Basaal Plus
Wat te doen als langwerkende insuline toegevoegd aan orale medicatie niet meer afdoende is? Duodagen april 2011
2
Toetsvragen Bij Insuline Resistentie bestaat er een afname in vrije vetzuur concentratie? Intensieve glucose regulatie is met name gunstig bij patienten met langer bestaande DM2 met vaatlijden? De bijdrage van postprandiale bloedglucose is bij een HbA1c < 7,3 groter dan die van de nuchtere bloedglucose? Het Basaal Plus schema is geïndiceerd als orale anti diabetica en 1dd langwerkende insuline falen? Bij Basaal Plus voeg je een snelwerkend insuline toe op basis van de preprandiale bloedglucose? 3
Inhoud Wat is het belang van intensieve glucose regulatie? Wat zeggen de richtlijnen als 1 dd langwerkende insuline faalt bij DM2? Wat is het “Basaal Plus” concept? Wat zijn de resultaten van Basaal Plus insuline regimes? Wat zijn strategieën voor insuline therapie in de dagelijkse praktijk van de eerste lijn?
6
Wat te doen als orale medicatie in combinatie met 1 dd langwerkende insuline faalt?
9
Wat te doen als orale medicatie in combinatie met 1 dd langwerkende insuline faalt?
NHG standaard: Over op 2 x daags NPH/mixinsuline 10
Wat te doen als orale medicatie en 1 dd langwerkend insuline faalt? Andere (betere?) optie: BASAAL PLUS insulinetherapie
11
Inhoud Wat is het belang van intensieve glucose regulatie? Wat zeggen de richtlijnen als 1 dd langwerkende insuline therapie faalt bij type 2 diabetes? Wat is het “Basaal Plus” concept? Wat zijn de resultaten van Basaal Plus insuline regimes? Wat zijn strategieën voor insuline therapie in de dagelijkse praktijk van de eerste lijn?
12
Samenvatting studies naar intensieve glucoseregulatie Intensieve glucose regulatie ook gunstig op microvasculaire complicaties ADVANCE studie In het algemeen HbA1c streefwaarde 7.0% redelijk doel Echter zorg op maat met betrekking tot intensieve glucose regulatie: Intensievere glucose regulatie met name gunstig bij patiënten met korter bestaande DM2 en geen klinisch vaatlijden Meer terughoudendheid bij langer bestaande type 2 diabetes, klinisch atherosclerotisch vaatlijden, hypoglykemie problematiek, fragiliteit
25
Uitstel insulinetherapie
Percentage patiënten zonder insulinetherapie (%)
100
80
60
40 HbA1c ≥ 8%
20
HbA1c ≥ 9% 0 0
1
2
3
4
5
6
Tijd tot start insulinetherapie (jaren)
28
Rubino et al. Diabet Med 2007; 24:1412-1418
De volgende stap in de NHG-standaard
Basaal + 3 bolus D&E
metformine
2 OADs
OAD+ 1dd basaal 2dd basaal of MIX
“Een viermaal daags schema geeft meer flexibiliteit en sluit theoretisch beter aan bij de pathofysiologie.”
32
Rutten GEHM et al. NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2; Tweede herziening. Huisarts Wet 2006;49(3):137-52
Waarom starten met een basale insuline? Ongecontroleerde hyperglycemie HbA1c 8% Basale hyperglycemie: ± 2% HbA1c
Postprandiale hyperglycemie: ± 1% HbA1c
10
5
Normaal HbA1c 5%
06:00
12:00
18:00
Tijd van de dag (uur)
33
15
24:00
06:00
Bloedglucose (mmol/L)
Bloedglucose (mmol/L)
15
Controle basale hyperglycemie HbA1c 6,5%
10
5
Normaal HbA1c 5%
06:00
12:00
18:00
24:00
Tijd van de dag (uur)
Bewerkt naar: Riddle M. Endocr Pract. 2006; 12:71-79
Relatieve bijdrage nuchtere en postprandiale bloedglucose
Nuchtere bloedglucose
Postprandiale bloedglucose
70 Relatieve bijdrage (%)
60 50 40 30 20 10 0
>10.2
9.3–10.2
8.5–9.2
7.3–8.4
<7.3
HbA1c (%)
34
Monnier L, et al. Diabetes Care 2003;26:881–5.
Als 1DD langwerkende insuline faalt... Basaal Plus Toevoegen 10 E middellangwerkend basale insuline ´s avonds of 10 E langwerkend basale insuline ´s ochtends of ´s avonds meest effectief
Controleer (dagelijks) nuchter glucose en verhoog de dosering met 2 E per 3 dagen tot titratiedoel van 3,9-7,2 mmol/L
Indien hypo´s dan dosering verlagen
Continueer insulinebehandeling Controleer HbA1c elke 3 maanden
JA
HbA1c <7% na 2-3 maanden?
NEE
Als de nuchtere BG binnen het titratiedoel ligt, controleer BG voor lunch, diner en slapen gaan.
