KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA R.I. KANTOR WILAYAH NUSA TENGGARA BARAT RUMAH TAHANAN NEGARA SELONG Jalan TGKH. ZAENUDDIN ABDUL MAJID Selong Lombok Timur
BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN Nomor :W21.ESL.PL.02.03- 03 Pada hari ini Kamis tanggal Tiga bulan Desember tahun dua ribu lima belas (03-12-2015), jam 10.00 s/d 11.00 wita sesuai waktu server, dengan mengambil tempat di ruang sekertariat ULP Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM NTB, Jalan Majapahit No.44 Mataram, sesuai dengan pengumuman melalui www.kemenkumham.go.id tanggal 30 Nopember s/d 05 Desember 2015. dengan jumlah rekanan yang mendaftar 14 (empat belas) perusahaan, adapun dalam penjelasan pekerjaan tidak ada pertanyaan, sebagaimana terlampir sesuai dengan server sebagai berikut :
Penjelasan Pekerjaan ditutup pada Pukul 11.00 Wita. Berita acara hasil penjelasan pekerjaan merupakan satu kesatuan dari dokumen yang tidak terpisahkan. Demikian berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Pokja, Pengadaan Barang/Jasa Rutan Selong NO.
Nama
Jabatan
1.
Pokja
Ketua
2.
Pokja
Sekretaris
3.
Pokja
Anggota
Tanda Tangan
1.Dto 2.Dto 3.Dto
LAMPIRAN BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN (RISALAH) ADDENDUM DOKUMEN PENGADAAN BAHAN MAKANAN NAPI/TAHANAN CONTO PADA RUMAH TAHANAN NEGARA SELONG H TAHUN ANGGARAN 2015
BAB
I
UMUM
Jelas BAB II PENGUMUMAN PELELANGAN DENGAN PASCAKUALIFIKASI Jelas BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA Jelas BAB IV. LEMBAR DATA PEMILIHAN Jelas Bab V. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK) Jelas BAB VI BENTUK DOKUMEN PENAWARAN Semula : A. BENTUK SURAT PENAWARAN PESERTA BADAN USAHA/KEMITRAAN (KSO) (UNTUK 1 (SATU) FILE)
[KOP SURAT BADAN USAHA] Nomor Lampiran
: :
CONTO H
_______, _____________ 20___
Kepada Yth.:
Pokja ULP Pengadaan Bahan Makanan Narapidana dan Tahanan Pada Rumah Tahanan Negara Kelas IIB Selong di Selong. Perihal
: Penawaran Pekerjaan Pengadaan Bahan Makanan Narapidana dan Tahanan pada Rumah Tahanan Negara Kelas IIB Selong tahun anggaran 2016.
Sehubungan dengan pengumuman Pelelangan [Umum/Sederhana] dengan Pascakualifikasi dan Dokumen Pengadaan Nomor: _________________ tanggal ______________ dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan dan Berita Acara Pemberian Penjelasan [serta adendum Dokumen Pengadaan], dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Pengadaan Bahan Makanan Narapidana dan Tahanan pada Rumah Tahanan Negara Kelas IIB Selong tahun anggaran 2016 sebesar Rp. ____________ ( _____________________ ). Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas. Penawaran ini berlaku sejak batas akhir pemasukan dokumen penawaran sampai dengan tanggal 31 Desember 2015.
1.
Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan:
Daftar Kuantitas dan Harga.
2. 3.
