Bolest a možnosti racionální léčby Definice bolesti Bolest je nepříjemný senzorický a emocionální prožitek spojený se skutečným či potencionálním poškozením tkání, nebo je popisována výrazy takového poškození. Bolest je vždy subjektivní.
z
Akutní bolest akutních fázích poruchy zdraví má bolest význam signálu nemoci, nebezpečí a ukazuje na narušení integrity organizmu. Akutní bolest (AB) trvá krátkodobě (řádově dny a týdny) a je z biologického hlediska účelná.
zV
Akútna bolesť
Aktivácia sympatiku
TK, P, CO redistribúcia KO, svalový hypertonus, potenie, mobilizácia energet.rezerv, strach
neliečená bolesť fyziol.regul.mech
pretrvajúca aktivácia sympatiku VO2 nároky na DO2
Mediátory a ich receptory v oblasti nociceptorov
z Léčení
prvotní příčiny základního onemocnění je zásadním a logickým medicínským krokem. Ani v této fázi onemocnění by však nemocný nemel trpět bolestí a to nejen z hlediska lékařské etiky. Symptomatická léčba má hluboký smysl a AB je nutno razantně léčit. Jinak dochází k rozvoji nepříznivých patofyziologických změn a prohloubení stresu se všemi důsledky.
vedená léčba AB má preventivní význam z hlediska rizika přechodu do chronické bolesti („paměť bolesti“, neuroplasticita). Rozhodující roli v pohotovém ovlivnění bolesti má farmakoterapie. Pro AB, ve srovnání s chronickou, je typické, že je relativně dobře ovlivnitelná. Často lze vystačit s jednou léčebnou modalitou.
z Efektivně
z Racionálně
vedená farmakoterapie má klíčový význam. I u AB jsou však v některých případech zásadní nefarmakologické postupy. z Cíl léčby AB – dosažení komfortní analgezie při současném kauzálním postupu.
z
Chronická bolest
z Deklarace
EFIC (European Federation of IASP Chapters) o chronické bolesti (CHB) jako důležitém problému zdravotnictví a samostatném onemocnění ve vlastním slova smyslu: „Bolest je důležitý zdravotnický problém v Evropě. Akutní bolest muže být považována za symptom onemocnění či úrazu,
chronická a opakující se bolest je specifickým zdravotnickým problémem, je samostatným onemocněním.“
chronické nenádorové bolesti (CHNNB) se vyznačuje stížností na bolest tělesnou nebo útrobní, trvající déle než 3-6 měsíců. Za chronickou je třeba považovat bolest i při kratším trvání, pokud přesahuje dobu pro dané onemocnění či poruchu obvyklou. Chronická, dlouhotrvající bolest nemá žádnou biologicky užitečnou funkci a je zdrojem tělesných, duševních i sociálních útrap.
z Syndrom
z
Cílem léčebných postupu u chronické bolesti nemusí být nutně úplné uzdravení jedince ale úprava a event. obnovení funkční zdatnosti v dosažitelné míre v oblasti fyzické, psychické i sociální (D.Vondrácková, F.Neradilek, 2001). Důležitým principem, který zvyšuje efektivitu léčby CHNNB, je simultánní použití postupu farmakologických a nefarmakologických.
ZÁKLADNÍ CHARAKTERISTIKY AKUTNÍ A CHRONICKÉ BOLESTI . ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------Akutní bolest Charakter Biologický význam Vegetativní odpověď
Symptom Pozitivní – signál nemoci Bezprostřední krátkodobá,
Chronická bolest Syndrom, onemocnění sui generis Negativní – škodlivý, destruktivní Nevýrazná
stresová reakce Psychická reakce
Anxieta
Deprese
Chování
Ochranné, reaktivní
Naučené, bolestivé
Léčbu vede
Praktický lékař/specialista
Algeziolog/tým odborníků
Rozsah terapie
Monomodální, farmakoterapie Multimodální, biopsychosociální
Farmakoterapie
Analgetika
Analgetický efekt
Výrazný
Analgetika, adjuvatní a pomocné léky Často nevýrazný
Strategie farmakoterapie podle WHO analgetického „Step down“ Žebříčku
„Step up“
z
Diagnostika a hodnocení bolesti
z
Dle původu se bolest dělí na nociceptivní (nociceptorová) a neurogenní a neuropatickou).
z
Nociceptivní
bolest
(NB), někdy nazývaná periferní, vzniká stimulací nervových zakončení mechanickými, termickými a chemickými (zánětlivými) inzulty. Je výrazem normální funkce nervového systému. Jsou dva typy NB: somatická a viscerální. NB bývá popisována jako tupá, škubavá, ostrá, bolestivý tlak nebo jako „bolení“, somatická NB je dobře lokalizovatelná. NB většinou dobře reaguje na analgetika.
z Neuropatická
bolest (NPB) je způsobená
postižením nervového systému a je výrazem poruchy jeho funkce. Dle topického postižení se rozlišuje NPB periferní a centrální. Poruchu nervového systému způsobují metabolické choroby, trauma, infekce, ischémie. NPB má dvě základní charakteristiky. Je prožívána bud jako konstantní pálivá, palčivá bolest nebo jako paroxysmální bolest popisovaná jako bodání, píchání, vystřelování apod.
NPB bývá motorický a senzorický deficit (hypoestezie, hyperalgezie, allodynie apod.). NPB reaguje většinou lépe na adjuvantní analgetika než na vlastní analgetika.Toto orientační dělení a rozlišení bolestivého stavu na akutní a chronický je rozhodující pro nasazení správné analgetické medikace a stanovení správné strategie léčby.
zU
z Bolestivý
stav je nutno podrobně vyhodnocovat se zaměřením na: z o anamnézu a dobu trvání bolesti z o charakter bolesti a její časový průběh z o faktory ovlivňující průběh bolesti z o topografii bolesti – schematický grafický záznam (pain figure) o intenzitu bolesti
z Léčba
musí být pravidelně monitorována. Standardem je hodnocení intenzity bolesti dle vizuálně analogové škály (VAS 0 – 10), kde 0 je stav bez bolesti, 10 je nejsilnější bolest, jakou si pacient dokáže představit. Důležitou pomůckou, zejména při zahájení analgetické léčby, je deník bolesti s možností zachycení spotřeby „záchranné“ léčby, vedlejších účinků, denních aktivit a kvality spánku.
