BAB II TINJAUAN TEORITIS. tumbuh kembang hasil konsepsi sampai aterm (Manuaba, 2009)

BAB II TINJAUAN TEORITIS

A. Pengertian Kehamilan Kehamilan merupakan mata rantai yang berkesinambungan yang terdiri dari ovulasi (pelepasan ovum), terjadi migrasi spermatozoa dan ovum, terjadi pertumbuhan zigot, terjadi nidasi (inplantasi) pada uterus, pembentukan plasenta, tumbuh kembang hasil konsepsi sampai aterm (Manuaba, 2009). Kehamilan adalah dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin lamanya dalam kehamilan normal adalah 280 hari (40 minggu atau 9 bulan 7 hari) (Yeyeh, et all.2009). Kehamilan dibagi dalam tiga bagian: 1. Kehamilan triwulan pertama: 0-12 minggu; 2. Kehamilan triwulan kedua: 13-29 minggu; 3. kehamilan triwulan ketiga: 29-40 minggu. Selama kehamilan ibu dianjurkan melakukan kunjungan ulang untuk mengetahui masalah dalam kehamilannya baik bersifat fisiologis maupun patologis yang dapat mengancam kehamilannya (Sarwono, 2006).

B. Pengertian USG (Ultrasonografi) Pemeriksaan ultrasonografi (USG) adalah suatu pemeriksaan yang merupakan alat bantu, yang memakai gelombang suara ultra untuk pencitraan (membuat tampilan gambar) dari suatu objek yang dipapari suara ultra tersebut. Ultrasound atau suara ultra adalah gelombang suara yang berfrekuensi lebih dari 20.000 Hz (Endjun, 2007).

Universitas Sumatera Utara

C. Komponen USG Komponen utama peralatan USG adalah : 1.

Probe, tempat transduser terletak Probe adalah tempat transduser tertempel. Transedur adalah Kristal

piezoelektrik yang jika diaktifkan secara elektronik, akan menghasilkan pulsasi suara pada frekuensi sangat tinggi yang dikenal dengan ultrasound. Kristal tersebut juga dapat bekerja sebaliknya, dengan mengubah echo yang kembali dari tubuh menjadi sinyal elektrik hingga dihasilkan gambar USG. Dalam praktiknya, istilah probe dan transducer dapat dianggap sama. Tampilan informasi kiri dan kanan pada monitor USG ditentukan oleh probe (Gondo & Suwardewa, 2012). Dalam bahasa sederhana transduser adalah alat yang digunakan dalam pemeriksaan USG yang langsung bersentuhan dengan tubuh pasien. Dalam bidang obstetri dan ginekologi transduser yang digunakan adalah bentuk linear, kurvilinear atau sektor. Bentuk paling sering digunakan adalah kurvilinear dan bulat atau sektor (untuk pemeriksaan transvaginal). Bentuk linear masih dapat dipergunakan dalam USG obstetri dengan kehamilan diatas 12 minggu. Tranduser transrektal hanya digunakan pada keadaan tertentu (Endjun, 2007). Transducer mentransmisikan ultrasound dengan frekunsi tertentu. Namun semua akan memiliki frekuensi sentral yang menegaskan frekuensi probe tersebut. Probe transabdominal yang digunakan dalam obstetri biasanya memiliki frekuensi 3,5 MHZ atau 5 MHZ, sedangkan probe transvaginal dapat menggunakan frekuensi yang lebih tinggi yaitu 7 MHZ atau 8 MHZ. frekuensi berhubungan dengan resolusi gambar namun berbanding terbalik dengan penetrasi suara kedalam jaringan yang diionisasikan. Oleh karena itu semakin tinggi frekuensi probe, maka resolusi gambar


akan semakin baik tetapi kedalaman jaringan yang dapat diperiksa juga semakin dangkal (Gondo & Suwardewa, 2012). 2.

Panel control Kontrol volume yang mengatur suara audible maupun ultrasound. Besarnya

suara yang dihasilkan transducer dan ditransmisikan ke pasien oleh mesin ditentukan oleh control gain (panel control) secara keseluruhan. Informasi yang diperoleh dari echo yang kembali ke transducer dari pasien diterima oleh transducer dimanipulasi oleh kontrol receiver compensation gain dan time compensation gain. Karena paparan akustik ditentukan oleh besarnya suara yang ditransmisikan ke pasien, maka kontrol gain secara keseluruhan harus dijaga serendah mungkin (Gondo & Suwardewa, 2012). 3.