Surat perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi, (apabila peserta berbentuk Kemitraan/KSO); Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :
4. Metode Pelaksanaan Pekerjaan; a. Spesifikasi teknis barang; b. Jadwal pengiriman barang; c. Daftar Kebutuhan barang siklus 10 hari; d. Jadwal menu harian 10 hari; e. Rencana pemasukan barang memuat jumlah dan jenis bahan yang dimasukkan sesuai dengan menu dan jumlah penghuni per 10 hari sesuai jangka waktu pelaksanaan pekerjaan (perhitungan jumlah dan jenis bahan harus sesuai dan benar); f. Peralatan utama minimal yang diperlukan; g. Daftar personil / Tenaga; h. Hasil scan surat dukungan ketersediaan elpiji dari distributor/ agen elpiji (bermaterai 6000); i. Hasil scan surat dukungan ketersediaan daging sapi dari pedagang besar/ distributor daging sapi (bermaterai 6000); j. Hasil scan surat keterangan memiliki kinerja yang baik dari pemberi tugas (sesuai dengan pengalaman yang dilampirkan); k. Hasil scan Surat dukungan ketersediaan beras dari agen/ distributor beras (bermaterai 6000); CONTO l. Hasil scan surat pernyataan tidak menuntut apabila terjadi perubahan indeks harga H pada DIPA atau perubahan biaya makan perhari (bermaterai 6000); m. Hasil Scan surat keterangan sanggup memenuhi ketersediaan bahan makanan dan beras selama 1 tahun (selama masa kontrak) 5. Formulir rekapitulasi perhitungan Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN), apabila dipersyaratkan untuk diberikan preferensi harga; dan 6. Data Kualifikasi.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan. ____[tempat], __[tanggal] ____[bulan] 20__
CV. ____________ (nama lengkap) [jabatan]
Menjadi : B.
BENTUK SURAT PENAWARAN PESERTA BADAN USAHA/KEMITRAAN (KSO) (UNTUK 1 (SATU) FILE)
[KOP SURAT BADAN USAHA] Nomor Lampiran
: :
CONTO H
_______, _____________ 20___
Kepada Yth.:
Pokja ULP Pengadaan Bahan Makanan Narapidana dan Tahanan Pada Rumah Tahanan Negara Kelas IIB Selong di Selong. Perihal
: Penawaran Pekerjaan Pengadaan Bahan Makanan Narapidana dan Tahanan pada Rumah Tahanan Negara Kelas IIB Selong tahun anggaran 2016.
Sehubungan dengan pengumuman Pelelangan [Umum/Sederhana] dengan Pascakualifikasi dan Dokumen Pengadaan Nomor: _________________ tanggal ______________ dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan dan Berita Acara Pemberian Penjelasan [serta adendum Dokumen Pengadaan], dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Pengadaan Bahan Makanan Narapidana dan Tahanan pada Rumah Tahanan Negara Kelas IIB Selong tahun anggaran 2016 sebesar Rp. ____________ ( _____________________ ). Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas. Penawaran ini berlaku sejak batas akhir pemasukan dokumen penawaran sampai dengan tanggal 31 Desember 2015. Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan:
1.
Daftar Kuantitas dan Harga.
2. 3.
Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :
Surat perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi, (apabila peserta berbentuk Kemitraan/KSO);
4. Metode Pelaksanaan Pekerjaan; a. Spesifikasi teknis barang; b. Jadwal pengiriman barang; c. Daftar Kebutuhan barang siklus 10 hari; d. Jadwal menu harian 10 hari; e. Rencana pemasukan barang memuat jumlah dan jenis bahan yang dimasukkan sesuai dengan menu dan jumlah penghuni per 10 hari sesuai jangka waktu pelaksanaan pekerjaan (perhitungan jumlah dan jenis bahan harus sesuai dan benar); f. Peralatan utama minimal yang diperlukan; g. Daftar personil / Tenaga; h. Hasil scan surat dukungan ketersediaan elpiji dari distributor/ agen elpiji (bermaterai 6000); i. Hasil scan surat dukungan ketersediaan daging sapi dari pedagang besar/ distributor daging sapi (bermaterai 6000); j. Hasil scan surat keterangan memiliki kinerja yang baik dari pemberi tugas (sesuai dengan pengalaman yang dilampirkan); k. Hasil scan Surat dukungan ketersediaan beras dari agen/ distributor beras (bermaterai 6000); l. Hasil scan surat pernyataan tidak menuntut apabila terjadi perubahan indeks harga pada DIPA atau perubahan biaya makan perhari (bermaterai 6000); m. Hasil Scan surat keterangan sanggup memenuhi ketersediaan bahan makanan dan beras selama 1 tahun (selama masa kontrak) n. Surat Pernyataan Kesediaan Untuk Ditugaskan Pada Pekerjaan Ini. o. Surat Pernyataan Tidak Memindahtangankan Pekerjaan. 5. Formulir rekapitulasi perhitungan Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN), apabila dipersyaratkan untuk diberikan preferensi harga; dan 6. Data Kualifikasi.
BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN DATA KUALIFIKASI Jelas BAB VIII. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI Jelas BAB IX. BENTUK DOKUMEN KONTRAK Jelas BAB X. SYARAT-SYARAT UMUM KONTRAK (SSUK) Jelas BAB XI. SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK (SSKK) Jelas Bab XII. Spesifikasi Teknis dan Gambar Jelas Bab XIII. Daftar Kuantitas dan Harga Tetap
BAB XIV. BENTUK DOKUMEN LAIN A. B. C. D. E. F.
Tetap Tetap Tetap Tetap Tetap Tetap
G. BENTUK SURAT DUKUNGAN LPG DARI DISTRIBUTOR/AGEN SURAT DUKUNGAN LPG SURAT DUKUNGAN DISTRIBUTOR AGEN LPG . Yang bertandatangan dibawah ini : Nama
: ……………………………….
Jabatan
: ………………………………
Bertindak untuk dan atas nama : ………………………………… Alamat
: …………………………………
Telpon Fax
: ………………………………..
NPWP
:……………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa kami akan menyediakan LPG untuk CV.…………………………………… Pada tahun anggaran 2016 (menjamin ketersediaan stock LPG) dengan harga yang kompetitif. Demikian surat dukungan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
……………., ………………………..2015 Nama distributor/agen (materai Rp.6000) (……….nama lengkap………) Jabatan
H. BENTUK SURAT DUKUNGAN KETERSEDIAAN DAGING SAPI DARI DISTRIBUTOR/PEDAGANG BESAR SURAT DUKUNGAN KETERSEDIAAN DAGING SAPI Yang bertandatangan dibawah ini : Nama : …………………………………………………………… Jabatan : …………………………………………………………… Bertindak untuk dan atasnama : …………………………………………………………… TAelalempaotn / Fax : …………………………………………………………… Email : …………………………………………………………… NPWP :…………………………………………………………… Dengan ini menyatakan bahwa kami akan menyediakan daging sapi untuk CV………………………………………………………….… Pada tahun anggaran 2016 (menjamin ketersediaan daging sapi) dengan harga yang kompetitif. Demikian surat dukungan ini untuk dipergunakan sebagai manamestinya.
………,…………………..2015 Nama distributor/pedagang (materai Rp.6000) (……….nama lengkap)
I.
BENTUK SURAT DUKUNGAN KETERSEDIAAN BERAS DARI DISTRIBUTOR/AGEN BERAS. SURAT DUKUNGAN KETERSEDIAAN BERAS DARI DISTRIBUTOR/AGEN BERAS
Yang bertandatangan dibawah ini : Nama : …………………………………………………………… Jabatan : …………………………………………………………… Bertindak untuk dan atasnama : …………………………………………………………… TAelalempaotn / Fax : …………………………………………………………… Email : …………………………………………………………… NPWP :…………………………………………………………… Dengan ini menyatakan bahwa kami akan menyediakan beras untuk CV………………………………………………………….… Pada tahun anggaran 2016 (menjamin ketersediaan beras) dengan harga yang kompetitif. Demikian surat dukungan ini untuk dipergunakan sebagai manamestinya.
………,…………………..2015 Nama distributor/pedagang (materai Rp.6000) (……….nama lengkap)
J.
BENTUK SURAT KETERANGAN BERKINERJA BAIK KOP INSTANSI
SURAT KETERANGAN No………………………………………….
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat Jabatan Satker
:
: : : :
Menerangkan bahwa
:
Nama Perusahaan Direktur Alamat
: : :
Selama melaksanakan perjanjian kontrak kerja Pengadaan ................. pada Tahun Anggaran..........di ....................... perusahaan tersebut telah menyelesaikan pekerjaan dengan baik sesuai dengan spesifikasi yang telah ditentukan. Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya. …….,........................ 2015 PPK (........................................) NIP. ...........................
K.
BENTUK SURAT PERNYATAAN KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENUNTUT APABILA TERJADI PERUBAHAN NILAI DIPA DAN APABILA ADA PERUBAHAN INDEKS HARGA ATAU BIAYA MAKAN PER ORANG/HARI
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : __________[nama wakil sah jika badan usaha) Jabatan : __________ Bertindak untuk dan atas nama : CV __________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama] Alamat : __________ Telepon/Fax : __________ Email : __________ menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami tidak akan menuntut dan bersedia melakukan penyesuaian harga penawaran apabila ada perubahan indeks harga atau biaya makan per orang/hari yang tercantum pada DIPA. Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
____[tempat], __[tanggal] ____[bulan] 20__ CV. ___________ [materai Rp. 6000,-] (nama lengkap wakil sah badan usaha) [jabatan]
L.
