BAB III TINJAUAN KHUSUS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH. Dr. PIRNGADI MEDAN. Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan didirikan pada

BAB III TINJAUAN KHUSUS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. PIRNGADI MEDAN

3.1.

Sarana dan Prasarana Fisik Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan didirikan pada

tanggal 11 Agustus 1928 dan sejak tanggal 27 Desember 2001 dikelola oleh Pemerintah Kota Medan dengan status Rumah Sakit Swadana dengan nama Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan. RSUD Dr. Pirngadi Medan adalah rumah sakit kelas B Pendidikan yang mempunyai fasilitas dan kemampuan medis spesialis dasar, spesialis luas dan beberapa sub spesialis. RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan terletak di Jl. Prof. H. M. Yamin, kelurahan Perintis Kemerdekaan kecamatan Medan Timur. Kepegawaian RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan meliputi tenaga medis, tenaga non medis, apoteker, tenaga keperawatan, tenaga gizi, tenaga umum, dan tenaga kesehatan lainnya. 3.2.

Struktur Organisasi RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan dipimpin oleh seorang Direktur RSUD

Dr. Pirngadi Kota Medan yang dalam melaksanakan tugasnya dibantu oleh 3 orang wakil direktur yaitu: 1. Wakil Direktur bidang administrasi umum 2. Wakil Direktur bidang pelayanan medis dan keperawatan 3. Wakil Direktur bidang sumber daya manusia dan pendidikan.

Universitas Sumatera Utara

31

Selain itu direktur RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan juga dibantu oleh kelompok jabatan fungsional yang terdiri dari Staf Medik Fungsional dan Instalasi yang bertanggung jawab kepada Kepala RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan. Salah satu instalasi tersebut adalah Instalasi Farmasi yang bertugas mengatur dan menyelenggarakan semua kegiatan kefarmasian di rumah sakit. 3.3.

Instalasi Farmasi RSUD Dr. Pirngadi Medan Instalasi Farmasi RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan merupakan salah satu

unit fungsional yang dipimpin oleh seorang apoteker dan dalam melaksanakan tugasnya bertanggung jawab secara langsung kepada direktur RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan. Dalam melaksanakan tugasnya Instalasi Farmasi mempunyai motto; “Obat Yang Bermutu dan Terjangkau Adalah Yang Utama”. Instalasi Farmasi juga menetapkan visi dan misi untuk mencapai target yang diinginkan. Visinya yaitu: Menyelenggarakan pelayanan kefarmasian yang cepat, tepat dan bermutu dalam menunjang RSU Dr. Pirngadi Kota Medan MANTAP TAHUN 2010 (Mandiri, Tanggap dan Professional). Misinya yaitu: 1.

Melakukan pengelolaan Farmasi Produk yang meliputi : a. Melaksanakan pengelolaan dan pelayanan obat kepada pasien secara CERMAT, CEPAT dan TEPAT. b. Menyediakan dan memberi pelayanan akan obat-obatan yang bermutu dengan harga yang terjangkau oleh masyarakat dengan mengutamakan pemakaian obat generik berlogo.


32

c. Menyediakan alat kesehatan yang bermutu baik dengan harga yang terjangkau bagi masyarakat terutama pasien di rumah sakit. 2.

Menyelenggarakan informasi obat kepada pasien dan tenaga medis yang membutuhkannya di RSU Dr. Pirngadi Kota Medan sebagai salah satu bentuk pelayanan farmasi klinis.

3.

Mengembangkan pelayanan Farmasi Klinis sebagai berikut : (1) Melakukan konseling; (2) Monitoring Efek Samping Obat; (3) Pencampuran obat suntik secara aseptis; (4) Menganalisa efektivitas biaya; (5) Penentuan kadar obat dalam darah; (6) Penanganan obat sitostatika; (7) Penyiapan Parenteral Nutrisi; dan (8) Pengkajian penggunaan obat.

4.

Mengadakan perbaikan pelayanan Farmasi Produk dan Farmasi Klinis secara terus menerus dan berkesinambungan.

3.3.1. Sub Instalasi Perbekalan Sub Instalasi Perbekalan Instalasi Farmasi dipimpin oleh seorang apoteker dan bertugas untuk membantu dan menunjang fungsi Instalasi Farmasi Rumah Sakit dalam hal perencanaan, pengadaan, dan penyimpanan perbekalan farmasi sesuai kebutuhan rumah sakit. Sub Instalasi Perbekalan farmasi dibagi atas 2 bagian, yaitu : a. Unit Perencanaan dan Pengadaan. Unit Perencanaan dan Pengadaan mempunyai tugas sebagai berikut, yaitu: •

Merencanakan seluruh kebutuhan rumah sakit mulai dari perbekalan farmasi serta alat kesehatan. Perencanaan ini dilakukan berdasarkan data


33

pemakaian periode yang lalu, sisa stok, pola penyakit dan kemudian ditambahkan sebesar 10%. •

Memesan dan menyediakan perbekalan farmasi sesuai permintaan untuk kebutuhan rumah sakit. Unit perencanaan dan pengadaan melakukan pemesanan kebutuhan bahan-

bahan obat dan alat kesehatan untuk kebutuhan selama 1 bulan berdasarkan permintan dari gudang, kecuali ada permintaan kebutuhan khusus yang mendesak. Prinsip pengadaan perbekalan farmasi yaitu tersedianya seluruh kebutuhan perbekalan farmasi dengan jenis dan jumlah yang memadai. Proses pengadaan kebutuhan perbekalan farmasi dapat dijelaskan melalui tahap berikut: • Sub instalasi distribusi meminta barang ke gudang dengan menyerahkan formulir B2 (Formulir Daftar Permintaan dan Pengeluaran farmasi). Jika barang yang diminta hampir habis (dilihat dari kartu stok gudang dan daftar permohonan pembelian dari gudang) maka gudang membuat Permohonan

Pembelian

Barang

dan

menyerahkannya

pada

unit

pengadaan. • Unit pengadaan memesan perbekalan farmasi dengan menggunakan surat pesanan/order pembelian kepada PBF setelah disetujui dan ditandatangani oleh Kepala Instalasi Farmasi dan disetujui oleh Kepala RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan. Untuk obat Askes, surat pesanan selain ditandatangani oleh Kepala Instalasi Farmasi dan disetujui oleh Kepala RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan juga harus diketahui oleh pihak PT. Askes.


34

• Untuk pengadaan obat golongan narkotika (seperti codein, pethidin) dan psikotropika (seperti diazepam, luminal) dilakukan oleh unit pengadaan menggunakan form N-9 kepada PT. Kimia Farma dengan surat pesanan yang ditandatangani oleh Kepala Instalasi Farmasi atau apoteker yang ada ditempat. • Barang pesanan kemudian diantar oleh PBF ke gudang dengan membawa faktur

pembelian.

Oleh

petugas

unit

gudang

barang

diperiksa

kesesuaiannya dengan faktur dan surat pesanan, meliputi : jenis, jumlah, tanggal kadaluarsa, nomor batch, dan kondisi barang. Barang yang diterima dibukukan pada Buku Barang Masuk dan Kartu Stok, kemudian faktur ditandatangani oleh penerima barang di unit gudang. Jika barang yang diterima tidak sesuai dengan faktur maka barang akan dikembalikan. • Setelah memasukkan barang pihak PBF menitipkan faktur untuk diperiksa. Sebelum jatuh tempo pihak PBF datang mengantar kwitansi. Unit pengadaan membuat pembukuan barang yang masuk. b. Unit Gudang Unit gudang bertugas menerima, menyimpan dan menyalurkan perbekalan farmasi, yang dikelompokkan menjadi 2 jenis gudang yaitu: 1. Gudang obat-obatan Bertugas menerima, menyimpan dan menyalurkan perbekalan farmasi misalnya sediaan parenteral, sediaan oral, sediaan topikal dan lain-lain. Gudang obat-obatan terbagi dua yaitu gudang obat Askes dan gudang obat


35

swakelola. Penyusunan obat-obatan dilakukan berdasarkan bentuk sediaan dan diurutkan berdasarkan abjad. 2. Gudang alat kesehatan habis pakai. Bertugas menerima, menyimpan dan menyalurkan perbekalan farmasi dan alat-alat kesehatan habis pakai seperti plester, kapas, infuse set, dan lain-lain. Bahan-bahan cairan seperti alkohol, formalin, hidrogen peroksida, juga disimpan di gudang alat kesehatan habis pakai. Pihak gudang mencatat dan meminta perbekalan farmasi yang persediaannya hampir habis ke pengadaan setiap 1 bulan sekali yang ditulis dalam lembar Permohonan Pembelian Barang Medis (Formulir P.1) rangkap dua. Akan tetapi pada keadaan tertentu, permintaan perbekalan Farmasi ke pengadaan dapat dilakukan lebih dari satu kali dalam satu bulan. Setelah Permohonan Pembelian Barang Medis dikirim ke pengadaan, maka pengadaan membuat order pembelian. PBF mengantar barang yang diorder disertai faktur rangkap 7, yang ditujukan untuk: -

Satu lembar untuk gudang

-

Satu lembar untuk pengadaan

-

Lima lembar untuk pembayaran. Oleh petugas gudang, barang diperiksa kesesuaiannya dengan faktur dan

surat pesanan meliputi: jenis, jumlah, tanggal kadaluarsa, nomor batch, kondisi barang. Apabila telah sesuai maka barang yang diantar dicatat di buku barang masuk disertai potongan harganya, kemudian dicatat di kartu stok gudang. Harga


36

di buku barang masuk gudang sudah disesuaikan dengan Harga Pokok Penjualan (HPP) yaitu harga modal ditambah PPn 10%. Keluar masuknya perbekalan farmasi dari gudang harus dicatat dalam Buku Besar Barang Masuk dan Barang Keluar kemudian dicatat dalam kartu stok gudang. Gudang mengeluarkan barang berdasarkan permintaan dari sub Instalasi Distribusi dengan menggunakan Formulir B2 (Daftar Permintaan dan Pengeluaran Farmasi) rangkap 3. Penyimpanan dan pengeluaran perbekalan farmasi berdasarkan prinsip FIFO (First In First Out) dan FEFO (First Expired First Out). Obat-obat narkotika dan psikotropika disimpan di dalam lemari khusus yang terkunci. Obatobat yang penyimpanannya pada suhu tertentu seperti serum, vaksin dan supositoria disimpan dalam lemari pendingin. Setiap akhir bulan petugas gudang membuat laporan sisa stok dan menghitung jumlah dan kondisi perbekalan farmasi dan alat kesehatan di gudang. 3.3.2. Sub Instalasi Distribusi Sub Instalasi Distribusi di RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan dipimpin oleh seorang apoteker. Distribusi obat dan alat kesehatan (perbekalan farmasi) merupakan fungsi utama pelayanan farmasi rumah sakit. Hal terpenting yang harus diperhatikan adalah menjamin pemberian obat yang benar dan tepat kepada pasien sesuai dengan dosis dan jumlah yang tertulis pada resep/kartu obat. Sistem distribusi perbekalan farmasi untuk pasien rawat jalan dan pasien rawat inap dilakukan berdasarkan resep perorangan (Individual Prescription). Untuk pasien rawat inap umum dilakukan berdasarkan pada kartu obat, sedangkan


37

untuk pasien rawat inap Askes, Jamkesmas, Medan Sehat dilakukan berdasarkan One Day Dose Dispensing (ODDD). Namun untuk memenuhi permintaan perbekalan farmasi pada sore dan malam hari (emergency) dilakukan sistem floor stock di setiap ruang rawat inap. One Day Dose Dispensing (ODDD) merupakan sistem distribusi sesuai dengan jumlah yang ditetapkan untuk satu hari pemakaian. Sistem ini melibatkan apoteker dalam memonitor penyampaian seluruh perbekalan farmasi kepada pasien sehingga penggunaan obat yang rasional dan efektif dapat tercapai. Secara umum sistem pemasukan dan pengeluaran perbekalan farmasi pada sub instalasi distribusi adalah sebagai berikut: •

Sub Instalasi Distribusi meminta perbekalan farmasi ke gudang berdasarkan besarnya kebutuhan rumah sakit dan keadaan stok barang setiap minggu melalui formulir B2 (Daftar Permintaan dan Pengeluaran Farmasi). Formulir ini terdiri dari tiga rangkap, yaitu lembar berwarna putih untuk bagian adminitrasi, lembar kuning untuk bagian distribusi dan lembar merah untuk bagian gudang.

•

Sub instalasi distribusi menerima barang dari gudang dan menyalurkannya ke ruangan. Ruangan meminta barang ke sub instalasi farmasi dengan menyerahkan formulir B2 (Daftar Permintaan dan Penggunaan Farmasi) yang terdiri dari tiga rangkap, yaitu lembar berwarna putih untuk bagian adminitrasi, lembar kuning untuk bagian ruangan yang bersangkutan dan lembar merah sebagai arsip bagi sub instalasi distribusi.


38

Sistem pengawasan terhadap pemasukan dan pengeluaran barang ke dan dari sub instalasi distribusi dilakukan dengan cara cross check dengan pihak sub instalasi administrasi setiap bulan. Pelaksanaan pendistribusian perbekalan farmasi yang dilakukan meliputi : a.

Pelayanan farmasi pada pasien Askes, Jamkesmas, Medan Sehat rawat inap dan rawat jalan.

b.

Pelayanan farmasi pasien umum rawat inap dan rawat jalan

c.

Apotek Satelit Instalasi Gawat Darurat (IGD)

d.

Apotek Satelit Central Operation Theatre (COT)

e.

Distribusi ruang perawatan/poliklinik

3.3.2.1. Pelayanan Farmasi Rawat Jalan Pelayanan farmasi rawat jalan melayani pasien umum, pasien Askes, Jamkesmas dan Medan Sehat. Pasien ini berasal dari poliklinik seperti internis (penyakit dalam), THT, paru, mata, gigi, neurology, obgyn, dan lain-lain. a. Pelayanan farmasi pada pasien umum Pasien umum adalah masyarakat umum yang datang untuk berobat ke rumah sakit dan harus membayar pengobatannya sendiri karena tidak mempunyai jaminan kesehatan apapun. Prosedur pelayanan farmasi pada pasien umum sebagai berikut: 1. Pasien memberi resep kepada asisten apoteker. 2. Resep diberi harga, jika pasien setuju bayar maka obat segera disiapkan oleh asisten apoteker.


