MASARYKOVA UNIVERZITA V BRNĚ LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra porodní asistence
Bolest při spontánním a indukovaném porodu Bakalářská práce
Autor práce: Mecháčková Eva Vedoucí práce: Bc. Miloslava Kameníková
Brno 2009
PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem tuto bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury.
V Brně dne ……….
……………………………… Eva Mecháčková
2
PODĚKOVÁNÍ
Tímto bych chtěla poděkovat Bc. Miloslavě Kameníkové za odborné vedení, ochotu a cenné rady v průběhu zpracovávání mé závěrečné práce. Děkuji také staničním sestrám a všem rodičkám na oddělení šestinedělí FN Brno, které mi svou ochotou umožnily sběr informací.
V Brně dne
…………………………... Eva Mecháčková 3
OBSAH
ÚVOD .........................................................................................................................................7 1. CÍLE A HYPOTÉZY ..........................................................................................................8 2. CHARAKTERISTIKA PROBLÉMU ...............................................................................9 2.1 POROD ............................................................................................................................9 2.1.1 Definice ........................................................................................................................9 2.1.2 Klasifikace ...................................................................................................................9 2.1.3 Spouštěcí mechanismy porodu ................................................................................10 2.1.4 Mechanismus porodu ...............................................................................................11 2.1.4.1 I. doba porodní = doba otevírací ..........................................................................11 2.1.4.2 II. doba porodní = doba vypuzovací ....................................................................12 2.1.4.3 III. doba porodní = doba k lůžku .........................................................................12 2.1.4.4 IV. doba porodní = doba poporodní.....................................................................13 2.2 INDUKOVANÝ (VYVOLÁVANÝ) POROD ............................................................14 2.2.1 Preindukce porodu ...................................................................................................14 2.2.1.1 Mechanické : ........................................................................................................14 2.2.1.2 Farmakologické: ..................................................................................................15 2.2.2 Indukce porodu : .......................................................................................................16 2.2.2.1 Indikace lékařské : (Roztočil, 2001 ) ....................................................................16 2.2.2.2 Kontraindikace .....................................................................................................17 2.2.2.3 Podmínky: ............................................................................................................18 2.2.2.4 Mechanické metody: ............................................................................................18 2.2.2.5 Farmakologické metody : ....................................................................................19 2.2.2.6 Indukce v praxi: ...................................................................................................19 2.3 PROSTAGLANDINY ..................................................................................................21 2.4 PORODNÍ BOLEST....................................................................................................23 2.4.1 Fyziologie bolesti .......................................................................................................23 2.4.2 Bolest v průběhu porodu ..........................................................................................24 2.4.3 Obecné příčiny bolesti u porodu..............................................................................25 2.5 TLUMENÍ PORODNÍCH BOLESTÍ ........................................................................26 2.5.1 Nefarmakologické metody .......................................................................................26 2.5.1.1 Předporodní příprava ...........................................................................................26 2.5.1.2 Přítomnost otce u porodu .....................................................................................27 4
2.5.1.3 Dechové techniky ................................................................................................27 2.5.1.4 Hydroanalgezie ....................................................................................................27 2.5.1.5 Úlevové polohy ....................................................................................................28 2.5.1.6 Masáže .................................................................................................................28 2.5.1.7 TENS = transkutánní elektroneurostimulace .......................................................29 2.5.1.8 Muzikoterapie ......................................................................................................29 2.5.1.9 Aromaterapie .......................................................................................................29 2.5.2 Farmakologické metody ...........................................................................................30 2.6 EPIDURÁLNÍ ANALGEZIE .....................................................................................31 2.6.1 Indikace: ....................................................................................................................31 2.6.2 Kontraindikace..........................................................................................................32 2.6.3 Technické provedení EA ..........................................................................................32 2.6.3.1 Prehydratace........................................................................................................33 2.6.3.2 Technická aplikace ..............................................................................................33 2.6.4 Metody EA .................................................................................................................34 2.6.5 Komplikace EA .........................................................................................................34 3. METODIKA PRÁCE ........................................................................................................36 3.1 METODIKA SBĚRU DAT ..........................................................................................36 3.2 DOTAZNÍK ..................................................................................................................36 3.3 STRUKTURA DOTAZNÍKU .....................................................................................37 4. VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEJICH ANALÝZA .......................................................38 4.1 VYHODNOCENÍ DOTAZNÍKŮ ................................................................................38 4.2 Výsledky průzkumu ......................................................................................................38 4.2.1 Položka č. 1: Kolik Vám je let? ..............................................................................39 4.2.2 Položka č. 2: Jaké je Vaše nejvyšší dosažené vzdělání?.........................................40 4.2.3 Položka č. 3: Kolikrát jste rodila? ...........................................................................41 4.2.4 Položka č. 4: Váš porod byl: ...................................................................................42 4.2.5 Položka č. 5: Jak dlouho trval porod od začátku pravidelných děložních kontrakcí do porodu dítěte? ....................................................................................................43 4.2.6 Položka č. 6: Jakým způsobem se dítě narodilo?....................................................44 4.2.7 Položka č. 7: Jak by jste ohodnotila bolest v průběhu porodu na stupnici od 1 do 10? (1- nejmenší, 10- největší) ...............................................................................45 4.2.8 Položka č. 8: Využila jste v průběhu porodu možnost podání epidurální analgezie? ................................................................................................................................47 5
4.2.9 Položka č. 9: Využila jste epidurální analgezii taky u předcházejícího porodu? ( jestli jste rodila víckrát) ..........................................................................................48 4.2.10 Položka č. 10: Kde jste se o epidurální analgezii dozvěděla? ...............................49 4.2.11 Položka č. 11: Co ovlivnilo vaše rozhodnutí využít epidurální analgezii? ............50 4.2.12 Položka č. 12: Byla jste spokojená s účinkem epidurální analgezie? ....................51 4.2.13 Položka č.13 Využila jste v průběhu porodu některé z nefarmakologických metod tlumení bolesti? .......................................................................................................52 4.2.14 Položka č.14 Nefarmakologické metody jste využívala: .......................................54 4.2.15 Položka č. 15: Která metoda Vám vyhovovala a pomohla nejvíc? .......................55 4.2.16 Položka č. 16: Jak byste zhodnotila účinnost těchto metod? .................................57 4.2.17 Položka č. 17: Jaké byly porodní bolesti oproti Vašemu očekávání? ....................58 4.2.18 Položka č. 18: Jaký je Váš celkový dojem z porodu? ............................................59 5. DISKUZE ...........................................................................................................................60 6. ZÁVĚR ...............................................................................................................................61 7. SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ..............................................................................64 8. ANOTACE .........................................................................................................................65 9. SEZNAM TABULEK ........................................................................................................66 10. SEZNAM GRAFŮ ...........................................................................................................67 11. SEZNAM ZKRATEK .....................................................................................................68 12. SEZNAM PŘÍLOH..........................................................................................................69
6
ÚVOD
Stanovení tématu pro mou bakalářskou práci představovalo dlouhé hodiny úporného promýšlení. Hodně dlouho jsem se nedokázala rozhodnout, protože jsem během studia nenašla konkrétní problematiku, která by mě zajímala víc než ty ostatní. Přítomnost u prvních porodů na začátku mého studia byla pro mně silným zážitkem. Bylo to něco úžasného, nepopsatelného a plné emocí vidět přicházet na svět nové stvoření. V průběhu další praxe jsem získávala stále nové zkušenosti, jak s rodičkou u porodu pracovat. Musela jsem se naučit zaujmout ke každé žene individuální přístup a začala jsem hledat rozdíly, ve kterých se porod od porodu liší. Informace a zkušenosti získané během mé praxe ve Fakultní nemocnici Brno v Bohunicích a na Obilním trh mají ve využití v kontaktu s rodičkou pro mne větší cenu než ty, které můžeme nalézt v knihách. Proto jsem se ve své bakalářské práci rozhodla zabývat problematikou, která vyplynula z mých zkušeností z praxe na porodním sále. Většina porodů, u kterých jsem byla přítomna během své praxe, byly právě porody vyvolávané. Tyto rodičky přicházely často s obavami z velkých bolestí. Mnohokrát jsem dostala otázku, zda je indukovaný porod bolestivější než porod, který začne spontánně, ale nedokázala jsem rodičkám poskytnout dostatečnou odpověď. Z toho důvodu jsem se během práce na porodním sále snažila vypozorovat, jak rodičky u těchto porodů bolest snáší a tím si i sama potvrdila odpověď na danou otázku. Tak vzniklo i téma mé bakalářské práce, kde porovnávám bolest při spontánním a indukovaném porodu. Když jsem k této problematice hledala odpověď v literatuře týkající se bolesti a porodnictví, jasná odpověď zněla, že indukovaný porod je bolestivější. Z odborného hlediska tomu všechny příčiny a důvody nasvědčují. Ale nemusí tomu tak být u každého porodu, což jsem vypozorovala i během své praxe. Každá žena je jiná a tím pádem ani žádný porod neprobíhá stejně. Porod a vnímání bolesti je čistě individuální záležitostí. Domnívám se, že tato práce spojením dostupných odborných údajů, dat získaných přímo od rodiček a praktických zkušeností, víc objasní tuto problematiku a přinese odpověď na danou otázku, zda je indukovaný porod bolestivější než porod spontánní. Věřím, že výsledky odhalí případné nedostatky, které i v dnešní době v jistých oblastech porodnictví má a pomůže mi změnit přístup k samotným rodičkám.
7
1. CÍLE A HYPOTÉZY Cíl č.1: Zjistit, jestli je možnost podání epidurální analgezie více využívána rodičkami při spontánním porodu nebo při indukovaném porodu. Hypotéza č. 1: Předpokládám, že epidurální analgezie je víc využívána rodičkami při indukovaném porodu.
Cíl č. 2: Porovnat subjektivní hodnocení bolesti rodičkami při spontánním a indukovaném porodu. Hypotéza č. 2: Předpokládám, že ženy s indukovaným porodem budou bolest během porodu hodnotit jako silnější a nesnesitelnější než ženy při spontánním porodu.
Cíl č. 3: Zjistit a porovnat frekvenci používání a účinnost nefarmakologických metod tlumení bolesti u rodiček rodících spontánně a u rodiček, u kterých byl porod indukovaný. Hypotéza č. 3: Předpokládám, že ženy u vyvolávaného porodu budou víc využívat nefarmakologické metody a jejich účinnost bude vyšší.
8
2. CHARAKTERISTIKA PROBLÉMU
2.1 POROD Po devíti měsících v matčině těle se malý človíček musí narodit, i když jeho mozek potřebuje ještě celý jeden rok k tomu, aby dokončil svůj vývoj, protože by jinak neprošla jeho hlavička ženskou pánví. (Marek, 2002)
2.1.1 Definice Porod je děj, při kterém dochází k vypuzení plodového vejce (plod, placenta, pupečník, plodová voda, plodové obaly) porozením z organizmu matky. Porozeným plodem rozumíme novorozence se známkami života (cca od ukončeného 24. týdne těhotenství), nebo bez známek života s porodní hmotností 1000 g nebo více. Za známky života považujeme akci srdeční, dýchací pohyby, aktivní pohyb svalstva a pulsaci pupečníku. Pokud tyto podmínky nejsou splněny, jde o potrat. Pokud má plod porodní hmotnost menší než 500 g, je klasifikován jako novorozenec pouze tehdy, pokud projevuje alespoň jednu známku života déle než 24 hodin. Pokud tuto podmínku nesplní, je klasifikován jako potrat. Z uvedeného vyplývá, že pro definici porodu živě narozených plodů jsou důležitější jeho životní projevy než ukončený týden těhotenství nebo hmotnost plodu. U vícečetného těhotenství rozhoduje o klasifikaci stav plodu a hmotnost většího, respektive největšího plodu. (Roztočil, 2001)
Podle ukončeného týdne těhotenství klasifikujeme porod na: •
Předčasný porod. K porodu dojde před ukončením 38. týdne těhotenství
•
Porod v termínu. K porodu dojde v průběhu 39.-42. týdne těhotenství
•
Potermínový porod. K porodu dojde po ukončeném 42. týdnu těhotenství
2.1.2 Klasifikace Spontánním porodem rozumíme vypuzení plodového vejce z děložní dutiny porodními cestami působením porodních sil. Je-li v kterékoli fázi porodu proveden operační výkon, jde o operační porod. Byl-li porod úmyslně vyvolán nějakým zásahem, obvykle podáním léků vyvolávajících děložní stahy, mluvíme o indukovaném porodu. Porod, v jehož
9
průběhu jsou podávány léky k úpravě děložní činnosti, je označován za medikamentózní. (Macků, Čech, 2002)
2.1.3 Spouštěcí mechanismy porodu Vyvolávající příčiny porodní činnosti nejsou stále zcela objasněny. Faktor vyvolávající porod není jeden. Vyvolávající příčiny porodu jsou multifaktoriální. Proces vedoucí ke spuštění porodní činnosti u ženy je postupný a trvá dny až týdny před vlastním započetím děložní činnosti. (Roztočil, 200) Mezi faktory vyvolávající spuštění děložní činnosti patří: (Roztočil, 2001) •
Progesteron. Pokles jeho produkce placentou v předporodním období vede k relativnímu nárůstu hladin estrogenů, které zvyšují aktivitu myometria a tím nástup děložní činnosti.
•
Oxytocin ať původu materského nebo fetálního je velmi důležitý faktor, který určuje sílu a trvání děložní kontrakce, pokud je již děložní činnost vyvolána. U ženy nevyvolává endogenní oxytocin nástup děložní činnosti, přestože v termínu porodu je myometrium velmi citlivé k působení oxytocinu. Před začátkem porodní činnosti nejsou hladiny oxytocinu u ženy zvýšeny. K prudkému nárůstu dochází až v průběhu porodu.
•
Estrogeny. Jejich hodnoty se směrem k začátku porodu zvyšují. Stimulují myometrální aktivitu cestou syntézy prostaglandinů v plodových blanách a cecidui.
•
Fetální kortizon působí v placentě zvýšenou produkci estrogenů, snížení sekrece progesteronu a vylučování prostaglandinů.
•
Prostaglandiny. Před nástupem porodní činnosti dochází k výraznému nárůstu hladin prostaglandinů v plodové vodě. Vyvolávají kontrakce myometria stimulací hladké svaloviny.
•
Distenze stěny děložní. S postupujícím těhotenstvím dochází k napínání stěny děložní. Vyvolaný tlak působí na svaly a nervová zakončení v oblasti vnitřní branky a vede k vyvolání děložních kontrakcí. Tato teorie je pouze okrajová, přestože v případech zvýšené distenze stěny děložní, jak je tomu u vícečetného těhotenství nebo při polyhydramniu, dochází k předčasnému nástupu děložní činnosti.