Obecné zásady farmakoterapie bolesti z volba a vedení analgetické léčby vychází z pacientova údaje o intenzitě a charakteru bolesti a z konkrétního klinického stavu. Nerozhoduje biologický původ bolesti z
(nádorová, nenádorová), ale její intenzita.
výběru léčiva z analgetického žebříčku se u AB uplatňuje postup „shora dolu“ (step Don), u CHNNB postup „zdola nahoru“ (step ap.).
z př i
titrujeme proti bolesti a používá se nejnižší analgeticky efektivní dávka. z Kombinace neopioidních a opioidních analgetik má aditivní účinek. Aditivní efekt má i kombinace analgetik s adjuvantními analgetiky a paracetamolu s NSA. Zásadně se nekombinují jednotlivá NSA (zvýšení riziko vedlejších účinků). z Analgetickou léčbu je nutno individualizovat z hlediska volby i dávky analgetika. z Analgetika
z
U intenzivní AB je na místě parenterální podání analgetika, event. i opioidu (napr. anginózní bolest při AIM, renální a žlučníková kolika). Jinak má jednoznačnou přednost neinvazivní podávání analgetik – p.o., transdermálne, rektálně.
z
Z hlediska časového faktoru jsou u AB nejvýhodnější analgetika s rychlým nástupem účinků, u CHB se analgetika podávají podle časového plánu a předchází se tak rozvoji bolesti.
z
z
z
Od počátku je nutná monitorace účinnosti léčby a vedlejších účinků analgetik, které je nutno razantně léčit. U některých typu CHNNB je na místě pacienta vybavit záchrannou medikací k řešení průlomové a incidentální bolesti. Prospěšnost analgetické léčby by mela zřetelně převyšovat její vedlejší projevy.
z Potlačení
bolesti lze dosáhnout působením na několika úrovních : z Odstraněním nocicepční stimulace (fixace zlomenin) z Ovlivněním látek stimulujících nervová zakončení a modulujících pocit bolesti (prostaglandiny, histamin, serotonin, bradykinin, P-substance), aplikací kyseliny acetylosalicylové, nesteroidních antirevmatik, derivátů pyrazolonu. z Blokádou nocicepční stimulace na spinální úrovni ( analgetika, akupunktura, transkutánní neurostimulace)
z Stimulací
opioidních receptorů lokalizovaných supraspinálně (exogenními opioidy) z Aktivací descendentního systému bolesti v rámci formatio reticularis, zasahujícího pre- i postsynapticky na spinálním nociceptivním vstupu v zadních rozích míšních, s následnou stimulací alfa2-adrenergních receptorů (tramadol) z Adjuvantní psychoterapií (neuroleptika, anxiolytika, antidepresiva)
z Vzhledem
k tomu, že bolest je jeden z nejzávažnějších stresujících podnětů, je nezbytné ji bez ohledu na etiologii potlačit nebo alespoň zmírnit na únosnou úroveň.
z Srovnání
účinnosti analgetik z Mírou účinnosti jednotlivých analgetik u akutní bolesti je „Oxfordská liga analgetik“, která jako kritérium analgetické účinnosti užívá hodnotu NTT (The Number Needed to Treat). Tento parametr udává počet pacientů, kteří musí být léčeni určitým analgetikem, aby alespoň u jednoho poklesla intenzita bolesti nejméně o 50 %. Čím nižší je hodnota NNT, tím vyšší je účinnost a tedy i pravděpodobnost, že léčivo bude úspěšně potlačovat bolest.
OXFORDSKÁ LIGA ANALGETIK Skupina
NTT ° nesteroidní antirevmatika ibuprofen 200 nebo 400 mg, diklofenak 25 nebo 50 mg rofekoxib 50 mg
1.
< 2, 9
° paracetamol + opioidy vysoké dávky paracetamol 1000 mg + kodein 60 mg paracetamol
650 mg + tramadol 75 mg
° metamizol 500 mg 2, 9
° morfin 10 mg i.m., pethidin 100 mg i.m. ° paracetamol nebo KAS vysoké dávky (1000 mg)
2.
3-4
° paracetamol + kodein střední dávky paracetamol 600 – 650 mg + kodein 60 mg ° paracetamol + kodein nízké dávky
3.
4,1-6
paracetamol 300 mg + kodein 30 mg ° tramadol 100 mg
z z
z
Terapie akutní bolesti Akutní bolest je vyvolána stimulací nociceptivního systému nocicepčním podnětem např. poraněním, nebo akutním onemocněním kůže (povrchová bolest – jasná, dobře ohraničená ), postižením hlubokých tělesných struktur (hluboká bolest - vzniká ve svalech , kloubech, kostech, tupá, obtížně lokalizovatelná, často s iradiací) nebo viscerálních orgánů (viscerální bolest – vzniká rychlým rozepjetím hladkého svalstva dutých orgánů nebo jeho křečovitou kontrakcí. Často spojena s bolestí přenesenou) Akutní bolest je absolutní indikací pro adekvátní analgetickou terapii
z Hlavní
zásady analgetické terapie:
z Základem
terapie bolesti je klidné, koncentrované, ohleduplné a cílevědomé jednání. Lidská pozornost je nejjednodušší formou analgezie z Analgezie minimalizuje inadekvátní stimulaci sympatiku (tachykardii, tachypnoe, zvýšenou spotřebu kyslíku myokardem , poruchy mikrocirkulace) a tím snižuje riziko následných orgánových poruch
z Názor,
že „analgezie může zastřít charakteristickou symptomatologii a tím znesnadnit diagnostiku“ není oprávněný, pokud je analgezie potentním analgetikem indikovaná a je vedena pečlivá dokumentace charakterizující stav před podáním analgetika
z Aplikace
analgetik:
analgetika podávat pokud možno vždy nitrožilně, protože resorpce při podkožní nebo nitrosvalové aplikaci je opožděná a mnohdy nepředvídatelná. Výjimečně, není-li k dispozici žádný intravenózní vstup, lze aplikovat nitrosvalově ketamin (Narkamon, Calypsol) z léky aplikovat v malých dávkách a frakcionovaně, zejména u pacientů v kritickém stavu, z
z
z
z
z
kde je distribuční prostor redukován (hypovolémie, snížený minutový srdeční objem). nitrosvalová aplikace je relativně kontraindikována u stavů, kde lze následně předpokládat trombolytickou terapii (akutní infarkt myokardu, mozkový infarkt na podkladě embolie nebo trombózy ). předchozí nitrosvalová aplikace může zkreslit i některé laboratorní výsledky (CK, CKMB)
z Farmakologické
vlastnosti opioidních
analgetik z Indikace, volba a způsob aplikace opioidní analgetik musí vycházet z jasných patofyziologických a farmakodynamických představ. V současnosti rozlišujeme tři třídy opioidních receptorů: µ-receptory, κ-receptory a δ-receptory , které se nacházejí jak v CNS, tak na periferii v tenkých nemyelinisovaných vláknech a v dorsálních kořenových gangliích. Účinek opioidu vzniká působením na jeden nebo více typů receptorů.
z z z z z
Podle interakce s receptory rozlišujeme opioidy do tří skupin: 1. Čistí agonisté: (morfin, petidin, metadon, fentanyl, remifentanil, alfentanil, sufentanil) jejichž analgetický účinek je podmíněn primární aktivací µ-receptorů 2. Parciální agonisté: (buprenorfin), kteří aktivují částečně a selektivně µ-receptory 3. Smíšení agonisté-antagonisté: (nalbufin a pentazocin) jsou parciálními agonisty na κ receptorech a antagonisty na µ-receptorech
z 4.
