Chemotherapie tijdens de zwangerschap Is chemotherapie veilig?
|Bachelorproef aangeboden tot het verkrijgen van het diploma bachelor in de vroedkunde|
Auteur: Vos Sara Interne promotor: Mevr. Van Camp Nadia Externe promotor: Dr. Verheecke Magali
Departement gezondheidszorg Schooljaar 2014-2015
Chemotherapie tijdens de zwangerschap Is chemotherapie veilig?
|Bachelorproef aangeboden tot het verkrijgen van het diploma bachelor in de vroedkunde|
Auteur: Vos Sara Interne promotor: Mevr. Van Camp Nadia Externe promotor: Dr. Verheecke Magali
Departement gezondheidszorg Schooljaar 2014-2015
Voorwoord De jonge dokter schudt ons zakelijk de hand. Ik beslis om maar meteen met de deur in huis te vallen, raap al mijn moed bijeen en vraag: ‘Mevrouw, het is kanker zeker?’ De jonge dokter knikt en bevestigt het slechte nieuws ook met woorden: ‘Het is kanker. Het keiharde medische vonnis is gevallen en weergalmt door de kille consultatieruimte. Lesley heeft kanker. De grond lijkt onder onze voeten weg te zakken. (…) ‘Zal ik mijn kindje kunnen houden?’ vraagt Lesley plots. Haar rede lijkt stilaan terug te komen. Allebei houden we ons hart vast want we weten nog maar een paar dagen dat Lesley eindelijk opnieuw zwanger is. (…) Hij drukt ons op het hart dat de ziekte te overwinnen is. ‘Er is ook een mogelijkheid dat jullie het kindje kunnen houden’, zegt de professor, die hoofd van de onderzoeksgroep Gynaecologische Oncologie en adjunctkliniekhoofd blijkt te zijn. ‘Een zwangerschapsonderbreking is niet per se nodig. Lesley en ik kijken elkaar aan. Het lijkt alsof we elkaar zonder woorden vertellen dat we ons kindje hoe dan ook willen houden, ongeacht wat de professor ons verder vertelt. Lesley heeft een hormoongevoelige kanker en misschien mogen we erna nooit meer kinderen krijgen. Of maakt Lesleys gezondheidstoestand dat onmogelijk. We zouden dan eeuwig spijt hebben van de beslissing om ons tweede kindje te laten weghalen. ‘We hebben enkel een gemotiveerde patiënt nodig’, zegt de professor nog. ‘U blijft wel het belangrijkste voor ons en om die reden zullen we u dezelfde behandeling geven als niet-zwangere kankerpatiënten. Daar hoort dus ook chemotherapie bij.’ (Cools, 2013) Chemotherapie bij een zwangere vrouw, we houden het haast niet voor mogelijk, maar als goed nieuws en slecht nieuws elkaars pad doorkruisen kan dit leiden tot dergelijke dilemma’s. Het lezen van dit fragment uit het boek ‘Onze chemobaby’ van auteur Cools (2013) wakkerde mijn interesse aan om het boek in één ruk uit te lezen, maar ook de interesse in het onderwerp in zijn geheel werd door dit boek enkel vergroot. Ik heb dan ook geen seconde getwijfeld over het onderwerp van mijn literaire studie. In dit onderwerp wilde ik me verdiepen niet enkel omdat het zo interessant is maar het is ook een actueel maatschappelijk en medisch zeer relevant onderwerp dat, naar mijn idee, zeker meer aandacht verdient. Dit fenomeen is nog steeds onderbelicht en men kan zelfs van een taboe spreken voor leken.
Dankwoord Met trots stel ik u dit eindwerk ‘Chemotherapie tijdens de zwangerschap’ voor. Dit eindwerk heeft veel tijd in beslag genomen, maar ik heb er met plezier aan gewerkt. Uiteraard zou het resultaat niet hetzelfde geweest zijn zonder de hulp van enkele mensen die ik hier graag wil bedanken. Vooreerst wil ik mijn interne promotor Mvr. Van Camp Nadia bedanken voor de hulp bij het verwezenlijken van deze bachelorproef, ook mijn externe promotor Dr. Verheecke Magali wil ik met graagte bedanken. Niet enkel voor de deskundige hulp, maar ook voor het vertrouwen, de aanmoedigingen en het verbeterwerk om dit eindwerk tot een mooi einde te brengen. Mijn familie en vrienden wil ik ook graag bedanken voor de steun, de aanmoedigingen en vooral de vele peptalks. Doordat de meeste van mijn vriendinnen in hetzelfde schuitje zaten, of net gezeten hadden, wisten zij perfect hoe me aan te moedigen. Een terecht woordje van dank gaat ook uit naar Nadine, een vriendin van de familie, om mij te helpen bij de structuur en lay-out zodat ik u een mooi werk kan afleveren.
Inhoud 1. Inleiding .............................................................................................................................. 1 1.1 Probleemstelling ........................................................................................................... 1 1.2 Vraagstelling ................................................................................................................. 2 1.3 Methode ....................................................................................................................... 2 1.4 Structuur van het werk ................................................................................................ 3 2. Incidentie van kanker tijdens de zwangerschap ................................................................ 4 2.1 Hoe vaak komt kanker voor? ........................................................................................ 4 2.2 De meest voorkomende kankers tijdens de zwangerschap ........................................ 4 3. Verschillende manieren om kanker te bestrijden ............................................................. 5 4. Het gebruik van chemotherapie tijdens de zwangerschap ................................................ 7 4.1 Kanker en zwangerschap: zwangerschap beëindigen of de ziekte behandelen? ........ 7 4.2 Wanneer kan chemotherapie toegediend worden? .................................................... 7 4.3 Veilige cytostatica ...................................................................................................... 11 4.4 Besluit ......................................................................................................................... 14 5. Verschillende soorten chemotherapeutica ..................................................................... 15 5.1 Antimetabolieten....................................................................................................... 15 5.2 Alkylerende agentia ................................................................................................... 16 5.3 Anthracycline antibiotica ........................................................................................... 16 5.4 Plantenalkaloïden ...................................................................................................... 16 5.5 Taxanen....................................................................................................................... 17 5.6 Platinum .................................................................................................................... 17 5.7 Besluit ......................................................................................................................... 17 6. Het gebruik van chemotherapie bij de meest frequent voorkomende tumoren in de zwangerschap ....................................................................................................................... 18 6.1 Borstkanker ................................................................................................................ 18 6.2 Baarmoederhalskanker ............................................................................................. 18 6.3 Melanomen ............................................................................................................... 19 6.4 Hematologische maligniteiten ................................................................................... 19 6.5 Overzicht..................................................................................................................... 20 7. Mogelijke neveneffecten en prognoses na het gebruik van chemotherapie .................. 21 7.1 Prognose voor de moeder ......................................................................................... 21 7.2 Neveneffecten op de neonaat ................................................................................... 22 7.3 Besluit ......................................................................................................................... 26 8. Chemotherapie en borstvoeding...................................................................................... 27
9. Psychologische impact van kanker op een zwangerschap .............................................. 28 10. Implicatie in de praktijk .................................................................................................. 30 11. Algemeen besluit ............................................................................................................ 31 12. Literatuurlijst .................................................................................................................... 0
Abstract Titel: Chemotherapie tijdens de zwangerschap: is chemotherapie veilig? Naam: Vos Sara Naam interne promotor: Van Camp Nadia Naam externe promotor: Verheecke Magali Probleemstelling: Gedurende de driejarige opleiding vroedkunde wordt de nadruk vooral gelegd op de fysiologie van de ongecompliceerde zwangerschap en bevalling. Maar wat als er bij dit heuglijk feit van zwangerschap en het uitkijken naar nieuw leven een kanker ontstaat? Het is haast ondenkbaar voor een vrouw die haar visie voornamelijk gericht heeft op 'nieuw leven'. Het aantal kankergevallen stijgt over de hele wereld. In Vlaanderen steeg het aantal kankergevallen tussen 1999-2005 met ongeveer 3% bij de gehele vrouwelijke bevolking. De woorden chemotherapie en zwangerschap komen vaker samen in één zin voor. De eerste vragen die een vrouw zich dan voornamelijk zal stellen is of de kanker/ de behandeling van deze kanker een effect zal hebben op haar ongeboren baby. Vraagstelling: Is chemotherapie veilig tijdens de zwangerschap? Mag chemotherapie gedurende de hele zwangerschap worden toegediend? Zijn er bepaalde chemotherapeutica die wel of niet gegeven mogen worden gedurende de zwangerschap? Heeft de chemotherapie effecten op de foetus? Wat is het (emotionele) effect van chemotherapie op de moeder? Is de prognose van de ziekte verschillend in vergelijking met niet-zwangere vrouwen? Wat met chemotherapie en lactatie? Gaat dit samen? Methode: Deze literatuurstudie werd gemaakt op basis van literatuuronderzoeken en voorgaande onderzoeken. Er werd gezocht naar artikels via EhBib, met volgende zoektermen, die bekomen werden via de PICO-methode: ‘pregnancy or pregnant women’ and ‘fetus or fetal wellbeing’ and ‘chemotherapy or cancer treatment’ and ‘effect or outcome’. Na het toevoegen van inclusiecriteria (2005-2015, academische tijdschriften, Engels, Science Direct; CINAL; Medline, volledige tekst, not animal testing) bleven er nog 148 artikels over. Vervolgens werden er publicaties geselecteerd op basis van abstracten. Op hun beurt werden deze artikels goed doorgelezen om te kunnen uitmaken of de overblijvende artikels relevant waren voor dit onderwerp. Ook de externe promotor zorgde voor zeer relevante artikels.
