ultrasound for diagnosing ovarian cancer 5 selected. 4 studies included, 1 excluded

Follow up: -

Clearly defined groups: Yes. Selection bias: Yes. There is a great heterogeneity in studies' aims and designs, which make difficult to draw significant conclusions. Most studies were unoncontrolled prospective observational and series were small in most of them. Method of assessing the outcome appropriately: Yes. Funding: The authors declare that there are no conflicts of interest.

- 3D-US + Doppler vs 2DUS *vascular tree assessment * vascular sampling Secundary outcomes: Endometrium cancer 3DUS vs 2D-US Cervical cancer 3D-US vs 2D US

Quality assessment study

Results

Intervention: 3D US or 3DPD

Outcome measures and follow-up time

Aim of the study: To review critically current evidence of the role of this technique in this clinical setting.

Controls (C)

Systematic review

Intervention (I)

Alcazar, 2011

Characteristics

Study type

Welke diagnostische instrumenten (beeldvorming) zijn nodig om te differentiëren tussen benigne en maligne adnex pathologie (echoscopie vaginaal/abdominaal, Doppler-echoscopie, CT-scan, MRI-scan en/of PET-scan)?

Reference

6.4.1:

Three-dimensional power Doppler ultrasound for diagnosing ovarian cancer 23 selected: 22 studies included, 1 excluded.

Case reports, review articles and Letters to Editor as well as and non-English language articles.

Dodge, 2012

Systematic review and meta-analysis N total = 4 metaanalyses and

Aim of the study: To systematically review the existing literature in order to determine the optimal strategy for preoperative

Intervention:

Controls:

PET

Other imaging

MEDLINE (OVID: January 2004 through week 3, March 2009) and searching for diseasespecific terms (‘pelvic mass,’ ‘adnexal mass,’ ‘pelvic neoplasms,’ ‘ovarian cancer,’

Primary outcomes: 3 articles: PET scan: sensitivity 67% (95% CI, 52–79%), specificity 79% (95% CI, 70–85%)

Clearly defined groups: Yes. Selection bias: No Method of assessing the outcome appropriately: Yes.

117

53 primary studies were included in this review

identification of the adnexal mass suspicious for ovarian cancer.

‘ovarian neoplasm,’ ‘ovarian carcinoma,’ ‘epithelial ovarian cancer,’ ‘borderline ovarian tumours’ and ‘tumours of low malignant potential’).

Inclusion criteria: A review of al systematic reviews and guidelines published between 1999-2009. Systematic reviews, meta-analyses, clinical practice guidelines, randomized trials, or comparative cohort studies.

Systematic review N total = 69 studies, 6364 patients

Aim of the study: To compare US, CT, and MR imaging in differentiation of malignant from benign ovarian tumors. Inclusion criteria: (a) patients had an adnexal mass not discovered during screening for ovarian cancer (b) the reference standard was histopathologic findings (c) data reported on US or CT or MRI (d) presented data allowed calculation of true-positive, truenegative, false-positive, and false-negative imaging results (e) data or subsets of

Selective loss to follow up: x Identification confounders and correction in analysis: Not Applicable

Primary outcomes: Sensitivity and specificity. Secundary outcomes:

Funding: no.

Follow up: 1999-2009 OVID: January 2004 through week 3, March 2009 (follow up finished earlier than other included systematic reviews included in this chapter!)

Exclusion criteria: Liu, 2007

Impact assessor blinded: x

Intervention:

Controls:

Primary outcomes: (a) author and year of publication (b) sample size (c) imaging modality and technique (d) true-positive, truenegative, false-positive, and false-negative findings for the characterization of a malignant ovarian neoplasm versus a benign ovarian neoplasm. Secundary outcomes: Subgroup analysis: They compared the following US methods: (a) only morphologic assessment, (b) color Doppler flow imaging alone, (c) combined morphologic, color Doppler flow imaging and (d) contrast-enhanced US

Primary outcomes:

No significant differences were found between the three techniques in differentiation of malignant from benign ovarian tumors (P = 0.14), as shown by the Q* values and the summary ROC curves. On the basis of a random effects model, Sensitivity estimates of all imaging modalities were comparable: 89% (95% CI: 88–90%) for US, 85% (95% CI: 83–86%) for CT, and 89% (95% CI: 88–92%) for MR imaging (P = 0.09). Specificity estimates were also comparable: 84% (95% CI: 83–85%) for US, 86% (95% CI: 76–92%) for CT, and 86% (95% CI: 84–88%) for MR imaging (P = 0.12). Secundary outcomes:

Clearly defined groups: yes. Selection bias: Possible Possibility of publication bias. Funnel plot. Because of the small number of studies of CT and MRI, the performance of the both modalities may be underestimated. Method of assessing the outcome appropriately: Yes. Impact assessor blinded: No Selective loss to follow up: No Identification confounders and correction for heterogeneity in analysis: Yes. Funnel plot.

118

data were not published more than once.

alone. In a subgroup analysis of the MR imaging, unenhanced (T1- and T2weighted imaging) and gadolinium-enhanced T1weighted MR imaging were compared.

Exclusion criteria: -

Funding: Not described.

Follow up: January 1990 June 2006 Medeiros, 2011

Design: quantitative systematic review N total = 15 studies, 1267 ovarian masses. Search strategy. Medline, Cancerlit, Lilacs, and Embase databases, between Jan 1990- Feb 2010 The reviewed studies were analyzed by 8 investigators

Aim of the study: To estimate the diagnostic accuracy of magnetic resonance in ovarian tumors. Inclusion criteria: Studies that compared magnetic resonance and paraffin sections within subjects for diagnosis of ovarian tumors. Only primary studies. Observational studies that evaluated clinically suspected adnexal masses with MRI. The final histologic diagnosis of the tumor was designated as benign, borderline, or invasive ovarian tumors.

Exposure: The ovarian lesions were grouped as borderline or invasive ovarian tumors and were compared with benign ovarian lesions.

Controls:

Primary outcomes: The accuracy of ovarian tumor diagnosis (borderline or invasive ovarian tumors vs benign lesions) by MRI. Secondary outcomes: the distribution of histologic types of ovarian tumors according to paraffinembedded sections (benign, borderline, and invasive).

Primary outcomes: For borderline or malignant ovarian cancer vs benign ovarian lesions, the pooled likelihood ratio for the occurrence of a positive magnetic resonance result was 6.6 (95% CI 4.7–9.2) and the posttest probability for borderline or malignant diagnosis was 77% (95% CI 70–82). Because specificity and likelihood ratio positive were heterogeneous, a random effect model was used and a summary receiver operating characteristic curve was generated. For borderline or malignant ovarian cancer vs benign ovarian lesions, the area under curve was 0.9526

Clearly defined groups: Yes.

Benign ovarian tumors were found in 940 ovarian masses (65.4%), borderline tumors in 80 ovarian masses (5.7%) and invasive ovarian tumors in 415 (28.9%) ovarian masses (Table 2).

Identification confounders and correction in analysis: Yes.

Selection bias: Verification bias possible. Method of assessing the outcome appropriately: Yes.

Funding: Not applicable.

Exclusion criteria: Studies that analyzed only benign, only borderline, or only invasive ovarian tumors as well as reviews and studies that lacked the data needed to construct 2x2

119

contingency tables. The cases that were deferred due to uncertain MRI.

Table 3 shows the true-positive, false-positive, false-negative, and truenegative values for each study. Interrater agreement between MRI and paraffin sections was 87% (K=0.72) indicating good agreement.

Studies were further assessed for methodologic quality with reference to the Oxford Centre for Evidence-Based Medicine Levels of Evidence Classification rubric. Only studies with Oxford Evidence levels 1-3 were considered to be of high quality, whereas those with levels 4 and 5 were excluded.

Sensitivity, specificity, LH ratios, and posttest probability data for borderline or malignant ovarian tumors vs benign ovarian lesions are summarized in Table 4. There was no significant correlation between sensitivity and specificity for borderline or malignant ovarian tumors vs benign ovarian lesions (rs=0.17; P = .4).

120

Medeiros, 2009

systematic review N total = 12 studies, 2398 women.

Aim of the study: To estimate the accuracy ultrasonography with color Doppler in the diagnosis of ovarian tumors.

Intervention: The diagnostic test was the transvaginal ultrasound using color Doppler

Inclusion criteria: Studies that compared

A transvaginal ultrasound

Controls: the diagnostic reference was the result of the histological analysis of standard

MEDLINE, CANCERLIT, LILACS, and EMBASE databases was made from January 1990 to December 2007 Primary Outcomes: the accuracy of ovarian tumor diagnosis (benign,

Primary outcomes: The pooled sensitivity was 0.87 (95% confidence interval [CI] 0.84-0.90); and the specificity was 0.92 (95%CI, 0.87-0.90). The diagnostic odds ratio for ovarian cancer and borderline lesions versus benign lesions was 125 (95%CI, 55-283). Summary receiver operating characteristic curves were constructed because of heterogeneity in the diagnostic odds ratio. For malignant ovarian cancer and borderline versus benign lesions the area under the curve was 0.9577. In conclusion, ultrasonography with color Doppler is a useful preoperative test for predicting the diagnosis of pelvic masses. This systematic review showed that ultrasonography with Doppler can detect

Clearly defined groups: Yes. Selection bias: Yes. All trials were retrospective and that there was a lack of blinding in their assessment. Small number of trials included and the lower quality of some of the trials.

121

color Doppler ultrasonography with paraffin-embedded sections parameters for the diagnosis of ovarian tumors. Human studies. The final histological diagnosis should have been designated as benign, borderline, or malignant. Exclusion criteria: Studies that analyzed only borderline ovarian tumors and malignant ovarian tumor as well as the studies that lacked data to construct 2x2 contingency tables.

using color Doppler diagnosis was considered correct if it did not differ from that of the paraffin section. The final diagnoses of ovarian lesions were grouped and compared as malignant or borderline versus benign.

paraffinembedded sections after surgery

borderline, and malignant) by transvaginal ultrasound using Doppler analysis

malignant or borderline lesion when the RI was below 0.5. Interrater overall agreement for study eligibility and methodological quality was 88% (k = 0.67), indicating good agreement.

Method of assessing the outcome appropriately: Yes.

Secundary outcomes: The distribution of histological types of ovarian tumors according to paraffin-embedded tissue diagnosis.

Impact assessor blinded: no.

Follow up:

Funding: Not described.

Selective loss to follow up: Not applicable.

Ultrasonography with color Doppler was better at detecting ovarian cancer or borderline lesions when compared with benign lesions in ovarian with a pooled sensitivity was 0.87 (95%CI, 0.84-0.90) (Table 4). The estimates for heterogeneity were highly consistent across studies: for normal or benign lesion versus borderline or malignant lesions (QT = 74.4 P = 0.001; inconsistency, I2 = 85%; Table 4). Specificity for ultrasonography with color Doppler was higher for normal or benign lesion versus borderline or malignant ovarian cancer with a pooled specificity was 0.89 (95%CI,

122

0.87-0.90). The estimates for heterogeneity were highly consistent across studies: for normal or benign lesion versus borderline or malignant lesions (QT = 167, P = 0.001; inconsistency, I2 = 93%; Table 4). Secundary outcomes:

2735

2740

2745

2750

2755

6.4.2: Welke diagnostische (laboratorium) parameters zijn nodig om te differentiëren tussen benigne en maligne adnex pathologie (tumormarkers: CA-125, HE-4, ROMA of testosteron)? Volgt. 6.4.3:

OVA1; Overig: beta-HCG, LDH, AFP, inhibine B, oestrogenen en

Welk diagnostisch model is het meest geschikt om toe te passen bij de differentiatie tussen benigne en maligne adnex pathologie (RMI, Simple rules etc.)?

123

Volgt.

124

N total = 120 Aim of the study: To assess whether expectant management of sonographically benign ovarian cysts may be an option for selected asymptomatic premenopausal women

-

Outcomes: -Development of ovarian cancer -Growth -Disappearance -Complications Follow up: 6-12 month intervals, mean 42 months (range 18-94)

Outcomes: -No signs developed suggesting ovarian cancer -No significant change in diameter, except for teratomas, which tended to increase -10 cysts (8.3%) disappeared withon 40 months (3 endometrioma, 3 haemorrhagic, 4 simple cyst) -No patient suffered complications such as torsion, rupture or haemorrhage -47 (39%) endometrioma -32 (26%) simple cysts -17 (14%) mature teratoma -10 (9%) haemorrhagic cysts -6 (5%) hydrosalphinx -4 (3%) peritoneal cysts -3 (2%) cystadenofibroma -1 (1%) muc cystadenoma


Results

Intervention: -Conservative management -First check at 3 months to confirm the persistent nature - Transvaginal doppler ultrasound


Inclusion criteria: -Jan ’97-Dec ‘02 -Asymptomatic premenopausal women -Sonographically benign ovarian cysts <6cm -CA-125 <65IU/ml

Controls (C)

Design: Prospective observational longitudinal study

Intervention (I)

Alcazar, 2005

Characteristics

Study type

6.5.1: Is het beter een benigne ovariumcyste/-tumor chirurgisch te verwijderen dan het in situ te laten?

Reference

2760

Clearly defined groups: Yes Selection bias: Of 323 selcted women, 203 underwent surgery, because of the reffering psysician or their own decision; they were excluded. Method of assessing the outcome appropriately: Yes Impact assessor blinded: No Selective loss to follow up: 11 lost to follow up (9%) Identification confounders and correction in analysis: Not applicable Funding: Not mentioned

Aubert, 1998

Design: Prospective cohort

Inclusion criteria: -General hospital Catalunya

Intervention: -Visits were scheduled at

-

Outcomes: -Growth -Disappearance

Outcomes: -No cases of cyst enlargement -Unchanged cysts in 29 cases (80.5%)

Limitations: -Intra observer variation for ultrasound procedure -Pain was not mentioned Clearly defined groups: Yes

125

N total = 36 Aim of the study: To evaluate the expectant management of asymptomatic small, anechoic, simple ovarian cysts diagnosed by echography in postmenopaus al women. To gain insight in the natural history of these cysts.

Castillo, 2004

Design: Longitudinal prospective study N total = 149 Aim of the study: To determine the natural history of simple unilocular adnexal cysts in asymptomatic postmenopaus al women

-Jan ’91-Dec ‘96 -All postmeno-pauzal first visits or 1 year routine check with estrogen replacement therapy -Postmeno-pausal women -Asymptomatic ovarian simple cysts (1.5-5cm) -Ultrasonogra-phy diagnoses -Non susicious doppler (RI<0.4) -Normal CA-125 (<35 U/ml)

8–10 weeks of the diagnosis, at 6-month intervals twice and annually thereafter -Expectative treatment

Follow up: From 4 to 70 months, average 31.5 months

-Decreased in size in 4 cases (11.1%) -Disappearance in 3 cases (8.3%)

Selection bias: None Method of assessing the outcome appropriately: Yes Impact assessor blinded: No Selective loss to follow up: No loss to follow up Identification confounders and correction in analysis: Not applicable Funding: Not mentioned

Inclusion criteria: -Jan ’95-Jun ‘02 -TVU as routine check up -Asymptomatic postmenopausal women -Simple unilocular adnexal cyst Exclusion criteria: -Patients taking HRT or tamoxifen -History of ovarian, breast, gastrointestinal vancer or BSO

Intervention: Surgery: cyst size >10 cm, CA-125 >35 UI/ml, or patient’s own decision. N=45 Controls: Conservative: cyst sizes <10 cm, CA-125 <35 UI/ml, or patient’s own decision. With 6 month TVU intervals N=104

-

Outcomes: -Malignancy -Growth -Disapearance Follow up: First 3 months, then 6 months interval Median 48 months

Outcomes: -45 (30%) underwent surgery (34 after initial diagnosis, 11 during follow up) -1 ovarian carcinoma surgically removed (3cm simple cyst, CA125 45 UI/ml) -Spontaneous resolution: When a cyst was not found in at least two consecutive examinations. N=46 (44%), 77 (74%) after 2 years -Progression: When cyst size increased by at least 1 cm as compared with the previous examination. N=10 -Decreasing: When cyst size decreased by at least 1 cm as compared with the previous examination. N=10 -Stable: No change in size was noted or this was within 0.1 – 0.9 cm. n=38 -A new cyst was diagnosed during follow up; 14 (30%)

Limitations: Possible malignant growth after 32 months. Clearly defined groups: Yes Selection bias: Yes Method of assessing the outcome appropriately: Yes Impact assessor blinded: No Selective loss to follow up: 66 lost (30.6%), 215 inititally selected Identification confounders and

126

correction in analysis: Not applicable Funding: Not mentioned

Conway, 1998

Design: N total = 116 Aim of the study: To determine the prevalence of simple ovarian cysts in asympto-matic postmenopausal patients and to investigate the natural history of these cysts by ultrasonographic follow- up examina-tions.

Goldstein, 1989

Design: Retrospective cohort

Inclusion criteria: -Volunteer pelvic cancer screening -Jan ’90-dec ‘94 -New York - >40 years old, postmenopausal -No clinical symptoms, -No previous gynecologic pathology. -An anechoic, small cyst less than 5 cm (>1.5 cm) in greatest diameter was classified as a simple ovarian cyst -<2 in malignancy scoring system

Intervention: Surgery if gynecologist, patient or interval change (increasement in size or morphology) required

Controls: - 3 to 6 months interval with TVU with determinati on of CA125

Outcomes: -Growth -Disappearence -Malignancy Follow up:

Outcomes: -20 (17.24%) have been lost to follow-up study. -27 (23.28%) simple cysts resolved spontaneously, (15 within 6 months) -69 (59.48%) have persisted, -18 (26.09%) with persistent simple ovarian cyst underwent surgery. (12 by physician or patient decision, due to growth n=2 or mophology changes n=4) -No malignant ovarian conditions were identified.

Limitations: -No randomisation -There was a patients choise in treatment Clearly defined groups: Yes Selection bias: Probably not Method of assessing the outcome appropriately: Yes Impact assessor blinded: No Selective loss to follow up: -20 (17.24%) have been lost to follow-up study. Identification confounders and correction in analysis: Not applicable Funding: Not mentioned

Inclusion criteria: -Postmeno-pauzal women -Unilateral, <5cm,

Intervention: Clinical treatment was directed by

-

Outcomes: -Pathology after surgery -Growth while expectative management

Outcomes: -26 women had prompt surgical exploration; (16 serous cysts, 1 muc cyst, 4 hydrosalpinx, 2 endometriotic cysts, 3 paraovarian cysts)

Limitations: -Surgery if patient or physician required -Intra and interobserver variation in ultrasound Clearly defined groups: Yes Selection bias:

127

N total = 48 Aim of the study: To ascertain the significance of the small (less than or equal to cm) postmenopauz al adnexal cyst

simple cysts, no ascitis -3 years -Bellevue hospital Exclusion criteria:

the primary physician and not always available. Review of pathology

-Malignancy Follow up: 10-73 months

-16 women had sonographic surveillance every 3-6 months -2/16 had surgery at 6 and 9 months (1 due to increasing size and septum developmet, 1 due to increased pain appeared to be an degenerating myoma). -14 left were followed 10-73 months without change of size or character.