10
2.1.4 Mechanismus porodu Koncem těhotenství je zahájen složitý proces biologické přípravy těhotné i plodu k porodu. Tento multifaktoriální děj se projevuje pozvolným nárůstem děložní motility a dráždivosti, který vede k rozvoji podprahové kontrakční činnosti, označované jako Braxtonovy-Hicksovy kontrakce. Tyto kontrakce můžeme zaznamenat již od 20. týdne těhotenství, avšak zpočátku jen s velice nízkými amplitudami a s dlouhodobými, i několik hodin trvajícími, intervaly. V období kolem 39. až 40. týdne těhotenství se objevují již v kratších intervalech s vyššími amplitudami, které však dosahují již zpravidla prahu vnímání kontrakce. V klasickém porodnictví byly popisovány jako Dolores praesagientes, tzv. poslíčci. (Čech, 2006) V průběhu tohoto období se snižuje děložní fundus, a tím se zmenší tlak na epigastrium a těhotné se snáze dýchá. U primigravidních žen se obvykle projevuje tendence pro částečný vstup velké části plodu do pánevního vchodu. U multigravidních žen naopak velká část obvykle naléhá, avšak ochablá břišní stěna podmiňuje v posledním měsíci rovněž pokles děložního fundu. Mění se tvar, konzistence i uložení děložního hrdla a stupeň vyklenutí přední poševní klenby. Rovněž se zvyšuje tlak těhotné dělohy na močový měchýř. Pokud se pootevře zevní branka, odchází často z děložního hrdla hlenová zátka, což někdy těhotná žena mylně považuje za odtok plodové vody. (Čech. 2006) Tyto faktory se uplatňují na rozvoji děložních kontrakcí, které rozvíjejí postupně dolní děložní segment a zahajují tak počátek I. doby porodní. (Čech, 2006) Z časového hlediska a podle probíhajících procesů dělíme porod na období přípravné, tři doby porodní a dobu poporodní nebo taky nazývaná jako IV. doba porodní.
2.1.4.1 I. doba porodní = doba otevírací Začíná nástupem pravidelných děložních kontrakcí. Jejich následkem dochází k rozvíjení dolního děložního segmentu. Přetahují slabší dolní děložní segment s rozvíjející se brankou přes prostupující část plodu. Děložní hrdlo se zkracuje, až zcela vymizí. Vzniklá porodnická branka se rozšiřuje a zkracuje, až se úplně rozvine. Na konci I. doby porodní již není bariéra mezi dutinou děložní a pochvou. (Roztočil, 2001)
11
Dělíme ji na tři fáze: •
Fáze latentní – Kontrakce se stabilizují a zvyšuje se jejich frekvence, trvání a intenzita. Na konci fáze jsou každých 5-7 minut a trvají 30-40 sekund. Porodní nález představuje porodnickou branku otevřenou na 2-2,5 cm. Bolestivost kontrakcí se projevuje bolestmi v podbříšku nebo v kříži.
•
Aktivní fáze – je období mezi koncem latentní fáze a dilatací branky do 8 cm. Charakterizuje ji zrychlení kontrakční aktivity a dochází k rychlému rozvoji nálezu na brance. (Roztočil, 200)
•
tranzitorní fáze – Období do úplného zajití branky. Je charakterizována mírným zpomalením rozvoje porodního nálezu. V tomto období dochází k sestupu naléhající části plodu do nižších rovin porodního kanálu. (Roztočil, 200)
Tato doba je pro rodičku hodně náročná a vyčerpávající svojí délkou trvání. Rodička v její průběhu může využívat různé metody tlumení porodních bolestí.
2.1.4.2 II. doba porodní = doba vypuzovací Doba vypuzovací označuje období, kdy sestupuje plod rozvinutými porodními cestami a končí porozením dítěte. Plod vykonává při porodu tzv. porodní mechanismus, který se skládá z několik fází: •
Flexe hlavičky
•
vnitřní rotace
•
deflexe hlavičky
•
zevní rotace
Raménka se rodí po zevní rotaci plodu a to v přímém průměru pánevní úžiny. Nejprve se pod sponou stydkou porodí přední raménko, poté se opře svým hypomochlionem, kterým je úpon deltového svalu, o okraj spony a přes hráz se porodí zadní raménko. (Roztočil, 2001) Porod trupu a hýždí se neděje žádným pravidelným mechanizmem. Rodí se hladce po porodu zadního ramínka. Pro druhou dobu porodní je velmi důležitá spolupráce samotné rodičky. Je potřebné správné zapojení břišního lisu a také koordinované dýchání.
2.1.4.3 III. doba porodní = doba k lůžku Je obdobím, v jehož průběhu dochází k porodu placenty, pupečníku, plodových obalů a retroplacentárního hematomu a dochází k poporodní retrakci myometria. (Roztočil, 2001) 12
Dělí se na tři období: fáze odlučovací fáze vypuzovací fáze hemostatická
2.1.4.4 IV. doba porodní = doba poporodní Jde o tříhodinový interval po porodu placenty, ve kterém je žena nejvíce ohrožena časným poporodním krvácením. Myometrium se silně kontrahuje, děloha se zmenšuje, fundus sahá asi 3 prsty pod pupek. (Roztočil, 2001)
13
2.2 INDUKOVANÝ (VYVOLÁVANÝ) POROD Je celá řada situácí, kdy je ze zdravotního hlediska rozumné, nebo dokonce nevyhnutné, aby se dítě narodilo dřív, než se matka příroda zdá připravená a schopná tak učinit. (Murkoffová, 2004) Indukce porodu je umělé vyvolání děložní činnosti za účelem ukončení těhotenství při životaschopnosti plodu gestace, pokud je svalovina děložní normotonická, nejsou přítomny děložní kontrakce a je zachován vak blan. (Roztočil, 2001; Čech, 2006) Preindukce a indukce porodu nejsou léčebné porodnické metody, to znamená, že neodstraňují příčinu rizika nebo patologického stavu matky nebo plodu. (Čech, 2006) Zařazujeme je k metodám preventivním a porod indukujeme v případech, kdy pokračování těhotenství zvyšuje riziko poškození matky, plodu nebo obou. Indukce sice neřeší primární příčinu, ale včasným ukončením těhotenství může zabránit poškození plodu nebo zlepšit stav pacientky. (Roztočil, 2001) Při indikování preindukce a indukce porodu je nutno mít vždy na zřeteli, že riziko vyplývající z umělého vyvolání porodu by nikdy nemělo přesáhnout předpokládaný benefit pro matku a plod.(Čech, 2006)
2.2.1 Preindukce porodu Pokud je indikována indukce porodu, ale mateřský organizmus není na vaginální porod připravený, to znamená, že děložní hrdlo není zralé, je nutné pacientku na indukci připravit. Preindukce je soubor metod, které vedou k uzrání děložního hrdla ve smyslu jeho zkrácení a prosáknutí. Tím se zvýší senzibilita mateřského organismu, zejména děložních tkání, k působení indukčního preparátu. (Čech, 2006) Metody preindukce se dělí na mechanické a farmakologické.
2.2.1.1 Mechanické : Mechanické metody jsou založeny na zavedení cizího tělesa do kanálu děložního hrdla. Mohou být buď inertní, nebo absorpční. Inertní nemění svůj tvar, absorpční vstřebávají tekutiny z okolních tkání a botnají.
• Laminarie zavedl do praxe v roce 1868 Braxton Hicks. Jsou to mořské řasy Laminaria digitata vysušené v alkoholovém roztoku. Po zavedení do děložního hrdla absorbují
14
tekutinu a radiálně rozšiřují svůj průměr. Pro vysoké procento zánětlivých a septických komplikací bylo od jejich používání upuštěno. Nyní jsou opět vyráběny ve sterilní úpravě buď čisté, nebo impregnované 17-ß-estradiolem nebo PGE2. V České Republice nejsou registrovány a nepoužívají se. (Hájek, 2006) •
DILAPAN je jednorázový hygroskopický cervikální dilatátor, vyrobený ze syntetického materiálu. Po zavedení do děložního hrdla je schopen se dilatovat ze 3 mm až na 10 mm v průběhu 4-6 hodin absorbováním tělních tekutin. Iniciuje endogenní sekreci prostaglandinů a tím dochází ke změkčení tkáně, což podporuje dilatační účinek. Neobsahuje žádný chemický produkt, proto je vhodný i v případě kdy existují kontraindikace pro použití farmakologické dilatace. Před zavedením lékař DILAPAN navlhčí sterilní vodou nebo fyziologickým roztokem a pomocí dlouhých kleští ho zavede přes zevní branku až do vnitřní branky. Pak se zatamponuje vlhkými tampony. Vyjmutí Dilapanu provádí lékař pomocí kleští. Vlákno slouží jako signální, nepoužívá se k vytažení prostředku.
• Atadův dvoucestný katétr – jde o plastovou cévku zavedenou přes hrdlo děložní do extraamniálního prostoru, kterou se do oblasti za vnitřní brankou kontinuálně aplikuje roztok s prostaglandiny. Cévka stimuluje endogenní sekreci prostaglandinů. (Hájek, 2006)
• Nechráněný koitus – při nechráněném pohlavním styku dochází k vniknutí ejakulátu k hrdlu děložnímu. Prostaglandiny v něm obsažené navozují zrací pochody čípku, stejně tak, jako mechanické dráždění penisu při souloži.
2.2.1.2 Farmakologické: Tyto metody jsou založeny na zracích účincích preparátů vpravovaných do porodních cest, zejména do zadní klenby poševní a do cervikálního kanálu. V současnosti se používají preparáty obsahující prostaglandiny (PG). Prostaglandiny jsou nenasycené 20uhlikaté mastné kyseliny. Svojí kolagenolytickou aktivitou způsobují zrání děložního hrdla a uterokinetickým působením na myometrium vyvolávají děložní kontrakce.Nejčastěji se používají preparáty obsahující PGE2 (dinoproston) ve formě gelu, tablet a pesaru. Negativní účinky při lokální aplikaci jsou minimální. Můžou se objevit gastrointestinální příznaky (nauzea, zvracení, průjem), děložní hypertonie, vazodilatační erytém a hypotenze. (Čech, 2006)
15
•
PROPES – v silnějším zakončení tkanice je obsaženo 10 mg prostaglandinů, zavádí se do zadní klenby či do hrdla děložního. Odstranění prostředku se děje tahem za tkanici. Úkon provádí porodní asistentka.
•
PREPIDIL gel, obsahuje 0,5 mg PGE2, usnadňuje zrání děložního hrdla, aplikuje se těsně pod úroveň vnitřní branky. Aplikaci je možno zopakovat nejdříve za 6 hodin. Po aplikaci by měla být žena poučena, aby po dobu 10 – 15 minut zůstala ležet v poloze na zádech s cílem minimalizovat únik gelu.
•
PROSTIN E2, obsahuje PGE2, tabletka v síle 1,5 mg zavedená do zadní klenby poševní. Po aplikaci je žena požádána o půl hodinový klid na lůžku, aby tabletka při pohybu ve vertikální poloze nevypadla.
2.2.2 Indukce porodu : Je mnoho důvodů k ukončení těhotenství vyvoláním porodu. Tyto důvody můžou být lékařské, ty jsou samozřejmě nejdůležitější a nejzávažnější, ale porod může být vyvolán i z důvodu psychologických, sociálních, geografických atd.
2.2.2.1 Indikace lékařské : (Roztočil, 2001)
Potermínová gravidita 7 – 14 dní po verifikovaném termínu porodu. Je to nejčastější indikace k indukci porodu.
Diabetes mellitus, při dobré kompenzaci diabetu při zralém čípku v 39. – 40. týdnu gravidity. Diabetička by neměla přenášet z důvodu rozvoje makrosomie plodu a vzniku diabetických komplikací gravidity.
Odtok plodové vody – indikace provokace porodu v tomto případě je závislá na délce trvání gravidity a stavu plodu. Porod mezi 28. – 32. týdnem těhotenství indukujeme 24 hodin po ukončení plicní maturace plodu. Po 33. týdnu těhotenství je vhodné, pokud nenastoupí pravidelné děložní kontrakce, porod provokovat po 24 hodinách. Výrazně se sníží výskyt infekčních komplikací a zkrátí délku porodu. (Hájek, 2006)
Rh – izoimunizace při stoupajícím titru protilátek Hypertenzní a renální onemocnění v graviditě – preeklampsie, esenciální hypertenze, chronická glomerulonefritis, chronická pyelonefritis.
Hypotrofie plodu po neúspěšné konzervativní terapii Špatná porodnická anamnéza (úmrtí plodu v těhotenství, léčená sterilita, atd.).
16
Gemini v termínu porodu, pokud je první dvojče v poloze podélné hlavičkou. Gemini v 38. týdnu těhotenství.
Konec pánevní úplný nebo naléhání hýžděmi v termínu porodu, pokud u prvorodičky není váhový odhad vyšší než 3500 g a u vícerodičky 3800 g. (Čech, 2006)
Mrtvý plod. Z etických a medicínských důvodů (riziko rozvoje DIK) nevyčkáváme do spontánního nástupu děložní aktivity.
Překotný porod v anamnéze, to je porod trvající méně než 60 minut. Sociální indikace se uplatňuje v případe pacientek v termínu porodu, kdy nemáme zaručenou péči o rodičku při neočekávaném nástupu děložní činnosti. Indikace geografické jsou u pacientek, kterých místo bydliště nemusí být dosažitelné dopravním prostředkem a je pro ně obtížné dostat se do porodnice v kteroukoliv dobu. Jistým typem indukce je taky programovaný porod. Jde o porod, kterého průběh je naplánovaný za optimálních podmínek a v optimální denní době pro matku, plod a ošetřující personál.
2.2.2.2 Kontraindikace Jsou případy, kdy není možné provést indukci porodu. Kontraindikace můžou být absolutní, kdy v žádném případe není možné přistoupit k indukci a relativní, které se dají jistým způsobem ovlivnit. Mezi absolutní kontraindikace patří nepoměr mezi naléhající částí plodu a vrcholem pánevním, nezralost plodu kromě případů, kdy se s nezralostí počítá, akutní a chronická hypoxie plodu, akutní výrazné krvácení, stavy po rekonstrukčních operacích v malé pánvi (operace pro močovou inkontinenci, operace konečníku, atd.), těžké dysplazie nebo karcinom čípku. (Roztočil, 2001) Relativní kontraindikace jsou často vázané na typ indukčního preparátu. Indukci lze provést za přesně stanovených podmínek. (Čech, 2006) Mezi ně patří přecitlivělost na indukční preparát (oxytocin, prostaglandiny), stavy po operacích dělohy (císařský řez, myomektomie, metroplastiky) a nezralé hrdlo. U pacientek s astmatem, glaukomem, tuberkulózou a ulcerozní kolitidou není vhodné podávat prostaglandiny. Oxytocin není vhodný při Rh – izoimunizaci, kdy může dojít ke vzniku neonatální hyperbilirubinémie
novorozence a u pacientek s hypertenzními a renálními
chorobami pro jeho antidiuretický účinek. (Roztočil, 2001)
17
2.2.2.3 Podmínky: Při rozhodovaní o indikaci indukce porodu musí lékař brát do úvahy jisté podmínky, které daná gravidita a rodička musí splnit. Těmito podmínkami jsou : (Roztočil, 2001) Nepřítomnost kontraindikací k vaginálnímu vedení porodu. Nepřítomnost zánětu v porodních cestách. Bakteriální flóra poškozuje stěnu porodního kanálu, který je méně odolný proti vzniku porodního poranění. Patologická bakteriální flóra může infikovat plod. Zralost děložního hrdla. Signalizuje připravenost organizmu matky k porodu. Schématicky se hodnotí jako cervikální skóre (Cervix skóre CS), kdy pět proměnných hodnotíme ziskem 0 – 2 bodů podle tabulky. Za zralé hrdlo považujeme stav, kdy součet bodů dosáhne 5 a více.
Tabulka 2.2.2.3 Cervix skóre 0
1
2
nad vrcholem
naléhá
vstouplá
2. zkrácení čípku
nezkrácen
1 cm
0,5 cm
3. prostupnost čípku
uzavřený
těsně pro prst
volně pro prst
4. konsistence čípku
tuhá
polotuhá
měkká
sakrálně
mediosakrálně
v ose pochvy
1. naléhání hlavičky
5. směr čípku
Metody indukce: Děložní činnost možno vyvolat buď mechanicky nebo farmakologicky.