Resultaten: Deze literatuurstudie heeft vastgesteld dat het gebruik van chemotherapie gedurende de zwangerschap relatief veilig is, wanneer deze toegediend wordt vanaf het tweede trimester. Toediening van chemotherapie is gecontra-indiceerd in het eerste trimester gezien de kans op afwijkingen bij de neonaat hier het grootst is. Echter is het moeilijker om exact te weten te komen welke agentia veilig zijn gezien chemotherapie vaak in combinatie wordt toegediend. Besluit: Het aantal vrouwen dat gediagnosticeerd wordt met kanker gedurende de zwangerschap is momenteel nog relatief laag, maar verwacht wordt dat dit aantal zal toenemen gezien de leeftijd van primipara’s toeneemt. Het is dus van belang dat onderzoek over dit onderwerp verder blijft uitbreiden zodat een optimale behandeling met positieve uitkomst te verwachten is. Implicatie voor de praktijk: Er kan aangenomen worden dat een stijging van het aantal kankergevallen tijdens de zwangerschap nog zal toenemen gezien vrouwen vaker op latere leeftijd zwanger zijn van hun eerste kind en kanker voornamelijk voorkomt bij vrouwen in de reproductieve leeftijd. Deze groep patiënten is momenteel aanzienlijk kleiner tegenover vrouwen die een zwangerschap doorlopen zonder deze ziekte, wat enorm veel onzekerheid met zich meebrengt. Het is daarom belangrijk voor zorgverleners om voldoende bijgeschoold te zijn en vrouwen voldoende te kunnen informeren dat een zwangerschapsafbreking niet altijd noodzakelijk is.
1. Inleiding 1.1 Probleemstelling Gedurende de driejarige opleiding vroedkunde wordt de nadruk vooral gelegd op de fysiologie van de ongecompliceerde zwangerschap en bevalling. Maar wat als er bij dit heuglijk feit van zwangerschap, waarbij er wordt uitgekeken ‘naar nieuw leven’, een kanker ontstaat? Het is haast ondenkbaar voor een vrouw die haar visie voornamelijk gericht heeft op 'haar toekomstig gezinnetje'. Het aantal kankergevallen stijgt over de hele wereld. In Vlaanderen steeg het aantal kankergevallen tussen 1999-2005 met ongeveer 3% bij de gehele vrouwelijke bevolking (Bate et al., 2012). Doordat vrouwen vaker op latere leeftijd hun kinderwens voltooien, komen de woorden chemotherapie en zwangerschap vaker in één zin voor. De eerste vragen die een vrouw zich dan voornamelijk zal stellen is of de kanker/ de behandeling van deze kanker een effect zal hebben op haar ongeboren baby. Hoewel nog lang niet duidelijk is hoe kanker ontstaat, worden er wel meerdere risicofactoren beschreven die de kans op kanker kunnen vergroten. Hiervan zijn er factoren die niet kunnen vermeden worden, die we zelf kunnen beïnvloeden en factoren die door de omgeving worden bepaald. Enkele voorbeelden van beïnvloedende factoren uit het basisboek oncologie voor verpleegkundigen (Bate et al., 2012) zijn:
Leeftijd Roken Alcohol Voeding Overgewicht Lichaamsbeweging Biologische factoren (erfelijkheid) Zonlicht Hormonen Leefmilieu Chemische stoffen Ioniserende stralen Combinaties aan risicofactoren
1
De ziekte zelf ontstaat door genetische afwijkingen of mutaties. Deze mutaties zijn vaak het gevolg van de invloed van schadelijke omgevingsfactoren, een kleiner aantal ontstaat door erfelijke afwijkingen in de genen. Door deze mutaties kan één cel zich omvormen tot een tumorcel. Naast de omgevingsfactoren, spelen hierbij verschillende individuele factoren een rol zoals bijvoorbeeld hormonale en immunologische factoren. De termijn waarop deze transformatie plaatsvindt, hangt af van de delingssnelheid van de cel. De ontwikkeling van een kankercel tot een klinisch zichtbare tumor kan 5 tot 10 jaar, of langer, duren. Om deze mutaties of afwijkingen aan te vechten wordt chemotherapeutica toegediend (Bate et al., 2014).
1.2 Vraagstelling Doordat bovenstaande heel wat vragen oproept, is het nuttig om volgende onderzoeks-vragen meer in detail te bekijken. Is chemotherapie veilig tijdens de zwangerschap? Mag chemotherapie gedurende de hele zwangerschap worden toegediend? Zijn er bepaalde chemotherapeutica die wel of niet gegeven mogen worden gedurende de zwangerschap? Heeft de chemotherapie effecten op de foetus? Wat is het (emotionele) effect van chemotherapie op de moeder? Is de prognose van de ziekte verschillend in vergelijking met niet-zwangere vrouwen? Wat met chemotherapie en lactatie? Gaat dit samen?
1.3 Methode Deze literatuurstudie werd gemaakt op basis van literatuuronderzoeken en voorgaande onderzoeken. De databank waaruit de meeste artikels komen is ‘Science Direct’, onder de zoektermen ‘pregnancy or pregnant women’ and ‘fetus or fetal wellbeing’ and ‘chemotherapy or cancer treatment’ and ‘effect or outcome’. Na het toevoegen van limitaties werd er gelezen op abstract. Op basis van deze abstracten werden verschillende publicaties geselecteerd. Op hun beurt werden deze artikels goed doorgelezen om te kunnen uitmaken of de overblijvende artikels relevant waren voor dit onderwerp. Ook de externe promotor zorgde voor zeer relevante artikels. Hieronder staat in stappen beschreven hoe de artikels werden bekomen via de PICO-methode: De zoektermen waren: ‘pregnancy or pregnant women’ or ‘fetus or fetal wellbeing’ ‘chemotherapy or cancer treatment ‘effect or outcome’
2
1. Eerst werd er gezocht op de drie bovenstaande zoektermen a. 1607 resultaten 2. Als tweede werd er gelimiteerd op artikels tussen 2005 en 2015 a. 993 resultaten 3. Vervolgens werd er gezocht op ‘academische tijdschriften’ a. 882 resultaten 4. De taal werd daarna aangepast naar ‘Engels’ a. 830 resultaten 5. De databanken waarin gezocht kon worden waren ‘science direct’, ‘CINAL’ en ‘Medline’ a. 433 resultaten 6. Vervolgens werd er gezocht op ‘volledige tekst’ a. 230 resultaten 7. In de zoektermen werd er ‘not animal testing’ aan toegevoegd a. 184 resultaten 8. Als voorlaatste werd er geselecteerd op titel a. 48 Resultaten 9. Als laatste werd er geselecteerd op abstract a. 20 resultaten
1.4 Structuur van het werk Deze bachelorproef kadert het gebruik van chemotherapie gedurende een zwangerschap, alsook de effecten op de zwangere patiënt, de foetus en het kind op latere leeftijd. Er wordt ook kort gesproken over de wijze van bevallen en lactatie. In een eerste hoofdstuk wordt er gesproken over de verschillende soorten kankers die het vaakst kunnen voorkomen gedurende een zwangerschap en welke methoden er bestaan om kanker te bestrijden. Er wordt dieper ingegaan op de onderwerpen wanneer chemotherapie gestart kan worden en welke chemotherapeutica toegediend mogen worden gedurende een zwangerschap. In een volgend hoofdstuk gaan we de effecten na van chemotherapie op zowel de moeder als de foetus, dit op zowel lange als korte termijn. Daarna wordt kort ingegaan op de vraag of lactatie mogelijk is en wat de rol van de vroedvrouw kan inhouden. Om te eindigen volgt er een algemeen besluit.
3
2. Incidentie van kanker tijdens de zwangerschap 2.1 Hoe vaak komt kanker voor? Kanker is de tweede belangrijkste doodsoorzaak bij vrouwen in de reproductieve leeftijd. De incidentie wordt geschat op 1/1000-2000 zwangerschappen. Dit cijfer komt neer op 20005000 nieuwe zwangerschappen die per jaar geassocieerd worden met kanker (Han et al., 2013; Pereg et al., 2008; Van Calsteren et al., 2010). Doordat vrouwen, in een ontwikkelde samenleving, hun kinderwens steeds vaker uitstellen tot in hun 30e of 40e levensjaar en de incidentie van kanker stijgt met de leeftijd, zal dit cijfer in de toekomst nog toenemen (Amant et al., 2010; Han et al., 2013; Mir et al., 2008; Pereg et al., 2008; Van Calsteren, 2010).
2.2 De meest voorkomende kankers tijdens de zwangerschap De meest frequent voorkomende tumoren tijdens de zwangerschap zijn borstkanker, hematologische maligniteiten (leukemie, lymfoom) en baarmoederhalskanker. Kankers die minder vaak voorkomen zijn melanomen, thyroid-, ovarium- en darmkanker (Amant et al., 2008). In grafiek 1 worden de meest voorkomende kankers gedurende de zwangerschap, volgens Berek & Nivelle (2014), weergegeven. Grafiek 1: vaakst voorkomende kankers tijdens de zwangerschap (Verkregen via INCIP project van Berek & Neville, 2014)
4
3. Verschillende manieren om kanker te bestrijden Er zijn verschillende manieren om kanker te bestrijden, hieronder worden de verschillende mogelijke methoden kort toegelicht volgens Bate et al. (2014). Chirurgie Chirurgie is de oudste behandelingsmethode in de oncologie. Chirurgie kan toegepast worden bij het stellen van diagnose, ter preventie, als curatieve ingreep en palliatieve ingreep. Als curatieve ingreep heeft de chirurgie het doel om alle maligne en mogelijk maligne weefsels weg te nemen tot er enkel nog gezond weefsel overblijft. Chemotherapie Chemotherapie richt zich op het voorkomen dat kankercellen zich over het hele lichaam gaan verspreiden, waardoor het ontwikkelingsproces van kanker wordt geremd. Het is een celdeling remmend medicijn, dat direct of indirect in de bloedbaan terecht komt. Via de bloedbaan wordt de medicatie verspreid over het hele lichaam en komt het via diffusie of actieve transporters terecht ter hoogte van de tumor. Gezien kankercellen enorm verschillen qua gevoeligheid voor een bepaald cytostaticum worden vaak verschillende combinaties van cytostatica toegediend om elkaars werking te versterken. Chemotherapie is een invasieve en toxische behandeling, dit betekent dat een teveel aan cytostatica toxisch kan zijn voor de patiënt, maar omgekeerd kan het toedienen van te weinig cytostatica zorgen dat er geen (maximaal) effect optreedt op de kankercellen. Chemotherapie kan zowel curatief als palliatief toegediend worden. Radiotherapie Radiotherapie is een gelokaliseerde behandeling die kankercellen vernietigt door middel van ioniserende stralen aan een hoge energiewaarde. Het doel van deze behandeling is de tumorcellen te doden en de omliggende weefsels zo maximaal mogelijk te sparen. Radiotherapie kan, in combinatie met andere behandelingen, als curatieve of als palliatieve therapie toegediend worden. Bij een curatieve behandeling van een tumor worden door middel van bestraling alle tumorcellen vernietigd om een volledige genezing te verkrijgen. Palliatief wordt er getracht de groei van de tumor en de hiermee gepaard gaande pijnsymptomen tegen te gaan. Hierbij kan de patiënt niet meer genezen, maar wordt er gehandeld om de levenskwaliteit van de patiënt te verbeteren. Doelgerichte therapie (Targeted therapy) Doelgerichte of moleculair gerichte therapie kan curatief toegepast worden om kanker te bestrijden. Deze soort therapie richt zich vooral op de aanwezige receptoren van de kankercel en remt op die manier de vermenigvuldiging van deze cel af.