Selection was not well mentioned Method of assessing the outcome appropriately: Yes Impact assessor blinded: No Selective loss to follow up: 6 (12.5%) lost to follow up Identification confounders and correction in analysis: Yes Funding: Not mentioned

Hoo, 2010

Design: Retrospective cohort N total = 289 Aim of the study: To assess the natural history of ultrasonically diagnosed ovarian dermoid cysts in a largegroup of women who were managed

Inclusion criteria: -’01-‘07 -dermoid cysts -diagnosed by single expert operator -pre- and postmenopausal -London Exclusion criteria: -Women <3 months follow up (n=8)

Intervention: Women who opted for expectant management: 93/289 (32.2%; 95% CI, 26.8– 37.6%) women with 105/323 (32.5%; 95% CI, 27.4– 37.6%) ovarian dermoid cysts were managed expectantly

-

Outcomes: -Growth -Factors to increase risk of sugical intervention -Complications -Reason for intervention Follow up: 12.6 (interquartile range, 7.6–29.3)months

Outcomes: -mean growth rate was 1.67 mm/year. -There were no demographic or morphological features that could be used to predict the growth rate of dermoid cysts. -After a period of expectant management, 24/93 (25.8%; 95% CI, 16.9– 34.7%) women had surgical intervention. -The risk of surgical intervention was significantly increased in younger women, those of parity ≥ 2 and in women with bilateral cysts or largerdiameter cysts, and reduced in women with a past history of ovarian cyst. - No serious complication such as torsion, rupture or infection was noted in our patients during the follow-up period -24 women had surgery after expectant management. Surgical interventions were mainly performed at the women’s request (50.0%) or because of clinical symptoms such as abdominal pain or distension (37.5%) -5 factors significantly affec-ted the risk of surgical intervention: age (fertillity influence), parity ≥2 (social expactation, fertillity less important), past history of ovarian cyst, bilateral cysts and larger cyst size (increas-ed risk of complications).

Limitations: No background incidence figures known Unknown how the decision for treatment was made Clearly defined groups: Yes Selection bias: No Method of assessing the outcome appropriately: Yes Impact assessor blinded: No Selective loss to follow up: No Identification

128

expectantly, and to assess the factors that were associated with failure of expectant management.

Kroon, 1995

Design: Retrospective cohort N total = 83 Aim of the study: To determine the malignancy rate in ultrasounddiagnosed, anechoic, small, simple ovarian cysts in postmenopausal women, and to investigate the natural history of these cysts by ultrasound follow up.

for longer than 3 months.

-69 women had succesfully expectant management -The maximum diameters of dermoid cysts at initial scans were significantly different between women with successful and failed expectant management (median 29 (IQR, 21–47) mm vs. 57 (IQR, 41–75) mm; Z = −4.31, P < 0.001)

Symptomatic women were offered surgical treatment, while asymptomatic women were given a choice between expectant management and surgery n=188 Inclusion criteria: -’83-‘92 -postmenopausal women -anechoic, small, simple ovarian cysts -Sweden Exclusion criteria:

Intervention: N=43 surgery Controls: N=40 follow up ultrasonograp hy

-

Outcomes: -Growth -Malignancy -Disappearance

Outcomes: -5 died (control group, no ovarial malignancy) -2 unavailable because of intercurrent disease (control group, no malignancy) -1 moved abroad (loss to follow up)

Follow up: 1-9 years

-0/43 malignancy in surgery group -1/43 in surgery group died of non ovarial cancer -In control group 12/32 cysts disappeared, 1 increased in size (25-30mm), 7 decreased in size, 8 were punctured

confounders and correction in analysis: Yes, multivariate analysis Funding: Not mentioned Limitations: - The choice between expectant management and surgical treatment at initial presentation is likely to be heavily influenced by the opinions of the attending clinicians -Inter-observer variation -It is possible not all women with complaints went to the hospital Clearly defined groups: Yes Selection bias: No Method of assessing the outcome appropriately: Yes Impact assessor blinded: No Selective loss to follow up: 1 moved abroad Identification confounders and correction in analysis: Not applicable Funding: Not mentioned Limitations:

129

Nardo, 2003

Design: Retrospective cohort N total = 226 Aim of the study: To define the management of postmenopausal women with persistent unilocular ovarian cysts less than 50 mm in diameter and with normal serum CA 125 levels.

Inclusion criteria: -Postmenopau-sal women -Persistent unilocular simple cysts (<5cm) -Reffered with postmeopausal symptoms, discomfort and bleeding -Berkshire, UK -’95-‘00 Exclusion criteria: -(family) history of breast, endometrial or ovarian cancer -HRT

Intervention: Surgery was offered according to clinical indications and women’s wishes

-

Outcomes: -Growth -CA125 -Malignancy Follow up: 5 years (6 months after referral, then yearly)

All women with suspicious ovarian pathology (n � 54) and 84 without ovarian pathology underwent surgical management

Outcomes: -Ovarian cyst diameter and serum CA 125 levels did not change in 172 of 226 women (76.1%). -Conversely, the remaining 54 women had an increase in cyst diameter, (mean 64mm, range 54-80mm) with 21 women in 18 months (2 malignancy, CA125 69 and 82 U/ml, they complained of abdominal distension), 33 women after 30 months. All had surgery. -6 (11.1%) also had raised serum CA 125 levels (mean 59U/ml, range 34-82) -In total 84 had surgery, with 2 malignancy -Asymptomatic postmenopausal women with a raised serum CA 125 level have a 36-fold increased risk of ovarian cancer

Design: Retrospective cohort N total = 134 Aim of the study: To determine the natural history of adnexal cysts incidentally detected at

Inclusion criteria: -’91-‘98 -asymptomatic postmenopausal women -ultrasound by Valentin -Follow up >1 year Exclusion criteria:

Intervention: The indication to operate was a change in cyst morphology or increased cyst size (>2cm) (n=5) Controls: The women included underwent

Selection bias: No Method of assessing the outcome appropriately: Yes Impact assessor blinded: No Selective loss to follow up: No Identification confounders and correction in analysis: Not applicable

Controls: -TVU -CA125 (n<30 IU/ml)

Valentin, 2002

-Intra and interobserver variation Clearly defined groups: Yes

Funding: Not mentioned

-

Outcomes: -Growth -Disappearence Follow up: Median follow-up time was 3 (range, 0.3–8) years Follow-up < 1 year is explained by operation or disappearance of the cyst within the first year of follow-up

Outcomes: -121(76%) being unilocular and 39 more complicated -32 (20%) < 10 mm, 40 (25%) 10 –19 mm, 39 (24%) 20–29 mm, 15 (9%) 30 – 39 mm, 19 (12%) 40 – 49mm and 15 (9%)> 50 mm. -In twelve women (9%) the cysts were removed during follow-up, all their cysts (n = 14) being benign -In 39 (29%) women, the cysts disappeared; in 18 (13%), new cysts developed; in 65 (49%), the number of cysts and their location remained unchanged. -Regression of cysts was observed in 54% (33/61) of women < 60 years vs. in 8% (6/73) of those ≥ 60 years (P = 0.0001). -Ultrasound findings remai-ned unchanged in 34% (21/61) of women < 60 years vs. in 77% (56/73) of those ≥60 years (P = 0.0001). -Reason of surgery: pain (n=2; one unilocular cyst removed 6 years after inclusion and one multilocular cyst removed 9 months after inclusion), rectal

Limitations: -Operator dependent TVU -Non specific CA125 -Underpowered (n=400) Clearly defined groups: Yes Selection bias: No Method of assessing the outcome appropriately: Yes Impact assessor blinded: No Selective loss to follow

130

transvaginal ultrasound examination and judged to be benign in postmenopaus al women

Wang, 2012

Design: Retrospective cohort N total = 63 (43 left after exclusion) Aim of the study: To identify the sonographic features of solid ovarian masses and to determine whether they may be managed

transvaginal ultrasound examination by the first author at 3, 6 and 12 months, and then every 12 months

Inclusion criteria: -’99-‘08 -pre- and postmenopausal women - solid adnexal masses demon-strating acoustic attenuation, absent Doppler vascularity and minimal or no cystic component Exclusion criteria: 20 patients without pathologic results or follow-up studies were excluded

Intervention: 14 patients with solid adnexal masses underwent surgical treatment as per the surgeon and/or patient choice Controls: 29 patients with solid adnexal masses were managed nonsurgically

prolapse (n=1)

up: No Identification confounders and correction in analysis: Not applicable Funding: The study was supported by grants from the Malmö General Hospital Cancer Foundation, Funds administered by the Malmö Health Care Administration, a governmental grant for clinical research (‘ALFmedel’ and ‘Landstings finansierad regional forskning’) and the Swedish Medical Research Council

-

Outcomes: -Growth -Disappearance -Pathology in surgery Follow up: The follow-up time ranged from 3 to 76 months (median 30)

Outcomes: Surgical group; -The size of the excised masses ranged from 1.8 to 12.3 cm (median 3.2 cm). -Normal ovarian tissue was sonographically demon-strated in 10 of these masses (71.4%). -All 14 patients (100%) had benign results at pathology. -4 no ovarian neoplasm. -10 benign ovarian neoplasms, including four fibromas, three fibrothecomas, one Brenner tumor, one granulosa cell tumor, and one mature teratoma. Expectative group; -Mailnly postmenopausal - The size of the masses ranged from 0.7 to 8.3 cm (median 2.2) - 19 masses (65.5%) showed no change on the follow-up exam. -2 masses showed an increase in size (6.9%), -8 masses (27.6%) showed a decrease in size or complete resolution. - These patients exhibited no subsequent evidence of malignancy, such as development of metastases, local invasion, or ascites The surgically excised masses were statistically larger than nonsurgical masses

Limitations: -Intra and interobserver variation Clearly defined groups: Yes Selection bias: No Method of assessing the outcome appropriately: Yes Impact assessor blinded: No Selective loss to follow up: Not expected Identification confounders and correction in analysis:

131

conservatively.

(p = 0.024). The patients who underwent surgical resection were statistically younger (p = 0.029)

Not applicable Funding: None

2765

Limitations: -No pathology in expectent group

2770

2775

132

N total = 120 Aim of the study: To assess whether expectant management of sonographically benign ovarian cysts may be an option for selected asymptomatic premenopausal women

-

Outcomes: -Development of ovarian cancer -Growth -Disappearance -Complications Follow up: 6-12 month intervals, mean 42 months (range 18-94)

Outcomes: -No signs developed suggesting ovarian cancer -No significant change in diameter, except for teratomas, which tended to increase -10 cysts (8.3%) disappeared withon 40 months (3 endometrioma, 3 haemorrhagic, 4 simple cyst) -No patient suffered complications such as torsion, rupture or haemorrhage -47 (39%) endometrioma -32 (26%) simple cysts -17 (14%) mature teratoma -10 (9%) haemorrhagic cysts -6 (5%) hydrosalphinx -4 (3%) peritoneal cysts -3 (2%) cystadenofibroma -1 (1%) muc cystadenoma


Results

Intervention: -Conservative management -First check at 3 months to confirm the persistent nature - Transvaginal doppler ultrasound


Inclusion criteria: -Jan ’97-Dec ‘02 -Asymptomatic premenopausal women -Sonographically benign ovarian cysts <6cm -CA-125 <65IU/ml

Controls (C)

Design: Prospective observational longitudinal study

Intervention (I)

Alcazar, 2005

Characteristics

Study type

6.5.2: Is langdurige follow-up van een benigne ovariumcyste/-tumor beter dan een beperkte follow-up?

Reference

2780

Clearly defined groups: Yes Selection bias: Of 323 selcted women, 203 underwent surgery, because of the reffering psysician or their own decision; they were excluded. Method of assessing the outcome appropriately: Yes Impact assessor blinded: No Selective loss to follow up: 11 lost to follow up (9%) Identification confounders and correction in analysis: Not applicable Funding: Not mentioned

Hoo, 2010

Design: Retrospective cohort N total = 289

Inclusion criteria: -’01-‘07 -dermoid cysts -diagnosed by single expert operator

Intervention: Women who opted for expectant management:

-

Outcomes: -Growth -Factors to increase risk of sugical intervention -Complications

Outcomes: -mean growth rate was 1.67 mm/year. -There were no demographic or morphological features that could be used to predict the growth rate of dermoid cysts. -After a period of expectant management, 24/93 (25.8%; 95% CI, 16.9–

Limitations: -Intra observer variation for ultrasound procedure -Pain was not mentioned Clearly defined groups: Yes Selection bias: No

133

Aim of the study: To assess the natural history of ultrasonically diagnosed ovarian dermoid cysts in a largegroup of women who were managed expectantly, and to assess the factors that were associated with failure of expectant management.

Aubert, 1998

Prospective cohort study N total = 36

-pre- and postmenopausal -London Exclusion criteria: -Women <3 months follow up (n=8)

93/289 (32.2%; 95% CI, 26.8– 37.6%) women with 105/323 (32.5%; 95% CI, 27.4– 37.6%) ovarian dermoid cysts were managed expectantly for longer than 3 months.

-Reason for intervention Follow up: 12.6 (interquartile range, 7.6–29.3)months

Symptomatic women were offered surgical treatment, while asymptomatic women were given a choice between expectant management and surgery n=188 Aim of the study To evaluate the expectant management of asymptomatic small, anechoic, simple ovarian cysts diagnosed by echography in post menopausal women. To gain insight in the natural history of these cysts. Inclusion criteria:

Women with asymptomatic ovarian cysts (from 1.5 to 5.0 cm) diagnosed by ultrasonograp hy and with a CA 125 serum level within the normal range and a non-

34.7%) women had surgical intervention. -The risk of surgical intervention was significantly increased in younger women, those of parity ≥ 2 and in women with bilateral cysts or largerdiameter cysts, and reduced in women with a past history of ovarian cyst. - No serious complication such as torsion, rupture or infection was noted in our patients during the follow-up period -24 women had surgery after expectant management. Surgical interventions were mainly performed at the women’s request (50.0%) or because of clinical symptoms such as abdominal pain or distension (37.5%) -5 factors significantly affec-ted the risk of surgical intervention: age (fertillity influence), parity ≥2 (social expactation, fertillity less important), past history of ovarian cyst, bilateral cysts and larger cyst size (increas-ed risk of complications). -69 women had succesfully expectant management -The maximum diameters of dermoid cysts at initial scans were significantly different between women with successful and failed expectant management (median 29 (IQR, 21–47) mm vs. 57 (IQR, 41–75) mm; Z = −4.31, P < 0.001)

Method of assessing the outcome appropriately: Yes Impact assessor blinded: No Selective loss to follow up: No Identification confounders and correction in analysis: Yes, multivariate analysis Funding: Not mentioned Limitations: - The choice between expectant management and surgical treatment at initial presentation is likely to be heavily influenced by the opinions of the attending clinicians -Inter-observer variation -It is possible not all women with complaints went to the hospital

Primary outcomes: Data collected included age, years after menopause, parity, affected ovary and size of the cyst. Transvaginal ultrasonography and CA 125 determination were repeated between 8–10 weeks after the diagnosis; if results were unchanged they were repeated again at 6-month intervals twice

Primary outcomes: 622 postmenopausal women underwent transvaginal ultrasonography. Thirty six women were diagnosed of unilocular simple ovarian cysts (5.7%). The follow-up period extended from 4 to 70 months with an average of 31.5 months. There were no cases of cyst enlargement. The cysts remained unchanged in 29 cases (80.5%), decreased in size in four cases (11.1%) and disappeared in three cases (8.3%) (table 2).

Clearly defined groups: one group Selection bias: No. Nobody chose surgery. Method of assessing the outcome appropriately: yes. Selective loss to follow up: no.

134

The subjects were postmenopausal asymptomatic women who were in this way diagnosed as having a simple ovarian cyst. The study was limited to patients without ascites and with cysts of 1.5– 5.0 cm of diameter which were unilateral, unilocular, without septations, excrescences, or solid components. Exclusion criteria:

Auslender, 1996

Prospective cohort N total = 51

Aim of the study: To determine the natural history of small, simple ovarian cysts in postmenopausal women. Inclusion criteria: At least one year postmenopausal, absence of a family history of ovarian cancer, informed consent, and diagnosis with vaginal ultrasound of a cyst with the following characteristics: (a) mean diameter less than 5 cm, (b) smooth-walled,

suspicious color Doppler were followed conservatively

and thereafter every 12 months. Follow up: January 1991 to December 1996

The physicians performing the studies were all gynecologist highly experienced in this technique; all the examinations in a patient were performed by the same physician.

Intervention: 51 postmenopaus al patients with small (<5 cm), smooth, aseptate, hypoechogeni c ovarian cysts, without ascites, were followed by vaginal ultrasound examinations every 3 months for an average period of 2.5 years. Controls:

Identification confounders and correction in analysis: Not described. Funding: Not described.

The CA 125 determinations were found within the normal range (B35 U:ml) in all the cases. Doppler flow imaging was performed in the last 17 cases. In 14 of them, the cysts were categorized as ‘avascular’; in the remaining three cases the RI was not suspicious (\0.4).gem Primary outcomes: Cyst size. Echo. Secundary outcomes: CA-125 antigen was introduced as an additional test and was used in 34 women. Follow up: 2,5 year (years 1987 and 1993)

Primary outcomes: Size cyst: The average percent, difference in mean diameter was - 0.065 + 0.20 (95% CI = -0.122; -0.008). This was compared to zero, no significant change in mean cyst diameter over time (p = 0.026, unpaired t-test). Linear regression, with the dependent variable as the size of the cyst at the end of the observation period and the independent variables either the observation period or the initial size of the cyst, revealed that the length of observation was not significant (rlSpearman1 = 0.24 , p= NS), but the initial size of the cyst was a significant variable (r[Pearsonl = 0.75 , p< 0.001). There was no statistically significant correlation between the patients’ ages, initial size of the cysts, length of follow-up period, or the change in size of the cyst. The initial size of a cyst had no relationship to whether it would grow or shrink, which means that all such cysts need follow-up. Ascites did not develop in any patient.

Clearly defined groups: Yes. But one group. Selection bias: Possible. Method of assessing the outcome appropriately: Yes. But limitation is different follow up duration. Selective loss to follow up: Yes. Nine women were operated on at the request of their doctor, and in all of them histology showed a simple, benign ovarian cyst.But they were excluded before start follow up period. Identification confounders

135

(c) hypoechogenic, (d) aseptate, (e) no solid content, (f) absence of ascites or any other pelvic finding.

No controls

and correction in analysis: Yes. Regression analysis. Funding: not described.

Echo: With regard to the ultrasonographic texture of the cysts over the study period, in no patient was there any change in the nature of the cyst wall or its echogenicity. Formation of papillary structures, septa, or ascites were not seen in any patient. Secondary outcomes: CA-125: The mean level of CA-125 antigen was 7.8 IU/mL; in only one of the 34 patients (2.9%) in whom CA-125 was measured was the level slightly elevated (36 IU/mL). That woman underwent laparotomy, and pathologic examination of the cyst showed it to be a simple cyst. There was no statistical correlation between the initial size of the cyst, its tendency to grow or shrink, or the absolute level of CA-125. Demographics: The mean age of the 51 women was 65 years, ranging from 43 to 85 years. The initial size of the cysts ranged from 1.5 cm to 5.0 cm, the mean size being 3.2 cm. The mean follow-up period was 31 months, the median: 25 months, the shortest period being 3 months and the longest 71 months (Table 2).