2.2.2.4 Mechanické metody:
• Hamiltonův hmat, což je digitální odloučení dolního pólu vaku blan od stěny děložní. Dojde k podráždění dělohy k činnosti.
• Amniotomie neboli dirupce vaku blan.Při příznivém vaginálním vyšetření a průběhu porodu způsobí změnu napětí děložní svaloviny důsledku zmenšení objemu dělohy a může zapříčinit nástup či zesílení kontrakcí děložních. Při odtoku plodové vody se zvýši sekrece prostaglandinů, což vede k podráždění dělohy.
18
Obě tyto metody jsou součástí farmakologických metod indukce děložní činnosti. Vyvolávají jak vyplavení endogenních prostaglandinů dolním děložním segmentem matky, tak apozici naléhající části plodu na oblast vnitřní branky. Ta spouští Fergassonúv reflex, který způsobí vyplavení oxytocinu. (Roztočil, 2001)
2.2.2.5 Farmakologické metody :
• Oxytocin je syntetický proteohormon zadního laloku hypofýzy, který má výrazný uterokinetický účinek. Nejčastěji se aplikuje intravenózně ve formě kapénkové infuze řízené infuzní pumpou. Při zralém hrdle, po předchozí amniotomii a při adekvátním dávkování je tato metoda velmi účinná a bez výrazných vedlejších účinků. (Roztočil,2001; Čech, 2006)
• Prostaglandiny – PROSTIN. Používají se lokálně zaváděné lékové formy obsahující PGE2. Počáteční dávka PG při indukci porodu u vícerodiček a při CS >-8 je 0,5 mg. V případě, že se použije vyšší dávka, je nutné uvést zdůvodnění v porodopisu. Část tablety s prostaglandiny zavádíme za vnitřní branku. U prvorodiček a těhotných s CS < 8 můžeme v případě nevyvolání děložních kontrakcí (objektivizovat pomocí kardiotokografie – KTG) podání prostaglandinu v dávce 0,5 mg opakovat jedenkrát v průběhu 24 hodin, nejdříve však 2 hodiny po podání první dávky. (Metodický pokyn GPK č. 5, Standardy léčebné péče na porodním sále FN Brno Obilní trh)
2.2.2.6 Indukce v praxi: Rodička se během kontroly na ambulanci porodního sálu dohodne s lékařem na datu, který je nejvhodnější pro vykonání indukce a na tento den se rodička objedná většinou mezi šestou a sedmou hodinou ranní. Ještě v nedávné době bylo obvyklé, že ženy k indukci porodu měli přicházet lačné. Dnes je naopak ženě doporučeno ráno před příchodem na porodní sál lehce posnídat. Po příchodu rodičky probíhá příjem na porodní sál obvyklým způsobem dle zvyklostí pracoviště, je stanoveno CS a natočí se 20minútový kontrolní kardiotokografický záznam. Žena musí být podrobně obeznámena se strategií vedení porodu a musí vyjádřit svůj souhlas. Po administrativním příjmu je rodička uložena na porodní box.
19
Na vyvolání porodu se obvykle zavádí Prostin E2 0,5 mg intracervikálně nebo extra amniálne. Po aplikaci je žena vyzvána, aby dodržela půlhodinový klid na lůžku, nejlépe v leže nebo v polosedě, aby zavedená tableta zůstala na místě největšího působení. Žena bývá upozorněna na možný rychlý nástup silných kontrakcí. Po uplynutí 30 minut je žena požádána o souhlas s aplikací teplého klyzmatu a následně teplé sprchy, co dopomůže k přehřátí pánevních orgánů. Breussova kůra se pokládá za jednu z metod indukce porodu, která spočívá ve využití tepla jako antispastikum. Přibližně za 1,5 hodiny po aplikaci Prostinu se natočí kontrolní KTG s cílem verifikovat děložní činnost a zkontrolovat ozvy plodu. Po natočení záznamu je žena vaginálně vyšetřená a porovnává se změna v hodnocení CS oproti vstupnímu vyšetření. Jestliže je nález nezměněný, je možné zavést druhou dávku PGE2. Kontraindikací druhé dávky je jizva na děloze po předcházejícím císařském řezu nebo přítomnost dostatečně silných pravidelných kontrakcí. V případě příznivého nálezu na porodních cestách je možné provést dirupci vaku blan. Nejúčinnější je v případe, že PGE2 zapříčinili nástup kontrakcí. Po tomto výkonu je vhodné natočit krátký 10minútový KTG záznam. Rodička by měla být upozorněna na zesilnění kontrakcí v krátkém časovém intervalu po provedení amniotomie. Jako další krok je vhodné zvážit aplikaci epidurální analgezie, jestli je to přáním rodičky nebo je lékařskou indikací a rodička s aplikací souhlasí. Je nutné do dokumentace založit podepsaný informovaný souhlas s výkonem. Další průběh porodu se zásadně neliší od spontánního porodu. Ženě je umožněn volný pohyb s doporučením vertikálních poloh. Strava je lehko stravitelná, nejlépe tekutá. Pitný režim je bez omezení. Porodní asistentka sleduje postup porodu, kontroluje ozvy plodu, sleduje KTG záznam se zaměřením na děložní činnost. Je důležité rozpoznat kontrakce, které ženu svojí vysokou intenzitou a frekvencí vyčerpávají, avšak na otevírání porodních cest nemají efekt. V tom případě po dohodě s lékařem se přistupuje k posílení kontrakcí infuzí s oxytocinem, která je řízená infuzní pumpou. Rodička je během aplikace oxytocinu celý čas napojena na KTG. Asistentka vyhledává příznaky hypertonu děložního, který by zapříčinil hypoxi plodu.
20
2.3 PROSTAGLANDINY Ve 20. letech minulého století objevili vědci nejprve ve spermatické tekutině u beraních varlat a později i v mužském spermatu zvláštní substance. Když byly tyto extrakty umístěny na svalstvo dělohy, došlo ke stažení . Švédský biochemik a neurolog Ulf Svante Ron Rulet předpokládal, že tyto substance se nacházejí pouze v prostatě, proto je nazval prostaglandiny. Brzy však byly takové substance nalezeny i v ledvinách, v děloze a v některých jiných orgánech. Především v souvislosti s výzkumem hormonů naráželi vědci na prostaglandiny poměrně často a zjišťovali, že se účastní četných funkcí řízených hormony. Na rozdíl od hormonů, které jsou produkovány pouze žlázami, může prostaglandiny vytvářet v těle téměř každá buňka. Jsou proto označovány za „lokální hormony“, které jsou předávány od jedné buňky ke druhé. Existuje víc druhů prostaglandunů, které se navzájem od sebe liší. V roce 1949 Sune K. Bergström ze stockholmského Karolinska-institutu dokázal, že jsou tvořeny z kyseliny arachidonové, mastné máslovité substance v buněčných stěnách, za pomoci enzymového komplexu (cyklooxygenázy) v nejrůznějších tkáních a vykazují i rozdíly ve své chemické struktuře. Aby bylo možné je přesněji charakterizovat a rozlišovat, jsou ve vědě známy pod zkratkou ,,PG‘‘ a charakterizovány velkými písmeny, čísly a řeckými písmeny. Prostaglandiny (PG) jsou nenasycené 20uhlíkaté mastné kyseliny. Podle změn na cyklopentanovém jádře se rozlišuje 5 skupin prostaglandinů, z nichž pouze 2 přirozené – PGF2α a PGE2 – působí v oblasti ženských reprodukčních orgánů. Povzbuzují děložní svalstvo ke kontrakcím, což pak vyvolává porodní bolesti. Nadměrnému vylučování prostaglandinů lze přičítat například i těžké křečovité bolesti před menstruací nebo během ní (dysmenorea). Je-li v těle ženy vylučováno příliš velké množství právě tohoto prostaglandinu, dojde k odměrnému bujení děložní sliznice a žena trpí endometriózou. Prostaglandiny jsou produkovány a zároveň rychle metabolizovány v místě svého působení, tj. na buněčných membránách (v děloze, v plodovém vejci). Vylučovány jsou močí, žlučí a stolicí. Lze říci, že prostaglandiny se účastní všech zánětlivých procesů v těle a rozvíjejí své účinky již v minimálním množství. Pokud si poraníte buňky pod kůží a drobné cévy, reaguje tkáň ihned vylučováním prostaglandinů, které zabrání tomu, aby tekla krev a zastaví krvácení. Prostaglandiny v řadě A a E působí na hladké svalstvo průdušek tak, že uvolňují křeče a zabraňují stahům. Na hladké svalstvo žaludku působí zcela opačně – podporují kontrakce a křeče. Pomáhají taky při srážení krve, při aglutinaci krevních destiček, při imunitních reakcích, při pohybu střev, žaludečních sekrecích, při metabolismu a činnosti
21
nervového systému. Věda je dnes přesvědčena o tom, že prostaglandiny se účastní každého procesu souvisejícího s hormony. Jednou z oblastí, kde lze produkci prostaglandinů značně podpořit jsou porodní bolesti. V období porodu zvýší placenta vylučování prostaglandinů a ta připraví dělohu na přijetí hormonu oxytocinu. Ten pak vyvolává normální porodní bolesti. Pokud lékař zavede určité prostaglandiny injekcí do plodové vody nebo do děložního hrdla, je děloha povzbuzena ke stahům, tedy k porodním bolestem. Léčebně podaná uterotonika, a zejména prostaglandiny, vyvolávají u rodičky oproti porodu bez farmakologického ovlivnění vyšší intenzitu porodních bolestí. Proto ženám, u jejichž porodu jsou uterotonika podána, by měla být v zájmu regulace porodního stresu zajištěna i účinná analgetická pomoc, v optimálním případě epidurální analgezie. Dalšími indikacemi jsou indukce potratu ve II. trimestru gravidity a závažná poporodní metroragie. Kolem prostaglandinů je však dosud mnoho nejasností. Od té doby, co toho víme víc o hormonech a o tom, že souvisejí s prostaglandiny, se vědci stále více snaží vyvíjet zcela specifické metody léčby právě na základě toho mechanismu.
22
2.4 PORODNÍ BOLEST Bolest je základním průvodním jevem porodu člověka. Je to přirozený stav, protože provází téměř každý porod. (Rokyta, 2006, Pařízek, 2002) Porodní bolest představuje zvláštní kategorii bolesti, kde se prolíná její fyziologický význam s patofyziologickými mechanismy. Je jedinou bolestivou reakcí na fyziologický podnět v lidském těle. Jedná se o poplašnou reakci, která není vyvolána chorobou ani úrazem. Přesto, že bolest je pro každého nepříjemná, tahle reakce je účelná a má připravit těhotnou ženu na nadcházející porod, vypuzení plodového vejce. (Rokyta, 2006) Porodní bolesti jsou sice fyziologickou záležitostí, ale pro některé ženy můžou být téměř nesnesitelné. Pain rating index (podle Melzacka) má u porodních bolestí skóre 30-33. Taky záleží na připravenosti a informovanosti rodičky. U nepřipravených primipar dosahuje hodnotu 35-37. U multipar se udává skóre o něco nižší 30-33 bez ohledu na to zda byly připraveny na bolest. Pro srovnání s bolestmi jiného druhu, u bolesti zubů se udává skóre 20 a po amputaci prsu 40. Porodní bolest patří mezi nejintenzivnější bolestivé vjemy, které člověka mohou v průběhu života potkat. Vnímání a hodnocení bolesti je subjektivní a velmi individuální. Navzdory stejné předporodní přípravě prožitky rodící ženy závisejí (Bonica, 1986): na individuálním prahu bolesti na faktorech souvisejících s vlastním porodem (somatotyp ženy, charakter porodních cest, hmotnost a uložení plodu) na vlivech prostředí a kultury na vlivech psychologických a sociálních (vývoj v dětství, seberealizace, touha po dítěti, partnerský vztah, průběh těhotenství)
Podle WHO je bolest definována jako nepříjemná senzorická a emocionální zkušenost spojená s akutním nebo potencionálním poškozením tkání, nebo je v termínech takového poškození popisována. (Merskey 1967, WHO, IASP)
2.4.1 Fyziologie bolesti Bolest vzniká působením bolestivé stimulace na nocisenzory (nociceptory), které jsou trojího typu: (Pařízek, 2002)
23
•
vysokoprahové mechanické nocisenzory – jsou drážděny mechanickými podněty. Výrazně se zapájejí při porodních bolestech.
•
polymodální nocisenzory – reagují na všechny typy bolestivého dráždění, zejména na tepelné změny
•
vlastní nocisenzory – představují volná nervová zakončení. Nejsou trvale aktivní, zapojí se pouze při bolestivé stimulaci. Jsou to tzv. mlčící nocisenzory. Jsou zapojeny při vnímání porodních bolestí.
Bolestivou informaci z nocisenzorů vedou nemyelinizovaná vlákna C (pomalé) a slabě myelinizovaná vlákna Aδ (rychlé). Při porodu je stimulovaná široká oblast S2-S4 a Th10-L1. Vlákna vedou informaci do zadních kořenů míšních a odtud do zadních míšních rohů. Pak se bolestivé podněty vedou spinothalamickými drahami do mozku, především do thalamu a mozkové kůry.
2.4.2 Bolest v průběhu porodu Při porodu je na tkáně vyvíjen postupujícím plodem nadměrný tlak. Tkáně jsou silně napínány a roztahovány, může v nich docházet k drobným i větším trhlinám. V I. době porodní se natahuje dolní děložní segment a dilatuje se děložní hrdlo. Převládají bolesti viscerální, které odpovídají kolikovitým bolestem dutých orgánů (bolestivé kontrakce, při nichž narůstá tlak a pnutí, ale délka svalových vláken se nemění). Jejich intenzita se postupně zvyšuje podle postupu dilatace děložní branky. (Rokyta, 2006) V počátečních fázích I. doby porodní je interval mezi začátkem kontrakce a pocitem bolesti poměrně dlouhý. Kontrakce ještě nejsou dostatečně silné, aby nastalo roztažení dolního segmentu děložního a hrdla. Později bolest kontrakce následuje stále rychleji. Ve II. době porodní převažují bolesti somatické, které vycházejí převážně z perineální oblasti, inervované n. pudendus. (Rokyta, 2006) Děložní kontrakce jsou mimovolné stahy svaloviny myometria v aktivní, horní části dělohy. Jejich úkolem je přetáhnout dolní segment děložní přes plod a vypudit jej mimo rodidla ženy. Horní a dolní segment děložní pracují koordinovaně. Horní segment se ztlušťuje a zkracuje, dolní segment se ztenčuje a vytahuje. Děložní kontrakce zpravidla začíná v levém horním rohu těla děložního a lavinovitě se šíří směrem k dolnímu segmentu. (Roztočil, 2001)
24
2.4.3 Obecné příčiny bolesti u porodu Na prvním místě je příčinou strach a úzkost. Při těchto pocitech se zvyšuje napětí ve svalech a snižuje jejich zásobení kyslíkem. Zvyšuje se taky tvorba katecholaminů a adrenalinových hormonů, které v I. době porodní porod brzdí a vyvolávají zvýšenou citlivost na bolest. Další příčinou je rozšiřování a zkracování hrdla děložního, otevírání porodní branky. Taky se na vzniku bolesti podílí snížené zásobení děložní svaloviny kyslíkem v průběhu děložního stahu. Dalšími příčinami vzniku bolesti jsou tlak plodu na pánevní struktury a napínání hráze a pochvy. (Čermáková, 2008) Není pochyb o tom, že tato konkrétní porodní bolest je bolestí velmi zvláštního druhu, nepodobnou prakticky žádné jiné. Pozoruhodné navíc je i to, že většina žen zapomene na fyzickou bolest v tomtéž okamžiku, kdy se dítě narodí. (Hamberger, Nilsson, 2003)
25
2.5 TLUMENÍ PORODNÍCH BOLESTÍ Tlumení porodních bolestí je prováděno od nepaměti, a je tedy mnohem starší než vlastní porodnictví. Donedávna bylo cílem porodnické analgezie pouze snižování intenzity porodních bolestí. V současné době je porodní analgezie nedílnou součástí péče o rodičku a snahy o optimalizaci průběhu porodního děje. (Rokyta, 2006) Často je reakcí na bolest takové chování ženy, které ohrožuje dítě na životě (hypoxie). Proto se snažili vědci v oblasti medicíny a farmaceutického průmyslu ženám pomoci. Rozvoj těchto odvětví vedl ke zdokonalování anesteziologických metod a vývoji účinnějších léku tlumících bolest a uvolňujících napětí svalů. (Čermáková, 2008) Nadměrná expozice porodní zátěži může mít taky nežádoucí účinky na krevní oběh, dýchání rodící ženy a druhotně i na porodní činnost a acidobazickou rovnováhu plodu. (Rokyta, 2006) Postuláty pro podání porodnické analgezie: (Rokyta, 2006) •
neovlivnit negativně fyziologii ženy
•
neovlivnit negativně fyziologii děložní činnosti
•
neovlivnit negativně fyziologii plodu a později novorozence
•
porodnická analgezie by měla být dostatečně analgeticky efektivní
Útlum porodních bolestí neboli porodní analgezii je možno vyvolat řadou metod, z nichž některé jsou více, jiné méně účinné. Metody farmakologické patří k účinnějším, ale i nefarmakologické způsoby mohou mít své opodstatnění. (Pařízek, 2002)
2.5.1 Nefarmakologické metody Jsou to metody neinvazivní, takže pro plod i matku jsou úplně neškodné. Na jejich provádění není potřebná asistence zdravotnického personálu. Rodička je může provádět sama nebo s asistencí partnera. Jediným nedostatkem je subjektivně malá účinnost. V dnešní době dávají rodičky přednost právě těmto metodám.