Antagonisté : (naloxon, naltrexon)
jako čistí selektivní antagonisté působí na mí receptorech a ve velmi vysokých dávkách na κ a δ -receptorech
OPIOIDNÍ RECEPTORY, AGONISTÉ, RECEPTOROVÉ ÚČINKY typ receptoru µ
ANTAGONISTÉ
A
agonisté
antagonisté
morfin
naloxon
analgezie
fentanyl
naltrexon
euforie
remifentanil
pentazocin
mióza
alfentanil
nalbufin
dechová deprese
účinky
sufentanil
antitusický účinek
buprenorfin
nauzea, zvracení
Beta-endorfin
bradykardie obstipace
κ
pentazocin nalbufin
naloxon
analgezie
naltrexon
sedace dysforie
dynorfin
δ
JEJICH
leu-enkefalin Beta-endorfin
naloxon
analgezie
naltrexon
změny chování
z
Analgezie
z
Při indikaci opioidních analgetik u akutní bolesti zásadně užíváme pouze µ-agonisty a omezujeme se na aplikaci jednoho až dvou farmak s nimiž máme zkušenost. Při použití smíšených agonistůantagonistů (např. pentazocin, buprenorphin) může mít pozdější podání čistého agonisty (např. při nedostatečném analgetickém účinku dříve podaného smíšeného agonisty-antagonisty) jen částečný nebo dokonce rušivý účinek. Silné opioidy potlačují zejména „pomalou bolest“, vedenou
z Útlum
dýchání
čistý opiodní agonista vyvolává útlum dýchání až do apnoe, v závislosti na dávce a účinnosti opioidů. Vysoce účinná analgetika (fentanyl, sufentanil) mohou již v nízkých dávkách vyvolat respirační depresi, zatímco slabá (codein) v klinických dávkách dýchání významně neovlivňují.
z Každý
z Agonisté-antagonisté
vyvolávají rovněž útlum dýchání, který však přímo nezávisí na aplikované dávce. Charakteristický je pro ně tzv. „stropní efekt“ (ceiling effect), kdy po dosažení určité úrovně deprese, s další aplikaci látky již k prohloubení deprese nedochází. (CAVE - přesto i při použití agonistů-antagonistů jsou známy smrtelné příhody !)
Klinicky se rozvoj dechového útlumu projevuje vznikem: z bradypnoe a vzestupem dechového objemu z dechovým útlumem, který ruší bolest, vznik hypoxie a hyperkapnie z „zapomenutým dýcháním „ kdy pacient zvyšuje ventilaci na výzvu z apnoe , kdy pacient již není sto obnovit ventilaci ani na výzvu a je nutno zahájit umělou plicní ventilaci Dechový útlum lze zrušit aplikací antagonisty – naloxon (Intrenon, Narcanti) z
z Nausea
a zvracení
z Všechny
opioidy mohou způsobovat nauseu a zvracení. Příčinou je stimulace dopaminergních receptorů v chemorecepční oblasti prodloužené míchy. z Častější je zvracení při podkožní a svalové aplikaci než při nitrožilní, kdy opioid zaplaví rychle a v dostatečné koncentraci i motorické centrum pro zvracení, které utlumí.Na zvracení se podílí u chodících pacientů i složka vestibulární.
z
z z
V prevenci lze aplikovat současně antiemeticum (metoclopramid) 5 – 10 mg zvolna nitrožilně, butyrofenony (droperidol) nebo fenothiaziny.
Trávicí trakt
Opioidy zpomalují motilitu žaludku, střev a zvyšují tonus sfinkterů. Po aplikaci morfinu zvýšený tonus žlučových cest a m. sfincter Odi může vyvolat biliární koliku. Obdobně zvýšený tonus močového sfinkteru může vést k retenci moče. Obtíže lze tlumit naloxonem.
z Sedace
a euforie
z Opioidní
agonisté a agonisté-antagonisté vyvolávají sedaci a zlepšení nálady. Příležitostně působí dysforii s pocitem sucha v ústech, nevolností závratěmi nebo svědění.
z z z z z z z
Základní předpoklady pro bezpečnou aplikaci opioidů: zajištěný vstup do žilního řečiště možnost aplikace O2 možnost umělé plicní ventilace kontinuální sledování vitálních funkcí aplikace O2 pomocí nosního katetru umožňuje inhalaci FIO2 maximálně 0,4. proto je lépe podávat O2 přes masku za použití rezervoáru.
Analgetika 1. volby v PNP z ° Morfin : čistý agonista µ-opioidních receptorů s analgetickým, sedativním a antitusickým účinkem. Vzhledem ke snížení preload je vhodný jako analgetikum u akutního infarktu myokardu a kardiálního plicního edému.. z Dávkování a délka účinku: nitrožilní jednotlivá dávka = 2,5 – 5 mg (0,1-0,15 mg/kg), do svalu 0,2 mg/kg. Nástup účinku do15 min, trvání účinku = 4-5 hod. z° z
z
z
Fentanyl: čistý agonista, váže se na µ-
opioidní receptor, jeho analgetický efekt je 100x silnější než morfinu. Analgetikum vhodné pro léčbu těžkých algických stavů a pro užití v anestézii . Dávkování :50 – 100 µg nitrožilně (1-3 µg/kg), kontinuálně v lineárním dávkovači = 0,01 – 0,03 µg/kg/min. Nástup maximálního účinku = 5 – 8 min, minimální trvání účinku = 20 – 30 min, relativní trvání účinku = 60 – 120 min
z Ketamin
(Narkamon): analgetický efekt již
v nízkých dávkách, ve vyšších dávkách hypnotický a posléze anestézie. K analgezii v tísňových situacích podáváme v dávce 0,2 -0,5 mg /kg nitrožilně. Nástup účinku: 45 – 60 s, délka účinku: 15 min. Opakovaná aplikace je možná přibližně v poloviční dávce ve srovnáním s dávkou úvodní. °
z
z z
Metamizol
(Novalgin):
je analgetikum antipyretikum a antiflogistikum. Pro spasmolytický efekt je vhodný při kolikových bolestech. Podán samotný u silných bolestí, nezaručuje vždy dostatečný efekt a proto je vhodné kombinovat jej s opioidy. Jeho podání může být spojeno s hypotenzí, proto je vhodné aplikovat jej v malé infuzi . Epizodicky dochází ke vzniku alergických reakcí. Dávkování metamizolu: - 0,5 – 1,0g v malé infuzi, maximální denní dávka 4,0g
Analgetika 1. volby v PNP
Indikace
Název
Dávkování
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------Infarkt myokardu
Morfin
5 mg i.v. opakovaná dávka 2,5 – 5 mg
Trauma
Fentanyl
0,1 mg i.v. opakovaná dávka 0,05 – 0,1 mg
Ketamin (Narcamon)
0,125 mg/kg i.v.
