Beleidsrijke input voor de capaciteitsraming van artsen Infectieziektebestrijding en artsen Jeugdgezondheidszorg
Project in opdracht van VWS aan de NPHF – Federatie voor gezondheid
26 maart 2013
Nicolette Warmenhoven, projectleider “Beleidsrijk ramen” i.s.m. KAMG, AJN, V&VN, NSPOH, VIZ-sib, RIVM, ActiZ, GGD Nederland Toehoorders/ter consultatie: VNG, VWS, TNO, NCJ en het capaciteitsorgaan
Inhoudsopgave
1. Inleiding, context en werkwijze
3
2. Samenvatting en conclusies
6
3. Artsen Infectieziektenbestrijding onderbouwing en uitwerking 3a. Demografische en epidemiologische factoren 3b. Vakinhoudelijke factoren 3c. Horizontale substitutie 3d. Verticale substitutie
12 12 14 17 20
4. Artsen Jeugdgezondheidszorg onderbouwing en uitwerking
23
4a. Demografische en epidemiologische factoren 4b. Onvervulde behoefte 4c. Landelijk en regionaal beleid 4d. Vakinhoudelijke factoren 4e. Horizontale substitutie 4f. Verticale substitutie
2
23 27 31 34 35 38
1. Inleiding, context en werkwijze Aanleiding en inbedding van het project In de zomer van 2012 heeft VWS aan de NPHF gevraagd een project te laten uitvoeren om de raming van artsen Infectieziektebestrijding en artsen Jeugdgezondheidszorg beleidsmatig te onderbouwen. Aanleiding daarvoor was de zorg die door o.m. GGD Nederland en het Capaciteitsorgaan was geuit over de ontwikkelingen van aantallen artsen IZB en JGZ in de toekomst. Bij de concrete uitvoering van deze opdracht heeft de NPHF samenwerking gezocht met GGD Nederland, die als directe opdrachtgever heeft gefungeerd voor de projectleider en de secretariële ondersteuning heeft verzorgd. Daarnaast is inhoudelijk nauw samengewerkt met ActiZ, GGD Nederland en de relevante beroepsverenigingen. Het Capaciteitsorgaan, VWS, VNG en TNO hebben een consulterende functie vervuld.
Doelstelling van het project De concrete doelstelling van het project is in de beginfase van het project als volgt geoperationaliseerd: Adviseren aan het capaciteitsorgaan over de (beleids)ontwikkelingen die volgens het veld de komende jaren van invloed zijn op de (gewenste) capaciteit van artsen JGZ en artsen Infectieziektebestrijding; en aangeven wat de invloed van deze ontwikkelingen zal zijn. Daarbij werd nadrukkelijk van belang geacht dat hierover consensus zou bestaan bij de beroepsgroepen en koepels. In de voorgesprekken werd aangegeven dat de ambities en de toekomstvisie van de sector in de uitkomsten moesten worden meegenomen.
Werkwijze Er is medewerking gezocht en gevonden bij de volgende partijen: NPHF KAMG AJN V&VN VIZ-sib RIVM ActiZ GGD Nederland NSPOH
Deze partijen hebben een concrete, inhoudelijke bijdrage geleverd aan de rapportage. De volgende partijen hebben een consulterende functie vervuld: VWS, VNG, Capaciteitsorgaan, TNO en NCJ.
3
Aan de hand van oriënterende gesprekken in de nazomer van 2012 met KAMG, VIZ-sib, NCJ, VWS, ActiZ en GGD Nederland en op basis van bestaande documenten is een concept notitie opgesteld. Daarin worden de mogelijke beïnvloedende factoren genoemd en kort toegelicht. Dit gebeurde aan de hand van de indeling van het Capaciteitsorgaan1, zodat de uitkomsten goed zouden passen in de daar gehanteerde systematiek. Op 23 oktober 2012 vond een eerste bijeenkomst met betrokken partijen plaats waarin deze notitie werd besproken. Er is op deze bijeenkomst een keuze gemaakt uit de ‘groslijst’ van factoren; de belangrijkste factoren zijn benoemd en kort geannoteerd. Na de bijeenkomst van 23 oktober zijn werkgroepen aan de slag gegaan met de verschillende gekozen factoren. In hoofdstuk 3 en 4 staan de uitgewerkte teksten per onderwerp die door de werkgroepen zijn aangeleverd. Daarbij wordt omschreven welke ontwikkelingen worden verwacht, waarom deze – mogelijk – van invloed zijn op de benodigde capaciteit van artsen JGZ en artsen IZB en in welke richting deze invloed gaat. Deze hoofdstukken vormen in feite de ruggengraat van het rapport. In hoofdstuk 2 worden de hoofdstukken 3 en 4 samengevat en worden ook een aantal aanvullingen, accenten en algemene overwegingen aangegeven die op de tweede bijeenkomst van 26 februari 2013 werden ingebracht.
Verantwoording Deze rapportage behelst vooral het beleid en de ambities die door de sectoren IZB en JGZ zijn aangereikt, in relatie tot de benodigde capaciteit van artsen IZB en artsen JGZ. Dat was ook de opdracht. Dit beleid van de sectoren wordt uiteraard mede bepaald door de huidige en te verwachten context (epidemiologie, politieke & maatschappelijke ontwikkelingen, beleid en ambities van andere sectoren zoals de eerstelijn, enzovoort). Te noemen vallen onder meer de Jeugdwet en andere decentralisaties, het advies van commissie de Winter over het basistakenpakket JGZ, de kans op een pandemie, toename van multi-resistentie enzovoort. De rapportage begint niet met een eigen analyse van deze ontwikkelingen en hun onderlinge verband; wel komen ze in de hoofdstukken 2, 3 en 4 aan de orde omdat de sector op deze ontwikkelingen wil en moet inspelen. De rapportage bestaat in feite uit twee soorten uitkomsten, die met elkaar verbonden zijn en in de tekst elkaar ook afwisselen: 1. Een omschrijving van de ontwikkelingen die de sectoren IZB en JGZ op zich zien afkomen en die niet, of alleen indirect, kunnen worden beïnvloed. Het gaat dan om demografische en epidemiologische factoren, regionaal en landelijk beleid, vakinhoudelijke (technologische) ontwikkelingen en politieke en maatschappelijke factoren.
1
Epidemiologie/demografie technisch/wetenschappelijk onvervulde behoefte vakinhoudelijke
aanbodontwikkeling efficiency/aanbodontwikkeling horizontale substitutie verticale substitutie arbeidsmarkt landelijk/gemeentelijk beleid sociaal/cultureel politiek maatschappelijk overige relevante factoren toekomstige capaciteitsramingen
4
2. Een omschrijving van de wijze waarop de sectoren hiermee willen omgaan. Op welke vakinhoudelijke ontwikkelingen wil men zich (verder) professionaliseren? Hoe biedt men het hoofd aan de veranderingen die de Jeugdwet met zich zal meebrengen, of aan de dreiging van een pandemie of zoönosen? Welke positie en rol past daarbij? Beide typen uitkomsten zijn van invloed op de benodigde capaciteit van artsen IZB en JGZ. In de tekst wordt dit steeds zo goed mogelijk aangegeven.
5
2. Samenvatting en conclusies In dit hoofdstuk worden de hoofdstukken 3 en 4 samengevat. Voor de meeste van deze conclusies is de onderbouwing te vinden in de hoofdstukken 3 en 4, onder de bijbehorende kopjes. Een aantal conclusies komt voort uit de discussie op de bijeenkomst van 26 februari 2013 en zijn niet expliciet in hoofdstuk 3 en 4 onderbouwd. Deze worden cursief en donkergrijs aangegeven. Hierin zit duidelijke overlap tussen beide sectoren. Aan het einde van elke paragraaf wordt een voorzichtige uitspraak gedaan over de eventueel benodigde toename, handhaving of reductie van het aantal artsen IZB en JGZ. Het concretiseren en totaliseren van deze uitspraken wordt overgelaten aan het capaciteitsorgaan. De opstellers zijn uiteraard bereid in te gaan op eventuele vragen dienaangaande van het capaciteitsorgaan.
Infectieziektebestrijding (zie voor onderbouwing hoofdstuk 3) Voor de ontwikkeling van de capaciteit van de artsen IZB worden vooral de volgende clusters factoren van belang geacht2: a. Demografische en epidemiologische factoren b. Vakinhoudelijke factoren c. Horizontale substitutie d. Verticale substitutie Om adequaat te kunnen inspelen op de factoren die worden genoemd zijn een aantal overstijgende competenties en overwegingen van belang: De arts IZB zal zich steeds meer outgoing en proactief (moeten) opstellen. Er is politieke sensitiviteit nodig om gemeenten goed te kunnen informeren en te betrekken bij IZB. Ten opzichte van aanpalende sectoren kenmerkt de IZB zich door de collectieve insteek: al of niet vanuit een individuele casus wordt gekeken naar gevolgen voor het collectief. De samenwerking/ketencoördinatie met 1ste en 2de lijn, GHOR, sector Verpleging en Verzorging, VWA en andere partners wordt steeds belangrijker. Het is van belang om deze samenwerking en netwerken structureel op orde te houden zodat er op kan worden gebouwd bij out breaks. De 1ste en 2de lijn verwachten van de IZB een proactieve houding t.o.v. (het voorkomen van) het overdragen van besmettingen. De consultatiefunctie van de IZB arts is daarbij van belang. De beroepsgroep artsen M&G, profiel IZB is niet heel groot, waardoor overstijgende taken als profilering en academisering onder druk staan. De sector pleit voor het in één organisatie houden en daarmee borgen van een geïntegreerde uitvoering van de algemene IZB, TBC-bestrijding, Seksuele Gezondheid (voorheen soa bestrijding), technische hygiënezorg en reizigersvaccinaties. Dit bevordert de integrale aanpak, professionalisering en kennisbeheer. Er kunnen samenwerkingsprojecten plaatsvinden richting specifieke risicogroepen. 2
NB (en dit geldt ook voor JGZ) de indeling van factoren is soms wat arbitrair. Zo is ook voor IZB landelijk en
regionaal beleid van belang, bijvoorbeeld op het terrein van zoönosen en multiresistentie.
6
In geval van een out break kunnen de disciplines elkaar versterken. Deze geïntegreerde uitvoering dient onafhankelijk te zijn van de financiering (WPG vs. markttaken). De gewenste rol en positie van de arts IZB kan alleen worden vervuld wanneer de omvang van de beroepsgroep op peil blijft, rekening houdend met de ontwikkelingen die in de hoofdstukken hierna worden geschetst. Gelet op de benodigde competenties en het goed kunnen onderhouden van relevante netwerken pleit de sector ervoor dat het percentage artsen M&G langzamerhand toeneemt tot 75%. De overige artsen zijn dan profielarts of basisarts in opleiding. De koepel (GGD Nederland) doet hierover overigens (nog) geen uitspraak.
a. Demografische en epidemiologische factoren Een belangrijke factor voor IZB waar het gaat om de capaciteit is de altijd aanwezige en toenemende dreiging van een pandemie. Voor onze nationale veiligheid wordt elk jaar een nationale risicobeoordeling opgesteld, waarin een aantal veiligheidsthema’s worden geanalyseerd in de vorm van scenario’s. Het scenario ernstige grieppandemie heeft een hoge impact op de schaal van nationale veiligheid. Dit wordt vooral bepaald door het aantal doden en zieken, verstoring van het dagelijks leven, uitval personeel en capaciteitsgebrek in de zorg. De kans op het optreden van een grieppandemie wordt geschat op 10% in 5 jaar. Een groot probleem in de respons op een pandemie zit met name in de beginperiode, omdat dan de ernst en omvang van de pandemie onvoldoende bekend zijn. Adequate voorbereiding en heldere communicatie zijn van essentieel belang. Ook een mogelijke out break van zoönosen (vergelijk Q-koorts) is een belangrijke factor. Andere belangrijke invloeden op de workload van artsen IZB zijn: - Multiresistentie en het voorkomen van verplaatsing van multiresistente infecties van de ene zorginstelling naar de andere; - Vergrijzing en daarmee samenhangende Multi morbiditeit. Ouderen die verre reizen gaan maken terwijl zij onder behandeling zijn. Gebruik van biologicals. Medisch toerisme en daarmee weer samenhangend risico van (import van) multi resistente organismen. Op basis van deze factoren zal de capaciteit van artsen IZB op peil moeten blijven of toenemen.
b. IZB vakinhoudelijke ontwikkelingen (adhv CANMEDS competenties) Communicatie Samenwerking Kennis en Wetenschap Maatschappelijk handelen Organisatie
Moderne technieken, crisisbeheersing 1ste en 2de lijn, veiligheid, veterinair, publiek bestuur Evidence based, samenwerking AWPG, nieuwe infectieziekten, onderbouwing lokaal GB Integrale basiszorg, WVR, voldoende bestuurlijk niveau, collectieve insteek Kwaliteitsdenken Schaalvergroting
7
Professionaliteit
Overig
Hogere eisen nascholing en afweging belangen individu vs. populatie Calamiteiten, out break management en GROP, dus lifelong learning Meer aandacht voor meerwaarde arts M&G, uitvoering RVP, markttaken (?)