Freeze frame Kontrol freeze frame penting untuk melakukan pengukuran dan penyimpanan

gambar. Posisi kontrolnya bervariasi, dapat diposisikan pada kcontrol panel atau yang paling nyaman. Operator berpengalaman selalu meletakkan jarinya dengan jarak tertentu dari kontrol freeze frame pada panel control (Gondo & Suwardewa, 2012). 4.

Fasilitas pengukuran dapat tampil dalam layar monitor (onscreen) Semua mesin menyediakan fasilitas untuk pengukuran linear, lingkaran, dan

area. Pengukuran dapat ditampilkan sendiri atau interpretasi. Misalnya jika memilih program kalkulasi obstetrik, akan tampak pula interpretasi usia kehamilan dan berat janin. Direkomendasikan agar para sonographer menginterpretasikan

sendiri

pemeriksaanya daripada mengandalkan informasi dari mesin.


Agar pasien dapat mengikuti jalan pemeriksaan dengan baik, sebaiknya disediakan monitor TV yang mudah dilihat oleh pasien. Sebaiknya disediakan dua layar monitor, untuk pemeriksa dan untuk pasien (Gondo & Suwardewa, 2012). 5.

Menyimpan gambar dan sistem perekaman gambar USG Penyimpanan atau perekaman dengan video adalah metode yang dipilih

untuk merekam secara permanen gambar yang menarik maupun yang abnormal. Thermal imager (printer dengan tehnik pemanasan) adalah paling ideal untuk menghasikan gambar terkait pemeriksaan obstetrik. Sensivitas kertas termal berarti perubahan kecil pada kontrol keterangan atau kontrol kontras akan menghasilkan perubahan yang besar dalam kualitas gambar. Idealnya, control tersebut harus diatur saat mesin diinstal. Menurunnya kualitas gambar biasanya disebabkan oleh gain setting yang buruk. Tidak cukupnya gel, atau kotoran yang terjebak dalam roller peralatan pencitraan suhu tersebut . Saat ini penyimpanan hasil USG dapat dalam bentuk digital, sehingga dapat dilihat secara real time, seperti saat melakukan scanning USG. Bentuk media penyimpanan dapat dalam bentuk CD, flash disk dan hard disk (Gondo & Suwardewa, 2012).

D. Prinsip Cara Kerja USG Ultrasound adalah gelombang suara berfrekuensi lebih dari 20.000Hz. peralatan diagnostik kedokteran memakai frekuensi 1-10MHz. dimana gelombang suara melalui medium bergerak maju mundur secara longitudinal sehingga terjadi pemadatan dan peregangan partikel yang berdekatan. Jarak antara dua partikel yang


memadat dan meregang disebut panjang gelombang yang mana menentukan resolusi gambar USG. Makin pendek gelombang suara resolusi makin baik (Endjun, 2007). Ultrasonik adalah gelombang suara yang berfrekuensi lebih dari 20.000Hz. melalui arus listrik yang diberikan pada Kristal piezoelektrik maka dihasilkan getaran frekuensi tinggi melelu transduser menghasilkan pulsed ultrasonic system dan mendengarkan suara kembali dalam waktu sisanya. Transduser dirangkaikan pada tubuh dengan cairan seperti air memungkinkan pancaran ultrasonic menembus tubuh. Pada saat pancaran melewati antar permukaan dipantulkan suatu gema yang ditangkap transduser kembali dan mengubah menjadi energi listrik dan memperkuatnya menjadi suara dan bisa merekamnya dalam keragaman jumlah energi dan dipantulkan kembali ke receiver, yang menghasilkan gambar pada layar (Oxorn & R.Forte , 2010).

E. Jenis USG 1. USG 2 Dimensi Dalam USG 2 dimensi bisa mencatat asal kejadian dan perkembangan fetus secara spesifik. Dalam USG 2 dimensi sulit untuk menginterpretasikan secara klinis secara anatomis tanpa pengetahuan atau asumsi terperinci sebelumnya sehingga nilai klinisnya juga terbatas. Untuk menghasilkan scan 2 dimensi diperlukan A-scan serial dan menjadikannya dalam format yang sesuai. 2. USG 3 Dimensi USG 3 dimensi diperkenalkan pada praktek klinis untuk mengatasi kelemahan USG 2 dimensi. Dikembangkan melalui metode dan tehnik yang abru untuk menghindari degradasi gambar akibat pergerakan anatomis dan untuk mendapatkan informasi dinamis dari pergerakan yang ada.