39

3. Obat diserahkan oleh apoteker kepada pasien serta diberikan pelayanan informasi obat yang dibutuhkan. Kemudian pasien juga diberikan kuitansi (rangkap dua) dimana lembar asli diberikan pada pasien dan lembar copy sebagai pertinggal di apotek. 4. Resep asli dan kuitansi disimpan pihak apotek untuk diserahkan ke bagian administrasi agar diperiksa kembali dan diarsipkan. Nomor resep sesuai dengan nomor kuitansi. Uang yang diterima akan diambil oleh juru pungut keesokan harinya. b. Pelayanan farmasi pada pasien Askes Pelayanan farmasi pada peserta Askes adalah pasien yang berasal dari instansi pemerintahan seperti Pegawai Negeri Sipil (PNS) yang disebut Askes sosial. Untuk menjadi peserta Askes berlaku beberapa ketentuan lain diantaranya semua peserta Askes adalah Pegawai Negeri Sipil (PNS) beserta keluarga yang meliputi istri dan 2 orang anak. Untuk anak, maksimum sampai umur 21 tahun, kecuali masih kuliah bisa sampai umur 25 tahun dengan adanya surat keterangan masih aktif kuliah. Untuk pasien Askes tidak dipungut biaya langsung, tapi pihak rumah sakit akan menagih biaya tersebut pada PT. Askes, penagihan ini akan dilakukan sebulan sekali. Pemilihan jenis dan jumlah obat bagi pasien Askes berdasarkan standar DPHO, umumnya untuk obat oral diberikan untuk tiga hari pemakaian. Prosedur pelayanan farmasi pada pasien Askes sebagai berikut: •

Pasien yang datang dari poliklinik membawa kertas resep rangkap tiga serta fotocopy kartu peserta askes.


40

•

Resep askes akan diperiksa oleh tim legalisasi dari pihak askes

•

Jika sudah diperiksa dan sesuai, obat akan disiapkan, dikemas dan diberi etiket

•

Obat diberikan kepada pasien disertai dengan penjelasan cara pemakaian obat.

•

Pasien menandatangani daftar peserta Askes

c. Pelayanan farmasi pada pasien kredit Pasien kredit disebut juga dengan pasien Askes sukarela yang berasal dari perusahaan swasta atau BUMN. Syarat yang berlaku bagi peserta Askes sukarela sesuai dengan peraturan perusahaan. Untuk pasien kredit ini tidak dipungut biaya langsung, tapi pihak rumah sakit akan menagih biaya tersebut pada perusahaan yang bersangkutan dan penagihan ini akan dilakukan sebulan sekali. Bagi pasien kredit pemilihan obat tidak terkait dengan jenis dan merek. Prosedur pelayanan farmasi pada pasien kredit sebagai berikut: •

Pasien yang datang dari poliklinik membawa kertas resep rangkap tiga serta fotocopy kartu peserta anggota perusahaan.

•

Resep kredit akan diperiksa oleh tim legalisasi dari pihak perusahaan

•

Jika sudah diperiksa dan sesuai, obat akan disiapkan, dikemas dan diberi etiket

•

Obat diberikan kepada pasien disertai dengan penjelasan cara pemakaian obat.

•

Pasien menandatangani daftar peserta anggota.

c. Prosedur pelayanan farmasi pada pasien Jamkesmas Jaminan kesehatan masyarakat (Jamkesmas) adalah suatu program pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dan tidak mampu. Program ini diselenggarakan secara nasional agar terjadi subsidi silang dalam rangka mewujudkan pelayanan kesehatan yang menyeluruh bagi masyarakat miskin.


41

Peserta Jamkesmas adalah semua anggota keluarga yang termasuk dalam kartu keluarga yang dinyatakan miskin oleh lurah setempat. Untuk pasien Jamkesmas, pemberian obat berdasarkan formularium Jamkesmas. Penagihan biaya dilakukan satu bulan sekali setelah semua berkas dan data–data terkumpul dan telah diperiksa oleh apoteker dan disetujui oleh Kepala Instalasi Farmasi. Ada beberapa syarat yang berlaku untuk pasien Jamkesmas diantaranya:

Kertas resep rangkap tiga

Membawa fotokopi kartu Jamkesmas atau Askeskin lama

Memiliki SJP

Protokol terapi untuk obat-obat khusus dan hasil pemeriksaan laboratorium. Berikut adalah prosedur pelayanan farmasi pasien Jamkesmas :

1) Pasien Jamkesmas dari poliklinik datang ke pelayanan farmasi. 2) Petugas farmasi memeriksa kelengkapan resep, memberi nomor pada resep, memberi nomor antrian pada pasien dan mencatat di buku. 3) Legalisasi resep oleh tim legalisasi. 4) Menyiapkan obat, memasukkan kedalam wadah dan memberi etiket. 5) Petugas farmasi memberikan obat kepada pasien sambil menginformasikan cara pemakaian obat. 6) Pasien menandatangani daftar peserta Jamkesmas d. Prosedur pelayanan farmasi pada pasien Medan Sehat Medan Sehat (MS) adalah salah satu program pemerintah daerah kota Medan untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi warga kota Medan yang


42

tidak mempunyai jaminan kesehatan apapun seperti Jamkesmas atau Askes. Jika pasien mampu tidak diperbolehkan mengikuti program Medan Sehat ini contohnya seperti; pengusaha. Untuk pasien Medan Sehat, pemberian obat berdasarkan formularium Jamkesmas. Penagihan biaya dilakukan satu bulan sekali setelah semua berkas dan data–data terkumpul dan telah diperiksa oleh apoteker dan disetujui oleh Kepala Instalasi Farmasi. Selain itu ada beberapa syarat yang berlaku untuk pasien Medan Sehat diantaranya:

Pasien membawa resep

Membawa fotocopy KTP dan Kartu keluarga

Memiliki Surat Jaminan Kesehatan (SJP)

Protokol

terapi

untuk

obat-obat

khusus

dan

hasil

pemeriksaan

laboratorium. Prosedur pelayanan farmasi pada pasien Medan Sehat: 1. Pasien Medan Sehat dari poliklinik datang ke pelayanan farmasi. 2. Petugas farmasi memeriksa kelengkapan resep, memberi nomor pada resep, memberi nomor antrian pada pasien dan mencatat di buku. 3. Legalisasi resep oleh tim legalisasi. 4. Menyiapkan obat, memasukkan kedalam wadah dan memberi etiket. 5. Petugas farmasi memberikan obat kepada pasien sambil menginformasikan cara pemakaian obat. 6. Pasien menandatangani daftar peserta Medan Sehat.


43

3.3.2.2. Pelayanan Farmasi Rawat Inap Pelayanan farmasi rawat inap melayani pendistribusian obat untuk pasien umum, Askes, Jamkesmas, Medan Sehat, pasien kredit dan pasien yang tidak dikenal (Mr. X/Mrs.Y) dengan menggunakan kartu obat. Prosedur pelayanan farmasi bagi pasien rawat inap: a. Pasien Umum •

Perawat/keluarga pasien membawa resep ke pelayanan farmasi rawat inap

•

Resep obat yang ditulis di kartu obat disalin kembali pada blanko copy resep. Obat tersebut diberi harga, diinformasikan harganya kepada pasien, disiapkan obatnya, distempel, diberi etiket, dikemas lalu diserahkan ke bagian kasir agar dibuat kuitansi (rangkap dua).

•

Obat diserahkan kepada perawat/keluarga pasien atau obat yang dipesan diantar ke ruangan beserta kuitansi asli dan dilakukan penagihan biaya obat langsung kepada pasien atau keluarga pasien Sedangkan lembar copy kuitansi beserta copy resep sebagai pertinggal di apotek. Kartu obat diserahkan kepada perawat kembali dan setelah pasien pulang disimpan ke bagian administrasi Instalasi Farmasi Rumah Sakit. Jika pasien belum memiliki dana yang cukup, maka biaya obat atau resep dimasukkan ke opname brief (khusus IGD) dilanjutkan ke bagian keuangan rumah sakit agar ditagih pada saat pasien akan keluar dari rumah sakit.

b. Pasien Askes dan Kredit Ketentuan yang berlaku untuk pasien kredit dan Askes rawat inap pada dasarnya hampir sama dengan ketentuan pada pelayanan rawat jalan. Pelayanan


44

rawat inap pasien Askes dan pasien kredit meliputi semua unit pelayanan dan ruang rawat. Pemilihan jenis dan jumlah obat berdasarkan standar DPHO bagi pasien Askes dan bagi pasien kredit pemilihan obat dapat bebas merek dan jenisnya. Prosedur pelayanan farmasi pasien Askes dan pasien kredit:

Perawat/keluarga pasien membawa kartu obat dan surat keterangan dari perusahaan atau kartu Askes bagi peserta Askes yang menjamin pasien ke pelayanan farmasi rawat inap.

Obat yang tertulis di kartu obat disalin kembali pada blanko copy resep pasien Askes dan pasien kredit. Obat disiapkan, distempel, diberi etiket dan dikemas.

Obat diserahkan kepada perawat/keluarga pasien atau obat yang dipesan diantar ke ruangan. Kartu obat diserahkan kepada perawat/keluarga pasien. Pelayanan obat bagi pasien Askes menggunakan sistem ODDD (One Day

Dose Dispensing). Obat oral yang ditulis dalam resep maksimum untuk tiga hari dan untuk obat injeksi resep ditulis dan diberikan ke pasien setiap hari. Resep alat kesehatan ditulis terpisah dari resep obat dan dapat langsung dilayani, namun pasien Askes resep obat harus disetujui oleh Tim Legalisasi terlebih dahulu. Pada pasien Askes resep obat harus disetujui oleh apoteker. Setiap obat yang diberikan kepada pasien dicatat dalam formulir Catatan Pemberian Obat (CPO) yang gunanya agar farmasi mengetahui obat apa saja yang telah diberikan oleh dokter dan menganalisa kerasional obat yang diberikan pada pasien agar pengobatan pasien optimal. Resep untuk hari Minggu disiapkan sekaligus pada hari Sabtu. Sistem floor stock diberlakukan untuk mengantisipasi keadaan darurat, misalnya


45

pada waktu sore dan malam hari. Untuk pasien Askes pemilihan jenis dan jumlah obat yang diberikan berdasarkan standar DPHO. Hal-hal yang harus diperhatikan dalam melayani resep Askes: 1.

Kertas resep rangkap tiga.

2.

Periksa status pasien.

3.

Dalam satu lembar resep maksimum tiga obat.

4.

Ditandatangani oleh dokter dan kepala ruangan di sebelah kanan.

5.

Ditandatangani oleh Tim legalisasi resep Askes.

6.

Mempunyai surat jaminan rawatan.

7.

Bila anak sudah berumur 21-25 tahun harus ada surat keterangan masih aktif kuliah.

8.

Obat-obat yang memerlukan protokol terapi yaitu obat-obat tertentu misalnya : albumin, insulin, injeksi sefalosporin maka protokol terapinya harus ditandatangani Kepala Staf Medik Fungsional (SMF), Komite Medis, dan Tim Legalisasi Resep.

9.

Pasien yang baru masuk pada sore dan malam hari dilayani di pelayanan farmasi IGD dengan menggunakan resep dan kartu obat hanya untuk satu kali pemakaian, kemudian pada hari kerja berikutnya dibuat resep obat yang dipakai dan obat diambil seperti prosedur pengambilan obat Askes yang tertera di bawah ini.

Untuk obat yang perlu protokol terapi dan atau obat-obat lain yang resepnya belum memenuhi syarat di atas tetap dapat dilayani, namun perawat pasien tersebut perlu membuat surat pernyataan pada formulir yang sudah disediakan.


46

Jalur pelayanan resep Askes untuk pasien rawat inap di Instalasi Farmasi RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan dapat dilihat pada bagan berikut: Resep, kartu obat, (protokol terapi jika perlu)

dibawa oleh perawat ke Petugas Pelayanan Farmasi Askes Rawat Inap Resep Obat

Resep Alat Kesehatan habis pakai

diambil oleh perawat

dicek kerasionalannya

diantar ke Tim Legalisasi Resep

diberi nomor

dicek kerasionalannya dan distempel

resep dikerjakan

diberi nomor Resep yang telah disetujui

diterima perawat Pasien

dibawa oleh perawat ke Pelayanan Farmasi Askes Rawat Inap dicatat no resep dan ruangan pasien dicatat di CPO resep dikerjakan dan diberi etiket Obat diterima perawat/ diantar oleh petugas Pasien Gambar 1. Jalur pelayanan resep Askes untuk pasien rawat inap di Instalasi Farmasi RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan.


47

Pengklaiman yang diajukan pada PT. Askes dilakukan pada akhir bulan berdasarkan jumlah pemakaian obat per pasien berdasarkan pada Catatan Pemberian Obat (CPO) dengan melampirkan: resep pasien, protokol terapi, hasil pemeriksaan laboratorium (jika perlu), Surat Jaminan Perawatan (SJP) pasien. c. Pasien Jamkesmas dan Medan Sehat Pelayanan rawat inap untuk pasien Jamkesmas dan Medan Sehat adalah ruang rawat kelas tiga. Pemilihan jenis dan jumlah obat berdasarkan standar formularium Jamkesmas. Syarat pelayanan rawat inap untuk pasien Jamkesmas dan Medan Sehat harus membawa kartu anggota. Sedangkan prosedur pelayanan dan sistem pemberian obatnya sama seperti prosedur pelayanan pasien Askes. Adapun prosedur penagihan biaya dilakukan dengan cara: o Semua resep direkap per hari sesuai urutan tanggal resep o Semua data dalam resep tersebut diketik kembali dan di cetak o Data akan diperiksa ulang oleh apoteker dan diparaf, juga ditanda tangani oleh Kepala Instalasi Farmasi. o Lampiran resep yang berwarna merah jambu akan diserahkan kepada Tim verifikasi resep setiap sebulan sekali. o Setelah semuanya selesai, berkas akan diserahkan kepada bagian keuangan Rumah Sakit. Selanjutnya bagian keuangan akan membayar sejumlah tagihan kepada bendahara Instalasi Farmasi rumah sakit. Penagihan ini dilakukan setiap sebulan sekali. Semua pemakaian obat golongan narkotik untuk pasien rawat inap dicatat dalam Formulir Pemakaian Obat Golongan Narkotik yang ditandatangani oleh


48

dokter yang bersangkutan. Karena kartu obat pasien dikembalikan ke ruangan maka ditulis formulir sementara sebagai bukti pertinggal di sub instalasi distribusi (untuk keperluan administrasi dan pelaporan narkotik). Dimana pada Formulir Pemakaian Obat Golongan Narkotik tertera nama pasien, alamat pasien, nomor rekam medik pasien, ruang rawat, nama dokter, jumlah dan jenis narkotik yang digunakan. 3.3.2.3 Pelayanan Farmasi di Instalasi Gawat Darurat (IGD) Pelayanan farmasi IGD buka 24 jam dan dipimpin oleh seorang apoteker. Petugas yang melayani farmasi IGD dibagi atas 3 shift yaitu pagi, siang dan malam hari serta dilakukan serah terima barang dan uang setiap pergantian shift. Pengadaan barang dilakukan dengan meminta ke bagian gudang menggunakan Formulir B2 (Permintaan dan Pengeluaran Farmasi). Tugas dan fungsi dari pelayanan farmasi di IGD: 1. Pelayanan perbekalan farmasi untuk pasien yang masuk dari IGD, baik pada jam kerja maupun diluar jam kerja dan hari libur. Pasien yang dilayani adalah pasien umum, pasien Askes, pasien Jamkesmas, pasien Medan Sehat, pasien kredit dan pasien yang tidak diketahui identitasnya (Mr.X/Mrs.Y). Fungsi pelayanan farmasi di IGD yaitu menyediakan perbekalan farmasi yang sering digunakan pada kejadian gawat darurat. Prosedur pelayanan farmasi di IGD : a) Pasien Umum •

Dokter menulis perbekalan farmasi yang diperlukan oleh pasien di kartu obat/ lembar resep.