Een deel van deze factoren wijst eveneens in de richting van uitbreiding of gelijk blijven van het aantal artsen IZB. Daar waar verdere schaalvergroting aan de orde is zal sprake kunnen zijn van een efficiency slag en zal de capaciteit kunnen afnemen.
c. IZB Horizontale substitutie Eerste lijn - HA’en, specialisten ouderenzorg en verstandelijk gehandicapten: De arts IZB kan taken overnemen cq consultatie bieden t.a.v. out break, begeleiding geïnfecteerden, IZB preventie beleid, vaccinaties voor risicogroepen, zorgmigranten Tweede lijn: t.o.v. ziekenhuizen is een vergelijkbare rol mogelijk Dit cluster valt voor een deel samen met de factoren genoemd onder b. (vakinhoudelijk aanbod) en versterkt de conclusie daarvan: behoud of versterking van de capaciteit. Effectieve horizontale substitutie betekent het uitvoeren van taken die nu nog niet (goed) worden uitgevoerd en waar nodig de overname van taken van HA’en en specialisten ouderenzorg.
d. IZB Verticale substitutie Wanneer de taakherschikking van arts IZB naar sociaal verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten conform de richtlijnen wordt uitgevoerd valt winst in de capaciteit van artsen te behalen (naast kwaliteitswinst). De mate waarin taakherschikking wordt toegepast verschilt nu nog sterk per regio. Een aanpassing van artikel 17.3 uit het Besluit Publieke Gezondheid van de opleidingseisen zou de kwaliteit van de artsen en sociaal verpleegkundigen beter kunnen waarborgen om taakherschikking mogelijk te maken. Daarmee zou 15 tot 20% van de taken van de artsen kunnen worden overgenomen, schat de werkgroep die zich met dit onderwerp heeft bezighouden. Omdat er ook weer meer/nieuwe taken bijkomen (zie de voorgaande paragrafen) zal dit niet leiden tot een afname van het benodigde aantal artsen. Belangrijk onderwerp hierbij is de opleiding van verpleegkundigen. Daarin zijn op dit moment een aantal belangrijke ontwikkelingen gaande, zoals rond post-HBO opleiding van verpleegkundigen. De financiering van deze opleiding is van groot belang; werkgevers zijn lang niet altijd bereid dergelijke opleidingen te financieren.
Jeugdgezondheidszorg (zie voor onderbouwing hoofdstuk 4) Voor de ontwikkeling van de capaciteit van de artsen JGZ worden vooral de volgende clusters factoren van belang geacht3: 3
NB (en dit geldt ook voor JGZ) de indeling van factoren is soms wat arbitrair. Zo is ook voor IZB landelijk en regionaal beleid van belang, bijvoorbeeld op het terrein van zoönosen en multiresistentie.
8
a. b. c. d. e. f.
Demografische en epidemiologische factoren Onvervulde behoefte Landelijk en regionaal beleid Vakinhoudelijke factoren Horizontale substitutie Verticale substitutie
In de uitwerking, in hoofdstuk 4, wordt ook aangegeven in hoeverre meer jeugdverpleegkundigen en doktersassistenten nodig zijn. Ook voor JGZ gelden een aantal algemene competenties die van belang zijn om adequaat te kunnen inspelen op de factoren die hieronder staan. Deze vertonen overeenkomsten met de competenties die de sector IZB nodig acht: Outgoing en proactieve opstelling; Vroegsignalering en collectieve insteek Politieke sensitiviteit en een klantgerichte houding richting gemeenten JGZ naar de burger toe: Samenwerking met 1ste en 2de lijn, met scholen, wijken, met Jeugdzorg en samenwerking in het kader van de decentralisaties. Aandacht voor en kennis over de normale ontwikkeling van kinderen en het voorkomen van medicalisering. Van hieruit vervullen van een consultatiefunctie richting samenwerkingspartners. Hiervoor is nodig dat het contact met de totale populatie van kinderen (niet alleen kinderen die een gezondheidsrisico lopen) gehandhaafd blijft. Dit is ook aangegeven in de notitie “Basisaanbod Preventie” dat de sector in 2012 aan de Commissie de Winter heeft aangeboden. Inmiddels heeft de Commissie de Winter onlangs haar advies uitgebracht, waarin – in grote lijnen - wordt gepleit voor handhaving van het huidige aanbod. Deze ontwikkelingen maken het van belang dat de capaciteit van jeugdartsen (kwantitatief) goed aansluit bij ontwikkelingen als de invoering van de Jeugdwet en het invoeren van het contactmoment pubers. Gelet op de benodigde competenties pleit de sector JGZ er vooralsnog voor dat het percentage artsen M&G toeneemt tot – uiteindelijk – alle artsen JGZ (het is nu 19%). Er zal uiteraard ook steeds sprake zijn van basisartsen in de profielopleiding, en profielartsen die de tweede fase opleiding volgen. Extra argument is hierbij dat in het rapport van de commissie de Winter de taak beleidsadvisering door de JGZ expliciet is opgenomen. ActiZ kan zich vinden in een streefdoel van 40% artsen M&G maar vindt het de verantwoordelijkheid van haar leden; GGD Nederland doet hierover (nog) geen uitspraak.
a. Epidemiologie en demografie JGZ Het aantal autochtone kinderen daalt in de periode tot 2060 licht; het aantal allochtone kinderen stijgt in dezelfde periode met 4%. De ontwikkeling van het aantal kinderen uit Oostbloklanden is moeilijk te voorspellen, maar hiervan wordt door de sector geen grote invloed verwacht op de benodigde capaciteit van artsen JGZ. De gemiddelde leeftijd van moeders bij de geboorte van hun eerste kind neemt niet verder toe. Bij allochtone vrouwen neemt deze gemiddelde leeftijd nog wel toe. Het is moeilijk te voorspellen in welke mate deze factor van invloed zal zijn op de gezondheid van de geborenen (hogere leeftijd van moeders leidt tot een laag geboortegewicht en meer ADHD
9
en autisme). Ook andere factoren zijn van invloed op het voorkomen van ADHD en autisme: recent is gebleken dat er een invloed van fijnstof is maar dat moet verder worden onderzocht. Ook de toegenomen complexiteit van de samenleving en de daarmee benodigde communicatie vaardigheden spelen en rol. Het aantal chronisch zieke kinderen neemt toe. De benodigde inzet voor het voorkomen van gezondheidsproblemen als overgewicht (o.m. extra gelden VWS voor JOGG), bewegingsarmoede, alcoholgebruik (coma-zuipen), roken en ggz-problematiek (o.m. pesten) neemt toe of blijft hoog en zal in elk geval blijvend aandacht van de sector vragen. Voor toenemende armoede en daarmee samenhangende SEGV en de aanpak daarvan geldt hetzelfde. Op basis van deze ontwikkelingen zal de benodigde capaciteit aan jeugdartsen toenemen.
b.
Onvervulde behoefte JGZ
Een belangrijke factor is de invulling van een extra contactmoment voor 16-jarigen dat in 2013 ingaat. Er ligt een concept handreiking voor de invulling hiervan: het is aan de hand daarvan en aan de hand van de aantallen 16-jarigen te berekenen hoeveel extra artsen (en verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en assistenten er nodig zullen zijn). Voor de JGZ is het van evident belang dat gebruik wordt gemaakt van social media en ehealth. Dit zal tenminste een tijdelijke extra inzet vragen. JGZ moet ‘dichter naar de burgers toe’. Dat kan voor een deel ook door de inzet van social media, voor een deel door actief te worden op scholen, in wijken, sportverenigingen enzovoort. Onder dit kopje is door de sector ook de factor ‘instroom’ geplaatst. Het opleiden van voldoende jeugdartsen zal de komende jaren een beroep doen op de huidige beroepsgroep.
c. Landelijk en regionaal beleid JGZ Hier wordt een scala aan ambities genoemd die inspelen op ontwikkelingen die op de sector afkomen: Flexibilisering van de contactmomenten in het BAP 1e stap diagnostiek en poortwachtersfunctie Ketencoördinatie Jeugdarts bij passend onderwijs en indicatiestelling Jeugdarts bij kindermishandeling en huiselijk geweld Jeugdarts bij begeleiding chronisch zieke kinderen Jeugdarts bij terugdringen school/ ziekteverzuim en vergroten maatschappelijke participatie van jeugdigen Beleidsadvisering collectieve preventie jeugd Al deze ontwikkelingen zullen meer capaciteit van jeugdartsen vragen
10
d. Vakinhoudelijke factoren De ontwikkeling, implementatie en uitvoering van nieuwe (JGZ-)richtlijnen vraagt tijd en aandacht, evenals de uitvoering van het kwaliteitskader KNMG. Ten dele valt dit uiteraard onder de professionele uitoefening van het beroep. Het is wel de vraag in hoeverre de frequentie waarin richtlijnen afkomen niet erg hoog is. Daarmee komt de implementeerbaarheid onder druk. Hierover wordt overlegd met ZonMw. e. Horizontale substitutie Evenals bij de IZB gaat het hier in feite om afstemming, samenwerking en goede ketenafspraken met huisartsen, kinderartsen en bedrijfsartsen (i.v.m. arbeidsparticipatie van jong volwassenen). In deze samenwerking moet voldoende worden geïnvesteerd, maar er valt ook efficiency winst te behalen.
f. Verticale substitutie Wanneer de richtlijnen voor taakherschikking worden opgevolgd valt er winst te behalen in de capaciteit van artsen JGZ. De herschikking van taken van de arts naar de verpleegkundig specialist zal doorgaan, onder druk van de toenemende zorgvraag, zowel in omvang als in mate van complexiteit. Hierdoor zullen ook de acceptatie van en waardering voor de rol van de verpleegkundig specialist toenemen.4 Landelijk zijn op dit moment een kleine 30 verpleegkundig specialisten werkzaam; wil deze functie echt een toegevoegde waarde krijgen dan moet dit volgens de beroepsgroep landelijk naar 5% groeien (120-150 verpleegkundig specialisten)5. Net als bij de IZB is de post-HBO opleiding van verpleegkundigen punt van zorg (sterker nog, omdat het om grotere aantallen gaat). Hier is (te) weinig belangstelling voor uit financiële overwegingen van werkgevers, aldus de beroepsgroepen.
4
V&V 2020 Deel 4 : Beroepsprofiel verpleegkundig specialist. April 2012 STHG/Health management forum. Toekomstige behoefte aan verpleegkundig specialisten bij somatische aandoeningen. Maart 2009 5
11
3. Artsen Infectieziektebestrijding – uitwerking en onderbouwing Voor de benodigde capaciteit aan artsen infectieziektebestrijding worden de volgende groepen factoren met name van belang geacht: a. b. c.
d.
Demografische en epidemiologische factoren Vakinhoudelijke factoren Horizontale substitutie Verticale substitutie
3a. Demografische en epidemiologische factoren IZB RIVM en VIZ-sib
Demografie De toenemende vergrijzing6 van Nederland betekent dat ook het aantal kwetsbare ouderen zal toenemen. Ook stijgt het aantal ouderen met multimorbiditeit. Zo heeft van de 75- plussers 59% meerdere chronische ziekten7. Multimorbiditeit brengt extra gezondheidsrisico’s met zich mee, waaronder vatbaarheid voor infectieziekten. De groep ouderen is niet alleen vatbaarder voor infectieziekten, met name kunnen infectieziekten ernstiger gevolgen hebben. Omdat deze ouderen daarnaast minder geconcentreerd worden in verpleeghuizen, moet ook de kennis ten aanzien van Infectieziektepreventie en – bestrijding bij de (medische) professionals die deze ouderen begeleiden, bijvoorbeeld in de thuissituatie, op een hoger niveau gebracht worden. Artsen IZB zullen samen met artsen ouderengeneeskunde en huisartsen hierin een belangrijke rol spelen. Ook zal de behoefte aan voorlichting door de arts IZB over preventie en bestrijding van infectieziekten gericht op de doelgroep zelf en hun (gezins-)contacten stijgen. Ouderen maken toenemend8 reizen naar verre bestemmingen, ook ouderen die extra risico’s lopen op (exotische) infectieziekten ter plekke. Reizigersadvisering voor deze groepen zal toenemend aandacht behoeven. Daarnaast worden patiënten steeds vaker behandeld met een zogenaamde ‘biologicals’, medicijnen die zeer goed werken voor allerlei auto-immuun ziekten, maar die ook tot ernstige complicaties kunnen leiden op het gebied van infectieziekte. Ook deze patiënten maken verre reizen en hebben professioneel advies nodig ten aanzien van het voorkomen van infectieziekten. . De middelen die zij toegediend krijgen verlagen de afweer en dus ook de respons op vaccins, waardoor het risico op het oplopen van een infectie stijgt. Vanwege de complexiteit van deze reizigersadvisering zal dit toenemend tijd vragen van de arts Infectieziektebestrijding.