3. USG 4 Dimensi Alat USG 4 dimensi memberikan gambaran dari seluruh tubuh fetus dan pergerakannya yang merupakan pengembangan

dari USG 3 dimensi, yang

memungkinkan mendapatkan dinamika morfologi janin seprti menguap, menyedot, tersenyum, menangis dan mengedipkan mata. 4. USG Doppler Doppler adalah alat USG yang memberikan informasi kecepatan arah dan aliran darah. Karena pada frekuensi ultrasonik pada tubuh terjadi pergeseran frekuensi yang disebabkan efek Doppler. Frekuensi yang diterima transduser lebih rendah jika aliran darah menjauhi transduser dan lebih tinggi bila aliran darah mendekati transduser (Gondo & suwardewa, 2012). Pemeriksaan ultrasonografi 3D sebenarnya dilakukan dengan menggunakan mesin yang sama dengan USG 2D. Perbedaannya adalah bahwa pada visualisasi janin pada pemeriksaan USG 2D tergambar dalam bidang datar sedangkan USG 3D dapat melihat lekuk permukaan tubuh janin. Sedangkan USG 4D berarti menambahkan unsur gerak ke dalam gambar USG 3D. Ultrasonografi 4D juga disebut sebagai “Live 3D”.

F. Tehnik Pemeriksaan USG Pemeriksaan USG obsteri dan ginekologi dapat dilakukan dengan cara: 1. Transabdominal Pemeriksaan USG transabdominal ini adalah paling banyak digunakan saat ini karena pemeriksaannya tidak ada intervensi yang membuat pasien merasa tidak nyaman. Hanya saja saat pemeriksaan ini kandung kemih pasien harus penuh


sehingga pada pemakaian transuder tidak boleh ditekan terlalu kuat karena meransang pasien ingin berkemih. Pemeriksaan ini dilakukan dengan meletakkan transduser yang telah diolesi jelly pada abdomen ibu. Pengukuran dilakukan dari batas

luar uterus pada penampang longitudinal dan antero-posterior. Pada

pemeriksaan USG sebaiknya dicantumkan posisi transduser terhadap tubuh ibu atau organ kandungan (body-mark). Seperti gambaran massa yang terletak diabdomen bagian bawah tengah pada potongan longitudinal. 2. Transvaginal Dalam pemeriksaan ini dilakukan dengan memasukkan transduser yang telah diolesi jelly ke dalam vagina. Pemeriksaan USG ini memberikan informasi lebih akurat dan rinci dari organ atau

jaringan dirongga pelvis dibandingkan

pemeriksaan USG transabdominal. Oleh Karena itu perlu penyesuaian mesin dengan operator, terutama pengenalan organ genetalia internal dan kehamilan trimester pertama serta terbatas ruang untuk melakukan gerak transduser. Kenali aspek tehnik dari

transduser,

cara-cara

melakukan

pemeriksaan

dan

faktor

keamanan

pemeriksaan. 3. Transparietal/Translabial Pemeriksaan ini hanya dilakukan pada keadaan tertentu, misalnya pada wanita yang tidak mungkin dilakukan pemeriksaan transvaginal atau transrektal. Dalam pemeriksaan ini transduser diberi jelly dan diletakkan didaerah perineum dan digerakkan keatas dan kebawah untuk mencari gambaran organ genetalia, cara ini memang tidak dapat memberikan gambaran organ genetalia sebaik pemeriksaan USG transvaginal dan transrektal.


4. Transrektal Pemeriksaan

ini

hampir

sama

dengan

pemeriksaan

transvaginal.

Perbedaannya terletak pada bentuk dan ukuran diameter transduser. Pemeriksaan ini dilakukan dengan memasukkan transduser yang diolesi jelly kedalam rectum. Pergerakan transduser per rektal sangat terbatas dan sering menimbulkan rasa tidak nyaman. 5. Pemeriksaan USG invasif USG ini dapat dipakai untuk menegakkan diagnosa atau tindakan terapeutik, misalnya biopsy villi koriales , amniosintesis, kordosintesis, ovum pick-up (OPU), atau transfuse intra uterin. Pemeriksaan USG ini untuk menilai kondisi kehamilan. Pada umumnya hanya diperlukan anastesi lokal untuk memasukkan jarum punksi, tetapi dapat juga dengan anestesi umum pada tindakan OPU. Tehnik yang dipakai bias secara “free-hand” atau dipandu USG melalui maker fungsi yang ada pada transduser (Endjun, 2007).