49

•

Perawat IGD/pasien membawa kartu obat tersebut ke pelayanan perawat /keluarga pasien.

•

Petugas pelayanan farmasi IGD menulis resep kembali sebagai pertinggal di IGD dan memberikan perbekalan farmasi yang diminta lalu menagih pembayarannya kepada keluarga pasien. Pembayaran langsung dilakukan, dibuat kuitansi rangkap dua, kuitansi asli diberikan kepada pasien dan satu rangkap lagi sebagai pertinggal di apotek.

•

Jika keluarga pasien tidak membawa uang total biaya pemakaian perbekalan farmasi maka dicatat pada Opname Brief (OB) dan nomor OB dicatat oleh petugas farmasi dengan catatan pasien harus dirawat inap. Kemudian biaya perbekalan farmasi tersebut ditagih di ruangan oleh juru pungut ruangan. Selanjutnya juru pungut Instalasi Farmasi akan menghitung dan mengklaim jumlah biaya perbekalan farmasi yang dipakai ke pihak RSUD Pirngadi Kota Medan..

b) Pasien Askes dan Kredit Persyaratan yang dipenuhi oleh pasien Askes yaitu pasien harus membawa kartu Askes atau kartu anggota perusahaan bagi pasien kredit. Perbekalan farmasi yang diberikan untuk pasien Askes harus sesuai dengan DPHO (Daftar Plafon Harga Obat) sedangkan pasien kredit pemilihan obat dapat bebas merek dan jumlahnya. •

Dokter menulis perbekalan farmasi yang diperlukan pada resep sementara yang dibawa oleh perawat atau keluarga pasien.


50

•

Bila dokter menuliskan diluar DPHO maka pihak farmasi IGD mengkonfirmasikan ke dokter untuk mengganti obat yang sesuai dengan DPHO.

•

Petugas farmasi memberi perbekalan farmasi tersebut kepada perawat /keluarga pasien.

•

Petugas penulis resep IGD (Medical Record) menulis kembali resep sementara ke blanko resep asli Askes rangkap tiga yang diperiksa lagi oleh apoteker dan ditanda tangani oleh dokter, kepala ruangan dan Tim Pengendali.

•

Jika pasien tidak membawa kartu Askes maka pasien tersebut membayar sejumlah perbekalan farmasi seharga bon gantung. Apabila lewat dari 3 hari maka pasien dianggap pasien umum (harus membayar sesuai dengan jumlah biaya pengobatan pasien) dan bon gantung tersebut disetor ke penjualan.

•

Penagihan biaya obat dilakukan oleh juru pungut ruangan dengan mengarsipkan kuitansi, copy resep dan surat resmi dari instansi, untuk diberikan kepada bagian keuangan rumah sakit. Oleh bendahara rumah sakit dilakukan pengklaiman ke perusahaan yang bersangkutan dan untuk pasien Askes dilakukan penagihan pada PT. Askes.

c) Pasien Jamkesmas/ Medan Sehat Persyaratan yang dipenuhi oleh pasien Jamkesmas yaitu pasien harus membawa kartu Jamkesmas dan pasien Medan Sehat yaitu pasien harus


51

membawa kartu Medan Sehat. Perbekalan farmasi yang diberikan harus sesuai dengan formularium Jamkesmas. •


•

Petugas farmasi memberikan perbekalan farmasi tersebut kepada perawat IGD.

•

Petugas penulis resep IGD (Medical Record) menulis kembali resep sementara ke blanko resep asli Jamkesmas/Medan Sehat rangkap tiga yang diperiksa lagi oleh apoteker dan ditanda tangani oleh dokter, kepala ruangan dan Tim Pengendali.

•

Jika pasien tidak membawa kartu Jamkesmas/Medan Sehat maka pasien tersebut membayar sejumlah perbekalan farmasi seharga bon gantung. Apabila lewat dari 3 hari maka pasien dianggap pasien umum (harus membayar sesuai dengan jumlah biaya pengobatan pasien) dan bon gantung tersebut disetor ke penjualan.

•

Penagihan biaya di IGD dilakukan sebulan sekali ke bagian keuangan rumah sakit sesuai dengan besarnya biaya unit cost yang ditetapkan.

d) Pasien Mr. X/Mrs.Y Untuk pasien Mr.X/Mrs.Y pelayanan diberikan sama seperti pada pasien Jamkesmas. Petugas IGD melaporkan ke bagian pelayanan medis agar membuat surat keterangan miskin yang ditandatangani oleh direktur rumah sakit, sehingga pasien tersebut termasuk pasien Jamkesmas karena


52

tidak ada sanak saudaranya. Penagihan biaya dilakukan pada bagian keuangan rumah sakit. 2. Melayani perbekalan farmasi untuk pasien yang memerlukan tindakan bedah darurat di KBE (Kamar Bedah Emergency). Fungsi KBE (Kamar Bedah Emergency) yaitu sebagai tempat untuk melakukan operasi–operasi darurat (operasi tidak terencana). Prosedur pelayanan perbekalan farmasi untuk pasien di KBE : a) Pasien Umum •

Dokter menulis perbekalan farmasi yang diperlukan termasuk obat anaestesi dan obat narkotika seperti petidin di form operasi.

•

Petugas farmasi memberikan obat yang diminta tersebut.

•

Untuk obat golongan narkotika, petugas farmasi IGD mencatat ke formulir pemakaian narkotika yang dilengkapi nama dokter, nama pasien dan ditandatangani oleh dokter yang bersangkutan untuk keperluan pelaporan narkotika setiap bulannya. Pembuatan laporan seluruh narkotika yang digunakan di rumah sakit dilakukan oleh bagian administrasi Instalasi Farmasi rumah sakit RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan.

•

Perbekalan farmasi yang dipakai untuk keperluan tindakan bedah ditagih oleh petugas apotek pada keluarga pasien. Pembayaran langsung di Apotek IGD, dibuat kuitansi, kuitansi asli diberikan kepada pasien dan satu rangkap lagi sebagai pertinggal di apotek.

•

Jika keluarga pasien tidak membawa uang, total biaya pemakaian perbekalan farmasi dicatat pada Opname Brief (OB) dan Nomor OB


53

dicatat oleh petugas farmasi. Kalau pasien mau pulang, pembayaran perbekalan farmasi tersebut dipungut di ruangan KBE. b) Pasien Askes dan Kredit Persyaratan yang dipenuhi oleh pasien Askes yaitu pasien harus membawa kartu Askes atau kartu anggota perusahaan bagi pasien kredit. Perbekalan farmasi yang diberikan untuk pasien Askes harus sesuai dengan DPHO (Daftar Plavon Harga Obat) sedangkan pasien kredit pemilihan obat dapat bebas merek dan jumlahnya. •


•

Bila dokter menuliskan diluar DPHO maka pihak farmasi IGD mengkonfirmasikan ke dokter untuk mengganti obat yang sesuai dengan DPHO.

•

Petugas farmasi memberi perbekalan farmasi tersebut kepada perawat IGD.

•

Keesokkan harinya petugas penulis resep IGD (Medical Record) menulis kembali resep sementara ke blanko resep asli Askes rangkap tiga yang diperiksa lagi oleh apoteker dan ditanda tangani oleh dokter, kepala ruangan dan Tim Pengendali.

•

Penagihan biaya obat untuk pasien Askes langsung dilakukan oleh IFRS ke PT. Askes. Sedangkan untuk pasien kredit biaya obat dihitung oleh juru pungut IFRS yang selanjutnya Rumah Sakit mengklaim ke perusahaan.


54

c) Pasien Jamkesmas/Medan Sehat Persyaratan yang harus dipenuhi untuk pasien Jamkesmas yaitu harus membawa kartu Jamkesmas dan pasien Medan Sehat yaitu harus membawa kartu Medan Sehat. •

Perbekalan farmasi yang diperlukan ditulis oleh dokter pada form. operasi.

•

Petugas farmasi memberikan perbekalan farmasi tersebut.

•

Keesokan harinya petugas penulis resep IGD (Medical Record) menulis kembali resep sementara ke blanko resep asli Jamkesmas/ Medan Sehat rangkap tiga yang diperiksa lagi oleh apoteker dan ditanda tangani oleh dokter, kepala ruangan dan Tim Pengendali.

•

Jika pasien tidak membawa kartu Jamkesmas/Medan Sehat maka pasien tersebut membayar sejumlah perbekalan farmasi seharga bon gantung. Apabila lewat dari 3 hari maka pasien dianggap pasien umum (harus membayar sesuai dengan jumlah biaya pengobatan pasien) dan bon gantung tersebut disetor ke penjualan.

3. Pasien yang membutuhkan Observasi ODC (One Day Care) Fungsi ODC (One Day Care) yaitu sebagai tempat observasi pasien yang memerlukan penanganan khusus seperti pasien jantung, hipertensi, dll. Pemantauan keadaan pasien di ODC ini dilakukan 1 hari (12 jam). Jika pasien tidak diperbolehkan untuk pulang lebih dari 12 jam maka pasien dimasukkan ke ruang rawat inap. Pelayanan ini untuk pasien Umum, Askes, Jamkesmas maupun Medan Sehat. Perbekalan farmasi diterima dari IGD, bila dua


55

jam kemudian ada terapi tambahan maka petugas ruangan mengambil perbekalan farmasi di instalasi rawat inap. 4. Mengisi perbekalan farmasi pada lemari emergensi Fungsi lemari emergensi yaitu lemari yang berisi obat–obat emergensi yang sewaktu–waktu dapat digunakan sesuai dengan keperluan ruangan. Pelayanan farmasi IGD mendistribusikan permintaan perbekalan farmasi emergensi ke ruangan-ruangan pasien rawat inap dan kamar bedah emergensi dengan memakai sistem distribusi floor stock yang disimpan di lemari khusus. Sistem pengelolaan obat di ruangan dilakukan oleh kepala ruangan yang bersangkutan sedangkan untuk KBE dilakukan oleh petugas farmasi IGD. Setiap obat-obatan yang dipakai dari lemari emergensi harus diganti segera mungkin. Jenis obat dan alat emergensi yang disediakan di setiap ruangan berbeda-beda untuk masing-masing ruangan sesuai dengan kebutuhan dan jenis penyakit. Contoh obat-obat emergensi yaitu Lidocain 2% dan 10%, Magnesium sulfat, Ringer laktat, Dextrose 5%, Atropin sulfat, NaCl 0,9%, Phenobarbital injeksi, Papaverin injeksi, Aminofillin, Transamin 500mg, Oxytocin injeksi, Dexametason injeksi, Tramadol injeksi, Furosemid injeksi, Methergin, dan lain-lain. Sedangkan Pethidin dan Dobuject 500mg hanya tersedia di ruang khusus seperti unit ICU, ICCU, Stroke. Contoh alat-alat kesehatan emergensi seperti spuit, cateter, IV cateter, infuset, NGT, transfution set dan lain-lain. 3.3.2.4. Pelayanan Farmasi di Central Operation Theatre (COT) Pelayanan farmasi COT bertugas melayani bagian Central Operation Theatre (COT). Pengelolaan obat-obat COT di bawah pengawasan pelayanan


56

farmasi COT. Pasien umum yang mengambil obat membayar secara tunai yang kemudian akan disetor ke bagian keuangan sedangkan untuk pasien Askes pengobatan ditanggung oleh PT. Askes, pasien Jamkesmas ditanggung oleh pemerintah, dimana obat-obat yang diresepkan harus sesuai dengan Formularium dan obat-obat di luar Formularium diatasi oleh pihak Rumah Sakit. Perbekalan farmasi yang terdapat di pelayanan farmasi COT adalah obatobatan sediaan injeksi terutama obat bius dan alat kesehatan habis pakai. Pengadaan obat-obatan dan alat-alat kesehatan di unit-unit polifarmasi berasal dari unit gudang instalasi farmasi yang diminta sekali seminggu dengan menggunakan formulir B2. Daftar Permintaan dan Pengeluaran Farmasi. Demikian juga dengan pengadaan obat-obat narkotika menggunakan Daftar Permintaan dan Pengeluaran Narkotika. Pemasukan dan pengeluaran barang dicatat dalam Buku Pemasukan dan Pengeluaran, lalu dimasukkan ke kartu stok dan dicross check dengan sub instalasi administrasi setiap bulan. Untuk pengadaan obat anastesi dan perlengkapannya di kamar bedah, petugas apotek COT mendistribusikan berdasarkan Daftar Permintaan Obat Anastesi dan Perlengkapannya. Pada Formulir ini perawat mencatat dan meminta obat dan perlengkapan anstesi langsung sewaktu pasien sedang dioperasi. Dosis pemakaian obat anastesi dimonitor oleh petugas anastesi dalam kamar bedah yang dicatat dalam Daftar Dosis Pemakaian Obat/Alat Anestesi sebagai bukti pengeluaran bagi pasien. Jadi bila ada obat dan perlengkapan anastesi yang berlebih dalam Daftar Permintaabn Obat Anastesi dan Perlengkapannya akan


57

dikembalikan lagi ke apotek COT dan yang terpakai sesuai dengan yang tertulis pada Daftar Dosis Pemakaian Obat/Alat Anestesi. Pemakaian golongan obat narkotika di kamar bedah dicatat dalam Form Pemakaian Obat Golongan Narkotik contohnya pethidin, dicatat dalam Formulir Pemakaian Pethidin di Kamar Bedah yang ditandatangani oleh dokter yang bersangkutan. Formulir ini merupakan pertinggal di sub instalasi distribusi sebagai pengganti kartu obat. Dan ini akan memudahkan Instalasi Farmasi Rumah Sakit untuk mengetahui jumlah pemakaian obat Narkotik sehingga mudah untuk membuat laporan penggunaan obat-obat Golongan Narkotik. 3.3.2.5 Pelayanan Farmasi Diruang Sitostatika Pelayanan farmasi di ruang sitostatika dipimpin oleh apoteker sebagai penanggung

jawab.