6
Bijkerk P et al., Effecten van vergrijzing op Infectieziekten. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1613 Bevolkingsprognose 2009-2060 CBS. Het aantal inwoners van 65 jaar of ouder neemt volgens de prognose sterk toe vanaf 2011. Het aantal 65-plussers groeit naar verwachting van 2,5 miljoen in 2009 naar 4,5 miljoen rond 2040, om daarna licht te krimpen tot 4,2 miljoen in 2060. Het aantal 80-plussers stijgt naar verwachting van 0,6 miljoen in 2009 tot een maximum van 1,7 miljoen vlak na 2050. 7 Van Oostrom et al., Definitierapport Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2014 RIVM Rapport 270241002/2011 8 http://www.cbs.nl/nl-NL/menu/themas/vrije-tijd-cultuur/publicaties/publicaties/archief/2012/2012-g82-toerismeen-recreatie-in-cijfers.htm
12
Epidemiologie Met de toenemende kosten van het zorgstelsel in Nederland zal medisch toerisme (het verkrijgen van hoogwaardige medische zorg in het buitenland) een grotere rol gaan spelen voor de Nederlandse patiëntpopulatie. Buitenlandse ziekenhuizen zijn vooralsnog bronnen9 van (multi-)resistente bacteriën (bijzonder resistente micro-organismen, BRMO’s). Medisch toerisme zou een bron kunnen vormen voor introductie van resistente bacteriën in Nederland. Om dit te voorkomen zal specifieke voorlichting en preventie voor deze groepen ontwikkeld moeten worden. Artsen Infectieziektebestrijding zullen hierin het voortouw moeten nemen. Toename van de prevalentie van BRMO’s in Nederland lijkt vooralsnog onvermijdelijk: ook instellingen en eerste lijns medische professionals zullen steeds vaker te maken krijgen met vragen over out breaks en preventie BRMO’s10. Infectieziektepreventie zal in deze settings steeds meer aandacht behoeven. Deze taken zullen toenemend tijd vragen van de artsen Infectieziektebestrijding. Het is niet de vraag of, maar wanneer en welke nieuwe infectieziekten afkomstig van dieren in Nederland een probleem gaan vormen11. De grieppandemie (‘Mexicaanse griep’) van 2009 is hier een voorbeeld van, maar ook de recente uitbraak van Dengue op Madeira of Q koorts in Nederland. Een zeer recent voorbeeld is de dreiging van het nieuwe Coronavirus dat vastgesteld12 is in enkele landen in het Midden-Oosten. Dit soort dreigingen doen een beroep op de arts infectieziekten m.b.t. de risico-inschatting, het toepassen van de casusdefinities en het treffen van de juiste maatregelen om verdere verspreiding te voorkomen. Voorbereiding hierop, met name het opbouwen van een regionaal sterk netwerk met partners bijv. op het gebied van veterinaire geneeskunde, zal een grotere inspanning vragen van de regionale artsen Infectieziektebestrijding. Vaccinatie is en blijft de meest effectieve strategie om infectieziekten te voorkomen. Vooralsnog lijkt de vaccinatiegraad binnen het Rijksvaccinatieprogramma in Nederland niet significant te dalen. Wel zijn er steeds meer signalen dat percepties van de bevolking ten aanzien van het nut en de noodzaak van vaccinatie veranderen (met als voorbeeld de lage participatie aan de HPV-vaccinatie sinds de invoering in 2009 en de maatschappelijke discussie die hierbij ontstond). Zichtbaarheid en actieve inzet van locale Infectieziektebestrijding en –bestrijders speelt een cruciale rol in het behoud van draagvlak voor vaccinaties die in het belang zijn van de hele bevolking. Concluderend: Deze inhoudelijke ontwikkelingen laten zien dat er, in de toekomst, een groter beroep gedaan zal worden op de arts Infectieziektebestrijding. De exacte gevolgen hiervan op de capaciteit van artsen IZB zijn moeilijk te kwantificeren, maar een voorzichtige inschatting is dat de capaciteit eerder zal moeten toenemen dan afnemen. Naast mogelijke uitbreiding van de capaciteit van deze arts is ook een verandering van het beroepsprofiel noodzakelijk. 9
http://ecdc.europa.eu/en/eaad/Documents/EARS-Net-summary-antibiotic-resistance.pdf De GGD en bestrijding van resistente bacteriën: de Klebsiella Oxa-48-uitbraak in het Maasstad Ziekenhuis in Rotterdam in 2011. Schop W, Trompenaars M, Tjon-a-Tsien A, Lavooij P, Richardus JH. Infectieziekten Bulletin 23, maart 2012 www.rivm.nl 11 http://ezips.rivm.nl/ 12 http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/RRA-Novel-coronavirus-final20120924.pdf 10
13
De arts IZB van de toekomst zal zich meer proactief moeten opstellen, naar de curatieve en verzorgende sector toe, maar ook richting veterinaire- en andere ketenpartners in het veld van de IZB. Om als een geloofwaardige professional te worden beschouwd zal deze arts ook in staat moeten zijn om het wetenschappelijke repertoire te beheersen en om bruggen te slaan tussen praktijk, wetenschap en beleid.
3b. Vakinhoudelijke factoren IZB Proces totstandkoming van deze notitie (opgesteld door arts M&G GGD Hollands Noorden) 1e Concept is besproken in het Regionaal Artsen M&G/izb Consulenten overleg d.d. 8 febr. 2013. 2e Concept is voorgelegd aan: KAMG, NSPOH, NPHF, VIZ-sib en GGD NL
Vanaf 2006 (1e fase) en 2008 (2e fase) is gestart met de Modernisering Medische Vervolgopleidingen binnen de Sociale Geneeskunde. Artsen worden sindsdien competentiegericht opgeleid in 7 CANMEDS-competenties: medisch handelen, communicatie, samenwerking, kennis en wetenschap, maatschappelijk handelen, organisatie en professionaliteit. De veranderende maatschappij verwacht van een arts meer dan alleen medisch-inhoudelijk handelen en eist transparantie en pro-actie. In de onderstaande tabel wordt per competentie aangegeven wat de verwachte ontwikkelingen zijn en wat dit betekent voor de capaciteitsraming.
Ontwikkelingen per CANMEDS competentie gebied Medisch handelen De artsen M&G/izb zijn de experts op het gebied van de infectieziektebestrijding. Uitbreiding van het vakgebied door een toename van het aantal meldingsplichtige infectieziekten in de WPG t.o.v. de voorgaande Infectieziektenwet; dossier BRMO en OGZ; dossier zoönosen. Op termijn meer integratie met de tuberculosebestrijding door bijv. uitvoering van bron- en contactonderzoek onder verantwoordelijkheid van de arts M&G/izb en overleg longartsen. De diagnostische mogelijkheden nemen toe en daarmee wordt de interpretatie van de testuitslagen complexer. Advies en consultfunctie t.a.v. (inzet) diagnostiek in de Public Health zal in omvang toenemen. De spreekuren reizigersgeneeskunde en seksuele gezondheid worden complexer door meer reizigers met een verstoorde afweer (o.a. biologicals) en meer hoogrisico groepen soa (triage), antibiotica resistentie bij soa’s (o.a. GO). Door consultatie en verwijzing uit 1e en 2e lijn zal de consult- en beleid-&adviesfunctie van de arts M&G/izb toenemen (horizontale substitutie). Verdergaande professionalisering van verpleegkundigen IZB, seksuele gezondheid en LCR (registratie als verpleegkundig specialist) zal een deel van de taken arts hergeschikt kunnen worden (verticale substitutie).
14
Invloed op capaciteit ++ aanpassing VISI norm wordt nu uitgewerkt. (+?) scholing van tb-arts in van profiel izb +
+
-
Ontwikkelingen per CANMEDS competentie gebied Communicatie De recente praktijk in de infectieziektebestrijding (bijv Q-koorts) laat zien dat samenwerking en communicatie op alle niveaus een nog grotere en belangrijke plaats heeft gekregen. De arts M&G/izb moet kennis hebben van moderne communicatietechnieken (nieuwe media) en daar 24/7 voor beschikbaar zijn Communicatie is een crisisbeheersingsinstrument. Om effectief te kunnen communiceren is het belangrijk om behoefte van algemeen publiek en specifieke subgroepen te kennen. Een proactieve opstelling zal een wezenlijk onderdeel worden binnen de izb. De sociale media kunnen hierin behulpzaam zijn. De arts M&G/izb zal hierdoor vaker gerichte niet-autoritaire informatie gaan verstrekken. De afdeling communicatie is hierbij een wezenlijke interne samenwerkingspartner. Het publiek is mondiger en geïnformeerd met juiste of onjuiste kennis via de nieuwe media en lijkt alleen tevreden te zijn met een nul-risico lijn vanuit het “voorzorgprincipe”. De arts M&G/izb zal meer tijd besteden aan doelgroepgerichte communicatie. Samenwerking De arts M&G/izb heeft een belangrijke verbindende functie tussen preventie en curatie (huisartsen, medisch specialisten en artsenmicrobioloog), maar ook tussen veiligheid en infectieziekten (via de DPG), tussen humaan en veterinair (ONE Health) en tussen bestrijdingspraktijk en politiek bestuur. De arts M&G/izb kan optreden door de lijnen heen. De verwachting is dat de arts M&G/izb op termijn een grotere rol gaat spelen in een integrale basiszorg IZB kan niet zonder een effectief netwerk. De arts M&G/izb zal zich nog meer moeten richten op het leggen van verbindingen met andere domeinen. Dit houdt in bestaande netwerken intensiveren en onderhouden (artsen-microbioloog, huisartsen, art 26 instellingen, ziekenhuizen, GHOR, B&W) en andere netwerken uitbreiden of opzetten (veterinaire sector: RVC’er, NVWA, GD, dierenartsen; arbo artsen; publiek; jeugdgezondheidszrog). De arts M&G/izb heeft kennis m.b.t. bouw en werking van de gezondheidszorg en het infectieziektebestrijdingsveld en is hierdoor sterk in het maken van krachtenveldanalyses. Met de veiligheidsregio’s en de andere organisaties in het publieke domein, is een speciale samenwerking. Er is een nauwe relatie met het GGD Rampen Opvangplan (GROP).
15
Invloed op capaciteit
+/-
+
+
Kennis & Wetenschap De roep naar evidence based handelen wordt sterker vanuit de maatschappij, politiek en beroepsgroep. De lokale artsen M&G/izb zullen vragen uit de praktijk meer gaan omzetten in onderzoeksprojecten. Hierbij is samenwerking met derden van belang zoals AWPG, RIVM, lokale ziekenhuizen etc., ook voor de lokaal werkende artsen M&G/izb. Door de kennis en ervaring met de bestrijdingspraktijk en het maken van (regionale) risicoanalyses draagt de arts M&G/izb bij aan het opstellen van de onderzoeksagenda. Bijvoorbeeld rond het opduiken van nieuwe (emerging) infectieziekten en de betekenis daarvan voor de volksgezondheid. Door kennis en onderzoek draagt de arts M&G/izb bij aan de onderbouwing van het lokale gezondheidsbeleid.
+
Ontwikkelingen per CANMEDS competentie gebied Maatschappelijk handelen
Invloed op capaciteit
Integreren maatschappelijke ontwikkelingen bijv. in integrale basiszorg. De arts M&G verbindt andere sectoren doordat hij/zij op het grensvlak staat van gezondheid en samenleving en de positie en deskundigheid heeft om over sectorgrenzen en domeinen heen te kijken en te spreken. Wettelijke bepalingen blijven niet beperkt tot het terrein van de infectieziektebestrijding. Door de WPG2 ontstaat er meer integratie met andere wetgeving zoals WVR. Dit zal naar verwachting zich verder ontwikkelen. IZB is niet alleen iets van de professionals. Crisiscommunicatie en het nemen van maatregelen kan niet zonder besluitvorming op het bestuurlijke niveau. De arts M&G/izb is hierin de adviseur. De arts M&G/izb is bij uitstek in staat om de problematiek op individueel nivo door te vertalen naar beleid op collectief nivo. Organisatie Het kwaliteitsdenken zal zich verder ontwikkelen binnen een organisatie. In oktober 2011 is het nieuwe integrale HKZ-schema gepubliceerd. Nieuw is dat meer gefocust wordt op risicoanalyses. Het INK model wordt naast HKZ schema gebruikt. De hogere niveaus in het INK kennen een geborgde ketenbenadering. De artsen M&G zullen daar een regisserende rol in hebben. Een andere ontwikkeling is de onderlinge visitatie die in 2013 start. Het kwaliteitsdenken zal zich meer gaan richten op risicoanalyses en ketenbenadering; de arts M&G/izb zal daarbij het overzicht hebben en zal daarin adviseren. De ingezette schaalvergroting zal de komende jaren doorgaan Professionaliteit Hogere eisen aan nascholing; o.a. door visitatie, ontwikkelingen vakgebied, kwaliteitskader KNMG etc. Nascholing zal niet meer zijn het verzamelen van punten maar gebaseerd zijn op een Individueel Opleidings Plan (IOP). De arts zal dus zelf meer prioriteiten leggen in de keuze van nascholing. Afweging belangen cliënt tegen populatie (juridisch, ethisch, onafhankelijk etc.). Om adequaat voorbereid te zijn op infectieziekte calamiteiten (outbreakmanagement en GROP) zal de arts M&G/izb OTO cycli moeten doorlopen (life long learning).
16
=
+/-
=
=
+
Overige factoren Werkgevers zijn niet altijd overtuigd van de meerwaarde arts M&G boven een profielarts izb/basisarts. Enerzijds heeft dit te maken met de wettelijke verankering en opstelling werkgevers (o.a. financieel) en anderzijds door onvoldoende profilering van het beroep door de individuele arts M&G (leiderschap). Er zijn gunstige ontwikkelingen: o.a. afspraken met de zorgverzekeraars voor artsen met minimaal profiel izb, het resultaat van de Moderne Medische Vervolgopleidingen. Uiteindelijk zullen meer basisartsposities omgezet worden naar opgeleide artsen M&G tot rond 75% van de werkzame artsen bij GGD’en. De andere 25% gaan of zijn in opleiding. De uitvoering van het RVP en het lokale toezicht daarop geschiedt door de Jeugdgezondheidszorg. De verwachting is dat door meer uitbreidingen (aantal vaccins en andere leeftijdsgroepen) de arts M&G/izb meer bemoeienis gaat verkrijgen. Het uitvoeren van “markttaken” behorende tot het bekwaamheidsdomein van artsen M&G/izb heeft zeker invloed op het benodigd aantal artsen M&G/izb. Echter dit is onderhevig aan de conjunctuur van de markt.