G. Manfaat Pemeriksaan USG Dalam Kehamilan American Institute of Ultrasound in Medicine (AIUM)

memberikan

panduan dalam Pemeriksaan USG obstetri dan ginekologi yang berdasarkan kebutuhan minimal (minimum requirements) untuk pemeriksaan dan dokumentasi pemeriksaan USG obstetri yaitu dibagi atas dua tingkat yaitu tingkat satu merupakan pemeriksaan penapisan awal (pemeriksaan obstetri dasar), sedangkan tingkat dua merupakan pemeriksaan lanjut atau spesialistik (pemeriksaan obstetri lanjut) yang dilakukan oleh seorang pakar dan Institusi pendidikan. Sedangkan di Indonesia sampai saat ini belum ada kesepakatan tentang hal ini . Pemeriksaan obstetri yang dianut oleh AIUM adalah :


1. Pemeriksaan USG Obstetri Tingkat I Pemeriksaan USG pada kehamilan trimester pertama dapat dilakukan melalui transabdominal, transvaginal atau keduanya. Evaluasi pada trimester pertama adalah : a.

Evaluasi uterus dan adneksa untuk diagnosis kehamilan

b.

Evaluasi denyut jantung janin

c.

Evaluasi jumlah janin

d.

Evaluasi uterus, adneksa dan kavum douglas dan Retzii ( Endjun, 2007).

2. Pemeriksaan USG obstetri tingkat II Pemeriksaan USG ini adalah pada kehamilan trimester kedua dan ketiga. Evaluasi pemeriksaan pada trimester dua dan ketiga adalah : a.

Evaluasi tanda kehidupan, jumlah, presentasi, dan aktivitas janin

b.

Volume cairan amnion

c.

Plasenta, servik, dan tali pusat

d.

Usia gestasi

e.

Taksiran berat janin

f.

Uterus dan adneksa

g.

Anatomi janin (Endjun, 2007). Salah satu manfaat USG adalah prediksi usia kehamilan dengan USG adalah

yang paling akurat jika dilakukan sebelum usia kehamilan 24 minggu. Usia kehamilan tidak akurat setelah umur kehamilan >28 minggu (Gondo & Suwardewa, 2012).


H. Indikasi Pemeriksaan USG National Institute of Health (NIH), USA (1983-1984) menentukan indikasi untuk pemeriksaan USG sebagai berikut : 1. Menentukan usia gestasi secara tepat pada kasus yang akan menjalani seksio sesarea berencana, induksi persalinan atau pengakhiran kehamilan secara selektif 2. Evaluasi pertumbuhan janin pada pasien yang telah diketahui menderita insufisiensi uteroplasenter, misalnya preeklamsia berat, hipertensi kronik, penyakit ginjal kronik, diabetes melitus berat atau menderita gangguan nutrisi sehingga dicurigai terjadi pertumbuhan janin terhambat atau makrosomia 3. Perdarahan pervaginam pada kehamilan yang penyebabnya belum diketahui 4. Menentukan bagian terendah janin bila pada saat persalinan bagian bila pada saat persalinan bagian terendahnya sulit ditentukan atau letak janin masih berubahubah pada trimester ketiga akhir 5. Kecurigaan adanya kehamilan ganda berdasarkan ditemukannya dua DJJ yang berbeda frekuensinya atau tinggi fundus uteri tidak sesuai dengan usia gestasi, atau ada riwayat pemakaian obat-obatan pemicu ovulasi 6. Membantu tindakan amniosentesis atau biopsy villi koriales. 7. Perbedaan makna antara besar uterus dengan usia gestasi berdasarkan tanggal haid pertama haid terakhir 8. Teraba massa pada daerah pelvik 9. Kecurigaan adanya mola hidatidosa 10. Evaluasi tindakan pengikatan servik uteri (cervical cerclage) 11. Suspek kehamilan ektopik 12. Pengamatan lanjut letak plasenta pada kasus plasenta previa


