Halaman Cover Ini Silahkan diisi dan ditempelkan di bagian depan luar map
BEASISWA ……………………… 2016 (TULIS SESUAI JENIS BEASISWA YANG DITERIMA) Nama
:
NIM
:
Prodi
:
Semester
:
No Telp./HP
:
Cek List Kelengkapan Berkas 1. Surat Permohonan 2. Fotocopy KTM 3. Fotocopy Rapor Kelas I - III Bagi Beasiswa Bidikmisi 4. Transkrip Nilai/KHS yang Disahkan 5. Surat Rekomendasi dari Fakultas/Jurusan 6. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Fakultas (Tanda Tangan Dekan/Ketua) 7. Surat Pernyataan Tidak Menerima/Diusulkan Beasiswa Lain dari Pimpinan Fakultas 8. Surat Pernyataan Berkelakuan Baik dari Pimpinan Fakultas 9. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) 10. Surat Keterangan Belum Menikah dan Belum Bekerja dari Kepala Desa 11. Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua/Wali dari Kepala Desa 12. Surat Keterangan Kurang Mampu dari Kepala Desa 13. Daftar Rincian Gaji dari Bendahara (khusus Orang Tua PNS/TNI/POLRI/BUMN) 14. Fotokopi Rekening Listrik bulan terakhir (Juni 2015) 15. Fotokopi Bukti Pembayaran PBB/Pajak Rumah/Tanah (jika ada) 16. Fotokopi SK Beasiswa dari Pimpinan PTS yang memuat nama bersangkutan. 17. Pas Foto ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar 18. Fotokopi Buku rekening Bank BRI (halaman depan dan halaman saldo)
mahasiswa
FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA Dengan hormat , yang bertanda tangan di bawah ini, saya : 1. Nama lengkap mahasiswa
: _______________________________________________
1. NIM
: _______________________________________________
2. Jenis kelamin
: _______________________________________________
3. Tempat/tanggal lahir
: _______________________________________________
4. Alamat rumah
: _______________________________________________
5. No HP/Telephon
: _______________________________________________
6. Perguruan Tinggi Swasta
: _______________________________________________
Fakultas
: _______________________________________________
Jurusan/Program Studi
: _______________________________________________
Semester
: _________________
7. Nomor Pokok Mahasiswa
IPK: _____________
: ______________________________________________
8. Orang tua / wali Nama Ayah
: _______________________________________________
Nama Ibu Kandung
: _______________________________________________
Pekerjaan Ayah
: _______________________________________________
Pekerjaan Ibu
: _______________________________________________
Alamat rumah
: _______________________________________________ _______________________________________________
Jumlah Saudara (anak)
: _______________________________________________
9. Alasan mengajukan beasiswa : a. _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ b._________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Sehubungan dengan hal tersebut, saya mengajukan permohonan Beasiswa Bidikmisi tahun 2015 melalui Bapak Koordinator Kopertis Wilayah XIII Aceh. Bersama ini saya lampirkan berkas persyaratan permohonan untuk menjadikan pertimbangan, dan apabila saya memalsukan data persyaratan tersebut saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku. Atas perhatian dan bantuan Bapak, saya ucapkan terima kasih. ……………….…,……..Juli 2015 Pemohon,
____________________
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA/WALI PENANGGUNGJAWAB BIAYA STUDI PEMOHON BEASISWA (BAGI YANG BUKAN : PEG. NEGERI/ABRI/POLRI PENSIUNAN)
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama
: _______________________________________________
Alamat
: _______________________________________________ _______________________________________________
Usia
: _______________________________________________
Pekerjaan *)
: _______________________________________________
Jumlah tanggungan keluarga : _______________________________________________ Penghasilan/bulan
: Rp ___________________ ( _______________________ ______________________________________________ )
Surat keterangan ini diberikan untuk melengkapi persyaratan administrasi permohonan beasiswa ke Kopertis Wilayah XIII Aceh bagi : Nama Mahasiswa
: _______________________________________________
Alamat
: _______________________________________________
Fakultas
: _______________________________________________
Jurusan/Program Studi
: _______________________________________________
Nomor Pokok Mahasiswa: _______________________________________________ Semester
: _______________________________________________
Perguruan Tinggi Swasta : _______________________________________________ Semoga surat keterangan ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
_______________, ______________ Mengetahui/mengesahkan : Lurah/Kepala Desa : _______________________
Orang tua/wali mahasiswa,
___________________
____________________
*) Jika buruh sebutkan nama perusahaannya; Jika tani sebutkan bersawah, berkebun, dll.