+
Bronnen: 1. Beroepsprofiel arts Maatschappij en Gezondheid, infectieziektebestrijding maart 2010; Vereniging voor Infectieziekten sectie Infectieziektebestrijding. 2. Position paper Artsen Maatschappij & Gezondheid “De bevolking gezond houden”; KAMG december 2012. 3. Verslag platformconferentie Publieke Gezondheid – Infectieziektebestrijding 2012; Blomberg Instituut 1 nov. 2012. 4. Door de lijnen heen; Ciska Koning voorzitter KAMG; Medisch Contact nr 16 blz 1061; 5. Infectieziektebestrijding: voor de burger; Clementine Wijkmans en Marianne Siebbeles; TSG 2011 nr 4 blz 191. 6. Projectplan herziening VISI-normering formatie AIB; Ronald ter Schegget juni 2012. 7. Infectieziektebestrijding 2,0: nieuwe wegen, nieuwe kansen! Oratie prof dr Christiaan JPA Hoebe op 7 december 2012.
3c. Horizontale substitutie IZB KAMG en VIZ-sib Horizontale substitutie is een van de vormen van taaksubstitutie, de verschuiving van taken tussen beroepsgroepen. Onder horizontale substitutie wordt verstaan dat taken worden overgedragen aan professionals met een gelijk opleidingsniveau.13 In de nota “Gezondheid dichtbij” van VWS (2011) formuleert de Rijksoverheid een opdracht aan lagere overheden, bevolking en zorgprofessionals om in gezamenlijkheid te werken aan behoud en verbetering van de volksgezondheid. Een aantal uitbraken van infectieziekten (bijv. Q koorts in Brabant, Salmonella in Twente) lieten de afgelopen jaren zien dat de positie van de arts IZB, hoewel wettelijk verankerd, in de praktijk onvoldoende sterk is om bij grote uitbraken een krachtige infectieziektebestrijding te bewerkstellingen. Samenhang en afstemming tussen publieke gezondheidszorg en curatieve gezondheidszorg is bij uitstek
13
Regieraad voor de zorg, http://glossarium.regieraad.nl/Taaksubstitutie
17
een taak van de arts IZB14. Door aan de arts IZB taken en bevoegdheden te geven die op dit moment belegd zijn in de curatieve sector zal de positie van de arts IZB worden verstevigd. Dit leidt tot een kwalitatieve impuls aan de infectieziektebestrijding. Ook de signalerende functie van de curatieve sector tav dreigende infectieziekten (uitbraken) zal hierdoor verbeterd worden. Aannemelijk is dat horizontale substitutie tevens leidt tot meer efficiency en kostenbesparing. De ontwikkeling van integrale basiszorg in de buurt schept kansen voor de artsen M&G Infectieziektebestrijding om haar competenties op micro-, meso- en macroniveau ten dienste te stellen aan effectievere Infectieziektebestrijding. Een arts M&G IZB koppelt immers individuele zorg aan gezondheid op populatieniveau en kan collega's werkzaam in Cure en Care aan elkaar verbinden ten dienste van integrale en effectieve zorg. Een arts M&G infectieziektebestrijding werkzaam op het snijvlak van ziekenhuis en wijk kan haar expertise op het gebied van Infectieziektepreventie en -bestrijding ten dienste stellen van zowel patiënt, zorgverlener, manager als beleidsmaker15. Op het gebied van Infectieziektebestrijding kan en zal de arts IZB curatieve artsen bijstaan in de diagnostiek en behandeling van de individuele patiënt, met aandacht voor de gezondheid van de populatie, waarbij de focus op alleen behandeling van ziekte zich verbreedt met aandacht voor preventie. Daarnaast zal hij de verbindingsofficier zijn tussen 1e en 2e lijn, waardoor meer behandeling gerealiseerd kan worden in de eerste lijn. Kerntaken binnen de publieke Infectieziektebestrijding zijn16 : Surveillance, taken gerelateerd aan de Wet publieke gezondheid, Beleidsadvisering, Preventie, Bron- en contactonderzoek, Netwerk en regie, Vangnetfunctie, Outbreakmanagement, Onderzoek. Binnen de gearceerde kerntaken zal de arts IZB taken overnemen van andere professionals. In onderstaande tabel zijn deze verschuivingen beschreven, inclusief het verwachtte effect op de capaciteit van de arts en verpleegkundige IZB. Op het gebied van netwerk en regie zal de arts IZB een grotere rol gaan spelen binnen integrale basiszorg. Deze grotere rol staat beschreven onder ‘Vakinhoudelijke ontwikkelingen”. Voorwaarde voor horizontale substitutie zal zijn dat er mogelijkheden ontstaan de huidige financieringsschotten te verlagen. Met name zal dit consequenties moeten hebben in het financieringsbeleid van zorgverzekeraars.
14 Uit Wet Publieke gezondheid http://wetten.overheid.nl/BWBR0024705/geldigheidsdatum_11-02-2013, Hoofdstuk I ‘Het college van burgemeester en wethouders bevordert de totstandkoming en de continuïteit van en de samenhang binnen de publieke gezondheidszorg en de afstemming ervan met de curatieve gezondheidszorg en de geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen’. 15 Position paper arts M&G, januari 2013 KAMG 16 Taakschikking professionals binnen de GGD-infectieziektebestrijding, VIZ-sib, jan 2009
18
Arts IZB
Horizontale substitutie 1 2
eerste lijn: huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde en verstandelijk gehandicapten, (thuis)zorginstellingen tweede lijn: specialisten oa arts-microbiologen
Eerste lijn: huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde en verstandelijk gehandicapten De arts M&G IZB ondersteunt de curatieve zorg in 1e lijn (en de care) en is daarmee als complementair en versterkend voor deze zorg te beschouwen. Een goede samenwerking tussen arts IZB en de huisarts en specialist ouderengeneeskunde/verstandelijk gehandicapten is onmisbaar om een goed geoutilleerde integrale basiszorg mogelijk te maken. Er is in Nederland nog een kloof tussen aan de ene kant de eerstelijnszorg en aan de andere kant de publieke gezondheidszorg, de welzijnssector en andere relevante sectoren, die vaak door de gemeente worden aangestuurd. De arts IZB van de toekomst is veel meer present in de eerste lijn en faciliteert daarmee meer complexe infectieziektebestrijding in de eerste lijn. Diens aanwezigheid leidt tot effectievere agendasetting en beleidsinterventies op lokaal en regionaal niveau. Ontwikkelingen zoals beschreven in ‘Demografie/Epidemiologie’ en ‘Vakinhoudelijke ontwikkelingen’ maken Infectieziekte-preventie en -bestrijding complexer maar ook van groter belang voor de volksgezondheid. Artsen die nu zonder volledige IZB opleiding onderdelen van de Infectieziektebestrijding (zoals Reizigersadvisering en Seksuele gezondheid) uitvoeren zullen vervangen worden door volledig opgeleide IZB artsen. Waarom en in welke richting van invloed op de capaciteit van artsen IZB De arts IZB zal taken overnemen van de huisarts en specialisten ouderengeneeskunde / verstandelijk gehandicapten in -
-
-
17
management van out breaks, bijv. BRMO: mn individuele diagnostiek en behandeling, beleid tav preventie en hygiëne begeleiding van chronisch BRMO-, HIV- en HBV geïnfecteerden in omschreven situaties behandeling en begeleiding van patiënten (en hun omgeving) met een meldingsplichtige infectieziekte uitwerken en uitvoeren van infectieziekte preventie beleid behandeling en begeleiding van patiënten uit omschreven risicogroepen met hulpvragen op het gebied van seksuele gezondheid en reizigersadvisering indicatie en uitvoeren van vaccinaties voor risicogroepen als ouderen en immuungecompromitteerden zoals bijv. influenza, varicella, pneumococcen, HIB, meningococcen (in de toekomst mogelijk ook delen van het RVP die als plus-product aangeboden worden) behandeling en begeleiding van ‘zorgmigranten’17 op het gebied van infectieziekte preventie
Een patiënt die medische zorg buiten Nederland in een medische instelling zoekt.
19
+ (+) + (+) (+)
(+)
(+)
Tweede Lijn: specialisten in ziekenhuizen De arts IZB ondersteunt de Infectieziektebestrijding in de 2e lijn en kan de verbinding aanbrengen tussen de eerste lijn en de tweede lijn. Daardoor ontstaat een betere verbinding tussen eerste en tweede lijn en wordt de tweede lijn ontlast. Evidence-based adviezen over diagnostiek, behandeling en preventie van infectieziekten bij specifiek omschreven patiënt categorieën in de eerste lijn, zal de effectiviteit van infectieziektebestrijding in het ziekenhuis ten goede komen. De huidige trend van bekorting van de klinische verpleegduur zal doorgezet worden. Daarnaast nemen de mogelijkheden toe om meer complexe zorg in de thuissituatie te realiseren. Daardoor zal de eerste lijn beter geequipeerd moeten zijn ook voor complexere infectieziekten-vraagstukken/behandeling. De doorontwikkeling van de regionale centra van Seksuele gezondheid tot complete expertise centra in de eerste lijn, zal plaatsvinden mits de financiering van de zorg door deze centra door Zorgverzekeraars gerealiseerd wordt. Waarom en in welke richting van invloed op de capaciteit van artsen IZB: De arts IZB zal taken overnemen van de specialist in een ziekenhuis in -
in omschreven situaties behandeling en begeleiding van patiënten (en hun omgeving) met een meldingsplichtige infectieziekte individuele infectieziektepreventie van bijv. immuungecompromitteerden door middel van diagnostiek, voorlichting en vaccinatie begeleiding van chronisch BMRO-, HIV- en HBV geïnfecteerden advisering van huisartsen en instellingen bij een out break buiten het ziekenhuis behandeling en begeleiding van patiënten uit omschreven risicogroepen met hulpvragen op het gebied van seksuele gezondheid
+ + + + +
Concluderend: Horizontale taaksubstitutie leidt tot een groter beroep op de arts Infectieziektebestrijding en mogelijk ook op de verpleegkundige Infectieziektebestrijding.
3d. Verticale substitutie IZB KAMG, VIZ-sib, V&VN/Verpleegkundigen OGZ, V&VN/Verpleegkundigen OGZ/Cie Infectieziekten, RIVM Situatieschets Artsen en verpleegkundigen Infectieziektebestrijding (IZB) hebben beide een eigen professionele verantwoordelijkheid die o.a. is vastgelegd in de wet BIG en de beroepsprofielen. Desondanks is er in de uitvoering een grijs schemergebied te benoemen met taken en verantwoordelijkheden die zowel door een arts als verpleegkundige kunnen worden uitgevoerd. Wanneer taken die voorheen werden uitgevoerd door artsen worden overgenomen door verpleegkundigen is er sprake van verticale substitutie. Uiteraard vereist dit een goede samenwerking en goed onderling overleg maar de taak behoort dan structureel tot de verantwoordelijkheid van de verpleegkundige beroepsuitoefening.
20
Verticale substitutie kan van invloed zijn op de benodigde capaciteit van artsen infectieziektebestrijding. Immers, wanneer er een dreigend tekort aan artsen ontstaat, en verpleegkundigen een aantal taken van artsen overnemen, kan het tekort op deze manier worden opgevangen. Daarnaast blijkt uit onderzoek van de IGZ dat verticale substitutie een positief effect heeft op de kwaliteit van zorg. Al in 2009 hebben artsen en verpleegkundigen infectieziektebestrijding gesproken over de mogelijkheden tot verticale substitutie. Het rapport dat toen is opgesteld doet nog steeds recht aan de huidige praktijk en is daarom nog goed bruikbaar. De ervaring leert echter dat er niet tot nauwelijks uitvoering wordt gegeven aan het de inhoud van het rapport. De reden daarvan is niet geheel duidelijk. Het rapport is overigens opgesteld voor artsen en verpleegkundigen infectieziektebestrijding maar een relatie met bv. Seksuele Gezondheid (SOA-bestrijding) en Tuberculosebestrijding is gemakkelijk te leggen. Op dit moment onderschrijven zowel de KAMG als V&VN nog steeds de kansen die verticale substitutie kan bieden, zowel voor de kwaliteit van zorg als voor beide beroepsgroepen. Verpleegkundigen kunnen zich verder specialiseren en artsen kunnen zich meer gaan toeleggen op de taken en verantwoordelijkheden zoals beschreven in het position paper artsen M&G. Verwachtingen De verwachting is, dat wanneer taakverschuiving structureel wordt ingevoerd, er minder artsen M&G in de directe uitvoering nodig zullen zijn. Een exacte normering is moeilijk in te schatten. De werkgroep denkt dat verpleegkundigen ongeveer 15-20% van de taken van de artsen over kunnen nemen. Het totaal aantal benodigde artsen M&G zal gelijk blijven maar de taken zullen verschuiven richting de eerstelijnszorg, zoals beschreven in het position paper artsen M&G. Deze verschuiving doet recht aan hoe artsen M&G worden opgeleid. Vervolgens zullen er meer verpleegkundigen nodig zijn om de ruimte die ontstaat op te kunnen vangen. Essentieel is dat verpleegkundigen goed zijn opgeleid. Op dit moment wordt de post-HBO opleiding tot Sociaal Verpleegkundige niet verplicht gesteld, dit zou dan wel moeten. Ook de financiële borging ontbreekt. De post HBO-opleiding zou gefinancierd moeten worden vanuit het opleidingsfonds. Tenslotte heeft sinds 2009 de Verpleegkundig Specialist Preventie haar intrede gedaan. Ook de inzet van deze verpleegkundige moet nader onderzocht worden. Om taakschikking te kunnen toepassen moeten de kwaliteitseisen van de sociaal verpleegkundige infectieziekten gewaarborgd zijn. De opleidingseisen voor de beroepsgroepen dienen duidelijk omschreven te staan in het Besluit Publieke Gezondheid in artikel 17.3. Krachtenbundeling Beide beroepsgroepen voelen ook een eigen verantwoordelijkheid ten aanzien van het slagen van verticale substitutie. Zowel KAMG als V&VN kunnen meer stelling nemen zowel naar de werkgever als naar de achterban. KAMG en V&VN hebben naar elkaar uitgesproken te krachten te willen bundelen rondom het thema verticale substitutie.