Sebelumnya

pencampuran\pengoplosan

obat

suntik

dilaksanakan oleh perawat di ruang perawat non steril, jadi tidak terjamin sterilitas produk akhir sitostatikanya. Sekarang sudah ada perubahan paradigma yang baru bahwa pada pencampuran/pengoplosan obat suntik dilaksanakan oleh apoteker atau asisten apoteker di Instalasi Farmasi di ruang steril secara aseptis, jadi tidak perawat lagi yang mencampurnya. Disini peran apoteker dan asisten apoteker dibutuhkan dalam menyiapkan obat sitostatik. Prosedur kerja diruang pencampuran sitostatik ( obat kanker ) yaitu : 1. Petugas pencampuran obat kanker masuk kedalam ruang steril dengan memakai alat pelindung khusus yaitu : Baju pelindung, topi, masker, sarung tangan, sepatu khusus. 2. Matikan lampu UV ( Ultra Violet ).


58

3. Hidupkan Exhaust system, AC dan lampu penerang ruangan sitostatika. 4. Gunakan Desinfeksi untuk “kotak aseptis“ dengan menyemprotkan Alkohol 70 % keseluruh permukaan dalam kotak aseptis tersebut. 5. Pasang alas “khemoterapi“ pada meja tempat mencampur obat kanker, pencampuran obat kanker dilakukan secara aseptis, setelah selesai mencampur, kotak tersebut dibersihkan, lalu buang alas “khemoterapi“ bekas dan desinfeksi dengan menyemprot alkohol 70 %. 6. Sampah-sampah dimasukkan dalam tong sampah yang dibagi dalam dua tempat, tong sampah khusus untuk tempat pembuangan sampah bekas obat sitostatika, tong sampah biasa untuk tempat pembuangan sampah yang tidak berbahaya. 7. Matikan Exhaust system, AC dan lampu penerang kemudian hidupkan lampu UV. 8. Tutup pintu. 9. Antar sampah yang berbahaya dalam bag ke IPAL untuk dibakar dalam incinerator. Seharusnya di ruang sitostatika terdapat ruang steril, ruang antara, dan ruang cuci, Biological Safety Box, yang dilengkapi dengan Laminair Air Flow (LAF) dan udara disaring dengan HEPA Filter serta dilengkapi dengan Pass Box. Tetapi dengan keterbatasan ruang sitostatika RS. Pirngadi Medan hanya dimodifikasi dengan menggunakan Exhaust System sebagai pengganti Biological Safety Box dan HEPA Filter untuk menyedot partikel-partikel yang ada di kotak aseptis dan


59

tidak terdapat ruang cuci dan ruang antara, dan untuk proses sterilisasi ruangan menggunakan sinar Ultra Violet (UV). Contoh Obat-Obat Sitostatik yang ada di Instalasi farmasi, yaitu Doxorubin 10 & 50 mg, Carbosin 50, 150, 500 mg, Vincristine pch 1,2 mg, Posyd 100 mg, Platosin 10 mg, 50 mg, Tamoplex 10, 20 mg, Rescuvolin, 15 & 50 mg, Cyclophosphamid, Melphalan, Chlorambucil dan lain-lain. Pelayanan farmasi diberikan untuk pasien Umum, Akses, dan Jamkesmas. Pasien Medan Sehat tidak dilayani untuk pengobatan kanker karena tidak ada program pemerintah daerah Kota Medan untuk pelayanan obat kanker, disamping harganya mahal, persediaannya juga di batasi. Prosedur pelayanan perbekalan farmasi untuk pasien sitostatika : a. Pasien Umum •

Dokter menulis perbekalan farmasi yang diperlukan oleh pasien di status

•

Perawat ruangan membawa status untuk dihitung dosis pemakaian obat kanker.

•

Apoteker menuliskan kembali di lembar form di lantai tiga nama obat-obat sitostatika yang dibutuhkan, kemudian assisten apoteker menyiapkan obat dan mencampur obat sitostatika di lantai enam dengan di awasi oleh apoteker.

•

Setelah selesai apoteker menyerahkan obat sitostatika ke perawat ruangan untuk diberikan kepada pasien.

•

Perawat ruangan menyerahkan kwitansi asli kepada keluarga pasien dan dilakukan penagihan biaya obat langsung.


60

b. Pasien Askes Pada pasien Askes pemilihan jenis dan jumlah obat berdasarkan standar DPHO, dan pasien tidak di pungut biaya. c. Pasien Jamkesmas Pada pasien Jamkesmas pemberian obat berdasarkan formularium Jamkesmas dan pasien tidak di pungut biaya. 3.3.2.6. Distribusi Ruangan Distribusi ruangan melayani permintaan dari poliklinik, ruang perawatan dan non perawatan misalnya nefrologi/hemodialisis. Obat dan alat-alat kesehatan yang didistribusikan dari distribusi ruangan ke poliklinik dan ruangan perawatan merupakan kebutuhan rutin seperti kapas, lisol, alkohol, kain kasa dan sebagainya. Perbekalan farmasi yang dibutuhkan didistribusikan ke ruangan/poliklinik adalah berdasarkan permintaan pemakai dengan memakai formulir Daftar Permintaan dan Penggunaan Farmasi yang ditandatangani oleh kepala ruangan dan dokter ruangan. Biaya perbekalan farmasi yang diambil pengembaliaannya berdasarkan sistem unit cost. 3.3.3

Sub Instalasi Administrasi Merupakan bagian dari Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang bertugas

melaksanakan kegiatan administrasi kefarmasian di Instalasi Farmasi. Dalam melaksanakan tugasnya Sub Instalasi Administrasi dibagi dua yaitu: 1. Umum, kepegawaian dan rumah tangga Tugasnya antara lain:


61

-

Mencatat

surat-surat

yang

masuk

ke

Instalasi

farmasi

dan

mengarsipkannya dengan rapi. Pada buku agenda, surat-surat yang masuk dicatat: tanggal, asal surat, isi ringkas dan sebagainya. -

Mencatat surat-surat yang keluar dari Instalasi Farmasi dan menyampaikan ke alamat yang dituju dengan pertanggung jawaban yang jelas dan mengarsipkannya.

-

Mengarsipkan data-data pegawai di Instalasi Farmasi.

-

Membalas surat yang masuk ke Instalasi Farmasi.

-

Mengatur mutasi pegawai di Instalasi Farmasi bekerja sama dengan staf yang lain.

-

Mengarsip resep dan kuitansi penjualan resep

-

Mengurus permintaan keperluan rumah tangga di Instalasi Farmasi misalnya meja, alat-alat tulis dan mengurus kerusakan-kerusakan alat-alat rumah tangga.

2. Akuntansi, Laporan dan Statistik Tugasnya antara lain : -

Mencatat semua data-data pengeluaran dan pemasukan obat-obatan, dan kesehatan/alat kedokteran dalam suatu pola administrasi yang sesuai dengan kebutuhan Instalasi Farmasi.

-

Melakukan pemeriksaan silang (cross chek) dengan gudang dan sub instalasi distribusi setiap bulan dan menyesuaikannya dengan Kartu Administrasi Persediaan Farmasi yang dapat dilihat pada lampiran.


62

-

Membuat laporan bulanan penjualan obat-obatan yang terjual melalui resep setiap bulan.

-

Membuat laporan pengeluaran obat-obatan, alat kesehatan /alat kedokteran yang dikeluarkan Instalasi Farmasi dalam bentuk laporan tahunan.

-

Menyesuaikan jumlah uang hasil penjualan dengan kuitansi penjualan resep yang akan disetor ke Bagian Keuangan Rumah Sakit setiap hari.

-

Neraca rugi laba dibuat dengan mengumpulkan data dari semua bagian tiap akhir tahun. Berdasarkan data yang dikumpulkan tersebut dapat diketahui Persediaan akhir setiap bulan dan setiap tahun. Harga Pokok Penjualan (HPP) kemudian dapat dihitung dengan menambahkan persediaan awal tahun dengan pembelian barang selama setahun lalu dikurangi dengan persediaan akhir tahun. Semua dana yang keluar dan masuk direkapitulasi. Kemudian dihitung rugi labanya setiap tahun. Dari hasil tersebut dilakukan evaluasi. Sub Instalasi Administrasi membuat, mengatur dan mengevaluasi

perhitungan unit cost. Pada prinsipnya seluruh perbekalan farmasi yang didistribusikan harus dapat dikembalikan dananya, misalnya melalui prinsip unit cost. Unit cost adalah biaya yang dikeluarkan oleh IFRS untuk keperluan pemeriksaan, perawatan, dan tindakan medis bagi pasien, yang dalam penggunaannya tidak dapat ditentukan jumlah satuannya seperti reagen, kapas, plester dan lain-lain. Penentuan besarnya biaya unit cost untuk pasien rawat jalan, operasi dan rawat inap dapat dihitung dengan menggunakan rumus :


63

a. Pasien rawat jalan Unit cost perbekalan Farmasi =

jumlah biaya perbekalan farmasi yang dikeluarkan setiap bulan jumlah pasien berkunjung setiap bulan

Keterangan : Data diambil minimal selama 3 bulan kemudian diambil rataratanya. b. Pasien rawat inap Unit cost perbekalan Farmasi = Jumlah biaya perbekalan farmasi yang dikeluarkan setiap bulan Jumlah hari rawatan setiap bulan Biaya unit cost ini untuk pasien Askes dan Umum besarnya sama. Jumlah biaya unit cost ini dicatat oleh petugas ruangan melalui opname brief, dihitung jumlahnya oleh petugas Intalasi Farmasi dan pembayarannya langsung diklaim oleh Instalasi Farmasi ke RSUDPM. Setiap bulan dibuat neraca Rugi/Laba untuk unit cost sehingga dapat dievaluasi secara berkala dan dapat segera disesuaikan jika terdapat perubahan yang signifikan.


64

Contoh lain biaya yang termasuk unit cost serta tindakannya: Perhitungan Besarnya Unit Cost pasien operasi untuk Instalasi Farmasi pada pasien Askes dan Jamkesmas untuk Partus Normal Rincian Perbekalan Farmasi-nya adalah sebagai berikut: N

NAMA

O

PERBEKALAN

KEMASAN

HARGA

PEMAKAIAN

HARGA PEMAKAIAN

SATUAN

FARMASI 1.

Lidocain

Amp

Rp. 863,-

2 amp

Rp. 1.726,-

2.

Kapas

1 kg

Rp. 31.460,-

1 ons

Rp. 3.146,-

3.

Iodin Povidon / 60 cc

Botol

Rp. 3.500,-

¼ botol

Rp. 875,-

4.

Chromic 2/0

Sachet

Rp. 11.477,-

2 bh

Rp. 22.954,-

Jumlah

3.3.4

Rp. 28.801,-

Farmasi Klinik Instalasi Farmasi RSUD Dr.Pirngadi Kota Medan memilik Sub Instalasi

Farmasi Klinik yang dipimpin oleh seorang Apoteker, yang merupakan koordinator Farmasi Klinik yang membawahi beberapa bidang, diantaranya clinical ward, Pelayanan Informasi Obat (PIO), pendidikan dan pengembangan serta konsultasi obat. Pelayanan farmasi klinis yang baik akan memberikan manfaat bagi pasien maupun pihak rumah sakit, namun hingga saat ini belum banyak pelayanan farmasi klinis yang dilakukan di rumah sakit. Hal ini dikarenakan adanya kendalakendala seperti keterbatasan ilmu, sumber daya manusia dan sarana rumah sakit yang belum mendukung.


65

Adapun bagian dari farmasi klinis yang telah berjalan adalah Pemberian Informasi Obat (PIO) kepada pasien rawat jalan dan penanganan sitostatika. Pemberian informasi obat dilakukan terhadap pasien yang mengambil obatnya di Unit Pelayanan Farmasi Rawat Jalan. Dengan adanya informasi, diharapkan pasien mengerti tentang cara penggunaan obat, mewaspadai efek samping obat yang mungkin timbul selama penggunaan obat, mengetahui manfaat pengobatan sehingga dapat meningkatkan kepatuhan pasien dan tujuan pengobatan yang optimal dapat tercapai. Farmasis juga melakukan Penyuluhan Kesehatan Masyarakat Rumah Sakit (PKMRS) yang merupakan bagian dari Pelayanan Informasi Obat (PIO) di ruang tunggu rawat jalan. Materi penyuluhan yang kami berikan pada waktu PKMRS adalah : 1. Pengetahuan tentang penyakit THT 2. Cara penggunaan obat yang benar (obat tetes telinga, hidung, tenggorokan dan antibiotika) 3. Pengetahuan tentang penyakit Tuberkulosis (TBC).


66

Contoh pelayanan informasi obat yang dilakukan pada Instalasi Farmasi Rawat Jalan RSUD Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN INSTALASI RAWAT JALAN KARTU OBAT PASIEN RAWAT JALAN (KHUSUS UNTUK DILAYANI DI INSTALASI FARMASI)

Poliklinik : Anak

No :

Nama Dokter :

Tanggal : 4 Agustus 2009 R/ Amoxicillin Syr No. I S3 dd cth 1 R/ Paracetamol Syr No. I S3 dd cth I Tanda Tangan

Dokter Pasien : Habib Umur : 4 tahun Alamat :

A. Pelayanan Informasi Obat 1. Amoxicillin a. Komposisi

: tiap 5 ml sirup mengandung 125 mg Amoxicillin

b. Indikasi

: sebagai antibiotika

c. Bentuk obat

: sirup

d.Cara Pemakaian

: 3 kali sehari 1 sendok teh

e. Hal-hal yang perlu diinformasikan : -

Obat harus dihabiskan sesuai dengan petunjuk dokter walaupun kondisi badan telah membaik.


67

-

Harus disiplin dan dimakan secara teratur, jangan terlupakan sekalipun.

-

Berikan obat sebelum makan, tetapi dapat diberikan sesudah makan jika terjadi gangguan lambung.

2. Paracetamol a. Komposisi

: tiap 5 ml sirup mengandung 120 mg Paracetamol

b. Indikasi

: sebagai antipiretika

c. Bentuk obat

: sirup

d. Cara pemakaian

: 3 kali sehari 1 sendok teh

e. Hal-hal yang perlu diinformasikan Obat diberikan 30 menit sebelum atau 2 jam sesudah makan.

-

Hentikan penggunaan obat jika demam sudah turun.

3.4.

