KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA R.I KANTOR WILAYAH SUMATERA UTARA CABANG RUMAH TAHANAN NEGARA PANCUR BATU
KELOMPOK KERJA UNIT LAYANAN PENGADAAN
BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI Nomor: W2.21.PL.02.03.POKJAULPCABRUTPB -14 Paket Pekerjaan Nilai Total HPS
: Pengadaan Bahan Makanan Narapidana/Tahanan Cabang Rumah Tahanan Negara Pancur Batu Tahun Anggaran 2015 : Rp. 2.041.854.000,-
Pada hari ini Sabtu tanggal dua puluh bulan Desember tahun dua ribu empat belas yang bertanda tangan dibawah ini Pokja ULP Pengadaan Bahan Makanan Keperluan Narapidana/Tahanan Pada Cabang Rumah Tahanan Negara Pancur Batu Tahun Anggaran 2015. Telah melakukan Pembuktian Kualifikasi untuk Pekerjaan Pengadaan Bahan Makanan Narapidana/Tahanan pada Cabang Rumah Tahanan Negara Pancur Batu. Berdasarkan Pembuktian Kualifikasi terhadap perusahaan Saudara/I diperoleh hasil sebagai berikut : 1. Nama Penyedia Alamat No. 1.
2.
3.
: CV. KEMINTANG CAKRAWALA : Jl. Sei Bahorok No. B4 Kel. Pujidadi Kec. Binjai Selatan
Persyaratan Dokumen Pengadaan Surat Penawaran a. Ditandatangani Direktur/Kuasa
Dokumen Penawaran
Pemenuhan Persyaratan
Ada
Memenuhi
b. Ditujukan kpd Pokja/Panitia sesuai Paket Pekerjaan c. Bertanggal
Ada
Memenuhi
Ada
Memenuhi
d. Masa Pelaksanaan Pekerjaan (365 hari kalender) e. Masa berlaku Penawaran (30 hari kalender)
Ada
Memenuhi
Ada
Memenuhi
Ada
Memenuhi
Ada
Memenuhi
Ada
Memenuhi
Ada
Memenuhi
Ada
Memenuhi
Ada
Memenuhi
Jaminan Penawaran a. Tujuan harus benar b. Masa berlaku Jaminan Penawaran (58 hari) c. Jumlah Jaminan Penawaran (Minimal Rp.61.255.000) d. Nama BU = Nama dalam Jaminan Penawaran e. Paket Pekerjaan yang dijamin =Paket Pekerjaan yang dilelang Daftar Kuantitas dan Harga terdiri atas : a. Daftar
harga
perhitungan
Ket.
penawaran Ada
Tidak Memenuhi
Ada
Memenuhi
4.
c. Daftar perhitungan jumlah kebutuhan bahan makanan dan bahan bakar selama 1 tahun NPWP Perusahaan
Ada
Memenuhi
5.
SIUP
Ada
Memenuhi
6. 7.
SBU TDP
Ada Ada
Memenuhi Memenuhi
8.
Akte Perusahaan dan Perubahan Terakhir Laporan Pajak a. Bulan Agustus 2014
Ada
Memenuhi
Ada
Memenuhi
b. Bulan September 2014 c. Bulan Oktober 2014
Ada Ada
Memenuhi Memenuhi
Ada
Memenuhi
Ada
Memenuhi
Ada
Memenuhi
Ada
Memenuhi
Ada
Memenuhi
Ada
Memenuhi
Ada
Memenuhi
Ada
Memenuhi
b. Daftar harga satuan penawaran
9.
10.
Dokumen Lain Yang Dipersyaratkan a. Surat Pernyataan Minat dicap dan ditandatangani b. Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Pekerjaan Sampai Selesai dicap dan ditandatangani c. Surat Pernyataan Tidak Pailit dan tidak pernah dihukum dicap dan ditandatangani d. Surat Pernyataan Tidak Masuk dalam Daftar Hitam dicap dan ditandatangani e. Surat Pernyataan Kebenaran/Keabsahan Dokumen dicap dan ditandatangani f. Surat Pernyataan Tunduk pada Perpres No. 70/2012 dicap dan ditandatangani g. Surat Pernyataan Tidak Dalam Pengawasan Pengadilan dan Tidak Bangkrut, dicap dan ditandatangani h. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Ganti Rugi Jika Terjadi Perubahan PAGU DIPA Cabang Rumah Tahanan Negara Pancur Batu TA 2015, dicap dan ditandatangani
Harga Item Ikan Asin 3,70% dari HPS dan tidak bisa dibuktikan.
11. 12.
13.
i. Surat Keterangan Domisili Perusahaan dari Kantor Kelurahan j. Surat Pernyataan Kesanggupan Menyediakan Refrigerator/freezer, dicap dan ditandatangani k. Surat Dukungan dari Penyalur Resmi/Agen Gas untuk menunjang ketersediaan Gas l. Surat Dukungan dari penyalur resmi/agen/kilang/koperasi beras untuk menunjang ketersediaan beras m. Surat Pernyataan Kesanggupan Menyediakan Gudang Bahan Makanan di lokasi pengadaan (dalam jangkauan Cabang Rumah Tahanan Negara Pancur Batu n. Dukungan BANK 10% dari HPS FAKTA INTEGRITAS Dokumen Isian Kualifikasi dan Hasil Pemindaian (scan) Lampiran Dokumen Kualifikasi Perusahaan Pengalaman Perusahaan
Memenuhi
Ada
Memenuhi
Ada
Memenuhi
Ada
Memenuhi
Ada
Memenuhi
Ada
Memenuhi
Ada Ada
Memenuhi Memenuhi
Ada
Memenuhi
TIDAK MEMENUHI SYARAT
HASIL EVALUASI Nama Jabatan Tanda tangan
Ada
: DTO : DTO : DTO
POKJA ULP 1.