21
Advies van de werkgroep 1. Opstellen van een notitie voor VWS om artikel 17.3 van het Besluit Publieke Gezondheid te laten wijzigen. In de notitie dient onderbouwd te worden welke deskundigheid, opleidingen en welke inschrijving in welk register de beide beroepsgroepen eisen en wat de ambities zijn. 2. Aandacht voor implementatie van het rapport “taakschikking professionals binnen de GGD infectieziektebestrijding”. 3. Onderzoek naar de huidige mate van implementatie 4. Onderzoek naar bevorderende en belemmerende factoren voor implementatie. 5. Op basis van de uitkomsten van 3. en 4. Faciliteren van verdere implementatie. 6. Bevorderen dat artsen M&G uitvoering kunnen geven aan hun rol zoals omschreven in het position paper artsen M&G. 7. Zorgen dat verpleegkundige post HBO-opleiding goed geborgd is, zowel financieel als verplichtstelling. 8. Verzoek richten aan IGZ om het onderwerp verticale substitutie mee te nemen als een van de onderwerpen tijdens de inspectiebezoeken. 9. Het onderwerp verticale substitutie meenemen als een van de onderwerpen tijdens de visitatieronden. Literatuurlijst
Taakherschikking binnen de GGD infectieziektebestrijding, Harnold Popma, 2008 Taakschikking professionals binnen de GGD infectieziektebestrijding, V&VN/VIZ, 2009 Taakherschikking blijkt positief voor de kwaliteit van zorg, IGZ, 2007 Position paper artsen M&G, 2012
22
4. Artsen Jeugdgezondheidszorg – onderbouwing en uitwerking De volgende groepen factoren worden met name van belang geacht: a. Demografische en epidemiologische factoren b. Onvervulde behoefte c. Landelijk en regionaal beleid d. Vakinhoudelijke factoren e. Horizontale substitutie f. Verticale substitutie
4a. Demografische en epidemiologische factoren JGZ GGD Nederland Door het veld zijn de volgende, (mogelijk) belangrijke onderwerpen aangereikt. 1. Aantallen kinderen 2. Aantallen allochtone kinderen 3. Aantallen kinderen vanuit het Oostblok 4. Gezondheid van de kinderen: - beïnvloeding van de vruchtbaarheid & vroeggeboortes - oudere moeders - overgewicht - autisme en ADHD 5. SEGV Hieronder wordt per (cluster van) onderwerp(en) aangegeven wat de verwachting is voor de komende periode. Er wordt ook aangegeven welke invloed deze ontwikkelingen hebben op de gewenste aantallen professionals, en waarom.
1. t/m 3. Aantallen kinderen en hun ethniciteit Het aantal jeugdigen van 0 tot 20 jaar daalt in de periode 2013 tot 2060 licht met 4% (van 3.870.727 naar 3.731.618). Het percentage allochtone kinderen neemt in dezelfde periode toe van 31% tot ongeveer 35%, van 915.534 in 2013 naar 962.415 in 2060. Gaan we uit van een ongeveer lineaire toename, dan betekent dat tot 2030 een toename van maximaal 2%. De ontwikkeling van het aantal kinderen uit Oostbloklanden is moeilijk te achterhalen, omdat veel immigranten uit deze landen slechts tijdelijk en/of niet geregistreerd in Nederland verblijven. Volgens het CBS (7 feb 2013) is “aan de stijging van de immigratie uit de Midden- en Oost-Europese landen in 2012 een eind gekomen. De emigratie van deze groep nam juist verder toe. Per saldo kwamen er 12 duizend Midden- en Oost-Europeanen bij, 6 duizend minder dan in 2011.” Overigens is de “impact” op de JGZ van deze kinderen beperkt en waarschijnlijk slechts tijdelijk (snelle integratie). Wel is er een mogelijke relatie met armoede (5). Samenvattend zal op basis van de ontwikkeling van de aantallen kinderen en hun achtergrond geen of hooguit een heel lichte toename van het aantal artsen JGZ (en andere
23
JGZ-professionals) nodig zijn, gelet op de afname van autochtone kinderen en de lichte toename van het percentage allochtone kinderen.
4. Gezondheid van de kinderen De beïnvloeding van de vruchtbaarheid (IVF) leidt tot 5 maal zoveel vroeggeboortes en laag geboortegewicht. Na verloop van tijd verloopt de verdere ontwikkeling van deze kinderen, mentaal en fysiek, normaal (onderzoek Simone Buitendijk, 2001). Er kan wel een invloed zijn op de benodigde zorg in het eerste levensjaar, maar deze extra zorg wordt in het algemeen geleverd door de eerste en tweede lijn. Oudere moeders hebben een grotere kans op kinderen met autisme18 en een grotere kans op kinderen met het syndroom van Down. Dit heeft invloed op de ontwikkeling van de kinderen en kan een druk betekenen voor de gezinnen, waardoor bijvoorbeeld meer controles nodig zijn en vaker huisbezoek, opvoedondersteuning e.d. Ons land staat hoog op de ranglijst van landen met oudere moeders. De gemiddelde leeftijd waarop vrouwen kinderen krijgen is echter tot stilstand gekomen; de laatste jaren schommelt de gemiddelde leeftijd van de vrouw bij de geboorte van het eerste kind rond de 29,4 jaar19. Er is dus hierdoor geen (verdere) toename te verwachten van kinderen met autisme en kinderen met het syndroom van Down, en daarmee ook geen toename van de benodigde zorg.
Andere factoren die autisme en ADHD beïnvloeden Het percentage mensen met autisme is over de gehele wereld ongeveer gelijk, ongeveer 1%. Dit percentage is de afgelopen periode toegenomen (mede door betere diagnostiek). Door de complexere samenleving en de hoge eisen die deze stelt aan communicatie en sociale vaardigheden zal het aantal mensen die dit niet bij kunnen benen mogelijk verder toenemen (NVA website). Mbt tot ADHD bestaat in Nederland geen tijdreeks van diagnosen20. Daarnaast is er een relatie tussen fijnstof en autisme (Volkskrant 27-11-2012). Dit zou ook de vrij grote verschillen kunnen verklaren tussen regio’s. Er is nog onvoldoende over dit verschijnsel bekend om iets over de prognose te kunnen zeggen. Samenvattend kan worden gesteld dat er een aantal factoren zijn die ervoor zullen zorgen dat het aantal kinderen met gedragsproblemen niet zullen afnemen en mogelijk eerder zullen toenemen. Met name valt te denken aan de toenemende complexiteit van de maatschappij en een mogelijke invloed van fijnstof.
18
Sandin, S. e.a. Advancing Maternal Age Is Associated With Increasing Risk for Autism: A Review and MetaAnalysis. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Volume 51, Issue 5 , Pages 477486.e1, May 2012 19 Overigens neemt de leeftijd van allochtone moeders bij de geboorte van het eerste kind wel toe (AJN). 20
Onderzoekers van de afdeling farmacie van de Universiteit Utrecht hebben in Nederland wel het medicijngebruik
bij ADHD-kinderen in kaart gebracht. Tussen 2000 en 2010 steeg het aantal jongens tot twaalf jaar met ADHDmedicatie van 1,6 procent naar 4,1 procent. Bij meisjes was de relatieve toename veel groter dan bij jongens: van 0,3 naar 1,2 procent. De stijging is in dezelfde periode relatief dus veel groter dan in de VS. We hebben geen gegevens kunnen vinden over een verwachte verdere toename van ADHD.
24
Leefstijl Volgens de VTV 2010 wordt de meeste ziektelast in Nederland veroorzaakt door coronaire hartziekten, beroerte, angst, depressie en diabetes; dit zijn aandoeningen, die gebaat zijn met een vroegtijdige aanpak (in de jeugd) van de verschillende determinanten. Het percentage kinderen met overgewicht is de afgelopen decennia fors toegenomen maar lijkt zich nu te stabiliseren. Ongeveer 1 op de 7 kinderen heeft overgewicht. Daarvan heeft ongeveer 25% obesitas. Er is veel landelijke en regionale aandacht voor de bestrijding van overgewicht bij jeugd (denk bijvoorbeeld aan JOGG – Jongeren Op Gezond Gewicht – onderdeel van het convenant overgewicht). Alle JGZ professionals zullen hieraan in samenwerking met anderen een bijdrage moeten leveren, zowel wat betreft preventie, signalering als aanpak. Hetzelfde geldt voor gebruik van alcohol en drugs, roken, en GGZ-problematiek.
5.
Sociaal-economische gezondheidsverschillen & armoede
Eén op de 9 kinderen groeit thans op in armoede: 377.000 in 2012 tegenover 327.000 in 2010 (Kinder Ombudsman, 2013). Het is niet goed te voorspellen hoe deze ontwikkeling zich de komende jaren zal voortzetten; wel zal een deel van de gezinnen die nu in armoede leven langdurig arm zijn. Kinderen die in armoede leven (maar ook de kinderen uit gezinnen die niet veel boven de armoedegrens leven en laag opgeleide ouders hebben) hebben minder mogelijkheden te participeren (SCP 2007) en leven minder gezond dan kinderen uit gezinnen met meer inkomen en opleiding. Zo komt overgewicht aanzienlijk meer voor bij kinderen van laagopgeleide ouders en wordt er door VMBO-scholieren meer gerookt dan door VWO- en HAVO-scholieren (RIVM). Sociaal Economische Gezondheidsverschillen nemen al sinds jaar en dag verder toe. Mesnen met een lage sociaal-economische status leven korter dan mensen met een hogere SE status en kampen op (veel) jongere leeftijd met beperkingen. De huidige crisis doet hier geen goed aan en zal zeker langere tijd een na-effect hebben. Afhankelijk van de wijze waarop de transitie Jeugdzorg, de invoering van het contactmoment adolescenten, het basistakenpakket en andere beleidsontwikkelingen gestalte krijgen (zie ook hoofdstuk 4) zullen professionals in de JGZ een grote rol (moeten) spelen in de signalering en gerichte aanpak van (gezondheids)problemen die samenhangen met armoede. Bronnen:
-
-
-
Aantal jeugdigen Bon: CBS Statline http://statline.cbs.nl/StatWeb/publication/?VW=T&DM=SLNL&PA=81620NED&D1=a&D2=14,21&D3=0&D4=a&HD=130109-0958&HDR=T,G1&STB=G2,G3 Aandeel allochtone kinderen: Bron: CBS Statline. http://statline.cbs.nl/StatWeb/publication/?VW=T&DM=SLNL&PA=81584NED&D1=12&D2=0&D3=131&D4=0&D5=a&HD=130109-1008&HDR=T&STB=G1,G2,G3,G4 Regionale verschillen http://statline.cbs.nl/StatWeb/publication/?VW=T&DM=SLNL&PA=81274NED&D1=1&D2=516&D3=1,9,19,l&HD=130109-1525&HDR=T&STB=G1,G2
- Webmagazine CBS, maandag 11 juni 2007 9:30: Moederschap niet verder uitgesteld - Website Ned. Ver. Autisme 25
- Gezondheid: VTV 2010 - NJI dossier: ‘Armoede in gezinnen’. Kwalitatieve maar geen kwantitatieve gegevens (‘arme kinderen zijn kwetsbaar’) http://www.nji.nl/eCache/DEF/1/15/244.html - Aantallen kinderen die leven in armoede zijn te vinden in ‘Kinderen in tel’ http://www.kinderenintel.nl/databoek2012.htm
26
4b. Onvervulde behoefte JGZ De hoofdstukken 4b t/m 4e zijn uitgewerkt door: AJN, KAMG, ActiZ, V&VN. Onderwerp
Effect JA*
Effect JV*/VS*
Effect DA*
Vakinhoudelijk / Onvervulde behoefte 1. Extra contactmoment 16 – jarigen en uitbreiding doelgroep JGZ van 19 naar 23 jaar21 2. Toename chronisch zieke kinderen 3. E-health en social media 4. JGZ dichter bij mensen brengen 5. Op peil brengen instroom opleiding jeugdarts
1.
Extra contactmoment 16-jarigen
Gezien de grote lichamelijke en psychosociale veranderingen die leerlingen in de leeftijd van twaalf tot negentien ondergaan, is er in 2009 een landelijk advies uitgebracht door het RIVM om een tweede contactmoment op het Voortgezet onderwijs uit te voeren op de leeftijd van 15/16 jaar. Sinds januari 2013 wordt dit ook via het VWS gefinancierd, om een gezonde leefstijl van de jeugd te bevorderen. € 15 miljoen is bedoeld om structureel een extra keer met de doelgroep adolescenten in contact te komen. Het doel van het contactmoment is voorlichting, signalering, bevorderen zelfredzaamheid en tijdig inzetten van effectieve interventies. Het contactmoment is met name gericht op seksualiteit, middelengebruik, gezonde voeding, overgewicht en sociaal welbevinden. In het najaar van 2011 is o.a. een pilot uitgevoerd op vijf VO scholen in Amsterdam. Op basis daarvan en op basis van andere pilots wordt het nieuwe contactmoment vorm gegeven22. De handreiking extra contactmoment 16jarigen wordt op 11 februari 2013 overhandigd aan staatssecretaris van Rijn.