-

Central Sterilization Supply Department (CSSD) Berdasarkan nota tugas kepala RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan

No.217/009/1/2005, sejak 7 Januari 2005 CSSD terpisah dari Instalasi Farmasi dan menjadi Instalasi CSSD yang dipimpin oleh Kepala Instalasi yang bertanggung jawab langsung kepada Kepala RSUD Dr.Pirngadi Kota Medan. CSSD merupakan pusat pelayanan kebutuhan alat dan bahan (linent) steril untuk seluruh unit-unit rumah sakit yang membutuhkan. Sistem pelayanan yang dilakukan dibagi atas 2 kelompok yaitu: 1. Sterilisasi alat kesehatan dari ruangan. Menerima alat kesehatan yang belum steril dari ruangan untuk disterilkan di CSSD, kemudian menyerahkan kembali dalam keadaan steril kepada ruangan


68

yang bersangkutan. Ruangan yang dilayani adalah pihak poliklinik atau ruangan perawatan yang membutuhkan. 2. Sterilisasi kebutuhan operasi Memproses penyediaan dan kebutuhan alat atau perlengkapan bedah. Kamar bedah yang dilayani adalah COT, KBE, kamar bedah THT, kamar bedah mata dan kamar bedah kulit. Contoh pengesetan/pengepakan alat-alat untuk operasi Appendix : 1. Alat dasar (Basic): Pinset joderen (Sterilisasi forceps)

1 buah

Pinset tanpa gigi (Dressing forceps)

1 buah

Pinset bergigi (Tissue forceps)

1 buah

Doekklem (Towel forceps)

5 buah

Gagang pisau (Scalpe Handles)

1 buah

Arteri klem pean lurus

5 buah

Arteri klem pean bengkok

5 buah

Gunting lurus (Surgical scissors str)

1 buah

Gunting bengkok (Surgical scissors cvd)

1 buah

Hook kulit otot (Skin Retraktor)

2 buah

Hook luka otot (Wound Retraktor)

2 buah

Pemegang jarum (Neadles Holders)

1 buah

Spatel (Tongue Depressors)

1 buah

Kanula hisap dan pipanya

1 buah 28 buah

Alat-alat dasar (basic) untuk semua jenis operasi sama dan berjumlah 28 buah


69

2. Alat khusus:

Klem

8 buah

L bag

2 buah

Pinset anatomi

1 buah

Pinset cherugi

1 buah

Gunting lurus

1 buah

Gunting bengkok

1 buah

Appendix klem

1 buah

Alat-alat dasar untuk semua jenis operasi adalah sama, sedangkan alat-alat khusus tergantung jenis operasi. Kegiatan sterilisasi dibagi dalam lima tahap yaitu : 1. Penerimaan barang yang akan disterilkan. 2. Proses sterilisasi yang mencakup proses pencucian, pengeringan, pengemasan basic dan khusus dan penempelan label. 3. Sterilisasi 4. Penyimpanan 5. Penyaluran Jenis barang yang akan disterilkan yaitu: 1. Metal, alat – alat bedah. 2. Linen/katun/dressing, pakaian, masker, tutup kepala. 3. rubber, sarung tangan Proses penyiapan alat : 1. Alat kotor disortir dan dicek kelengkapannya kemudian dicuci dengan air mengalir untuk membuang darah yang melekat pada alat.


70

2. Direndam dengan larutan klorin 0,5% selama 5 menit. 3. Dicuci dengan air bersih dan disikat sampai bersih 4. Direndam di ultrasonik dengan larutan saflon selama 30 menit 5. Dibilas di ultrasonik dengan air panas 6. Dikeringkan di ultrasonik 7. Alat dikeluarkan dan disusun (setting) sesuai tindakan operasi standar 8. Diberi tanda (indikator paper) 9. Sterilkan selama 15 menit, 1210C 10. Dipacking dan dialurkan. Contoh perlengkapan untuk operasi : 1. Baju operasi

4 buah

2. Doek besar operasi

1 buah

3. Doek kecil

5 buah

4. Alat – alat dasar

27 buah

5. Alat – alat khusus sesuai dengan jenis pembedahan yang akan dilakukan. Jenis-jenis pelayanan yang dilakukan oleh CSSD adalah : 1. Dokumentasi, setting, packing, sterilisasi instrument, slang, tube anestesi dan lain-lain. 2. Distribusi kasa steril, kapas steril dan lain-lain ke seluruh ruangan dan polliklinik. 3. Sterilisasi linen, sarung tangan dan desinfeksi ruang operasi. 4. Sterilisasi dan desinfeksi ruang operasi. 5. Pendidikan, penelitian, dan pelatihan.


71

Untuk mempermudah proses kerja CSSD, maka dibuat 4 jalur untuk menerima dan mendistribusikan alat yaitu : 1. Alur dan pintu barang kotor. 2. Alur dan pintu barang bersih. 3. Alur dan pintu petugas. 4. Alur dan pintu barang steril.


BAB IV PEMBAHASAN

Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan merupakan rumah sakit milik pemerintah Medan yang telah swadana, dimana RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan memiliki wewenang untuk menggunakan penerimaan fungsionalnya secara langsung demi perkembangan rumah sakit. Setelah beberapa kali mengalami perubahan RSU Dr. Pirngadi Kota Medan termasuk Rumah Sakit Umum Kelas B Pendidikan dan sejak diubah statusnya menjadi RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan pimpinannya adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan yang dalam melaksanakan tugasnya dibantu oleh 3 Wakil Direktur yaitu; Wakil direktur bidang administrasi umum, Wakil direktur bidang pelayanan medis dan keperawatan dan Wakil direktur bidang sumber daya manusia dan pendidikan. RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan telah memiliki Formularium Rumah Sakit (FRS) yang digunakan sebagai standar penulisan resep oleh dokter. Formularium Rumah Sakit ini disusun oleh Panitia Farmasi dan Terapi (PFT) dibawah Komite Medis yang terdiri dari dokter dari Staf Medis Fungsional (SMF) dan Apoteker dari Instalasi Farmasi Rumah Sakit. Formularium Rumah Sakit ini disusun dan direvisi pada jangka waktu 3 tahun dengan mempertimbangkan perkembangan di bidang kedokteran dan farmasi. Formularium Rumah Sakit yang digunakan di RSUD Dr.


Pirngadi Kota Medan adalah Formularium Rumah Sakit tahun 2007. Instalasi Farmasi Rumah Sakit memiliki 4 sub instalasi yaitu: farmasi klinis, distribusi, administrasi dan perbekalan. Setiap sub instalasi mempunyai tugas dan fungsi masing-masing yang saling berkaitan satu sama lainnya. Pengelolaan administrasi di Instalasi Farmasi RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan telah dilaksanakan dengan baik, yaitu pengelolaan pembukuan dan pelaksanaan fungsi kontrol obat-obatan melalui sistem cross-check (pemeriksaan silang) pada setiap sub instalasi farmasi dengan membuat laporan rangkap tiga. Satu lembar sebagai pertinggal di administrasi, pertinggal di bagian penerimaan dan pembelian. Dalam mengelola perbekalan farmasi, Instalasi Farmasi Rumah Sakit menggunakan sistem dana bergulir (Revolving Fund System), artinya pemerintah memberikan modal awal sebagai pinjaman, selanjutnya instalasi farmasi akan mengelola dana tersebut untuk pengembangan Instalasi Farmasi. Pengelolaan perbekalan farmasi yang tidak dapat ditentukan jumlah satuannya seperti penggunaan plester, antiseptik, kapas, dan alat/bahan habis pakai dibuat dalam sistem unit cost. Ini diberlakukan pada pasien rawat inap, rawat jalan, tindakan medis, operasi dan lainlain. Besarnya biaya unit cost yang ditentukan untuk tiap-tiap tindakan berbeda yang dibuat dalam satu surat keputusan. Hasil penghitungan unit cost setiap bulan akan dimasukkan ke dalam neraca Rugi/Laba bulanan. Selanjutnya dari neraca Rugi/Laba bulanan akan dibuat neraca tahunan sehingga dapat diketahui besarnya keuntungan atau kerugian yang diperoleh.


Apabila dari hasil penghitungan Rugi/Laba tersebut diketahui instalasi farmasi telah mendapat keuntungan maka sistem operasional yang sedang dijalankan dalam periode ini akan dipertahankan untuk periode selanjutnya. Tetapi jika mengalami kerugian maka akan dilakukan evaluasi dan revisi pada bagian yang mengalami kerugian. Revisi biaya unit cost perbekalan farmasi dilakukan untuk mengantisipasi kerugian, misalnya karena kenaikan harga perbekalan farmasi atau adanya pemakaian perbekalan farmasi yang berlebihan. Pelayanan rawat inap untuk peserta Askes dan pasien Jamkesmas menggunakan sistem pelayanan ODDD (One Day Dose Dispensing). Pada pasien umum rawat inap, sistem pelayanan ODDD belum dapat berjalan dengan baik. Hal ini disebabkan pasien harus setiap hari membayar perbekalan farmasi yang dipakainya karena belum adanya pembayaran biaya pasien rawat inap di rumah sakit secara sentral (Central Billing). Pembagian Pelayanan pasien Askes RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan dibagi atas beberapa depo yang dimaksudkan untuk pendekatan pelayanan kepada pasien. Depo Farmasi lantai 3, 5 dan 7 melayani resep Askes dan Jamkesmas rawat inap. Instalasi Farmasi Rumah Sakit seharusnya merupakan satu-satunya unit di rumah sakit yang menyediakan dan mendistribusikan perbekalan farmasi serta menyajikan informasi obat pada pasien rawat jalan dan rawat inap. Sistem pelayanan farmasi seperti ini dikenal dengan sistem satu pintu. Tapi kenyataannya di RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan belum sepenuhnya melaksanakan sistem pelayanan farmasi


satu pintu. Hal ini dapat dilihat dengan adanya apotek Kimia Farma di luar Instalasi Farmasi Rumah Sakit. Pada pelayanan resep Askes dan Jamkesmas serta Medan Sehat ada kalanya dokter menuliskan resep diluar DPHO dan Formularium Jamkesmas, bila hal ini tak terhindarkan maka pasien Askes harus membayar harga obat tersebut setelah pasien diberi informasi terlebih dahulu bahwa obat yang diresepkan diluar DPHO, sedangkan untuk pasien Jamkesmas jika obat diresepken di luar Formularium Jamkesmas maka Rumah Sakit yang membayar. Untuk pasien Askes dan Jamkesmas yang mendapat obat-obat khusus dokter harus membuat protokol terapi, misalnya albumin, derivat-derivat statin, obat epileptik. Pelaksanaan farmasi klinis di RSU Dr. Pirngadi Medan telah dilaksanakan dengan baik yang meliputi pemberian informasi dan konseling obat, pengkajian kerasionalan pemberian obat, penanganan obat sitostatika dan analisa efektivitas biaya. Namun pelaksanaan farmasi klinis lainnya belum seluruhnya terlaksana akibat keterbatasan sumber daya dan peralatan. Tetapi program ini akan terus dilaksanakan secara bertahap dan optimal. Sejak tahun 2005 CSSD telah terpisah dari Instalasi Farmasi menjadi Instalasi CSSD. Instalasi CSSD telah melakukan upaya sterilisasi alat-alat untuk operasi yang disesuaikan dengan tindakan operasi yang dilakukan. Alat-alat kesehatan habis pakai dan bahan-bahan keperluan sterilisasi dipesan dengan menggunakan surat pesanan yang disetujui oleh RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan kepada PBF. Sedangkan untuk


alat-alat inventaris disediakan oleh pihak rumah sakit. Penggantian alat-alat yang rusak dan alat baru akan terus dilakukan untuk memaksimalkan pelayanan.

BAB V STUDI KASUS

5.1 Studi Kasus Oleh Julia Budiani, S.Farm. Pengamatan data studi kasus dilakukan diruang Intensive Care Unit (ICU) Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan. Gagal Ginjal Kronis + Post HD 5.1.1 Identitas Pasien Nama

:

SN

Jenis Kelamin/Umur :

Perempuan / 40 tahun

Agama/Suku

:

Islam / Jawa

Status perkawinan

:

Kawin

Pekerjaan

:

Ibu Rumah Tangga


Tanggal Masuk RS

:

16 Agustus 2009

Jenis Pelayanan

:

Medan Sehat

No. Rekam Medik

:

68-27-70

Ruangan

:

ICU

5.1.2 Keadaan Pasien Sewaktu Masuk RSU Dr. Pirngadi Kota Medan Pasien masuk ke Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan pada tanggal 16 Agustus 2009 jam 10.20 WIB melalui Instalasi Gawat Darurat (IGD) dalam keadaan lemah, muka pucat, mual, muntah, nyeri ulu hati, pening, tekanan darah menurun dan nafsu makan menurun. 5.1.3 Pemeriksaan yang Dilakukan 5.1.3.1 Pemeriksaan Fisik Pasien masuk ke Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan pada tanggal 16 Agustus 2009 jam 10.20 WIB melalui Instalasi Gawat Darurat (IGD) dalam keadaan lemah, muka pucat, mual, muntah, nyeri ulu hati, pening dan nafsu makan menurun. Lalu dilakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien. Hasil pemeriksaan ditunjukkan pada tabel dibawah ini : Tabel 2. Hasil Pemeriksaan Fisik No

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

1.

Sensorium

Compos Mentis

-

2.

Tekanan Darah (TD)

130 / 70 mmHg

120 / 80 mmHg

3.

Nadi (HR)

100 kali / menit

70-90 kali / menit


4.

Pernafasan (RR)

5.

Temperatur

32 kali / menit

10-20 kali / menit

36,5 0C

37 ± 0,5 0C

Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan pasien dalam keadaan sadar penuh (compos mentis), tekanan darah, denyut nadi, pernapasan dan suhu tubuh masih dalam batas normal.

5.1.3.2 Pemeriksaan Laboratorium Pasien melakukan pemeriksaan hematologi di laboratorium Instalasi Patologi Klinik pada tanggal 16 Agustus 2009. Tabel 3. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik sub bagian Hematologi Pemeriksaan Hematologi

Hasil Pemeriksaan

Nilai Normal

Leukosit (WBC)

27,1 H 103/mm3

4.00 – 11.00 H 103/mm3

Eritrosit (RBC)

2,34 L 106/mm3

4.00 – 5.40 H 106/mm3

6,3 L g/dl

12.00 – 16.00 L g/dl

Hemoglobin (HGB)

Berdasarkan hasil pemeriksaan hematologi diatas menunjukkan bahwa jumlah leukosit pasien berada diatas normal, sedangkan jumlah sel eritrosit masih jauh berada dibawah nilai normal juga nilai hemoglobin pasien sangat rendah.


