Bestuurders stellen zich als een klein kind op



Akademie Nieuws december 2005



door Liesbeth Koenen

Themamiddag over veiligheid:

‘Bestuurders stellen zich als een klein kind op’ Wie het nieuws volgt, denkt al snel dat terrorisme de grootste bedreiging voor onze veiligheid is. Maar laat een aantal specialisten een middag praten en dan blijken de economie en de bestuurstafels veel gevaarlijker. Vorige maand was er weer een themabijeenkomst van de KNAW. Waarom Willem Albert Wagenaar elke kapotte lamp opmerkt en Pieter van Vollenhoven veertig miljoen voor het spoor ‘zonde’ en ‘een lapmiddel’ vindt. ‘Het wachten is op de volkswoede. Dat er een groot treinongeluk gebeurt, liefst met veel doden. Het mooiste zou een schoolreisje zijn waarop alle kinderen hun teddybeer hebben meegenomen.’ Willem Albert Wagenaar zit zelden verlegen om duidelijke taal. Al tientallen jaren draagt de hoogleraar psychologie zijn boodschappen uit over de feilen in het menselijk functioneren: dat ons geheugen volstrekt onbetrouwbaar is, dat we kansen en risico’s bedroevend slecht inschatten, dat we beslissingen nemen op verkeerde gronden, dat we onze wereld verkeerd inrichten en in feite vaak vrágen om problemen. Zoals op het spoor.

Intussen rijden er 300 treinen per jaar door rood Vanaf zijn allereerste onderzoek – Wagenaar vertelde in de vorige Akademie Nieuws nog over zijn eerste stap in de wetenschap – draait het om dezelfde dingen. Niet zo gek dat wie goed luistert nog wel eens een onderstroompje van beheerst ongeduld en onderdrukte ergernis kan horen doorklinken in zijn woorden. We praten nog wat verder na afloop van een mede door Wagenaar voorbereide KNAW-themamiddag over ‘Veiligheid, grootschalige bedreigingen. overheid, wetenschap’. Daar had Pieter van Vollenhoven het grote risico op een zeer serieus treinongeluk geschetst. Ook al in glasheldere bewoordingen – vlak na de bijeenkomst

2005289.indd 9

zou bekend worden dat hem de Macchiavelliprijs was toegekend voor de wijze waarop hij publiek communiceert. Volgens Van Vollenhoven, jarenlang onder meer voorzitter van de Spoorwegongevallenraad, werd in 1992 de toezegging gedaan om het Automatische Treinbeveiligingssysteem (ATB) te vervangen. Het was op dat moment zwaar verouderd.

Enorme ravage Maar het is nog steeds niet gebeurd, en in de tussentijd is het aantal treinen dat door een rood licht rijdt gegroeid van 150 naar 300 per jaar. Dat is bijna elke dag, en dat zijn alleen de keren dat het geregistreerd wordt. Het ongeluk van mei vorig jaar op het Centraal Station in Amsterdam, dat een enorme ravage opleverde maar waarbij alleen gewonden vielen, was ook het gevolg van een ‘roodlichtpassage’, zoals het in rapportages heet. Ongeveer de helft van die passages heeft te maken met het ATB-systeem. Probleem daarmee is onder meer dat het elke vorm van remmen accepteert, en treinen die niet harder dan veertig kilometer per uur rijden niet belemmert. Maar een nieuw systeem kost zes miljard. Dat vindt de politiek te duur. In plaats daarvan verschuilt men zich achter het voornemen om het hele Europese spoorwegennet op elkaar te laten aansluiten. En de plannen daarvoor schieten maar niet op. Wel heeft de minister onlangs toegezegd veertig miljoen te gaan investeren. ‘Zonde’, noemt van Vollenhoven dat, en ‘een lapmiddel’.

8-12-2005 16:02:42

10

‘De economie is de grootste bedreiging voor onze veiligheid’ is de one-liner die hij aan al zijn ervaringen over heeft gehouden. Volkswoede kan dat doorkruisen, vandaar Wagenaars cynische wens. Zo kwam indertijd het ATB-systeem ook tot stand: na het treinongeluk bij Harmelen, waar in 1962 niet minder dan 93 mensen de dood vonden. Maar Wagenaar ziet een paar andere dingen die de kennelijk broodnodige vervanging in de weg staan. ‘Het levert non-events op,’ zegt hij. Dat is natuurlijk vaak een punt bij beveiliging, waar ook hoogleraar Veiligheidskunde Ben Ale, de eerste spreker op de themamiddag, meteen op wees: als je het goed doet, merkt niemand er iets van, want er gebeurt niks. Ook al is dat precies de bedoeling, het verkoopt slecht.