5
Endocriene therapie Hormonale of endocriene therapie bij kanker is meestal gericht op het remmen of blokkeren van de werking van geslachtshormonen. De geslachtsorganen die deze hormonen produceren kunnen operatief verwijderd worden. Deze hormonen kunnen echter ook door ander weefsel (vb. vetweefsel) worden geproduceerd, waarbij het remmen van deze productie via medicatie dient te gebeuren. Immunotherapie Immunotherapie is een behandeling van monoklonale antilichamen die het natuurlijke afweersysteem van de patiënt tracht te mobiliseren tegen de ziekte. Monoklonale antilichamen kunnen enkel gebruikt worden in combinatie met chemotherapie, deze soort therapie kan zowel curatief als palliatief toegepast worden. In de volgende hoofdstukken zal enkel chemotherapie verder besproken worden.
6
4. Het gebruik van chemotherapie tijdens de zwangerschap 4.1 Kanker en zwangerschap: zwangerschap beëindigen of de ziekte behandelen? De diagnose van kanker gedurende een zwangerschap is voor de moeder/ het koppel een emotioneel gebeuren. Bij het overwegen van een zwangerschapsafbreking of verderzetting van de zwangerschap komen persoonlijke, sociale, ethische en religieuze belangen naar voor. De arts moet de vrije keuze van de patiënt centraal stellen en haar correct informeren (Pavlidis et al., 2005; Voulgaris et al., 2011). De behandeling van een kanker gedurende de zwangerschap vereist een multidisciplinaire aanpak om een optimale anti-kanker therapie te starten en het is belangrijk om een goed evenwicht te behouden tussen het maternaal en foetaal welbevinden. De belangrijkste parameters die de besluitvorming kunnen beïnvloeden om te starten met therapie zijn het type maligniteit en het stadium, de zwangerschapsduur, therapie gerelateerde maternale en foetale morbiditeit en de mening van de ouders (Mir et al., 2008). Toch kan de noodzaak bestaan om de zwangerschap te beëindigen bijvoorbeeld als onmiddellijke behandeling nodig is (bv. agressieve kwaadaardige tumor, abdominale of pelvische tumoren die zich reeds in een vergevorderd stadium met sombere prognose bevinden). Als de patiënte overweegt om een zwangerschapsafbreking uit te voeren, moet duidelijk gemeld worden dat er tot op heden geen foetale afwijkingen werden vastgesteld bij de toediening van chemotherapie en dat bij deze behandeling de prognose niet verschilt tussen zwangere en niet-zwangere vrouwen (Pavlidis et al., 2005; Voulgaris et al., 2011).
4.2 Wanneer kan chemotherapie toegediend worden? Chemotherapie is per definitie cytotoxisch en interfereert op die manier met celgroei. Als cytostatica de placenta passeren kan de foetale celgroei geremd worden (Vandenbroucke et al., 2014). Het risico van foetale schade door chemotherapie en de mogelijkheid om kanker tijdens de zwangerschap te behandelen hangt grotendeels af van de blootstellingsperiode aan chemotherapie. Een zwangerschap kan worden verdeeld in drie fasen: de implantatiefase of alles-of-nietsfenomeen, de organogenese en de foetale fase (Amant et al., 2008; Amant et al., 2012; Pereg et al., 2008; Vinatier et al., 2009).
7
Implantatie of ‘alles-of-niets-fase’ In de derde en vierde zwangerschapsweek, wanneer conceptie en celdeling plaatsvinden, ontwikkelen zich drie cellagen. De levensvatbaarheid hangt af van het aantal cellen dat tijdens behandeling celschade kunnen oplopen en dit resulteert in een ‘alles-of-niets-fenomeen’ (Amant et al., 2008; Vandenbroucke et al., 2014). Wanneer er geen cellen beschadigd zijn, zal het embryo zich verder kunnen vormen tot een normale foetus. Indien er te veel celschade optreedt kan een spontane abortus zich voordoen (Amant et al., 2008; Amant et al., 2012; Pereg et al., 2008; Vinatier et al., 2009). Organogenese De meest kwetsbare fase is de fase van de organogenese, dit is vanaf tien dagen tot acht weken na de conceptie. De kans op schade bij het embryo is het grootst in deze periode. Blootstelling aan chemotherapie gedurende de organogenese wordt geassocieerd met een risico van 10-20% op ernstige malformaties. Een overzicht van 139 gevallen die werden blootgesteld aan chemotherapie in het eerste trimester gaf een risico aan van 17% misvormingen na monotherapie en 25% bij combinatietherapie. Na het eerste trimester daalt deze frequentie van misvormingen tot 3,1%. Een andere studie van 210 gevallen toonde 29 foetale afwijkingen waarvan 27 geassocieerd werden met een eerste trimesterblootstelling (Pereg et al., 2008). De meest kwetsbare organen zijn het hart en het centraal zenuwstelstel. Het hart wordt gevormd tussen de vierde en de tiende week van de zwangerschap, het zenuwstelsel begint te ontwikkelen in de vijfde week van de zwangerschap en blijft zich gedurende de hele zwangerschap, en zelfs tot na de geboorte, verder ontwikkelen (Vandenbroucke et al., 2014). Na de negende week tot aan het einde van de zwangerschap daalt het risico op morfologische defecten of mineure fysiologische veranderingen, het centraal zenuwstelsel blijft wel gevoelig. Zoals in onderstaande afbeelding kan worden afgelezen, is de periode tot 9 weken de meest cruciale periode voor het ontwikkelen van afwijkingen of malformaties (Amant et al., 2008; Amant et al., 2012; Pereg et al., 2008; Vinatier et al., 2009). Foetale fase Tijdens het tweede en derde trimester blijven de ogen, genitaliën, hematologisch systeem en het centraal zenuwstelsel zich verder ontwikkelen en deze organen blijven nog steeds een risico om misvormingen te ontwikkelen. Ongunstige foetale uitkomsten die zich kunnen voordoen na het eerste trimester zijn voornamelijk vroeggeboorte, laag geboortegewicht en intra-uteriene groeirestrictie (Kelly et al., 2005,2006).
8
Studies tonen echter aan dat desondanks de verdere ontwikkeling van enkele organen, chemotherapie gedurende de foetale fase relatief veilig kan worden toegediend. Zowel de korte termijnuitkomsten als de gepubliceerde gegevens over de lange termijnuitkomsten zijn geruststellend (Amant et al., 2008; Amant et al., 2012; Pereg et al., 2008; Vinatier et al., 2009). De bevalling Doordat hematologische toxiciteit zowel bij de moeder als bij de foetus hematopoëtische suppressie (bloedingen, infecties, anemie) kunnen veroorzaken en er een ophoping van geneesmiddelen bij de foetus liefst voorkomen wordt, wordt aangeraden een interval van twee tot vier weken te laten tussen de laatste chemokuur en de bevalling. Daarom wordt algemeen aangenomen dat chemotherapie best niet toegediend wordt na een zwangerschapstermijn van 35 weken (Amant et al., 2008; Amant et al., 2012; Pereg et al., 2008; Vinatier et al., 2009). Pasgeborenen en voornamelijk prematuren hebben een beperktere capaciteit om geneesmiddelen te metaboliseren en te elimineren door de nog onderontwikkelde lever en nieren. Door uitstel van de bevalling na chemotherapie zal de chemotherapeutica uitgescheiden worden via de placenta (Amant et al., 2008; Amant et al., 2012; Jones, 2006; Pereg et al., 2008; Vinatier et al., 2009). De wijze van bevallen verschilt niet van vrouwen die geen chemotherapie toegediend kregen gedurende de zwangerschap. Een vaginale bevalling blijft eerste keuze, sectio’s zijn enkel in specifieke gevallen, bepaald door maternale obstetrische en medische voorgeschiedenis, geïndiceerd. Vanuit oncologisch standpunt bekeken is een sectio enkel nodig bij een cervixcarcinoma gezien tumorale cellen zich anders kunnen verplaatsen naar het litteken van de episiotomie of scheur. Ook inductie is enkel op obstetrische indicatie. Na het beëindigen van chemotherapie kan een spontane partus afgewacht worden. Wel kan een inductie overwogen worden bij een patiënte waarbij, naar het einde van de zwangerschap toe, een agressieve tumor of een tumor in een reeds verder gevorderd stadium gevonden wordt. De reden tot inductie is in deze gevallen om kankerbehandeling eerder te kunnen starten. Aangezien prematuriteit de meest nadelige effecten geeft voor het kind, wordt er steeds afgewogen of er niet nog enkele weken, tot na 35 weken preferentieel gewacht kan worden (Zagouri et al., 2013).