Bila jumlah leukosit meningkat, umumnya diindikasikan bahwa pasien sedang mengalami infeksi, karena sel leukosit berperan sebagai sistem pertahanan tubuh untuk melawan infeksi dan akan diproduksi lebih banyak apabila terjadi infeksi. Peningkatan sel leukosit melebihi nilai normal disebut leukositosis. Leukosit meningkat sebagai respons fisiologis untuk melindungi tubuh dari serangan mikroorganisme dan proses peradangan (Price and Wilson, 2005) Jumlah eritrosit dan hemoglobin yang rendah mengindikasikan bahwa pasien mengalami anemia berat sehingga pasien tampak pucat dan lemah. Anemia pada GGK akan timbul apabila kreatinin serum lebih dari 3,5 mg/dl atau Glomerular Filtration Rate (GFR) menurun sampai 30% dari normal (Corwin, 2000) Tabel 4. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik sub bagian Kimia Klinik Nilai Normal

Hasil

Pemeriksaan 16/8

19/8

20/8

22/8

25/8

- Bilirubin Total

-

-

0,54

-

-

0,00-1,20 mg/dl

- Bilirubin Direct

-

-

0,13

-

-

0,05-0,3 mg/dl

- SGOT

-

-

14

-

-

0-40 U/I

- SGPT

-

-

10

-

-

0-40 U/I

- Alkali Phosfatase

-

-

102

-

-

64-306 U/I

- Albumin

-

2,0

-

2,2

-

3,6-5,0 g/dl

- Globulin

-

2,5

-

2,9

-

1,9-32% g/dl

Fungsi Hati

Total Protein

Fungsi Ginjal


- Ureum

241

-

-

119

93

10-50 mg/dl

- Creatinin

16,43

-

-

6,62

2,28

0,6-1,20 mg/dl

- Uric Acid

-

-

-

-

-

3,5-7,0 mg/dl

- Natrium

126

-

-

141

-

136-155 mmol/dl

- Kalium

7,1

-

-

3,7

-

3,5-5,5 mmol/dl

- Chlorida

99

-

-

112

-

Elektrolit

95-103 mmol/dl

Metabolisme Glukosa Darah Adrandom

84

208

144

Normal 131

-

< 140 mg/dl

Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium di atas dapat dilihat bahwa fungsi hati pasien berada dalam nilai normal, sehingga dapat dipastikan bahwa fungsi hati pasien tidak mengalami gangguan. Pada tanggal 19 Agustus 2009, nilai albumin pasien berada dibawah normal yaitu 2,0 mg/dl, namun dalam terapi pasien tidak diberikan tambahan albumin dari luar, namun pada pemeriksaan tanggal 22 Agustus 2009 nilai albumin sedikit meningkat namun tetap dibawah normal yaitu 2,2 mg/dl. Sedangkan fungsi ginjal pasien dalam keadaan tidak normal, dimana pada pemeriksaan awal pada tanggal 16 Agustus 2009 kadar ureum 241 mg/dl dan kreatinin 16,43 mg/dl yang melebihi nilai normal. Namun pada pemeriksaan tanggal 22 Agustus dan 25 Agustus 2009, nilai ureum dan kreatinin murun walaupun masih melebihi nilai normalnya. Sehingga dapat disimpulkan pasien mengalami gangguan fungsi ginjal.


Ureum merupakan produk akhir metabolisme protein yang mengandung nitrogen . ginjal berperan dalam mengeleminasi urea dari tubuh. Pada penurunan fungsi ginjal, kadar urea nitrogen darah (Blood Urea Nitrogen, BUN) meningkat, dan juga peningkatan ini dapat menunjukkan kerusakan glomerulus. BUN diperoleh dari metabolisme protein normal dan dieksresikan didalam urin. Namun kadar BUN juga dapat dipengaruhi oleh kurangnya zat makanan dan hepatotoksisitas, yang merupakan efek umum dari beberapa toksikan, sehingga kenaikan nilai BUN tidak dapat dijadikan indikator terjadinya gangguan fungsi ginjal. Kreatinin adalah suatu metabolit keratin dan dieksresikan seluruhnya didalam urin melalui filtrasi glomerulus. Dengan demikian, meningkatnya kadar kreatinin di dalam darah merupakan indikasi rusaknya fungsi ginjal (Corwin, 2000). Kadar elektrolit dalam tubuh pasien dalam keadaan baik, pada awal pemeriksaan tanggal 16 Agustus 2009 nilai natrium berada dibawah normal sedangkan kalium berada diatas normal. Pada pemeriksaan kedua tanggal 22 Agustus 2009 nilai natrium dan kalium sudah dalam nilai normal, namun nilai klorida yang berada diatas nilai normal. Nilai gula darah adrandom pasien pada pemeriksaan awal pada tanggal 16 Agustus 2009 dalam keadaan normal, namun pada pemeriksaan tanggal 19 dan 20 Agustus 2009 kadar gula darah pasien meningkat, namun pada tanggal 22 Agustus 2009 kadar gula pasien sudah kembali normal. 5.1.3.3 Pemeriksaan Analisa Gas Darah


Pemeriksaan analisa gas darah dilakukan pada tanggal 16 dan 18 Agustus 2008. Tabel 5. Hasil Pemeriksaan Analisa Gas Darah Analisa Gas Darah

Hasil Pemeriksaan 16 Agustus 2009

18 Agustus 2009

7,369

7,410

PH P CO2

16,8

15,6

Nilai Normal Arteri

7,35-7,45

Vena

7,31-7,41

Arteri

35-45 mmHg

Vena

41-51 mmHg

P O2

113,9

106,3

80-105 mmHg

T CO2

10,3

10,5

Arteri

23-27 mmol/L

Vena

24-29 mmol/L

Arteri

22-26 mmol/L

Vena

23-28 mmol/L

HCO3

9,7

Base Excess O2 Saturasi

- 15,8 97,4

10,0 - 14,9 97,5

Arteri (-2) – (+3) Vena

(-2) – (+3)

Arteri

95-98 %

Vena

95-98 %

Hasil diatas menunjukkan bahwa tekanan CO2 berada dibawah normal sementara tekanan O2 melebihi nilai normalnya. Sedangkan nilai Base Excess berada diatas nilai normal. Analisa gas darah adalah suatu pemeriksaan daya serap / interaksi darah dengan gas yang dihirup lewat pernafasan, sampel darah diambil langsung dari arteri. Gas darah arteri memungkinkan untuk pengukuran pH (dan juga keseimbangan asam


basa), oksigenasi, kadar karbondioksida, kadar bikarbonat, saturasi oksigen, dan kelebihan atau kekurangan basa. Pemeriksaan gas darah arteri dan pH sudah secara luas digunakan sebagai pegangan dalam penatalaksanaan pasien-pasien penyakit berat yang akut dan menahun. Pemeriksaan gas darah juga dapat menggambarkan hasil berbagai tindakan penunjang yang dilakukan, tetapi kita tidak dapat menegakkan suatu diagnosa hanya dari penilaian analisa gas darah dan keseimbangan asam basa saja, kita harus menghubungkan dengan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan data-data laboratorium lainnya (http://elearning.unej.ac.id/AGD). Ginjal berperan penting dalam mempertahankan keseimbangan asam-basa. Pada penderita gagal ginjal terjadi pengurangan pembentukan amonia dan ion hidrogen didalam tubulus serta kehilangan natrium yang mana disertai retensi asamasam yang terikat (fosfat dan sulfat) dan asam-asam organik oleh glomerulus yang menyebabkan asidosis berat (Baron, 1995). Nilai HCO3 yang berada dibawah normal dapat menjadi indikator terjadinya asidosis metabolik dalam tubuh, yaitu terjadinya keasaman darah yang berlebihan, yang ditandai dengan rendahnya kadar bikarbonat dalam darah. Bila peningkatan keasaman melampaui sistem penyangga pH, darah akan benar-benar menjadi asam. Seiring dengan menurunnya pH darah, pernafasan menjadi lebih dalam dan lebih cepat sebagai usaha tubuh untuk menurunkan kelebihan asam dalam darah dengan cara menurunkan jumlah karbondoksida. Pada akhirnya, ginjal juga berusaha


mengkompensasi keadaan tersebut dengan cara mengeluarkan lebih banyak asam dalam air kemih. Asidosis metabolik bisa terjadi jika ginjal tidak mampu untuk membuang asam dalam jumlah yang semestinya. Bahkan jumlah asam yang normalpun bisa menyebabkan asidosis jika ginjal tidak berfungsi secara normal. Kelainan fungsi ginjal ini dikenal sebagai asidosis tubulus renalis, yang bisa terjadi pada penderita gagal ginjal atau penderita kelainan yang mempengaruhi kemampuan ginjal untuk membuang asam (http://analisa gas darah.blogspot.com)

5.1.4 Riwayat Penyakit Pasien Pasien masuk ke Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan pada tanggal 16 Agustus 2009 jam 10.20 WIB melalui Instalasi Gawat Darurat (IGD) dalam keadaan lemah, muka pucat, mual, muntah, dan nafsu makan menurun. Pada tanggal 17 Agustus 2009 pasien menjalani hemodialisa (proses cuci darah), setelah melakukan hemodialisa kondisi pasien memburuk, sehingga pasien dipindahkan keruangan ICU pada tanggal 18 Agustus 2009. 5.1.5 Diagnosa Penyakit Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium Patologi Klinik dan kondisi pasien Dokter mendiagnosa pasien menderita Gagal Ginjal Kronis + Post Hemodialisa 5.1.6 Terapi Obat


Setelah dilakukan pemeriksaan maka pasien diberikan terapi obat-obatan seperti tercantum pada tabel 5.5


Tabel 6. Hasil diagnosa dan Terapi Pasien ( 16-26 Agustus 2009 ) Keluhan

16/8

17/8

18/8

19/8

20/8

21/8

22/8

23/8

24/8

25/8

26/8

CM

CM

CM

CM

CM

CM

CM

CM

SOM

CM

SOM

130/70

130/70

130/70

90/40

127/76

181/88

181/88

172/97

116/83

147/86

118/60

100 x

100 x

100 x

83

89

101

101

168

32 x

32 x

32 x

A

A

Keterangan

Keadaan Umum • Mual • Nafsu makan menurun Sensorium Pemeriksaan • TD (mmHg) • HR (kali/menit) • RR (kali/menit) • Suhu tubuh(°C) Diagnosa Terapi • Dextrose 5% • Ceftriaxon • Metoclopramid • Meylon • Lansoprazole • Plasmanate • RL • NaCl 0,9% • EAS Primer • Ranitidin • Antasid Syr • Asam Folat • Dopamin • Furosemid

o

36,5 C

A

A

A

A

A

65

119

99

11 x

37 x

30 x

A

A

A

CM= Compos Mentis SOM= Somnolen

TD=tekanan darah HR=Heart rate RR=Respiratory rate A = afebris

Gagal Ginjal Kronik + Post Hemodialisa 20 tetes/menit 2 gr/24 jam *, 1 gr/12 jam

½ ampul/8 jam 1 fls/ 12 jam 1 x 1 (30 mg) 1 fls/hari 20 tetes/menit 20 tetes/menit 1 fls/hari 1 ampul/12 jam 3 x C II 3x1 200 mg/50 cc NaCl 3x1


5.1.7 Tinjauan Umum Penyakit 5.1.7.1 Anatomi Ginjal Setiap manusia dewasa mempunyai berat ginjal 150 gram. Ginjal disuplai oleh pembuluh darah, walaupun kedua ginjal hanya 0,5 % dari total berat tubuh, ginjal menerima 2,5 % dari cardiac output. Kortex bagian paling ujung dari ginjal menerima 90 % dari total suplay darah ke ginjal. Arteri ginjal terbagi atas bagian anterior dan posterior pada hilum. Ginjal terbagi atas 4 point yaitu pembuluh darah, glomeruli, tubulus dan interstitium (Robins, 2005). 5.1.7.2 Gagal Ginjal Kronis Gagal ginjal kronis adalah suatu kondisi di mana kedua ginjal mengalami kerusakan permanen dan tidak dapat menjalankan fungsi sebagaimana mestinya. Biasanya ditandai dengan edema seluruh tubuh karena terjadinya hipertensi portal dan kadar klirens kreatinin < 25 (www.wikipedia.com). Gagal ginjal kronis dapat juga dikatakan sebagai kemunduran fungsi ginjal yang progresif dan tidak reversibel yang disebabkan oleh berbagai jenis penyakit (Stein dan Jay, 2001). Definisi lain dari gagal ginjal kronis yaitu kemunduran perlahan dari fungsi ginjal yang menyebabkan penimbunan limbah metabolik didalam darah (azotemia) (www.medicastore.com). a. Etiologi Gagal Ginjal kronis Beberapa faktor yang dapat memperburuk faal ginjal pada pasien gagal ginjal kronis tingkat ringan atau sedang dapat dilihat pada tabel 6


Tabel. 7. Beberapa faktor yang memperburuk faal ginjal No 1

FAKTOR – FAKTOR Infeksi -

Infeksi saluran kemih dan ginjal pielonefritis

-

Infeksi ekstra renal terutama bila disertai septikemi

2

Hipertensi berat

3

Gagal jantung kongestif

4

Pembedahan/trauma

5

Transfusi darah

6

Obat-obatan nefrotoksik

7

Gangguan elektrolit

8

-

Retensi air dan natrium

-

Hipokalemia

-

Hiperkalsemi

Nefropati obstruktif

Sebenarnya faktor-faktor tersebut dapat dicegah dan dapat diatasi dengan pengobatan konservatif sedini mungkin, sehingga stadium terminal dapat dihindarkan. Infeksi saluran kemih dan ginjal (pielonefritis) sering dijumpai walaupun tanpa keluhan atau gejala dan ditemukan pada pemeriksaan laboratorium rutin, misal lekosituri dan basituri. Biakan urin harus rutin pada setiap penyakit ginjal apapun juga sebabnya termasuk gagal ginjal kronis. Hipertensi berat yang tidak terkontrol terutama bila disertai gagal jantung kongestif paling sulit dikendalikan (Sukandar, 1997). b. Patofisiologis Gagal Ginjal Kronis Berbagai faktor etiologi merusak ginjal dengan berbagai cara. Faktor inisiasi menghasilkan hilangnya massa nefron. Sisa pertumbuhan nefron yang


tidak sehat menyebabkan hilangnya fungsi ginjal . Awalnya pertumbuhan yang tidak sehat ini bisa diadaptasi, namun dari waktu ke waktu berkembang menjadi mal adaptif dan menjadi pengembangan glomerular hipertensi oleh adanya angiotensin II yang bersifat vasokonstriksi sehingga meningkatkan tekanan di dalam kapiler glomerular. Tekanan intraglomerular yang tinggi merusak fungsi barier permeabel glomarular. Proteinuria mempercepat hilangnya nefron secara progresif. Protein yang disaring terdiri atas albumin, transferin, faktor-faktor komplemen, imunoglobulin-imunoglobulin, sitokin-sitokin, dan angiotensin II. Proteinuria dapat berhubungan dengan pengaktifan komponen komplemen pada tubulus. Kejadian ini berkembang samapi hilangnya struktur unit-unit nefron, dan pada akhirnya fungsi ginjal GFR berkurang (Dipiro, 2005) c. Gejala-Gejala Gagal Ginjal Kronis Pada gagal ginjal kronis, gejala-gejalanya berkembang secara perlahan. Pada awalnya tidak ada gejala sama sekali, kelainan fungsi ginjal hanya dapat diketahui dari pemeriksaan laboratorium. Pada gagal ginjal kronis ringan sampai sedang, gejalanya ringan meskipun terdapat peningkatan urea dalam darah. Pada stadium ini terdapat: •

Nokturia, penderita sering berkemih di malam hari karena ginjal tidak dapat menyerap air dari air kemih, sebagai akibatnya volume air kemih bertambah

•

Tekanan darah tinggi, karena ginjal tidak mampu membuang kelebihan garam dan air. Tekanan darah tinggi bisa menyebabkan stroke atau gagal jantung.