13. Alat bantu dalam tindakan khusus, misalnya fetuskopi, transfusi intra uterin, tindakan “shunting”, fertilisasi in vivo, transfer embrio, dan chorionic villi sampling (CVS) 14. Kecurigaan adanya kematian mudigah/janin 15. Kecurigaan adanya abnormalitas uterus 16. Lokalisasi alat kontrasepsi dalam Rahim (AKDR) 17. Pemantauan perkembangan folikel 18. Penilaian profil biofisik janin pada kehamilan diatas kehamilan 28 minggu 19. Observasi pada tindakan intra partum, miasalnya versi atau ekstraksi pada janin kedua gemeli, plasenta manual, dll 20. Kecurigaan adanya hidramnion atau oligohidramnion 21. Kecurigaan terjadinya solusio plasenta 22. Alat bantu dalam tindakan versi luar pada presentasi bokong 23. Menentukan taksiran berat janin atau presentasi janin pada kasus ketuban pecah preterm atau persalinan preterm 24. Kadar serum alfa feto protein abnormal 25. Pengamatan lanjud pada kasus yang dicurigai menderita cacat bawaan 26. Riwayat cacat bawaan pada kehamilan sebelumnya 27. Pengamatan serial pertumbuhan janin pada kehamilan ganda 28. Pemeriksaan janin pada wanita usia lanjut (diatas 35 tahun) yang hamil (Endjun, 2007).


I. Keamanan Pemeriksaan USG Gelombang suara ultra yang digunakan dalam bidang diagnostik kedokteran memiliki energy yang sangat kecil (kurang dari 20 milliwatt per sentimeter persegi) sehingga saat ini belum ada bukti secara klinis yang menyatakan suara gelombang suara ultra berbahaya bagi janin. AIUM (American Institute of ultrasound in medicine) memberikan panduan dalam melakukan pemeriksaan diagnostik menyatakan bahwa USG aman digunakan dalam pemeriksaan obstetri dan ginekologi oleh mereka yang memiliki kemampuan dan keterampilan yang memadai (kompeten) (Endjun, 2007). Namun beberapa hasil penelitian menyatakan mengenai kemungkinan dampak negatif pemeriksaan USG pada janin. Dalam percobaan RADIUS menyimpulkan bahwa penapisan ultrasonografi untuk wanita beresiko rendah tidak memperbaiki hasil akhir perinatal sehingga tidak membenarkan pemeriksaan rutin. Hal ini menjadi kontroversi saat ini penapisan ultrasonografi rutin pada kehamilan wanita beresiko rendah tersebut didefenisikan sedemikian ketat dan dokter harus tetap waspada perubahan status risiko (Cunningham et al, 2006). Pemeriksaan USG selama masa kehamilan merupakan suatu pemeriksaan standar yang tidak wajib untuk dilakukan ibu hamil. Namun, peranannya yang cukup penting selama masa kehamilan, tidak bisa dipungkiri karena dapat mencegah secara dini kelainan ataupun masalah yang bisa segera ditangani (Sianipar, 2010). Oleh karena itu indikasi medis tetap menjadi suatu keharusan yang ditaati oleh pemeriksa dalam melakukan pemeriksaan USG. Selain pengetahuan tentang anatomi dan fisiologi sonografer harus dapat mengenali artefak yang dapat terjadi saat pemeriksaan USG (Endjun, 2007).


Untuk mendapatkan informasi maksimal dari pemeriksaan ultrasonografi (USG) obstetrik, kita harus mengamati 3 hal yaitu: 1. Peralatan USG harus sesuai dengan pemeriksaan yang dibutuhkan

dan

berfungsi dengan baik, 2. Ibu (pasien) harus disiapkan, dan 3. Operator harus percaya akan kemampuannya dalam melakukan pemeriksaan (Gondo & suwardewa, 2012).