9
Main Embryonic Period (weeks)
44
123
Fetal Period (weeks)
916
678
55
Neural-tube defects Embryonic disc
Mental retardation
TA, ASD, and VSD
Amelia, meromelia Cleft lip Amnion
Blastocyst
CNS
Heart
Lower limb Upper lip
Low-set malformed ears and deafness
Ears Eyes
Microphthalmia, cataracts, glaucoma Enamel hypoplasia and staining Cleft palate
Embryonic disc
Teeth Palate
Masculinisation of female genitalia
Not susceptible to teratogenesis Death of embryo and spontaneous abortion common
38
Upper limb
Amelia, meromelia Morula
32
Major congenital anomalies
External genitalia
Functional defects and minor anomalies
llsseevviieerr LLttdd ©©EE
Period of dividing zygote, implantation, and bilaminar embryo (weeks)
Afbeelding 1: cruciale periode voor prenatale ontwikkeling (Cardonick & Lacobucci, 2004)
Figure 2. Crucial periods in prenantal development. Dots on the developing fetus show common sites of action of teratogens. Horizontal bars indicate fetal development during a highly sensitive period (purple) and a less sensitive period (green). TA, truncus arteriosus; ASD, atrial septal defect; VSD,
10
4.3 Veilige cytostatica Wanneer vrouwen, gediagnosticeerd met kanker tijdens de zwangerschap, nood hebben aan chemotherapie, dient men kennis te hebben over de eigenschappen van de cytostatica en de veiligheid of omgekeerd, de teratogeniciteit, ervan. Fysiologie De veiligheid van cytostatica tijdens de zwangerschap lijkt niet alleen afhankelijk van de aard van het geneesmiddel dat gebruikt wordt, maar ook van de dosis, de manier en de frequentie van de toediening. Infusies zorgen voor een hogere toxiciteit, terwijl orale inname zorgt voor een verminderde opname. Ook de zwangerschapsleeftijd speelt een grote rol in het beoordelen van de veiligheid van toediening (Vinatier et al., 2009; Voulgaris et al., 2011). Daarenboven vertonen de meeste cytostatische geneesmiddelen een smal therapeutisch venster met kleine marges tussen de therapeutische en toxische effecten (Van Calsteren, 2010). Veel van deze cytostatica kunnen daarom nadelige gevolgen met zich meebrengen, desondanks kunnen sommige toch veilig gebruikt worden na het eerste trimester (Vinatier et al., 2009; Voulgaris et al., 2011). De transplacentaire overdracht van geneesmiddelen gebeurt door een passieve diffusie (berust op de bewegende eigenschappen van moleculen die zich verplaatsen van deeltjes waar de concentratie het hoogst is naar deeltjes waar de concentratie lager is). De hoeveelheid en de snelheid van de overdracht wordt bepaald door het concentratie-gradiënt van het geneesmiddel tussen de maternale en foetale circulatie en de placentaire doorbloeding. Bovendien zijn de fysische eigenschappen van geneesmiddelen, zoals de vetoplosbaarheid, ionisatieconstante, het molecuulgewicht en eiwitbinding van cruciaal belang voor de overdracht door de placenta (Van Calsteren, 2010). De fysiologische veranderingen gedurende een zwangerschap kunnen interfereren met de farmacodynamiek (leer van farmacologische effecten van een stof) en de farmacokinetiek (manier waarop het geneesmiddel zich in het lichaam verplaatst). De veranderingen die kunnen optreden (Vinatier et al., 2009; Voulgaris et al., 2011): de toename van het plasmavolume zal de plasmaspiegels van cytotoxische geneesmiddelen verminderen terwijl een verhoogde eiwitbinding zal leiden tot een verminderde beschikbaarheid van geneesmiddelen. het optreden van een verhoogde glomerulaire filtratiesnelheid zorgt dat de klaring van de geneesmiddelen verhoogd wordt. het optreden van een snellere hepatische oxidatie, zorgt ervoor dat de metabolisatie in de lever verhoogt en de aanwezigheid van actieve geneesmiddelencomponenten beïnvloed wordt.
11
Deze veranderingen op de farmacokinetiek en –dynamiek kunnen zo interfereren met de geneesmiddel-effectiviteit en –toxiciteit. De actieve geneesmiddelenconcentratie kan bij een zwangere vrouw daarom lager liggen dan bij een niet-zwangere vrouw. In de studie van Van Hasselt et al. (2014) werden de dosissen van paclitaxel, doxorubicine, epirubicine en docetaxel gemeten en vergeleken tussen zwangere en niet-zwangere vrouwen (Van Hasselt et al., 2014). De resultaten tonen aan dat er een afname is van de actieve component (AUC) van deze agentia bij de zwangere vrouw:
Doxorubicine: AUC (area under the curve) = 5,2% minder bij zwangere vrouwen in vergelijking met niet zwangere vrouwen Epirubicine: AUC = 8,2% afgenomen bij zwangerschap Docetaxel: AUC = 14,5% afgenomen bij zwangerschap Paclitaxel: AUC = 27,4% afgenomen bij zwangerschap
Of deze verlaagde dosis een invloed heeft op de maternale prognose is nog niet gekend. Het is daarom dat nu nog steeds de dosis bepaald wordt op basis van het gewicht van de patiënte, en men nog geen andere regels tijdens de zwangerschap toepast.
Grafiek 2: vergelijking van blootstelling van doxorubicin, epirubicin, docetaxel en paclitaxel tussen zwangere en niet-zwangere vrouwen (Van Hasselt et al., 2014)
12
Teratogeniciteit Eerder werd al gemeld dat cytostatica smalle therapeutische grenzen hebben, waardoor beperktere verandering binnen de farmacokinetiek kunnen resulteren in een suboptimale behandeling of een verhoogde toxiciteit. Studies ter evaluatie van geneesmiddelentoxiciteit bij zwangere kankerpatiënten zijn echter geassocieerd met verschillende moeilijkheden: Het merendeel van chemotherapeutische agentia bleken teratogeen bij dierenproeven, hierdoor wordt het moeilijk deze agentia op mensen te testen (Pereg et al., 2008). Er is een onvoldoende aantal zwangere kankerpatiënten die willen meedoen aan farmacokinetische studies, mede gezien de incidentie van zwangere vrouwen die chemotherapie toegediend moeten krijgen relatief laag ligt. De deelname aan dergelijke studies zijn relatief belastend voor de patiënten (Van Hasselt et al., 2014). De meeste cytotoxische geneesmiddelen worden niet als monotherapie maar eerder als combinatietherapie toegediend, waardoor exacte effecten en mogelijks nefaste effecten van specifieke agentia moeilijk in te schatten zijn (Pereg et al., 2008).
13
4.4 Besluit Zodra de diagnose van kanker gedurende een zwangerschap gesteld wordt, wordt er besproken met de ouders wat de opties zijn. Er wordt ook meteen in vraag gesteld of een zwangerschapsafbreking echt nodig is en of er niet gestart kan worden met een behandeling. De behandeling met chemotherapie wordt pas gestart vanaf het tweede trimester omdat hier het risico op afwijkingen kleiner is. Het is aangeraden twee à vier weken voor de bevalling, de behandeling te stoppen opdat een hematologische suppressie zich niet zou voordoen bij moeder of kind. De wijze van bevallen verschilt niet tussen vrouwen met of zonder kanker, de eerste keuze blijft steeds een vaginale bevalling. Ondanks het relatief veilig gebruik van cytostatica vanaf het tweede trimester van de zwangerschap, kunnen mogelijke nadelige gevolgen niet volledig worden uitgesloten. De fysiologische veranderingen die zich gedurende de zwangerschap voordoen kunnen interfereren met de farmacodynamiek en -kinetiek van geneesmiddelen en hierdoor de effectiviteit- en/of toxiciteit ervan beïnvloeden. Er werd reeds aangetoond dat de actieve geneesmiddelenconcentratie bij een zwangere vrouw lager ligt dan bij een niet-zwangere vrouw. Enerzijds kan dit aanzien worden als gunstig voor de eventuele nefaste effecten op de maternale prognose. Tot verder onderzoek dit effect al dan niet bevestigt, wordt momenteel de dosis cytostatica nog steeds bepaald op basis van het gewicht van de vrouw, zoals bij vrouwen niet-zwangere toestand.
14
5. Verschillende soorten chemotherapeutica Er zijn verschillende soorten medicatie, die actief zijn in verschillende fasen van de celcyclus. Deze worden vaak in combinatie gebruikt om de antineoplastische effectiviteit te vergroten. De verschillende grote klassen van chemotherapeutica worden hier even weergegeven, alsook hun mogelijke invloed op het ongeboren kind. De verschillende soorten chemotherapeutica zijn: Antimetabolieten Alkylerende agentia Anthracycline antibiotica Plantenalkaloïden Taxanen Platinum
5.1 Antimetabolieten Antimetabolieten remmen het cellulair metabolisme door zich te gedragen als valse substraten bij de DNA of RNA-synthese. Het mechanisme van deze agentia is niet specifiek verbonden met een verschillende fase van de celcyclus. Ze interfereren met de synthese van nucleïnezuren en eiwitten. Antimetabolieten zijn kleine zwakke zure moleculen die gebruikt worden bij de behandeling van leukemie, lymfomen en borstkanker (Bate, 2012; Cardonick en Lacobucci, 2004; Voulgaris et al., 2011). Antimetabolieten kunnen relatief veilig toegediend worden gedurende de zwangerschap; uitzondering is methotrexaat dat best vermeden wordt gedurende de gehele zwangerschap. Methotrexaat is namelijk een foliumzuur antagonist. De inname van foliumzuur is gedurende het eerste trimester van de zwangerschap van belang, dit omdat het risico op neurale buisdefecten vermindert. Het gebruik van methotrexaat kan een verdubbeling van het risico op congenitale afwijkingen veroorzaken (Amant et al., 2010; Kelly et al., 2005,2006; Vandenbroucke et al., 2014).
15
5.2 Alkylerende agentia Alkylerende middelen zijn middelen die zich vooral binden aan DNA, ze hebben op deze manier immunosuppressieve eigenschappen: dit wil zeggen dat ze de verdere ontwikkeling van kankercellen proberen te voorkomen (Bate et al., 2012; Vandenbroucke et al., 2014; Voulgaris et al., 2011). Een veilig gebruik van alkylerende agentia in het tweede en derde trimester is gerapporteerd (Cardonick en Lacobucci, 2004; Kelly et al., 2005,2006). Het toedienen van hoge doses zou een negatief gevolg op de vruchtbaarheid van het kind kunnen hebben. Dit is echter nog speculatief en moet op lange termijn nog verder onderzocht worden (Vandenbroucke et al., 2014).
5.3 Anthracycline antibiotica Anthracycline antibiotica zijn stoffen met een hoog moleculair gewicht en een hoge proteïnebinding. Ze werken doordat ze zich invoegen tussen het DNA wat resulteert in een lagere blootstelling van chemotherapie aan de foetus (Amant et al., 2012; Cardonick en Lacobucci, 2004; Voulgaris et al., 2011). De op anthracycline gebaseerde regimes worden het meest gebruikt bij borstkanker en werden als veilig aangetoond gedurende de zwangerschap. De meest gebruikte adjuvante regimes (na primaire chirurgie) zijn onder andere 5-fluorouracil gecombineerd met doxorubicine en epirubicine of doxorubicine in combinatie met cyclofosfamide. Er moet worden opgemerkt dat geen duidelijke verschillen konden worden toegeschreven ten aanzien van de toxiciteit voor de moeder, de korte of lange termijnuitkomst voor de foetus en de zwangerschapsuitkomst. Als neo-adjuvante behandeling of behandeling bij een gemetastaseerde tumor blijven ook anthracyclines en de op anthracycline gebaseerde regimes de beste keuze (Zagouri et al., 2013). De belangrijkste bijwerking na blootstelling aan anthracyclines is de ontwikkeling van dosisgerelateerde cardiotoxiciteit (Cardonick en Lacobucci, 2004; Vandenbroucke et al., 2014). Volgens Kelly et al. (2005,2006) zijn er momenteel niet genoeg gegevens beschikbaar om te kunnen besluiten dat het gebruik van anthracyclines een bijwerking kunnen hebben op het foetale hart.