2.5.1.1 Předporodní příprava Princip předporodní přípravy jako metody tlumení porodní bolesti spočívá ve včasné a srozumitelné informovanosti, čím se odbourá strach ze situace, s kterou nemá žena zkušenost.
26
Vyvinula se z metody hypnosugestivní, ze snah o vedení porodu v hypnóze. Metodu porodnické psychoprofylaxe vytvořil později Velvovskij. Dnes se psychoprofylaxe provádí ve formě předporodních kurzů, kde se budoucí mamince dostanou informace o těhotenství, porodu, tlumení bolesti při porodu, o šestinedělí, o kojení, péči o miminko.
2.5.1.2 Přítomnost otce u porodu Partner hraje u porodu také důležitou roli. Jde o podporu hlavně ve sféře psychické. V přítomnosti blízké osoby dochází u ženy k vytvoření pocitu bezpečí a snižuje pocit strachu z neznámého. (Roztočil, 2001) Postupně, jak se většina porodu přesouvala do porodnic, otcové byli vytěsněni z porodního děje. S rozvojem humanizačních metod v porodnictví začíná být v 70. letech role otce jako průvodce a ochránce ženy přehodnocena a porodní sály jsou pro otce opět zpřístupněny. (Roztočil, 2001) Přítomnost blízké osoby ovlivňuje také vnímání porodních bolestí. Snižuje potřebu léků proti bolesti a pravděpodobnost operačního ukončení porodu. (www.pdcap.cz)
2.5.1.3 Dechové techniky „Porod musíte udýchat, je to základní technika, jak bolest u porodu zvládnout.“ (Čermáková, 2008) Správné dýchání v průběhu porodu je velmi důležité. Pomáhá k uvolnění svalů a dochází k dostatečnému prokrvení svalů rodičky i dítěte. Taky odvádí pozornost od bolesti soustředěním se na jinou činnost. (Čermáková, 2008)
2.5.1.4 Hydroanalgezie Užívání vodních koupelí pro zmírnění porodních bolestí je známo po staletí. Koupele, relaxační sprchy, horké nebo studené obklady, termofory přikládané na oblast beder rodičky se začaly opět zdůrazňovat během posledních 20. let. (Pařízek, 2002) Pobyt ve vodě má příznivý účinek na cévní a svalový systém rodičky, snižuje odpor dolního segmentu děložního a porodního kanálu, zvyšuje práh bolestivosti a snižuje psychické napětí rodičky. (Roztočil, 2001)
27
Metody s použitím vody jsou: relaxační koupel, porod do vody a kožní obstřiky vodou. Teplá sprcha je nejčastěji využívaná na porodních sálech.
2.5.1.5 Úlevové polohy Rodící ženy od nepaměti zaujímaly spontánně, jakoby instinktivně polohy, které ji přinášely úlevu od porodních bolestí. Proto se pro ně v dnešní době zaběhl název úlevové polohy. Rodičky by měly být s nimi obeznámeny na kurzech předporodní přípravy a taky jsou aktivně nabízeny personálem porodního sálu. Výhodou je přítomnost partnera u porodu, který může rodičce poskytnout oporu a pomoc při zaujmutí dané polohy. Úlevové polohy napomáhají k lepšímu průběhu porodu, pomáhají tlumením bolesti, vedou k lepší děložní činnosti a lepšímu sestupu dítěte do porodních cest. Horizontální polohy: - poloha vleže na boku s míčkem mezi koleny je odpočinkovou polohou, taky uvolňuje tlak na hemoroidy Vertikální polohy: - polohy v sedu – na míči, na porodním vaku, porodní stoličce. Houpavý pohyb na míči může zpříjemnit a urychlit porod, mírní bolesti zad - poloha v kleku – mírní bolesti zad, umožňuje pohyb pánví a tělem - poloha v dřepu – taky pomáhá mírnit bolesti zad, využívá zemské gravitace, rozšiřuje pánevní vchod - polohy ve stoje – chůze, stoj se zády opřenými o stěnu, pomalé tancování - další polohy – sed na patách, startovací poloha, kolenoprsní poloha
Existuje velké množství úlevových poloh, každá rodička si musí najít tu svou, která ji nejvíc vyhovuje.
2.5.1.6 Masáže Masáže u porodu byly využívané už v historii a dnes se k nim porodnictví opět vrací. Často je provádí doprovázející osoby, tudíž partneři. Nesmí se zapomínat na to, že nejlepší masáž je ta, která je rodičce příjemná. Tzv. efleráž je jemná masáž, kterou si provádí rodička sama intuitivně. Během kontrakcí si může hladit břicho nebo stehna krouživými pohyby nebo pohyby ve tvaru
28
osmičky. Účinek spočívá v dráždění silných nervových vláken, a tím tlumení dráždivosti tenkých nervových vláken, čímž dochází k tlumení bolesti. (Čermáková,2008) Tlak na kost křížovou – silný tlak proti spodní části zad. Provádí jej doprovázející osoba. Tlumí bolest v zádech. Další metodou může být provádění krouživých pohybů a tlak od boku na střed kosti křížové a opět do strany.
2.5.1.7 TENS = transkutánní elektroneurostimulace TENS využívá proměnlivých elektrických stimulů na kůži na obou stranách páteře v oblasti dolní hrudní a horní bederní páteře. Síla proudu se pohybuje od 0 – 40 mA a frekvence od 40 až 15 Hz. Uvádí se, že TENS je vhodná zejména při křížových bolestech během porodu. Nástup tohoto druhu analgezie není okamžitý a rozvine se do 40 minut po jeho zavedení. Bolest na hrázi není elektroanalgezií ovlivněna. TENS je neškodná metoda pro matku a plod, ale není příliš účinná. (Pařízek, 2002)
2.5.1.8 Muzikoterapie Hudba pomáhá k uvolnění a celkovému zklidnění. Obecně se jako nejvhodnější doporučují hluboké tóny meditačních skladeb, relaxační zvuky a vážná hudba. Muzikoterapie pomáhá většinou ženám, které hudbu poslouchaly taky před porodem.
2.5.1.9 Aromaterapie V aromaterapii se především využívají éterické oleje a hydroláty. Éterické oleje mají schopnost ovlivňovat tělesné funkce organismu, působí taky na psychiku a emoce. Ke zklidnění se používá levandule, grep, mandarinka. K posílení děložní činnosti je vhodný rozmarín. (Čermáková, 2008) Účinek tyhle metody závisí na psychice ženy. Pokud rodička nikdy neměla vztah aromaterapii, nedá se očekávat velký účinek.
29
2.5.2 Farmakologické metody Výhodou těchto metod je jejich silnější a rychlejší analgetický účinek v porovnaní s nefarmakologickými metodami. Jsou to však metody invazivní, proto se před nimi často rodičky brání. Celková analgezie: 1) inhalační 2) Intravenózní
Místní analgezie: 1) Infiltrační 2) Pudendální 3) Paracervikální 4) subarachnoidální 5) kombinovaná subarachnoidální a epidurální 6) epidurální
Těhotenství a porod znamená pro mnoho žen zátěž nejen fyzickou, ale i psychickou. Bolesti jsou zajisté určitý způsob nutného zla, jehož se skoro každá z nich obává. Názor, že by si „správná“ žena měla porodních bolestí užít, je nehumánní a mužsky falešný. Odborně vedená porodní analgezie umožní ženě pozitivní zážitek z narození jejího dítěte a hladký přechod do šestinedělí. (Pařízek, 2002)
30
2.6 EPIDURÁLNÍ ANALGEZIE „ Gentlemana jsem si vždy představovala jako muže s kyticí růží. Dnes vím, že je to anesteziolog s epidurální jehlou. “ JUDr. L. Jeřábková po porodu svého prvního dítěte
Epidurální analgezie patří mezi nejúčinnější metody v ovlivnění bolesti za porodu. Má vysoký analgetický účinek a proto se někdy porodům s epidurální analgezii říká „bezbolestný porod“. Epidurální
analgezie
je
přechodné
přerušení
nervových
vzruchů
podáním
anestetika/analgetika do epidurálního prostoru v oblasti páteře. Epidurální analgezii je možné provést v kterémkoli úseku páteře, ale z porodnického hlediska přichází v úvahu dolní hrudní a zejména lumbální oblast. (Pařízek. 2002)
2.6.1 Indikace: Základní indikace pro podání epidurální analgezie je porodní bolest a žádost rodičky. Účinná analgezie bývá nutná zejména u rodiček, které nadměrně prožívají porodní bolesti a u nichž se porod časově prodlužuje. Vyšší intenzita porodních bolestí nastává u rodiček, u kterých je plod uložen v zadním postavení (dorzoposteriorní nebo sinistroposteriorní postavení plodu). Oproti přednímu postavení dráždí hlavička při zadním postavení mechanicky záhlavím větší měrou tkáně měkkých porodních cest a zejména pak lumbosakrální nervové svazky. Porod u zadních postavení plodu trvá déle a je bolestivější. U zadního postavení plodu i epidurální analgezie hůře ovlivňuje porodní bolest. (Pařízek, 2002) Dalšími indikacemi ze strany matky jsou například kardiovaskulární choroby, plicní choroby, oční choroby, neuropatie, epilepsie, hepatopatie, metabolické choroby, diabetes mellitus, preeklampsie, nikotinismus, alkoholismus, narkomanie, úzkostná a vyčerpaná rodička. (Čech, 2006) Indikacemi ze strany plodu jsou předčasný porod, intauterinní růstová retardace plodu, chronická insuficience placenty, poloha plodu koncem pánevním, vícečetné těhotenství. EA může být indikovaná taky z porodnických důvodů a to jsou porod mrtvého plodu, dystokie, protrahovaný porod, stav po operaci děložního hrdla, rizikový porod, kde lze očekávat operační ukončení a indukovaný porod (zejména prostaglandiny). Uterokinetika,
31
která se podávají k indukci porodní činnosti způsobují porodní bolesti často vyšší intenzity, než jsou obvyklé při farmakologicky neovlivňovaném porodu.
2.6.2 Kontraindikace V porodnictví máme dnes jen málo absolutních kontraindikací podání EA, co znamená, že jen zřídka se objevují případy, kdy není možné EA rodičce podat. Mezi tyto kontraindikace patří: •
Alergie na lokální anestetikum, proto v anamnéze podrobně zjišťujeme, jestli se už rodička setkala s anestézií například u zubaře a jestli se nevyskytla nějaká atypická reakce.
•
Deformity nebo operace páteře v oblasti vpichu
•
Infekce v místě plánovaného vpichu
•
Koagulopatie matky
•
Nedostatek zkušeností anesteziologa
•
Nedostatečné technické vybavení pro monitoring a resuscitaci těhotné a přístup na operační sál
•
Nadměrná obezita matky
•
Nesouhlas ženy Specifickými porodnickými kontraindikacemi jsou stavy, u kterých není možný
časový odklad operačního ukončení těhotenství, zejména krvácení v průběhu porodu a hrozící hypoxie plodu. Před aplikací EA je nutné provést u každé rodičky krevní odběry. Vyšetřují se hlavně poruchy krevní srážlivosti těhotné. Je třeba stanovit počet trombocytů a čas krvácivosti, určuje se protrombinový čas (vyšetření podle Quicka) a parciální tromboplastinový čas (aPTT). Cílem vyšetření je získat informace o funkci vnější a vnitřní větve kaskády srážlivosti. Překročení hraničních hodnot je absolutní kontraindikací podání EA. (Pařízek, 2002)
2.6.3 Technické provedení EA Technické pomůcky pro podání EA musí být sterilní, zabaleny a označeny datem sterilizace. Jsou to: sterilní rouška, tampony, Peánovy klíšťky a miska. Jednorázové pomůcky k aplikaci EA jsou: injekční stříkačka 2 ml, jehla pro subkutánní aplikaci lokálního anestetika, jehla pro tunelizaci kůže a meziobratlového vazivového aparátu, nízkoodporová injekční stříkačka 10 ml, Tuohyho jehla o průměru 18 G, epidurální katétr a antimikrobiální filtr. 32
Před vlastní punkcí je vhodné provést cca 20minutový kardiotokografický záznam. Když známe původní stav, můžeme časně diferencovat eventuální nežádoucí účinky na matku a plod (zejména hypotenze). Bezpodmínečně nutné je změření krevního tlaku rodičky před podáním EA a jeho další monitorování minimálně 20 minut po aplikaci. U rodící ženy by systémový tlak neměl klesnout pod 25 % hodnoty před aplikací analgezie (hrozí ohrožení plodu z poruchy uteroplacentární perfuze). (Pařízek, 2002)
2.6.3.1 Prehydratace Intravenózní zajištění a aplikace tekutin rodičce před úvodem do epidurální analgezie se provádí za účelem zvětšení intravaskulárního objemu jako prevence rozvoje hypotenze. Prehydratace je nutná zejména při podávání pouze samotného lokálního anestetika a v případě omezeného pitného režimu rodící ženy. Infuzní roztoky by neměly obsahovat glukózu. Rychlé podání glukózy může tak významně
stimulovat
vyplavení
fetálního
inzulinu,
s následkem
hypoglykémie
a
hyponatrémie. (Pařízek, 2002) Není daný přesný návod pro množství tekutin podaných v rámci prehydratace před neuroaxiální blokádou v porodnictví. Je doporučen individuální přístup ke každé rodičce, ale spíše se přiklání k volbě menšího množství. Velké množství tekutiny může negativně ovlivnit kontrakční činnost dělohy. Nevýhodou i.v. zajištění rodičky je omezování jejího volného pohybu během porodu.