Castillo, 2004

Prospective cohort study. N total = 8794 asymptomatic

Aim of the study To determine the natural history of simple unilocular adnexal cysts in asymptomatic

104 patients with 104 cysts underwent conservative follow-up throughout

Surgery (45 patients, 49 cysts)

Patients with simple unilocular adnexal cysts were offered two alternative management approaches: 1. Surgery: cyst size z 10 cm, CA-125 z 35 UI/ml, or

Primary outcomes: 223 simple adnexal cysts in 215 women were found (prevalence: 2.5%). Annual incidence did not change significantly. 149 patients with 153 cysts were entered ultimately in the study. 45 (30%) underwent surgery (34 after initial diagnosis and 11 during follow-up). A total of 49 cysts were removed. The most frequent histological diagnosis was serous cystadenoma (84%). There

Conclusion in study: If a cyst in a menopausal woman is smaller than 5 cm, the patient has no additional “risk factors” such as family history, there is no change seen in the cyst on repeated ultrasound examinations, and CA125 antigen assay is negative, one may consider conservative follow-up. However, larger scale studies are needed to elucidate this matter more completely. Limitations: Different follow up size, small sample size, no control group (but control start and finish)

Clearly defined groups: Yes. Selection bias: Possible. Method of assessing the outcome

136

postmenopaus al women underwent transvaginal ultrasound as part of routine gynecological check-up at our institution

postmenopausal women.

the study period.

Inclusion criteria: Menopause was defined as at least 1 year of absence of menses in women older than 45 years. Those women with previous simple hysterectomy were considered as menopausal if older than 50 years and if referred symptoms such as hot flushings, previously or at the moment to be included. Patients taken HRT or tamoxifen were not excluded. Only patients in whom a simple unilocular adnexal cyst was found out were included.

Subgroups: - spontaneous resolution n=46 - persistent cysts n=58

Exclusion criteria: Patients with previous history of ovarian tumor, ovarian cancer, breast cancer, gastrointestinal cancer, or bilateral salpingooophorectomy for any reason.

patient’s own decision. 2. Conservative: cyst sizes < 10 cm, CA-125 < 35 UI/ml, or patient’s own decision. Primary outcomes: Patients managed conservatively were evaluated at 3 months first and then at 6-month interval. If during follow-up cyst size increased, serum CA-125 becomes z35 UI/ml or complaints appear surgery was recommended. During follow-up, we defined the following cyst’s changes: 1. Spontaneous resolution: When a cyst was not found in at least two consecutive examinations. 2. Progression: When cyst size increased by at least 1 cm as compared with the previous examination. 3. Decreasing: When cyst size decreased by at least 1 cm as compared with the previous examination. 4. Stable: No change in size was noted or this was within 0.1–0.9 cm. Follow up: Jan 1995 -Jun 2002

was a case of a stage IA ovarian carcinoma (2% of the cysts removed, 0.6% of all the cysts included in the study). 104 patients with 104 cysts underwent conservative follow-up throughout the study period. 46 (44%) of these cysts resolved spontaneously (74% of them within 2 years). In 14 (30%) of these women, a new cyst was diagnosed when follow-up went on. In 58 patients, cysts persisted during all study period (median follow-up: 48 months, range: 6–90 months), 69.6% of them remained unchanged, 17.2% increased, and 17.2% decreased. Patients in whom cysts resolved spontaneously had a shorter menopausal time ( P = 0.001) and tend to be younger (P=0.06). No differences were found regarding cysts’ features.

appropriately: Yes. Selective loss to follow up: 66 (30.6%) women were lost after initial diagnosis. Identification confounders and correction in analysis: Not described. Funding: Not described. Conclusion study: According to the data herein presented and those reported previously, we can conclude that simple unilocular adnexal cysts in postmenopausal women have a very low risk of malignancy. If followed-up, about 50% of them will resolve spontaneously and the other 50% will persist mainly without changed. Therefore, asymptomatic postmenopausal women diagnosed as having a simple unilocular adnexal cyst can be offered a conservative management with serial ultrasound examinations with a reasonable degree of reassurance.

137

Conway, 1998

Prospective Cohort N total = 116

Aim of the study To determine the prevalence of simple ovarian cysts in asymptomatic postmenopausal patients and to investigate the natural history of these cysts by ultrasonographic follow-up examinations. Inclusion criteria: (1) presence of a simple cyst greater than 1.5 cm and less than 5.0 cm in single largest diameter, which was unilocular and anechoic, (2) postmenopausal status (3) lack of symptoms

Intervention A simple ovarian cyst was defined as being less than 5 cm in the single largest diameter, anechoic, and unilocular with regular borders, with no papillary projections. A scoring system to determine malignant potential had been established and was published previously.4,5

Patients who met these criteria were reevaluated at 3 to 6 month intervals and determination of CA-125 levels was recommended. The indication for surgical intervention was based on physician or patient decision or on interval change of the cyst.

The probability for spontaneous resolution was significantly higher if menopausal time was <10 years (54%) than if it was >10 years (29%) (P = 0.02). Primary outcomes: 1769 postmenopausal women (49.34% of all patients from the screening program) participated in this study. 116 simple cysts were found, with a prevalence of 6.6% in our population. Among those patients, 27 (23.28%) simple cysts resolved spontaneously, 69 (59.48%) have persisted, and 20 (17.24%) have been lost to follow-up study.

Selection bias: Possible. Surgery patient/dokters descision. Method of assessing the outcome appropriately: yes.

Primary outcomes: -Prevalence simple ovarian cysts in postmenopausal woman. -Resolution rate. Follow up: January 1990 through December 1994

Clearly defined groups: Yes. One group.

Selective loss to follow up: 20 (17.24%)

18 women (26.09%) with persistent simple ovarian cyst underwent surgery. Sixof these were patients in whom a change was detected at interval evaluation. The changes observed were increase in size (two cases) and change in morphology (four cases) with the appearance of septations. The color Doppler velocimetry and CA-125 levels in these patients remained normal. The other 12 patients underwent surgery by physician or patient decision.

Identification confounders and correction in analysis: Not described. Funding: Not described.

138

(4) no history of previous gynecologic pathology. Exclusion criteria:

Parameters included loculations, internal echoes, papillary projections, and color Doppler velocimetry. All simple cysts had a score of 2 or less, suggestive of benignity.

No malignant ovarian conditions were identified. Of the remaining patients with persistent ovarian cysts, 69 (59.48%) are still undergoing serial ultrasonography, color Doppler sonography, and CA-125 determination.

Controls

Kroon, 1995

Retrospective cohort N total = 83

Aim of the study To determine the malignancy rate in ultrasound diagnosed, anechoic, small, simple ovarian cysts in postmen-pausal women, and to investigate the natural history of these cysts by ultrasound follow-up. Inclusion and exclusion criteria: not clearly described.

N= 43 follow up

N=40 surgery

Primary outcomes: Patient’s age, size of the cyst (mean diameter), indication for the first ultrasound examination, years elapsed since the onset of menopause, hormone replacement therapy, and follow-up or surgical removal of the lesion. The indications for the first ultrasound examination Follow up: 1983-1992.

The prevalence of simple ovarian cysts in the group was 6.6%. The resolution rate was 23.3%. No ovarian malignancies were identified. Primary outcomes: For the entire group of 83 women, the mean age at cyst detection was 60.5 years (29.5 SD, range 48-85), mean time elapsed since the onset of menopause was 10.7 years (29.9 SD, range l-45), and mean size of the cyst was 34.7 mm (? 11 .O SD, range 9-50). There were no cases of ovarian cancer in the surgery group. The indications for the first ultrasound examination were as follows: palpable pelvic mass (21 cases), abdominal pain (16), postmenopausal bleeding (nine), dyspareunia (two), and suspicion of malignancy (five). In 16 cases, patients without symptoms were offered an ultrasound scanning. The remaining 14 patients were examined for miscellaneous reasons. The histopathologic diagnoses of all patients who had undergone surgery were noted. In cases in which the cyst had not been removed, the patient was offered a repeat scan if she had not undergone ultrasound examination at our unit during the proceeding 12 months.

Clearly defined groups: Yes Selection bias: Possible. Retrospective design. Method of assessing the outcome appropriately: Yes. Selective loss to follow up: Yes. Identification confounders and correction in analysis: Not described. Funding: Not described.

139

In the 32 patients that we followed, the cyst had decreased in size at reexamination in seven cases, was unchanged in four, had disappeared in 12, and had grown in one (but only from 25 to 30 mm, so no surgery was performed). Of the 8 remaining punctured cysts, four had relapsed. In one relapsed case, the patient refused surgery; in the other three cases, because the cyst was smaller on repeat scan than at puncture, the patients were scheduled for further ultrasound follow-up (Table2). Cytologic analysis showed all eight punctured cysts to be benign.

Nardo, 2003

Retrospective / prospective

Aim of the study To define the

N=226

Primary outcomes: Long-term follow-

Primary outcomes: Ovarian cyst diameter and serum CA 125 levels did not change in 172 of 226

Clearly defined groups: Yes.

140

cohort N total = 226

management of postmenopausal women with persistent unilocular ovarian cysts less than 50 mm in diameter and with normal serum CA 125 levels. Inclusion: Postmenopausal women. Only unilocular, echofree, thin-walled cysts measuring less than 50 mm in diameter and without solid parts or papillary formations were considered in the study.

Intervention -> 138 surgery (54 with suspicious ovarian pathology and 84 without ovarian pathology.

up studies were carried out 6 months after the initial referral and then every 12 months for 5 consecutive years. Transvaginal ultrasound scanning was performed and serum tumor-associated antigen CA 125 levels were measured at each visit.

Controls

Follow up: Patients were followed up for 5 years between January 1995 and December 2000

N=88 (all with unsuspicious ovarian)

women (76.1%). Conversely, the remaining 54 women had an increase in cyst diameter, and six of those (11.1%) also had raised serum CA 125 levels at 18 months follow up.

Selection bias: Possible. Retrospective data collection. Method of assessing the outcome appropriately: Yes. Selective loss to follow up: No Identification confounders and correction in analysis: Not described. Funding: Not described. Conclusion study: In conclusion, analysis of this large cohort of low-risk postmenopausal women suggests that women with unilocular cysts less than 50 mm in diameter and normal serum CA 125 levels should be managed conservatively. How long these benign ovarian lesions have to be followed up remains to be established.

Exclusion criteria: Either a personal or family history of breast, endometrial, or ovarian cancer, or the use of hormone replacement therapy.

All women with suspicious ovarian pathology (n = 54) and 84 without ovarian pathology underwent surgical management. Regarding women whose ovarian cysts did not increase in diameter, 84 of 172 women (48.8%) opted to undergo surgical management, comprising either conservative therapy or excision of the adnexa. Therefore, 20 salpingo-oophorectomies, 46 ovarian cystectomies, and 18 fenestrations plus diathermies were performed during the follow-up period. No histopathologic evidences of malignancy were stated among this group of women. International Federation of Gynecology and Obstetrics stage IB welldifferentiated serous cystoadenocarcinomas were diagnosed in two of 54 women (3.7%). Serum CA 125 levels were elevated in both cases.

141

Valentin, 2002

Design N total = 134

Aim of the study To determine the natural history of adnexal cysts incidentally detected at transvaginal ultrasound examination and judged to be benign in postmenopausal women. Inclusion criteria: Consecutive postmenopausal women, referred for ultrasound examination by the first author between 25 June 1991 and 14 December 1998, and found to have one or more adnexal cysts judged to be benign and not causing any symptoms, were offered expectant management by ultrasound follow-up by the first author. Those who accepted and were followed for at least 1 year, and those who accepted but were operated on or whose cysts disappeared during the first year of follow-up, were included. A woman was considered to be postmenopausal if she reported at least 1 year of amenorrhea after the age of 40 years, provided that the

Intervention Follow up benign cysts menopausal women. Surgery done by pathological signs.

Primary outcomes: Women referred for ultrasound examination and found to have an adnexal cyst judged to be benign and not causing any symptoms were followed with transvaginal ultrasound at 3, 6 and 12 months, and then every 12 months. The referring physician treated the patient at his/her own discretion. Follow up: 25 June 1991 and 14 December 1998. Follow-up stopped on the 24 November 2000.

Primary outcomes: One hundred and sixty cysts were found, 121 (76%) being unilocular and 39 more complicated. 72 cysts (45%) had a largest diameter of 3–19 mm and 88 (55%) had a largest diameter of 20–80 mm. Median follow-up time was 3 (range, 0.3–8) years. In 12 women (9%) the cysts were removed during follow-up, all their cysts (n= 14) being benign. The indication to operate was a change in cyst morphology or increased cyst size in 5 (4%) women. In 39 (29%) women, the cysts disappeared; in 18 (13%), new cysts developed; and, in 65 (49%), the number of cysts and their location remained unchanged. Regression of cysts was observed in 54% (33/61) of women < 60 years vs. in 8% (6/73) of those ≥ 60 years ( P= 0.0001). Ultrasound findings remained unchanged in 34% (21/61) of women < 60 years vs. in 77% (56/73) of those ≥ 60 years ( P= 0.0001).

Clearly defined groups: Yes. Selection bias: Possible. But they had info about the excluded women. Method of assessing the outcome appropriately: yes. Selective loss to follow up: Possible. Identification confounders and correction in analysis: Not described. Funding: supported by grants from the Malmö General Hospital Cancer Foundation, Funds administered by the Malmö Health Care Administration, a governmental grant for clinical research (‘ALFmedel’ and ‘Landstings finansierad regional forskning’) and the Swedish Medical Research Council Conclusions of the study: The results support conservative management of adnexal cysts incidentally detected at transvaginal ultrasound examination and judged to be benign in postmenopausal women. Whether such cysts need to be followed-up at all and, if they do, how often and for how long, remains an open question.

142

amenorrhea could not be explained by disease or medication.

2785

2790

2795

N total = 12 studies, 769 patients

Inclusion criteria:

Controls

Search strategy They searched electronic databases, trials registers and reference lists of published trial reports. Reference lists from trials and review articles were also searched. MEDLINE, EMBASE, CINAHL, LILACS

12 studies with 769 patients were included. - 9 compared laparoscopy and laparotomy (Badawy 2002, Buchweitz 2005, Damiani 1998, Mais 1995, Mais 1996, Mais 2003, Morgante 1998, Nitke 1996 and Yuen 1997). - 3 studies compared laparoscopy and minilaparotomy (Fanfani 2004, Panici 2007 and Panici 2007a) The results of 9 randomised controlled trials (n=482 women) showed that laparoscopic surgery was associated with fewer adverse events of surgery (surgical injury or post operative complications including fever or infection)


Results

Intervent ion


Aim of the study To determine the benefits, harms and cost of laparoscopy or minilaparotomy compared with laparotomy in women with benign ovarian tumours.

Controls (C)

Systematic review

Intervention (I)

Study type

Medeiros, 2009

Characteristics

Reference

2800

6.5.3: Welke benadering, laparoscopiehlaparotomie of een aspiratie/ fenestratie, verdient de voorkeur bij de behandeling van een vergroot ovarium met benigne aspect, gelet op de volgende uitkomsten: 1. (in)complete verwijdering van de cyste, 2. Peroperatieve complicaties: spill, conversie tot laparotomie, darm- en/of ureterletsel, 3. Postoperatieve complicaties: infecties, postoperatieve pijnklachten? 4. Opname duur en hervatting van werkzaamheden?

Clearly defined groups: Yes. Method of assessing the outcome appropriately: Eight reviewers independently assessed the eligibility and quality of each study,

143

All randomised controlled trials comparing either laparoscopy or minilaparotomy with laparotomy for benign ovarian tumours. three groups of women with benign ovarian tumours who were treated surgically by either laparoscopy, minilaparotomy or laparotomy in this analysis; those with any type of benign ovarian tumour, those with dermoid cysts and those with endometriomata. We have only included trials where women have been investigated in the preoperative setting with transvaginal and/or transabdominal ultrasonography for analysis of the morphological scoring (internal borders, septations, papillary projections, echogenicity and volume) in order to exclude from the trial women with tumours that are likely to be malignant. Exclusion criteria: (1)Women with ovarian tumours having features suggestive of malignancy during preoperative assessment. (2)Women with gynaecological cancer. (3)Trials where the author did not describe the preoperative assessment performed. Trials with quasirandomisation designs were excluded.

Primary outcomes: 1 Surgical • change of diagnosis from benign to malignant tumour

(OR 0.3 95% CI 0.2 to 0.5), less post operative pain (VAS scores WMD -2.4 95% CI -2.7 to -2.0), greater likelihood of being pain free after 2 days (OR 7.42 95% CI 4.86 to 11.33) and fewer days in hospital (WMD -2.88 95%CI 3.1 to -2.7).

2 Adverse events • surgical injury - bladder • surgical injury - ureter • surgical injury - vascular • surgical injury - small bowel • surgical injury - colon

In one study that reported costs, laparoscopy was associated with a significant reduction compared to laparotomy (WMD - $1045 95%CI -$1348 to -$742) in US $ in 1993. Very high levels of heterogeneity made it inappropriate to pool data on duration of surgery.

3 Post operative complications • requirement for blood transfusion • haematoma • fever • incision infection • urinary tract infection • thromboembolism • perioperative mortality 4 Any other adverse event • urinary retention • chemical peritonitis • intestinal obstruction 5 Any adverse events of surgery (either surgical injury, post operative complication or other adverse events of surgery) 6 Short-term outcomes • recurrence rate after 6-12 months • blood loss by haemoglobin levels Secundary outcomes: 1 Surgical • mean duration of surgery 6 Short-term outcomes • pain - VAS scores • pain - pain free at 24-48 hrs

3 RCT’s compared laparoscopy versus minilaparotomy and found that laparoscopy was associated with reduced odds of any adverse event (surgical injury or postoperative complications ) (OR 0.10 95% CI 0 to 0.8) lower VAS scores for pain (WMD -1.0 95%CI -1.6 to -0.45). Duration of hospital stay ranged between 1 and 2.2 days with substantial heterogeneity. Primary outcomes: Laparoscopy vs laparotomie:

and independently extracted the data. Assessment of methodological quality of included studies: • Grade A: Adequate concealment -> 7 studies • Grade B: Uncertain concealment -> 5 studies • Grade C: Clearly inadequate concealment -> 0 studies Impact assessor blinded: No blinding. Correction for heterogeneity: yes. An alternative approach that quantifies the effect of heterogeneity is inconsistency (I2), providing a measure of the degree of inconsistency in the results of the studies with 95% uncertainty intervals. This describes the percentage of the variability in the effect estimates that is due to heterogeneity rather than sampling error (chance). Funding: No.

