BAB I PENDAHULUAN
I. A. Infeksi
Latar Belakang
dengue
merupakan
penyakit
akut
yang
disebabkan oleh virus dengue. Sampai saat ini dikenal ada empat macam serotipe virus dengue, yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4. Virus dengue dapat menginfeksi manusia
melalui
gigitan
nyamuk
Aedes
aegypti
yang
mengandung virus dengue. Infeksi penyakit
yang
dengue
memiliki
sangat
luas,
spektrum
dari
mulai
manifestasi asimptomatik
hingga infeksi dengue yang berat yaitu dengue shock syndrome (DSS) yang sering berujung kematian. Dengue fever
(DF)
merupakan
spektrum
infeksi
dengue
ringan
yang kebanyakan tidak menyebabkan kematian. Gejala DF pada bayi sering sulit dibedakan dari infeksi virus lainnya. Pada anak dan dewasa gejala ini menjadi lebih jelas. Gejala dapat berupa demam tinggi 2-7 hari, sakit kepala, nyeri dibelakang mata, nyeri otot, nyeri sendi, mual, muntah dan timbul ruam di kulit (WHO, 2000). Dengue hemorrhagic fever (DHF) merupakan spektrum infeksi
yang
lebih
berat
dari
DF.
Pada
DHF
sudah
terjadi kebocoran plasma yang dapat menyebabkan pasien 1
2
jatuh kedalam kondisi syok (DSS) hingga meninggal (WHO, 2000). Infeksi
dengue
merupakan
penyakit
yang
cepat
menyebar melalui nyamuk yang mengandung virus dengue. Penyakit ini merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas di Asia Tenggara. Dalam 50 tahun terakhir, insidennya
telah
meningkat
30
kali
lipat
dengan
peningkatan ekspansi geografis ke negara-negara baru dan
dalam
dekade
Diperkirakan tahun
dan
dari
perkotaan
juta
infeksi
dengue
miliar
orang
50
2,5
ini,
hidup
ke
pedesaan.
terjadi
di
setiap
negara-negara
endemik dengue. Sekitar 1,8 miliar (lebih dari 70%) dari populasi berisiko dengue di seluruh dunia tinggal di negara-negara anggota WHO kawasan Asia Tenggara dan Pasifik Barat, yang menanggung hampir 75% dari beban penyakit global saat ini karena infeksi dengue. Epidemi dengue
merupakan
masalah
kesehatan
masyarakat
yang
utama di Indonesia, Myanmar, Sri Lanka, Thailand dan Timor-Leste
yang
berada
di
wilayah
tropis
dan
zona
khatulistiwa di mana nyamuk Aedes aegypti, yang menjadi vektor
utama
infeksi
dengue,
tersebar
luas
baik
di
daerah perkotaan dan pedesaan. Seluruh serotipe virus dengue juga ditemukan di wilayah ini. Infeksi dengue merupakan penyebab utama rawat inap dan kematian pada
3
anak-anak. Di Indonesia, dimana lebih dari 35% dari penduduk
negara
itu
tinggal
di
daerah
perkotaan,
150.000 kasus dilaporkan pada tahun 2007 dengan lebih dari 25.000 kasus yang dilaporkan dari Jakarta dan Jawa Barat. Tingkat fatalitas kasus adalah sekitar 1% (WHO, 2009). Demam dengue akut klasik biasanya self limited, ditandai
dengan
adanya
bifasik,
menetap
antara
demam 5-7
mendadak,
hari,
bersifat
disertai
gejala
prodromal yang khas seperti nyeri kepala, nyeri tulang otot sendi, mual, muntah, perasaan lelah, ruam kulit, leukopenia sangat
dan
trombositopenia.
bervariasi,
dari
ringan
Gambaran sampai
penderita
sindrom
syok
dengue, bahkan dapat timbul gambaran hepatitis akut, ensefalitis,
miokarditis,
sindrom
hemolitik
uremia
(Widijanti and Putriani, 2010). Demam berdarah dengue yang menyerang hati sekitar 30%, dimana 3-8% dihubungkan dengan hepatitis akut yang memiliki
manifestasi
kuadran
kanan
peningkatan
khas,
atas,
enzim
seperti
hepatomegali,
transferase.
nyeri
abdomen
ikterik
Peningkatan
dan enzim
aminotransferase sampai lebih dari 90%, di mana kadar AST (aspartate transaminase/serum glutamic oxaloacetic transaminase,
SGOT)
lebih
tinggi
dari
ALT
(alanine
4
transaminase/serum
glutamic
pyruvic
transaminase,
SGPT). Nilai peningkatan rata-rata AST 93,3 U/L dan ALT 86,0
U/L.