BG voor lunch te hoog: + snelwerkend insuline bij ontbijt (start ± 4E en + 2E /3d)
BG voor diner te hoog: + snelwerkend insuline bij lunch (start ± 4E en + 2E / 3d)
BG voor slapen te hoog: + snelwerkend insuline bij diner (start ± 4E en + 2E / 3d) bg = bloedglucose
37
Bewerkt naar: Nathan et al. Diabetes Care 2006; 29:1963-1972
Basaal Plus maakt individuele aanpassing mogelijk
12
Maaltijdinsuline bij ontbijt
Maaltijdinsuline bij diner
BG (mmol/l)
10
8
Patient B
6
4 08:00
Patient A
12:00
16:00
20:00 Tijd van de dag
39
0:00
04:00
08:00
Voorbeeldschema Basaal Plus regime
3
Pas de dosering aan op bg 2 uur na de maaltijd + 2 E per 3 dagen
Pas de dosering aan op bg 2 uur na de maaltijd + 2 E per 3 dagen
Pas de dosering aan op bg 2 uur na de maaltijd + 2 E per 3 dagen
2
Voeg ± 4 E snelwerkend insuline bij ontbijt toe
Voeg ± 4 E snelwerkend insuline bij lunch toe
Voeg ± 4 E snelwerkend insuline bij diner toe
Voor lunch te hoog
Voor diner te hoog
5 Ontbijt
Lunch
1
4 Diner
Basale insuline 4:00
40
Voor slapen te hoog
8:00
12:00
16:00
20:00
24:00
4:00
Op basis van ADA/EASD behandelrichtlijnen. Nathan et al. Diabetes Care 2008; 31:1-11
Basaal Plus regime Wanneer moet de eerste maaltijdinsuline worden ingezet?
Een maaltijdinsuline dient toegevoegd te worden indien: FBG onder controle (6.5mmol/L), maar HbA1c ≥7% FBG onder controle, maar PPBG consequent te hoog Unacceptabel vaak of ernstige hypoglycemieen gedurende titratie basale insuline
Voeg 1 injectie maaltijdinsuline toe (4 IE) Start met de grootste maaltijd
41
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2006;29:1963–72. Nathan DM, et al. Diabetes Care 2008;31:173–5. Raccah D, et al. Diabetes Metab Res Rev 2007;23:257−64.
Inhoud Wat is het belang van intensieve glucose regulatie? Wat zeggen de richtlijnen als 1 dd langwerkende insuline therapie faalt bij type 2 diabetes? Wat is het “Basaal Plus” concept? Wat zijn de resultaten van Basaal Plus insuline regimes? Wat zijn strategieën voor insuline therapie in de dagelijkse praktijk van de eerste lijn?
42
Basaal Plus behandeling bij DM2 De OPAL studie Insuline glargine 1dd + 1x Insuline glulisine bij grootste maaltijd (N=154)
393 DMT2 met: • Insuline glargine (27-30 U/day) • OAD (metformine ± SU) • HbA1c 7,3% • FPG 6,8 mmol/L
Follow-up 24 weken
Insuline glargine 1dd + 1x Insuline glulisine bij ontbijt (N=162)
Doel: HbA1c ≤ 6,5% FBG ≤ 5,5 mmol/L 2hr PPBG ≤ 7,5 mmol/L Primaire parameter: • Afname in HbA1c percentage ten opzichte van baseline (non-inferiority) 43
Lankisch et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 2008; 10:1178-1185
OPAL Studie De 8-punts bloedglucose profielen
44
Lankisch et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 2008; 10:1178-1185
OPAL Studie De gemiddelde HbA1c reductie
30,7% bereikt HbA1c ≤ 6,5% Insuline glulisine dosering: 4,6 11,2 U/day (o) 5,0 12,0 U/day (m) Insuline glargine dosering: 30,9 32,4 U/day (o) 26,5 26,9 U/day (m) Gewichtsneutraal: 89,7 90,7 kg (o) 89,4 90,3 kg (m)
45
Lankisch et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 2008; 10:1178-1185
OPAL Studie Aantal hypoglykemieën p=0.70 6
Events per patient-jaar
5
5.34
Ontbijt groep
4.76
Hoofdmaaltijd groep p=0.31
4
3.69 p=0.97
3 2.50
2.55 2.58
2 p=0.18 1 0.27
0.52
0 Overall
Bevestigd†
Bevestigd symptomatisch†
Bevestigd nachtelijk†
p=0.27 0.1
0.03
Ernstig
Hypoglykemieën 46
*Calculated for the safety analysis set (n=393) † blood glucose ≤60 mg/dL (3.3 mmol/L)
Basaal Plus regime Samenvatting 1. 2. 3. 4.
5. 6.
47
Optimaliseer de dosering basale insuline Bepaal de grootste maaltijd van de dag Voeg 1 injectie maaltijdinsuline toe bij die grootste maaltijd Pas het gelijktijdig gebruik van SU-derivaten (en andere producten die de insulineproductie stimuleren) aan. Titreer de dosis maaltijdinsuline om het behandeldoel te bereiken Voeg een tweede of derde maaltijdinsuline toe, indien nodig
Toetsvragen Bij Insuline Resistentie bestaat er een afname in vrije vetzuur concentratie? Onjuist Intensieve glucose regulatie is met name gunstig bij patienten met langer bestaande type 2 diabetes met klinisch vaatlijden? Onjuist Relatieve bijdrage van postprandiale bloedglucose is bij een HbA1c < 7,3 groter dan die van de nuchtere bloedglucose? Juist Basaal Plus is geïndiceerd als orale anti diabetica en 1dd langwerkende insuline falen? Juist Bij Basaal Plus voeg je een snelwerkend insuline toe op basis van de preprandiale bloedglucose? Juist 50
