BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1
Kutil Kelamin
2.1.1
Definisi Kutil kelamin adalah penyakit kulit dan mukosa yang disebabkan VPH
jenis tertentu , yang ditandai dengan tumor yang tampak seperti kutil berwarna seperti daging, dapat memberi gambaran bunga kol atau buah anggur yang berkelompok, dan terdapat pada daerah genital. KK, sebagian besar (90%) disebabkan oleh VPH tipe 6 atau 11, sedangkan VPH tipe 16, 18 ,31,33, dan 35 hanya kadang – kadang ditemukan pada KK (biasanya ko-infeksi dengan dengan VPH tipe 6 atau 11) dan berhubungan dengan keganasan terutama pada individu yang menderita human imunodefeciency virus (HIV) . 7,10,15 2.1.2
Epidemiologi Insiden KK dilaporkan meningkat di banyak negara termasuk Indonesia.
Di Amerika Serikat (AS), kasus baru KK menyerang 5,5 – 6,2 juta penduduk AS setiap tahunnya, pada tahun 2005 sebanyak 20 juta penduduk AS terinfeksi KK dan diperkirakan 80 juta penduduk telah terinfeksi KK pada waktu sebelumnya, ini berarti 75% penduduk AS dengan umur seksual aktif pernah terinfeksi
16,17
Di
Inggris, tahun 1971 – 1994 terjadi peningkatan prevalensi KK dari 390% menjadi 594% . Peningkatan yang signifikan terjadi sejak tahun 1992 yaitu sebesar 15%.1,3 Di Swedia , insiden kutil kelamin diperkirakan 2,4/1000 populasi pada tahun 1990. Prevalensi KK di Indonesia meningkat dalam 10 tahun terakhir. Bahkan , selama tahun 2008 sampai tahun 2011, jumlah kasus KK menduduki peringkat
5
Universitas Sumatera Utara
tertinggi untuk golongan infeksi menular seksual (IMS) di Rumah Sakit Cipto Mangkusumo (RSCM) Jakarta. Jumlahnya mencapai 20,5 – 26 persen dari seluruh kasus IMS.10 Penelitian yang dilakukan oleh Chung dkk, di Rochester , Minesotta menemukan bahwa wanita lebih sering menderita KK dibandingkan laki – laki dengan perbandingan 1,4 : 1.18 Penelitian yang dilakukan oleh Centre disease for Control (CDC) dari tahun 1966 – 1981 menemukan bahwa kebanyakan pasien yang menderita KK adalah wanita dan pada tahun 1978 sebanyak 62% dari semua kunjungan ke dokter dengan diagnosis KK adalah wanita.19 Penelitian yang dilakukan oleh Fleischer pada tahun 1998 menyatakan bahwa penderita KK pada wanita sebanyak 67%.20 Secara keseluruhan sebanyak 10 – 20% laki – laki dan wanita yang berumur 15 – 49 tahun terbukti menderita infeksi VPH.21 Penelitian yang dilakukan oleh Alan dkk, menemukan umur yang paling sering terkena KK adalah umur 20 – 39 tahun.19 Penelitian yang dilakukan oleh
Koutsky pada
tahun 1997 bahwa rerata paling tinggi penderita KK adalah 18 – 28 tahun. 21 Laporan mengenai demografi ras masih mengalami kontroversi. Pada tahun 1988 Koutsky menyebutkan dari dua penelitian bahwa frekuensi kondiloma lebih tinggi pada ras kulit putih dibandingkan ras yang tidak berkulit putih.21 Penelitian yang dilakukan oleh Fleischer,dkk pada tahun 1998 menemukan jumlah kasus KK pada ras kulit putih sebanding dengan ras kulit hitam.20 Pekerjaan merupakan salah satu faktor sosio-demografi yang tidak hanya berperan sebagai faktor risiko IMS, namun berperan pula dalam hal penyebaran IMS. Pada suatu penelitian di India didapatkan bahwa pekerjaan yang termasuk
Universitas Sumatera Utara
berisiko tinggi adalah pekerjaan yang sering berpergian keluar daerah, supir, pengangguran serta pekerja seks komersil (PSK).22 Penelitian yang dilakukan oleh Murugesh dkk, bahwa penyakit menular seksual terutama terjadi pada wanita yang telah menikah sebesar 72, 87 %.