2.6.3.2 Technická aplikace Samotné polohování rodičky před aplikací EA může nastolit nesnáze s ohledem na obtížnou flexi lumbální páteře. Přitom poloha rodičky je základní podmínkou pro zdařilou punkci, protože usnadní flexe sousedních obratlů a tak se zpřístupní cesta intervertebrálním prostorem. (Pařízek, 2002) Punkce epidurálního prostoru se nejčastěji provádí v poloze, kdy žena leží na boku a udělá tzv. kočičí hřbet. V téhle poloze má žena větší kontakt s plochou lůžka a během děložních kontrakcí je omezen její nechtěný pohyb při punkci. Punkci je také možno provést v poloze v sedě, kterou lze zvolit u silně obézních žen nebo v případe skoliózy páteře.
33
K analgezii se dnes používá kombinace lokálního anestetika s malou dávkou opioidu, aby bylo možné snížit dávku anestetika na minimum.Tím se také sníží vedlejší účinky na motoriku dolních končetin rodičky. Rozhodujícím momentem pro podání EA by neměla být pouze intenzita bolestí, ale současně i vhodný porodnický nález. Jestli při aplikaci není ještě hlavička vstouplá do pánevního vchodu, je vyšší riziko její abnormální rotace. EA by se neměla provádět později než 20 minut před dirupcí vaku blan nebo dříve než 20 minut po ní. Za vhodný vaginální nález pro aplikaci EA se pokládá porodní branka u primipar 4 cm a sekundipar a multipar 3 cm. Jestli děložní kontrakce nejsou dobře rozvinuty, hrozí prostřednictvím vegetativního nervstva lumbální oblasti její negativní ovlivnění a opožděný nástup.
2.6.4 Metody EA Lokální analgetika a anestetika lze podat různými způsoby: •
Jednorázově
•
Kontinuálně s katetrizací epidurálního prostoru přes injektovat, nebo je roztok podáván intermitentně podle potřeby nebo časového rozvrhu
2.6.5 Komplikace EA Žádný lékařský zákrok není bez rizika. Stejně tak i při zavádění, v průběhu umístění epidurálního katétru a po aplikaci anestetika jsou možné komplikace: •
Toxicita lokálních anestetik – předcházíme tím, že používáme nejmenší množství a nejnižší ještě účinné koncentrace anestetik. Toxicita závisí na podaném dávce, místě podání, chemickém složení a rychlosti aplikace.
•
Alergie na lokální anestetikum – zjišťujeme při odběru anamnézy, je vzácná
•
Hypotenze – můžeme předejít prehydratací, např. Hartmannův nebo Ringrův roztok.
•
Útlum dechové činnosti – nastane po aplikaci velkého množství anestetika do subarachnoidálního prostoru.
•
Retence moči
•
závažné komplikace, jako je krvácení do páteřního kanálu, neurologické komplikace nebo infekce jsou možné, ale naštěstí velmi vzácné.
•
některé matky mohou po porodu pociťovat bolest v místě vpichu epidurální jehly (tlak špendlíkové hlavičky), tato bolest je přechodná a odeznívá bez léčby během několika
34
dnů, epidurální analgezie nezvyšuje výskyt bolestí zad způsobených zátěží pohybového aparátu během těhotenství. •
může se stát, že jehla při pokusu o nalezení správné vrstvy mezi míšními plenami nechtěně pronikne tvrdou plenou. Tato komplikace není nebezpečná a nemůže matku poškodit. Může však být druhý den následována bolestmi hlavy (cefalea – postpunkční bolest hlavy). Pokud by Vás po epidurální analgezii rozbolela hlava , oznamte to příslušnému lékaři. léčba je snadná a úspěšná. (http://www.nemlib.cz/web/index.php?menu=2_13_90)
„ Epidurální analgezie je anděl i ďábel … …anděl, neboť představuje spolehlivý a bezpečný prostředek pro tlumení porodních bolestí, …ďábel, protože v rukou nezkušeného může způsobit řadu komplikací.“ Felicity Reynoldsová
35
3. METODIKA PRÁCE
3.1 METODIKA SBĚRU DAT Pro výzkumnou část ke své bakalářské práci jsem si vybrala metodu anonymního dotazníku, protože pro získání potřebných informací pokládám tuhle metodu za nejvhodnější. Dotazník je soubor otázek v tištěné podobě. Slouží k oslovení velkého počtu respondentů. Jako každá metoda má své klady i zápory. Mezi výhody dotazníku patří získání velkého počtu dat, finanční nenáročnost a taktéž časová nenáročnost. Nejsilnější stránkou dotazníku je anonymita, která podněcuje u respondentů větší ochotu dotazník vyplnit a odpovídat otevřeně a pravdivě. Dotazník poskytuje respondentovi možnost si svoji odpověď dostatečně promyslet. Nevýhodou dotazníkového šetření je nejčastěji nechuť respondentů odpovědět na dané množství otázek. Taktéž malá návratnost formulářů je slabou stránkou, což se dá ovlivnit místem distribuce dotazníků. Před distribuci dotazníků jsem provedla pilotní studii, kdy jsem rozdala 5 dotazníků a zjišťovala, zda jsou otázky správně položené a srozumitelné. Na jejím základě jsem některé otázky upravila pro jejich lepší pochopení. Dotazníkové šetření jsem uskutečňovala v lednu a únoru 2009 v místě svého studia v městě Brno. Pro výzkumnou část jsem potřebovala skupinu žen, které podstoupily indukovaný porod a skupinu žen, u kterých porod začal spontánně. Proto bylo místem distribuce mých dotazníků oddělení šestinedělí na gynekologicko-porodnické klinice Obilní trh a v nemocnici Bohunice v Brně. Ženy bezprostředně po porodu jsem zvolila kvůli tomu, že mají ještě čerstvě v paměti, jak porod probíhal. Dotazníky jsem si na oddělení distribuovala osobně, rozdala jsem je všem ženám na oddělení kromě těch, které podstoupily primární císařský řez, protože nimi vyplněné dotazníky by byly pro moji práci nepoužitelné. Výhodou bylo, že jsem najednou mohla rozdat velký počet dotazníků a tím se sběr dat urychlil. Nižší návratnost byla způsobena krátkým pobytem žen v porodnici a některé z nich dotazníky nestihly vyplnit nebo jej zapomněly odevzdat.
3.2 DOTAZNÍK Úvod dotazníku je nejdůležitější pro navázání kontaktu s respondentem. V něm jsem se respondentkám představila a poprosila je o spolupráci zodpovězením daných otázek.
36
Respondentky jsem obeznámila s tématem své bakalářské práce a uvedla jsem cíl, který jsem si pro ni stanovila. Na závěr jsem zdůraznila, že dotazník je zcela anonymní a získané informace slouží výhradně pro účely mé práce. V úplném závěru úvodu jsem respondentkám poděkovala za ochotu a čas, který vyplnění dotazníku věnovaly.
3.3 STRUKTURA DOTAZNÍKU V dotazníku jsem uvedla celkem 18 otázek. Obsahuje otázky: •
otevřené – na tento typ otázek respondentky odpovídají vlastními slovy (15)
•
polootevřené – otázky, ve kterých si respondentka může vybrat z nabídnutých možností, jestli jí žádná nevyhovuje, může svůj názor vyjádřit vlastními slovy (3, 10, 13)
•
uzavřené – otázky, u kterých není víc než dvě možností volby (8, 9)
•
výběrové – otázky, u kterých respondentka může označit právě jednu odpověď (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 14, 16, 17, 18)
•
výčtové – otázky, u kterých může respondentka zvolit víc odpovědí (10, 13) Otázky číslo 1, 2 a 3 zahrnují všeobecné informace o ženě. Otázka číslo 4 je
nejdůležitější otázkou pro výzkumnou část mé bakalářské práce. Na jejím základě jsem rozdělila získané vyplněné formuláře na dvě skupiny, a to od respondentek, jejichž porod začal spontánně a dotazníky od respondentek, které podstoupily indukovaný porod. Otázka číslo 9 se týká předcházejícího porodu respondentky. Zbývající otázky (5-8, 10-17) jsou otázky týkající se samotného porodu. Snažila jsem se je postavit tak, abych na jejich základě mohla co nejlépe vyhodnotit své cíle a hypotézy. Poslední otázka číslo 21 je jen doplňující, kde rodička mohla zhodnotit svůj celkový dojem z porodu.
37
4. VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEJICH ANALÝZA
4.1 VYHODNOCENÍ DOTAZNÍKŮ Jak jsem už uvedla v kapitole 3.1 dotazníky jsem distribuovala na oddělení šestinedělí. Oslovila jsem všechny ženy po porodu přítomné na oddělení. Pro obě skupiny respondentek jsem měla připravený stejný dotazník, takže jsem při rozdávaní aktivně nevyhledávala přesný počet žen po vyvolávaném porodu a po spontánním porodu. Celkem jsem rozdala 120 dotazníků. Díky osobnímu jednání a častější přítomnosti na oddělení, byla návratnost formulářů vysoká. Z celkového počtu 120 dotazníků se mi vrátilo přesně 100 vyplněných formulářů, takže návratnost byla 83,3 %. Všechny vyplněné dotazníky jsem zpracovala ručně čárkovací metodou. Dotazníky, které se mi vrátily zpět, byly správně vyplněné, takže jsem na svůj průzkum mohla využít 100 dotazníků.
4.2 Výsledky průzkumu Získané informace jsem zpracovala v tabulkách a grafech. Jako základ pro zpracování výsledků mi sloužily všechny vrácené dotazníky. Výsledky otázek jsou zpracované ze 100 dotazníků. Abych mohla porovnat výsledky odpovědí žen, u kterých porod začal spontánně a žen, u kterých byl porod vyvolávaný, jsem získané dotazníky na základě 4. otázky rozdělila na dvě skupiny. Z celkového počtu respondentek 60 (60 %) žen rodilo spontánně a 40 (40 %) žen podstoupilo porod vyvolávaný. Zpracované informace jsem uváděla podle posloupnosti otázek v dotazníku. Výsledky u každé otázky jsem zpracovala zvlášť pro obě skupiny a jsou společně uvedené v tabulce a barevném grafu pro lepší orientaci a snadnější porovnání. Výsledky dané otázky v dotazníku jsou v tabulkách uváděné v tzv. absolutní a relativní četnosti. Absolutní četnost označená „n“ vyjadřuje počet odpovědí z celkového množství dotazníků. Pro první skupinu rodiček, které rodily spontánně tvoří celkové množství (100 %) 60 dotazníků. V skupině žen, u kterých byl porod vyvolaný je základem 40 (100 %) dotazníků. V grafech jsou výsledky uváděné jen v relativní četnosti, t.j. v procentech.
38
4.2.1 Položka č. 1: Kolik Vám je let? Jako první jsem do dotazníku zařadila otázku na věk respondentek. Tato otázka se netýká vysloveně mého výzkumu, ale zařadila jsem ji pro všeobecnou orientaci. Věk rodičky může ovlivnit vnímání bolesti během porodu a informovanost ženy. V první skupině žen, u kterých porod nastal spontánně, byly 2 (3,3 %) ženy pod 20 let, 38 (63,3 %) žen má mezi 20-30 let, 20 (33,3 %) žen mezi 31-40 let a ani jedna z nich neměla nad 40 let. V druhé skupině žen, u kterých porod byl vyvolávaný, jsou dvě (5 %) ženy pod 20 let, 25 (62,5 %) žen má mezi 20-30 let, 12 (30 %) žen mezi 31-40 let a 1 (2,5 %) žena má nad 40 let.
Tabulka č. 1: Věk žen Spontánní < 20 let 20-30 let 31-40 let > 40 let Celkem
n 2 38 20 0 60
Indukovaný % 3,3 63,3 33,3 0 100
n 2 25 12 1 40
% 5 62.5 30 2,5 100
Graf č. 1: Věk žen 70,00%
63,30%
60,00% 50,00% 40,00%
Spontánní 30%
Indukovaný
30,00% 20,00% 10,00%
3,30% 5%
0
3,33%
0%
2,50%
0,00% < 20 let
20-30 let
31-40 let
39
> 40 let
4.2.2 Položka č. 2: Jaké je Vaše nejvyšší dosažené vzdělání? Vzdělání ženy může ovlivnit míru informovanosti a tím i připravenost rodičky. V první skupině rodiček, u kterých porod nastal spontánně jsou 3 (5 %) ženy se základním vzděláním, 5 (8,4 %) žen má středoškolské, 26 (43,3 %) žen středoškolské s maturitou a 26 (43,3 %) žen má vysokoškolské vzdělání. Ve druhé skupině rodiček, u kterých porod byl indukovaný, byly 3 (7,5 %) ženy se základním, 10 (25 %) se středoškolským, 16 (40 %) se středoškolským s maturitou a 11 (27,5% ) žen s vysokoškolským vzděláním.
Tabulka č. 2: Dosažené vzdělání Spontánní Základní Středoškolské Středoškolské s maturitou Vysokoškolské Celkem
Indukovaný
n 3 5 26
% 5 8,4 43,3
n 3 10 16
% 7,5 25 40
26 60
43,3 100
11 40
27,5 100
Graf č. 2: Dosažené vzdělání 50% 43,30% 40%
45%
43,30%
40% 35% 27,50%
30%
25%
spontánní
25%
indukovaný
20% 15% 10%
7,50% 5%
8,40%
5% 0% Základní
Středoškolské
Středoškolské Vysokoškolské s maturitou
40
4.2.3 Položka č. 3: Kolikrát jste rodila? Vícerodičky na rozdíl od prvorodiček přicházejí k porodu o něco připravenější. I když samozřejmě druhý porod nikdy neproběhne stejně jak ten první, žena už přibližně ví do čeho de. Počet porodů, které má žena za sebou ovlivňuje připravenost a informovanost ženy a taktéž i vnímání porodních bolestí. Z rodiček, u kterých porod začal spontánně, byla půlka, tj. 30 (50 %) primipary, 27 (45 %) žen byly sekundipary, 2 (3,3 %) tercipary a 1 (1,7 %) kvadripara. Indukovaný porod podstoupilo 28 (70 %) primipar, 12 (30 %) sekundipar a nebyla mezi nimi žádna terci ani multipara.
Tabulka č. 3: Počet porodů Spontánní n 30 27 2 1 60
1x 2x 3x Víckrát Celkem
Indukovaný % 50 45 3,3 1,7 100
n 28 12 0 0 40
% 70 30 0 0 100
Graf č. 3: Počet porodů 80% 70% 70% 60% 50% 50%
45% spontánní
40%
indukovaný
30% 30% 20% 10%
3,30% 0%
1,70%0%
0% 1x
2x
3x
Víckrát
41
4.2.4 Položka č. 4: Váš porod byl: Tato otázka je nejdůležitější pro toto dotazníkové šetření. Na základě odpovědí jsem při vyhodnocovaní dotazníků mohla rozdělit rodičky na dvě skupiny a porovnat je navzájem. Z celkového počtu 100 dotazníků je 60 (60 %) rodiček, jejichž porod začal spontánně a 40 (40 %) rodiček, jejichž porod byl vyvolaný.
Tabulka č. 4: Způsob porodu
Spontánní Indukovaný Celkem
n 60 40 100
% 60 40 100
Graf č. 4: Způsob porodu n
40% Spontánní Indukovaný 60%
42
4.2.5 Položka č. 5: Jak dlouho trval porod od začátku pravidelných děložních kontrakcí do porodu dítěte? Délka celého porodu sehrává důležitou roli v tom, jak rodička vnímá porodní bolesti. Čím je porod delší, tím je žena unavenější a vyčerpanější stále působícími bolestmi. V první skupině žen rodících spontánně mělo 9 (15 %) žen porod kratší jak 2 hodiny, 10 (16,6 %) žen mělo porod dlouhý 2 – 4 hodiny, 16 (26,7 %) 4 – 6 hodin, 13 (21,7 %) 6 – 8 hodin a 10 (20 %) žen mělo porod delší jak 8 hodin. Ve druhé skupině rodiček s indukovaným porodem nebyla ani jedna žena, která by nerodila méně jak 2 hodiny (0 %). 6 (15 %) žen rodilo 2 – 4 hodiny, 13 (32,5 %) 4 – 6 hodin, 16 (40 %) 6 – 8 hodin a 5 (12,5 %) žen rodilo déle jak 8 hodin.
