Doel 1. 2.
Gestandaardiseerde opvang en behandeling van alle polytraumapatiënten en patiënten met een hoog energetische trauma, die voor de behandeling naar het Laurentius ziekenhuis gebracht worden. Vastleggen werkafspraken tussen de disciplines die betrokken zijn bij de opvang van meervoudig ernstig gewonde patiënten.
Werkwijze
Vooraanmelding 1. 2.
Melding van ambulanceteam via CPA Bij polytrauma geeft ambulanceverpleegkundige de onderstaande informatie door: o Categorie (1 = patiënt met bedreiging vitale functies alsmede kans op ernstige invaliditeit ) o Traumamechanisme o Voorlopige diagnose o Pols, bloeddruk, saturatie en GCS o Ingestelde behandeling (relevant) o Rijtijd
Overige patiënten worden door de CPA aangekondigd.
Voorbereiding opvang
•
Oproepen traumateam door verpleegkundig coördinator SEH De samenstelling van het traumateam is afhankelijk van de vitale parameters van de patiënt zoals doorgegeven door de CPA.
HET vlgs. criteria* Normale pols, bloeddruk, GCS en saturatie
Trauma met afwijkende waarde in één of meer van de vitale parameters óf op beargumenteerd verzoek ambulance
Behandeling
•
Volgens protocol*
Oproepen
• • •
SEH-arts Evt arts-assistent Overleg met dienstdoende chirurg Röntgenlaborant
Behandeling
•
Volgens protocol*
Oproepen
• • • • • • • • •
SEH-arts Evt. arts-assistent Chirurg Intensivist Anesthesioloog Neuroloog Radioloog e Röntgenlaborant 1 dienst en CT-dienst Laborant chemie en hematologie
Zie: Verantwoordelijkheden en bevoegdheden ! Zie: Toelichting glasgow coma rating scale !
•
Traumakamer gereed maken door personeel SEH 1. Traumatras klaarleggen met speedblocks
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Klaarzetten ABC-kar, noodrugzak, beademingsapparaat Thoraxdrainageset klaarzetten Monitor aanzetten Infuusmateriaal en bloedbuizen, infuusverwarmer klaarzetten T-pod klaarleggen Echo-apparaat klaar laten zetten en aan zetten Verwarmingsdeken klaarzetten Zsm. patiëntstickers klaarleggen
Opvang 1. 2. 3. 4.
De patiënt dient op de SEH naar de traumakamer gebracht te worden en op de röntgentafel gelegd te worden. Opvang familie door verpleegkundige; familie wordt begeleid naar wachtkamer of aparte vrije kamer De eerste beoordeling geschiedt door: o SEH-arts of arts-assistent bij ongestoorde vitale parameters o SEH-arts of dienstdoend chirurg bij afwijkingen in pols, bloeddruk, saturatie en/of GCS De beoordeling en opvang geschiedt volgens het ATLS-principe (Advanced Trauma Life Support).
Advanced Trauma Life Support (ATLS) Triage op de plaats van het ongeval is bepalend.
Airway
A
Airway Controle en vrij maken van de ademweg met inachtneming van mogelijk wervelletsel Onderzoek 1. 2. 3.
Vrije ademweg (Look, Listen, Feel) Bewustzijn Ò snelle inschatting GCS Onderzoek naar luchtwegobstructie
Behandeling 1. 2. 3. 4.
Chin lift of Jaw thrust, géén head tilt Verwijderen corpora aliena en uitzuigen Plaatsen van orale Mayo tube Cave: Wurgreflex Zorg voor definitieve ademweg/intubatie
Aandachtspunten 1.
2. 3.
Intubatie dient direct plaats te vinden. Wanneer er bij beoordeling A al een indicatie bestaat voor intubatie niet wachten tot aan einde ABCD, bij enkel GCS ≤8 als indicatie evt. uit te stellen doch zsm. intuberen. Let op immobilisatie CWK! Bij verdenking pneumothorax na (of indien mogelijk; vóór) start beademing meteen thoraxdrain plaatsen.