23
Wahyuli dkk, menyatakan bahwa status menikah tidak menjamin seseorang hanya memiliki satu pasangan , sedangkan cukup tingginya penderita yang belum menikah menandakan banyaknya hubungan seksual pranikah.24 Menurut Vijay dkk, pengetahuan dan pemahaman mengenai penyakit meular seksual tidak mempengaruhi prilaku seksual masyarakat, sehingga pendidikan yang tinggi tidak menjamin seseorang lebih sedikit menderita penyakit IMS.23 2.1.3 Etiologi dan patogenesis Penyebab dari KK adalah VPH, yang merupakan DNA papovavirus yang bermultiplikasi di inti sel epitel yang terinfeksi.7 VPH tipe 6, 11 yang paling sering menyebabkan KK, selain kedua tipe ini KK juga dapat disebabkan oleh tipe 16, 18, 31,33 bahkan tipe ini berkaitan erat dengan neoplasia intraepitel dan karsinoma sel skuamosa (KSS) yang invasif. Infeksi VPH dimulai pada saat terjadi abrasi di permukaan epitel, luka menyebabkan virus dapat masuk, sel basal merupakan tempat pertama infeksi VPH sehingga setelah inokulasi melalui trauma kecil, virion VPH akan masuk sampai sel basal lapisan epitel.7,8 Selama proses penyembuhan luka, sel – sel suprabasal dan basal dengan cepat membelah diri dan aliran darah pada tempat abrasi terstimulasi. Hal ini memudahkan terjadinya replikasi virus, setelah fase inokulasi dimulailah fase inkubasi yang berlangsung selama 4 minggu sampai 8 bulan. Masa inkubasi diikuti dengan fase
Universitas Sumatera Utara
ekspresi aktif. Fase ini ditandai dengan proliferasi yang cepat dari kapiler epitel yang biasanya berlangsung selama 3 sampai 6 bulan. Pada fase ini, dapat tejadi lesi yang tampak secara klinik atau lesi subklinik. Walaupun sel makrofag intraepitel, dan imunitas humoral muncul terlambat karena adanya virus pada lokasi intraepitel, akan tetapi 3 bulan setelah fase proliferatif awal dan muncul lesi KK, imunitas humoral dapat terdeteksi, hal ini dapat menyebabkan supresi lesi baru. Fase ini disebut juga fase host containment. Hal ini menjelaskan sistem imunitas memiliki peranan penting dalam proses penyembuhan lesi. Setelah 9 bulan, dimulai fase laten. Fase ini ditandai dengan penyembuhan lesi klinik atau tetap berlanjutnya fase eksperesi aktif, yang mana hal ini dapat berlanjut menjadi proses keganasan.7,8,11 2.1.4 Transmisi Penularannya melalui kontak seksual, baik genital – genital, oral genital maupun genital anal. Permukaan mukosa yang lebih tipis, lebih rentan untuk inokulasi virus daripada kulit yang berkeratin yang lebih tebal sehingga mikroabrasi pada permukaan epitel memungkinkan virion dari pasangan seksual yang terinfeksi masuk kedalam lapisan sel basal pasangan yang tidak terinfeksi . Selain itu penularannya dapat melalui transmisi perinatal, dari ibu dengan KK ke neonatus sehingga mengakibatkan KK dan papilomatosis laring.1,7,11 2.1.5 Gambaran klinis KK
pada
umunya
asimptomatis
tetapi
dapat
menimbulkan
ketidaknyamanan karena mengakibatkan gatal , lembab, perdarahan, dispareunia, rasa terbakar dan menimbulkan keputihan.1,11 Pada pria, sebagian besar KK terdapat di penis, skrotum, meatus uretra dan daerah perianal sedangkan pada
Universitas Sumatera Utara