5.4 Plantenalkaloïden Vinca alkaloïde middelen zijn specifiek voor de G1 en S fase tijdens de celdeling. Ze binden tubuline en veroorzaken een dissociatie van de microtubuli. Ze zijn enorm eiwitgebonden en minder krachtig en teratogeen dan antimetabolieten (Bate et al., 2012). Volgens Voulgaris et al. (2011) zijn deze agentia veiliger dan de antimetabolieten.
16
5.5 Taxanen Taxanen remmen de mitose door het verstoren van de functie van de microtubuli, die essentieel is voor de celdeling (Vandenbroucke et al., 2014). Taxanen veroorzaken bij volwassenen voornamelijk toxiciteit op het perifeer zenuwstelsel, daarom is de opvolging van de neurologische ontwikkeling bij het kind, in utero blootgesteld aan taxanen, van belang (Jones, 2006). Desondanks tonen recente klinische gegevens aan dat het veilig lijkt om taxanen toe te dienen vanaf het tweede trimester in de zwangerschap (Voulgaris et al., 2011). De ‘Food and Drug Administration’ classificeren docetaxel en paclitaxel als een categorie Dgeneesmiddel (geneesmiddel dat toegediend mag worden gedurende de zwangerschap indien nodig). Taxanen worden als eerste keuze toegediend in geval van cervix- en ovariumkanker, in combinatie met platinum. Taxanen worden ook toegediend bij zwangere vrouwen met borstkanker in neo-adjuvante setting, nadat eerst enkele op anthracycline- gebaseerde cycli toegediend werden (Zagouri et al., 2013).
5.6 Platinum De op platinum gebaseerde middelen interfereren met de DNA-synthese door binding aan het DNA en op die manier een verknoping ervan veroorzaken dat leidt tot een remming van replicatie, transcriptie en andere nucleaire functies. De combinatie van deze stappen houden de celproliferatie en de uiteindelijke tumorgroei tegen (Koren et al., 2013). Platinumderivaten kunnen, bij gebruik in het tweede of derde zwangerschapstrimester, ventriculomegalie, gehoorproblemen en een stijging van het neonataal serumcreatinine veroorzaken. Gezien de mogelijke gehoorschade en hematologische toxiciteit bij de pasgeborene is een nauwlettende neonatale monitoring, met inbegrip van een volledig bloedbeeld, serumcreatinine, neurologische onderzoeken en gehooronderzoeken aangewezen (Mir et al., 2008; Vandenbroucke et al., 2014).
5.7 Besluit Tot op heden is het moeilijk uit te maken welke soort chemotherapeutica absoluut aangeraden wordt, gezien het aantal kinderen dat antenataal blootgesteld wordt aan chemotherapie klein is en de diverse soorten chemotherapeutica meestal gecombineerd toegediend worden.
17
6. Het gebruik van chemotherapie bij de meest frequent voorkomende tumoren in de zwangerschap In het volgende hoofdstuk wordt de soort chemotherapie besproken bij de meest frequent voorkomende tumoren in de zwangerschap.
6.1 Borstkanker Er wordt geschat dat ongeveer 3% van de vrouwen met borstkanker worden gediagnosticeerd gedurende de zwangerschap (Voulgaris et al., 2011). Deze kanker wordt vaak in een later stadium ontdekt gezien de borsten tijdens de zwangerschap fysiologische veranderingen ondergaan. Dit kan resulteren in een vertraging van de diagnose van één tot acht maanden (Kelly et al., 2005,2006). Zoals reeds vermeld is het aangeraden chemotherapie pas toe te dienen vanaf het tweede trimester (Voulgaris et al., 2011). Volgens een studie van het MD Anderson Cancer Center is het redelijk veilig te stellen dat FEC en FAC gedurende het tweede en derde trimester toegediend mogen worden zonder grote risico’s voor de foetus (Vinatier et al., 2009). Het gebruik van taxanen, afzonderlijk toegediend of in combinatie met anthracyclines is geregistreerd bij enkele patiënten zonder nadelige gevolgen voor de zwangerschap of de foetus. Gezien het veilige gebruik van taxanen minder wordt beschreven, blijft het de tweede beste keuze voor patiënten additioneel na toediening van enkele anthracycline-gebaseerde cycli of als primaire therapie bij de patiënten die geen anthracyclines toegediend mogen krijgen (Voulgaris et al., 2011).
6.2 Baarmoederhalskanker Baarmoederhalskanker is een van de meest voorkomende kankers die wordt vastgesteld gedurende de zwangerschap. Bij zwangere patiënten wordt bij prenataal onderzoek routinematig een cytologisch onderzoek uitgevoerd. Op deze manier kan baarmoederhalskanker vaak in een vroeg stadium ontdekt worden (=70% van de zwangere vrouwen). De incidentie ligt tussen 2000-8000 gevallen per 100.000 zwangerschappen. De behandeling van een invasief cervixcarcinoom hangt af van het stadium waarin de ziekte zich bevindt. Vroegtijdige stadia dienen niet behandeld te worden met chemotherapie. Bij de vergevorderde stadia kunnen platina en taxanen als agentia worden toegediend, dit gedurende het tweede en derde trimester.
18
Bij een lokaal gevorderd cervixcarcinoom is neoadjuvante chemotherapie de optie voor patiënten die de zwangerschap niet wensen af te breken, dit zodat de ziekte onder controle wordt gehouden en de foetus kan groeien tot hij zeker levensvatbaar is. De wijze van bevallen is controversieel. Sommige studies vermelden een verhoogde kans op transport van tumorale cellen naar de wonde van de episiotomie of vaginale scheur. Andere studies suggereren dat de overleving niet wordt beïnvloed door de wijze van bevallen als de tumor reeds verwijderd werd (Voulgaris et al., 2011).
6.3 Melanomen Hoewel de incidentie afhangt van het huidtype en geografie, komen melanomen in 8% voor van alle kankers die gediagnosticeerd worden gedurende de zwangerschap. Bij diagnose van een gemetastaseerde ziekte wordt chemotherapie als palliatieve behandeling gebruikt. Bij niet gemetastaseerde ziekte wordt het melanoom chirurgisch verwijderd (Voulgaris et al., 2011).
6.4 Hematologische maligniteiten 6.4.1 Ziekte van Hodgkin Een lymfoom is een kanker die zich ontwikkelt uit bepaalde witte bloedlichamen, met name de lymfocyten. Deze spelen een rol in de verdediging van het lichaam tegen bepaalde ziektes en infecties. Als er zich abnormale lymfocyten ontwikkelen kunnen deze uiteindelijk een tumor vormen in de lymfeweefsels en lymfeklieren. De ziekte van Hodgkin is een bepaalde vorm van een lymfoom waarbij een woekering van bepaalde lymfocyten (B-lymfocyten, ook wel Reed-Sternberg cellen genoemd) een vergroting van de lymfeklieren veroorzaakt (www.kanker.be). Als de ziekte in het eerste trimester ontdekt wordt, en het doel is om de zwangerschap te voldragen, gaat de voorkeur uit naar een ‘watchfull waiting aanpak’ tot het tweede trimester. Voor patiënten die in het tweede of derde trimester gediagnosticeerd worden met de ziekte van Hodgkin kan ABVD als chemotherapie veilig toegediend worden (Voulgaris et al., 2011). 6.4.2 Non-Hodgkin lymfoom Een non-Hodgkin lymfoom wordt onderscheiden van de ziekte van Hodgkin door het niet aanwezig zijn van de specifieke Reed-Sternberg cellen. Het onderscheid is van belang omdat de prognose tussen beide vormen sterk verschillen. De celwoekering bij het non-Hodgkin lymfoom kan niet enkel in de lymfeklieren voorkomen, maar ook in de lymfeweefsels van lever, milt, darmen of andere organen (www.kanker.be). Het stellen van de diagnose van een nonHodgkin lymfoom is zeldzaam gedurende de zwangerschap en komt voor in ongeveer 0.016% 19
van de gevallen (Koren et al., 2013). Er is weinig literatuur beschikbaar over deze soort tumor gedurende de zwangerschap. Wel bestaat er een recensie van 45 gevallen waarbij standaardregimens (ABVD) werden toegediend (al vanaf het eerste trimester), hier werden geen nadelige effecten op de foetus geregistreerd. Bij niet-zwangere patiënten wordt rituximab als standaardregime toegediend; dit is niet aangeraden gedurende de zwangerschap. Als rituxumab toch zou worden toegediend, dient dit maar gedurende een korte periode te worden toegediend en een nauwgezette opvolging van de foetus is van belang (Voulgaris et al., 2011). 6.4.3 Leukemie Leukemie komt voor bij ongeveer 0.001% van de zwangere vrouwen (Koren et al., 2013). De diagnose is vaak moeilijker te stellen gedurende een zwangerschap gezien de niet-specifieke symptomen zoals zwakte, vermoeidheid, bleekheid en dyspneu ook kunnen toegeschreven worden als zwangerschaps-gerelateerde klachten. Verder kan de zwangerschap ook gepaard gaan met bloedarmoede en leukocytose. Ondanks deze vaker bemoeilijkte diagnosestelling is er geen aanwijzing dat de diagnose bij zwangere vrouwen later gesteld wordt dan bij vrouwen in niet-zwangere toestand (Shapira et al., 2008). Deze ziekte bevat verschillende subklassen, deze worden niet verder besproken in de bachelorproef.