Tabulka č. 5: Délka porodu Spontánní
Indukovaný
n 9 10 16 13 12 60
< 2 hodiny 2-4 hodiny 4-6 hodin 6-8 hodin > 8 hodin Celkem
% 15 16,6 26,7 21,7 20 100
n 0 6 13 16 5 40
% 0 15 32,5 40 12,5 100
Graf č. 5: Délka porodu 45% 40% 40% 35%
32,50%
30%
26,70%
25%
21,70%
20%
16,60%
15%
spontánní
20%
indukovaný
15% 12,50%
15% 10% 5% 0% 0% < 2 hodiny
2-4 hodiny
4-6 hodin
43
6-8 hodin
> 8 hodin
4.2.6 Položka č. 6: Jakým způsobem se dítě narodilo? Tuhle otázku jsem do dotazníku zařadila, neboť způsob porodu dítěte může ovlivnit délku porodu a samozřejmě vnímání bolesti rodičkou. V obou skupinách se nevyskytla ani jedna žena (0 %), která by absolvovala plánovaný císařsky řez, protože respondentky byly vybírané cíleně pro můj výzkum, ale pro úplnost jsem do dotazníku uvedla i tuto možnost. Dál v první skupině spontánně rodících žen jsou 2 (3,3 %) ženy, jejichž porod byl ukončen císařským řezem pro komplikace a u 58 (96,7 %) žen se dítě narodilo vaginálně hlavičkou, u žádné ženy (0 %) se nenarodilo dítě koncem pánevním. Ve druhé skupině rodiček s vyvolávaným porodem došlo u 10 (25 %) žen k ukončení porodu císařským řezem pro komplikace, 29 (72,5 %) dětí se narodilo vaginálně hlavičkou a 1 (2,5 %) vaginálně zadečkem.
Tabulka č. 6: Způsob porodu Spontánní n 0 2 58 0 60
Plánovaný SC SC pro komplikace Vaginálně H Vaginálně KP Celkem
% 0 3,3 96,7 0 100
Indukovaný n 0 10 29 1 40
% 0 25 72,5 2,5 100
Graf č. 6: Způsob porodu 120% 96,70%
100% 80%
72,50% spontánní
60%
indukovaný
40% 25% 20% 0%
0%
3,30%
0% 2,50%
0% Plánovaný SC
SC pro komplikace
Vaginálně H
44
Vaginálne KP
4.2.7 Položka č. 7: Jak by jste ohodnotila bolest v průběhu porodu na stupnici od 1 do 10? (1- nejmenší, 10- největší) Dotaz na subjektivní pocit jsem zařadila proto, abych mohla porovnat vnímání bolesti samotnými rodičkami v případě spontánního a vyvolávaného porodu. Odpovědi jsou vysloveně subjektivní, protože rodičky si samy mohly zvolit stupeň bolesti na stupnici od 1 do 10 a není to hodnoceno podle žádných škál bolestivosti. Vnímání bolesti je vždy subjektivním faktorem, protože každá žena pociťuje bolest jinak. V první skupině spontánně rodících žen označilo 18 (30 %) žen číslo 10, 13 (21,7 %) číslo 9, 9 (15 %) žen číslo 8, 6 (10 %) číslo 7, 10 (16,7 %) číslo 6, 3 (5 %) číslo 5, 1 (1,6 %) rodička označila číslo 4, což je nejnižší číslo, které se v této skupině objevilo. Ve skupině s indukovaným porodem číslo 10 označilo 12 (30 %) žen, číslo 9 označilo 11 (27,5 %) žen, číslo 8 udalo 8 (20 %), číslo 7 označily 3 (7,5 %) ženy, 1 (2,5 %) rodička udala číslo 6, 4 (10 %) ženy číslo 5 a 1 (2,5 %) rodička označila číslo 3. Číslo 4, 2 a 1 v této skupině nebylo označené.
Tabulka č. 7: Porodní bolesti - subjektivně Spontánní 10 9 8 7 6 5 4 3 Celkem
n 18 13 9 6 10 3 1 0% 60
Indukovaný % 30 21,7 15 10 16,7 5 1,6 0 100
n 12 11 8 3 1 4 0 1 40
45
% 30 27,5 20 7,5 2,5 10 0 2,5 100
Graf č. 7: Porodní bolesti - subjektivně 35% 30% 30% 30%
27,50%
25%
21,70%
20%
20%
spontánní
16,70%
15%
indukovaný
15% 10% 7,50%
10%
10% 5%
5%
2,50%
1,60% 0%
2,50% 0%
0% 10
9
8
7
6
46
5
4
3
4.2.8 Položka č. 8: Využila jste v průběhu porodu možnost podání epidurální analgezie? Touhle položkou jsem zjišťovala, kolik rodiček v obou skupinách využilo možnost podání epidurální analgezie, abych se mohla pokusit vnímání porodních bolestí objektivizovat a navzájem porovnat. V první skupině žen, jejichž porod nastal spontánně využilo tuhle možnost 7 (12 %) rodiček a 53 (88 %) podání epidurální analgezie nevyužilo. Ve druhé skupině žen s indukovaným porodem k aplikaci epidurální analgezie přistoupilo 29 (73 %) rodiček a 11 (27 %) žen tuhle možnost nevyužilo.
Tabulka č. 8: Epidurální analgezie Spontánní n 7 53 60
Ano Ne Celkem
Indukovaný % 12 88 100
n 29 11 40
Graf č. 8: Epidurální analgezie 100% 88%
90% 80%
73%
70% 60% spontánní
50%
indukovaný
40% 27%
30% 20%
12%
10% 0% Ano
Ne
47
% 73 27 100
4.2.9 Položka č. 9: Využila jste epidurální analgezii taky u předcházejícího porodu? ( jestli jste rodila víckrát) Zkušenost
s epidurální
analgezii
z předcházejícího
porodu
ovlivňuje
hlavně
informovanost ženy o tomto druhu tlumení bolesti. Podle toho, zda zkušenost byla pozitivní nebo negativní, ovlivní rozhodnutí ženy využít tuhle možnost i při dalším porodu. Čísla v tabulce nevycházejí z celkového počtu respondentek jako je tomu při předcházejících položkách, protože na otázku odpověděly jen ženy, které rodily dva a víckrát. V první skupině spontánně rodících žen bylo 20 (33,3 %) prvorodiček, tudíž vycházím z toho, že 100 % pro tuhle otázku je 40 žen, které rodily víckrát. Při předcházejícím porodu využily epidurální analgezii 3 (8 %) rodičky a 39 (92 %) rodiček tuto možnost nevyužilo. Ve druhé skupině je celkem 40 rodiček, jejichž porod byl vyvolávaný a z toho je 27 (67,5 %) prvorodiček. Tím pádem pro tuhle otázku považuji za 100 % 13 žen, které rodily víckrát. U předcházejícího porodu využily epidurální analgezii 4 (31 %) ženy a 9 (69 %) žen tuhle možnost nevyužilo.
Tabulka č. 9: Epidurální analgezie u předcházejícího porodu Spontánní n 3 39 42
Ano Ne Celkem
Indukovaný % 8 92 100
n 4 9 13
Graf č. 9: Epidurální analgezie u předcházejícího porodu 100%
92%
90% 80%
69%
70% 60%
spontánní
50%
indukovaný
40%
31%
30% 20% 10%
8%
0% Ano
Ne
48
% 31 69 100
4.2.10 Položka č. 10: Kde jste se o epidurální analgezii dozvěděla? Tuto otázku jsem do dotazníku zařadila, abych zjistila odkud rodičky získávají nejvíce informací, protože informovanost rodičky je velmi důležitý faktor, který ovlivňuje její rozhodování. V první skupině žen, které rodily spontánně 12 (20 %) z nich se o epidurální analgezii dozvědělo na kurzu předporodní přípravy, 25 (41,5 %) čerpalo informace z médií a internetu, 16 (26,5 %) od známé, která měla zkušenost s epidurální analgezii a 7 (12 %) žen uvedlo jiné zdroje, např.: ze své profese, Ve druhé skupině rodiček, jejíchž porod byl vyvolávaný, se 15 (37,5 %) žen o EA dozvědělo na kurzu předporodní přípravy, 13 (32,5 %) čerpalo z internetu a médií, 9 (22,5 %) má známe, které měli zkušenost a 3 (7,5 %) ženy uvedly jiné zdroje.
Tabulka č. 10: Zdroje informací Spontánní n 12 25 16 7 60
Kurz předporodní přípravy Média, internet Od známé, která měla zkušenost Jiné Celkem
% 20 41,5 26,5 12 100
n 15 13 9 3 40
Indukovaný % 37,5 32,5 22,5 7,5 100
Graf č. 10: Zdroje informací 45%
41,50% 37,50%
40%
32,50%
35% 30% 25%
26,50% 22,50%
20%
spontánní indukovaný
20% 15%
12% 7,50%
10% 5% 0% Kurz předporodní přípravy
Média, internet
Od známé, která měla zkušenost
49
Jiné
4.2.11 Položka č. 11: Co ovlivnilo vaše rozhodnutí využít epidurální analgezii? Díky odpovědím, proč se rodička rozhodla epidurální analgezii využít, se mi povedlo rozlišit, jestli se rodička rozhodla skutečně pro velké bolesti, co mi tak jisto pomůže v objektivizaci intenzity bolesti, nebo byla epidurální analgezie podána jako lékařská indikace se sdruženými důvody. Počet respondentek odpovídajících na tuto otázku vychází z otázky číslo 8, která udává počet žen, které u porodu využily epidurální analgezii. V první skupině žen, jejíchž porod začal spontánně, využilo epidurální analgezii celkem 7 (100 %) žen. Z toho 2 (28,6 %) se rozhodly už před příchodem do porodnice ze strachu z bolesti, 3 (43 %) se rozhodly během porodu pro velké bolesti, 1 (14,3 %) rodičce tuhle možnost doporučil lékař a 1 (14,3 %) rodičce doporučila porodní asistentka. Ve druhé skupině žen, jejíchž porod byl vyvolávaný, využilo možnost podání EA až 29 (100 %)rodiček. 12 (41,4 %) rodiček se rozhodlo už před příchodem do porodnice, 8 (27,6 %) se rozhodlo během porodu pro velké bolesti, 6 (20,7 %) rodičkám tuto možnost doporučil lékař a 3 (10,3 %) rodičkám ji doporučila porodná asistentka.
Tabulka č. 11: Rozhodnutí pro EA n 2 3 1 1 7
Před příchodem V průběhu porodu Lékař Porodní asistentka Celkem
Spontánní % 28,6 42,8 14,3 14,3 100
Indukovaný n % 12 41,4 8 27,6 6 20,7 3 10,3 29 100
Graf č. 11: Rozhodnutí pro EA 45,00%
41,40%
42,80%
40,00% 35,00% 30,00%
28,60%
27,60%
25,00%
spontánní
20,70%
indukovaný
20,00% 14,30%
15,00%
14,30% 10,30%
10,00% 5,00% 0,00% Před příchodem
V průbehu porodu
Lékař
50
Porodní asistentka
4.2.12 Položka č. 12: Byla jste spokojená s účinkem epidurální analgezie? Tato otázka slouží k objasnění účinku epidurální analgezie na porodní bolesti a jeho porovnání v rámci dvou skupin, žen, jejíchž porod nastal spontánně a žen, jejíchž porod byl vyvolávaný. Počet odpovídajících žen vychází jako v předcházející položce z počtu respondentek, které využili možnost podání epidurální analgezie. V první skupině žen rodících spontánně byly 3 (42,8 %) ženy úplně spokojené s účinkem EA a udávají, že bolesti po aplikaci téměř přestaly a 4 (57,2 %) ženy byly celkem spokojené a po aplikaci byly bolesti mírnější. Ani jedna z žen nezvolila možnost, že by byla úplně nespokojená. Ve skupině žen indukovaných porodů bylo 19 (65,5 %) rodiček úplně spokojených s účinkem, 8 (27,6 %) bylo celkem spokojených a 2 (6,9 %) rodičky nepocítily žádnu úlevu a zlepšení po aplikaci epidurální analgezie.
Tabulka č. 12: Spokojenost s EA Spontánní n 3 4 0 7
Bolesti přestaly Bolesti mírnější Žádná úleva Celkem
% 42,8 57,2 0 100
Indukovaný n % 19 65,5 8 27,6 2 6,9 29 100
Graf č. 12: Spokojenost s EA 70,00%
65,50% 57,20%
60,00% 50,00%
42,80%
40,00%
spontánní 27,60%
30,00%
indukovaný
20,00% 6,90%
10,00% 0% 0,00% Bolesti přestaly
Bolesti mírnejší
Žádná úleva
51
4.2.13 Položka č.13 Využila jste v průběhu porodu některé z nefarmakologických metod tlumení bolesti? V téhle položce jsem zjišťovala, jestli respondentky využili během porodu i nefarmakologické metody tlumení bolesti. Tato otázka je otevřená, tudíž rodičky mohly označit více z nabídnutých možností nebo taky mohly uvést vlastní metody tlumení bolesti, které nebyly uvedeny v možnostech. Protože označených možností mohlo být víc, výsledky nemůžu dát součet 100 %. Ve skupině žen, jejíchž porod začal
spontánně, 6 (10 %) žen nevyužilo
nefarmakologické metody tlumení bolestí, 39 (65 %) využilo teplou sprchu, 40 (66,5 %) koordinované dýchání, 32 (53,3 %) balón, 18 (30 %) úlevové polohy, 15 (25 %) masáže, aromaterapii nevyužila ani jedna rodička, 5 (8,3 %) žen využilo muzikoterapii a 1 (1,6 %) rodička uvedla jinou možnost (chůze). Z rodiček, které podstoupili vyvolávaný porod jen 3 (7,5 %) nevyužily žádnou metodu, 31 (77,5 %) rodiček využilo teplou sprchu, 15 (37,5 %) využilo koordinované dýchání, 25 (62,5 %) balón, 13 (32,5 %) úlevové polohy, 6 (15 %) masáže, 1 (2,5 %) rodička využila aromaterapii a 6 (15 %) žen využilo muzikoterapii. Jinou možnost neoznačila ani jedna z rodiček.