wanita KK pada umumnya terdapat di introitus vagina, vulva, perineum, dan daerah perianal, dan terkadang dapat dijumpai pada servik, dan dinding vagina . Serta dapat juga ditemukan pada daerah pubis , paha bagian atas atau lipatan paha pada pria dan wanita.6,7,11 Manifestasi infesi KK dapat berupa infeksi klinis, infeksi subklinis dan infeksi laten.7 2.1.5.1 Infeksi klinis Morfologinya dapat berbentuk6,7,11,17,25 : 1.Kondiloma akuminatum, merupakan bentuk klasik kutil KK seperti bunga kol yang menonjol. 2. Papular , berwarna seperti daging (smooth papular form) papul kecil, halus, berwarna seperti daging, dengan diameter 1-4 mm atau papul hiperpigmentasi yang mungkin bergabung membentuk plak. 3. Keratotik , permukaannya tebal berskuama dan menyerupai kutil pada kulit lainnya atau keratosis seboroik. 4. Papul flat topped yang biasanya tampak seperti makula atau sedikit meninggi. Secara umum, bentuk kondiloma biasanya paling banyak ditemukan pada daerah yang lembab, bentuk keratotik dan papular biasanya pada daerah epitel dengan keratinisasi lengkap, sedangkan bentuk papular datar/makula dapat ditemukan pada epitel dengan keratinisasi lengkap atau sebagian. Didaerah vagina dan serviks, KK berbentuk flat (datar).7,11,17,25 Jika terjadi infeksi sekunder, warna kemerahan pada KK akan berubah menjadi ke abu- abuan dan berbau tidak enak.7,11
Universitas Sumatera Utara
2.1.5.2 Infeksi subklinis Infeksi subklinis hanya tampak dengan alat bantu misal asam asetat 3-5%, lensa pembesar , dan kolposkopi, namun secara histopatologi menunjukkan adanya infeksi VPH.7 2.1.5.3 Infeksi Laten Tidak tampak infeksi VPH baik secara klinis, dengan alat bantu , maupun secara histopatologis. DNA VPH dapat dideteksi pada epitel yang tampak normal dengan tekhnik biologi molekuler.7 2.1.6 Faktor risiko yang berhubungan dengan infeksi KK Faktor risiko utama untuk terkena infeksi VPH genital adalah kebiasaan seksual , yang dipengaruhi oleh beberapa faktor yang berkaitan dengan aktivitas seksual seperti jumlah patner seksual, frekuensi berhubungan seksual dan adanya KK pada pasangan seksual .20,21 Kontrasepsi oral juga dikatakan memiliki peranan pada terjadinya KK, walaupun hal ini masih menimbulkan kontroversi, terdapat anggapan bahwa kontrasepsi oral dapat meningkatkan risiko infeksi VPH , pada suatu penelitian, wanita yang menggunakan kontrasepsi oral dikatakan lebih sering menderita KK dibandingkan yang tidak menggunakan kontrasepsi oral.21,23 Akan tetapi analisis faktor lainnya gagal menemukan hubungan antara kontrasepsi oral dan KK. Selain itu kehamilan dan keadaan imunosupresi juga mempengaruhi terjadinya infeksi VPH genital. Suatu penelitian yang membandingkan insiden infeksi VPH genital antara penderita imunosupresi penerima transplantasi ginjal dengan kontrol normal didapatkan bahwa infeksi VPH genital meningkat 17 kali lipat pada penderita imunosupresi.8,16
Universitas Sumatera Utara
2.1.7 Pemeriksaan penunjang Disamping pemeriksaan klinis, dapat pula dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk membantu menegakkan diagnosis, antara lain tes acetowhite, paps smear, dermatopatologi, deteksi DNA VPH, dan pemeriksaan serologi.7,25,26 2.1.7.1 Tes acetowhite Tes ini menggunakan larutan asam asetat 3-5% dalam akuades, dapat menolong mendeteksi infeksi VPH subklinis atau untuk menemukan batas pada lesi datar.7 Pemeriksaan ini menolong dalam membatasi infeksi VPH ke serviks dan anus. Sensitivitas acetowhitening pada infeksi VPH cukup baik .7,11 2.1.7.2 Pap Smear Seluruh wanita seharusnya dimotivasi untuk melakukan pap smear karena VPH merupakan penyebab utama pada patogenesis kanker serviks. Anal pap smear test dengan cervical brush dan
larutan
fiksasi membantu
dalam