Demam
hepatitis
berdarah
akut
dengue
disertai
dengan
komplikasi
peningkatan
enzim
aminotransferase (AST dan ALT), sering berakibat fatal. Peningkatan enzim transferase mencapai puncak sekitar hari ke-9 dari gejala awal (Widijanti and Putriani, 2010). Pada tinggi
sekitar
90%
dibandingkan
pasien
ALT.
dengan
DF
DF,
AST
menginisiasi
lebih respon
inflamasi yang menyebabkan perubahan parenkim hati dan menyebabkan
pelepasan
transaminase
(Parkash
et
al.,
umum
pada
2010). Peningkatan penyakit
demam
enzim
hati
berdarah
AST
akut,
dan
ALT
terjadi
pada
65-97%
pasien demam berdarah. Di negara-negara endemik dengue, demam
berdarah
merupakan
penyebab
penting
hepatitis
akut virus (Lee et al., 2012). Hepatitis ringan sampai sedang umum terjadi pada infeksi dengue, yang dilaporkan pada 71% anak dengan demam berdarah. Hepatitis berat dengan serum ALT >300 IU/L tercatat 15%. Tingkat kematian anak-anak dengan hepatitis berat pada infeksi dengue adalah 67% (Gan et al.,
2013).
Hepatitis
fulminan
pada
infeksi
dengue
5
memiliki
angka
kematian
yang
sangat
tinggi
(Shah,
2008). Disfungsi hati umum terjadi pada infeksi dengue, dan dikaitkan dengan efek virus langsung pada sel-sel hati atau sebagai akibat dari disregulasi respon imun host terhadap virus. Disfungsi hati dapat terlihat dari kadar
transaminase
yang
tinggi,
yang
berkisar
dari
ringan sampai berat (Putra et al., 2014). Tingkat disfungsi hati pada anak dengan infeksi dengue
bervariasi
dari
kerusakan
ringan
dengan
peningkatan transaminase sampai dengan kerusakan parah yang menunjukkan gejala ikterik dan liver cell failure. Insiden disfungsi hati lebih banyak ditemukan pada DSS dan
DHF.
Kadar
aminotransferase
berguna
dalam
memprediksi terjadinya disfungsi hati dan perdarahan spontan.
Dalam
penelitian
terbaru
dari
India
dan
Thailand, infeksi dengue adalah penyebab paling penting dari kegagalan hati akut pada anak yang berkontribusi terhadap
18,5%
dan
34,3%
dari
kasus
masing-masing
(Jagadishkumar et al., 2012). Kerusakan
hati
akut
pada
infeksi
dengue
dapat
memiliki outcome yang buruk, dengan tingkat fatalitas hingga 50% pada anak-anak (Tan et al., 2013).
6
Sebuah
penelitian
retrospektif)
telah
dari
melaporkan
Thailand 34,6%
(review
disfungsi
hati
pada populasi anak yang terinfeksi dengue (Parkash et al., 2010). DHF
dapat
menyebabkan
disfungsi
hati
ringan
sampai sedang dalam banyak kasus, tetapi hanya beberapa pasien
kerusakan
ensefalopati
dan
hati
akut
kematian
yang
dapat
(Nguyen
et
mengalami
al.,
1997).
Infeksi dengue yang telah menyerang hati dan sistem saraf secara bersamaan dapat menunjukkan luaran yang buruk
dalam
hal
kematian.
Parkash
et
al.
(2010)
melaporkan kematian secara signifikan lebih tinggi pada pasien
dengan
hepatitis
berat
dengan
angka
kematian
2,7%. Walaupun
hati
bukan
target
utama,
tetapi
merupakan salah satu target organ virus dengue. Fase replikasi virus di hepatosit akan menimbulkan perlukaan hati, menstimuli apoptosis, mikrovesikuler steatosis, dengan
manifestasi
pemeriksaan didapatkan
klinik
histopatologi sentrolobuler
disfungsi penderita
nekrosis,
hati. demam
perubahan
Pada dengue lemak,
hiperplasi sel kupfer, badan asidofilik, dan infiltrasi sel
monositik
Putriani, 2010).
pada
saluran
portal
(Widijanti
and
7
Saat ini banyak penelitian yang menghubungkan AST dan
ALT
dengan
prognostik/outcome
infeksi
demam
berdarah dengue. Tingginya kadar AST dan ALT merupakan pertanda prognostik yang buruk dari infeksi dengue, dan peningkatan
kadar
AST
dan
ALT
berhubungan
dengan
kejadian DSS, perdarahan gastrointestinal, dan angka kematian (Chinna et al., 2008). Prognosis yang buruk dalam hal kematian dan lama menginap pada pasien dapat terjadi
jika
terdapat
severe
hepatic
involvement
(Parkash et al., 2010). Salah
satu
komplikasi
yang
dapat
terjadi
pada
infeksi dengue adalah ensefalopati. Ensefalopati dengue dapat
disebabkan
berkepanjangan
oleh
dengan
syok
berat
perdarahan
akibat ataupun
syok
yang
kelebihan
cairan, tetapi dapat juga terjadi pada DBD yang tidak disertai syok. Gangguan metabolik seperti hipoksemia, hiponatremia, atau perdarahan dapat menjadi penyebab terjadinya ensefalopati. Selain itu, ensefalopati juga dapat disebabkan karena sindrom Reye, penggunaan obat hepatotoksik, perdarahan intrakranial, edema serebral, gagal hati, atau gagal ginjal atau keduanya (Rampengan et al., 2011). Kerusakan dengue
dapat
hati
akut
menyababkan
yang
terjadi
ensefalopati.
pada
infeksi
Ensefalopati
8
lebih
sering
terjadi
berat
(Parkash
et
pada
al.,
kelompok
2010).
dengan
Kematian
hepatitis
yang
tinggi
terjadi pada pasien demam berdarah dengan hepatitis dan ensefalopati (Shah et al., 2008). Dengue yang terkait ensefalopati ditemukan pada 0,5%
dari
5.400
pasien
yang
dirawat
dengan
DHF.