Heel knap Dat sluit aan bij nog een obstakel in Wagenaars ogen: ‘Een nieuw systeem is te abstract. Scoren doe je met iets zichtbaars. Zoals de Deltawerken. Dat vindt iedereen heel knap, en dat kun je openen, en daar neem je buitenlan-

ders mee naartoe. Maar iemand langs de nieuwe ATB meevoeren gaat niet. Misschien moet je toch zoiets doen: een ruimte inrichten waar je het computersysteem met veel lampjes en toeters en bellen in beeld brengt.’ Wat je in elk geval niet moet doen, is de aandacht richten op de machinist. Toch is dat wel wat er gebeurt. ‘Daar gaat dan de discussie telkens naar terug,’ zegt Wagenaar. ‘Terwijl we allemaal weten dat dat ATB-systeem zeer inferieur is. De minister onttrekt zich. Ik vind dat de bestuurders zich als een klein kind opstellen. Intussen zitten wij wel allemaal in die trein.’ Maar niet alleen in het geval van de spoorwegen gaat het zo. Onderzoek blijft vaak steken op de werkvloer. Die krijgt dan ofwel de schuld, of men heeft daar niets verkeerds gedaan. Wagenaar noemt het veelbesproken ‘adequate’ optreden van het personeel bij de brand in het cellencomplex op Schiphol eind oktober, waarbij elf mensen omkwamen. ‘Het heeft geen zin om als minister te zeggen dat die lui adequaat gereageerd hebben als je daarbij weglaat dat ze dat deden in een totaal verkeerd georganiseerde omgeving. En de minister is uiteindelijk

Willem Albert Wagenaar (foto Taco van der Eb)

2005289.indd 10

8-12-2005 16:02:43

10

Akademie Nieuws december 2005

11

degene die het zo ontworpen heeft. Dit is wat je krijgt als je in een vloek en een zucht een noodvoorziening neerzet, omdat onder druk van de Kamer ineens zo nodig alle bolletjesslikkers opgesloten moesten worden. Dat kán wel veilig, maar dan moet je zorgen dat rook nooit verder dan een cel kan komen.’

Latente fout Veiligheid of onveiligheid is altijd terug te voeren op mensen. En al is menselijk gedrag miljoenvoudig, álle ongelukken gebeuren op dezelfde manier. Die twee dingen probeert Wagenaar erin te hameren. En niet zomaar. Hij heeft duizenden ongevallen onderzocht, overal ter wereld, tot in de woestijn aan toe. Jong, oud, binnen, buiten, in grote of kleine organisaties, het maakt niet uit, steeds zijn het varianten op exact hetzelfde schema, stelt hij. Zijn ‘model voor alle ongelukken’ voert steevast terug naar de bestuurders en beslissers. Van hun ontwerptafel is een latente fout gerold. Die leidt tot ongewenste handelingen op de werkvloer, waar men over het algemeen gewoon doet wat de situatie vraagt. Op een kwade dag gaat er iets anders dan anders (er treedt een ‘operationele verstoring’ op), en dat doorbreekt de gebruikelijke barrière die ongelukken moet voorkomen. Daarbij blijkt overigens dikwijls dat ook een heel klein gaatje in het veiligheidssysteem een fataal gaatje kan zijn.

Álle ongelukken gebeuren op dezelfde manier

Cruciaal is volgens Wagenaar de voorspelbaarheid van menselijk gedrag, inclusief de voorspelbaarheid van de fouten die we maken. Hij schudt de herkenbare voorbeelden zo uit zijn mouw. Veel van wat we doen, is min of meer geautomatiseerd gedrag, skill-based, heet het in de literatuur, en daarbij doen we eens in de zoveel keer iets verkeerd. Wagenaar: ‘Je maakt je voordeur open, en vergeet vervolgens na te denken bij waar je je sleutels neerlegt.’