6.5 Overzicht Soort tumor Borstkanker
Soort chemo Adjuvant: Anthracycline (tweede keuze taxanen) FAC (5-Fluoracil – doxorubicin – cyclofosfamide) FEC (5-Fluoracil – epirubicin – cyclofosfamide) AC (doxorubicin – cyclofosfamide) EC (epirubicine – cyclofosfamide)
Baarmoederhalskanker Neoadjuvant: op platina gebaseerd chemotherapie
Melanomen Ziekte van hodgkin
carboplatine Dacarbazine (alkylerende agentia) ABVD (doxorubicine – bleomycine – vinblastine – dacarbazine)
Non-Hodgkin lymfoom
Rituxumab
20
7. Mogelijke neveneffecten en prognoses na het gebruik van chemotherapie 7.1 Prognose voor de moeder Of de zwangerschap een negatieve invloed heeft op de moeder als ze kanker heeft is een onderwerp van discussie sinds decennia. Theoretisch vinden er gedurende de zwangerschap verschillende veranderingen plaats zoals immunosuppressie, hypervascularisatie, verhoogde hormonale blootstelling; die kunnen bijdragen aan een slechtere prognose. Vooral oestrogeen afhankelijke kankers zoals borstkankers en melanomen zijn een grote zorg. Desondanks tonen de tot op heden uitgevoerde studies aan dat er geen significant verschil is in prognose tussen zwangere en niet-zwangere vrouwen (Pereg et al., 2008). In een review van Amant et al. (2015) werden verschillende studies naast elkaar gelegd. Twee recente studies toonden soortgelijke prognose aan. Stensheimet et al. (2009) voerde een cohort studie uit, een vergelijking van 516 vrouwen die gediagnosticeerd werden met kanker gedurende de zwangerschap en 42511 niet-zwangere vrouwen met een leeftijd tussen 16 en 49 jaar, het risico op oorzaak-specifieke dood werd niet verhoogd. In de grootste observationele studie van borstkanker tijdens de zwangerschap waaraan 447 zwangere borstkankerpatiënten deelnamen die chemotherapie toegediend kregen, was de prognose gelijk aan niet-zwangere vrouwen (Amant et al., 2015). Er bestaat dus een controverse rond de vraag of de zwangerschap de prognose van de ziekte verandert. Enerzijds weten we dat de diagnose van een zwangerschap geassocieerd met kanker een gemiddelde vertraging van vijf à zeven maanden kan oplopen en er een verhoogd risico bestaat om pas gediagnosticeerd te worden als de ziekte al verder gevorderd is. Anderzijds tonen de huidige beschikbare gegevens aan dat een zwangerschap geen nadelige effecten heeft op de maternale uitkomst als deze worden vergeleken met niet-zwangere patiënten (Amant et al., 2015). In de Canadese richtlijnen die werden samengesteld door Koren et al. (2013) worden de prognoses van verschillende soorten kankers beschreven. Hieronder komen enkel de belangrijkste (die reeds eerder werden vermeld) aan bod:
Borstkanker Er werden geen verschillen gevonden in prognose tussen zwangere en niet-zwangere vrouwen met borstkanker in hetzelfde stadium. Wel hebben zwangere vrouw een verhoogd risico op uitzaaiingen als gevolg van een vertraagde diagnose.
21
Hematologische maligniteiten Als er wordt gekeken naar leeftijd, stadium en een gelijkaardige behandeling voor de drie hematologische maligniteiten die hierboven werden beschreven, kan er gesteld worden dat de prognose tussen zwangere en niet-zwangere vrouwen vergelijkbaar is.
Cervixkanker Een groot deel van de tumoren wordt in een vroeg stadium opgemerkt, door prenatale routinescreening. De prognose is niet verschillend tussen zwangere en niet-zwangere vrouwen.
Melanomen Een kwaadaardig melanoom kan zich het meest frequent metastaseren naar de placenta of de foetus. Studies hebben geen verschil in prognose aangetoond tussen zwangere en niet-zwangere vrouwen als er wordt gekeken naar het stadium of de plaats waar het melanoom gelokaliseerd is.
7.2 Neveneffecten op de neonaat De timing van een oncologische behandeling is een cruciale factor in het bepalen van de foetale uitkomst. Reeds eerder werd aangetoond dat tijdens de periode van organogenese de foetus het meest kwetsbaar is voor cytotoxische stoffen. Na de organogenese, vinden nog verschillende ontwikkelingsstadia plaats zoals bijvoorbeeld de ontwikkeling van het centrale zenuwstelsel. Het onderzoeken van de foetale uitkomst op korte en lange termijn is daarom van bijzonder belang. 7.2.1 Effecten op korte termijn Chemotherapie toedienen tijdens het eerste trimester van de zwangerschap kan ervoor zorgen dat het risico op een spontane abortus, foetale sterfte en congenitale afwijkingen aan ogen, oren, tenen en verhemelte toeneemt van 7,5% tot 17%. Bij embryo’s die niet werden blootgesteld aan chemotherapie ligt het getal van congenitale afwijkingen tussen 4,1% en 6,9% (Vandenbroucke et al., 2014).
7.2.2 Effecten op lange termijn Verschillende onderzoeken naar de lange termijnuitkomst van kinderen die in utero werden blootgesteld aan chemotherapie werden reeds uitgevoerd en gepubliceerd. Hieronder volgt een opsomming van de potentiële effecten van chemotherapie op de neonaat:
22
Mortaliteit Cardonick en Lacobucci beschreven 376 in utero blootstellingen aan chemotherapie. In dit onderzoek werd 5% intra-uteriene sterfte en 1% neonatale sterfte geregistreerd (Amant et al., 2008). Morbiditeit Cardiaal Volgens Aviles et al. (2006) werden bij 81 kinderen die in utero werden blootgesteld aan anthracyclines een normale hartfunctie vastgesteld (Amant et al., 2010). Meyer-Wittkopf et al. (2001) namen vanaf 24 weken elke twee weken foetale echocardiogrammen bij vrouwen die doxorubicine en cyclofosfamide toegediend kregen; hieruit kon worden opgemaakt dat de linker en rechter ventrikels van de foetus zich gedurende de zwangerschap normaal ontwikkelden. Er werden geen significante verschillen vastgesteld van de systolische functie (meting van de fractionele verkorting) tussen foetussen die in utero werden blootgesteld en foetussen die niet werden blootgesteld aan chemotherapie. Postnatale echocardiogrammen werden herhaald tot 2 jaar, hier werd geen schade aan het myocard vastgesteld (Amant et al., 2008). Een interimanalyse van Amant et al. (2012) verklaarde dat kinderen die in utero werden blootgesteld aan chemotherapie bij een ECG-meting geen abnormale ritmegeleidingsstoornissen vertoonden, en een echocardiografisch onderzoek kon ook geen structurele hartafwijkingen identificeren. Bij de kinderen blootgesteld aan anthracyclines werden er wel mineure verschillen bemerkt op de EF (Ejection Fraction), FS (Fractional Shortening) en de IVSD (Intraventricular Septum Thickness) (Amant et al., 2012). De cardiale morfologie werd ook onderzocht bij kinderen die in utero werden blootgesteld aan andere types cytostatica; bij deze kinderen werd en normale hartfunctie waargenomen en werden geen morfologische afwijkingen vastgesteld. Wel werd er een dunnere wanddikte en een lagere linker ventrikelmassa waargenomen, volgens onderzoekers zou dit kunnen zijn doordat chemotherapie een invloed kan hebben op de groei en spiercelvermenigvuldiging, maar om hier meer duidelijkheid over te kunnen stellen zijn meer data en onderzoek nodig (Amant et al., 2008). Congenitaal Volgens het Europees register, waarbij 54 pasgeborenen werden geregistreerd die in utero gedurende het tweede en derde trimester werden blootgesteld aan chemotherapie, werden kinderen met alopecia, groeiachterstand, trisomie 18 en een kind met necrotiserende enterocolitis geregistreerd (Vinatier et al., 2009).
23
Volgens een onderzoek van Hahn et al. (2006) waarbij bij 57 patiënten chemotherapie werd toegediend gedurende de zwangerschappen, werden drie kinderen geboren met een congenitale afwijking (Amant et al., 2008). Algemeen kan gesteld worden dat het toedienen van chemotherapie na het eerste trimester in de zwangerschap, niet zorgt voor een toegenomen incidentie van congenitale afwijkingen ten opzichte van de algemene populatie (Vandenbroucke et al., 2014). Cognitief onderzoek Uit de interimanalyse van Amant et al. (2012) kon worden vastgesteld dat de meeste kinderen die deelnamen aan het onderzoek een normale cognitieve ontwikkeling doorliepen. Uit de overige beschikbare gegevens van de verschillende aandachtstesten werden geen abnormale scores vastgesteld. Een verminderde cognitieve score was eerder gelinkt aan prematuriteit dan aan in utero blootstelling aan chemotherapie. Uit deze interimanalyse bleek ook dat kinderen die bij de cognitieve, verbale en non-verbale intelligentietest en bij klinisch neurologisch onderzoek onder de normaalwaarden scoorden, voornamelijk prematuur geboren kinderen waren. De IQ-score verhoogde met 11,1 punten per maand dat de gestationele leeftijd steeg (Amant et al., 2012).
Neurologisch Neurologisch onderzoek was bij 91% van de kinderen uit de interimanalyse van Amant et al. (2012) normaal, één kind werd geboren met een samentrekking van de rechterelleboog dat van voorbijgaande aard was. Bij vijf kinderen werd een neonatale hypotonie van voorbijgaande aard vastgesteld, waarvan één van deze kinderen een goedaardige slaapmyoclonie had ontwikkeld. Klinisch neurologisch onderzoek stelde geen focale of andere neurologische abnormaliteiten vast (Amant et al., 2012). Respiratoir Uit het onderzoek van Hahn et al. (2006) is gebleken dat de belangrijkste neonatale complicatie, na een in utero blootstelling aan chemotherapie, het optreden van ademhalingsproblemen was. Dit was het geval bij 10 van de 57 onderzochte patiënten (Amant et al., 2008).
24
Auditief Auditieve functies werden getest bij 211 kinderen uit de interimanalyse van Amant et al. (2012) rond de leeftijd van 6,5 jaar. Bij 86% van deze kinderen werden geen afwijkingen vastgesteld. Afwijkingen die bij een minderheid werden vastgesteld waren gehoorverlies, neurologische problemen en middenoorontstekingen.