144

post operation • pain - requirement for analgesia • length of hospital stay 7 Economic measure • direct cost of surgical procedures

Laparoscopy vs minilaparotomie:

145

Secondary outcomes: Laparoscopie vs tomie

146

Laparoscopy vs minilaparotomie:

Fenestratie/ aspiratie Jansen, 1997

Prospective

Aim of the study

Aspiratio

No

Primary outcomes:

Primary outcomes:

Clearly defined

147

cohort study. N total = 60 Setting: dutch hospital

To assess the value and limitations of aspiration cytology in the diagnosis of cystic lesions of the ovary which were predicted sonographically as benign.

n at the beginning of the operation.


Aim of the study Inclusion criteria: Patients presenting with a diagnosis of an ovarian cyst or cysts and were managed laparoscopically. Exclusion criteria: Cases of cyst aspiration alone. Patients who were followed for less than 3 months postoperatively.

Predictive value of cytological aspirates vs. histological diagnosis. Sensitivity and specificity, with 95% CI were determined. Follow up: july 1994 – aug 1996

Inclusion criteria: All patients with ovarian cysts who were going to have a laparoscopic cystectomy or oophorectomy. Preoperative sonographic screening was performed in all cases. Pre- and postmenopausal women (with Ca 125 test <35U/ml).

Hasson, 1990

controls.

16 were not evaluable. The predictive value for discrimination between functional or neoplastic cysts was 65% (95% CI 52-77%). Sensitivity 91 (95% CI 80-97%) and specificity 67% (95% CI 22-96%). The predictive value for the correct histological diagnosis was 42% (95% CI 29-55%). The size of the cyst had no significant predictive value for the histological diagnosis. All available cytological slides were classified as benign.

groups: one group. Selection bias: Possible. Method of assessing the outcome appropriately: Yes. Impact assessor blinded: Not applicable. Selective loss to follow up: Yes. 16 not evaluable. Identification confounders and correction in analysis: Not described.

Intervent ion Diagnosis with: N=13 laparosco pic inspectio n N=6 laparosco pic fine needle All followed by laparotom y

Secundary outcomes:

Characteristics: N=51 premenopausal with a mean age of 35 years (range 12-47). N=9 postmenopausal with a mean age of 61 years (range 52-80). Primary outcomes: Satisfactory results were noted in patients treated completely with laparoscopy. Recurrence: 1/56 functional, simple or paraovarian cysts (4cm diameter).

Follow up: 1975-1988 (13 y)

No surgical complication.

Primary outcomes:

Funding: Not described. Clearly defined groups: Yes. Selection bias: Possible. Method of assessing the outcome appropriately: Yes. Selective loss to follow up: No. Identification confounders and correction in analysis: Not described. Funding: Not described.

148

N=83 laparosco pic fenestrati on (with or without coagulatio n or removal of the cyst lining).

Demographics:

Dordoni, 1993


Aim of the study To verify the role of fineneedle aspiration (FNA) followed by cytologic examination as a possible alternative to surgery in case of cystic pelvic masses. Inclusion criteria:

FNA 3 groups: (1) unilocular clear cysts (2) multilocul ar cysts

No controls.

Primary outcomes: Recurrence rate after 3 months. Cytologic findings Follow up: 1988-1989

Primary outcomes: The overall recurrence rate, verified 3 months from FNA, was 65%. 52% of patients developed a new cyst after a complete aspiration. 53% patients underwent a laparotomy, allowing a comparison between cytologic and histologic patterns. The sensitivity of cytologic examination of aspirated fluids was 40% (3 of 5 malignancies were missed) and the specificity was 100% (no false positives were observed).

Clearly defined groups: One group.

184 transabdominal FNA and 20 transvaginal FNA.

Method of assessing

Selection bias: possible. No clear inclusion and exclusion criteria.

149

Age 16-86 years.

with tiny septations (3) complex masses

No differences between the three groups for cytology and for recurrence rate.

the outcome appropriately: Yes. Selective loss to follow up: Yes. Identification confounders and correction in analysis: No correction for confounders. Funding: No.

150

Larsen, 1986


Aim of the study Inclusion criteria: Macroscopically benign appearance, unilateral, uniloculair, mobile, smoothwalled, translucent cysts occurring in the reproductive years. Exclusion criteria: -

Intervent ion

Controls

Primary outcomes: Histology, recurrence, complications Secundary outcomes: Follow up: 5 year period. 19781982.

Primary outcomes: 99 cysts: 71 laparoscopy -> 52 aspirated (cysts < 10 ml), 19 fenestrated. 28 laparotomy -> Cysts suspected of malignancy or cysts in women past reproductive age. Histology:

Clearly defined groups: Yes. Selection bias: Yes. Method of assessing the outcome appropriately: Yes. Impact assessor blinded: Not applicable. Selective loss to follow up: 1 in fenestrated group. Identification confounders and correction in analysis: Not described. Funding: Not described.

151

Recurrence: 1/18 in fenestrated group. Complications: Aspiration group: 1 malignancy 7 months after follow up. Secundary outcomes: Demographics: Mean age: 33 y (19-42) Median time of observation: 4 months (3-42). Median amount of aspirated volume 35 ml. Lipitz, 1992


Aim of the study Recurrence rate difference between ultrasound guided vs. Laparoscopic guided aspiration Inclusion: The cysts selected for aspiration fulfilled specific sonographic criteria: they were unilateral, unilocular, contained no septa or solid areas and were 4 cm or more in diameter.

Intervent ion Ultrasoun d guided aspiration n=16 Laparosc opic guided aspiration n=25

Primary outcomes: Recurrence rate Secundary outcomes: Follow up: jan 1984-jun 1989

Primary outcomes: 15/41 presentation with abdominal pain. 16/41 ultrasound guided aspiration. 25/41 laparoscopic guided aspiration (including 15 with abdominal pain) Recurrence rate: ultrasound guided aspiration 54% vs. Aspiration via laparoscopy 30% at 36 months.

Clearly defined groups: Yes. Selection bias: No. Possible bias does not explain the lower recurrence rate following aspiration via laparoscopy. Method of assessing the outcome appropriately: Yes. Selective loss to follow up: No.

and exclusion criteria

All the cysts were benign.

Identification confounders and correction in analysis: Not described. Funding: Not described

152

No significant differences between the characteristics of women with and without recurrent ovarian cysts. Secundary outcomes: Demographics: 35 premenopausal (77.7%). There was no difference between the two groups with regard to age, parity, history of ovarian cyst, size of ovarian cyst (determined by ultrasound) and the volume and type of aspirate obtained.

153

2805

2810

2815

2820

154

N total = 432 422 follow up, 102 analysed (>5cm simple cysts or complex, multicystic masses)

Exclusion criteria: Not mentioned

Intervent ion: Examinati ons entered prospectively into sonograp hy database. -Followup data collected from the database, hospital and pathology records, and from interviews -Adnexal masses were characterized by size, sonograp hic appearanc e, and anatomic site. Persistenc e of the

Aim of the study: To determine factors predicting the persistence of sonographically identified adnexal masses in pregnancy.

Outcomes: -Rate of masses in pregnancy -Predictor of persistence -Torsion -Malignancy Follow up: 422 of 432 (>80%)

Outcomes: -The rate of adnexal masses during pregnancy was 2.3% (432 of 18,391). -Complete follow-up was available for 422 of 432. -320 were simple cysts with a mean diameter < 5 cm (>1cm). -The remainder of the masses were simple or complex, measuring 5 cm or more in diameter. -70 masses resolved. -By multivariate analysis, the best predictors for persisten-ce of these masses were complex appearance on sonography and size of the mass (P< .05 for both categories). -25 underwent surgery -2 myomas -1 torsion of the mass: 8.3-cm, sonographically complex, palpable mass with pain, -The 1 patient with a tumor of low malignant potential was an asymptomatic 35-year-old woman with a 9.2 cm sonographically complex mass detected on a dating scan at 10 weeks’ gestation. -No invasive ovarian carcinomas were found. -7 caeserean sections due tot cystes


Intervention (I)

Inclusion criteria: -All patients from March ‘88 to April ‘93 diagnosed with an adnexal mass by obstetric sonography

Results

Characteristics

Design: Prospective cohort with retrospective analyse


Study type

Bernhard, 1999

Controls (C)

Reference

6.6.1: Is het beter een benigne ovariumcyste/-tumor chirurgisch te verwijderen dan het in situ te laten in de zwangerschap?

Clearly defined groups: Yes Selection bias: No Method of assessing the outcome appropriately: Yes, multivariate analyses Selective loss to follow up: No Identification confounders and correction in analysis: Not clear Funding: Not mentioned Limitations: -The true prevalence cannot be determined by sonography alone. -The management was neither preset nor uniform -It is possible that some complications might not have occurred until after the 6-week postpartum examination -The relatively high proportion of women

155

Caspi, 2000

Design: Prospective cohort N total = 49 (68 pregnancies) Aim of the study: To evaluate the adequacy of concervative management during preg-

Inclusion criteria: -Women with ultrasonographically diagnosed ovarian cystic teratoma <6cm -1985-1997 -Diagnosed with dermoid cyst before, or during pregnancy Exclusion criteria: Not mentioned

masses was determine d by subseque nt sonograp hy, operative findings, or postpartu m physical examinati ons. -Women whitout surgery were evaluated for complicat ions and spontane ous resolution of the mass. Intervent ion: -Women were followd to detect possible complicat ions Ultrasono gra-phic examinati on before, during

who had used ovulation induction agents (29 of 102; 28%) Because this subgroup of women uniformly did well, they may have skewed the results -They could not determine a finite cutoff value for the size at which a mass will persist.

Outcomes: -Pregnancy and labor complications -Growth of teratoma Follow up: 56 of 75 cysts

Outcomes: -12 bilateral cysts (75 cysts) -68 pregnancies resulted; 4 miscarriages, 1 elective termination, in the remaining 63 pregnancies, 64 healthy infants were delivered. -55 vaginal deliveries -8 cesarean section (1 on demand, 7 because of obstetric reasons; not because of obstruction by the cysts), they had cystectomy during CS -0 torsion, 0 dystocy, 0 rupture of cyste -Cyst size remained unchanged in the 56 followed dermoid cysts -6 cystes removed surgically after pregnanacy on demand.

Clearly defined groups: Yes Selection bias: Unlikely Method of assessing the outcome appropriately: Yes Selective loss to follow up: Possible, unknown reason of lost to follow up in 19/75=26%

156

nancy and labor in women with an ultrasonographically diagnosed ovarian cystic teratoma Condous, 2004

Design: Prospective cohort N total = 182 (but 21 lost to follow up) Aim of the study: To assess the prevalence and natural history of ovarian pathology in pregnancy

and after pregnancy

Identification confounders and correction in analysis: Not clear Funding: Not mentioned

Inclusion criteria: -June ‘01-july ‘02 -3000 consecu-tive pregnant women presen-ting <14 weeks GA -St George hospital London -Complex cyst of simple cyste >25mm. Exclusion criteria: Not mentioned

Intervent ion: Ultrasoun d examinati on of both ovaries at visit Ultrasoun d scan every 4-6 weeks until resolution , interventi on or delivery.

Outcomes: -first trimester ultrasound preganacy diagnoses -persistence of cyst -intervention need-ed because of cyst -torsion Follow up: 21 lost to follow up

Outcomes: -161 women with 166 cysts -At presentation 56.3% had pain or vaginal bleeding -In first trimester; 106 intrauterine pregnancies, 40 miscarriages, 5 ectopic pregnancies, 3 pregnancies of unknown location and 7 terminations. -119 resolved -40 persisited -7 required intervention, 4 emergency because of pain -5 torsions -1 borderline malignancy

Limitations: Not mentioned Clearly defined groups: Yes Selection bias: No Method of assessing the outcome appropriately: No multivariate analyse or subgroup (size) analyse Selective loss to follow up: 21/182 <20%, not expected to be selective Identification confounders and correction in analysis: Not clear Funding: Not mentioned

George, 1997

Design: Retrospective review/ Case series N total = 84

Inclusion criteria: -Women in Adelaide hospital with pregnancies complicated by ovarian tumor -July ’86-dec ‘94 -Selected by pathological

Intervent ion: Expectati ve or surgical interventi on

Controls: None

Outcomes: -Gross pathological findings -Histology or cytology -Time and mode of diagnosis -Management -Pregnancy outcomes

Outcomes: -13 ectopic pregnancies -47 asymptomatic: -18 diagnosed by ultrasound (4 termination because of social reasons, 2 laparoscopy, 9 laparoscopy after observation, 1 removal at CS, 2 removal postpartum) -29 incidentally at caeserean section

Limitations: Not mentioned Clearly defined groups: Yes Selection bias: No Method of assessing

157

Aim of the study: To review the management of ovarian masses during pregnancy presenting at Adelaide children and women hospital, Australia.

Katz, 2010

Design: Retrospectiv e cohort N total = 93 Aim of the study: To investigate pregnancy outcome of patients with dermoid and other benign ovarian cysts.

records

Follow up: 8 pregnancies outcomes missing because of delivery in another hospital. 2 women unknown how they were diaqgnosed

Exclusion criteria:

Inclusion criteria: -’88-‘07 -Soroka university MC - Data were collected from the birth files in the hospital’s archive as well as from the computerized perinatal database Exclusion criteria: Not mentioned

Intervent ion: Follow pregnancy outcomes

Controls: 212,021 women given birth in the time of the study

Outcomes: The following peri-natal outcomes were assessed: Weight, low birth weight (birth weight less than 2,500 g), gender, congenital malformations, Apgar 5 min <7 and perinatal mortality. The following pregnancy compli-cations regarding the ovarian cyst were evaluated: Ovarian torsion, cyst hemorrhage, cyst rupture, tumor previa, abdominal surgery due to cyst during pregnancy and hospitalization due to abdominal pain. Follow up:

22 mass, pain or bleeding -53% helpful with aspiration -Mostly benign teratoma -1 borderline malignancy 22 symtomatic: -3 miscarriages -1 termination because of social reasons -11 immediate laparotomy -4 laparotomy after observation -3 aspiration after observation -total 3 torsions No case of malpresentation or obstructed labour attribu-table to the ovarian mass was found. All caesarean sections were performed for reasons unrelated to the ovarian mass

Outcomes: -Most of the lesions were benign cystadenoma (41.9%), 36.7% were dermoid cyst, and 11.8% were adeno- fibroma, mostly diagnosed during cesarean delivery (76.3%). Others (12.9%) were diagnosed during pregnancy by ultrasono-graphy and the remaining 10.8% were diagnosed before pregnancy. -No significant diverences were noted between the groups regarding perinatal outcomes.

the outcome appropriately: Yes Selective loss to follow up: No Identification confounders and correction in analysis: Not clear Funding: Not mentioned Limitations: Not mentioned Clearly defined groups: Yes Selection bias: No Method of assessing the outcome appropriately: A multivariate logistic regres-sion model, with backward elimination, was constructed to Wnd independent risk factors associated with benign ovarian cysts. But this is not the question for the guideline. Odds ratio (OR) and their 95% confidence intervals (CI) were computed. A value of P < 0.05 was considered statistically significant. Selective loss to follow up:

158

No Identification confounders and correction in analysis: Not clear

Ko, 2009

Design: Retrospective clinical study/ case series N total = 11 Aim of the study: To describe experiences with laparoscopic management of complicated adnexal masses in the first trimester of pregnancy

Inclusion criteria: -Singleton pregnancy who underwent laparoscopic operation for benign adnexal mass during pregnancy. -Jan’04-Jul ‘07 Exclusion criteria: Not applicable

Intervent ion: Laparosc opic surgery for complicat ed adnexal masses

Controls: None

Outcomes: Technical feasibility and safety The patient’s age, gestational age at surgery, signs and symptoms, ultrasonographic and clinical findings, and pathology reports were reviewed. Complications of surgery and pregnancy outcome were also recorded. Follow up:

Outcomes: All of the patients had an uneventful recovery. Pregnancy was continued to term in nine patients (81.1%). Two patients (18.2%) had ongoing pregnancy at the time of writing. The indications for laparo-scopic surgery were persis-tent and enlarging ovarian cysts in 3 cases, torsion of adnexa in 4 cases, and rupture of ovarian cysts with internal bleeding in 4 cases. Most of the patients (7 cases) underwent cystectomy opera-tion. The cases of adnexal torsion were treated either by adnexal detorsion (1 case), by combined adnexal detor-sion and cyst aspiration (1 case), or by oophorectomy (2 cases) due to ischemia of twisted ovarian cysts.

Funding: The work is supported partly by a grant from Whitman family, BenGurion University of the Negev, Clearly defined groups: Yes Selection bias: No Method of assessing the outcome appropriately: Yes Selective loss to follow up: No Identification confounders and correction in analysis: Not clear Funding: Not mentioned

Koo, 2011

Design: Retrospective cohort/ case series N total = 88

Inclusion criteria: -Jan’00-Dec‘09 -Cheil hospital, Seoul -Pregnant women who underwent laparoscopic surgery for adne-xal masses.

Intervent ion: The medical records of the participan

Controls: None

Outcomes: -Torsion -Spontaneous abortion -Obstetric complications -Preterm delivery Follow up:

Outcomes: Emergency surgery due to torsion was performed in 28 patients (31.8%). Two spontaneous abortions occurred, both after emer-gency surgery. The frequency of obstetric complications, such as low birth weight, preterm delivery, use of tocolytics for preterm labor, low Apgar score, and fetal anomaly, was acceptable. There was no perinatal loss, but 1 patient had a preterm delivery. Only 1

Limitations: Non mentioned Clearly defined groups: Yes Selection bias: No Method of assessing

159

Aim of the study: To assess the clinicopatholo -gic outcomes of laparoscopic surgery for adnexal masses during pregnancy

Koo, 2011 (AOGS)

Design: Retrospective review of medical records N total = 470 Aim of the study: To investigate risks of torsion and malignan-cy


Inclusion criteria: -Women who underwent sur-gery for adnexal masses during pregnancy be-tween 2002 and 2009 Exclusion criteria: -

ts, including surgical notes, delivery records, pathologic reports, and postopera tive progress notes, were reviewed.

Intervent ion: Surgery for adnexal masses during pregnancy

-

patient was treated with a tocolytic agent using a à2-adrenoceptor agonist owing to preterm labor after surgery.

the outcome appropriately: Yes Selective loss to follow up: Not applicable Identification confounders and correction in analysis: Not clear Funding: The study was supported by Basic Science Research Pro-gram through the National Research Foundation of Korea

Controls: None

Outcomes: Rate of torsion and malignancy accor-ding to mass size classified into four groups: <6, 6–10, 10– 15 and ≥15 cm.

Outcomes: Torsion was encountered in 55 patients (11.7%) and malignancy was confirmed in 20 (4.3%). A mass size of 6–10 cm had a significantly higher risk of torsion than a mass <6 cm (odds ratio 2.68, 95% confidence interval 1.33 – 5.40, p=0.006). Masses ≥15 cm had an approximately 12-fold higher risk of malignancy compared with masses <6 cm (odds ratio 12.36, 95% confidence interval 2.90–52.67, p=0.001). However, for masses of 10–15 cm, the risks of both torsion and malignancy were not higher than those of masses <6 cm.