samotný/v kombinaci
(analgetikum) event. opakovat
- u zaklíněného pacienta
nebo
- instabilního krevního oběhu, 0,5 – 1 mg/kg i.m. - extrémně silné bolesti
Kolikové bolesti
metamizol (Novalgin)
( případně opakovat, max.
dávka/24h = 4,0 g) Algifen
0,5 – 1.0 g v malé infuzi
z z
z
z
Analgetika 2. volby v PNP °Piritramid (Dipidolor): je čistý agonista, působí analgezii a dechový útlum srovnatelný s účinky morfinu. Dávka 15 mg je ekvipotentní s 10 mg Morphinu. Jeho vliv na krevní oběh je minimální, neuvolňuje histamin. Představuje alternativu vůči Morphinu nebo Fentanylu. Dávkování: 7,5 mg , (0,1 – 0,15mg/kg) nitrožilně, 0,2 -0,4 mg/kg nitrosvalově, nástup účinku: 2 – 5 min, střední trvání účinnosti: 4 – 6 hod °Tramadol (Tramal): je čistý agonista opioidních receptorů. Část jeho analgetického účinku zprostředkována mimo opioidní receptory. Je 5-10 x slabší než Morfin, nejeví téměř euforizující účinek, nepodléhá zákonu o omamných látkách. Kardiovaskulární účinky jsou minimální, nebezpečí dechového útlumu je malé. Častý výskyt nausey a zvracení. Vhodné aplikovat v malé infusi. Dávkování:50 – 100 mg do svalu nebo zvolna nitrožilně; nástup účinku po i.m. aplikaci 10-30 min, trvání účinku 1 – 4 hod.
z
z
z z
Petidin (Dolsin): je syntetický agonista
opioidů, analgetický účinek je proti morfinu10x slabší V ekvipotentních dávkách má více nežádoucích projevů. V oblasti kardiovaskulárního systému pokles krevního tlaku s kompenzatorní tachykardií. Při rychlé nitrožilní aplikaci bronchospasmus, singultus, u dětí možný výskyt křečí. Opatrně indikovat u epileptiků. Je indikován u těžkých kolikových bolestí. Dávkování:0,15 – 0,7mg/kg nitrožilně, do svalu 0,5 – 1,0 mg /kg , střední doba účinnosti = 2 - 4 hod
z
Kyselina acetylosalicylová (Aspisol, Aspégic ):
z
Analgetikum antipyreticum, antiflogisticum se slabým analgetickým účinkem. V PNP užívaný jen ve vybraných indikacích , např. záchvat migrenosní cefaley. Není vhodný u traumat . Dávkování: 0,5 – 1g nitrožilně.
z
Alfentanyl (Rapifen):
z
Dávkování: 10 – 25 µg/kg nitrožilně, nástup maximálního účinku za 1 min, minimální trvání účinku je 11 min, relativní trvání účinku 30 – 60 min, kontinuální aplikace v lineárním dávkovači 0,25 – 1,0 µg/kg/min
z
Sufentanil (Sufenta): Opioid agonista s vysokým hypnosedativním
z
Buprenorphin (Temgesic): Částečný agonista u-opioidních receptorů
účinkem jinak nemá zvláštní přednosti vůči Fentanylu. z Dávkování: 0,005 – 0,01 mg nitrožilně, nástup maximálního účinku = 2 – 4 min, minimální trvání účinku = 30 min, relativní trvání účinku = 100 – 150 min z Alfentanil, remifentanil, sufentanil jsou µ-agonisté a velmi účinná analgetika. Pro jejich krátkodobý efekt však nejsou v PNP běžně užívána.
s velkou afinitou k receptoru a poměrně slabou efektivitou. Buprenorfin vytěsňuje ostatní agonisty z vazby na receptor a antagonizuje jejich účinek a proto pro PNP není vhodný. Při předávkování a respirační depresi jsou jeho účinky jen obtížně antagonizovatelné naloxonem (Narcanti, Intrenon). Neovlivňuje výrazněji kardiovaskulární aparát. z Dávkování: 0.3 mg nitrožilně nebo do svalu. Nástup účinku po nitrožilní injekci za 15 – 25 při nitrosvalovém podání za 30 min. Analgezie dosahuje maxima za 3 hod. a účinek trvá 6 – 8 hod.
z z
z
Méně vhodná analgetika pro PNP Pentazocin (Fortral): Smíšený agonistaantagonista, má slabý agonistický i slabý antagonistický efekt, který u závislých osob může vyvolat abstinenční příznaky. Jeho účinky lze zrušit naloxonem. Pentazocin účinkuje na receptory µ, κ a δ, což může vést k pocitům dysforie.Stimuluje krevní oběh, zvyšuje systémový tlak a tepovou frekvenci. Pro vznik plicní hypertenze je kontraindikován u infarktu myokardu. Dávkování: 15 – 30 mg nitrožilně nebo do svalu. Nástup účinku za 2-3 min po nitrožilní aplikaci a za 20 min po aplikaci do svalu. Maximum analgezie při nitrožilním podání za 15 min a při nitrosvalové aplikaci za 60 min. Trvání účinnosti 3-4 hod. Antagonista: naloxon.
z
z
z
z
z
z
Nalbufin (Nubain): Smíšený agonista-antagonista. Jako agonista
působí na receptorech κ, jako antagonista na receptorech µ, zatímco receptory δ prakticky neovlivňuje. Analgetická účinnost je mezi morfinem a pentazocinem. Nalbufin zvrátí dechovou depresi vyvolanou opioidními agonisty aniž tlumí jejich analgetické účinky. Podobně jako pentazocin vyvolává nalbufin u závislých osob abstinenční syndrom. Kardiovaskulární aparát neovlivňuje, takže lze jej aplikovat i u nemocných se srdečními chorobami. Účinek na hladké svalstvo je obdobný jako u ostatních opioidních agonistů-antagonistů. K nežádoucím patří pocení , nevolnost, dechový útlum podobný morfinu. Od 30 mg jeví stropní efekt. Dávkování: 10 – 20 mg nitrožilně nebo nitrosvalově. Nástup účinku při nitrožilní aplikaci za 2-3 min, při nitrosvalové za 15 min. Trvání účinku 3 – 6 hod. Antagonista: naloxon. Remifentanil (Ultiva): Opioidní čistý agonista s účinkem na ureceptoru a menší vazbou na receptory κ, ω a δ. Má mimořádně krátký účinek, analgetická potence je srovnatelná s Fentanylem. Pro krátkodobý účinek je aplikován v lineárním dávkovači. CAVE: výrazná rigidita hrudníku při bolusové aplikaci.