Zie: Schematische weergave ! Wervelkolom Manuele fixatie van de cervicale wervelkolom in de neutrale positie. Als in B de hals beoordeeld is, de halskraag vastmaken; niet wachten tot gehele ABCD doorlopen is.
Breathing
B
Breathing Ventilatie en oxygenatie Onderzoek 1. 2. 3.
4. 5.
Borst ontbloten/manuele fixatie CWK garanderen Ademhalingsfrequentie en diepte Inspecteer de hals en thorax, hierbij lettend op: o palpeer CWK o deviatie van de trachea o gebruik hulpademhalingsspieren o verwondingen o symmetrische adembewegingen o gestuwde halsvenen Auscultatie longen Percussie van de thorax, zoek naar demping of hypersonore percussie
Behandeling 1. 2. 3. 4.
Zuurstoftoediening Ventilatie met masker en ballon Ontlasten spanningspneumothorax Plak open borstwond ¾ af
Aandachtspunten 1. 2. 3.
Intubatie dient direct plaats te vinden Wanneer er bij beoordeling A al een indicatie bestaat voor intubatie niet wachten tot aan einde ABCD. Als in B de hals beoordeeld is, de halskraag vastmaken tot die tijd manuele fixatie van de cervicale wervelkolom in de neutrale positie. Niet wachten tot gehele ABCD doorlopen is. Bij verdenking pneumothorax na (of indien mogelijk: vóór) start beademing meteen thoraxdrain plaatsen.
Zie: Schematische weergave !
Circulation
C
Circulation Circulatie en stelpen van bloedingen Onderzoek 1.
Hoofdwonden
2. 3. 4. 5.
Uitwendige bloedingen Inwendige bloedingen en bron bloeding (Borst, Buik, Bekken, Bovenbeen) Obstructie / tamponade Hypovolaemische shock
Let daarbij op 1. 2. 3. 4. 5.
Pols; kwaliteit, frequentie, regelmaat Kleur van de huid Bloeddruk Bewustzijn Urineproductie
Behandeling 1. 2. 3. 4. 5.
Bloedingen stelpen; directe druk Plaatsen twee grote perifere infusen, minimaal 16 gauge: grijs (eventueel venasectie) ECG-bewaking Let op hypothermie Bekkenfractuur open boek: T-pod
Volumetherapie (tabel) Gradatie Pols / Tensie Klasse 1 pols < 100 / RR 100 mm Hg 500 – 750 ml. Klasse 2 pols > 100 / RR 100 mm Hg 750 – 1500 ml.
(3)
Klasse 3 1500 – 2000 ml. (3) Klasse 4 > 2000 ml.
(1)
Volumetherapie Infuus 500 – 1000 ml NaCl 0,9% e (2) 2 infuus Bolus totaal 2000 ml e 1 keus NaCl 0,9% e 2 keus Ringerlactaat Dosering • Volwassenen: bolus 1 – 2 liter kristalloïd 3 ml / ml bloedverlies • Kinderen: bolus 20 ml / kg lichaamsgewicht pols > 120 / RR 60 – 100 mm Hg idem klasse 2 (indien nodig) erytrocytenconcentraat, verwarmd pols > 140 / RR < 60 mm HG idem klasse 2 erytrocytenconcentraat O neg!, verwarmd
(1)
ad (2) ad
Gebruik verwarmde vloeistof (39°C / 40°C) Bij geen / onvoldoende reactie: e Start 2 volumebolus 500 ml tot 1000 ml Ringerlanctaat; beoordeel effect! Zeer waarschijnlijk is bloedtransfusie noodzakelijk. (3) ad Bestel bloed volgens protocol massaal bloedverlies ! Verdere behandeling afhankelijk van de reactie op de volumetherapie: Bloedgroep en kruisproef • Herstel circulatie Gekruist bloed Hoeveelheid afhankelijk van bloedverlies
•
Tijdelijk herstel circulatie
•
Geen herstel circulatie Handel volgens protocol "Massaal Bloedverlies" !
Zie: Bloedtransfusie ! Zie: Schematische weergave !