Dicht hek Dat skill-based gedrag kan knap complex zijn. Van je werk naar huis rijden bijvoorbeeld. Een reeks handelingen die je onder kunt verdelen in kleinere reeksen handelingen, waarop je overigens aldoor tussentijdse controles

2005289.indd 11

loslaat. Wagenaar spreekt over ‘moederschema’s’ die bestaan uit een aantal stap voor stap af te handelen dochterschema’s. En geeft een voorbeeld van hoe je daar een fout in kunt maken: ‘Ik stond eens een keer ’s avonds voor mijn instituut, in plaats van bij het concert waar ik heen wou. Ergens de verkeerde afslag genomen. Maar het was wel een bekende weg, een bekend dochterschema, dus de controle herkent alles en zegt dat het oké is. Pas toen ik voor een dicht hek stond, dacht ik: wat doe ik hier? Net zoals wanneer je beneden iets gaat halen, en ineens is je hele moederschema weg: wat ging je doen? Vaak weet je pas weer als je teruggaat: oh ja, de schaar.’

Op een kwade dag gaat er iets anders dan anders Dat kan heel wat dramatischer aflopen als er twee parallel lopende schema’s zijn waarbij de dochter van de een ineens dient als ‘trigger’ voor een dochter van het andere moederschema. Als de controle dat niet merkt, kan het rampzalig zijn. Wagenaar onderzocht een dodelijk ongeluk op een klimmuur. Alle elementen uit zijn ongelukkenmodel zaten erin. De latente fout: dat er geen ervaring vereist was voor de gebruikers van de desbetreffende klimmuur, iets dat in andere landen wel het geval is. Wagenaar: ‘De eerste ongewenste handeling was dat een meisje de rem wilde openen van het veiligheidstouw van een klimmer. Een andere klimmer houdt haar tegen, maar dat triggert het verkeerde dochterschema bij hem zelf: hij maakt zijn eigen rem los. De tweede ongewenste handeling, de operationele verstoring is compleet. Er was op dat moment dus alsnog een onbeveiligde klimmer. Die doet een misgreep en valt dood.’

Door rood Dat de man die zijn rem opende vervolgens strafrechtelijk vervolgd is, vindt Wagenaar onrechtvaardig. De fout zit ’m in het gebrek aan voorschriften, in dat de exploitant de klimmers niet hoeft te selecteren. ‘Als je de omgeving intact laat, komt het gevaarlijke gedrag vanzelf. Het is net als met stoplichten. Hoe hoog je de boetes ook maakt, mensen blijven door rood rijden. Maar bij een rotonde heeft nooit iemand de neiging er dwars overheen te gaan. De voorschriften, de ontwerptafel. Wie ongelukken wil voorkomen, moet terug naar de bron. Dat valt op verschillende manieren te beluisteren tijdens de veiligheidsthemamiddag. Van Vollenhoven heeft het bijvoorbeeld

8-12-2005 16:02:43

12

over de ramp met de Hercules, het militaire transportvliegtuig dat in 1996 op het vliegveld van Eindhoven bij de landing in brand vloog, met 34 doden tot gevolg. ‘Daar waren al 26 rapporten over geweest, maar bij het doorlezen daarvan bleek dat voor de brandweer ‘redden’ alleen maar ‘blussen’ inhield. Alles was erop gebaseerd dat mensen zélf uit het vliegtuig konden komen. Het kabinet vond het zeven jaar na het ongeval niet gerechtvaardigd om te investeren in een brandweer die ook mensen uit vliegtuigen haalt. Intussen groeit het luchtverkeer en hebben we straks airbussen waarin achthonderd man vervoerd worden.’

Je moet je steeds weer afvragen: wat stuurt gedrag? Voorkomen kun je de dingen alleen met wet- en regelgeving volgens Van Vollenhoven, die voorzitter is van de begin dit jaar ingestelde ‘Onderzoeksraad voor Veiligheid’. Dat is een geheel onafhankelijke instelling die alle soorten ongelukken onderzoekt., waar Van Vollenhoven maar liefst 22 jaar voor gepleit heeft. Onder meer omdat vanaf de jaren tachtig veiligheid ook de ‘eigen verantwoordelijkheid’ werd van instellingen. ‘Maar als je ze vraagt wat ze daaronder verstaan, geeft iedereen een ander antwoord,’ aldus Van Vollenhoven.