mendeteksi kelainan pada anus. Oleh karena itu, setiap wanita dengan KK atau yang merupakan pasangan seksual pria penderita KK sebaiknya dilakukan pap smear.6,8.7,11 2.1.7.3 Dermatopatologi (biopsi) Biopsi untuk KK tidak selalu dilakukan, biopsi biasanya di indikasikan pada keadaan berikut : diagnosis tidak pasti, lesi tidak berespon terhadap terapi standar, lesi menjadi lebih buruk selama terapi, penderita imunokompromais, kondiloma berpigmen, indurasi, terinfeksi dan atau timbul ulkus.7,27 Pemeriksaan biopsi ini juga diindikasikan untuk mengkonfirmasikan dan untuk menyingkirkan karsinoma sel skuamosa.7 Secara histopatologi, tanda dari sel yang terinfeksi VPH adalah adanya koilositosis (sel yang membesar dengan nukleus piknotik, esentrik
Universitas Sumatera Utara
yang biasanya dikelilingi oleh halo perinukleus). Secara umum akan tampak akantosis
dengan
berbagai
derajat
papilomatosis,
hiperkeratosis,
dan
parakeratosis. Dijumpai pemanjangan rete ridges. Pada dermis biasanya vaskularisasi meningkat, selain itu didapatkan infiltrasi sel radang mononuklear 1,7 2.1.7.4 Deteksi DNA HPV Adanya DNA HPV dan tipe HPV yang spesifik dapat ditentukan dengan hibridisasi pada hapusan dan spesimen biopsi. Ada beberapa tekhnik hibridisasi, antara lain hibridisasi insitu, southern bloth, northern blot, dot blot, filter insitu hibridization, dan polymerase chain reaction. Ada beberapa pertimbangan dalam pemilihan metode hibridisasi antara lain : bahan klinis yang dianalisis, kondisi bahan klinis, ukuran sampel klinis atau hasil DNA selular, sensitivitas, spesifisitas tipe HPV serta kepraktisan tes. Deteksi VPH tidak begitu memiliki keuntungan untuk diagnosis dan terapi KK, sehingga
pemeriksaan ini tidak begitu
direkomendasikan.6,7,25 2.1.7.5 Serologi Kejadian KK merupakan pertanda kegiatan seksual yang tidak aman sehingga tes serologis untuk sifilis dilakukan pada seluruh
pasien untuk
menyingkirkan koinfeksi dengan treponema palidum, dan seluruh pasien dilakukan tes HIV.7,25,26 2.1.8 Diagnosis banding Diagnosis banding KK ialah kondiloma lata, karsinoma sel skuamosa, keratosis seboroik, moluskum kontangiosum, dan pearly penile papul.6,7,11,17,27 Kondiloma lata ditemukan pada sifilis stadium II, klinisnya berupa papula dengan permukaan yang lebih halus dan bentuknya lebih bulat daripada KK, terdapat
Universitas Sumatera Utara
pada daerah lipatan yang lembab seperti anus dan vulva. Selain itu ditemukan treponema pallidum.7,17,27 KSS memiliki vegetasi seperti kembang kol, mudah berdarah, dan berbau.7,11 Moluskum kontagiosum disebabkan oleh pox-virus, berupa papula miliar kadang lentikular dan berwarna putih seperti lilin, berbentuk kubah, ditengahnya terdapat lekukan (delle).7,27 Pada pemeriksaan histopatologi didapatkan badan moluskum yang mengandung partikel di daerah epidermis. Pearly penile papul adalah angifibroma yang biasanya terdapat pada korona penis dan merupakan hal yang normal sehingga tidak memerlukan pengobatan, sedangkan keratosis seboroik merupakan lesi hiperpigmentasi lokalisata yang jarang berkaitan dengan malignansi, rasa gatal sering dijumpai, mula – mula berupa bercak coklat kehitaman makin lama makin besar menjadi papula dengan permukaan verukosa.7,27 2.1.9 Penatalaksanaan Tujuan pengobatan KK ialah untuk mengurangi gejala dan menghilangkan kutil yang simptomatis.8,11 Walaupun pengobatan yang tepat dapat menyebabkan periode bebas lesi,
tidak terdapat bukti bahwa pengobatan tersebut dapat
menghilangkan infeksi virus.8 Terdapat tiga alasan pengobatan VPH pertama ialah
yang
kosmetik, karena bentuknya yang terlihat jelek, dan apabila