Hematologie Uit een onderzoek van Hahn et al. (2006) is gebleken dat één kind, geboren na een in utero blootstelling aan chemotherapie, last had van subarachnoïdale bloedingen (Amant et al., 2008). Uit een onderzoek van Cardonick en Lacobucci (2004) bleek dat 4% van de kinderen, dat in utero werden blootgesteld aan chemotherapie, een myelosuppressie (werking van het beenmerg dat wordt onderdrukt) van voorbijgaande aard ondergingen. Myelosuppressie kan zich voordoen als de foetus, in het derde trimester, net voor de partus wordt blootgesteld aan chemotherapie (Amant et al., 2008).
Prematuriteit In het onderzoek van Cardonick en Lacobucci (2004) werden 5% prematuur geboren neonaten beschreven (Amant et al., 2008). Volgens een onderzoek van Hahn et al. (2006) bevielen 8 van de 57 vrouwen, behandeld met chemotherapie gedurende de zwangerschap, voor 37 weken (Amant et al., 2008). Uit een andere studie van Hahn et al. waarbij 40 kinderen gevolgd werden tussen twee maanden en 13 jaar bleek dat morbiditeit na een intra-uteriene blootstelling aan chemotherapie vooral gerelateerd was aan prematuriteit (Amant et al., 2008).
25
7.3 Besluit Of de zwangerschap een negatieve invloed heeft op de moeder als ze kanker heeft, is sinds decennia een onderwerp van discussie. Er vinden gedurende de zwangerschap lichamelijke veranderingen plaats zoals immunosuppressie, hypervascularisatie, verhoogde hormonale blootstelling, die kunnen bijdragen aan een slechtere prognose. Toch bestaat er nog steeds een controverse over deze vraag gezien enerzijds de diagnose van een zwangerschap geassocieerd met kanker een gemiddelde vertraging van vijf à zeven maanden kan oplopen waardoor de kans bestaat om de diagnose pas in een vergevorderd stadium te stellen. Anderzijds tonen de tot op heden uitgevoerde studies aan dat er geen significant verschil is in prognose tussen zwangere en niet-zwangere vrouwen. De invloed op de foetus is vooral afhankelijk van de timing van de oncologische behandeling. Het toedienen van chemotherapie gedurende het eerste trimester van de zwangerschap verhoogt risico’s op spontane abortus, foetale sterfte en congenitale afwijkingen, en wordt daarom afgeraden. De invloed van een oncologische behandeling gedurende de zwangerschap op lange termijn is relatief gunstig, als er gestart werd met behandelen vanaf het tweede trimester.
26
8. Chemotherapie en borstvoeding Na de bevalling kan het gebruik van cytostatica onmiddellijk worden verdergezet. Bij een sectio wordt er aangeraden een week te wachten met de verderzetting van de behandeling, dit om een maximaal herstel van het bloedbeeld (witte, rode bloedcellen en bloedplaatjes) en de wondheling te bevorderen (Amant et al., 2012). Gegevens met betrekking tot het gebruik van chemotherapie gedurende de lactatie zijn beperkt en zijn gemaakt op basis van case-reports. De concentraties van verschillende chemotherapeutische agentia variëren in de moedermelk. Zowel dosis-afhankelijke als dosisonafhankelijke effecten van deze geneesmiddelen kunnen niet worden uitgesloten. Hoewel het nog onduidelijk is hoe toxisch chemotherapeutische middelen zijn gedurende de borstvoeding, wordt borstvoeding tijdens de behandeling afgeraden (Pereg et al., 2008; Vinatier et al., 2009). Er wordt aangeraden om pas vier weken na de laatste chemokuur te starten met borstvoeding (Doger et al., 2011).
27
9. Psychologische impact van kanker op een zwangerschap Terwijl de diagnose van kanker beladen is met verdriet, kunnen zwangerschapsgerelateerde problemen hierdoor verergerd worden zoals bijvoorbeeld de angst voor de bevalling, vermoeidheid, misselijkheid; kortom, prenatale stress wordt hier enkel door vergroot. Er is weinig gekend over de emotionele rol die komt kijken bij de diagnose van kanker gedurende een zwangerschap, dit omdat er geen studies worden uitgevoerd over het onderwerp. De bestaande literatuur, volgens Henry et al. (2012) zijn case studies die gaan over ervaringen die beschreven worden. Het gebrek aan onderzoek is te verklaren door de zeldzaamheid ervan. Het volgende onderzoek gaat over gegevens van vrouwen waarbij kanker gediagnosticeerd werd gedurende de zwangerschap, die vrijwillig meewerkten. De definitie volgens de National Comprehensive Cancer Network (NCCN): ‘Distress is a multifactorial unpleasant emotional experience of a psychological (cognitive, behavioral, emotional), social, and/or spiritual nature that may interfere with the ability to cope effectively with cancer, its physical symptoms and its treatment. Distress extends along a continuum, ranging from common normal feelings of vulnerability, sadness, and fears to problems that can become disabling, such as depression, anxiety, panic, social isolation, and existential and spiritual crisis.’ Als patiënten het verdict van kanker te horen krijgen gedurende de zwangerschap, komen gevoelens als hopeloosheid en angst voor de dood afwisselend met vreugde en de normale stress van een zwangere vrouw, naar boven. Het is belangrijk signalen van psychische nood en uitputting tijdig te herkennen, zodat een doorverwijzing naar de nodige psychosociale diensten tijdig gebeurt (Henry et al., 2012). Bij gezonde vrouwen, werd reeds een link gelegd tussen stress en angst tijdens de zwangerschap en ontwikkelings- of cognitieve stoornissen bij de neonaat. Er bestaat een verhoogd risico op spontane abortus, vroeggeboorte, misvormingen, intra-uteriene groeirestrictie en lager geboortegewicht. Huizinck et al. (2003) rapporteerde een lagere mentale en motorische ontwikkelingscore op acht maanden, na de blootstelling aan hoge niveaus van stress. De bevinding van Henrichs et al. (2011) was dat prenatale stress gerelateerd kan zijn aan een lager woordbegrip en slechtere non-verbale cognitieve ontwikkeling op 18 maanden. Van den Bergh et al. stelde een toegenomen impulsiviteit vast bij een aandachtstaak en lagere scores op twee intelligentie subtaken bij 14- en 15-jarigen. Mennes et al.(2006) meldden lagere scores op taken die gingen over het integreren en het controleren van andere taken bij 17-jarigen, maar er was geen bijzonder verschil bij het werken met geheugen, respons-inhibitie of visuele oriëntatie van aandacht (Vandenbroucke et al., 2014).
28
Bovendien is er een link met psychopathologie beschreven. Loomans et al. (2011) bestudeerden de antenatale maternale status van angst in een grotere gemeenschap door ouders en leerkrachten en er werden over het algemeen meer probleemgedrag, emotionele symptomen, problemen binnen de leeftijdsgroep, gedragsproblemen en een verminderd sociaal gedrag beschreven. Het totale probleemgedrag werd vaker beschreven bij jongens dan bij meisjes. Prenatale angst is ook gerelateerd aan hyperactiviteit en aandachtsproblemen bij jongens, niet bij meisjes (Vandenbroucke et al., 2014). Huizink et al. (2004) concludeerden in een review over de foetale outcome na blootstelling aan prenatale stress dat prenatale stress de gevoeligheid voor psychopathologie verhoogt. De rol van stresshormonen tijdens de zwangerschap wordt beschreven als het voornaamste mechanisme dat impact heeft op maternale stress en de foetale ontwikkeling. Gitau et al. (2001) vonden een lineaire relatie tussen het moederlijke en foetale cortisolplasma. Deze mogelijkheden werden er beschreven (Vandenbroucke et al., 2014):
Verhoogde hormonale maternale stress, glucocortiocosteroïden, kunnen de placenta passeren en daardoor verhoogt het stressniveau bij de foetus Door de angsten van de moeder kan het zijn dat de bloeddoorstroming door de baarmoederslagader verminderd is wat kan leiden tot een zuurstofbeperking bij de foetus Verhoogde foetale cortisolniveaus kunnen leiden tot verstoringen in de hypothalamushypofyse-bijnieras, wat kan bijdragen aan reguleringsproblemen op cognitief- gedragsen emotionele niveaus van kinderen.
Bovendien kunnen de ontwikkelingsprocessen die plaatsvinden in verschillende hersengebieden zoals de prefrontale cortex en het limbisch systeem worden gewijzigd door prenatale maternale stresshormoonvrijlating. Genetische gevoeligheid en andere prenatale en postnatale milieufactoren, zoals roken tijdens de zwangerschap of postnatale stress kunnen ook een rol spelen bij de outcome van het kind. Meer onderzoek is nodig om de impact te bepalen van maternale stress en angsten door de ziekte of de behandeling, op de ontwikkeling van het kind (Vandenbroucke et al., 2014). Men kan besluiten dat het van groot belang is dat vrouwen, gediagnosticeerd met kanker tijdens de zwangerschap, gevolgd worden door een multidisciplinair team dat bestaat uit gynaecologen, oncologen, pharmaceutici, vroedvrouwen, cardiologen, pediaters en psychologen (Vandenbroucke et al., 2014). Dit alles om een optimale opvolging te kunnen garanderen en de zwangere vrouw, ondanks de ziekte, een ‘aangename en ontspannen’ zwangerschap te bezorgen.
29
10. Implicatie in de praktijk Als vroedkundestudenten terecht komen op stages worden ze ver weg gehouden van situaties als deze, ook op school komt dit onderwerp praktisch niet aanbod. Kortom, we komen er veel te weinig mee in contact zowel in praktijk als in theorie, terwijl dit toch een toenemend fenomeen is en ook voor een vroedvrouw relevant is. Naar mijn idee zou een vroedvrouw in het multidisciplinair team passen mits de nodige bijscholingen; vroedvrouwen kunnen hier een psychologische, ondersteunende rol spelen en het koppel opvangen indien dit nodig is, waar de artsen zich dan vooral op medisch vlak focussen.