Slagers Maar ook bij de overheid is veiligheid niet zomaar in veilige handen. Van Vollenhoven spreekt over verkokering bij de departementen, en slagers die hun eigen vlees keuren: de ministers hadden altijd het laatste woord over de rapporten van de door henzelf ingestelde onderzoekscommissies. Een terugkerend probleem was dat het vaak meer om de schuldvraag ging dan om waarheidsvinding. Maar als je iemand de schuld kunt geven, legt dat de achterliggende oorzaken nog niet bloot. Bovendien is er een spanningsveld tussen het strafrecht en onafhankelijk onderzoek volgens de jurist Van Vollenhoven: ‘In het strafrecht mag je zwijgen om jezelf niet te benadelen. Wij hebben daarom – met veel moeite – afgedwongen dat wat er verteld wordt tijdens een onderzoek van de Raad, niet als bewijs in rechtsgedingen gebruikt mag worden.’

2005289.indd 12

Overigens bestrijdt Wagenaar Van Vollenhovens stelling dat de economie de grootste vijand van veiligheid is ten stelligste. ‘Het leeft op die manier in veel hoofden, maar het is niet de werkelijkheid. De spin-off van veiligheid is gigantisch. Het is een kwestie van good business. Het betekent dat je ook de rest goed onder controle hebt.’ Wagenaar is daar op gespitst geraakt. Hij wijst op een lamp die het niet doet in de zaal. ‘Als ik dat zie, vraag ik me automatisch af: is de nooduitgang wel open, doet de brandblusser het? In de petrochemische industrie hebben ze begrepen dat veiligheid good business is. De veiligheid is de afgelopen decennia wereldwijd tien tot honderd keer vergroot. Bij de Wereldbank is de vraag naar veiligheid de eerste. Wordt daar niet aan voldaan, dan gaat de investering niet door.’ Niet zelf de investering te hoeven doen, is wel een randvoorwaarde, net als een flexibele instelling.

Doodgereden Wagenaar verhaalt van een dorp in het Midden-Oosten waardoorheen olie per tank vervoerd werd. Daar werden zeven kinderen per jaar doodgereden, en daar wou de oliemaatschappij iets aan doen. Er werd gedacht over de weg verleggen. Ter plekke bleek dat het dorp steeds weer naar de transportroute toekroop, omdat daar het geld verdiend wordt. Voor de bevolking waren de daardoor veroorzaakte ongelukken niet het grootste probleem: dat was het gebrek aan drinkwater, waardoor veel meer doden vielen. De maatschappij heeft toen een kilometer verderop een drinkwatervoorziening aangelegd. Wagenaar: ‘Ze hadden ook kunnen zeggen: dat heeft niks met ons of

Alcohol kost veel meer levens dan een grote aanslag op Schiphol zou doen met olie te maken. Maar het loste wel het probleem op, en het was ook goedkoper dan een weg verleggen, waar dan bovendien de mensen mee meegaan. Nu zitten de cafeetjes nog wel langs die weg, maar de school niet meer. Je moet tot het juiste niveau afdalen, en je steeds weer afvragen: wat stuurt gedrag?’

8-12-2005 16:02:44

12

Akademie Nieuws december 2005

13

De industrie, hoogwaterbescherming, risicoperceptie. Er komt een veelheid aan onderwerpen langs. In de politiek en de media valt het woord ‘veiligheid’ de laatste tijd voornamelijk in verband met criminaliteit en vooral terrorisme. Het is opmerkelijk dat die woorden hooguit even zijdelings voorbijkomen tijdens een hele middag waar de specialisten op dat terrein spreken. Wagenaar haalt er een beetje zijn schouders over op. Hijzelf schat de risico’s

in elk geval anders in dan Den Haag. ‘Alcohol is een veel grotere bedreiging voor de maatschappij,’ zegt hij. ‘Alleen al de kinderen die overlijden door alcoholmisbruik van hun ouders. Alcohol kost veel meer levens dan een grote aanslag op een tunnel of op Schiphol zou doen. Maar met het alcoholgebruik aan banden leggen maak je je niet populair als minister.’

Treinongeluk bij Amsterdam CS op 21 mei 2004 (foto Maurice Boyer/Hollandse Hoogte)

2005289.indd 13

8-12-2005 16:02:49