membesar dapat menyebabkan trauma atau infeksi yang berulang – ulang, bahkan jika lesinya cukup besar dapat menutup uretra atau vagina. Kedua untuk mencegah transmisi virus, idealnya pengobatan infeksi VPH adalah mencegah transmisi virus ke orang lain yang sehat. Ketiga untuk pencegahan kanker, aspek lain dari infeksi VPH adalah onkogenik potensial dari virus, oleh karena itu
Universitas Sumatera Utara
pengobatan penyakit VPH telah dibenarkan sebagai metode pencegahan pengembangan kanker. 7 Terdapat berbagai macam pilihan pengobatan KK.30 Walaupun banyak pilihan pengobatan tidak ada satu pengobatan yang lebih baik dari pengobatan lainnya.11,15,28 Faktor – faktor yang mempengaruhi pilihan pengobatan adalah ukuran KK, daerah yang terkena, morfologi KK, pilihan pasien, biaya pengobatan,
kenyamanan,
efek
samping
dan
ketrampilan
dokter.15,28
Faktor – faktor yang mempengaruhi respon terhadap pengobatan adalah keadaan imunosupresi, dan kepatuhan terhadap terapi.28 Pada umumnya, kutil yang terdapat di daerah permukaan yang lembab atau didaerah intertriginosa memiliki respon yang paling baik terhadap pengobatan topikal.15,2 Modalitas pengobatan harus diganti jika tidak terdapat penyembuhan yang signifikan setelah masa terapi selesai atau jika terjadi efek samping yang berat. Regimen pengobatan diklasifikasikan menjadi dua kelompok, yaitu modalitas terapi yang dilakukan oleh pasien sendiri dan terapi yang dilakukan oleh dokter. Pilihan terapi yang dapat dioleskan oleh pasien sendiri adalah larutan atau gel podofilox 0, 5 %, krim imiquimob, sinecatechins 15% ointment, sedangkan yang dilakukan oleh dokter adalah krioterapi dengan nitrogen cair, Resin podofilin 10-25 % dalam campuran tinktur atau benzoin. Pembedahan dengan eksisi tangensial, eksisi shave tangential, kuretase atau bedah listrik .11,15,28,30
Universitas Sumatera Utara
2.1.10 Pencegahan Salah satu cara yang paling praktis untuk menghindari penyakit menular seksual adalah dengan melakukan hubungan seksual yang lebih aman. Kondom tidak dapat melindungi dari infeksi VPH karena VPH dapat ditularkan melalui kontak kulit ke kulit pada area tubuh yang terinfeksi VPH, seperti kulit genetalia atau anus yang tidak tertutup kondom.7,15 Dua macam vaksin profilaksis VPH telah dikembangkan (vaksin gardasil melindungi dari VPH tipe 6,11, 16, dan 18, dan cervavik melindungi dari tipe 16 dan 18). Dari empat uji klinik acak dilaporkan
vaksin profilaksis VPH
memberikan perlindungan yang tinggi (90% atau lebih) terhadap infeksi dan infeksi persisten jika diberikan pada wanita muda umur 15 – 26 tahun.15,30
2.1.11 Prognosis Walaupun sering residif , prognosisnya baik. Oleh karena itu, faktor predisposisi perlu dicari, misalnya higiene, adanya fluor albus, kelembaban pada pria akibat tidak disirkumsisi.7
Universitas Sumatera Utara
2.2 Kerangka Teori Faktor risiko : • Aktivitas seksual dengan jumlah pasangan lebih dari satu • Berhubungan seksual dengan pasangan yang menderita kutil kelamin • Penggunaan kontrasepsi oral • Kehamilan • Imunosupresi • Higiene rendah
Terapi : • • • • • •
•
larutan atau gel podofilox 0, 5 %, krim imiquimob, sinecatechins 15% ointment, krioterapi , podofilin 10-25 %, eksisi tangensial, eksisi shave tangential, kuretase bedah listrik
Kutil Kelamin
VPH tipe 6 dan 11
Gambar 2.1 Diagram Kerangka Teori
2.3 Kerangka Konsep Kutil Kelamin : • Prevalensi • Insiden • Jenis kelamin • Usia • Etnis • Pendidikan • Pekerjaan • Status perkawinan
Gambar 2.2 Diagram Kerangka konsep
Universitas Sumatera Utara