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA/WALI PENANGGUNGJAWAB BIAYA STUDI PEMOHON BEASISWA (BAGI PEGAWAI NEGERI / ABRI / POLRI /PENSIUNAN) *)
Nama
: _____________________________________________________
NIP/NRP
: _____________________________________________________
Instansi
: _____________________________________________________
Tempat dan tanggal lahir
: _____________________________________________________
Pangkat / Golongan
: _____________________________________________________
TK /K / D / J
: _____________________________________________________
Tunjangan Keluarga
: _____________________________________________________
Jumlah Keluarga
: _____________________________________________________
Gaji Pokok
: Rp _______________________
Tunjangan Istri/Suami
: Rp _______________________
Tunj. Perbaikan Penghasilan : Rp _______________________ Tunj. Jabatan Struktural
: Rp _______________________
Tunj. Jabatan Fungsional
: Rp _______________________
Tunjangan beras
: Rp _______________________ __________________________ +
Jumlah Penghasilan Kotor
Rp _____________________
Potongan-potongan
:
- PFK Dept. Keu. Bulog
: Rp _______________________
- PTK Dept. Keu. 10 %
: Rp _______________________
- Lain-lain
: Rp _______________________ __________________________ + Rp _____________________ _____________________________ Sisa
Rp _____________________
Pembulatan
Rp _____________________ _____________________________
Jumlah Penghasilan Bersih
Rp _____________________ ==========================
_________________, ______________________________ Mengetahui
Bendahara / Juru Bayar
( ______________________ ) *) dibuat oleh Instansi yang bersangkutan
( ____________________________ )
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama Mahasiswa
: __________________________________________________
Alamat
: __________________________________________________ __________________________________________________
Mahasiswa tahun akademik : ___________________________________________ pada : Perguruan Tinggi Swasta
: __________________________________________________
Fakultas
: __________________________________________________
Jurusan/Program Studi
: __________________________________________________
Jenjang Program Pendidikan : S.1 / D.4 / D.3 / D.2 *) Nomor Pokok Mahasiswa
: __________________________________________________
Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Saya pada tahun akademik 2015/2016 tidak menerima beasiswa yang berasal dari sumber lain. 2. Saya pada tahun akademik 2015/2016 belum bekerja dan/atau belum mempunyai penghasilan tetap/sendiri. Apabila dikemudian hari ternyata saya menerima beasiswa lain dan/atau telah berpenghasilan tetap/sendiri, saya sanggup dikenakan sanksi dan bersedia mengembalikan beasiswa tersebut kepada pihak yang berwenang. ---------------, _____________________
Mengetahui Pimpinan PTS.
Yang membuat pernyataan, (meterai Rp 6000,-)
( ________________________ ) *) Coret yang tidak perlu
( _______________________ )
SURAT REKOMENDASI
Dengan hormat, Dekan Fakultas/Ketua/Direktur ............................................................. Universitas/Sekolah Tinggi/Akademi………..…. dengan ini menerangkan bahwa : Nama NIM Fakultas Program Studi No HP
: : : : :
Adalah benar-benar mahasiswa Fakultas .............................................. Universitas …………… Tahun 2015/2016 yang bersangkutan akan mengajukan Beasiswa Bidikmisi *) Atas bantuan dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Banda Aceh, 2015 Dekan Fakultas.................................
......................................................... NIY/NIP. *) Coret yang tak perlu