Limitations: -The duration of surgery and surgical mode were surgeon-dependent and could not be controlled. -There was no strict limit on the mass size requiring surgical treatment among surgeons. -The present study has no long- term follow-up for the infants Clearly defined groups: Yes Selection bias: No Method of assessing the outcome appropriately: Statistical analysis was performed with the Student’s t-test and univariate logistic

160

by adnexal mass size during pregnancy

regression. Significance was set at p<0.05. Selective loss to follow up: No Identification confounders and correction in analysis: Not clear Funding: This study was supported by Basic Science Research Pro- gram

Kumai, 2006

Design: Retrospective cohort/ case series N total = 20 Aim of the study: To evaluate the clinical presentation, complications,

Inclusion criteria: -Government hospital, Chandigarh -Pregnant women with surgery for adnexal mass -Jan ’99-Dec ‘03 Exclusion criteria: Not mentioned

Intervent ion: Pregnant women with surgery for adnexal mass

Controls: None

Outcomes: Data collection included maternal age, parity, gesta-tional age at diag-nosis, at surgery and at delivery, ultrasonographic features, compli-cations, perinatal outcome and histopathological diagnosis of adnexal masses. Follow up:

Outcomes: The most frequent complication was torsion (25% of the cases) and the majority of cases occurred in the first trimester of pregnan-cy. Two of the women had malignant ovarian tumours. There was no difference in gestational age at delivery or birth weight in patients under-going emergency surgery versus elective surgery Of the remaining 16 patients, 10 underwent elective laparotomy and 6 underwent emergency laparotomy.

Limitations: -The rates of persistence or resolution could not be determined because they included only patients who underwent surgery and excluded patients with masses that resolved spontaneously. -They analyzed the complications of torsion and malignancy only according to mass size, not sonographic appearance Clearly defined groups: Yes Selection bias: No Method of assessing the outcome appropriately: Yes Selective loss to follow up:

161

pathological features and perinatal outcome of adnexal masses that were surgically managed during pregnancy.

Mathevet, 2003

Design: Case series N total = 47 Aim of the study: To determine the feasibility, safety, limiting factors, and advantages of laparoscopic management of adnexal masses in pregnancy

Moore, 1999


No Identification confounders and correction in analysis: Not clear Funding: Not mentioned

Inclusion criteria: -Mar’88-Oct ‘00 -Women who needed laparoscopy for adnexal masses -Pregnant Exclusion criteria: Not mentioned

Inclusion criteria: -Jan ’94- jan’98 -Adnexal mass in pregnancy Exclusion criteria: Not mentioned

Intervent ion: During this period they decided to treat pregnant patients who would require laparoscopy as if they were not preg-nant, with the same method, e.g. laparosco py

Controls: None

Intervent ion: Laparosc opic surgery of adnexal mass in

Controls: None

Outcomes: -Indications operation -Complications -Pregnancy outcomes Follow up: -

Outcomes: -The indications were: persistant or sonographically abnormal ovarian cyst (36 cases), torsion or rupture of ovarian cyst (8 cases), and symptomatic pelvic mass (3 cases). -2 borderline tumors were discovered. The laproscopic procedure could not be performed in 2 cases due to dense adhesions and difficulty of hemostasis. -No patient encountered complications during the intra- and post-operative periods. -The outcome of the pregnancy was normal in all cases except one fetal loss 4 days after the laparoscopy - There were 3 preterm deliveries: one in the first trimester group at 36 gestational weeks, and 2 in the 2nd trimester group at 35.5 and 36.5 wks of gestation (P > 0:1). These preterm deliveries were without sequella.

Limitations: Not mentioned Clearly defined groups: Yes Selection bias: No Method of assessing the outcome appropriately: Yes Selective loss to follow up: No Identification confounders and correction in analysis: Not clear Funding: Not mentioned Limitations: Not mentioned

Outcomes: -GA -Operating time -Hospital stay -Pathology results -Pregnancy outcomes -Pregnancy complications

Outcomes: -Average GA 16 w (11.5-21) -No postoperative complications besides 1 case of peritonitis, resolved with expectant management -No preterm labor associated with surgery -10 pregnancies to term, 3 still pregnant -1 intrauterine death due to acute cord accident (31w)

Clearly defined groups: Yes Selection bias: No Method of assessing

162

Aim of the study: To report on 14 cases of adnexal masses in the second trimester of pregnancy that were managed with laparoscopic surgery.

pregnancy

-3 required 12 h tocolysis, 2 were >20 wks pregnant -No spontaneous abortion or fetal loss due to surgery

the outcome appropriately: Yes Selective loss to follow up: Not expected, though 3/14 still pregnant (>20%) Identification confounders and correction in analysis: Not clear Funding: Not mentioned

Nahar, 2008

Design: Retrospective cohort N total = 14 Aim of the study: To demonstrate adnexal masses during pregnancy

Inclusion criteria: -Jun’07-Jun ‘09 -Mitford hospital, Dhaka -Pregnant women with adnexal mass Exclusion criteria: -

Intervent ion: Surgical managem ent of adnexal mass during pregnancy

Controls: None

Outcomes: -GA diagnosis, surgery and delivery -Complications Follow up: -

Outcomes: -9 abdominal pain; torsion, 2 needed tocolysis  1 abortion and one preterm delivery -1 miscarriage

Limitations: Not mentioned Clearly defined groups: Yes Selection bias: No Method of assessing the outcome appropriately: Yes Selective loss to follow up: No Identification confounders and correction in analysis: Not clear Funding: Not menstioned Limitations: Not mentioned

163

Platek, 1995

Design: N total = 31 Aim of the study: To evaluate the pathologic features and outcome of pregnancy complicated by a persistent adnexal mass that was mana-ged conservatively or with surgical intervention

Inclusion criteria: -Pregnant with adnexal mass -Bronx and Weiler hospital -jan’88-jun’94 -Simple or complex masses>6cm, persistent on ultrasound

Intervent ion: 19 surgical interventi on

Exclusion criteria: -Spontaneous resolved cysts by 16 wks GA -Cysts diagnosed after delivery -Cysts<6cm

Controls: 12 nonsurgical managemen t, 5 percutaneou s drainage of simple cysts

Outcomes: -Surgical complications <12h Follow up: -

Outcomes: -1 spontaneous abortion after surgery -1 rupture of membranes after surgery -7 treated conservative -5 sympomatic in nonsurgical group, they have had percutaneous drainage. Three of the patients had percutaneous drainage of adnexal cysts because of symptoms suggestive of early torsion, and they had relief of symptoms after the pro-cedure. Two had transvaginal drainage to prevent dystocia in labor and subsequently had uncomplicated vaginal deliveries.

The management decision was made at the discretion of the attending obste-trician after consultation with the patient.

Clearly defined groups: Yes Selection bias: Yes; The management decision was made at the discretion of the attending obste-trician after consultation with the patient. Method of assessing the outcome appropriately: Yes Selective loss to follow up: 2, not expected to be selectively lost Identification confounders and correction in analysis: Not clear Funding: Not mentioned

Ramli, 2009

Design: A cross sectional study with retrospective analysis N total = 37 Aim of the study: To evaluate the maternal and fetal

Inclusion criteria: -Jan’00-Jun’07 -Pregnant women who had laparoscopic surgery because of adnexal mass Exclusion criteria: Not mentioned

Intervent ion: Laparosc opic surgery in pregnancy because of adnexal mass

Controls: None

Outcomes: -Postoperative complications -Miscarriage Follow up: -

Outcomes: -No miscarriages, contractions or vaginal blood loss after surgery -3 preterm contractions, not associated to surgery and 2 delivered at term, 1 at 28 weeks (surgery at 12 weeks) -1 intrauterine death due to abruption placentae

Limitations: Not mentioned Clearly defined groups: Yes Selection bias: No Method of assessing the outcome appropriately: Yes Selective loss to follow up: No

164

outcome of laparoscopic ovarian cystectomy in pregnancy

Identification confounders and correction in analysis: Not clear Funding: Not mentioned Limitations: Not mentioned

Schmeler, 2005

Design: N total = 63 (59 analyzed) Aim of the study: To estimate whether the delay of surgery impacts the risk of adverse maternal and fetal outcomes in patients diagnosed with an adnexal mass during pregnancy

Inclusion criteria: -’90-‘03 -Adnexal mass >5 cm -Pregnant Exclusion criteria: -Lost to follow up (no pathological outcome)

Intervent ion: Antepartu m surgery (17); 13 because of ultrasoun d findings that suggested malignanc y and 4 secondary to ovarian torsion.

Controls: Observation (46) (The remaining patients were observed, with surgery performed in the postpartum period or at time of cesarean delivery.)

Outcomes: -Age, gravity/parity, gestational age at diagnosis, and presenting symptoms. -Ultrasound exa-minations were evaluated for mass size and comple-xity. -Pregnancy out-come, complications, and surgical pathology were reviewed. Follow up: -Pathologic diagnosis was available for 59 patients -4 lost to follow up and excluded

Outcomes: - Antepartum surgery was performed in 17 patients (29%): 13 because of ultrasound findings that suggested malignancy and 4 secondary to ovarian torsion. - Four patients were diagnosed with ovarian cancer (6.8% of masses, 0.0032% of deliveries), and one patient (1.7%) had a tumor of low malignant potential.

Clearly defined groups: Yes Selection bias: No Method of assessing the outcome appropriately: Yes Selective loss to follow up: No Identification confounders and correction in analysis: Not clear Funding: Not mentioned Limitations: - The choice of intervention vs observation was made by physician and was therefore not uniform. - There have been significant improvements in ultrasound technology during this

165

Turkcuoglu, 2009


Inclusion criteria: -’01-‘07 - Malatya hospital, Turkey Exclusion criteria: Not mentioned

Intervent ion: Surgical interventi on during pregnancy

Controls: None

Aim of the study: To evaluate the pathological features and pregnancy outcomes of pregnancyassociated adnexal masses.

Usui, 2000


Outcomes: Age, gravity, pre-senting symptoms, gestational age at diagnosis, gestational age at surgery, operative findings and histopathology of tumours, gesta-tional age at delivery, birth weight and Apgar scores. Follow up: -

Inclusion criteria: -’80-‘97 -Pregnant women that required surgery for adnexal mass -Jichi hospital, Japan

Intervent ion: Surgical interventi on for adnexal mass

Controls: None

Outcomes: -GA at diagnosis and surgery -Size of mass -Pregnancy outcome Follow up: 60 patients for the outcome of

Outcomes: -20 diagnosed during SC -15 antenatal diagnosis -7 operations in 1st trimester, 3 requested pregnancy termination, 2 torsion -3/7 interventions in 2nd trimester had a torsion -In 3rd trimester 21 patients were operated, 1 had a bleeding The preterm delivery rate was 34.5% (10/29) and 3 of them (10.3%) <34 weeks. Of the 10 pre-term deliveries, 8 were due to obstetric indications and the adnexal mass was diagnosed during caesarean section. One case was operated upon during the second trimester due to ovarian torsion and was delivered at 35 weeks 2 days of GA, due to pre-term labour. One patient was operated upon as an emergency at 34 wks’ gestation because of severe abdominal pain and haemo- peritoneum and was delivered at the same session by caesarean section. - 10 patients underwent emergency laparotomy. There was no case of spontaneous abortion or pre-term delivery due to abdominal surgery except one concomitant caesarean section in a case of ovarian cancer. -17.1% were complicated with either torsion or rupture.

Outcomes: Of the 60 patients for whom the outcome of pregnancy was available, 7 (12%) gave birth before 37 weeks of gestation, while 2 (3.3%) experienced spontaneous abortions. There were 3 perinatal deaths among the 60 infants. Two of these 3 infants died due to major anomalies. None of the women underwent surgery because

time, which may have influenced the management of the patients in the 13 y period. - The relatively imprecise confidence limits are due to small sample size and large margin of error. A sample size of 300 masses in pregnancy would be required for 95% confidence limits of ca 4% (3%, 11%). Clearly defined groups: Yes Selection bias: No Method of assessing the outcome appropriately: Yes Selective loss to follow up: No Identification confounders and correction in analysis: Not clear Funding: Not mentioned Limitations: Not mentioned Clearly defined groups: No Selection bias: No Method of assessing

166

Aim of the study: To evaluate retrospective data concerning patients with adnexal masses that were managed surgically during pregnancy and their effect on fetal outcome.

Zanetta, 2003

Design: Prospective cohort N total = 72 Aim of the study: To assess the clinical relevance of adnexal masses in pregnancy and the usefulness of ultrasound in their management.

Thornton, 1987

Design: Retrospective


during pregnancy

pregnancy, 9 lost to follow up

of such classic complications of teratomas as torsion, infection, malignant transformation, or rupture

the outcome appropriately: Yes Selective loss to follow up: No Identification confounders and correction in analysis: Not clear Funding: Not mentioned

Inclusion criteria: -Jan’96-dec‘99 ->3cm Exclusion criteria: -termination of pregnancy

Inclusion criteria: -Leeds

Intervent ion: The management was expectant except in case of symptom s or suspected malignant features. Cysts suggestive of borderlin e tumours were treated expectantl y.

Intervent ion:

Outcomes: Clinical relevance of adnexal masses in pregnancy, the outcome of these pregnancies and the usefulness of ultrasound examination in their management Follow up: -

Outcomes: 82 cysts in 79 of 6636 women 68 women were asymptomatic at the time of diagnosis, whereas 11 (13.9%) were diagnosed because of pain. Diagnosis occurred in the first trimester for 57 cases and in the second or third trimester in 22 (27.8%). One-half of the cysts were simple and anechoic at ultrasound. 57 had a diameter not exceeding 5 cm. 42 cyst resolved in pregnancy without treatment. 3 cysts required surgery within few days (torsion). One woman required laparotomy at the 37th week of gestation, due to torsion. When one case of termination was excluded, 78 women delivered at term (66 vaginally, 12 by caesarean section). 19 women underwent surgery after pregnancy. They recorded three Stage Ia borderline tumours, accounting for 3/82 cysts (3.6%) and 3/30 persisting masses (10%)

Limitations: Not mentioned Clearly defined groups: No Selection bias: No Method of assessing the outcome appropriately: Yes Selective loss to follow up: No Identification confounders and correction in analysis: Not clear Funding: Not mentioned

Controls: 81 surgically

Outcomes: -Disappearance of cysts in

Outcomes: -15 cysts <5cm, all diappaered

Limitations: Not mentioned Clearly defined groups: No

167

/case series N total = 131 Aim of the study: To investigate if ultrasound makes tradetional management inappropriate in women with ovarian cysts in pregnancy

-10 year period (?) -all pregnancies complicated with ovarian cysts Exclusion criteria:

84 ultrasono graphiccal ly followed

removed

combination with ultrasound pattern -Malignancy

-69 cysts were >5cm: -16 were complex of with 14 were removed, 2 (1 OHSS) resolved. -19/39 simple cysts disappeared, 14 electively removed, 6 postpartum -14 unknown ultrasound pattern

Selection bias: No Method of assessing the outcome appropriately: Yes Selective loss to follow up: No Identification confounders and correction in analysis: Not clear Funding: Not mentioned Limitations: Not mentioned

Yen, 2009

Design: Retrospective historical cohort study N total = 212 Aim of the study: To find the risk factors of torsion and malignancy for adnexal tumors during pregnancy.

Inclusion criteria: -1990-2004 -Adnexal tumor >4cm Exclusion criteria: Not mentioned

Intervent ion: Surgery undertake n antepartu m, concurren tly with cesarean delivery, or postpartu m.

Controls: None

Outcomes: Tumor size, pro-gression, pathology, incidence of malignancy, and torsion

Outcomes: Almost all 213 managements analyzed had good surgical and obstetric outcomes. In 174 patients who were followed through pregnancy with known tumor existence, 14.84% encountered tumor torsion. Adnexal masses with sizes between 6 and 8 cm had a significantly higher risk of torsion compared with other sizes (22.41% vs. 9.48%; odds ratio 2.8, 95% confidence interval [CI], [1.1, 6.6]). Sixty percent of the torsion happened between the 10th and 17th weeks of gestation, and only 5.9% happened after 20 weeks. The incidence of malignancy was 3.4%, while that of ovarian cancer was 2.3%. Tumor diameters>10 cm at initial diagnosis had a higher risk of malignancy versus smaller sizes (8.77% vs. 0.85%; odds ratio 11.2, 95% CI, [1.3, 97.9]), and tumor growth rates>3.5 cm/week also had a significantly higher risk of malignancy versus lower rates (8.33% vs. 0.88%; odds ratio 10.2, 95% CI, [1.0, 101.2]).

Clearly defined groups: No Selection bias: No Method of assessing the outcome appropriately: Yes Selective loss to follow up: No Identification confounders and correction in analysis: Not clear Funding:

168

Not mentioned Limitations: - retrospective study based on chart reviews, incomAplete records inevitably produced biases - The study covered a period of over 15 years, through which the sonographic and surgical techniques as well as the concepts of management evolved. -The conservativeness or aggressiveness of the involved managements varied between different attending physicians. - 39/212 did not have their adnexal tumor discovered until the occurrence of tumor torsion or incidentally during cesarean delivery, even though these tumors were of nonegligible diameter. This underscores the possibility that some portion of patients with vaginal delivery could have failed to have their asymptomatic adnexal mass revealed. -They excluded because of inadequate records for these patients. Incidences were thus based on the calculation of specifically managed tumors and not on all tumors during pregnancy and so may be overestimations.

169

Balci, 2008

Design: Retrospective cohort/ case series N total = 36 Aim of the study: To demonstra-te adnexal masses detected during gestations in a 6-year period

Inclusion criteria: -2006-2006 -Selcuk, Turkey - All pregnant women diag-nosed with adnexal masses were enrolled into the study. Exclusion criteria: -

Intervent ion: Following adnexal masses detec-ted during gestations in a 6year period

Controls: None

Outcomes: -GA at diagnose and delivery -Postoperative pathology -preterm delivery -miscarriage Follow up: -

Outcomes: We detected 36 pregnancies with adnexal masses. The mean age of the patients was 26.6 years (range, 18–42). The mean gestational age at which adnexal masses were detected was 17 weeks (range, 5–36), and the mean gestational age at the time of surgery was 24 weeks (range, 6–41). Postoperative pathology results of the patients were functional ovarian cysts in 14 cases (41.1%), endometrioma in eight cases (23.5%), dermoid cyst in six cases (17.6%), serous cystadenoma in two cases (5.8%), mucinous cystadenoma in one case (2.9%), para-ovarian cyst in one case (2.9%), and borderline serous tumor in two cases (5.8%). Two patients operated on during the second trimester developed preterm birth risk (5.8%). Miscarriage occurred in only one patient (2.9%).

Clearly defined groups: No Selection bias: No

2825

Method of assessing the outcome appropriately: Yes Selective loss to follow up: No Identification confounders and correction in analysis: Not clear Funding: Not mentioned Limitations: Not mentioned

170

N total = 35

N = 18 N= 17

Inclusion criteria: - GA 12-16 wks - Persistent adnexal mass not suspected for malignancy according to ultra-sonographic criteria - Adnexa free of the uterus and safely mobilizing - Cyst still present at 1 month or increased in size Exclusion criteria - Functional cyst

Convention al laparotomic cystectomy

Quality assesment study

Results

Gasless laparosco pic cystectom y


Aim of the study: To compare the efficacy and safety of gasless laparoscopic ovarian cystectomy during pregnancy with conventional laparotomy

Controls (C)

Retrospectie ve cohort study

Intervention (I)

Akira, 1999

Characteristics

Study type

6.6.2: Welke benadering is beter voor de behandeling van een benigne vergroot ovarium tijdens de zwangerschap: laparoscopisch of laparotomisch?