Tabulka č. 13: Nefarmakologické metody Spontánní Žádné Teplá vana, sprcha Koordinované dýchání Balon Úlevové polohy Masáže Aromaterapie Muzikoterapie Jiné Celkem
n 6 39 40 32 18 15 0 5 1 156
Indukovaný % 10 65 66,5 53,3 30 25 0 8,3 1,6 -
52
n 3 31 15 25 13 6 1 6 0 100
% 7,5 77,5 37,5 62,5 32,5 15 2,5 15 0 -
Graf č. 13: Nefarmakologické metody
90% 77,50%
80% 65%
70%
66,50%
60%
62,50% 53,30%
50%
spontánní 37,50%
40%
30% 32,50%
30% 20% 10%
indukovaný 25% 15%
10% 7,50%
15% 8,30% 0% 2,50%
1,60% 0%
0% Žádné
Teplá vana, sprcha
Koordinované dýchání
Balon
Úlevové polohy
53
Masáže
Aromaterapie
Muzikoterapie
Jiné
4.2.14 Položka č.14 Nefarmakologické metody jste využívala: Údaj o časovém intervalu, ve kterém rodička využívala nefarmakologické metody tlumení bolestí během porodu částečně vypovídá taky o intenzitě porodných bolestí, které rodička pociťuje. Údaj je jen orientační, protože některé intervence rodičkám neumožňují využívat tyhle metody. Ze žen, jejíchž porod začal spontánně, 32 (53,3 %) využívalo nefarmakologické metody téměř během celého porodu, 14 (23,3 %) spíš ke konci porodu, 7 (11,7 %) rodiček je využívalo jen málo a 7 (11,7 %) rodiček je nevyužilo vůbec. Ženy, jejíchž porod byl indukovaný, ve většině případů - 26 rodiček (65 %) využívali tyto metody téměř během celého porodu, 5 (12,5 %) rodiček spíš ke konci porodu, 6 (15 %) je využívalo
jen
málo
a3
(7,5
%)
rodičky
nevyužily
tyto
metody
vůbec.
Tabulka č. 14: Využití nefarmakologických metod Spontánní n 32 14 7 7 60
Celý porod Ke konci porodu Jen málo Vůbec Celkem
Indukovaný n % 26 65 5 12,5 6 15 3 7,5 40 100
% 53,3 23,3 11,7 11,7 100
Graf č. 14: Využití nefarmakologických metod 70,00% 60,00%
65% 53,30%
50,00% 40,00%
spontánní indukovaný
30,00%
23,30%
20,00%
12,50%
11,70%
15%
11,70% 7,50%
10,00% 0,00% Celý porod
Ke konci porodu
Jen málo
54
Vůbec
4.2.15 Položka č. 15: Která metoda Vám vyhovovala a pomohla nejvíc? Cílem otázky bylo zjistit, které nefarmakologické metody tlumení bolestí nejvíc pomohli rodičkám, které rodily
spontánně
a rodičkám, jejíchž porod byl indukovaný.
Získané informace jsem pak porovnala v rámci těchto dvou skupin, abych zjistila, jestli je nějaký zásadní rozdíl v účinnosti těchto metod. Tento údaj může být zásadní právě pro práci porodní asistentky, objasní, které metody jsou nejvýhodnější pro daný typ rodičky. Otázka byla položena jako otevřená, nebyly nabídnuté žádné možnosti. Některé respondentky uvedly víc jak jednu metodu, takže výsledky nedávají součet 100 %. V první skupině je celkem 60 žen, jejíchž porod nastal spontánně, ale na tuhle otázku uvedlo odpověď jenom 54 (100 %) respondentek, protože 6 z nich nevyužilo žádnou nefarmakologickou metodu tlumení bolesti (viz otázka č. 13). 19 (35,2 %) rodiček uvedlo, že jim nejvíc vyhovovala teplá sprcha, 10 (18,5 %) uvedlo balón, 20 (37 %) koordinované dýchání, masáže nejvíc pomohli 9 (16,6 %) rodičkám, úlevové polohy 7 (12,9 %), muzikoterapie 1 (1,8 %) a 1 (1,8 %) rodičce nejvíc pomohla chůze. Sdružených odpovědí bylo 13 (24 %). Ve druhé skupině je celkem 40 žen, jejíchž porod byl vyvolávaný, no na tuhle otázku odpovědělo jen 37 (100 %) respondentek, protože 3 z nich tyhle metody vůbec nevyužily (viz otázka č. 13). Nejvíc rodiček 26 (70 %) uvedlo, že nejvíc jim pomohla teplá sprcha, 11 (29,7 %) rodičkám nejvíc vyhovoval balón, 7 (18,9 %) uvedlo koordinované dýchání, 3 (8,1 %) masáže, 2 (5,4 %) úlevové polohy, 1 (2,7 %) muzikoterapii a 1 (2,7 %) rodička uvedla polohování na vaku.
Tabulka č. 15: Nejúčinnější metoda Spontánní Teplá sprcha Balón Dýchání Masáž Úlevové polohy Muzikoterapie Vak Chůze Celkem
n 19 10 20 9 7 1 0 1 67
% 35,2 % 18,5% 37% 16,6% 12,9% 1,8% 0% 1,8% -
55
Indukovaný n 26 11 7 3 2 1 1 0 51
% 70% 29,7% 18,9% 8,1% 5,4% 2,7% 2,7% 0% -
Graf č. 15: Nejúčinnější metoda 80,00% 70% 70,00% 60,00% 50,00% spontánní
37%
40,00% 35,20%
indukovaný
29,70%
po
ie
M uz
ov
ik
é
ot er ap
lo hy
áž le v
í D
ýc
há n
ló n Ba
ha rc sp pl á Te
M as Ú
56
2,70% 1,80% 0% 0%
e
2,70% 1,80%
0,00%
hů z
12,90% 5,40%
C
8,10%
10,00%
k
18,90% 16,60%
18,50%
20,00%
Va
30,00%
4.2.16 Položka č. 16: Jak byste zhodnotila účinnost těchto metod? Účinek nefarmakologických metod tlumení bolesti závisí od intenzity vnímané bolesti. Tato otázka je jen doplňující, protože každá žena od ženy se něčím liší a proto účinnost těchto metod nemůže být ta samá u každé ženy. Ne všechny rodičky pociťují bolesti přesně na stejných místech. Některé zas mají nižší práh bolestivosti, proto odpovědi respondentek nevypovídají přímo jen o intenzitě bolesti. Tuto otázku jsem položila z důvodu, abych mohla účinek těchto metod porovnat v rámci skupiny rodiček, které rodili spontánně a rodiček, které podstoupili indukovaný porod. Ve skupine spontánně rodících žen uvedlo 12 (20 %) rodiček, že jim nefarmakologické metody přinesly velkou úlevu, 36 (60 %) rodičkám částečně pomohli a pro 12 (20 %) rodiček neměly žádný účinek. U rodiček, jejíchž porod byl vyvolávaný, v 15 (37,5 %) případech přinesly tyto metody velikou úlevu, v 25 (62,5 %) případech částečně pomohly a ani jedna rodička (0 %) neuvedla, že neměly žádný účinek.
Tabulka č. 16: Účinnost nefarmakologických metod Spontánní Velká úleva Částečně pomohly Žádný účinek Celkem
n 12 36 12 60
Indukovaný % 20 60 20 100
n 15 25 0 40
Tabulka č. 16: Účinnost nefarmakologických metod 70%
62,50% 60%
60% 50% 37,50%
40%
spontánní indukovaný
30% 20%
20%
20% 10% 0% 0% Velká úleva
Částečně pomohly
Žádný účinek
57
% 37,5 62,5 0 100
4.2.17 Položka č. 17: Jaké byly porodní bolesti oproti Vašemu očekávání? Tato otázka byla v dotazníku uvedená jako vedlejší. Představy o porodných bolestech můžou být ovlivněny informovaností žen. Taktéž ženy, které rodily víckrát mají bližší představu jako ženy, které rodí poprvé. Z rodiček, které rodily
spontánně
37 (61,7 %) pociťovalo silnější bolesti jako
očekávaly, 20 (33,3 %) z nich mělo téměř stejné bolesti jako očekávaly a 3 (5 %) rodičky měly slabší bolesti jako očekávaly. Ve skupině žen, jejíchž porod byl vyvolávaný, 24 (60 %) mělo silnější bolesti jak si představovaly, 12 (30 %) téměř stejné a 4 (10 %) rodičky pociťovaly slabší bolesti jako očekávaly.
Tabulka č. 17: Bolesti oproti očekávání Spontánní n 37 20 3 60
Silnější Téměř stejné Slabší Celkem
Indukovaný % 61,7 33,3 5 100
n 24 12 4 40
% 60 30 10 100
Graf č. 17: Bolesti oproti očekávání 70,00% 61,70%60% 60,00% 50,00% 40,00%
spontánní
33,30% 30%
indukovaný
30,00% 20,00% 10% 10,00%
5%
0,00% Silnější
Téměř stejné
Slabší
58
4.2.18 Položka č. 18: Jaký je Váš celkový dojem z porodu? Tuto otázku jsem položila až na konec, aby respondentky mohly zhodnotit svůj pocit z celého porodu. Celkový dojem zahrnuje spokojenost rodičky s průběhem porodu, vliv prostředí a velkou část sehrává přístup personálu. Z rodiček, jejíchž porod začal spontánně, 32 (53,3 %) uvedlo, že byly úplně spokojené, 24 (40 %) žen bylo spíš spokojených, 3 (5 %) byly spíš nespokojené a 1 (1,7 %) rodička byla úplně nespokojná. Ve skupině rodiček, které podstoupily indukovaný porod, bylo 13 (32,5 %) úplně spokojených, 23 (57,5 %) bylo spíš spokojených, 3 (7,5 %) byly spíš nespokojené a 1 (2,5 %) rodička uvedla, že byla úplně nespokojená.
Tabulka č. 18: Celkový doje Spontánní n 32 24 3 1 60
Úplně spokojená Spíše spokojená Spíše nespokojená Úplně nespokojená Celkem
Indukovaný % 53,3 40 5 1,7 100
n 13 23 3 1 40
Graf č. 18: Celkový dojem 70,00% 60,00%
57,50% 53,30%
50,00% 40% 40,00%
spontánní
32,50%
indukovaný
30,00% 20,00% 7,50% 5%
10,00%
2,50% 1,70%
0,00% Úplně spokojená
Spíše spokojená
Spíše Úplně nespokojená nespokojená
59
% 32,5 57,5 7,5 2,5 100
5. DISKUZE V této práci jsem se pokoušela zjistit odpověď na otázku, jestli je indukovaný porod bolestivější jak porod, který se spustil spontánně a snažila jsem se víc objasnit tuto problematiku. Bylo velmi těžké najít podobnou práci, s kterou bych mohla porovnat mnou dosažené výsledky. Většina veřejně dostupných prací se zabývá buď samotnou problematikou bolesti u porodu, nebo rozebírá problematiku indukce porodu z úplně jiného hlediska. Bohužel se mi ani nepovedlo najít práci, která by tyhle dvě i samy o sobě rozsáhlé témata nějakým způsobem spojovala. Našla jsem závěreční práci, které autorkou je Andrea Saletová (Univerzita Tomáše Bati ve Zlíně) s názvem: „ Indukovaný porod prostaglandiny“. Autorka se v práci zabývá indukovaným porodem spíš po teoretické stránce a rozebírá ho, jako jeden z typů porodů. Za cíl své práce si autorka stanovila přiblížení indikací a kontraindikací indukovaného porodu veřejnosti. Svoji výzkumnou část věnovala porovnání četnosti operačních ukončení porodu u indukovaného a u ostatních vaginálních porodech a určení nejčastějších indikací indukce prostaglandiny. Autorka se tedy ve své práci zaměřila úplně jiným směrem, proto neobsahuje žádné výsledky, které bych mohla srovnat se svými získanými daty. Ve své práci, na rozdíl od práce Andrey Saletové, jsem porovnávala indukovaný porod s porodem spontánním z hlediska bolestivosti. Svým pozorováním přímo na porodním sále jsem zjistila, že mnoho rodiček právě při indukovaném porodu snášelo bolest hůř. Delším trváním samotného porodu nebo působením lékařských zásahů, byly rodičky velmi vyčerpané a ztrácely sílu porodním bolestem odolávat. Ale nebylo to však pravidlem. Byla jsem svědkem vyvolávaných porodů, při kterých po aplikaci epidurální analgezie rodička téměř až do konce porodu pociťovala jen mírné bolesti a svůj porod hodnotila jako téměř bezbolestný. Výsledky dotazníkového šetření mi taky neposkytli přesnou odpověď na danou otázku. Ve většině případů je indukovaný porod hodnocený jak bolestivější, ale nejdůležitější je mít na paměti, že ke každé rodičce je nutné přistupovat individuálně. Informace jsem čerpala z již vydaných publikací autorů, kteří se ve svých knihách zabývají porodnictvím, vedením porodu a bolestí samotnou. Také jsem čerpala z vlastních zkušeností, které jsem získávala během ošetřovatelské praxe ve Fakultní nemocnici Brno v Bohunicích a na Obilním trhu.
60
6. ZÁVĚR Ve své bakalářské práci s názvem „Bolest při spontánním a indukovaném porodu“ jsem se zaměřila na srovnání intenzity porodních bolestí vnímané rodičkami, u kterých porod nastal spontánně a rodičkami, které podstoupily porod vyvolávaný. Vnímání bolesti je čistě subjektivní záležitostí a je ovlivněno mnoha faktory. Pro větší váhu své výzkumné části a její možné využití v praxi jsem se pomocí doplňujících otázek snažila problematiku bolesti objektivizovat. Celkem jsem si pro svou práci stanovila tři cíle a ke každému z nich jednu hypotézu, v které jsem vyjádřila svoji domněnku. Jako první cíl jsem si stanovila zjistit, jestli je možnost podání epidurální analgezie využívána více rodičkami při spontánním porodu nebo při indukovaném porodu. V hypotéze č. 1 jsem předpokládala, že aplikace epidurální analgezie je častější při porodech, které jsou vyvolávané. Výsledky dotazníkového šetření ukázaly, že ve skupině žen, u kterých byl porod vyvolávaný, 73 % využilo epidurální analgezii a 27 % ji nevyužilo. Z žen, u kterých porod začal spontánně, využilo tuhle možnost jenom 12 % rodiček a 88 % zvládlo porod bez epidurální analgezie. V tomhle případě se mi na základě získaných dát hypotéza potvrdila. Druhým cílem bylo porovnat subjektivní hodnocení bolesti rodičkami při spontánním a indukovaném porodu. Předpoklad (hypotéza č. 2), že ženy s indukovaným porodem budou bolest během porodu hodnotit jako silnější a nesnesitelnější se mi potvrdil jen částečně. Ženy v dotazníku bolest hodnotily na stupnici od 1 do 10, při čem 1 je bolest nejmenší a 10 nejsilnější. V obou skupinách stejný počet žen (30 %) označilo intenzitu svých bolestí číslem 10. Dále rodičky s indukovaným porodem označovaly ve většině případů číslo 9 a 8 (27,5 %, 20 %). Ženy rodící spontánně udávaly intenzitu svých bolestí spíše hodnotami uprostřed stupnice (č.7 – 20 %, č. 6 – 16,7 %). Z výsledků mně však zaskočilo, že nejnižší zadaná intenzita bolestí č. 3 byla označena rodičkami, u kterých byl porod indukovaný (2,5 %). Z vyplněných dotazníků jsem však zjistila, že všechny tyhle ženy využily aplikaci epidurální analgezie v průběhu porodu. Ve skupině žen, které rodily spontánně, byla nejnižší označená hodnota číslo 4 (1,6 %). Na základě výsledků jsem zjistila, že moje hypotéza nebyla úplně správná, protože ženy po indukovaném porodu udávají oba extrémy intenzity bolesti, nejsilnější ale i nejmenší. Ženy po spontánním porodu označují spíš střední hodnoty na stupnici bolesti. Poslední, tedy třetí stanovený cíl mojí práce se týkal využití nefarmakologických metod tlumení bolestí a jejich účinku. V hypotéze č. 3 jsem předpokládala, že rodičky při
61
indukovaném porodu využívají tyhle metody intenzivněji a mají i vyšší efektivitu. Pro potvrzení nebo vyvrácení této hypotézy jsem do dotazníku zařadila čtyři otázky. Z rodiček, které podstoupily indukovaný porod jen 7,5 % tyhle metody vůbec nevyužilo, v skupině spontánně rodících žen je nevyužilo 10 %. V obou skupinách využil tyhle metody téměř stejný počet žen. Rodičky při indukovaném porodu je však víc využívaly podél celého porodu (65 %), během celého spontánního porodu je využívalo 53,3 % rodiček. Spíš jen ke konci porodu tyhle metody využívaly rodičky rodící spontánně (23,3 %),u indukovaného porodu tuhle možnost označilo jen 12,5 %. Co se týče účinnosti nefarmakologických metod tlumení bolesti, rodičky při indukovaném porodu je hodnotí jako účinnější než rodičky při spontánním porodu, kdy 20 % žen označilo, že neměly žádny účinek. Velkou úlevu přinesly při indukci u 37,5 % rodiček, zatím co při spontánním porodu jen u 20 % rodiček Tento předpoklad se mi potvrdil
jenom
částečně.
