CHIRURGIE BIJ LONGKANKER Prof. Dr. P. De Leyn Kliniekhoofd Thoraxheelkunde Universitair Ziekenhuis Gasthuisberg Leuven
Meeting Pneumologie Verpleegkundigen BVP/SVP meeting dec 2007
LEUVEN LUNG CANCER GROUP Department of Thoracic Surgery
P. De Leyn,W. Coosemans, H. Decaluwé, Ph. Nafteux, D. Van Raemdonck, G. Decker, T. Lerut
Department of Pneumology
J. Vansteenkiste, K. Nackaerts, C. Dooms
Department of Radiotherapy
Y. Lievens
Department of Nuclear Medicine Department of Radiology
S . Stroobants W. Dewever
CHIRURGIE BIJ LONGKANKER •Inleiding •Mediastinale stadiëring •Chirurgische techniek Anatomie Wigexcisie Pneumonectomie Lobectomie Sleeve lobectomie Thoraxwandresectie Klierdissectie Thoracoscopie
•Postoperatieve complicaties •Multimodale behandeling •Resultaten •Conclusie
Incidentie - Epidemiologie - 7000 nieuwe gevallen/jaar (België) - mannen > vrouwen (3/1) - Sigaretten - Gassen, benzeen, irradiatie, asbest
Symptomen - 1/3 : Symptomen van metastasen - 1/3 : Asymptomatisch - 1/3 : Symptomatisch • Algemene symptomen • Thoracale symptomen -Hemoptoe -Retroobstructieve pneumonie -Dyspnoe
Centrale tumor
Coin lesion
Types Non-small cell lung cancer (NSCLC) : (Niet-kleincellig)
80%
• Spinocellulair carcinoom • Adenocarcinoom • Grootcellig carcinoom
Small cell lung cancer (kleincellig) :
20%
Curatieve behandeling -Heelkunde (in combinatie met chemo- of radiotherapie) -Radiotherapie (letsels < 3 cm)
Palliatieve behandeling -Chemotherapie -Radiotherapie
Nieuwe diagnose van longkanker *Oncologische operabiliteit :
zinvol?
*Medische operabiliteit :
Kan patiënt ingreep aan?
Slechts 20%-25% van patiënten met longkanker zijn operabel!!
Medische operabiliteit - ECG - RX thorax - Longfunctie - Bloodgasanalyse - (Holter) - (Cyclo-ergospirometrie) - (Echocardiographie) - (....) -Operabel : FEV1 and DLCO postop : > 40%
Oncologische operabiliteit -Uitsluiten orgaanmetastasen (via bloed) -Uitsluiten mediastinale kliermetastasen (via lymphe)
Opmaken van TNM status
2. Stadiering van het mediastinum
- Cervicale mediastinoscopie/Anterieure mediastinotomie - CT scan - PET scan - Punctie vanuit SL (EUS-FNA) of vanuit luchtweg (EBUS-FNA)
Cervicale mediastinoscopie
• Lage morbiditeit • Bijna geen contraindicaties • Daghospitalisatie • Ipsilaterale en contralaterale klieren • Volledige mapping van mediastinale klieren
Cervicale mediastinoscopie
Videomediastinoscopie
- Betere visualisatie - Verbeterde opleiding - Standardisatie
ANATOMIE Esophagus
PA AV
Left recurrent nerve
Left recurrent nerve
PA PA
RMB
PA
Niveau 5 and 6 (Aortopulmonaal venster) -Anterieure mediastinotomie -Thoracoscopie
Anterieure mediastinotomie (parasternotomie)
Thoracoscopie
Verwikkelingen van mediastinoscopie - Bloeding - Slokdarmperforatie - Infectie - Nervus recurrens parese
Complicaties van mediastinoscopie 1980-2005 : > 5000 cervicale mediastinoscopies* •9 ernstige bloedingen (sternotomie of thoracotomie) •1 slokdarmperforatie •1 letsel van hoofdstambronchus
* University of Leuven
3. Techniek - Anatomie - Wigexcisie - Pneumonectomie - Lobectomie-segmentectomie - Sleeve lobectomie - Thoraxwandresectie - Klierdissectie - VATS