Reference

2830

Primary outcomes: - Operative time - Estimated blood loss - Length of hospitalization - Use of analgesics - Intensity of postoperative pain (VAS) - Use of tocolytic agents (isoxsuprine)

Clearly defined groups: Yes Selection bias: Possible, patients who underwent a laparotomic cystectomy during pregnancy were compared with patients who fulfilled the entry criteria and had a laparoscopic cystectomy.

Secondary outcomes: - Pregnancy outcome Follow up: Till end of pregnancy

Method of assessing the outcome appropriately: Yes -

The abortion in the laparotomy group was within a week after the operation.

-

Spillage of fluids: in laparoscopy group a minimum amount of fluids was noted with insertion of the needle. In the laparotomy group 2 cases of spillage of fluid.

-

- Enucleation of the cyst wall was succesfull in all cases in the laparotomy group.

Selective loss to follow up: Not mentioned Identification confounders and correction in analysis: Not described Funding: Not described

171

Balthazar, 2011

Retrospectiv e cohort study N total = 101

Aim of the study: to compare short-term and pregnancy related outcomes of laparoscopy with laparotomy for management of a persistent secondtrimester adnexal mass

Removal of adnexal mass by laparosco py N=50

Inclusion criteria - surgical management of an adnexal mass at 14 weeks or more of gestation. - Patients were identified using the International Classification of Disease codes for adnexal mass or ovarian neoplasm and pregnancy or antepartum treatment.

Removal of adnexal mass by laparotomy N=51

Primary outcomes: - initial symptoms - preoperative adnexal mass characteristics - operative findings (type of procedure, operative time, estimated blood loss, and cyst size) - postoperative course and complications -pathologic diagnosis - need for blood transfusion, - postoperative complications (pulmonary embolus, genitourinary or gastrointestinal tract injury, ileus, bowel obstruction, postoperative fever (temperature .38.0 C on 2 occasions more than 24 hours postoperatively), pneumonia, wound infection). - gestational age at diagnosis - method of delivery - gestational age at delivery - birth weight. Follow up: No

-

Demographic data similar, except age at diagnosis and treatment.

-

Cystectomy was performed in 42 patients in the laparoscopy group and 39 patients in the laparotomy group, whereas the other patients underwent oophorectomy.

-

3 conversions to laparotomy: of the women who underwent conversion to laparotomy, 1 patient had a cystic teratoma that could not be elevated out of the pelvis without risk of rupture, and in the other 2 patients, adhesive disease around the affected adnexa prevented laparoscopic removal.

-

There were no complications during surgery in either group.

-

Postoperative complications in laparotomy group (p<0.2): 7 x postoperative ileus; 1 x wound infection.

-

Obstetric oucome: laparoscopy: 3 women delivered before 36 weeks of gestation: 1 at 35 weeks because of spontaneous preterm labor, 1 at 34 weeks secondary to bleeding and known placenta previa and 1 at 35 weeks because of preterm labor and breech presentation. Laparotomy: 3 women delivered before

-

36 weeks of gestation: 1 at 30 weeks because of an

-

abruption, 1 at 30 weeks because of severe preeclampsia,

-

and 1 at 25 weeks after spontaneous rupture of membranes

-

at 24 weeks and subsequent chorioamnionitis at 25 weeks.

-

In the last patient, the adnexal mass had been removed at

-

14 weeks of gestation.

-

In both groups were 3 malignant massen

Clearly defined groups: Yes Selection bias: Possible, see confounders Method of assessing the outcome appropriately: Yes Selective loss to follow up: Pregnancy outcome information was incomplete for 9 women 3 in the laparoscopy group and 6 in the laparotomy group. Identification confounders and correction in analysis: - technical proficiency of the surgeon, improvements in anesthesia and postoperative care may influence the surgical outcomes in the women who underwent surgery during the latter part of the study. No correction in analysis Funding: No conflict of interest Limitations: - single academic institution, potentially limiting the generalizability of these findings to patients treated at other clinics or in other demographic areas. - the incidence of intraoperative and postoperative complications was minimal; therefore, a much larger study population would have to be observed to detect a true difference in complication rates. - conversions from

172

Carter, 2004

Design: retrospective chart review N = 16

Aim of the study: To compare the management of pregnant patients with symptomatic abdominal pain managed by performing laparoscopic surgery with those managed by laparotomy

Laparosc opy for the managem ent of acute pelvic pain

Inclusion criteria: Patients undergoing laparotomy or laparotscopy in the first 2 trimesters of pregnancy for the management of acute pelvic pain from August 1, 1993 to October 31, 1998.

N=7

Laparotomy for the managemen t of acute pelvic pain N=9

Primary outcome: - gestational age - presenting symptoms - ultrasound findings - operative time - procedure performed - pathology results - gestational age at delivery - pregnancy outcome - hospital length of stay - complications

-

All patients had a preoperative finding of an adnexal mass.

-

The blood loss for the laparoscopies was noted to be minimal. The

-

blood loss for the laparotomies ranged from a low of 50 cc to a high of 300 cc, with the mean of 117±75 cc.

-

The mean operating time for the laparoscopies was 116.7 minutes, with a mean operating time for the laparotomies of 88 minutes (not statistically significant).

-

One of 7 infants was delivered prematurely (34 weeks vaginally) in the laparoscopically managed group compared with 3 of 9 (31 weeks for breech, 33 weeks for failed induction for chorioamnionitis, 35.57 weeks for severe preeclampsia) managed by laparotomy. This difference was not statistically significant.

-

All deliveries were remote from the index operation except for the one

-

spontaneous abortion following a patient managed by laparotomy.

Clearly defined groups: No Selection bias: Possible, retrospective study. Method of assessing the outcome appropriately: Yes Selective loss to follow up: Not described Identification confounders and correction in analysis: Not described Funding: Not described Limitations: - Small samplesize - Surgery because of acute pelvic pain, no elective surgery

173

Lee, 2010

Design: retrospective cohort N= 53

Aim of the study: To evaluate the factors associated with physicians’ choice of laparotomy or laparoscopy in pregnant women with presumptive benign ovarian tumors Inclusion criteria: Pregnant women with ovarium tumor: - symptomatic - persistent or enlarging asymptomatic Exclusion criteria: - incomplete maternal, fetal or neonatal data

Laparoto my

Laparoscop y

N = 24

N = 29

Primary outcome: - emergency status - pain status - bilaterality - tumor size - gestational age - surgeon type - time since surgery Secondary outcome: - operative outcomes - neonatal outcomes

-

There were no differences between the groups in terms of

-

patient gravidity/parity, pain status, surgeon experience, or emergency status

-

distribution of adnexal pathology, bilaterality, and tumor size did not differ between the groups.

-

- Therewere no operative complications in either group.

-

- Two preterm (<37 weeks) deliveries occurred: 1 at 35 weeks in the laparotomy group and 1 at 34 weeks in the laparoscopy group.

Clearly defined groups: Yes Selection bias: Possible, retrospective study. Cases with incomplete maternal, fetal or neonatal data were excluded Method of assessing the outcome appropriately: Yes Selective loss to follow up: Not described Identification confounders and correction in analysis: Not described Funding: Not described Limitations: - retrospective comparative study - the groups were not matched initially and there were differences in gestational age.

174

Ribic, 2007

Design: Retrospectiv e cohort study N= 51

Aim of the study: To analyse the indications, surgical approach and pregnancy outcome in women undergoing surgical treatment of adnexal masses in pregnancy Inclusion criteria: - Jan ’93 – dec ‘02 - data were obtained from the National Perinatal Informational System of Slovenia and from National Cancer Registry

Laparotomy Laparosc opy N = 27

N = 24

Primary outcome: - Preoperative sonographic appearance - Size of tumor - Pregnancy outcome Follow up: A questionnaire was mailed to all the patients, and some were contacted by telephone so that non was lost to follow-up.

-

-

In the last 4-year period of the study there was a slight increase in laparoscopic procedures (15 of 22, 68%) The mean size of laparoscopically removed tumours was 6.9 cm (range, 4-20); the mean size of those removed through laparotomy was 11.1 cm (range, 5-30) (p<0.05) Histopathologic specimens were obtained from 48 of the 51 patients; 2 underwent untwisting of the adnexa and 1 underwent drainage of abcess. 44 (86.4%) were benign; 7 (13.6%) malignant (4 borderline, 3 ovarian cancers). Laparoscopic approach in 23 patients with benign and 4 with malignant masses -> 1 conversion to laparotomy and hysterectomy Laparotomy approach in 21 patients with benign and 3 with malignant masses. First trimester: 28 procedures (16 scopic, 12 tomic) Second trimester: 21 procedures (11 scopic, 10 tomic) Third trimester: 2 procedures (1 scopic; 1 tomic) Pregnancy outcome: 48 of 51 patients delivered; 1 hysterectomy, 1 heterotopic pregnancy miscarried probably due to hemorrhagic shock, 1 not viable at admission. 2 preterm deliveries in the 36th week of gestation, both treated in second trimester, 1 laparoscopically and 1 laparotomy  1 of them induction due to preeclampsia. There were no intraoperative or postoperative complications.

Clearly defined groups: Yes Selection bias: Possible, retrospective study Method of assessing the outcome appropriately: Yes. Selective loss to follow up: No Identification confounders and correction in analysis: Not described Funding: Not described

175

Soriano, 1999

Design: Retrospectiv e cohort study with prospective follow up

Aim of the study: To compare the outcome of pregnancy after operative laparoscopy or laparotomy for the management of adnexal pathology during pregnancy.

N= 88 Inclusion criteria: - Jan 1974 – dec 1993 - viable intrauterine embryo

Laparosc opy

Laparotomy N = 54

N = 39

Primary outcome: - operative and postoperative maternal complications - miscarriage - congenital malformations - newborn long-term outcome

-

-

Follow up: 2 – 20 years. Long-term outcomes were monitored with the use of structured questionnaires, which were followed up with phone interviews if the questionnaires were not returned or were returned incomplete. Long-term follow-up was obtained for all the patients in the laparoscopy group and for 51 of the 54 patients in the laparotomy group.

-

-

-

The use of laparoscopic surgery increased over the study period from 1 (4%) of 25 cases performed during the period 1975–1985 to 13 (43.3%) of 30 cases performed during the period 1986–1990 and 25 (65.8%) of 38 cases performed during the period 1991–1994. 39 cases were performed by laparoscopy during the first trimester. The remaining 54 cases were undertaken by laparotomy, 25 during the first trimester and 29 during the second trimester. No operative or postoperative maternal complications occurred among the 39 pregnant women who underwent laparoscopic surgery. No operative complications occurred among the 54 pregnant women who underwent laparotomy. Three of these women had fever, and 2 had pulmonary emboli diagnosed after undergoing surgery during the first and second trimester, respectively. The incidence of spontaneous abortion was 12.8% (5/39) in the women who underwent laparoscopy during first trimester of pregnancy compared with 8% (2/25) in the women who underwent laparotomy during the first trimester (P0.59). All the preterm deliveries (�37 weeks) in the laparoscopy group occurred in patients with multiple pregnancies; there were two sets of twins (36 weeks) and two sets of triplets (31 and 32 weeks, respectively). In the laparotomy group, four preterm births occurred, only one of which was a triplet pregnancy. In the laparoscopy group, two newborns had congenital malformations, one with mild hypospadias (after aspiration of an ovarian cyst during the 11th week of pregnancy) and one with cleft lip. Among the 29 women who underwent laparotomy during the first trimester of pregnancy, one malformation (transposition of the great vessels) occurred after ovarian detorsion in the 17th week of gestation, and the newborn died at the age of 4 months.

Clearly defined groups: Yes Selection bias: Possible, see limitations Method of assessing the outcome appropriately: Yes Selective loss to follow up: No Identification confounders and correction in analysis: Not described Funding: Not described Limitations: - Changes in social circumstances over the last two decades cannot be excluded. - Selection bias cannot be ruled out in that patients who had more severe conditions may have undergone laparotomy more often. - Another source of bias may have been surgical in nature; laparoscopy may have been used more frequently in pregnant women by the more

176

experienced physicians. - laparoscopy was performed more often in the later years of the study. 2835 - Study was limited in its statistical power

2840

2845

2850

177

N total = 65 Inclusion criteria: During a 1 year period, 65 women were admitted to the department with a diagnosis which included suspected ovarian torsion.

No ovarian torsion confirmed during laparoscopy

Primary outcomes: The predictive values of the sonographic studies were evaluated with regard to the laparoscopic findings.

N=50 N=15

Follow up: No


Results

Ovarian torsion confirme d during laparosco py


Aim of the study: The effectiveness of spectral and color Doppler in predicting ovarian torsion

Controls (C)

Design: Prospective cohort study

Intervention (I)

Study type

Ben-Ami, 2002

Characteristics

Reference

6.7.1: Wat is de waarde van diagnostische parameters bij verdenking op een getordeerd vergroot adnex (anamnese, lichamelijk onderzoek, gynaecologisch onderzoek, echo Doppler, laboratorium afwijkingen)?

-

-

All 15 patients with torsion had pathologic color and spectral Doppler studies. Torsion: o 10 cases: no venous and arterial flow o 5 cases: arterial flow was detected peripherally without demonstrable venous flow No torsion o 49 cases: arterial and venous flow detected o 1 case: no flow was detected The sensitivity, specificity, positive and negative predictive values of the color and spectral Doppler examinations in detecting ovarian torsion were 100, 98, 94 and 100, respectively.

Exclusion criteria: Women with pregnancy, obvious pelvic inflammatory disease, and hemorrhagic corpus luteum.

Clearly defined groups: Yes Selection bias: No Method of assessing the outcome appropriately: Yes Selective loss to follow up: No Identification confounders and correction in analysis: Not described Funding: Not described

Benjapibal, 2000

Design: Retrospectiv e cohort N total = 608

Aim of the study: describe epidemiologic data, including clinical and surgical findings of benign cystic teratoma Inclusion criteria: - histologic diagnosis of benign cystic teratoma of the ovary after surgical

NA

NA

Primary outcomes: - age - parity - presenting symptom - laterality - type of surgical treatment Follow up: No

-

Complication N=72 o 68 cases with twisted ovary o 2 cases of spontaneously ruptured tumor o 2 cases of infected tumor

Clearly defined groups: Yes Selection bias: No Method of assessing the outcome appropriately: Yes Selective loss to follow

178

removal

up: Not described Identification confounders and correction in analysis: Not described Funding: Not described

Cohen, 2001

Design Prospective cohort study N total = 20

Aim of the study: To investigate a possible role for interleuking-6 and tumour necrosis factor as pre-operative markers for the diagnosis of oavarian torsion

Intervent ion Torsion confirme d during laparosco py

Inclusion criteria:

N=8

Controls No torsion confirmed during laparoscopy

Primary outcomes: Concentration of IL-6 > 11.3 pg/ml Concentration of TNF-α > 8.1 pg/ml

N = 12

Follow up: No

-

ovarian torsion confirmed in 8 (40%) cases. IL-6: elevated in 6 patients (75%) with torsion, none of the patients without torsion had elevated IL-6 (p<0.001) Mean IL-6 concentrations were significantly increased in patients with ovarian torsion (p<0.003) No significant difference between the 2 groups in serum TNF- α  elevated in 25% of torsion group and 33.3% in non-torsion group.

Clearly defined groups: Yes Selection bias: No Method of assessing the outcome appropriately: Yes

179

- age between 20-45 years - acute abdominal pain with or without peritoneal signs - ultrasonographic finding of an ovarian cyst or mass

Impact assessor blinded: Surgeons were blinded to laboratory results prior to laparoscopy

Exclusion criteria: - positive pregnancy test - clinical or ultrasonographic signs of malignancy - clear signs and symptoms of other pathologies (acute appendicitis or urinary tract infection).

Daponte, 2006

Design: Prospective cohort study N total = 50 .

Aim of the study: To determine the diagnostic value of preoperative levels of interleukin-6 (IL-6), tumor necrosis factor-alpha (TNF-_), interleukin-8 (IL8), and E-selectin in patients with an adnexal mass who had surgery for ovarian torsion Inclusion criteria: - acute abdominal pain with or without peritoneal signs - ultrasonographic finding of an ovarian cyst or mass >5 cm - severity of symptoms indicating a surgical interventrion

Selective loss to follow up: No Identification confounders and correction in analysis: Not described Funding: Not described

Intervent ion Patients with a proven torsion of the ovary N = 13

Controls Patients without a torsion of the ovary N = 37

Primary outcomes: Serum values of IL-6, TNF-α and E-selectin Follow up: No

Primary outcomes: Using a cutoff point of 10.2 pg/mL, sensitivity was 92.3% (CI 64%– 100%), specificity 78.1% (CI 60%–90.7%), positive predictive value 63.2% (CI 38.4%–83.7%), negative predictive value 96.2% (CI 80.4%–99.9%), positive likelihood ratio 4.21 (CI 2.1 ndash;8.2), and negative likelihood ratio 10.15 (CI 2.5–300) A test at the level of IL-6 serum values _10.2 pg/mL indicated that above that level, patients had 16 times the risk of having an ovarian torsion (risk ratio 16.42, 95% CI 2.3– 82.2; P<.001).

Limitations: - small group size Clearly defined groups: Yes Selection bias: No Method of assessing the outcome appropriately: Yes Impact assessor blinded: Surgeons were blinded to laboratory results before surgery Selective loss to follow up: No Identification confounders and correction in analysis:

180

Exclusion criteria: - positive pregnancy test - clinical or ultrasonographic signs of malignancy - clear signs and symptoms of other pathologies (acute appendicitis, urinary tract infection or other infections)

Not described Funding: Not described

181

Huchon, 2010 (hum reprod)

Design: Retrospectiv e cohort study with a prospective validation N total = 142 (retrospectiv e cohort) + 35 (prospective cohort)

Aim of the study Develop a simple score for assisting in the preoperative diagnosis of adnexal torsion (AT) in women with acute pelvic pain Inclusion criteria: - patients with acute pelvic pain Exclusion criteria: - curettage for spontaneous abortion - ectopic pregnancy

Intervent ion Using score for assisting the preoperative diagnosis of AT

Controls No

Primary outcomes: - pain - abdominal tenderness - leucorrhoea or vaginal bleeding at speculum exam - adnexal masses and cervical motion tenderness at digital exam - ultrasonography: fluid in CD, adnexal cyst.

Primary outcomes: - The AT rate was not significantly different between the 2 cohorts (22.5% and 17.1%, respectively, p=0.49)

Clearly defined groups: Yes Selection bias: No Method of assessing the outcome appropriately: Yes Selective loss to follow up: No

N = 35 Follow up: No

Identification confounders and correction in analysis: Not described Funding: Not described

- The ROC-AUC was 0.92 [95% confidence interval (95% CI), 0.86–0.97].

Limitations - they included only patients who underwent surgery - retrospective design and inclusion of all patients who had surgery, the 22% AT rate constitutes an overestimation due to referral bias.