Neopioidová analgetika ovlivňují především nociceptory v poškozené tkáni ( periferní analgetika). Neopioidová analgetika rozdělujeme do tří skupin: 1.deriváty slabých karbonových kyselin: kyselina acetylosalicylová a nesteroidní antirevmatika 2.deriváty pyrazolonu: metamizol, fenazon 3.deriváty anilinu: paracetamol Deriváty 1) a 2) skupiny mají vedle analgetických účinků i účinky antipyretické a antiflogistické Deriváty 3) skupiny mají účinky pouze analgetické a antipyretické Tab. č. 6
Dávková vkování neopioidní neopioidní analgetik a způ způsob aplikace
Látka
Jednotlivá Jednotlivá dávka
nitrož nitrožilní ilní
Interval mezi
perorá perorální lní/rektá /rektální lní
dávka
jednotlivými
Způ Způsob aplikace
dávkami (h)
metamizol
0,5 – 1 g
1 g (6g/24h)
4–6
i.v., p.o., p.rect p.rect..
ASK
0.5 – 1 g
1 g (7,2g/24h)
4
i.v., p.o.,
diklofenak
25 – 50 mg
paracetamol
0,5 – 1 g
4-6
p.rect ., p.o. p.rect.,
ibuprofen
200 – 400 mg
4–6
p.rect ., p.o. p.rect.,
naproxen
250 mg
6–8
p.rect ., p.os. p.rect.,
p.rect p.rect.. p.o.
z NESTEROIDNÍ
PROTIZÁNĚTLIVÉ LÁTKY
(NSA) z Nesteroidní protizánětlivé látky patří mezi nejběžněji používaná analgetika. Celosvětově se odhaduje, že více než 100 miliónů lidí užívá tyto léky více – méně pravidelně. Je potřebné proto zvážit jejich reálné postavení v léčbě bolestivých zánětlivých stavů, ale i jen z čistě analgetické indikace.
z Právě
ze selhání analgetické terapie v ambulancích praktických lékařů jsou nejčasněji pacienti odesílaní na neurologické oddělení ke konzultacím. V anamnéze někdy pacienti udávají dlouhodobou léčbu téměř všemi dostupnými NSA a všemi jejich lékovými formami.
z Přitom
se zapomíná, že NSA jsou zdrojem velké morbidity a mortality, protože mají dráždivý účinek na žaludeční sliznici, inhibují funkci krevních deštiček a zhoršují funkci jater a ledvin Bohužel v četných případech jsou dominujícími obtížemi právě vedlejší účinky NSA bez exaktní diagnostiky neurologické příčiny.
ÚČINKU NSA z Za hlavní mechanismus účinku NSA je považovaná inhibice syntézy prostaglandínů, kterou popsal v roce 1971 J.Vane. z NSA působí inhibici enzymů cyklooxygenázy (COX), které mění kyselinu arachidonovou na prostaglandiny. Existují dva izoenzýmy, COX-1 a COX-2. z MECHANISMUS
z COX-1
je enzymem konstitučně syntetizovaný v mnohých orgánech, hlavně v žaludeční sliznici, játrech, ledvinách a krevních deštičkách. Produkce prostaglandínů v těchto oblastech udržuje jejich fyziologickou funkci.
z
Například prostaglandiny v žaludeční sliznici pomáhají udržovat průtok krvi ve sliznici a jejich funkci bariéry, prostaglandiny v ledvinách a játrech regulují regionální průtok krve, prostaglandiny v krevních deštičkách ovlivňují jejich agregaci, která zrychluje srážení krve. Inhibice tvorby prostaglandinů může byť zvláště škodlivá v podmínkách hypovolémie a slabého srdečního výkonu. Procesy, které ovlivňují NSA ukazuje Tab. č.7.
PROCESY OVPLYVNĚ OVPLYVNĚNÉ NSA TABULKA Č.7 •Synté Syntéza prostaglandí prostaglandínů •Synté Syntéza leukotrié leukotriénů •Produkce superoxidových radiká radikálů •Uvolň Uvolňová ování superoxidových radiká radikálů •Uvolň Uvolňová ování lyzosomá lyzosomálnych enzymů enzymů •Agregace neutrofilů neutrofilů a adheze •Funkci lymfocytů lymfocytů •Produkce cytokiní cytokinínů •Metabolismus chrupavky •Tvorba revmatoidní revmatoidních faktorů faktorů
z
z
COX-2 je induktibilní enzym, který je v dospělém organismu normálně přítomný v malém množství v buňkách macula densa a v mozku. Při poranění nebo zánětu hladina COX-2 stoupá v periferním a centrálním nervovém systému a v monocytech. Produkci COX-2 zvyšují proinflamační cytokininy (například intereleukin-1, nebo tumor necrosis factor alfa), podobně jako ostatní faktory endotoxin, hypoxie, ischémie. Zdá se, že selektivní inhibice COX-2 poskytuje možnost selektivních analgetických a protizánětlivých účinků společně se snížením toxicity spojené s inhibicí COX-1.
z
Prostaglandiny jsou produkované též působením COX-2 v buňkách chrupavky. Takto mohou přispívat k bolestem kloubů a kloubní destrukci u revmatoidní artritidy a osteoartritidy. Exprese COX-2 je zvýšená i v míšních neuronech při perifériím zánětu. Inhibice obou enzymů COX-1 a COX-2 mohou přispět k analgetickým účinkům na míšní úrovni. Je pravděpodobné, že inhibitory COX-2 budou působit oběma mechanismy – periferním i centrálním. Prostaglandiny, které pocházejí z COX.2 exprese v mozkových cévách, jsou též důležité pro vznik horečky.
z z
ÚČINNOST V klinické praxi se označuje jako COX-2 specifický lék ten, který při všech terapeuticky používaných dávkách inhibuje COX-2 bez toho, že by inhiboval COX-1. COX-2 preferenční léky ve vyšších dávkách vykazují určitou inhibici COX-1. Proto jsou preferenční inhibitory jen částečně bezpečnější z hlediska gastrotoxicity než klasická NSA. Výrazně bezpečnější jsou až COX-2 specifické coxiby – celecoxib a rofexocib.
z FARMAKOKINETIKA
NSA z NSA se kompletně vstřebávají z gastrointestinálního traktu, ale toto vstřebávaní může být zpomaleno potravou. Váží se převážně na plazmatické bílkoviny, především albumin a množství volného léku je poměrně malé. Vazba na bílkoviny je snížená u různých chorobných stavů, především při chorobách jater a ledvin a pochopitelně při hypoalbuminémii.
z
Metabolizace NSA probíhá hlavně v játrech, kde vznikají aktivní metabolity, které se vylučují ledvinami. Na základě plazmatického eliminačního poločasu můžeme určit frekvenci podávaní léku. To nám umožňuje NSA přibližně rozdělit do tří skupin – s plazmatickým poločasem krátkým (1-6 hodin , které je třeba podávat tři i vícekrát denně), NSA s poločasem středním (10-14 hodin), které se podávají dvakrát denně, a NSA s poločasem dlouhým (15 a víc hodin, stačí je podávat jedenkrát denně). Rozdělení NSA podle délky biologického účinku ukazuje tb. č.8.