Disability
D
Disability Disfunctie centraal zenuwstelsel, kort neurologisch onderzoek Het niveau van bewustzijn checken door:
• • •
E:ogen openen M :motorische reactie V:verbale reactie Pupilgrootte en pupilreactie Glucose controle
Zie: Checklist: Acute opvang patiënten met licht schedel-/hersenletsel ! Zie: Schematische weergave !
Exposure
E
Exposure Onderzoek gehele patiënt Ontkleed het slachtoffer:
• •
voorkom onderkoeling denk aan eventueel wervelletsel inspecteer de patiënt op aanwezigheid van uitwendig waarneembaar letsel. Voer een logroll uit om ook de achterzijde van de patiënt te kunnen inspecteren
a. Anamnese: Als leidraad in de anamnese dient de AMPLE: A = Allergie M = Medicatie P = Past illness (ziektebeeld) / Pregnancy L = Laatste maaltijd / tijdstip maaltijd E = Event (ongevalsmechanisme) b. Secondary survey (= top tot teen onderzoek/compleet lichamelijk onderzoek): De exposure leidt via anamnese (a) en top tot teen onderzoek (b) tot een werkdiagnose. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. c.
EMV Hoofd en gelaat Nek / hals / CWK Thorax Abdomen Bekken Schouder / alle extremiteiten Neurologisch onderzoek o Dwarslaesie of instabiele wervelfractuur: Consult neuroloog en orthopeed Rugonderzoek
Algemene maatregelen 1. Tetanusprofylaxe ! 2. AB profylaxe 3. Sedatie o sedatieprotocol ! o bewakingslijst voor onderzoek onder sedatie bij kinderen ! 4. Pijnstilling o pijnbestrijding kinderen van 0 t/m 16 jaar, bij acute pijnbehandeling, bepaalde ziektebeelden en diagnostische ingrepen ! 5. Voorkom afkoeling
Eventueel: 1. 2.
Maagsonde Katheter (Cave urethraruptuur bij bekkenÒ eerst RT)
d. Specifieke maatregelen • Open fractuur
•
Fracturen
•
Vaatletsel
•
Zenuwletsel
•
Invaliderende letsels
• • • • • • • • • • • • •
steriel afdekken spalken consult orthopeed Tetanus antibiotica (2g Kefzol) spalken consult orthopeed doppler eventueel angiografie consult vaatchirurg consult neurochirurg consult plastisch chirurg specifieke spoedconsulten
Zie: Schematische weergave ! Re-assessment: herbeoordeel ABCDE
Aanvullend onderzoek Aanvullend onderzoek vindt in principe plaats tussen primary en secundary survey. Wanneer de toestand van de patiënt daarom vraagt danwel dit toelaat, kan op aangeven van de leider van het traumateam de aanvullende diagnostiek eerder resp. later worden uitgevoerd. Het is dan ook aangewezen dat alle leden van het traumateam die niet bij de patiënt weg kunnen een loodschort dragen, zodat wanneer de leider hierom vraagt, op elk moment tijdens de opvang röntgenfoto's kunnen worden gemaakt zonder dat de werkzaamheden aan de patiënt hiervoor hoeven te worden onderbroken.
Complicaties
Direct schedel-/hersenletsel Zie: Schedel-hersenletsel (licht) bij kinderen ! Zie: Checklist: Acute opvang patiënten met licht schedel-/hersenletsel ! Zie: Flowchart CT-indicatie bij volwassenen !
Evaluatie Om afspraken, protocollen en werkwijze goed op elkaar af te stemmen, wordt zsm. na een traumaopvang door de administratief ondersteuner van de traumacommissie een evaluatieformulier rondgemaild. Dit evaluatieformulier dient door alle deelnemers (en evt. waarnemers) van de trauma-opvang te worden ingevuld en zo spoedig mogelijk te worden geretourneerd. De administratief ondersteuner van de traumacommissie wordt door de SEHarts die lid is van de traumacommissie ingelicht over het trauma en de betrokkenen. Deze evaluatieformulieren worden tweemaandelijks door de traumacommissie besproken.
Toepassingsgebied 1. 2. 3.