Uitbreiding doelgroep van 19 naar 23 jaar De leeftijdsgrens van de doelgroep van de JGZ is verlengd van 19 naar 23 jaar, omdat ook in deze leeftijdsgroep door preventieve acties vanuit de JGZ gezondheidswinst en verhoging van de maatschappelijke participatie is te behalen. Dit zal bijvoorbeeld resulteren in deelname van jeugdprofessionals in de Zorg- en Adviesteams (ZAT’s). Het aanbod voor deze doelgroep is nog niet volledig duidelijk en programma’s hiervoor moeten deels nog ontwikkeld worden. De rol van de jeugdarts bij het verhogen van de participatie van de “Wajongere” biedt kansen. Zie ook verder bij “Toename chronisch zieke kinderen”
21
Wettelijk gezien zal de grens voor Jeugdgezondheidszorg en Jeugdhulp zowel in de WPG als in de Jeugdwet op
18 jaar worden gesteld. Wel is er de mogelijkheid jeugdigen die reeds voor hun 18de begeleiding krijgen te blijven begeleiden. 22 GGD kennisnet. Uitvoering JGZ contactmoment 15/16 jarigen in Amsterdam vanaf september 2012 (ook wel genoemd “puberspreekuur”).
27
Onderwerp
Effect JA*
Effect JV*/VS*
Effect DA*
Waarom van invloed op de capaciteit van jeugdartsen:
=
In het voorbeeld vanuit Amsterdam wordt het contactmoment uitgevoerd door jeugdverpleegkundigen, waarna op indicatie jeugdigen worden gezien door de jeugdarts. Tevens is er de mogelijkheid tot chatten met zowel jeugdverpleegkundigen als jeugdarts. Doktersassistentes kunnen worden ingezet bij meten en wegen. Omdat dit om een nieuw contactmoment gaat heeft is er een toename van de benodigde capaciteit aan jeugdartsen, jeugdverpleegkundigen/ verpleegkundig specialisten en doktersassistenten. Ook het langer vervolgen van jeugdigen tot 23 jaar heeft hetzelfde effect op de benodigde capaciteit.
2.
Toename chronisch zieke kinderen
Successen van medische behandelingen en toename van de overleving van oa. prematuren, kinderen met aangeboren afwijkingen/ziekten en kinderkanker leidt tot een toename van chronisch zieke kinderen. Onder chronische ziekten bij kinderen wordt verstaan een ziekte op de leeftijd < 18 jaar met een medische achtergrond die niet te genezen is en waar je minstens 3 maanden per jaar last van hebt. Er zijn een ½ miljoen chronisch zieke kinderen in Nederland op basis van deze definitie. Tenminste 14% van de jongeren lijdt aan een chronische aandoening23. Adolescenten met bijvoorbeeld een chronisch inflammatoire darmziekte hebben een schoolverzuim van 13 weken per jaar. Dit heeft invloed op het lichamelijk, psychisch en maatschappelijk functioneren van deze kinderen. Waarom van invloed op de capaciteit van jeugdartsen: Binnen het samenwerkingsteam kan de jeugdarts in toenemende mate een rol spelen bij het terugdringen van ziekteverzuim en toename van participatie van ( chronisch zieke) jongeren in onderwijs en maatschappij24. Dit i.s.m. behandelend specialisten. Het kabinet staat voor : integrale preventieve benadering tijdens de hele levensloop, inzet op capaciteiten als voorbereiding op maatschappij en arbeidsmarkt en focus op mogelijkheden, niet op beperkingen! Door vroegtijdig ingrijpen en begeleiden van jongeren van -9 maanden tot 23 jaar kan de jeugdarts in samenwerking met de jeugdverpleegkundige/verpleegkundig specialist een bijdrage leveren aan het terugdringen van het gebruik van de WAJONG.
23
Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A410. G. (Arda) Derksen-Lubsen en Marjolein Y. Berger: Hoe gezond zijn kinderen in Nederland? 24 AJN, NVAB. Landelijke handreiking voor een integrale aanpak van school ziekteverzuim bij kinderen en jongeren "Snel terug naar school is veel beter”. 2010.
28
Onderwerp
3.
JA*
JV*/V S*
DA*
=
=
E-Health en social media
E-Health en social media kunnen bijdragen aan zorg die doelmatiger, toegankelijker en kwalitatief beter is25. In de jeugdgezondheidszorg wordt dit in toenemende mate toegepast. Voorbeelden zijn online contact met de jeugdarts via email, facebook, chatprogramma’s, Econsult etc. Daarnaast wordt op een aantal plaatsen gebuikt gemaakt van telemedicine, telemonitoring, medische voorlichtingsprogramma’s/ filmpjes via internet en Apps. Waarom van invloed op de capaciteit van jeugdartsen: Jeugdartsen zijn noodzakelijkerwijs betrokken bij de ontwikkeling van evidence based digitale informatie. Jeugdartsen moeten zich ook scholen in het gebruik van digitale media. Gezien de leeftijdsopbouw van de huidige jeugdartsen kost dit een behoorlijke tijdsinvestering. De eventuele (financiële) voordelen van e-Health zie je pas later terug, bijvoorbeeld nadat de organisatie beter wordt. Onderzoek naar klanttevredenheid en effecten op langere termijn zijn noodzakelijk26. Aanvankelijk zal dit dus leiden tot een toename van benodigde jeugdartsen en jeugdverpleegkundigen/ verpleegkundig specialisten. Op de langere termijn kan mogelijk door efficiency weer winst worden behaald.
4.
JGZ dichter bij mensen brengen
Evaluatieonderzoeken in de jeugdzorg tonen aan dat veel lichte zorgvragen terechtkomen in zwaardere trajecten en dat zware zorgvragen lang niet altijd worden opgemerkt. Ouders kloppen eerder aan bij peuterspeelzaal, kinderopvang, school en buitenschoolse opvang bij vragen over opvoeding27. Tijdige ondersteuning, zorg op maat en betere samenwerking tussen hulpverleners zijn de hoofddoelen van de stelselwijziging. Waarom van invloed op de capaciteit van jeugdartsen: De jeugdarts speelt een belangrijk rol bij het onderscheiden van lichte en zware zorgvragen ( normaliseren en diagnosticeren), het onderscheiden van kinderen met problemen en kinderen in problemen, door kennis van de sociale context en het organiseren van het juiste zorgaanbod rondom het kind. Hierbij is het noodzakelijk dat de jeugdarts aanwezig is op deze vindplaatsen, outreachend werkt, andere professionals coacht en investeert in samenwerking in de keten. Dit koste extra (reis) tijd, waarbij de behaalde winst wordt terugverdiend bij het terugdringen van de geïndiceerde jeugdzorg. Ook de jeugdverpleegkundige/verpleegkundig specialist moet hierbij meer outreachend werken.
25
KNMG, NVEH,eHealthNU. eHaelth in Beeld, 2011. Fernao Beenkens. Acceptance of e-Health Technology: A Patient Perspective, december 2011. 27 Raad voor Volksgezondheid en Zorg. “ Regie aan de poort”, deel1: eerstelijnszorg voor de jeugd, Den Haag 2012. 26
29
5.
Op peil brengen instroom opleiding jeugdarts
De huidige instroom in de opleiding tot jeugdarts blijft om diverse redenen fors achter bij het gewenste aantal en is moeilijk te beïnvloeden. Wanneer het lukt om deze instroom op peil te brengen zullen extra jeugdartsen als opleider moeten worden ingezet. Tevens als vervang voor de aios op de dagen die aan de opleiding worden besteed, waarop de aios niet in de uitvoering kan werken. Waarom van invloed op de capaciteit van jeugdartsen: Omdat de basisarts al een dienstverband heeft op het moment dat hij/zij in opleiding gaat en de opleiding 9 uur/week kost voor de aios en 2 uur per week voor de opleider is er ca. 1 extra ( vervangende) jeugdarts nodig om 4 aios op te leiden.
30
=
=
4c. Landelijk en regionaal beleid JGZ 1.Nieuwe rollen jeugdartsen: Flexibilisering van de contactmomenten in het BAP 1e stap diagnostiek en poortwachtersfunctie Ketencoördinatie Jeugdarts bij passend onderwijs en indicatiestelling Jeugdarts bij kindermishandeling en huiselijk geweld Jeugdarts bij begeleiding chronisch zieke kinderen Jeugdarts bij terugdringen school/ ziekteverzuim en vergroten maatschappelijke participatie van jeugdigen Beleidsadvisering collectieve preventie jeugd
Nieuwe rollen jeugdartsen Flexibilisering van de contactmomenten in het BAP Binnen het Basis Aanbod Preventie ( BAP) zal differentiatie plaatsvinden van de contactmomenten op basis van behoefte van kind en ouder, zorg op maat ( flexibilsering van de contactmomenten). De jeugdarts zal vaker op maat worden ingezet binnen het basisaanbod. De uitvoering van de eerste stap in diagnostiek wordt hierbij uitgevoerd door de jeugdarts. Daarnaast blijft check door de jeugdarts van alle kinderen op een aantal cruciale momenten in de lichamelijke/psychosociale ontwikkeling noodzakelijk. Flexibilisering van de contactmomenten in het BAP kan alleen verantwoord worden uitgevoerd indien de jeugdarts en jeugdverpleegkundige nauwe contacten onderhouden met de vindplaatsen ( voorschool, basisonderwijs en voortgezet onderwijs). Deelname jeugdarts aan de ZAT’s en regulier overleg van de jeugdverpleegkundige met voorschool, basisonderwijs en voortgezet onderwijs is voorwaarde hierbij. 1e stap diagnostiek en poortwachtersfunctie: Een belangrijke conclusie van de Evaluatie van de Wet op de Jeugdzorg is dat bij hulpvragen die de grenzen van het bestaande aanbod overschrijden of waar die grenzen onduidelijk zijn het voor organisatie en professionals makkelijker is om door te verwijzen dan om – in samenwerking met anderen- te onderzoeken hoe voor dit kind maatwerk kan worden geleverd, waarbij ook naar het hele gezin en de omgeving van het gezin wordt gekeken28. De jeugdarts heeft als medische professional de mogelijkheid om een eerste stap in de diagnostiek uit te voeren ( verschuiving van tweede naar eerste lijn), te overleggen met specialisten en andere professionals, heeft de sociale omgeving van gezin en kind in beeld en kan de juiste zorg rondom het kind te organiseren. Dit maakt dat ouders direct geholpen worden en voorkomt dat ouders na een verwijzing afhaken. Ketencoördinatie: Daarnaast is de jeugdarts in staat ketencoördinatie uit te voeren bij complexe problematiek, contacten met specialisten op te nemen en de uitkomsten van zorg te volgen en op effect te evalueren. Meerwaarde hierbij is dat het digitaal dossier JGZ gegevens bevat over kind, gezin en sociale omgeving vanaf de geboorte van het kind en het kind longitudinaal gevolgd wordt. Deelname van de jeugdarts aan zorgstructuren in CJG’s, ZAT’s, teams Integrale Vroeghulp en andere ketenpartneroverleggen heeft daarom een belangrijke meerwaarde29,30. In verband met toename samenwerking in de keten en het gezamenlijk opstellen van zorgplannen ( 1 gezin, 1 plan) zal de Jeugdarts vaker door JGZ verzamelde gegevens in breder verband moeten beoordelen en in overleggen delen met anderen, waarna uitzetten van vervolgacties.
28
BMC. Evaluatieonderzoek Wet op de Jeugdzorg. Den Haag 2009 AJN. Factsheet “ de Jeugdarts ” . 2012 30 AJN. Standpunt de jeugdarts in het ZAT. 2012 29
31
Jeugdarts bij passend onderwijs en indicatiestelling Vanuit de wet passend onderwijs ontwikkelen scholen zorgstructuren. Deelname van de jeugdarts aan deze zorgstructuren is gewenst zowel vanuit onderwijs als jeugdgezondheidszorg. In de Handreiking: “ De verbinding passend onderwijs en zorg voor jeugd” 31wordt samenwerkingsagenda jeugd- onderwijs –zorg, beschreven. Deze bevat o.a. de onderwerpen: samenhangende onderwijs-, ondersteunings- en hulpstructuur voor jeugd op het gebied van preventie , signalering, beoordeling, toewijzing, ondersteuning/
hulpaanbod overgangen voorschools-
po-vo-mbo tegengaan voortijdig
schoolverlaten aanpak thuiszitters Op deze onderwerpen kruisen “leerlijn 0-23 jaar” en zorglijn 0-23 jaar elkaar en is bij samenwerking een maximum aan informatie beschikbaar. Vanuit deze positie kan de jeugdarts binnen een multidisciplinair team ( Intern begeleider onderwijs, jeugdarts, jeugdverpleegkundige, schoolmaatschappelijk werk, gedragsdeskundige) normaliseren, zorg organiseren, maar ook de noodzaak tot indicatiestelling jeugdzorg aangeven. Deze indicatiestelling wordt vooralsnog wettelijk bij de huisarts gelegd. Echter de jeugdarts heeft een eigen positie/rol in het nieuwe stelsel Jeugdzorg: die van sociaalgeneeskundig specialist voor kinderen die risico’s lopen en/of bedreigd worden in de gezonde/normale ontwikkeling en opvoeding. Deze rol/positie moet wettelijk verankerd worden zodat jeugdartsen kunnen indiceren en rechtstreeks verwijzen. Dit is uit het oogpunt van effectiviteit en efficiëntie ( rechtstreeks verwijzen) zeer gewenst, omdat de jeugdarts op vindplaatsen aanwezig is en zorg kan organiseren rondom kind en gezin. Het voorkomt dat ouders en jeugdigen na verwijzing afhaken. Jeugdarts bij kindermishandeling en huiselijk geweld: In de voorgenomen stelselwijziging is veel aandacht voor huiselijk geweld en kindermishandeling. Door de invoering van de Meldcode32 zijn andere professionals ( kinderopvang, scholen, huisartsen etc. ) zich in toenemende mate bewust dat zij moeten handelen na signalering van kindermishandeling maar voelen zich handelingsverlegen, of vinden de stap naar melding bij AMK of SHG te groot waarbij zij de jeugdarts als laagdrempelige professional raadplegen. De jeugdarts moet hierbij tijd investeren in en het initiatief nemen tot samenwerking. Advies- en Meldpunten Kindermishandeling en Bureaus Jeugdzorg leggen veelvuldig na melding de verantwoordelijkheid voor het vervolgen van de geadviseerde vrijwillige hulpverlening voor gemelde gezinnen bij de JGZ. De jeugdarts participeert steeds vaker in SIP-commissies in ziekenhuizen en overlegt met EHBO-arts , kinderarts, AMK en andere deelnemers over de te nemen stappen als vervolg op de daar gesignaleerde ( vermoedens van) kindermishandeling. In een aantal uitgebreide/ nieuwe rollen werkt de jeugdarts in teamverband samen met de jeugdverpleegkundige33.