DUBBELLUMEN INTUBATIE Selectieve ventilatie
Huidincisie Posterolaterale thoracotomie • Landmarks – huidincisie Afbuigen langs scapula
4 vingers onder tepel
2cm onder scapulapunt
Posterolaterale thoracotomie
Posterolaterale thoracotomie
Indicatie
IC ruimte
Lobectomie
5e
Pneumonectomie
5e
Lobectomie superior
4e-5e
Posterolaterale thoracotomie
Anatomie
WIGEXCISIE
Lokaal recidief : 3-4 maal groter dan na lobectomie Enkel bij patiënten met beperkte cardiopulmonale reserve
PNEUMONECTOMIE
PNEUMONECTOMIE * Volledige long wordt verwijderd * Geen of 1 dunne drain * Nooit suctie op thoraxdrain!! * Drain wordt verwijderd na 48 h
Pneumonectomie rechts
Pneumonectomie rechts
Pneumonectomie rechts • Bronchus : - Stapling of Klinckenberg-sutuur - Onderwatertest - Bedekken met flap (pleura, spierflap,…)
Pneumonectomie rechts
PNEUMONECTOMIE
LOBECTOMIE
LOBECTOMIE - SEGMENTECTOMIE * Twee drains (Lucht : apicaal, Vocht : basaal) * Suctie op drains
LOBECTOMIE
Sleeve lobectomie • Longsparende procedure. Alternatief voor pneumonectomie • Lobectomie + verwijderen van circulair deel van hoofdbronchus • Bronchiale anastomose
Period
Resections NSCLC
Pneumonectomy
% pneumonectomy
1970-1984
648
287
43%
2001-2006
969
150
15%
Thoraxwand resectie
Systematische klierdissectie Verwijderen van interlobaire, hilaire en mediastinale klieren Bedoeling : correcte stadiëring
Thoracoscopie of VATS (Video-assisted thoracoscopic surgery) Staging Diagnose (coin lesion) Behandeling (VATS lobectomie)
VATS Mogelijke voordelen (ivm thoracotomie) * Esthetisch * Minder pijn * Korter ziekenhuisverblijf * Lagere postoperatieve mortaliteit
Nadelen * Verlies van bimanuele palpatie * Kostprijs
VATS: patient installation and OR setup
Basic techniques for VATS stapling cave! proximal clamp on large vessels assembly & introduction
suturing endo- vs. extra-corporeal
specimen retrieval always use a bag !
Indications for VATS wedge resection Indications Peripheral nodules Less than 2 cm below pleural surface Close to fissure Contra-indications Deep or central nodules Far from pleural surface Far from fissure
VATS Lobectomy for cancer Walker et al, Eur J Cardiothorac Surg, 2003 •159 VATS lobectomy, clinical stage I and stage II disease •Maximal size : 5 cm •Negative mediastinoscopy •Endoscopic hilar dissection •Hilar nodal dissection and mediastinal lodal sampling •p stage I : 117 •p stage II : 33 •p stage III : 8
4. Postoperatief verloop Mortaliteit Pneumonectomie : Mortaliteit Lobectomie :
6% 2 à 3%
Duodenal switch : 1 % Gastric bypass : 0,5 % TKP : 0,3 % Electieve OPCAB : 0,2 % Lap Banding : 0,1 %
Gemiddelde verblijfsduur :
Pneumonectomie : 7 d Lobectomie : 10 d
Postoperatieve complicaties * Atelectase - mucus impactie - pneumonia * Ritmestoornissen (25%) * Bloeding (reïnterventie zo > 200cc/u) * Broncho-pleurale fistel * Empyeem * ARDS * Verlengd luchtlek - lobectomie (> 7dagen)
Broncho - pleurale fistel * Levensbedreigend * Diagnose Pneumonectomie :
Bloederige fluimen RX Bronchoscopy
* Behandeling : reïnterventie
Preventief : bedekken van bronchusstomp Intercostaal bundel