Tabulka číslo 8 udává rozdělení NSA podle délky biologického účinku..
NSA PODLE DÉ DÉLKY BIOLOGICKÉ BIOLOGICKÉHO ÚČINKU Krá Krátký (mé (méně jak 6hod.)strefný (6(6-14 hodin)
dlouhý(ví dlouhý(více jak 15hod.)
Kys. Kys.acetylsalicylová acetylsalicylová piroxikam
naproš naprošen
Diclofenac
diflunisal meloxicam
Ibuprofen
celecoxib nabumeton
ndometacin
Diclofenc Duo
Fluribuprofen Diclofenac ret. Tiprofenová Tiprofenová kys. kys. Profenid Nimesulid
rofecoxib
z z z
NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY NSA NSA patří mezi léky s poměrně vysokou frekvencí nežádoucích účinků. Z didaktických důvodů je vhodné je rozdělit na prostaglandin non-dependentní a prostaglandin dependentní. Jak bylo uvedeno, druhá skupina souvisí s útlumem fyziologických funkcí COX-1 dependentních prostaglandínů hlavně v ledvinách a v buňkách žaludeční sliznice. V praxi jsou nejdůležitější účinky, které zahrnul J. Fries do pojmu NSA indukovaná gastropatie.
tímto rozumíme: z dyspeptické těžkosti, bolesti břicha z endoskopicky zjistitelné leze, vředy, eroze, hemoragie z komplikace krvácení, perforace, komplikované vředy. z Pod
z Globálně
se dá konstatovat, že 10-20% pacientů má dyspeptické obtíže. Mortalita na komplikovanou NSA gastropatii dosahuje podle literatury asi 10%, podle údajů systému ARAMIS umírá takto v USA asi 16 000 pacientů ročně. Tab. udává nejzávažnější nežádoucí účinky NSA.
z Lékové
interakce z Vzhledem k tomu, že se NSA hojně používají u starších polymorbidních pacientů, existují možnosti lékových interakcí NSA s perorálními antidiabetiky, antikoagulancii, antikonvulsívy antihypertenzivy, případně s lithiem. z
z Různé
lékové formy NSA. z Základní a nejčastější lékovou formou NSA je perorální podávaní ve formě tablet a tobolek. Intramuskulární, případně intravenózní aplikace bývá spíše výjimečná při řešení akutních bolestivých stavů (pooperační bolest, koliky).
je možno podat i ve formě čípků. V praxi tuto formu NSA zpravidla volíme u noční klidové bolesti, případně i ranní ztuhlosti. Někdy volíme tuto formu při vzniku gastropatie po perorálních NSA, kde se předpokládá lepší tolerance. Odpadá sice toxický vliv NSA na sliznici přímý gastroduodena ale systémový efekt prostřednictvím prostaglandínů zůstává. Tento systémový efekt je důležitější, proto NSA ve formě čípků nejsou výrazně šetrnější vůči sliznici GIT-u než NSA podávané perorálně.
z NSA
rozšířenou formou podávaní NSA je lokální aplikace ve formě mastí, gelů, sprejů, náplastí a alkoholických roztocích. Transdermální aplikace je možná díky tzv. hlubokému průniku NSA, při kterém překonávají kožní bariéru a dosahují v podkožních tkáních, (svaly, vazy, kloubní pouzdro) účinné koncentrace stejné, připadne i vyšší než při systémovém podání.
z Poměrně
z z
z
NSA v pediatrické praxi. Zkušenosti s NSA u dospělých není možno jednoznačně přenášet do pediatrické praxe. Dítě není zmenšený dospělý – ve farmakokinetice dětí jsou velké rozdíly proti dospělým, protože je u nich všeobecně zvýšený metabolizmus. Je málo preklinických i klinických studií. Část NSA se v pediatrické praxi používá jako antipyretikum a analgetikum (ibuprofen, nimesulid). Z NSA se za nevhodné pro děti považují pyrazoliny, indometacin, piroxikam, ketoprofen.
z Podávaní
NSA ve stáří z Vzhledem k prodlužování lidského věku stoupá i počet geriatrickych pacientů, kteří chronicky užívají NSA (odhadem 50% spotřeby NSA jde na vrub osob nad 50 let) Počet nežádoucích účinků po NSA ve stáří je vyšší než u mladších jedinců a zvláště je vyšší výskyt vážných nežádoucích účinků. Věk nad 65 roků se považuje za rizikový faktor vzniku NSA gastropatie.
z z
z
Jaké je reální postavení analgetik v léčbě neuropatické bolesti?. Klasická analgetika-antipyretika bývají většinou u neuropatických bolestí neúčinná, proto se preferují nesteroidní antirevmatika (NSA). Efekt u neuropatické bolesti obecně není velký. Přesto však může hrát zánět roli. Zánět tkáně může vést ke kompresi nervu a k neuropatické bolesti. Příkladem je komprese kořene u Hernie disku. Zánět může trvat mnohem déle než původní po-ranění.
z Zánět
nervové tkáně samotné může vést k neuropatické bolesti (GBS a další zá-nětlivé neuropatie, RS). Role NSA v ovlivnění zejména imunitně navozeného zá-nětu je však sporná.
z Poranění
nervů může vést k uvolnění zánětlivých mediátorů (např. histaminu) vedoucích k neurogennímu edému.
z Můžeme
konstatovat, že při akutní bolesti je nejdůležitějším požadavkem analgetický účinek a při respektování kontraindikací se nemusíme orientovat na selektivitu enzymu COX-2.
zU
chronické bolesti je kvůli uvedeným možným účinkům vhodné u pacientů dlouhodobě léčených NSA využívat léky s vyšší selektivitou k enzymu COX-2.