Sejalan dengan perkembangan penyakit, maka lama-lama limbah metabolik yang tertimbun di darah semakin banyak. Pada stadium ini, penderita menunjukkan gejala-gejala: •

Letih, mudah lelah, kurang siaga

•

Kedutan otot, kelemahan otot, kram

•

Perasaan tertusuk jarum pada anggota gerak

•

Hilangnya rasa di daerah tertentu

•

Nafsu makan menurun, mual, muntah

•

Penurunan berat badan. Pada stadium yang sudah sangat lanjut, penderita bisa menderita ulkus dan

perdarahan saluran pencernaan. Kulitnya berwarna kuning kecoklatan dan kadang konsentrasi urea sangat tinggi sehingga terkristalisasi dari keringat dan membentuk serbuk putih di kulit (bekuan uremik). Beberapa penderita merasakan gatal di seluruh tubuh (www.mediscastore.com) d. Pengobatan Gagal Ginjal Kronis Tujuan pengobatan pada gagal ginjal kronis adalah untuk mengendalikan gejala, meminimalkan komplikasi dan memperlambat perkembangan penyakit. Penyebab dan berbagai keadaan yang memperburuk gagal ginjal harus segera dikoreksi. Pengobatan dapat dibagi menjadi 2 tahap. Tahap pertama terdiri dari tindakan konservatif yang ditujukan untuk meredakan atau memperlambat gangguan fungsi ginjal yang progresif. Tahap kedua pengobatan terminal yaitu laju filtrasi glomerulus biasanya


dikurangi dari

2 ml/menit dan satu-satunya pengobatan yang efektif adalah

intermitten atau transplantasi ginjal (Sukandar, 1997). Penatalaksanaan Gagal Ginjal Kronik 1. Terapi Nonfarmakologi Manajemen Nutrisi

2. Terapi farmakologi a. Mengontrol kadar gula darah secara intensif (untuk pasien menderita diabetes) b. Mengontrol tekanan darah c. Mengurangi proteinuria 3. Terapi Penggantian Ginjal a. Dialisis b. Transplantasi Ginjal 5.1.7.3 Hemodialisa Hemodialisis adalah sebuah terapi medis. Kata ini berasal dari kata haemo yang berarti darah dan dilisis yang berarti dipisahkan. Hemodialisis merupakan salah satu dari Terapi Penggganti Ginjal, yang digunakan pada penderita dengan penurunan fungsi gingjal, baik akut maupun kronik. Perinsip dasar dari Hemodialisis adalah dengan menerapkan proses osmotis dan ultrafiltrasi pada ginjal buatan, dalam membuang sisa-sisa metabolisme tubuh. Hemodialisis dapat dikerjakan untuk sementara waktu (misalnya pada Gagal Ginjal Akut) atau dapat pula

untuk

seumur

hidup

(misalnya

pada

Gagal

Ginjal

Kronik)

(www.wikipedia.com)


Hemodialisa juga dapat diartikan sebagai suatu prosedur dimana darah dikeluarkan dari tubuh penderita dan beredar dalam sebuah mesin diluar tubuh yang disebut dialyzer. Prosedur ini memerlukan jalan masuk ke aliran darah. Untuk memenuhi kebutuhan ini, maka dibuat suatu hubungan buatan diantara arteri dan vena (fistula arteriovenosa) melalui pembedahan. Pada hemodialisa, darah penderita mengalir melalui suatu selang yang dihubungkan melalui fistula arteriovenosa dan dipompa kedalam dialyzer. Untuk mencegah pembekuan darah selama didalam dialyzer maka diberikan heparin. Di dalam dialyzer, suatu selaput buatan yang memiliki pori-pori memisahkan darah dari suatu cairan (dialisat) yang memiliki komposisi kimia yang menyerupai cairan tubuh normal. Tekanan didalam ruang dialisat lebih rendah dibandingkan dengan tekanan di dalam darah, sehingga cairan, limbah metabolik dan zat-zat racun didalam darah disaring melalui selaput dan masuk kedalam dialisat. Tetapi sel darah dan protein yang besar tidak dapat menembus pori-pori selaput buatan ini. Darah yang telah dicuci lalu dikembalikan kedalam tubuh penderita. Dialyzer memiliki ukuran dan tingkat efisiensi yang berbeda-beda. Mesin yang lebih baru sangat efisien, darah mengalir lebih cepat dan masa dialisa lebih pendek (2-3 jam, sedang mesin yang lama memerlukan waktu 3-5 jam). Sebagian penderita gagal ginjal kronis perlu menjalani dialisa sebanyak 3 kali perminggu.


Gambar 2. Proses Hemodialisa 5.2 Pembahasan Pasien masuk ke Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan pada tanggal 16 Agustus 2009 jam 10.20 WIB melalui Instalasi Gawat Darurat (IGD) dalam keadaan lemah, muka pucat, mual, muntah, dan nafsu makan menurun. Pada tanggal 17 Agustus 2009 pasien menjalani hemodialisa (proses cuci darah), setelah melakukan hemodialisa kondisi pasien memburuk, sehingga pasien dipindahkan keruangan ICU pada tanggal 18 Agustus 2009. Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan pasien dalam keadaan sadar penuh (compos mentis), tekanan darah, denyut nadi, pernapasan dan suhu tubuh masih dalam batas normal. Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium patologi klinik sub bagian hematologi menunjukkan bahwa jumlah leukosit pasien berada diatas normal,


sedangkan jumlah sel eritrosit masih jauh berada dibawah nilai normal juga nilai hemoglobin pasien sangat rendah. Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium patologi klinik sub bagian kimia klinik menunjukkan adanya kelainan pada fungsi ginjal dengan kadar ureum dan creatinin yang tinggi melebihi nilai normal. Terapi pengobatan pada hari pertama pasien masuk IGD pada tanggal 16 Agustus 2009 mendapatkan terapi Infus Dextrose 5% 20 tetes/menit. Ditinjau dari keluhan dan pemeriksaan fisik, pasien mengalami gejala gastroenteritis yaitu mual dan muntah disertai nafsu makan yang menurun. Dikarenakan pasien mengalami kesulitan dalam menerima asupan makanan dari luar, maka pemberian infus Dextrose 5% sudah sesuai sebagai penambah kalori bagi tubuh pasien. Tetapi penggunaan infus Dextrose 5% ini harus diperhatikan pada penderita gagal ginjal (MIMS, 2008). Pemberian infus Dextrose 5% pada pasien terus diberikan sampai tanggal 18 Agustus 2009. Selanjutnya pasien diberikan Injeksi Ceftriaxone 2 gr/24 jam, pemberian antibiotik ini untuk mengantisipasi infeksi pada pasien. Berdasarkan hasil pemeriksaan hematologi, leukosit pasien berada diatas normal, hal ini menunjukkan pasien sedang mengalami infeksi. Dosis pemberian antibiotik Ceftriaxone adalah 1-2 g/hari, pemberian Ceftriaxone 2 gr/24 jam sudah sesuai (Knoben et All, 2002). Ceftriaxone merupakan antibiotik golongan sefalosporin generasi ke tiga. Sefalosporin termasuk antibiotik beta laktam dengan struktur, khasiat dan sifat yang mirip dengan penisilin. Sefalosporin memiliki spektrum kerja yang luas dan meliputi banyak kuman gram positif dan gram negatif, termasuk E.coli dan Proteus, berkhasiat bakterisid dalam fase pertumbuhan


kuman. Mekanisme kerjanya yaitu dengan menghambat sintesa peptidoglikan yang diperlukan kuman untuk ketangguhan dindingnya (Tjay, 2002). Ceftriaxone digunakan secara parenteral pada infeksi serius yang resisten untuk amoksisilin dan sefalosporin generasi pertama (Ganiswara, 1995). Pemberian antibiotik Ceftriaxone dengan dosis awal 2 gr/24 jam dilanjutkan sampai tanggal 20 Agustus 2009 pagi hari, pada siang hari Dokter memberikan dosis 1 gr/12 jam mulai dari tanggal 20 Agustus – 26 Agustus 2009. Namun pada tanggal 22 dan 23 Agustus pemberian antibiotik ini dihentikan, kemudian dilanjutkan lagi pada tanggal 24 Agustus 2009, sehingga total penggunaan antibiotik Ceftriaxone adalah 12 hari. Penghentian antibiotik secara tiba-tiba kemudian dilanjutkan kembali dapat menimbulkan resistensi pada pasien. Ceftriaxone mempunyai efek samping nefrotoksik yaitu merusak fungsi ginjal, dalam hal ini pasien telah mengalami gagal ginjal kronik, sehingga perlu dipertimbangkan penggunaan antibiotik yang lebih tepat dalam pengobatan pasien. Dalam pemilihan antibiotik ini lebih utama dilakukan uji kultur terlebih dahulu, untuk mengetahui tingkat sensitivitas pasien terhadap antibiotik. Antibiotik dari golongan lain yang dapat digunakan pada penderita gagal ginjal antara lain derivat Eritromisin dan Doksisiklin. Untuk mengurangi keluhan mual dan muntah yang dialami pasien maka diberikan Injeksi

Metoclopramid

½

ampul/8

jam.

Dosis pemberian

Metoclopramid secara IV adalah 5-10 mg tiap 8 jam selama 24-48 jam, pemberian Metoclopramid ½ ampul/ 8 jam sudah sesuai (Knoben et All, 2002). Metoclopramid merupakan obat anti emetika kuat yang bekerja menghambat reseptor dopamin di Chemoreceptor Trigger Zone (CTZ), disamping itu, zat ini juga memperkuat pergerakan dan mempercepat pengosongan lambung. Efek


sampingnya yang terpenting adalah sedasi, gelisah, gangguan lambung-usus serta gangguan ekstrapiramidal, terutama pada anak-anak dan usia lanjut (Tjay, 2002). Pemberian injeksi Metoclopramid pada pasien diteruskan sampai tanggal 19 Agustus 2009. Berdasarkan hasil pemeriksaan analisa gas darah, nilai Base Excess pada pasien berada dibawah nilai normalnya yaitu -15,8. Base Excess merupakan indikator dalam melihat apakah pasien mengalami asidosis atau alkalosis metabolik, dikarenakan nilai Base Excess pada pasien lebih kecil nilai normalnya maka pasien mengalami asidosis metabolik. Sehingga untuk menetralkan kembali darah yang tinggi kadar asamnya pasien diberikan Meylon 1 fls/hari. Meylon mengandung sodium bicarbonat yang bersifat sebagai basa, sehingga dapat mengurangi keasaman darah yang disebabkan gangguan pada ginjal. Pemberian Meylon pada pasien diteruskan sampai tanggal 18 Agustus 2009. Kemudian dilakukan pemeriksaan Analisa Gas Darah kembali dan didapat nilai Base Excess sedikit menurun yaitu -14,9 walaupun belum mendekati nilai normalnya yaitu -2. Pemberian Meylon diberikan diulangi lagi pada tanggal 25 dan 26 Agustus 2009, namun tidak dilakukan pemeriksaan analisa gas darah pasien, sehingga tidak diketahui nilai kadar asam dalam darah pasien. Pemberian Lansoprazole 1x30 mg pada pasien dimaksudkan untuk mengurangi produksi sekresi asam lambung yang tinggi dan merupakan salah satu penyebab pasien mengalami mual dan muntah. Lansoprazole merupakan derivat piridil dengan sifat-sifat yang dalam garis besar sama dengan omeprazol ini merupakan penghambat pompa proton yang digunakan dalam terapi untuk menurunkan dengan sangat kuat produksi asam lambung. Obat ini seringkali


secara kurang tepat diresepkan berlebihan, pada kasus-kasus yang sebetulnya dapat ditangani oleh H2-Bloker dengan inhibisi asam tidak begitu kuat (Tjay, 2002). Efek samping yang mungkin ditimbulkan antara lain sakit kepala, diare, nyeri abdomen, nyeri otot, vertigo, gatal-gatal dan rasa kantuk atau sukar tidur. Pemberian lansoprazole diteruskan sampai tanggal 18 Agustus 2009. Infus Plasmanate 1 fls/hari diberikan pada tanggal 19 dan 20 Agustus 2009. Plasmanate merupakan protein plasma pilihan (Albumin 88 %, α-Globulin 7 %, β-Globulin 5 %), yang digunakan pada indikasi hipoproteinemia, mengganti volume darah pada syok akibat luka bakar, luka terbuka, kedaruratan perut & penyebab-penyebab lain dimana kehilangan cairan plasma menonjol, bukan kehilangan sel darah merah dan sebagai pengobatan darurat pada perdarahan & setelah fase darurat transfusi darah. Plasmanate diberikan untuk meningkatkan kadar albumin yang rendah pada pasien yang didapat dari hasil pemeriksaan laboratorium patologi klinik yaitu 2,0 mg/dl. Setelah pemberian selama 2 hari, pemberian Plasmanate dihentikan. Kemudian dilakukan kembali pemeriksaan laboratorium pada tanggal 22 Agustus 2009, didapat kadar albumin pasien sedikit meningkat dari sebelumnya yaitu 2,2 mg/dl namun belum mencapai nilai normal. Pemberian Plasmanate dilanjutkan kembali pada tanggal 25 dan 26 Agustus 2009, tetapi tidak disertai pemeriksaan laboratorium yang menunjukkan kadar albumin pasien. Sebaiknya pemberian Plasmanate tidak dihentikan sebelum kadar albumin pasien mendekati nilai normal, dan lebih baik diikuti dengan pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui perkembangan kadar albumin pasien. Infus Ringer Laktat 20 tetes/menit telah rasional untuk menggantikan cairan tubuh yang hilang dan mengembalikan keseimbangan elektrolit-elektrolit


tubuh karena dalam hal ini pasien mengalami mual dan muntah dimana dapat mengancam terjadinya dehidrasi (MIMS, 2007). Keadaan dehidrasi ini dapat dicegah karena infus Ringer laktat mengandung komposisi elektrolit dan konsentrasinya sama dengan yang dikandung di dalam cairan ekstraseluler. Kandungan elektrolitnya antara lain Natrium 130 mEq, Kalium 4 mEq, Klorida 109 mEq, Kalsium 3 mEq, Asetat 28 mEq (Martindale, 2005). Natrium merupakan kation utama plasma darah dan menentukan tekanan osmotik, klorida merupakan anion utama plasma darah serta kalium merupakan kation intraseluler sebagai konduksi syaraf dan otot. Infus Ringer Laktat mulai diberikan pada tanggal 19 Agustus 2009, namun pada tanggal 20 Agustus 2009 pemberian infus Ringer laktat dihentikan. Pemakaian infus Ringer laktat pada tanggal 22 dan 23 Agustus 2009 diberikan berselang seling dengan infus NaCl 0,9% setiap 8 jam. Pada tanggal 25 Agustus 2009 infus Ringer laktat diberikan setiap 12 jam. Pemberian tunggal infus Ringer laktat diberikan pada tanggal 21, 24 dan 25 Agustus 2009. Infus NaCl 0,9% 20 tetes/menit diberikan kepada pasien karena mual dan muntah yang dialami pasien belum mengalami pengurangan. Infus NaCl 0,9% digunakan untuk mengembalikan keseimbangan elektrolit pada dehidrasi. Tetapi pada penggunaannya harus diperhatikan pada penderita gagal jantung kongestif dan gangguan fungsi ginjal (ISO, 2008). Pemakaian infus NaCl 0,9% dimulai pada tanggal 19 Agustus 2009. Pemakaian infus NaCl 0,9% diikuti dengan penggunaan infus Ringer laktat mulai dari tanggal 19, 21 dan 24 Agustus 2009, pemberian infus ini dihentikan pada tanggal 26 Agustus kemudian dilanjutkan kembali pada tanggal 26 Agustus 2009