Afdeling Spoedeisende hulp/Acute opname Medische staf Arts-assistenten SEH
Verantwoordelijkheden en bevoegdheden
Traumateam formatie Algemeen chirurg
Medisch leider of ondersteunend aan leider SEH-arts
SEH-ARTS Medisch leider of ondersteunend aan leider chirurg Verpleegkundige SEH 2x Medisch en verpleegkundig handelen en bewaken vitale functie Anesthesioloog In samenwerking met intensivist luchtwegmanagement, beademing, evt. ondersteuning circulatie Intensivist In samenwerking met anesthesioloog luchtwegmanagement, beademing, evt. ondersteuning circulatie Radioloog Echo abdomen, beoordeling foto's, coördinatie benodigde CT Neuroloog Neurologische beoordeling, bij neurotrauma overleg neurochirurg Röntgenlaborant Vervaardigen foto's, CT's etc.
Bijlagen
Toelichting GCS
E (ogen open)
M (motoriek)
V (verbale reactie)
4 Spontaan 3 op aanspreken 2 bij pijn 1 geen
6 opdrachten uitvoeren 5 lokaliseren pijn 4 terugtrekken 3 buigen 2 strekken 1 geen
5 georiënteerd 4 verward 3 inadequaat 2 onverstaanbaar 1 geen
Verwijzingen Bloedtransfusie Pijnbestrijding kinderen van 0 t/m 16 jaar, bij acute pijnbehandeling, bepaalde ziektebeelden en diagnostische ingrepen Tetanusprofylaxe Sedatieprotocol
! !
Bewakingslijst voor onderzoek onder sedatie bij kinderen Checklist: Acute opvang patiënten met licht schedel-/hersenletsel
! !
! !
Inleiding
Achtergrond Wij gaan er vanuit dat iedere patiënt, die het slachtoffer is geworden van extern fysiek geweld, in principe letsels kan hebben van alle orgaansystemen. Niet altijd zal het letsel dat uiteindelijk de prognose van de patiënt bepaalt het meest in het oog lopend zijn. Het is daarom noodzakelijk dat steeds opnieuw een traumapatiënt volledig wordt onderzocht door een arts die hierin vaardig is. Bij dit onderzoek kan men stuiten op specifieke orgaanletsels waarvoor specialistische hulp (zowel in diagnostiek als therapie) noodzakelijk is. Op grond van deze bevinding worden dan een of meerdere specialisten geconsulteerd. Primair blijft de chirurg die de eerste opvang doet hoofdbehandelaar. Primair is de chirurg hoofdbehandelaar tot de patiënt wordt overgedragen. Indien een volledig overzicht is verkregen van de aard en de ernst van de letsels, zal een behandelplan worden opgesteld. Dit wordt gecoördineerd door de chirurg. In overleg met alle betrokkenen wordt een eventuele operatieve sessie gepland, waarbij afspraken worden gemaakt over de volgorde van operatieve behandelingen. De patiënt wordt pas vervoerd naar de O.K. of Intensive Care als het onderzoek compleet is of als de conditie van de patiënt geen oponthoud kan verdragen. Een niet afgerond onderzoek moet na eventuele spoedoperaties alsnog worden gecompleteerd.
Definities
Wat is polytrauma Er is sprake van een polytrauma wanner voldaan is aan één/meer van de onderstaande punten:
1.
2. 3. 4. 5.
Hoog energetisch letsel o verkeersongeval auto - auto of auto - stilstaand voorwerp >50 km/hr. o vervorming voertuig: bumper > 20 cm ingedrukt; o auto - voetganger of auto - (brom)fietser >30 km/hr. o val van > vijf meter hoogte; o verkeersongeval met dodelijke slachtoffers; o slachtoffer dat beklemd zit; o slachtoffer is bedolven onder puin. Penetrerend letsel; uitgezonderd penetrerend letsel van extremiteiten. Vitale bedreiging bij de eerste triage Uitwendig bloedverlies > 500 ml Specifieke letsels o fractuur > 2 pijpbeenderen; o 2e en 3e graads open fracturen o femurschachtfractuur; o (instabiele) bekkenfractuur type B en C; o dwarslaesie; o wijde lichtstijve pupil(len); o pneumothorax; o verdenking stomp buikletsel.