z LÉČBA
CHRONICKÉ BOLESTI
z Chronické
bolestivé stavy z a. nenádorové z Základní
dělení dle etiologie: z 1. Bolest nociceptivního původu z 2. Bolest neuropatického původu z 3. Bolest psychogenní z 4. Bolest dysautonomní z 5. Bolest smíšená
z 1/
Bolest nociceptivní – vzniká
podrážděním nociceptoru, které se nalézají v oblasti tkání (měkké tkáně, kůže, sliznice, periost). z Příklady typických syndromu : z o vertebrogenní bolesti zad z o osteoartrozy a osteoartritidy různé etiologie z o fibromyalgické poruchy z Farmakoterapie: z o aplikace třístupňového analgetického žebříčku, dle klinického obrazu adjuvantní a pomocná léčiva
z 2/
Bolest neuropatická – vzniká postižením
nervového systému periferního či centrálního. z Příklady periferních neuropatických bolestivých stavu: z o postherpetická neuralgie z o polyneuropatické poškození různé etiologie (infekční, metabolické, toxické, poradiacní…) z o traumatické poškození periferních nervu
z z z z
z
Příklady centrálních neuropatických bolestivých stavu: o thalamická bolest o bolest při postižení centrálního nervového systému během neurologickém onemocnění ( syringomyelie, stp. CMP různé etiologie, zánětlivá a nádorová onemocnění v centrálním nervovém systému…)¨ o fantómova bolest ( zvláštní forma)
z Farmakoterapie:
základem terapie je použití AA (antidepresiv a antikonvulziv) dle charakteru bolesti: z Konstantní pálivá, palčivá bolest – první volbou jsou antidepresiva I. Generace (amitriptylin, clomipramin, dosulepin). Antidepresiva novějších generací (SSRI, SNRI) jsou méně účinná. Dávky se podávají nižší než v psychiatrických indikacích, nástup analgetického účinků je po 7 – 14 dnech, dříve než účinek antidepresivní. zo
z Nedosáhne-li
se postupnou titrací klinického efektu, přidává se antikonvulzivum.
z
Paroxysmální, neuralgiformní, vystřelující a bodavá bolest – primárně
jsou indikovaná antikonvulziva (karbamazepin, k.valproová, gabapentin, klonazepam, fenytoin, topiramát, lamotrigin). Antidepresivum se přidává následně při nedostatečném klinickém účinků .
z
o analgetika ze třístupňového žebříčku rovněž připadají v úvahu, nejsou však léky první volby. Užití silných opioidu se řídí doporučeným postupem (viz. níže). Antagonisté NMDA receptoru (ketamin, amantadin), lokální anestetika (mesokain, lidokain), centrální myorelaxancia, agonisté (klonidin, tizanidin), GABA agonisté (baklofen) mohou být efektivní, nejsou ale léky první volby.
z 3/
Bolest psychogenní – typ chronické
bolesti u které převažuje, či dominuje psychická komponenta. Napr. u depresivních poruch a některých neuróz je bolest somatickou projekcí primárních psychických obtíží. Dle Holmgrena a Wise nejčastějšími psychiatrickými poruchami, které mohou způsobit, zhoršit či doprovázet bolest jsou: z o somatomorfní poruchy, hypochondrie a simulace z o předstíraná (faktitivní) porucha z o disociační a psychotická porucha z o poruchy osobnosti
z Farmakoterapie:
základ terapie tvoří psychofarmaka, která jsou indikována po podrobném vyšetrení pacienta a stanovení druhu psychogenního postižení. Základní chybou je nasazení analgetické léčby u dominující psychogenní bolesti. Terapie je neúčinná i při opakovaných záměnách samostatných analgetik včetně opioidu. Použití TCA ze škály psychofarmak zde není imperativem, uplatní se i další druhy psychofarmak (SSRI), jejichž sporný samostatný analgetický efekt zde není klíčový.
zo
z
z
4/ Bolest dysautonomní – jde o typ bolesti, kde
zásadní podíl na intenzitě, resp. Chronifikaci příznaků má autonomní vegetativní systém, zejména sympatikus. při akutní bolesti se podílí na typické reakci typu „fright, fight or flight“ (příprava na boj a útek), u bolesti chronické má potom významný podíl na udržování patologického stavu organismu a bolesti samotné. Typickým příkladem je: Komplexní regionální bolestivý syndrom (KRBS) typu I. (reflexní sympatická dystrofie, algodystrofie) a II. (kauzalgie).
z Farmakoterapie:
je založena na dominující etiologii onemocnění a ovlivnění jeho vegetativních příznaků. V počátcích u typu I. se používá tzv. Mikešova směs ( Prothiaden, Secatoxin, Xanidil, Plegomazin), při typu II. se využívá i strategie léčby bolesti neuropatické (viz výše). Analgetická terapie se řídí obecnými zásadami třístupňové škály dle WHO, včetně indikace opioidu. Farmakoterapie u KRBS muže sloužit jako model analgetické terapie i u chronických stavu, kde je významný podíl vegetativních příznaků.
z 5/
Bolest smíšená – jde o stavy na kterých
se podílí více předchozích typu bolesti. Velmi častá je kombinace bolesti neuropatické s nociceptivní (napr. failed back surgery syndrom). Asi u 40 procent pacientu s chronickou bolestí je prokazatelná psychogenní složka bolesti. z Farmakoterapie: zo odvíjí se od převažujícího podílu jednotlivých složek, které se podílí na bolestivém stavu.
pro léčbu opioidy u chronické nenádorové bolesti (CHNNB)
z Pravidla
pro zahájení léčby opioidy z 1. Léčba opioidy je indikovaná u nemocných, u kterých v léčbě chronické bolesti selhaly standardní léčebné postupy. Rozhodující je intenzita bolesti, ne její původ.. z Kriteria
z
Léčba opioidy, zejména ve vybraných případech (napr. abusus alkoholu a psychotropních látek, nejistá sociální anamnéza, poruchy chování, nejasná příčina bolesti) by mela být zahájena, či alespoň konzultována, na specializovaném pracovišti pro léčení chronické bolesti. K léčbě opioidy je indikován nemocný, jehož kvalita života je chronickou bolestí výrazné alterována. Další terapie, která přispívá k dosažení úlevy od bolesti, by mela být ponechána (TENS, antidepresiva, léčebná rehabilitace, psychoterapie….).
z
z z
2. Bolest musí být opioid-senzitivní. K tomu muže sloužit i.v. test s morfinem či fentanylem provedeným ambulantně. Prediktivní hodnota negativního výsledku i.v. testu je dobrá, pozitivního výsledku testu je nízká. Jako přínosnější pro určení citlivosti chronické bolesti na opioidy se ukazuje pomalá p.o. titrace napr. morfinem IR. 3. Indikující lékař by mel být dobře seznámen s psychosociální situací nemocného. Významná je anamnéza abúzu alkoholu, psychotropních látek a léku (benzodiazepiny, barbituráty apod.), kouření cigaret. Pozitivní anamnéza abúzu je relativní kontraindikací pro léčbu opioidy.