Mortality rate pada anak dengan ensefalopati adalah 22% (Cam et al., 2001). Melihat pentingnya kerusakan hati pada infeksi dengue, kerusakan
peneliti hati
ingin
yang
mengetahui
terjadi
hubungan
antara
infeksi
dengue
akibat
dengan kematian dan ensefalopati pada pasien dengue, terutama pada pasien yang mengalami DHF dan DSS.
I. B. Berdasarkan
Rumusan Masalah
latar
belakang
yang
ada,
dapat
dirumuskan suatu masalah penelitian yaitu bagaimanakah hubungan
kerusakan
hati
pada
pasien
demam
berdarah
dengue dengan kematian dan ensefalopati?
I. C. Tujuan
dari
Tujuan Penelitian penelitian
ini
adalah
untuk
mengetahui hubungan kerusakan hati pada pasien demam berdarah dengue dengan kematian dan ensefalopati.
9
I. D.
Keaslian
Penelitian
1. Yoga et al. tahun 2014 melakukan penelitian dengan metode case control yang melibatkan 94 anak usia 1 bulan
sampai
12
tahun
dengan
diagnosis
dengue
yang
masuk
ke
departemen
infeksi
kesehatan
anak,
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/Rumah Sakit Sanglah, Denpasar, dari Juni 2011 sampai Maret 2012. Hasil
dari
penelitian
peningkatan
kadar
AST
peningkatan
resiko
DSS
ini
dan
menunjukkan
bahwa
ALT berhubungan
dengan
pada
anak
dengan
infeksi
dengue. 2. Jagadishkumar
et
al.,
2012
melakukan
prospective
study yang melibatkan 110 anak dengan dengue fever yang berusia 2 bulan sampai 14 tahun pada departemen anak, JSS Medical College Hospital, Mysore, India, dari
November
penelitian
ini
2008
sampai
menunjukkan
Juli bahwa
2012. disfungsi
Hasil hati
ditemukan lebih banyak pada DHF dan DSS dari pada DF. hati
Tidak atau
ada
hubungan
hepatic
antara
tenderness
derajat dengan
pembesaran
abnormalitas
fungsi hati. 3. Lee et al. Tahun 2012 melakukan retrospective study yang melibatkan 690 pasien dengue, 31% dengan DHF dan 24% dengan severe dengue, dari tahun 2006 sampai
10
2008
yang
dirawat
di
Tan
Tock
Seng
Hospital,
Singapore. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa peningkatan
kadar
aminotransferase
berhubungan
dengan keparahan dengue, tetapi nilai AST dan ALT tidak dapat membedakan antara DF dan DHF atau non severe dan severe dengue. 4. Parkash et al. tahun 2010 melakukan cohort study yang melibatkan 699 pasien yang berusia ≥14 tahun dengan
dengue
Hospital
fever
Karachi
penelitian
ini
pada
Pakistan
menunjukkan
Aga
Khan
(AKUH). bahwa
University Hasil
dari
hepatitis
berat
(ALT >300 IU) pada infeksi dengue berhubungan dengan perpanjangan
masa
rawat
inap,
mortalitas,
perdarahan, dan gagal ginjal. 5. Darajat et al. tahun 2008 melakukan cross sectional study yang melibatkan 60 anak dengan DF, DHF, dan DSS
yang
berusia
<14
tahun
pada
Bagian
Ilmu
Kesehatan Anak RS. Dr. Hasan Sadikin Bandung dari 1 Maret sampai 30 April 2007. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa pada anak dengan infeksi dengue semakin
tinggi
kadar
AST
berat derajat penyakitnya.
dan
ALT
serum,
semakin
11
I. E.
Manfaat Penelitian
Manfaat yang dapat diambil dari penelitian ini sebagai berikut: 1. Bagi masyarakat; pasien demam berdarah dengue dengan kerusakan hati akan tertangani dengan cepat sehingga dapat menurunkan angka morbiditas dan mortalitas. 2. Bagi
dokter;
pemeriksaan terjadi
dokter
fungsi
gangguan
hati hati
dapat
menggunakan
sebagai
salah
sehingga
dapat
satu
hasil tanda
menangani
pasien demam berdarah dengue lebih awal dan untuk mencegah kematian dan ensefalopati. 3. Bagi institusi; dengan hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai salah satu dasar penentu pembuatan kebijakan
rumah
sakit
untuk
penanganan
berdarah dengue terkait kerusakan hati.
demam