31
Vo-Raad, PO-Raad, VNG. Handreiking: De verbinding passend onderwijs en zorg voor jeugd, januari 2013 www.meldcode.nl Geraadpleegd 18 januari 2013. 33 http://www.amphia.nl/OverAmphia/Nieuwsoverzicht/Pages/Signalerenvankindermishandelingserieuzezaakbinnen Amphia.aspx 32
32
Jeugdarts bij begeleiding van chronisch zieke kinderen: Er is een toename van het aantal chronisch zieke kinderen. ( zie onder 1.2.a) Een chronische ziekte heeft invloed op zowel het lichamelijk, psychisch, sociaal en maatschappelijk functioneren van kinderen en jeugdigen. Door schoolverzuim ( vaak al vanaf de voorschoolse periode) en stressoren samenhangend met de chronische ziekte wordt gemakkelijk een leerachterstand en sociaal isolement opgelopen die uiteindelijk leidt tot slechte schoolresultaten, schooluitval en verminderde maatschappelijke participatie. Vroegtijdige signalering en begeleiding van zowel de jeugdige als zijn sociale omgeving ( ouders, leerkrachten, peergroup) door de jeugdarts kan deze negatieve spiraal doorbreken. Uitgaande van mogelijkheden van de jeugdige kan de maatschappelijke participatie worden verhoogd. Jeugdarts bij terugdringen school/ ziekteverzuim en vergroten maatschappelijke participatie van jeugdigen: De begeleiding van school/ ziekteverzuim is een opdracht die voortvloeit uit het recht onderwijs dat iedere jongere heeft en dat beschermd wordt door de Leerplicht. Jongeren hebben onderwijs nodig om zich te ontwikkelen, te ontplooien, maar ook om later meer kans te hebben op werk. Verzuim al dan niet geoorloofd, moet in het kader van de ontwikkeling van de jongere worden teruggedrongen. Ziekteverzuimbegeleiding sluit direct aan bij landelijke beleidsdoelstellingen: jongeren volgen onderwijs dat zoveel mogelijk past bij hun mogelijkheden Aanpak voortijdig schoolverlaten: Het terugdringen van het aantal jongeren dat het onderwijs zonder startkwalificatie verlaat. Ook al is het aantal voortijdig schoolverlaters de laatste jaren fors afgenomen toch had in 2012 nog 8,5 % van de jongeren van 18-23 jaar in Nederland geen starkwalificatie34. Ziekteverzuimbegeleiding houdt verband met het algemene jeugdbeleid. Een belangrijk effect van de monitoring van verzuim en ziektebegeleiding door de jeugdarts is dat problemen in de ontwikkeling in een vroegtijdig stadium worden opgespoord. Signalen voor een verhoogde kans op voortijdig schoolverlaten zijn al zichtbaar in de brugklas35. Het inzetten van de jeugdarts bij vroegsignalering en begeleiding vergroot de kans op succes van interventies en bespaart kosten op de lange termijn. Het sluit naadloos aan bij de CJG’s waarbij preventie, vroegsignalering het organiseren van zorg rondom de jeugdige en samenwerking in de keten bijvoorbeeld in de ZAT’s centraal staan. De jeugdarts heeft hierbij de functie van “ bedrijfsarts”. Beleidsadvisering collectieve preventie jeugd: In verband met de decentralisatie wordt beleidsadvisering op gemeentelijk niveau belangrijker. Het verzamelen en interpreteren van collectieve gegevens aangaande groepen jeugdigen op wijkniveau en beleidsadvisering ten aanzien van collectieve preventie op CJG / gemeentelijk niveau is een taak waarvoor de arts M&G is opgeleid. Het is wenselijk dat jeugdartsen hun sociaal geneeskundige opleiding vervolgen tot arts Maatschappij & Gezondheid. De jeugdarts/ arts M&G zal met kennis van zowel het individuele kind als groepen jeugdigen en vele contacten met zowel kinderen, jeugdigen, ouders, onderwijs en ketenpartners ook als “ wijkarts” functioneren. Hierbij is de missie is van de arts M&G: de bevolking gezond houden. Daarbij sluit de arts M&G aan bij het nieuwe concept van het begrip gezondheid: het vermogen van mensen zich aan te passen en een eigen regie te voeren, in het licht van fysieke, emotionele en sociale uitdagingen van het leven36
34
www.cbs.nl. Geraadpleegd 8 februari 2013 T.Traag. proefschrift: Early school-leaving in the Netherlands. A multidisciplinary study of risk and protective factors explaining early school-leaving”. December 2012 36 KAMG. De bevolking gezond houden. Position paper artsen maatschappij en gezondheid. December 2012 35
33
Waarom van invloed op de capaciteit van jeugdartsen: De invulling van deze uitbreiding/ nieuwe rollen vragen meer capaciteit van de jeugdartsen en jeugdverpleegkundigen/verpleegkundig specialisten.
4d. Vakinhoudelijke factoren JGZ 1. Ontwikkeling, implementatie en uitvoering van nieuwe (JGZ-) richtlijnen 2. Uitvoering van het kwaliteitskader van de KNMG
Ontwikkeling, implementatie en uitvoering van nieuwe JGZrichtlijnen De jeugdgezondheidszorg maakt steeds meer gebruik van wetenschappelijk onderbouwde richtlijnen voor de uitvoering van het Basistakenpakket. De betrokken beroepsgroepen, waaronder de AJN en V&VN hebben zitting in de werkgroepen van richtlijnontwikkelaars onder verantwoordelijkheid van ZonMw en een inhoudelijke advies- en autorisatierol in de RAC als vaste leden van de RAC37. Het ZonMw-programma Richtlijnen Jeugdgezondheid 2007-2012 heeft geleid tot vijftien richtlijnen, waarvan er nog een aantal in ontwikkeling zijn. In 2013 start er bij ZonMw een vervolgprogramma: Richtlijnen jeugdgezondheidszorg 2013-2017. Binnen dit programma is ruimte voor de ontwikkeling en herziening van richtlijnen, samenwerkingsrichtlijnen en producten die de invoering van richtlijnen ondersteunen38. Waarom van invloed op de capaciteit van jeugdartsen: Zowel bij de ontwikkeling, implementatie en uitvoering van de JGZ richtlijnen zijn jeugdartsen betrokken. Het aantal te ontwikkelen/ implementeren richtlijnen is toegenomen tot 6 per jaar. Bijkomend probleem is dat JGZ-richtlijnen ( itt. richtlijnen in de curatieve sector) voornamelijk preventieve elementen bevatten die aan alle kinderen moeten worden aangeboden. Per richtlijn lijkt dit steeds een kleine investering binnen en buiten de vastgestelde consulttijd (uitbreiding standaard vraagstelling, standaard onderzoek en evaluatie van zorg), maar in zijn totaliteit is voor de invoering van een dergelijk groot aantal richtlijnen een langere consulttijd, een hogere tijdsinvestering en een grotere capaciteit aan jeugdartsen noodzakelijk. De implementatie van de ontwikkelde richtlijnen loopt hierdoor gevaar. Dit heeft inmiddels al geleid tot de afspraak dat vanaf 2014 niet meer dan 3 richtlijnen per jaar ontwikkeld en geïmplementeerd kunnen worden. Bovenstaande is ook van toepassing op de capaciteit aan jeugdverpleegkundigen/verpleegkundig specialisten. Bij de huidige en nieuw te ontwikkelen richtlijnen is de rol van de doktersassistenten minimaal.
37 38
NCJ. Notitie Richtlijnen Jeugdgezondheidszorg. Maart 2012 www.ncj.nl Geraadpleegd 18 januari 2013
34
=
Uitvoering van het kwaliteitskader van de KNMG De KNMG ontwikkelde in samenwerking met de wetenschappelijke verenigingen één set kwaliteitsnormen voor alle specialisten en profielartsen. Het KNMG Kwaliteitskader39 bestrijkt acht kwaliteitsdomeinen voor medische zorg. Deze zijn uitgewerkt in aanbevelingen aan artsen en hun verenigingen. Artsen krijgen zo een totaaloverzicht van de gangbare kwaliteitseisen, in onderlinge samenhang bezien: van bevoegd handelen tot visitatie, van nascholingseisen tot omgaan met incidenten. Waarom van invloed op de capaciteit van jeugdartsen: Naar verwachting hebben de aanbevelingen uit het kwaliteitskader voor de verenigingen en de individuele artsen aanzienlijke financiële consequenties. Dit kan een substantiële meerinvestering vergen, waarvoor de vergoeding uit het tarief niet meer toereikend is. De financiële consequenties van de implementatie dienen helder en tevoren middels een business case uitgezocht te worden alvorens de aanbevelingen integraal worden geïmplementeerd. Voor de jeugdartsen die in dienstverband werken vertaalt dit zich in dit een benodigde uitbreiding van de capaciteit. Het KNMG kwaliteitskader is niet van toepassing op jeugdverpleegkundigen/ verpleegkundig specialisten en doktersassistenten.
4e. Horizontale substitutie JGZ 1. Huisartsen 2. Kinderartsen 3. Bedrijfsartsen, arbo-artsen
Huisartsen De handreiking samenwerking huisarts jeugdgezondheidzorg40 richt zich op de samenwerking tussen huisarts en jeugdgezondheidszorg. Hierin worden de kenmerken van huisarts en jeugdarts vergleken. Zij werken beiden vanuit teams, die samen een complex zorgnetwerk vormen zonder daarmee
de grote betrokkenheid van andere beroepsgroepen in de huisartsenvoorziening en de jeugdgezondheidszorg uit het oog te verliezen. Een versterking van de samenwerking tussen huisarts en jeugdarts komt de afstemming en samenhang in de (preventieve) zorg ten goede, draagt bij aan efficiency en aan het werkplezier van de professional. Op dit moment krijgt de zorg voor de jeugd en gezin met een complexe zorgvraag veel aandacht in de politiek en de media. Centrale vraag is: wie doet wat in de zorg voor de jeugd en wie is waar voor verantwoordelijk? Een sterke as tussen huisarts en jeugdarts is onmisbaar voor een goede jeugdzorg en de samenwerking met de nieuwe Centra voor Jeugd en Gezin, waarin de jeugdarts kernpartner is. 39 40
KNMG. Kwaliteitskader medische zorg: Staan voor kwaliteit. April 2012 AJN, LHV. NHG. Handreiking samenwerking huisarts jeugdgezondheidzorg. 2009
35
=
=
Het NCJ heeft in 2012 na raadpleging van diverse expertgroepen een breed gedragen visiedocument geschreven “Betrokken en nabij41, de contouren van een visie op Publieke Zorg voor Jeugd en de rol van zorgverleners daarin”. Hierin staan de nieuwe vaardigheden en attitudes van de toekomstige professionals werkzaam in de publieke zorg beschreven. Voor de jeugdarts is dit als volgt uitgewerkt: De combinatie van preventie en eerstelijnszorg en het gebruik van een nieuwe definitie van gezondheid betekenen voor PZJ-artsen een profiel van een medische generalist met gecombineerde elementen uit de huisartsgeneeskunde, jeugdgezondheidszorg, sociale kindergeneeskunde en kinder- en jeugdpsychiatrie. JGZ en huisartsenzorg zijn complementair en vormen beide een belangrijke spil in de zorgketen; de jeugdarts in de (preventieve) publieke gezondheid en de huisartsen in de eerste lijn. Een goede samenwerking tussen jeugdarts en huisarts is onmisbaar voor het goed functioneren van het zorgstelsel42. Ook rondom de signalering en preventie van kindermishandeling is nog onvoldoende samenwerking tussen huisarts en jeugdarts gerealiseerd. De IGZ geeft eind 2012 in hun onderzoeksrapport aan dat ook nu nog systematische verbetering nodig is van screening op kindermishandeling op de HAP, samenwerking met het AMK en scholing van de triagisten43. Getuige de reactie hierop zijn niet alle huisartsen overtuigd van hun preventieve rol bij de bescherming van het kwetsbare ( jonge) kind hierin44. Samenwerking met de jeugdarts zou dit knelpunt mogelijk kunnen oplossen. Er gaapt in Nederland nog een kloof tussen aan de ene kant de eerstelijnszorg en aan de andere kant de publieke gezondheidszorg, de welzijnssector en andere relevante sectoren, die meestal door de gemeente worden aangestuurd. Dit hindert de totstandkoming van facetbeleid, dat onmisbaar is voor een succesvolle aanpak van ongezonde leefstijlen45. De jeugdarts van de toekomst werkt samen met de huisarts onder één dak en koppelt zo in de wijk preventie en vroegsignalering aan curatieve zorg. De jeugdarts zal zo samen met en in aanvulling op de huisarts inhoud geven aan wijkgerichte basiszorg, de verbinding vormen met de gemeentelijke jeugdzorg en ook daar specialistische deskundigheid inzetten. In toenemende mate zal de jeugdarts zo de tools krijgen om de gemeente te informeren over gezondheidsrisico’s van de jeugd en te adviseren over mogelijke en haalbare beleidsmaatregelen in alle relevante sectoren46.