Ženy,
které
podstoupily
indukovaný
porod,
využívaly
nefarmakologické metody intenzivněji a udávají i jejich vyšší účinnost. Při porovnání získaných dát jsou minimální rozdíly mezi údaji od spontánně rodících žen a žen, kterých porod byl indukovaný. Jako doplňující informaci jsem zjišťovala, která nefarmakologická metoda nejvíc rodičkám pomohla. Ženám při indukovaném porodu nejvíc vyhovovala a pomohla teplá sprcha (70 %) a balon (29,7 %). Ženám, u kterých porod začal spontánně, nejvíc pomohlo koordinované dýchání (37 %) a teplá sprcha byla až na druhém místě (35,2 %). Za dost účinné tyhle rodičky označily také masáže (16,6 %). Hlavní otázkou, kterou jsem si touhle prací chtěla zodpovědět a ověřit je: „Bolí indukovaný porod víc než porod, který se spustí spontánně?“ Pokud bych při odpovědi na danou otázku vzala do úvahy jenom získaná data pomocí dotazníkového šetření, odpověď by zněla ano. Ale nemusí tomu tak bezpodmínečně být. Když žena slyší termín indukovaný porod, hned se jí v mysli asociuje představa velmi bolestivého porodu. To potvrzuje i fakt, že větší část žen, které podstoupily indukovaný porod, se pro využití epidurální analgezie rozhodlo už před příchodem do porodnice ze strachu z bolesti. Právě na tomto místě nastupuje velmi důležitá úloha porodní asistentky, aby rodičku pořádně informovala o průběhu a o možnostech tlumení porodních bolestí. Nejpodstatnější je rodičku uklidnit, protože strach porodní bolesti ještě víc podporuje. Dalším využitelným faktem z průzkumné časti je informace o nefarmakologických metodách. Porodní asistentka by měla aktivně nabízet využití těchto metod všem rodičkám, kdy při indukovaném porodu nejvíc pomáhá teplá sprcha nebo vana a balón. Při spontánním porodu rodičky za nejúčinnější metodu pokládají koordinované dýchání, na které v průběhu bolesti často zapomínají a je třeba je k němu opětovně pobízet. 62
Celkový výsledek průzkumné části v podstatě potvrdil moje předpoklady, ale také mě donutil znova se zamyslet nad individuálním přístupem ke každé rodičce na porodním sále.
63
7. SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 1) PAŘÍZEK, A. a kol. Porodnická analgezie a anestezie. Praha : Grada Publishing, spol. s.r.o., 2002. ISBN 80-7169-969-1. 2) ROKYTA, R. Bolest. Praha : Tigis, spol. s.r.o., 2006. ISBN: 80-903750-0-6. 3) ROZTOČIL,A. Porodnictví. Brno : Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, 2001. ISBN 80-7013-339-2. 4) ČECH. E. a kol. Porodnictví. Praha : Grada Publishing, spol. s.r.o., 2006. ISBN 80-2471313-9. 5) ČERMÁKOVÁ, B. K porodu bez obav. Brno : ERA group spol. s.r.o., 2008. ISBN: 97880-7366-114-4. 6) ZWINGER A. et.al. Porodnictví. Praha : Galén, 2004. ISBN: 80-7262-257-9 7) MURKOFFOVÁ A. Co čekat v radostném očekávání. Praha : Slováry, s.r.o., 2004. ISBN: 80-7209-457-2 8) DOLEŽALOVÁ, J., KÖNIGSMARKOVÁ, I. Hovory s porodní bábou. Praha : Argo, 2006. ISBN 80-7203-792-7 9) GOER, H. Průvodce přemýšlivé ženy na cestě k lepšímu porodu. Praha : One Woman Press, 2002. ISBN 80-86356-13-2 10) HAMBERGER, L., NILSSON, L. Tajemství lidského života. Praha: Svojtka & Co., 2003. 239 s. ISBN 80-7237-768-X 11) ROZTOČIL, A., JELÍNEK, J., a kol. Prostaglandiny v porodnictví. Velké Němčice : Z. Frömmel, 1997. 128 s. ISBN 80-902344-0-2. Staženo dne 31.3.2009, Dostupné na: http://www.porodnici.cz/uterotonika 12)http://www.hormony.estranky.cz/clanky/lokalni-hormony/prostaglandiny-lokalnihormony-aspirin-analgetika-antiflogistika-oxytocin 13) http://www.nemlib.cz/web/index.php?menu=2_13_90 14) http://www.med.muni.cz/~mpesl/trafficjam/Intezivni/strategie.txt 15) www.pdcap.cz 16) www.levret.cz 17) www.lekari-online.cz 18) www.porodnici.cz 19) www.aperio.cz
64
8. ANOTACE Jméno a příjmení:
Eva Mecháčková
Instituce:
Katedra porodní asistence LF MU Brno
Název:
Bolest při spontánním a indukovaném porodu
Anglický název:
Vedoucí práce:
Bc. Miloslava Kameníková
Počet stran:
86
Počet příloh:
8
Rok obhajoby:
2009
Klíčová slova:
porod, spontánní, indukovaný tlumení porodních bolestí nefarmakologické metody epidurální analgezie
Bakalářská práce s názvem „Bolest při spontánním a indukovaném porodu si klade za cíl porovnat vnímání bolesti při spontánním a indukovaném porodu. Stěžejní částí práce je průzkum zaměřující se na dvě skupiny rodiček. V práci jsou analyzovány informace získané pomocí dotazníků vyplněných ženami krátce po porodu. Záměrem práce je získat odpověď na otázku, jestli je indukovaný porod bolestivější než porod spontánní.
The bachelor´s degree thesis called „ Pain at spontaneous and induced delivery“ set a goal to compare sensation of pain at spontaneos and induced delivery. The fundamental part is research with a view to two groups of women in childbed. There are the analyses of informations acquired by printed form, that wrote off women post partum. The purpose of this thesis is determine the answer to question : „Is the induced delivery more painful than spontaneous delivery?“
65
9. SEZNAM TABULEK str. 39
Tab. 1 – Věk žen
str. 40
Tab. 2 – Dosažené vzdělání
str. 41
Tab. 3 – Počet porodů
str. 42
Tab. 4 – Způsob porodu
str. 43
Tab. 5 – Délka porodu
str. 44
Tab. 6 – Způsob porodu
str. 45
Tab. 7 – Porodní bolesti - subjektivně
str. 47
Tab. 8 – Epidurální analgezie
str. 48
Tab. 9 – Epidurální analgezie u předcházejícího porodu
str. 49
Tab. 10 – Zdroje informací
str. 50
Tab. 11 – Rozhodnutí pro EA
str. 51
Tab. 12 – Spokojenost s EA
str. 52
Tab. 13 – Nefarmakologické metody
str. 54
Tab. 14 – Využití nefarmakologických metod
str. 55
Tab. 15 – Nejúčinnější metoda
str. 57
Tab. 16 – Účinnost nefarmakologických metod
str. 58
Tab. 17 – Bolesti oproti očekávání
str. 59
Tab. 18 – Celkový dojem
66
10. SEZNAM GRAFŮ str. 39
Graf 1 – Věk žen
str. 40
Graf 2 – Dosažené vzdělání
str. 41
Graf 3 – Počet porodů
str. 42
Graf 4 – Způsob porodu
str. 43
Graf 5 – Délka porodu
str. 44
Graf 6 – Způsob porodu
str. 46
Graf 7 – Porodní bolesti - subjektivně
str. 47
Graf 8 – Epidurální analgezie
str. 48
Graf 9 – Epidurální analgezie u předcházejícího porodu
str. 49
Graf 10 – Zdroje informací
str. 50
Graf 11 – Rozhodnutí pro EA
str. 51
Graf 12 – Spokojenost s EA
str. 53
Graf 13 – Nefarmakologické metody
str. 54
Graf 14 – Využití nefarmakologických metod
str. 56
Graf 15 – Nejúčinnější metoda
str. 54
Graf 16 – Účinnost nefarmakologických metod
str. 58
Graf 17 – Bolesti oproti očekávání
str. 59
Graf 18 – Celkový dojem
67
11. SEZNAM ZKRATEK EA – epidurální analgezie PG – prostaglandiny TENS – transkutánní elektroneurostimulace KTG – kardiotokograf aPTT – Aktivovaný parciální tromboplastinový čas WHO – World Health Organization KP – konec pánevní SC – zectil caesarea
68
12. SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. 1: Dotazník Příloha č. 2: Lokalizace a intenzita porodních bolestí Příloha č. 3: Polohy pro II. dobu porodní Příloha č. 4: Nefarmakologické metody tlumení bolesti Příloha č. 5: Aplikace epidurální analgezie Příloha č. 6: Informovaný souhlas s aplikací epidurální analgezie Příloha č. 7: Schéma působení PG Příloha č. 8: Príbalový leták PG – Prostin E2
69
Příloha č. 1: Dotazník Dobrý den milé maminky. Srdečně Vám gratuluji k Vašemu čerstvému přírůstku. Vím, že teď máte určitě plné ruce práce, ale chtěla bych Vás požádat o malou laskavost. Jmenuji se Eva Mecháčková a studuji obor porodní asistentka na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity v Brně. Tímto Vás chci poprosit o vyplnění dotazníku, který bude použit pro výzkumnou část mé bakalářské práce, v které se zabývám porovnáním bolesti při spontánním a vyvolávaném porodu. Dotazník je zcela anonymní. Děkuji Vám za čas, který jste mi věnovaly. Hodně štěstí do dalšího života.
1. Kolik Vám je let? a) < 20 let b) 20 – 30 let c) 31 – 40 let d) > 40 let 2. Jaké je Vaše nejvyšší dosažené vzdělání? a) základní b) středoškolské c) středoškolské s maturitou d) vysokoškolské 3. Kolikrát jste rodila? a) 1x b) 2x c) 3x d) víckrát (napište kolikrát) ......................................... 4. Váš porod byl: a) spontánní b) vyvolávaný (indukovaný) c) císařský řez - plánovaný d) císařský řez jako operační ukončení v průběhu porodu 5. Jak dlouho trval porod od začátku pravidelných děložních kontrakcí do porodu dítěte? a) < 2 hodiny b) 2 – 4 hodiny c) 4 – 6 hodin d) 6 – 8 hodin e) > 8 hodin 6. Jakým způsobem se dítě narodilo? a) plánovaný císařský řez b) císařský řez kvůli komplikacím c) vaginálně hlavičkou d) vaginálně zadečkem (konec pánevní)
70
7. Jak by jste ohodnotila bolest v průběhu porodu na stupnici od 1 do 10? (1 – nejmenší, 10 – největší) Napište číslo ................................................................................................................ 8. Využila jste v průběhu porodu možnost podání epidurální analgezie? a) ano b) ne 9. Využila jste epidurální analgezii taky u předcházejícího porodu? (jestli jste rodila víckrát ) a) ano b) ne 10. Kde jste se o epidurální analgezii dozvěděla? a) kurz předporodní přípravy b) média, internet c) od známé, která měla zkušenost d) jiné …………………………………………………………………………. 11. Co ovlivnilo vaše rozhodnutí využít epidurální analgezii? a) rozhodla jsem se už před příchodem do porodnice ze strachu z bolesti b) rozhodla jsem se až v průběhu porodu pro velké bolesti c) doporučil mi to lékař d) doporučila mi to porodní asistentka 12. Byla jste spokojená s účinkem epidurální analgezie? a) ano, bolesti po aplikaci téměř přestaly b) celkem ano, bolesti byly mírnější c) ne, nepocítila jsem úlevu a zlepšení 13. Využila jste v průběhu porodu některé z nefarmakologických metod tlumení bolesti? ( Můžete označit více možností) a) žádné b) teplá vana, sprcha c) koordinované dýchání d) balón e) úlevové polohy f) masáže g) aromaterapie h) muzikoterapie i) jiná metoda (napište jakou) ............................................................................ 14. Nefarmakologické metody jste využívala: a) téměř během celého porodu b) spíš ke konci porodu c) využívala jsem je jen málo d) nevyužila jsem je vůbec 15. Která metoda Vám vyhovovala a pomohla nejvíc? ............................................................................................................................
71
16. Jak byste zhodnotila účinnost těchto metod? a) přinesli mi velkou úlevu b) částečně mi pomohly, trochu se mi ulevilo c) neměly vůbec žádný účinek 17. Jaké byly porodní bolesti oproti Vašemu očekávání? a) silnější b) téměř stejné, jaké jste očekávala c) slabší 18. Jaký je váš celkový dojem z porodu? a) úplně spokojená b) spíše spokojená c) spíše nespokojená d) úplně nespokojená
72
Příloha č. 2: Lokalizace a intenzita porodních bolestí
Porodní bolest – odpovídající dermatomy Zdroj: PAŘÍZEK, Antonín. Porodnická analgezie a anestezie
73
Příloha č. 3: Polohy pro II. dobu porodní
Poloha ve dřepu na posteli
Poloha ve dřepu s oporou
Poloha na levém boku
Zdroj: http://pripravakporodu.atin.cz/prvni-doba-porodni.html
74
Příloha č. 4: Nefarmakologické metody tlumení bolesti
Poloha v sedě na porodním vaku
Nadstandardní pokoj na porodním sále Obilní trh
Vana pro porod do vody, nebo pro I. dobu porodní
masážní strojky
porodnická stolička
75
Příloha č. 5: Aplikace epidurální analgezie
Polohování rodičky před podáním neuroaxiální blokády Zdroj: PAŘÍZEK, Antonín. Porodnická analgezie a anestezie
Intervertebrální prostory, jejich diagnostika a označení při poloze vleže Zdroj: PAŘÍZEK, Antonín. Porodnická analgezie a anestezie
76
Extrakce tunelizační jehly Zdroj: PAŘÍZEK, Antonín. Porodnická analgezie a anestezie
Zavádění epidurálního katétru a určení délky jeho zavedení v epidurálním prostoru Zdroj: PAŘÍZEK, Antonín. Porodnická analgezie a anestezie
77
Extrakce Tuohyho jehly po zavedeném epidurálním katétru Zdroj: PAŘÍZEK, Antonín. Porodnická analgezie a anestezie
Fixace epidurálního katétru na zádech rodičky Zdroj: PAŘÍZEK, Antonín. Porodnická analgezie a anestezie
78
Příloha č. 6: Informovaný souhlas s aplikací epidurální analgezie
79
80
Příloha č. 7: Schéma působení PG
Místa maximálního účinku PGE2 a PGF2 α Zdroj: ROZTOČIL, Aleš. Porodnictví
81
Příloha č. 8: Príbalový leták PG – Prostin E2
82
83
84
Zdroj: SALETOVÁ, A. Indukovaný porod prostaglandiny. Bakalářská práce, Univerzita Tomáše Bati ve Zlíne, 2008
85