182

Kim, 1999

Design Retrospective cohort study N total = 34

Aim of the study To evaluate the usefulness of CT scans for distinguishing torsed uncomplicated benign cystic teratoma (BCT) Inclusion criteria - surgically proven BCT of the ovary

Intervent ion Torsed BCT

Controls Uncomplica ted BCT’s N = 20

N = 14

Primary outcomes: - size, wall thickness, wall enhancement, peritumoral infiltration, ascites, enlarged tube changes and positional changes of the uterus Follow up: No

- With a cut-off of 40, the sensitivity was 100% (95% CI, 61–100) and the negative likelihood ratio was zero. A cut-off of 60 produced high specificity (97%, 95% CI, 90–100) and positive likelihood ratios (.16) values, indicating that patients with acute pelvic pain and at least three or four of the five independent criteria had a high probability of AT. All 14 patients with torsed BCT complained of lower abdominal pain that had an acute onset in 8 patients or gradually increased in the remaining patients. -

3 patients with uncomplicated BCT complained of lower abdominal pain, which was irrelevant to the BCT. Palpable abdominal mass was the presenting complaint in 7 patients and in the remaining patients, BT was an incidental finding.

Clearly defined groups: Yes Selection bias: No Method of assessing the outcome appropriately: Yes Selective loss to follow up: No Identification confounders and correction in analysis: Not described

183

Funding: Not described Limitations: - retrospective nonblinded evaluation - some variations in CT scanning techniques existed

Kupesic, 2010

Design Retrospectiv e cohort study N total = 36

Aim of the study Correlate preoperative ultrasound and colour Doppler findings in patients with surgically proven adnexal torsion Inclusion criteria

Intervent ion Complete torsion N=24

Controls Partial torsion N=12

-

The presence of peritumoral infiltration confirmed torsed BCT with sensitivity of 43%, specificity of 96% and diagnostic accuracy of 76%.

-

The presence of enlarged tube confirmed torsed BCT with sensitivity of 79%, specificity of 100% and diagnostic accuracy of 92%.

Primary outcomes: Doppler findings were compared with surgery Follow up: No

Clearly defined groups: Yes

-

In all 21 patients with the absence of blood flow signals within the pedicle, gangrenous changes were found on histophatology All patients have presented with pain in lower abdomen or pelvis Nausea and vommitting were present in 19 (52.8%) patients. Painful tenderness on palpation in 80.6% of patients

Selection bias: No Method of assessing the outcome appropriately: Yes

184

- acute or intermittent lower abdominal or pelvic pain, suggestive of adnexal torsion

-

3 patients had fever

Selective loss to follow up: No Identification confounders and correction in analysis: Not described Funding: Not described

Lee, 2009


Aim of the study To evealuate the usefulness of the intra-adnexal and extra-adnexal computed tomographic (CT) features in identifying adnexal torsion

Intervent ion Adnexal masses with torsion

N=270 N=38

Inclusion criteria CT diagnoses of adnexal tumor or tubo-ovarian abscess

Controls Adnexal masses without torsion

Primary outcomes: Intra-adnexal CT features analyzed included peculiar tubal thickening, eccentric or concentric smooth wall thickening, eccentric septal thickening, and eccentric or diffuse decreased or poor contrast enhancement. Extra-adnexal CT features included uterine deviation to the twisted side, nonvisualized anatomic continuity of the twisted ovarian tumor with the enlarged gonadal vein, peritumoral infiltrations, and ascites. Follow up: No

Clearly defined groups: Yes Selection bias: No Method of assessing the outcome appropriately: Yes Impact assessor blinded: Radiologist analysed the CT images were blinded - hemorrhagic infarctions of twisted adnexal tumors were noted in 14 patients

Selective loss to follow up: No Identification confounders and correction in analysis: Not described Funding: Not described Limitations - retrospective study with possible bias due to different CT

185

Mashiach, 2011


Aim of the study To determine the accuracy of sonographic diagnosis of ovarian torsion and the predictive value of typical sonographic signs. Inclusion criteria - sonographic findings raised a suspicion of ovarion torsion and - diagnostic laparoscopy after the sonographic examination

Intervent ion Torsion identified during laparosco py

Controls No torsion identified during laparoscopy

Primary outcomes: - sonographic parameters - surgical reports Follow up: No

Primary outcomes: The only sonographic signs that showed a statistically significant difference were abnormal ovarian blood flow (85.1% vs 62.5%, p 0.05) and the presence of free fluid around the affected ovary or in the Douglas puch (70.2% and 25.0%, p 0.003) for respectively torsion and no torsion.

N = 16

N = 47

methodologies used. Clearly defined groups: Yes Selection bias: No Method of assessing the outcome appropriately: Yes Selective loss to follow up: No Identification confounders and correction in analysis: Multivariate analysis performed Funding: Not described

-

Abnormal ovarian blood flow and the presence of free fluid were the most diagnostically accurate isolated sonographic signs: PPV 80.0% and 89.2%, respectively; NPV 46.2% and 45.2%.

-

Using combinations of sonographic signs yielded higher specificity and PPV(up to 100% for most combinations of ≥3), but lower sensitivity and NPV for ovarian torsion

Limitations: - small sample size - retrospective design - various ultrasound operators - no data regarding falsenegative diagnoses because not all women with pelvic pain undergo laparoscopy, however this rate was expected to be low

186

Nizar, 2009

Design Prospective cohort study

Aim of the study To evaluate the role of ovarian Doppler studies in diagnosing adnexal torsion.

N total = 193 Inclusion criteria - adnexal mass with clinical symptoms of intermittent lower abdominal pain suggestive of adnexal torsion - hospitalization for at least 48 hours of observation

Intervent ion Adnexal torsion confirme d by surgery

Controls No adnexal torsion

Primary outcomes: - sensitivity, specificity, PPV, NPV in the diagnosis of adnexal torsion for gray-scale and Doppler sonographic findings Follow up: No

-

-

193 patients had transvaginal exam 101 patients had surgery of which 29 had adnexal torsion Adnexal size was not significantly different in cases with torsion (7 ± 3 cm) versus cases without torsion (6.5 ± 2 cm). Sensitivity and specificity of tissue edema, absence of intra-ovarian vascularity, absence of arterial flow, and absence or abnormal venous flow in the diagnosis of adnexal torsion were: 21% and 100%, 52% and 91%, 76% and 99%, and 100% and 97%, respectively. All patients with adnexal torsion had absent flow or abnormal flow pattern in the ovarian vein. 13 patients had only absence of venous flow or abnormal venous flow pattern in the ovarian vein. Of these 13 patients, 8 (62%) had adnexal torsion.

Clearly defined groups: Yes Selection bias: Not expected Method of assessing the outcome appropriately: Yes Selective loss to follow up: Not described Identification confounders and correction in analysis: Not described Funding: Not described

187

Valsky, 2010


Aim of the study To evaluate the efficacy of the whirlpool sign in the diagnosis of torsion, as compared to a protocol based on ‘classic’ sonographic signs of torsion alone Inclusion criteria laparoscopy for suspected adnexal torsion following preoperative sonographic evaluation

Intervent ion Preoperat ive ultrasoun d examinati on included whirlpool sign

Controls Preoperativ e ultrasound examination without whirlpool sign

Primary outcomes: - presence of adnexal torsion at laparoscopy Classical signs torsion: - ovarian enlargement - ovarian edema - ovarian mass - abnormal ovarian position - free fluid in the pouch of Douglas - Doppler analysis - Whirlpool sign

Primary outcomes:

Limitations: - they assumed that patients who did not undergo laparoscopy/ laparotomy and were discharged after 48 hours of observation did not have adnexal torsion Clearly defined groups: No Selection bias: Possible, the whirlpool sign was probably added in patients with an increased risk of adnexal torsion Method of assessing the outcome appropriately: Yes

Follow up: No

Selective loss to follow up: Not described

-

In the study group 20 of 22 patients had a positive whirlpool sign. Eighteen of these patients (90.0%) proved to have torsion on laparoscopy. Torsion was not detected on laparoscopy in two patients with a sonographic positive whirlpool sign. Both of these patients were in early pregnancy (7 and 14 weeks’ gestation) with strong clinical suspicion of torsion, with enlarged, and in one case edematous, ovaries on US.

-

Among the control group, only 32 of 58 patients (55.2%), proved to have torsion on laparoscopy, while in 26 patients (44.8%) torsion was not confirmed during surgery.

-

Significantly more true-positive diagnoses were made by including the

Identification confounders and correction in analysis: Not described Funding: Not described Limitations: - retrospective data analysis

188

whirlpool sign than by not doing so (90.0% vs. 55.2%, P < 0.05)

2855

2860

2865

2870

189

N total = 72

Inclusion criteria: -Adolescent girls who were hospitalized with low abdominal pain, with a final gynaecological diagnosis -jan’88-jun’93 Exclusion criteria: Not mentioned

Controls: None

Outcomes: -Clinical signs -Loss of adnex/salpinx -White blood count -Pathology Follow up: Not mentioned

Outcomes: -29 treated conservatively -4 cyst puncture -39 operation, 13/39 had a torsion - The only significant difference for detorsion vs adnexectomy is the time of operation. >average 18 h has a non-favorable outcome


Results

Intervent ion: All the patients underwen t a clinical evaluation that included a detailed history, physical examination and a complete blood count. Accordin g to the clinical evaluation , the patients were assigned to three modes of managem ent: 1. observati on, 2. ultrasoun d guided cyst


Aim of the study: To estimate the influence of prompt diagnosis and treatment in adnexal torsion to save the adnexa

Controls (C)

Design: Retrospective cohort/ case series

Intervention (I)

Ben-Arie, 1995

Characteristics

Study type

6.7.2: Binnen welk tijdsbestek dient een behandeling van een getordeerd adnex plaats te vinden? Reference

2875

Clearly defined groups: Yes Selection bias: No Method of assessing the outcome appropriately: Yes Selective loss to follow up: No Identification confounders and correction in analysis: No multivariate analysis Thereby 20 women were first diagnosed appendicitis and had direct laparotomy. They should have been excluded, since this has influence on the results They only analysed torsions confirmed with surgery. They did not identify or correct for confouders as comorbidity. It is unsure if the ovarial function could return over time. Funding: Not mentioned

190

Chen, 2001


Aim of the study: Evaluation of the correlation between the pathological changes and the clinical characteristics of torsion of the previously normal uterine adnexa. Inclusion criteria: -Diagnosis with adnexal torsion -1984-1998 -Taiwan Exclusion criteria: Not mentioned

aspiration and 3. surgical procedure that included laparoscopy, laparotomy or diagnostic laparosco py followed by laparotom y. Intervent ion: Evaluatio n of the correlatio n between the pathologi cal changes and the clinical characteri stics of torsion of the previously normal uterine adnexa.

Limitations: As ultrasonography was not available for all cases, it is difficult to assess from the study its usefulness in differentiating adnexal torsion from other pelvic pathologies.

Controls: None

Outcomes: -Pathology -duration to operation and thrombus and demage of epithelium Follow up: None

Outcomes: -13 patients were pathologically diagnosed with torsion (= no other adnexal pathology such as a cyst or tomor was found in the twisted adnexa). -21 dermoid cyst -12 functional cyst -15 cystadenoma -4 endometriosis -4 hydrosalpinx -The duration from onset-of symptoms (all of them complained of abdominal pain initially) to their operations ranged from 48 hours to 288 hours. Two patients with prolonged torsion had thrombus formation; their duration of torsion was 48 and 288 hours, respectively. -One patient with torsion of the right adnexa was proven to have a thrombus over ovarian hilum; her duration from onset-of-symptoms to operation was only 18 hours. -The duration of the patient whose left fallopian tube had twisted for 4 circles, from onset-of-symptoms to operation, was 72 hours. However, the twisted left fallopian tube showed an intact tubal epithelium with only congestion of tubal stroma.

Clearly defined groups: Yes Selection bias: No Method of assessing the outcome appropriately: Yes Selective loss to follow up: No Identification confounders and correction in analysis: No multivariate analysis They only analysed torsions confirmed with surgery. They did not identify or correct for confouders as comorbidity. It is unsure if the ovarial function could return over time.

191

Funding: Not mentioned

White, 2005

Design: Retrospective cohort N total = 52

Aim of the study: To define the presenting symptoms and clinical progress of surgically proven cases of ovarian torsion presen-ting to a tertiary women’s hospital Inclusion criteria: -Royal women hospital Melbourne -1990-2000 -Surgical proven cases of ovarian torsion Exclusion criteria: Not mentioned

Intervent ion: Lapartom y/-scopy

Controls: None

Outcomes: Data collected included basic demographics, clinical data, investigations performed, preand postoperative diagnosis,definitive surgical technique and outcome (ovarian preserva-tion). Character and onset of pain, associated features, presence of fever (aural temperature greater than 37.5 C), white cell count (WCC)>15 000, inflammatory markers (CRP>10 and ESR>20), risk factors (as previously identified from the literature),duration of symptoms prior to presentation to hospital, time from presentation to definitive surgical diagnosis and investigation results. A list of considered differential diagno-sis prior to definitive investiga-tion was also compiled. No attempt was made to investigate whether ovarian preservation led to functional preservation. Follow up: None

Outcomes: The diagnosis of ovarian torsion remains challenging. Clinical characteristics lack sensitivity and specificity and ultrasound diagnosis is not definitive. Laparoscopy remains the investigation of choice. Despite delays in diagnosis this study demon-strates relatively high ovarian salvage rates compared with most published data. Median time from symptom onset to presentation was 3 days (IQR: 1–7.25) with range of 0–60 days. Median time from presentation to definitive diagnosis was 22 h (IQR: 7.8–55.0) with range of 1–720 h. The cases where 720 h elapsed included an elective laparoscopy and a patient with chronic recurrent pain. Both patients had a past history of endometriosis. Median time to diagnosis in those with risk factors was 12 h (IQR: 6–32), compared with 26 h (IQR: 11–110.25) for those without risk factors ( P=0.107). The median time to diagnosis in those with ovarian preservation was 12 h (IQR: 8– 30.75), compared with 22.5 h (IQR: 7.5–69.5) for those where no preservation occurred (P=0.726).

Limitations: Not mentioned Clearly defined groups: Yes Selection bias: No, The data-collecting author was unblinded to the purpose and outcomes of the study. This possibly introduced some bias in data collection Method of assessing the outcome appropriately: Yes Selective loss to follow up: No Identification confounders and correction in analysis: No multivariate analysis. They only analysed torsions confirmed with surgery. They did not identify or correct for confouders as comorbidity. It is unsure if the ovarial function could return over time. Funding: Not declared Limitations: -The study included only those with a surgically

192

proven diagnosis of ovarian torsion. Some could have been missed where torsion resolved spontaneously prior to a surgical diagnosis. -The data set was often 2880 incomplete and limited the amount and type of data able to be extracted. -Ovarian torsion is an uncommon clinical entity and this resulted in small numbers in the study group. This may have been aided by enrolment of another study centre or centres. 2885

2890

193

N total = 58

Inclusion criteria: - laparoscopic surgery due to suspected adnexal torsion - only macroscopic appearance of black-bluish ischemic adnexa during diagnostic laparoscopy

Controls No

Follow up: - 6 wks after discharge: pelvic exam, transvaginal ultrasound to assess the size of both ovaries and to look for follicular development. - telephone calls


Results

Intervent ion: Laparosc opic detorsion with adnexal sparing


Aim of the study: To determine the safety and outcome of laparoscopic detorsion in the management of the twisted ischemic, hemorrhagic adnexa.

Controls (C)

Design: Retrospectiv e chart review with prospective follow up

Intervention (I)

Cohen, 1999

Characteristics

Study type

6.7.3: Dient een getordeerd adnex te worden gedetordeerd of te worden verwijderd? Reference

2895

-

-

-

Mean adnexal size was 8.04±3.11 cm (range 3-17 cm). 16 were pregnant, 15 in first trimester and 1 in second trimester. additional procedures were cyst aspiration in 29 (50%) women, cystectomy in 9 (15.4%) and ovarian fixation in 1 (1.8%) No short-term complications were encountered (no thromboembolism) Follow up ranged from 6 months to 10 years (median 3.5 yrs) Normal size ovaries with normal follicular development in 39 (92.9%) of 42 patients 6 weeks after discharge. The remaining 16 patients were pregnant, they were examined 6-12 weeks after delivery  15 (93.8%) had normal-size ovaries with normal follicular development. Altogether, 54 (93.1%) of the 58 patients had signs of follicular development in the affected adnexa. In 9 (15.5%) patients who underwent subsequent incidental operations (4 laparoscopies, 5 laparotomies), the macroscopic appearance of the previously ischemic adnexa was normal and no pelvic adhesions were encountered. See table 1.

Clearly defined groups: Yes Selection bias: No Method of assessing the outcome appropriately: Yes Selective loss to follow up: No Identification confounders and correction in analysis: Not described Funding: Not described

-

Cohen, 2003


Aim of the study We studied the outcome of women undergoing minimal surgery for ischemic ovaries versus the extended procedure including cystectomy in respect of ovarian function and

Intervent ion Laparosc opy without oophorec tomy or salpingo-

Controls Laparotomy without oophorecto my or salpingooophorecto my

Follow up: - short-term: physical exam (thromboembolism - long-term: 6 wks after discharge pelvic exam and ultrasound to assess the size of both ovaries and to demonstrate follicular development

Of the 58 patients, 26 desired pregnancy. 19 (73.1%) of them conceived, 17 (89.4%) spontaneously, 1 (5.3%) after ovulation induction and 1 (5.3%) by IVF

Primary outcomes: 26 (25.5%) patients were pregnant None of the patients demonstrated clinical signs of pelvic or systemic thromboembolism Vaginal ultrasound revealed normal-sized ovaries with normal follicular development in 56 (93.3%) patients in the laparoscopy group and 29 (90.6%) patients in the laparotomy group (P<0.93) examined 6 weeks after discharge. No differences from the above were encountered on subsequent vaginal ultrasound examinations.

Limitations: - Retrospective study

Clearly defined groups: Yes Selection bias: No Method of assessing the outcome appropriately:

194

fertility performance.

oophorec tomy

- long-term: collected evidence regarding the vitality of the detorsed ovary (incidental o perations, additional ultrasound and report of fertility performance. Period ranged from 6 months to 14 years (median 4 ½ years)

Inclusion criteria Patients with adnexal torsion undergoing diagnostic laparotomy or laparoscopy with blackbluish ischemic adnexa

-

5 (4.9%) of the 102 patients had retorsion in the same adnexa within the follow-up period. All 5 patients demonstrated ultrasonographic follicular development postoperatively. In 13 of 14 (92.8%) patients who underwent subsequent incidental operations, normal macroscopic appearance of the previously detorsed ischemic adnexa was found. 6 patients underwent in vitro fertilization. Oocytes retrieved from the previously detorsed ovaries were fertilized in all 6 patients.