Postpneumonectomie empyeem Etter in pneumonectomie holte Cave steriliteit peroperatief! Symptomen : koorts, malaise Diagnose : thoraxpunctie R/
Thoracoscopisch spoelen. Relook thoracotomies met wiekverbanden Eventueel thoraxvenster
5. MULTIMODALE BEHANDELING Adjuvante chemotherapie na volledige resektie Inductie chemoradiotherapie voor pancoast tumoren
Adjuvante chemotherapie na volledige resectie van NSCLC Overleving na volledige resectie : 40-45% pStage I : 60% pStage II : 30% pStage III : 10% Recidief : meestal systemisch. Occult metastasen op ogenblik van diagnose Adjuvante chemotherapie verhoogt 5-jaars overleving met 5 à 10%
Inductie chemoradiotherapie voor pancoast tumoren
Pancoast tumor Complete resectabiliteit : ± 50% (Ginsberg et al) ondanks zeer uitgebreide procedures
Inductiechemoradiotherapie Induction chemoradiation: Cisplatinum 50mg/m2 Etoposide 50mg/m2 ( 3 days during week 1 and week 4 ) + 45 Gy in fractions of 1.8 Gy in 25 days ( 5 weeks)
Reevaluation after 2-4 weeks If respons or stable disease Resection If R0 : Adjuvant chemotherapy (2 cycli cis-eto)
Casus • 02-2003 • 57-year lady • 3 months pain in left schoulder and upper arm – Antiflogistics – Morfine • Medical history – Congenital polyneuropathy – Claustrofoby – 20 packyears
450521V201
Chest X-ray
450521V201
CT scan
450521V201
• Laboratory – CEA : 12.2 µg/L (< 3,4) • Bronchoscopy : normal – Aspirate : normal – Transbronchial biopsy : normal – Transthoracic puncture : large cell carcinoma
• Bone scintigraphy : normal • PET scan : T positive, N0M0 • Pulmonary function test : normal
450521V201
• 20-02-2003 : Cervical mediastinoscopy : negative • Concommitant chemoradiotherapy (start 10-03-2007) – Cisplatin-etoposide (2 courses) – 45 gy (25 fractions of 1.8 gy) • Reevaluation 18-04-2003 – No pain – CT cfr
450521V201
CT after induction chemoradioTx
450521V201
yT4N0M0, postinduction chemoradiotherapy
450521v201
• 06-05-2003 : Upper lobectomie + chest wall resection (rib 1 + 2). No reconstruction of chest wall
Pathology : fibrosis +++ Some small islands of viable tumor pT2N0M0
450521V201
• No postoperative problems (hospital stay : 11 days) • 2 adjuvant courses of carboplatinum-etoposide (start 26-05-2003) • November 2007 : No evidence of disease (CEA : 1,6 µg/L)
450521V201
6. Resultaten : 5-jaars overleving
Alle geopereerde patiënten
± 40%
T1N0
70-80%
T3N0
± 40%
N1
± 40%
Chirurgie na inductie voor N2
± 25%
M+
0%
Overleving
Overall survival by tumor size for patients with pT1-, pT2-, or pT3 pN0 R0 tumors, using UICC6 classification. JTO 2007;2:593-602
Resultaten
1/3 heeft als eerste klacht symptomen van metastasen Slechts 20-25% van longtumoren zijn operabel 5-jaars overleving globale groep : ± 15% Preventie (stoppen met roken) Screening?
7. Conclusies Heelkunde blijft zeer belangrijk bij behandeling van NSCLC Correcte stadiëring is essentieel (CT-PET, Punctie via SL of bronchus, videomediastinoscopie, thoracoscopie, …) Longsparende chirurgie (oa door techniek van sleeve lobectomie) Mortaliteit en morbiditeit van longchirurgie is belangrijk Multidisciplinaire en multimodale behandeling