SURAT PERNYATAAN INFORMASI YANG DISAMPAIKAN DALAM FORMULIR KUALIFIKASI ADALAH BENAR
KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN INFORMASI YANG DISAMPAIKAN DALAM FORMULIR KUALIFIKASI ADALAH BENAR
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : __________[nama wakil sah jika badan usaha) Jabatan : __________ Bertindak Untuk dan Atas Nama : CV __________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama] Alamat : __________ Telepon / Fax : __________ Menyatakan bahwa informasi yang disampaikan dalam formulir isian untuk kualifikasi tersebut adalah benar, dan bersedia untuk dituntut secara pidana dan perdata serta bersedia dimasukkan dalam daftar hitam sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun hingga tidak boleh mengikuti pengadaan untuk 2 (dua) tahun berikutnya, apabila terbukti informasi yang disampaikan merupakan kebohongan.
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
____[tempat], __[tanggal] ____[bulan] 20__ CV. ____________ [materai Rp. 6000,-] (nama lengkap) [jabatan]
KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN SANGGUP MEMENUHI
KETERSEDIAAN BAHAN MAKANAN DAN BERAS SELAMA 1 TAHUN (SELAMA MASA KONTRAK)
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : __________[nama wakil sah jika badan usaha) Jabatan : __________ Bertindak Untuk dan Atas Nama : CV __________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama] Alamat : __________ Telepon / Fax : Email : NPWP :
sanggup memenuhi ketersediaan bahan makanan dan beras selama 1 tahun (selama masa kontrak) untuk CV .......................... pada Tahun Anggaran 2016 Dengan ini menyatakan bahwa kami
(menjamin ketersediaan beras) dengan kualitas yang ditetapkan dan harga yang kompetitif. Demikian pernyataan dukungan iniuntuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ____[tempat], __[tanggal] ____[bulan] 20__ CV. ____________ [materai Rp. 6000,-] (nama lengkap) [jabatan]
FORMAT SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN PADA PEKERJAAN INI
[Kop Surat Badan Usaha)
PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia ditugaskan secara penuh untuk melaksanakan paket pekerjaan _____________ (pekerjaan yang ditawar) sesuai jangka waktu pelaksanaan yang ditawarkan dengan posisi sebagai
N a m a : __________________________________________ Alamat : __________________________________________ No. Tlp. : __________________________________________ _________________ (jabatan pada daftar personil minimal yang ditawarkan) pada Penyedia CV/PT _____________(penyedia yang ikut menawar dan didukung) jika ditunjuk sebagai pemenang lelang. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Menyetujui: __________ [nama Penyedia]
(tanda tangan asli bukan hasil scan)
(__________) [nama jelas wakil sah]
____________,_____20__ Yang membuat
pernyataan,
(tanda tangan asli bukan hasil scan)
(__________) [nama jelas]
FORMAT SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMINDAHTANGANKAN PEKERJAAN
[Kop Surat Badan Usaha)
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Untuk dan Atas Nama Alamat
: : : CV/PT. .. :
Bersama ini kami sampaikan bahwa kami akan melaksanakan pekerjaan sesuai dokumen penawaran dan tidak akan memindahtangankan pekerjaan jika kami ditunjuk sebagai pemenang lelang. Jika pada pelaksanaan pekerjaan tidak melaksanakan isi Surat Pernyataan ini maka kami siap menanggung resiko sesuai ketentuan yang berlaku. Demikian kami sampaikan untuk dipergunakan dimana mestinya dan terimakasih
…………., …………… 2015 [materai Rp. 6000,-]
( ………… ) Jabatan
Mataram, 03 Desember 2015 . Pokja ULP Rutan Selong NO.
Nama
Jabatan
1.
Pokja
Ketua
2.
Pokja
Sekretaris
3.
Pokja
Anggota
Tanda Tangan 1.
ttd 2.
3.
ttd
ttd