DTO
Ketua
: ………………………….
2.
DTO
Sekretaris
: ………………………….
3.
DTO
Anggota
: ………………………….
4.
DTO
Anggota
: ………………………….
5.
DTO
Anggota
: ………………………….
TIDAK LULUS
2. Nama Penyedia Alamat
: CV. WARGA JAYA : Jl. Pasar Melintang Dusun IV Desa Tanjung Selamat Kec. Percut Sei Tuan
No.
Persyaratan Dokumen Pengadaan Surat Penawaran a. Ditandatangani Direktur/Kuasa b. Ditujukan kpd Pokja/Panitia sesuai Paket Pekerjaan c. Bertanggal
Dokumen Penawaran
Pemenuhan Persyaratan
Ada
Memenuhi
Ada
Memenuhi
Ada
Memenuhi
d. Masa Pelaksanaan Pekerjaan (365 hari kalender) e. Masa berlaku Penawaran (30 hari kalender)
Ada
Memenuhi
Ada
Memenuhi
Ada
Memenuhi
Ada
Memenuhi
Ada
Memenuhi
Ada
Memenuhi
Ada
Memenuhi
Ada
Memenuhi
b. Daftar harga satuan penawaran
Ada
Memenuhi
Ada
Memenuhi
4. 5.
c. Daftar perhitungan jumlah kebutuhan bahan makanan dan bahan bakar selama 1 tahun NPWP Perusahaan SIUP
Ada Ada
Memenuhi Memenuhi
6. 7.
SBU TDP
Ada Ada
Memenuhi Memenuhi
8.
Akte Perusahaan dan Perubahan Terakhir Laporan Pajak a. Bulan September 2014 b. Bulan Oktober 2014 c. Bulan Nopember 2014
Ada
Memenuhi
Ada Ada Ada
Memenuhi Memenuhi Memenuhi
1.
2.
3.
Jaminan Penawaran a. Tujuan harus benar b. Masa berlaku Jaminan Penawaran (58 hari) c. Jumlah Jaminan Penawaran (Minimal Rp.61.255.000) d. Nama BU = Nama dalam Jaminan Penawaran e. Paket Pekerjaan yang dijamin =Paket Pekerjaan yang dilelang Daftar Kuantitas dan Harga terdiri atas : a. Daftar harga penawaran
9.
10.
Dokumen Lain Dipersyaratkan
perhitungan
Yang
Ket.
a. Surat Pernyataan Minat dicap dan ditandatangani b. Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Pekerjaan Sampai Selesai dicap dan ditandatangani c. Surat Pernyataan Tidak Pailit dan tidak pernah dihukum dicap dan ditandatangani d. Surat Pernyataan Tidak Masuk dalam Daftar Hitam dicap dan ditandatangani e. Surat Pernyataan Kebenaran/Keabsahan Dokumen dicap dan ditandatangani f. Surat Pernyataan Tunduk pada Perpres No. 70/2012 dicap dan ditandatangani
Ada
Memenuhi
Ada
Memenuhi
Ada
Memenuhi
Ada
Memenuhi
Ada
Memenuhi
Ada
Memenuhi
g. Surat Pernyataan Tidak Dalam Pengawasan Pengadilan dan Tidak Bangkrut, dicap dan ditandatangani h. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Ganti Rugi Jika Terjadi Perubahan PAGU DIPA Cabang Rumah Tahanan Negara Pancur Batu TA 2015, dicap dan ditandatangani i. Surat Keterangan Domisili Perusahaan dari Kantor Kelurahan j. Surat Pernyataan Kesanggupan Menyediakan Refrigerator/freezer, dicap dan ditandatangani k. Surat Dukungan dari Penyalur Resmi/Agen Gas untuk menunjang ketersediaan Gas l. Surat Dukungan dari penyalur resmi/agen/kilang/koperasi beras untuk menunjang ketersediaan beras m. Surat Pernyataan Kesanggupan Menyediakan Gudang Bahan Makanan di lokasi pengadaan (dalam jangkauan Cabang Rumah Tahanan Negara Pancur Batu n. Dukungan BANK 10% dari HPS
Ada
Memenuhi
Ada
Memenuhi
Ada
Memenuhi
Ada
Memenuhi
Ada
Memenuhi
Ada
Memenuhi
Ada
Memenuhi
Ada
Memenuhi
11.
FAKTA INTEGRITAS
Ada
Memenuhi
12.
Dokumen Isian Kualifikasi dan Hasil Pemindaian (scan) Lampiran Dokumen Kualifikasi Perusahaan
Ada
Memenuhi
13.
Pengalaman Perusahaan
Ada
Memenuhi
HASIL EVALUASI
Nama Jabatan Tanda tangan
MEMENUHI SYARAT
: DTO : DTO : DTO
POKJA ULP
1.
DTO
Ketua
: ………………………….
2.
DTO
Sekretaris
: ………………………….
3.
DTO
Anggota
: ………………………….
4.
DTO
Anggota
: ………………………….
5.
DTO
Anggota
: ………………………….
LULUS