EAS Primer 1 fls/hari diberikan untuk memenuhi kebutuhan asam amino yang hilang karena dialisis. EAS Primer mengandung asam amino essensial, yang sangat penting pada penderita gagal ginjal kronik dan akut tahap lanjut, dan diberikan setelah dilakukan dialisis (MIMS, 2007). EAS Primer diberikan pada pasien mulai tanggal 20 Agustus sampai tanggal 26 Agustus 2009. Pemberian EAS Primer pada pasien sedikit terlambat, karena sebaiknya EAS Primer ini diberikan setelah pasien menjalani hemodialisa pada tanggal 17 Agustus 2009. Ranitidin 1 ampul/12 jam diberikan untuk mengurangi asam lambung berlebihan pada pasien. Ranitidin merupakan H2-bloker yang menduduki reseptorhistamin H2 di mukosa lambung yang memicu produksi asam klorida, reseptor H2 terdapat pula di susunan saraf pusat dan pembuluh darah dengan demikian seluruh sekresi asam dihambat olehnya, yakni baik yang basal (alamiah) maupun yang disebabkan oleh rangsangan makanan atau kaffein, juga produksi pepsin dan seluruh getah lambung berkurang, pH nya dapat meningkat sampai 6-7. Injeksi Ranitidin diindikasikan juga untuk pengobatan dan pemeliharaan terhadap ulkus duodenal, dan hipersekresi pasca operasi. Juga dapat digunakan untuk mengurangi resiko tukak lambung, serta pencegahan kerusakan mukosa gastro duodenal yang berkaitan dengan penggunaan Anti Inflamasi Non Steroid (AINS) jangka panjang. Pemberian Ranitidin harus diperhatikan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal dan gangguan fungsi hati. Dosis pada pasien gangguan fungsi ginjal dan bersihan kreantinin < 50 mL/menit 150 mg/hari. Berdasarkan dosis ini, dosis yang diberikan pada pasien sudah sesuai (MIMS, 2007). Pada pasien gagal ginjal stadium sangat lanjut dapat terjadi ulkus dan perdarahan pada saluran cerna, sehingga injeksi Ranitidin yang diberikan pada pasien ini dapat diindikasikan


untuk mengurangi asam lambung yang berlebihan juga untuk mengantisipasi terjadinya ulkus karena gangguan fungsi ginjal. Pemakaian injeksi Ranitidin pada pasien mulai diberikan pada tanggal 20 Agustus sampai 26 Agustus 2009. Antasid syrup 3 x 2 C diberikan pada pasien untuk melapisi lambung dari asam lambung yang berlebihan. Antasida merupakan kombinasi dari hidroksida aluminium, magnesium karbonat, adalah campuran yang bersifat alkali yang bereaksi dengan asam untuk membentuk campuran netral karena kelebihan asam lambung dapat

menyebabkan nyeri dan kegelisahan, erosi lambung dan,

kerusakan paru-paru. Antasida diindikasikan untuk mengurangi nyeri dan atau mencegah jaringan rusak di dalam seperti kesukaran dalam mencerna makanan. Dosis antasida syrup 10-30 ml 1 sampai 3 jam setelah makan dan sebelum tidur (Knoben et all, 2002), berdasarkan dosis tersebut pemberian antasida pada pasien sudah sesuai. Antasida syrup hanya sekali diberikan pada pasien pada tanggal 20 Agustus 2009. Asam folat 3x1 tablet diberikan sebagai vitamin yang dapat menstimulasi produksi sel darah merah. Asam folat biasanya diindikasikan pada anemia megaloblastik yang disebabkan defisiensi asam folat. Asam folat umumnya relatif tidak toksik terhadap manusia. Efek samping yang umumnya terjadi adalah perubahan pola tidur, sulit berkonsentrasi dan mual-mual (Kusnandar dkk, 2008). Asam folat pada umumnya digunakan untuk mengobati anemia. Anemia ini terjadi karena penurunan sekresi eritropoietin. Ginjal bertanggung jawab dalam mensekresikan 90% hormon eritropoietin endogen, maka penurunan fungsi ginjal akan menyebabkan penurunan konsentrasi serum dari eritropoietin.Pengobatan


anemia

akan membantu dalam penanganan simptom dan membantu dalam

menstabilkan fungsi ginjal (Dipiro, et al., 2005). Asam folat diberikan pada tanggal 20 Agustus 2009 setelah pasien menjalani hemodialisa dan pada tanggal 25 Agustus 2009. Dopamin 200 mg diberikan pada tanggal 25 dan 26 Agustus 2009. Pada tanggal 24 Agustus 2009 setelah menjalani hemodialisa keadaan pasien tidak sadarkan diri. Dopamin memiliki peran penting sebagai inotropik pada syok kardiogenik dan bedah jantung, selain itu juga digunakan sebagai perlindungan pada ginjal, karena pada dosis rendah memiliki efek yang menguntungkan terhadap fungsi ginjal. Penelitian pada hewan sehat dan manusia menunjukkan bahwa dosis rendah dopamin meningkatkan aliran darah ginjal, natriuresis, diuresis dan laju filtrasi glomerulus. Dosis rendah dopamin (kadang disebut “dosis ginjal” dopamin) banyak digunakan untuk pasien yang menderita gagal ginjal, yang sedang menjalani pembedahan besar atau perawatan intensif, begitu juga pada untuk pasien gagal ginjal akut. untuk mengembalikan kesadaran pada pasien (Martindale, 2005) Furosemida 3x40mg diberikan pada tanggal 26 Agustus 2009. Furosemid merupakan golongan diuretik kuat bekerja di ansa Henle asenden bagian epitel tebal dengan cara menghambat kotransport Na+, K+, Cl- dan menghambat resorpsi air dan elektrolit. Sering digunakan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal (kratinin serum > 2,5 mg/dl) atau gagal ginjal. Pada pasien gagal ginjal terjadi penurunan fungsi nefron yang mengakibatkan terjadi penurunan filtrasi glomerulus dan reabsorpsi natrium dan air, sehingga terjadi edema. Oleh karena itu furosemid diindikasikan sebagai diuretik untuk mengurangi terjadi edema pada


tubuh Pada pasien dengan fungsi ginjal cukup (± GFR> 30 ml/menit), tiazid paling efektif untuk menurunkan tekanan darah. Bila fungsi ginjal berkurang, diuretik yang lebih kuat diperlukan untuk mengatasi peningkatan retensi sodium dan air. Pemberian Furosemid 3 x sehari kurang rasional dikarenakan penggunaan Furosemid pada malam hari dapat mengganggu kenyamanan pasien pada saat beristirahat. Pada umumnya Furosemid digunakan 2x/hari. Jadwal minum diuretik harus pagi hari untuk yang 1x/hari, pagi dan sore untuk yang 2x/hari untuk meminimalkan diuresis pada malam hari. (Depkes, 2006). Sebaiknya penggunaan furosemid dibarengi dengan penggunaan KSR untuk mencegah terjadinya hipokalemia akibat pengeluaran kalium yang berlebihan. Hemodialisis dilakukan 2 kali seminggu. Hemodialisis dilakukan untuk membuang semua metabolisme dalam tubuh karena ginjal sudah tidak berfungsi lagi sebagaimana mestinya. Hemodialisa dijalani oleh pasien pada tanggal 17, 20 dan 24 Agustus 2009. Pada tanggal 24 Agustus 2009 pasien dalam keadaan tidak sadarkan diri (somnolen) setelah menjalani hemodialisa. Pada tanggal 25 Agustus 2009 keadaan pasien kembali normal, namun pada tanggal 26 Agustus 2009 keadaan pasien kembali tidak sadarkan diri (somnolen) hingga pada akhirnya pasien meninggal dunia pada sore harinya. Daftar obat-obat yang harus dihindari/digunakan dengan hati-hati pada pasien gagal ginjal antara lain yaitu Tabel 9. Daftar Obat-Obat Nefrotoksik Nama Obat

Tingkat

Keterangan

Keparahan Allopurinol

Sedang

100 mg/hari meningkatkan toksisitas dab ruam kuku


Asetosal

Berat

Hindari retensi natrium dan air, fungsi ginjal memburuk, meningkatkan resiko pendarahan saluran cerna

Anti

Inflamasi Ringan

Non

Steroid

Hindari jika mungkin; memperburuk fungsi ginjal (penting); retensi natrium

(AINS)

dan air; dilaporkan juga memperburuk fungsi ginjal setelah pemakaian topikal.

Amfoterisin

Ringan

Gunakan jika tidak ada alternatif lain; nefroroksisitas dapat diturunkan dengan penggunaan senyawa kompleks

Aminoglikosid

Ringan

Kurangi dosis pantau kadar plasma; ototoksik; nefrotoksik

Ampisillin

Berat

Kurangi dosis, ruam kuku lebih sering terjadi

Amoksisilin

Berat

Kurangi dosis, ruam kuku lebih sering terjadi

Benzilpenisilin

Berat

Maksimum 6 g perhari; nefrotoksik; dosis tinggi dapat menyebabkan kejang

Diuretik

Hemat Ringan

Kalium

Pantau kadar plasma K; beresiko tinggi terhadap

hiperkalemia

pada

pasien

gagal ginjal; amilorid diekskresikan lewat ginjal tanpa diubah Ephedrin

Berat

Hindari, meningkatkan toksisitas SSP

Ethambutol

Ringan

Kurangi dosis, kerusakan saraf optik

Furosemid

Sedang

Mungkin

diperlukan

dosis

tinggi,

injeksi IV cepat dapat menyebabkan tuli Isonazid

Berat

Maksimum

200

mg/hari,

neuropati


perifer Metoklopramid

Berat

Hindari atau gunakan dosis rendah, meningkatkan

resiko

reaksi

ekstrapirimidal Neomisin

Ringan

Hindari, toksik, nefrotoksik

Nefepidin

Sedang

Mungkin

memerlukan

pengurangan

dosis Ranitidin

Berat

Gunakan ½ dosis normal, kadang ada resiko bingung

Sefotaksim

Berat

Gunakan ½ dosis

Simetidin

Ringan-sedang

600-800mg/perhari, kadang ada resiko bingung

Simvastatin

Sedang-berat

Dosis diatas 10 mg/hari harus diberikan dengan hati-hati


5.3 Kesimpulan dan Saran 5.3.1 Kesimpulan •

Hasil diagnosa menunjukkan bahwa pasien mengalami gagal ginjal kronik setelah menjalani hemodialisa

•

Terapi obat-obat yang diberikan umumnya sudah sesuai dengan diagnosis, namun masih terdapat obat yang diberikan tanpa diikuti pemeriksaan laboratorium yang mendukung seperti pemberian Meylon®, dalam hal ini diperlukan pemeriksaan analisa gas darah pasien.

•

Terapi antibiotik yang digunakan tidak tepat indikasi karena mempunyai efek samping nefrotoksik. Untuk itu ada baiknya dilakukan uji kultur terlebih dahulu untuk mengetahui tingkat sensitifitas pasien terhadap antibiotik lalu kemudian dipilih antibiotik yang tidak mempunyai efek samping nefrotoksik.

•

Pada akhir pengamatan, pasien meninggal dunia setelah mengalami penurunan kesadaran seusai menjalani hemodialisa yang ketiga.


5.3.2 Saran •

Uji kultur dan uji kepekaan antibiotik sangat penting dalam menjamin keberhasilan pengobatan ini.

•

Sebaiknya dilakukan pemeriksaan fisik, fungsi ginjal dan hati serta hematologi secara berkala yang bermanfaat untuk perhitungan dosis yang sesuai dengan kondisi ginjal pasien.

•

Sebaiknya dihindari penggunaan obat-obat yang bersifat nefrotoksik karena akan memperparah kerusakan ginjal. seperti Ceftriaxone dan Furosemid

•

Apoteker sebaiknya diikutsertakan dalam pemilihan obat untuk terapi pasien


BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN

6.1.

Kesimpulan 1. Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan merupakan rumah sakit milik pemerintah kota Medan yang telah swadana dan Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang swakelola. 2. RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan memiliki Formularium Rumah Sakit yang menjadi pedoman bagi dokter dalam menulis resep sehingga penggunaan obat di Rumah Sakit mudah dipantau. 3. Instalasi Farmasi RSU Dr. Pirngadi Kota Medan memiliki empat sub instalasi yaitu : Perlengkapan, Distribusi, Administrasi dan Keuangan, dan Farmasi Klinis. 4. Pelayanan farmasi yang dilakukan meliputi pasien umum, Askes, Kredit, Jamkesmas, Medan Sehat, pasien korban bencana alam, gizi buruk, demam berdarah serta pasien tanpa identitas. Pelayanan farmasi dilakukan di unit rawat jalan, rawat inap, IGD, dan COT. 5. Pelayanan farmasi klinis sudah mulai dilaksanakan tetapi belum seluruhnya karena keterbatasan sumber daya manusia dan peralatan, diantaranya penanganan obat sitostatika, analisis efektivitas biaya, pengkajian kerasionalan obat, memberikan informasi mengenai obat dan melakukan 6. Sistem pelayanan pendistribusian perbekalan farmasi pada pasien rawat jalan dan rawat inap dengan sistem satu pintu pada RSUD Dr. Pirngadi


Kota Medan belum sepenuhnya dilaksanakan. Hal ini dapat dilihat dengan adanya Apotek Kimia Farma di dalam rumah sakit 7. Pelayanan perbekalan farmasi dengan sistem ODDD dan sistem floor stock sudah dilaksanakan pada pasien Askes dan Jamkesmas, sedangkan untuk pasien umum belum terlaksana karena Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi belum menerapkan sistem sentralisasi pembayaran sehingga penagihannya sulit untuk dilakukan. 8. Sistem penyimpanan dan pengeluaran perbekalan farmasi di gudang menggunakan sistem FIFO dan FEFO dan digunakan kartu stok sebagai kontrol.


BAB III TINJAUAN KHUSUS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH. Dr. PIRNGADI MEDAN. Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan didirikan pada

Recommend Documents