41
NCJ. “ Betrokken en nabij”. April 2012 ActiZ. De JGZ in het nieuwe zorgstelsel. December 2012 43 IGZ. Signalering van kindermishandeling op de huisartenposten. December 2012 44 Medisch contact, 2013;286-287. S.bakker-Muskens, Signalering van kindermishandeling op de HAP onvoldoende. 45 Raad voor Volksgezondheid en Zorg. Bekwaam is bevoegd. April 2011 46 KAMG, Ciska Koning. Gezondheid dichtbij? De arts M&G dichterbij!. Medisch contact, federatienieuws, 17 januari 2013 42
36
Waarom van invloed op de capaciteit van jeugdartsen: Versterking van de samenwerking tussen jeugdarts en huisarts zal extra inspanning kosten, maar ook leiden tot efficiëntie in de zorgverlening. Taakverschuiving vindt nu nauwelijks plaats, maar kan in de toekomst voor de jeugdarts liggen op het gebied van 1e stap diagnostiek, online consultatie van specialisten, begeleiding chronisch zieke kinderen, behandeling kleine kwalen, rechtstreeks verwijzen en ketencoördinatie bij kindermishandeling, huiselijk geweld en complexe problematiek. ( zie aldaar) Hetzelfde geldt voor de samenwerking tussen jeugdverpleegkundige/ verpleegkundig specialist en huisarts. Er is geen effect op de capaciteit doktersassistenten.
=
=
=
=
=
Kinderartsen De “ Handreiking samenwerking en gegevens overdracht tussen het ziekenhuis en de jeugdgezondheidszorg” 47 beschrijft de randvoorwaarden nodig voor een goede samenwerking tussen met name de jeugdarts en de kinderarts. Hierin wordt duidelijk dat deze samenwerking divers is en afhankelijk van de lokale situatie. Wel weten kinderartsen en jeugdartsen elkaar in toenemende mate te vinden en participeren zij in samenwerkingsprojecten rondom specifieke onderwerpen. Hierbij is de meerwaarde van de jeugdarts de sociaal-medische blik, kennis van de sociale context van het kind, ouders, gezin, school en wijk en de samenwerking in het JGZ team, waardoor achter de voordeur hulp kan worden verleend. In sommige regio’s trekken ziekenhuizen taken naar zich toe die ook goed (en goedkoper) door jeugdartsen kunnen worden gedaan (poeppoli’s, slaappoli’s, etc.) terwijl in andere regio’s de samenwerking tot doel heeft een eerder ontslag uit het ziekenhuis en het voorkomen van opnames. Waarom van invloed op de capaciteit van jeugdartsen: Versterking van de samenwerking tussen jeugdarts en kinderarts zal extra inspanning kosten, maar ook leiden tot efficiëntie in de zorgverlening. Taakverschuiving vindt nauwelijks plaats. Het overall effect op de capaciteit van de jeugdartsen zal gelijk zijn. Hetzelfde geldt voor de samenwerking tussen jeugdverpleegkundigen/ verpleegkundig specialisten en kinderarts. Er is geen effect op de capaciteit doktersassistenten. Bedrijfsartsen/arbo-artsen Bij de invulling van de rol van de jeugdarts voor de oudere jeugd tot 23 jaar zal in de toekomst nadrukkelijker een taak weggelegd zijn gericht op voorkomen van en begeleiding bij school- en werkverzuim/uitval en vergroten van de kansen op maatschappelijke participatie van jongeren. ( zie ook onder 1.2 b.) Waarom van invloed op de capaciteit van jeugdartsen: Dit zij nieuwe taken waarvoor een grotere capaciteit aan jeugdartsen noodzakelijk is. Hetzelfde geldt voor de capaciteit aan jeugdverpleegkundigen/ verpleegkundig specialisten. Er is geen effect op de capaciteit aan doktersassistenten.
47
NCJ. Handreiking samenwerking en gegevens overdracht tussen het ziekenhuis en de jeugdgezondheidszorg. 2011
37
4f. Verticale substitutie 1. Jeugdverpleegkundigen 2. Verpleegkundig specialisten
Jeugdverpleegkundigen De AJN heeft taakherschikking gedefinieerd als: op een andere manier organiseren van de jeugdgezondheidszorg waarbij jeugdartsentaken vervallen, verschuiven en/of gedelegeerd worden naar doktersassistenten, jeugdverpleegkundigen e.a48 Voortdurende innovatie is voor de jeugdgezondheidszorg noodzakelijk. De AJN beschouwt innovatie als een continu proces waarmee de jeugdgezondheidszorg reageert op ontwikkelingen in de zorg en in de maatschappij. Taakherschikking is hierbij geen doel op zich, maar een middel om de jeugdgezondheidszorg anders te organiseren en op die ontwikkelingen in te spelen. Het herschikken van taken is (naar verwachting) één van de mogelijkheden om de kwaliteit en efficiency in de jeugdgezondheidszorg optimaal te houden zodat de jeugdgezondheidszorg haar taken op het gebied van preventie van (gezondheid-) problemen bij alle kinderen kan waarmaken. Goed gebruik maken van mensen en middelen is een voorwaarde voor een goed functionerende jeugdgezondheidszorg. Uiteindelijk doel is een optimale ontwikkeling en gezondheid voor de Nederlandse jeugd. De Raad voor de Volksgezondheid & zorg geeft in het adviesrapport “Bekwaam is bevoegd” antwoord op de vraag in welke richting beroepen in de gezondheidszorg in de toekomst verschuiven omdat door de veranderde vraag een krachtig beroep wordt gedaan op preventie en langdurige begeleiding van patiënten. De psychosociale en maatschappelijke gevolgen van chronische aandoeningen vergen systematisch aandacht. Agogische vaardigheden, communicatieve vaardigheden en samenwerkingsvaardigheden worden belangrijker. Proactief werken krijgt een sterker accent. Verder neemt de druk om doelmatiger te werken toe. De zorg zal afhankelijk van de aard van het werk – probleemoplossend, routinematig, communicatief – verschillend worden georganiseerd. Beroepen zullen in elke organisatorische omgeving andere accenten krijgen. Tegelijkertijd maken wetenschappelijke vooruitgang en nieuwe technologie het mogelijk om zonder kwaliteitsverlies taken van hoger opgeleide beroepsbeoefenaren naar lager opgeleiden te verschuiven. In een aantal gevallen kan de patiënt zelf een deel van de diagnostiek en behandeling uitvoeren. Gezondheid 2.0 en nieuwe technologie maken dit steeds beter mogelijk. Voor het preventieve werkveld van de JGZ gelden in principe dezelfde bewegingen en deze zijn al vanaf 2008 in gang gezet. Op grote schaal heeft inmiddels flexibilisering van de contactmomenten plaatsgevonden. Taken van jeugdverpleegkundigen zijn overgenomen door doktersassistenten en routinematige taken en screeningsactiviteiten van jeugdartsen gedelegeerd naar jeugdverpleegkundigen. Op deze wijze wordt getracht te komen tot een doelmatige werkwijze waarbij de gezondheidsuitkomsten voor het kind/ de jeugdige maximaal zijn. Hierbij hebben zowel vakinhoudelijke als financiële en arbeidsmarkt technische ( tekort aan jeugdartsen) factoren een rol gespeeld. Deze nieuwe werkwijzen zijn gedeeltelijk op diverse uitkomstmaten 48
AJN. Standpunt taakherschikking. Juni 2008
38
onderzocht ( klant-/ medewerker tevredenheid) , echter (nog) niet op de gezondheidsuitkomst voor het kind/ de jeugdige. Onderzoek naar gezondheidsuitkomsten is zeer gewenst om na te gaan of het doel “een optimale ontwikkeling en gezondheid voor de Nederlandse jeugd” hiermee wordt bereikt. Waarom van invloed op de capaciteit van jeugdartsen: Deze ontwikkelingen hebben de benodigde capaciteit aan jeugdartsen verminderd en zullen dit in de nabije toekomst nog doen , daar waar dit proces nog niet is ingezet. Deze vermindering van capaciteit is echter minder dan gedacht, met name door het grote aantal “ indicatieconsulten” bij de jeugdarts en het feit de jeugdarts bij complexe problematiek niet uitkomt met de standaard consulttijden. Dit is gebleken bij organisaties die taakherschikking hebben toegepast (o.m. in Rotterdam – KIEN model), onder andere door middel van triage op basis van inhoudelijke principes. Daarnaast is de vrijgekomen capaciteit aan jeugdartsen op diverse plekken ingezet voor zorgvernieuwingen. Deze ontwikkelingen hebben geleid tot een toename van het aantal benodigde doktersassistenten. De capaciteit jeugdverpleegkundigen zal mogelijk iets toenemen of gelijk blijven door o.a. taakverschuiving naar doktersassistenten, groepsaanbod, opvoedingsondersteuning door CJG medewerkers en doelmatiger werken.
of =
Verpleegkundig specialisten De verpleegkundig specialisten preventieve zorg werkzaam in de JGZ zijn in feite ervaren jeugdverpleegkundigen met de M ANP opleiding. Zij houden zich o.a. bezig met deskundigheidsbevordering, zorgvernieuwing, maken de verbinding, hebben een brede kijk en integreren medische en verpleegkundige taken. De meesten van hen werken grotendeels in de directe cliënten zorg en zij hanteren een geïntegreerde werkwijze bestaande uit medische en verpleegkundige zorg om vroegtijdig somatische, psychosociale en ontwikkelingsproblematiek bij kinderen van 0-4 jaar te signaleren, onderkennen, voorkomen en terug te dringen. Bij het opstellen van het behandelplan wordt rekening gehouden met het kind als individu binnen het systeem. Problematiek wordt gesignaleerd op individueel niveau als wel op populatieniveau49. De herschikking van taken van de arts naar de verpleegkundig specialist zal doorgaan, onder druk van de toenemende zorgvraag, zowel in omvang als in mate van complexiteit. Hierdoor zullen ook de acceptatie van en waardering voor de rol van de verpleegkundig specialist toenemen, zowel bij patiënten en collega-zorgprofessionals (artsen, paramedici en verpleegkundigen) als bij directies en raden van bestuur van zorginstellingen.50 Landelijk zijn op dit moment een kleine 30 verpleegkundig specialisten werkzaam. In 2009 werd al aangegeven dat wil deze functie echt een toegevoegde waarde krijgen dit landelijk naar 5% moet groeien (120-150 verpleegkundig specialisten)51. Ook in de doelgroep 4-23 jaar zouden zij in de toekomst in de JGZ een rol kunnen spelen.
49
Zorggroep Almere. Functiebeschrijving Verpleegkundig Specialist preventieve zorg. V&V 2020 Deel 4 : Beroepsprofiel verpleegkundig specialist. April 2012 51 STHG/Health management forum. Toekomstige behoefte aan verpleegkundig specialisten bij somatische aandoeningen. Maart 2009 50
39
Waarom van invloed op de capaciteit van jeugdartsen: De groep verpleegkundig specialisten is klein en hun deskundigheid wordt op verschillende terreinen ingezet ( zowel beleidsmatig als verpleegkundig specialistisch en in mindere mate medisch). Wanneer deze groep niet snel in omvang groeit zal de invloed op de benodigde capaciteit aan jeugdartsen verwaarloosbaar klein zijn. Bij snelle toename van het aantal verpleegkundig specialisten geeft dit een kleine daling van het aantal benodigde jeugdartsen, ook omdat de inzet van de jeugdarts in het nieuwe zorgstelsel verschuift naar specialistische taken van de arts M&G. Geen of klein effect op de capaciteit jeugdverpleegkundigen, wel een verschil in takenpakket waarbij de verpleegkundig specialist meer ingezet zal worden bij complexe zorgvragen. Geen effect op capaciteit doktersassistenten.
=/
JV = / VS = /
* JA = Jeugdartsen, JV = Jeugdverpleegkundigen, VS= Verpleegkundig specialist DA = Doktersassistenten
Afkortingen: Aios AJN AMK BAP CJG HAP JGZ KNMG MBO M&G ( arts) NCJ PO PZJ RAC RIVM SHG SIP VO VWS V&VN WAJONG ZAT
= Arts in opleiding tot specialist = Artsen Jeugdgezondheidzorg Nederland = Advies- en Meldpunt Kindermishandeling = Basis Aanbod Preventie = Centrum voor Jeugd en Gezin = Huisartsenpost = Jeugdgezondheidszorg = Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst = Middelbaar Beroeps Onderwijs = Arts Maatschappij en Gezondheid = Nederlands Centrum Jeugdgezondheid = Primair Onderwijs = Publieke Zorg Jeugd = Richtlijnen Advies Commissie = Rijks Instituut voor Volksgezondheid en Milieu = Steunpunt Huiselijk Geweld = Signalering, Interventie, Preventie = Voortgezet Onderwijs = Volksgezondheid, Welzijn en Sport ( ministerie van) = Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland = Wet werk en arbeidsondersteuning jonggehandicapten = Zorg- en Advies Team
40
=