J. karakteristik Ibu Hamil Memeriksakan kehamilannya dengan Menggunakan USG Tingginya AKI dan AKB di Indonesia tersebut erat kaitannya dengan kurangnya pengetahuan masyarakat mengenai kesehatan reproduksi dan pemeriksaan kesehatan selama kehamilan (Widodo, Angraini, Halim, et al, 2005). Kurangnya partisipasi ibu hamil melakukan pemeriksaan kesehatan yang disebabkan tingkat pendidikan ibu rendah, kemampuan ekonomi Kemiskinan ( kemampuan ekonomi keluarga rendah), ketidaktahuan dan kebodohan (kurangnya pengetahuan) serta rendahnya status wanita dalam masyarakat merupakan beberapa faktor yang ikut berperan pada tingginya AKI (Wikjosastro, 2002). Sebagian besar kematian ini sebenarnya dapat dicegah melalui pelayanan antenatal yang mampu mendeteksi dan menangani kasus risiko tinggi secara memadai, pertolongan persalinan yang bersih dan aman, serta pelayanan rujukan kebidanan/perinatal yang terjangkau pada saat diperlukan (Depkes RI, 2003).


Faktor-faktor yang mempengaruhi ibu hamil dalam memeriksakan kehamilannya dengan menggunakan USG di praktek swasta dokter spesialis obgin antara lain : a.

Pengetahuan Pengetahuan adalah merupakan hasil tahu dan ini terjadi setelah orang

melakukan penginderaan terhadap suatu objek tertentu, penginderaan, penciuman, rasa dan raba sebagian pengetahuan manusia diperoleh melalui mata dan telinga (Notoadmojo, 2010). Pengetahuan diperoleh dari berbagai pengalaman dan jika

semakin banyak

pengetahuan ibu tentang pemenuhan kesehatan yang tinggi pada umumnya ibu hamil lebih mudah menerima informasi dan ide-ide baik dari media massa maupun elektronik maka akan mempengaruhi para ibu memenuhi kesejahteraanya dengan pemenuhan kebutuhan kesehatannya. b.

Ekonomi Ekonomi merupakan bagian ilmu sosial yang berfungsi meneliti mempelajari dan

menganalisa berbagai kesulitan yang muncul disaat manusia berkeinginan memenuhi kebutuhan hidup dengan sumber-sumber ekonomi yang relatif terbatas. Ekonomi merupakan aktivitas-aktivitas yang dilakukan oleh manusiadalam memproduksi barang ataupun jasa untuk memenuhi kehidupannya. Dalam kesehariannya manusia akan mengalami kesulitan ekonomi manusia senanatiasa akan berhadapan dengan

kesulitan ekonomi yang menghalangi manusia untuk

memenuhi keinginan dan kebutuhannya (Sutisna, 2002) Tingkat kesejahteraan kehidupan keluarga Tingkat kesejahteraan keluarga dapat dibagi menjadi 3 kelompok :


a. Keluarga sempurna sejahtera, yaitu keluarga yang sudah memenuhi kebutuhannya dasar hidupnya baik sandang pangan dan papan, perumahan pendidikan, hiburan dan pekerjaan serta komunikasi dan informasi. Dengan jumlah penghasilan >RP.3.000.000,b. Keluarga sejahtera yaitu keluarga yang memenuhi kebutuhan dasar minimal yang berupa cukup sandang, pangan , perumahan yang layak, . dengan jumlah penghasilan Rp.1.500.000,- s/d Rp.3.000.000,c. Keluarga pra sejahtera, yaitu keluarga memenuhi kebutuhan dasar minimal yang berupa cukup sandang, pangan , perumahan yang layak dengan jumlah penghasilan < Rp.1.500.000,Upah

minimum

regional

provinsi

sumatera

utara

adalah

Rp.1.500.000,-

(http//www.upah minimumsumut.ac.id.). c.

Pendidikan Tingkat pendidikan adalah faktor yang mempengaruhi presepsi seseorang untuk

lebih mudah menerima ide-ide dan tehnologi baru, berhubungan dengan kemampuan seseorang terhadap memaknai pesan dan memaknai sesuatu.(Sobur, 2003) Menurut siagian (1999) semakin tinggi tingkat pendidikan semakin tinggi juga keinginananya untuk menggunakan pengetahuan dan keterampilan yang dimiliki dimana pengetahuannya akan mempengaruhi persepsinya. Menurut GBHN pendidikan adalah suatu usaha dasar mengembangkan kepribadian dan kemampuan didalam dan diluar sekolah berlangsung seumur hidup. Pendidikan secara umum adalah segala upaya yang digunakan utuk merencanakan mempengaruhi orang lain baik individu dan secara kelompok untuk mendapatkan apa yang diharapkan perilaku.


BAB II TINJAUAN TEORITIS. tumbuh kembang hasil konsepsi sampai aterm (Manuaba, 2009)

Recommend Documents