30
11. Algemeen besluit Als eerstejaarsstudentes vroedkunde worden we ondergedompeld in de wondere wereld van de fysiologische zwangerschap, baring en postpartum. Naarmate de opleiding vordert, lijkt soms toch niet alles rozengeur en maneschijn te zijn. Het onderwerp dat in deze bachelorproef besproken werd komt in de opleiding zo goed als niet aanbod, toch is dit een zeer relevant onderwerp waar ook vroedvrouwen mee in contact kunnen komen. Uit de gegevens van het Nationaal Kankerregister kan worden opgemerkt dat het aantal kankergevallen bij de gehele vrouwelijke vruchtbare bevolking stijgt. Vanuit deze stijging, is het te verwachten dat een stijging van het aantal kankergevallen gedurende de zwangerschap ook zal toenemen. Niet enkel omdat er een stijging is van het aantal kankergevallen, maar ook doordat vrouwen hun kinderwens steeds vaker uitstellen (eerste focus is vaak carrièregericht, vooruitgang fertiliteitstechnieken). In deze literatuurstudie werd dieper ingegaan op het onderwerp ‘kanker in de zwangerschap’. Meer specifiek of chemotherapie toegediend kan worden tijdens de zwangerschap zonder nadelige effecten op zowel moeder als kind. Onderzoeksvragen die in deze literatuurstudie benadert werden, zijn: Kan chemotherapie toegediend worden gedurende de zwangerschap? Vanaf wanneer zou een behandeling kunnen starten? Wanneer kan men het best stoppen met de behandeling? Zijn er neveneffecten op moeder en/of kind? De diagnose van kanker gedurende een zwangerschap hoeft er niet voor te zorgen dat vrouwen hun zwangerschap onmiddellijk moeten afbreken; er kan geopteerd worden voor een behandeling. Het toedienen van chemotherapie gedurende het eerste trimester van de zwangerschap verhoogt de kans op risico’s bij de foetus. De invloed van een oncologische behandeling gedurende de zwangerschap op lange termijn is relatief gunstig, als er gestart werd met behandelen vanaf het tweede trimester. Er kan ook gesteld worden dat prematuriteit meer effecten heeft op het kind, dan de in utero toediening van cytostatica. Of de zwangerschap een negatieve invloed heeft op de moeder als ze kanker heeft, is sinds decennia een onderwerp van discussie. Er vinden gedurende de zwangerschap lichamelijke veranderingen plaats zoals immunosuppressie, hypervascularisatie, verhoogde hormonale blootstelling, die kunnen bijdragen tot een slechtere prognose. Fysiologische veranderingen die zich gedurende de zwangerschap voordoen kunnen interfereren met de farmacodynamiek en –kinetiek van geneesmiddelen en hierdoor de effectiviteit en/of toxiciteit ervan beïnvloeden. Er werd reeds aangetoond dat de actieve geneesmiddelenconcentratie bij een zwangere vrouw lager ligt dan bij een niet-zwangere vrouw. Enerzijds kan dit aanzien worden als gunstig voor de eventuele nefaste effecten op de foetale ontwikkeling, anderzijds kan deze verlaagde dosis een invloed hebben op de maternale 31
prognose. Mogelijke nadelige gevolgen kunnen nog niet uitgesloten worden. Er is ook nog de bemerking dat de diagnose van een zwangerschap geassocieerd met kanker een gemiddelde vertraging van vijf à zeven maanden kan oplopen waardoor de kans bestaat dat de diagnose pas in een vergevorderd stadium gesteld wordt. Anderzijds moet vermeldt worden dat de tot op heden uitgevoerde studies aantonen dat er geen significant verschil is in prognose tussen zwangere en niet-zwangere vrouwen. Wat zeker wel een invloed kan hebben op de zwangere vrouw is een goede opvolging. Het is van groot belang dat de vrouw/het koppel goed ondersteund wordt gedurende de hele behandeling zodat de vrouw de zwangerschap - in de mate van het mogelijke - zo zorgeloos mogelijk en zonder stress kan beleven. Voor wat de bevalling betreft, is het aangeraden twee à vier weken voor de bevalling de behandeling met cytostatica te beëindigen om te vermijden dat zich een hematologische suppressie zou voordoen bij moeder of kind. Een vrouw die behandeld wordt voor kanker gedurende de zwangerschap kan ook vaginaal bevallen; dit blijft steeds eerste keus. Uiteraard zijn er uitzonderingen waarbij een vaginale bevalling af te raden is en geopteerd wordt voor een sectio. Om af te sluiten kan gesteld worden dat de toediening van chemotherapie gedurende de zwangerschap vanaf het tweede trimester relatief veilig is, maar verder onderzoek blijft nodig om te weten te komen welke soorten cytostatica het veiligst zijn en welke dosis exact veilig is opdat de therapie aanslaat. Ook naar de begeleiding gedurende de zwangerschap dient veel aandacht te gaan. Een multidisciplinaire opvolging op zowel klinisch als psychologisch vlak voor zowel de vrouw als haar partner is niet enkel tijdens, maar ook na de behandeling, van belang. Verdere opvolging van het kind blijft ook belangrijk.
32
12. Literatuurlijst Amant, F., Brepoels, L., Halaska, M.J., Mhallem Gziri, M. & Van Calsteren, K. (2010). Gynaecologic cancer complicating pregnancy: an overview. Best practice & research clinical obstetrics and gynaecology. 24, 61-79. DOI: 10.1016/j.bpobgyn.2009.08.001 Amant, F., Han, S.N., Mhallem Gzirir, M., Vandenbroucke, T., Verheecke, M., Van Calsteren, K. (2015). Management of cancer in pregnancy. Best practice & research clinical obstetrics and gynaecology . 1-13. DOI:10.1016/j.bpobgyn.2015.02.006 Amant, F., Loibl, S., Neven, P. & Van Calsteren, K. (2012). Malignancies in pregnancy 2: Breast cancer in pregnancy. Lancet. 379, 570-579. DOI: 10,1016/S1470-2045(11)70363-1 Amant, F., Ottevanger, N., Van Calsteren, K., Vergrote, I. (2008). Gynecologic oncology in pregnancy. Oncology and hematology. 67,187-195. Amant, F., Van Calsteren, K., Halaska, M.J. Et al. (2012). Long-term cognitive and cardiac outcomes after prenatal exposure to chemotherapy in children aged 18 months or older: an observational study. The lancet. 13, 256-264. DOI: 10.1016/s14702045(11)70363-1 Bate, T., Bijdekerke, P., D’haese, S., Neefs, A., Reymenants, S. & Torney, G. (2012). Basisboek oncologie voor verpleegkundigen (2e druk). Antwerpen: Standaard Uitegeverij. Berek, J.S. & Neville, F. (eds) (december 2014). Berek and Hacker’s Gynecologic Oncology. Cancer in pregnancy (6e druk). 944 Cardonick, E. & Lacobucci, A. (2004). Use of chemotherapy during human pregnancy. The lancet oncology. 5, 283-291. Cools, A. (2013).Het K-woord. Onze chemobaby (pp.11-33). Leuven: Van Halewyck. Doger, E., Caliskan, E. & Mallman, P. (2011). Pregnancy associated breast cancer and pregnancy after breast cancer treatment. Breast cancer and pregnancy. 12: 247-255 Han, S.N., Kesic, V.I., Van Calsteren, K., Petkovic, S., Amant, F. (2013). Cancer in pregnancy: a survey of current clinical practice. European journal of obstetrics & gynecology and reproductive biology. 167, 18-23. DOI: 10.1016/j.ejogrb.2012.10.026 Henry, M., Huang, L.N., Sproulen, B.J., & Cardonick, E.H. (2012). The psychological impact of a cancer diagnosed during pregnancy: determinants of long-term distress. Psycho-oncology. 21, 444-450. DOI: 10.1002/pon.1926 Jones, A.L. (2006). Management of pregnancy-associated breast cancer. The breast. 15 (S2) S47-S52 0
Kelly, H.L., Collichia, F.A. & Dees, E.C. (2005,2006). Concomitant pregnancy and breast cancer: options for systemic therapy. Breast disease. 23, 95-101 Koren, G., Carey, N., Gagnon, R., Maxwell, C., Nulman, I., & Senikas, V. (2013). SOGC Clinical practice guideline: Cancer chemotherapy and pregnancy.Journal obstetrics oncology cancer. 35(3):263–278 Mir, O., Berveiller, P., Ropert, S., Goffinet, F., Goldwasser, F. (2008). Use of platinum derivates during pregnancy. Amercan cancer society. 113(11), 3069-3074. DOI: 10.1002/cncr.23935 Pavlidis, N. & Pentheroudakis, G. (2005). The pregnant mother with breastcancer: Diagnostic and therapeutic management. Cancer treatment reviews.31, 439-447. DOI: 10.1016/j.ctrv.2005.04.010 Pereg, D., Koren, G. & Lishner, M. (2008). Cancer in pregnancy: gaps, challenges and solutions. Cancer treatment reviews.34, 302-312. DOI: 10.1016/j.ctrv.2008.01.002 Shapira, T., Pereg, D., Lishner, M. (2008). How I treat acute and chronic leukemia in pregnancy. Blood Reviews Elsevier. 22, 247-259. Stichting tegen kanker. Lymfoom. Geraadpleegd op 26 juli 2015 via www.kanker.be Vandenbroucke, T., Verheecke, M., Van Calsteren, K., Han, S., Claes, L. & Amant, F. (2014). Fetal outcome after prenatal exposure to chemotherapy and mechanisms of teratogenicity compared to alcohol and smoking. Expert opinion. 13 (12): 1653-1665. Van Calsteren, K. (2010). Chemotherapy during pregnancy: pharmacokinetics and impact on fetal neurological development. PhD Summary. 2(4): 278-286. Van Hasselt, J.G.C., Van Calsteren, K., Heyns, L., Han, S., Mhallem Gziri, M., Schellens, J.H.M., Beijnen, J.H., Huitema, A.D.R., Amant, F. ( 2014). Optimizing anticancer drug treatment in pregnant cancer patients: pharmakinetic analysis of gestation-induced changes for doxorubicin, epirubicin, docetaxel and paclitaxel. Annals of oncology.25, 2059-2065. DOI:10.1093/annonc/mdu140 Vinatier, E., Merlot, B., Poncelet, E., Collinet, P. & Vinatier, D. (2009). Breast cancer during pregnancy. European journal of obstetrics & gynecology and reproductive biology. 147, 9-14. DOI: 10.1016/j.ejogrb.2009.06.030 Voulgaris, E., Pentheroudakis, G. & Pavlidis, N. (2011). Cancer and pregnancy: a comprehensive review. Surgical oncology.e175-e185. DOI: 10.1016/j.suronc.2011.06.002 Zagouri, F., Psaltopoulou, T., Dimitrakakis, C., Bartsch, R. & Dimopoulos, M.A. (2015). Challenges in managing breast cancer during pregnancy. J Thorac Dis. 5(S1): S62-S67. DOI: 10.3978/j.issn.2072-1439.2013.05.21
0