Yes Selective loss to follow up: Long-term follow-up was available for 60 (89.5%) patients in the laparoscopy group and 32 (91.4%) patients in the laparotomy group. Identification confounders and correction in analysis: Not described Funding: Not described Limitations: - retrospective study

Gocmen, 2008

Design: ? N total = 18

Aim of the study: To evaluate the conservative laparoscopic approach to adnexal torsion during reproductive age Inclusion criteria: -Adnexal torsion -Jan’97-dec’05 -≥360 rotation

Intervent ion: Patients treated conservati vely were controlled by ultrasono graphy during the postopera tive period.

Controls: Patients with gangrenous adnexa had them immediately removed.

Follow up: Ultrasonographic examination was done weekly in the first postoperative 2 months. The duration of follow-up was from 6 months to 1 year.

Outcomes: The most of observed signs were pain, nausea-vomiting and clinically detectable mass, 100, 83.3, and 72.2%, respectively. Hyperleukocytosis was detected in 66.7% of patients. -

N=2

N=16

The women were assigned to one of the following groups according to management of ischemic lesions. o

Group A [8]: no evidence of ischemia, or mild lesions with immediate and complete recovery,

o

Group B [8]: severe ischemia (tube and ovary were dark red or black at the time of diagnosis) with partial recovery 10 min after the pedicle was untwisted;

o

Group C [2]: gangrenous adnexa without recovery.

-

In groups A and B (16 cases), conservative management was chosen whenever it was possible to treat the aetiology in this way.

-

In group C (2 cases), gangrenous adnexa were removed either by laparoscopy (1 case) or by laparotomy (1 case).

Clearly defined groups: Yes Selection bias: No Method of assessing the outcome appropriately: Yes Selective loss to follow up: Five patients were lost to follow-up 1–3 months after the treatment. Identification confounders and correction in analysis: Not described Funding:

195

Kupesic, 2010


Aim of the study Correlate preoperative ultrasound and color Doppler findings in patients with surgically proven adnexal torsion. Inclusion criteria - acute or intermittent lower abdominal or pelvic pain, suggestive of adnexal torsion

Intervent ion Complete torsion who had adnexecto my

Controls Partial torsion who underwent detorsion N=12

N=24

-

Of 18 patients with adnexal torsion, 12 patients were treated by conservative laparoscopic surgery after detorsion, 1 patient with only tubal torsion had undergone laparoscopic salpengectomy.

-

Laparoscopy was converted to laparotomy after laparoscopic detorsion in 5 cases. Of 5 patients in this group, 4 patients was performed cystectomy, 1 patient salpingo-oopherectomy. Conservative treatment was carried out in 16 of 18 cases with adnexal torsions.

-

There were no significant postoperative complications. Heparin therapy was never used and we observed no thromboembolic complications.

-

In 11 patients, ovarian morphology was seen to recover by ultrasonographic examination within16 weeks after untwisting procedure.

Primary outcomes: Doppler findings were compared with surgery

Primary outcomes: All the patients have presented with pain in lower abdomen or pelvis. In 34 patients the onset of the pain was sudden.

Follow up: Patients with partial torsion were followed by Doppler US 1 and 3 months after detorsion. Examinations were performed in early postmenstrual phase.

-

-

-

-

Lee, 1998

Design

Aim of the study

Intervent

Controls

Primary outcomes:

Nausea and vomiting were present in 19 (52.8%) patients. There was painful tenderness on palpation in 80.6% of patients, and three had fever. In one patient with the initial detorsion, adnexectomy was performed later, due to postoperative complications 2 days later  this patients was analysed in the adnexectomy group. Twelve patients who underwent detorsion were prospectively evaluated by 3-D power Doppler US. Normal morphology and vascularity of the ovary were detected in all patients 1 and 3 months following adnexal detorsion. 3-D power Doppler vascular indices (VI, FI, and VFI) have significantly improved, 1 (P < 0.05) and 3 months (P < 0.05) following detorsion). Follow-up examinations 1 and 3 months after detorsion found no differences (P > 0.05) in 3-D power Doppler indices between the treated and the opposite side.

Primary outcomes:

Not described

Clearly defined groups: Yes Selection bias: No Method of assessing the outcome appropriately: Yes Selective loss to follow up: Not described Identification confounders and correction in analysis: Not described Funding: Not described


196


To assess the diagnostic value of ultrasonography for the detection of twisted vascular pedicle in ovarian torsion

ion Adnexect omy (N = 27)

Inclusion criteria - Patients admitted for acute or intermittent lower abdominal pain with a palpable pelvic mass or previous history of ovarian tumor were investigated with both ultrasonography and CDS for ovarian torsion. - ovarian torsion confirmed at the time of surgery Oelsner, 1993

Design: Retrospectiv e chart study N total = 40

Aim of the study: To examine the assumption that although the twisted adnexa appears ischemichemorrhagic, it can safely be revived by detorsion with preservation of ovarian function. Inclusion criteria: -Women with torsion diagnosed by clinical presentation, labarotory inves-igations and ultrasound scanning. -Black-bluish ischemic adnexa at surgery

Untwisting of the twisted vascular pedicle (N = 5)

- presence or absence of arterial and venous flow within the twisted vascular pedicle

-

Degree of torsion was ranged from 180 degrees to 2160 degrees.

-

In five patients whose ovaries were considered potentially viable by preoperative CDS and by visual inspection at surgery, untwisting of the twisted vascular pedicle was performed. Three of five patients, two with teratoma and one with cystadenoma, were treated by cystectomy. In the remaining two patients with corpus luteal cyst, only fluid aspiration was performed to untwist the vascular pedicle.

Follow up: Subsequent follow-up sonography and CDS performed 3 days to 8 weeks after the detorsion procedure -

Subsequent follow-up sonography and CDS performed 3 days to 8 weeks after the detorsion procedure revealed the presence of both arterial and venous flow as well as evidence of normal follicular development and ovulation.

Selection bias: Possible Method of assessing the outcome appropriately: Yes Selective loss to follow up: Not described Identification confounders and correction in analysis: Not described Funding: Not described

Intervent ion: All patients were managed by unwindin g of the adnexa; laparotom y in 26 and – scopy in 14 cases.

Controls No

Primary outcomes: - postoperative course - mean hospitalization period, - follow-up pelvic examination - ovarian folliculogenesis on US - oocyte retrieval and fertilization

Outcomes 13/40 detorsion only


-

15/40 detorsion and cystectomy

Selection bias: No

-

12/40 detorsion and cyst aspiration

-

postoperative course was uneventful

Method of assessing the outcome appropriately: Yes

Follow up: 1 to 10 years, with a mean of 4.07 years.

-

In 37 patients pelvic examination was normal

-

In 35/37 patients normal sized ovary, with follicular development was demonstrated sonographically.

-

In 1 patient, a small ovary without follicular development was demonstrated sonographically

-

In 1 patient (a girl of 2.5 years) the ovary could not be identified sonographically. At a subsequent laparotomy due to mechanical ileus, an atrophic adnexa was demonstrated.

-

In 6 patients the untwisted adnexa appeared macroscopically normal without pelvic adhesions during caesarean section (4 cases) and

Selective loss to follow up: 3 patients were lost to follow up Identification confounders and correction in analysis: No described Funding: Not described

197

diagnostic laparoscopy for the evaluation of infertility (2 cases)

Oelsner, 2003

Design Retrospectiv e cohort study

Aim of the study To asssess whether the ovary resumes normal function after preservation by detorsion

N total = 102 Inclusion criteria - detorsion performed between 1988 and 2001 - black-bluish ischaemic adnexa at surgery Exclusion criteria - adnexectomy (8 postmenopausal patients)

Intervent ion Detorsion for a twisted ischaemic adnexa, 67 by laparosco py and 35 by laparotom y

Controls

Primary outcomes: Post-operative complications and subsequent ovarian function were assessed including: ultrasound monitoring of follicular development, adnexal appearance during subsequent surgery, and the outcome of IVF. Follow up: Patients were reassessed at 8±10 weeks after discharge by pelvic examination and transvaginal ultrasound scanning to assess the size of both ovaries, and to demonstrate follicular development. Further evidence was also sought regarding ovarian viability. This included: (i) documentation of the macroscopic appearance of the previously twisted adnexa if a subsequent unrelated operation was performed, and (ii) documentation of fertilization of oocytes retrieved from the previously twisted adnexa in patients undergoing subsequent IVF. The follow-up period ranged from 2 months to 14

-

In 2 patients undergoing IVF, oocytes were retrieved and fertilized from the detorted ovary.

-

In 4 patients the fallopian tube was demonstrated

-

Of 37 patients available for follow-up, 18 desired pregnancy. 13 of these patients conceived spontaneously, 2 women conceived after induction of ovulation and 1 patient conceived after IVF treatment

Primary outcomes:

Clearly defined groups: Yes Selection bias: No

-

mean number of twists was 2.5 times with a range of 0.5-5 times.

-

no thromboembolisms developed.

Method of assessing the outcome appropriately: Yes Selective loss to follow up: 10 patients were lost to follow-up

-

-

5/102 patients had retorsion in the same adnexa within the follow-up period, all patients had follicular development on post-operative US. Retorsion was treated by repeat laparoscopic detorsion. Eight had pre-operative fever, the highest temperature being 38.2°C.

Identification confounders and correction in analysis: Not described Funding: Not described

198

years with a median of 4.5 years. Pansky, 2007

Design Retrospectiv e study N total = 62

Aim of the study To compare the incidence of recurrent torsion of normal adnexa to recurrent torsion of abnormal adnexa in postmenarchal women. Inclusion criteria - cases of surgically confirmed adnexal torsion - 2002 – 2006 Exclusion criteria - 16 pregnant patients were excluded

Intervent ion Twisted normal adnexa (no enlargeme nt, suspicious adnexal masses, or cysts were evidenced on preoperati ve imaging modalities , intraopera tive inspectio n, and postopera tive sonogram s)

Controls Twisted abnormal adnexa (functional ovarian cysts, ovarian tumors, paraovarian cysts, and other tubal abnormalitie s)

Primary outcomes: Previous torsion events, preoperative pelvic sonograms, intraoperative findings, and pathologic diagnosis.

Primary outcomes: The recurrence rates were 63.3% (7 of 11, 95% CI 0.3– 0.9) compared with 8.7% (4 of 46, 95% CI 0.02–0.2, P<.001), respectively, with a post hoc power analysis of 93.8%. The Kaplan-Meier survival analysis was also statistically significant (log rank = 7, P=.008).

Follow up: The torsion recurrence rates were determined for the 57 women with known outcomes after a median follow-up period of 2.6 years (range 0.2–24) in the twisted normal adnexa group and 2.6 years (range 0.3–7) in the twisted pathologic adnexa group

-

N=50

-

N=12

Shalev, 1995

Design Retrospectiv e cohort

Aim of the study To evaluate ovarian function following

Intervent ion Detorsion

-

Controls No

Follow up: - menstrual and mid-cycle ultrasound examinations.

-

Among the 7 women with recurrent torsion of normal adnexa, the second torsion event involved the ipsilateral side in four women (57.1%, 95% CI 0.2–0.9) and the contralateral side in three women (42.9%, 95% CI 0.1–0.8), and the median interval between the two events was 2 years (range 0.3–24 years). The second torsion event also involved normal adnexa and was managed in 3 of the cases by fixing the adnexa to the pelvic sidewall (ovariopexy). None of the 7 patients had a third torsion event during the follow-up period. Retorsion rate in the twisted pathologic adnexa group: the recurrence rates were higher in the minimally operated patients (including detorsion both with and without cyst aspiration) compared with patients who underwent a resection of the adnexal pathology or a resection of the whole adnexa (20%, 95% CI 0.04– 0.5, versus 5.3%, 95% CI 0.001–0.3, and 0%, respectively), although this difference did not reach a level of statistical significance (P=.2).

Clearly defined groups: Yes Selection bias: No Method of assessing the outcome appropriately: Yes Selective loss to follow up: 5 patients were lost to follow-up Identification confounders and correction in analysis: Not described Funding: Not described

The clinical presentation did not differ between the normal and the pathologic adnexa groups: abdominal pain was the most prevalent symptom (100%, 95% CI 0.8 –1, and 94.3%, 95% CI 0.8 –1, respectively, P_1.0), followed by nausea and vomiting (73.3%, 95% CI 0.5– 0.9, and 47.2%, 95% CI 0.3– 0.6, respectively, P_.09) and by subfebrile range fever (20%, 95% CI 0.05– 0.4, and 3.8%, 95% CI 0.006–0.1, respectively, P_.07). The prevalence of an elevated white blood cell count (defined arbitrarily as more than 11,000 cells/mL, which was present in 26.7%, 95% CI0.09–0.5, and in 33.9%, 95% CI 0.2– 0.5, P_.7) Simple detorsion was performed in 23 cases, detorsion and cystectomy in 18 cases, and aspiration and detorsion in 17 cases.


199

study N total = 58

detorsion by observering follicular development in the affected ovary

for adnexal torsion

- Premenarchal patients were asked to return after the onset of menses, and pregnant women after a birth and the cessation of lactation. - Ultrasound was performed either abdominally or transvaginally

Inclusion criteria - 1988-1994 - women with laparoscopically confirmed adnexal torsion underwent laparoscopic detorsion. - All women desired future fertility.

-

-

Four women were lost to ultrasound follow-up. Normal-sized ovaries were seen in 52 out of the 54 women (96.3%) and the remaining two women (3.7%) had small-sized ovaries. Ultrasound evidence of follicular development was seen in 49 of the 52 women with normal-sized ovaries (94.2%). Both of the women with small-sized ovaries had no ultrasound evidence of follicular development.

Selection bias: No Method of assessing the outcome appropriately: Yes Selective loss to follow up: 4 women were lost to US follow-up Identification confounders and correction in analysis: Not described Funding: Not described

Tandulwadk ar, 2009

Design Prospective cohort study N total = 22

Aim of the study 1) To determine if detorsion of the twisted adnexa is better than traditional adnexectomy to conserve the adnexa and preserve its function. 2) To determine the feasibility of detorsion in conservation of adnexa. Inclusion criteria - September 2004 to September 2008. - Pregnant (15) and nonpregnant (7) - Torsion of adnexa confirmed during surgery

Intervent ion Detorsion of adnexa

Controls Adnexecto my N=5

N = 17

Primary outcomes: - Ovarian preservation and conservation of ovarian function determined by: a) Follicular development on sonography (performed for one year after adnexectomy). b) Subsequent surgery for unrelated cause showing healthy ovaries. c) controlled ovarian hyperstimulation and successful oocyte retrieval subsequently.

Primary outcomes: Laparoscopic detorsion was performed in 17/22 patients

Limitations: - duration of follow-up not mentioned Clearly defined groups: Yes

-

Adnexectomy was done in 5/22 patients

Selection bias: No

-

In one case (4.54%) there was recurrence of torsion

-

17 patients with ovarian conservation were followed with ultrasound for follicular development. 88.23% of the patients showed ovarian preservation in the form of follicular development on sonography.

Follow up: Not described

-

-

2 patients underwent subsequent surgery for unrelated cause and the ovaries were found to be healthy in appearance. 3 patients were taken for controlled ovarian hyperstimulation and successful ovum retrieval could be done (IVF)

Method of assessing the outcome appropriately: Yes Selective loss to follow up: No Identification confounders and correction in analysis: Not described Funding: Not described

200

Tsafir, 2012

Design Retrospectiv e cohort study

Aim of the study To report our clinical experience in adnexal torsion.

N total = 216

Inclusion criteria - surgically proven adnexal torsion. - Period 1997 - 2008

Intervent ion Surgery for adnexal torsion

Controls No

Follow up: No

-

216 adnexal torsion cases involving 191 patients were identified over the 11-year study period.


-

39 patients were pregnant

Selection bias: No

-

Conservative treatment was provided in 170 cases (79.6%) and mainly consisted of detorsion with fenestration, drainage or cystectomy. Adnexal fixation was performed in 21 cases.

-

All postmenopausal women underwent unilateral or bilateral adnexectomy.

-

There were 23 cases (10.6%) of AT recurrence: 14/68 (20.6%) patients who were treated by detorsion alone had a recurrent AT compared to 5/42 patients (11.9%) who underwent fenestration and 2/39 (5.1%) who underwent cystectomy. Patients who underwent fixation of the ovarian ligament had a recurrence rate of 9.5% (P = 0.008).

Method of assessing the outcome appropriately: Yes Selective loss to follow up: No follow up Identification confounders and correction in analysis: Not described Funding: Not described

201

7. Belangenverklaring 2900

Verklaring omtrent mogelijke belangenverstrengeling en embargo met betrekking tot de richtlijn ‘Het vergrote adnex’ op initiatief van ‘NVOG’ Utrecht, ………………………. 2012

2905

Betreft: Richtlijn ‘Het vergrote adnex’ Geachte heer, mevrouw,

In verband met uw deelname aan de ontwikkeling van de richtlijn ‘Het vergrote adnex’ 2910

vragen wij u bijgevoegde verklaring in te vullen. Mogelijke belangenverstrengeling: Mogelijke belangenverstrengeling valt niet steeds te vermijden, maar de Orde van Medisch Specialisten en NVOG vinden het wel van belang dat hierover openheid bestaat. U wordt

2915

daarom gevraagd op bijgaand formulier te vermelden of u in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhield met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn ‘Het vergrote adnex’. Hetgeen u in uw verklaring vermeldt zal bij het secretariaat van de NVOG opvraagbaar zijn.

2920

Embargo Gedurende de richtlijnontwikkeling rust een embargo op de teksten van de conceptrichtlijn. Dit betekent dat het zonder schriftelijke toestemming van de opdrachtgever niet is toegestaan om passages uit de conceptrichtlijn, of de gehele conceptrichtlijn inclusief bijlagen zoals evidencetabellen te verstrekken aan derden.

2925 Ondergetekende verklaart zich door ondertekening akkoord met het bovenstaande. ......................................................................................................................................

2930

(naam)

................................................................. (plaats, datum)

2935

..................................................................... (handtekening)

Formulier belangenverklaring Heeft u naar uw mening in de afgelopen vijf jaar en/of gedurende de looptijd van het project belangen die mogelijk kunnen interfereren met de besluitvorming in de werkgroep ten aanzien

2940

van de interpretatie van het wetenschappelijk bewijs en het opstellen van aanbevelingen? Ja / Neeni Zo ja, wilt u aangeven uit welke activiteiten deze belangen voortvloeien en welke

2945

organisaties/bedrijven het betreft? Voorbeelden van activiteiten kunnen gevonden worden in consultatie/advisering, (na)scholing / cursus en ondersteuning van wetenschappelijk onderzoek. 1. ..................................................................................................................................................................................

2950

2. .................................................................................................................................................................................. 3. .................................................................................................................................................................................. Bij meer dan deze drie vermeldingen graag een extra blad bijvoegen.

2955 Ondergetekende verklaart bovenstaande informatie naar waarheid te hebben ingevuld en mutaties t.a.v. bovenstaande te vermelden aan de voorzitter en secretaris van de werkgroep:

2960

Betreft: richtlijn ‘Het vergrote adnex’ Naam: ......................................................................................................................................................................... Afgevaardigde namens: ............................................................................................................................................

2965 ................................................................. (plaats, datum)

i

.................................................................... (handtekening)

Graag doorhalen wat niet van toepassing is 203

CONCEPT HET VERGROTE OVARIUM

Recommend Documents