Dlouhodobá léčba opioidy je možná jen tehdy, je-li navozena vzájemná důvěra mezi lékařem a pacientem. léčba opioidy není právem ani privilegiem nemocného. Nemocný musí být dobře informován o možných vedlejších účincích a potenciálním riziku této léčby.. Je doporučeno získání informovaného souhlasu s podpisem pacienta. Nemocný se tak podílí na rozhodování o typu léčby, více akceptuje faktická rizika spojená s podáváním opioidu a lépe dodržuje pravidla terapie.
z 4.
z
5. Důležité je stanovení reálných cílu léčby..
z
6. léčba musí být analgeticky efektivní a mela by vést ke zvýšení funkční kapacity nemocného a rozsahu jeho denních aktivit. V průběhu léčby je nutno opakovaně hodnotit, zda jsou naplňovány dva základní cíle léčby CHNNB: úleva od bolesti a zlepšení funkce. Izolované navození psychického komfortu se zhoršením funkčního stavu (funkce psychické, fyzické, sociální) je důvodem k přerušení léčby opioidy. V některých případech však nelze při limitujícím somatickém postižení očekávat zlepšení fyzických funkcí.
Pravidelné kontroly jsou nezbytné pro adekvátní monitoraci stavu pacienta a dodržování lécebného režimu. Po celou dobu léčení musí být vedena přesná a odpovídající dokumentace.
z 7.
Za předpis opioidu musí být zodpovědný jeden lékař (jedno pracoviště) a léky vydává jedna lékárna.
z 8.
pro přerušení léčby opioidy z 1. Nedosažení efektivní analgezie. U nemocného s chronickou bolestí však i nevelký pokles ve VAS (vizuální analogová stupnice 0 – 10; napr. z 8 na 6), neuspokojivý pro léčení z akutní bolesti, muže být pro nemocného přínosný. z 2. Nedostatečné zvýšení rozsahu aktivit a izolované ovlivnění psychiky v euforizujícím smyslu. z Kriteria
Nekontrolované zvyšování dávky, užívání nepředepsaných léku, nedodržení lécebného z režimu. z 4. Střídání lékařů a snaha sehnat opioidy jinde. Ad 3 a 4 koresponduje se známkami psychické závislosti - jde o projevy adiktivního chování. z 3.
z Chronická
bolest v důsledku svého dlouhodobého trvání je nezřídka spojena s řadou psycho-sociálních konsekvencí a naopak psychické a sociální problémy se stávají živnou půdou chronické bolesti. Za této situace pak oprávněně uvažujeme bolest nikoliv jako symptom, nýbrž jako algický komplex syndrom chronické bolesti. Takto chápaná chronická bolest logicky vyžaduje specifický, komplexní multidimenzionální terapeutický přístup.
Nádorová bolest z Nádorová bolest představuje specifický problém, který je charakterizován její intenzitou a naléhavostí a zároveň infaustní prognózou. Tato kombinace, mnohdy s nedostatečnou komunikací ze strany zdravotníků, ale i příbuzných, odsuzuje pacienta se svou bolestí do bezvýchodné izolace. z b.
z Nádorovou
bolest zpravidla charakterizuje : z - vzrůst intenzity již známé, původní chronické bolesti nebo nedostatečný efekt dosavadní léčby bolesti při známém nádorovém onemocnění. Nejtěžší bolesti bývají vyvolány útlakem nebo infiltrací nervových struktur a kostní metastázy.
z
- vznik komplikací - patologické fraktury s kompresí nervů. (CAVE: počínající transverzální míšní léze), nitrolební hypertenze, organický psychosyndrom (při metastázách do CNS), nežádoucí projevy užívaných farmak (opioidy, antikonvulsiva, antidepresiva, neuroleptika, benzodiazepiny), ileus
z
- vedlejší účinky léčby bolesti – nausea, zvracení, závrať, obstipace, při předávkování opioidů celkový útlum, bradypnoe < 8/min
nemocných s nádorovou bolestí vždy usilujeme o optimální kvalitu života, tj. o dobrou analgezii s trvalou absencí intenzivní bolesti na straně jedné, při zachované vigilitě na straně druhé,umožňující pacientovi přiměřenou aktivitu. Cílem terapeutického snažení je tedy aktivní vyrovnaný život, bez intenzivní bolesti v přirozeném, nejlépe domácím prostředí.
zU
z
z
Pokud to však bolest a utrpení nemocného vyžadují, není při korektně vedené dokumentaci průběhu onemocnění pochybením ani navození útlumu. Tento postup nemá nic společného s aktivní eutanázií, která je zcela nepřijatelná. Při léčbě nádorových bolestí je účelné postupovat podle „Cancer Pain Relief Program „ vypracovaného WHO, který stupňuje intenzitu léčby v závislosti na klinickém obraze a obtížích nemocného:
Tab. č. 9
1.stupeň stupeň – neopiodová neopiodová analgetika v kombinaci s adjuvantní adjuvantními analgetiky
(antiflogistická antiflogistická a antipyretická antipyretická analgetika, nesteroidní nesteroidní periferní periferní analgetika -NSAID) př případně padně s antidepresivy nebo kortikoidy. Při nedostateč nedostatečném efektu př přechá echázíme na
1.stupeň stupeň – přidá idáváme slabá slabá opioidní opioidní analgetika - parciá parciální lní agonisty např např.pentazocin
(Fortral), Fortral), kodeinová kodeinová analoga (DHC continuous), continuous), př případně padně agonistu opioidní opioidních receptorů receptorů tramadol (Tramal) Tramal) Nedosá Nedosáhnemehneme-li žádoucí doucí úlevy bolesti př přechá echázíme na
3. stupeň stupeň - aplikujeme silná silná opiodní opiodní analgetika ( Morphin inj., inj., MST continus, continus, Vendal retard tabl, tabl, transdermá transdermální lní fentanyl (Durogesic). Durogesic). Nedosá Nedosáhnemehneme-li úspě spěchu ani poté poté, volí volíme postupně postupně následují sledující alternativy:
z
z z
Změníme časové nebo aplikační schéma (aplikace analgetik v kratších intervalech, kontinuální aplikace pumpou/lineárním dávkovačem, analgezie řízená pacientem (PCA) Potenciace morfinového efektu alfa2 noradrenergním agonistou (tramadol) Speciální postupy: regionální, epidurální, subarachnoidální aplikace lokálního anestetika event. s opiody, neurolytické techniky, transkutánní a implantační neurostimulace, neurochirurgické analgetické operace.
