BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Seiring dengan meningkatnya penyakit saluran pernapasan di masyarakat, kita akan mendapati lebih banyak pasien hamil dengan penyalit saluran pernapsan daripada sebelumnya. Pada kehamilan terjadi perubahan fungsi dan anatomi tubuh termasuk saluran pernapasan. Juga terjadi perbedaan patofisiologi penyakit pada saluran pernapasan selama kehamilan. Perawatan pasien dengan penyakit saluran pernapasan sebaiknya dilakukan bersama dengan dokter spesialis penyakit dalam. Untuk mendapatkan hasil yang optimal, perlu dipahami penyakit saluran pernapasan dan pengaruhnya terhadap kehamilan serta penatalaksanaannya berdasarkan evidenced based selama kehamilan, persalinan, dan nifas. B. Tujuan Adapun tujuan dari penyusunan makalah ini adalah : 1. Memahami definisi penyakit asma 2. Memahami etiologi penyakit 3. Memahami morfologi penyakit 4. Memahami gejala penyakit 5. Memahami patogenesis penyakit 6. Memahami diagnosis dan manifestasi klinis penyakit 7. Memahami efek penyakit 8. Memahami komplikasi penyakit 9. Memahami penanganan dan pengobatan 10. Memahami pencegahan 11. Memahami peran bidan dalam kehamilan C. Manfaat Beberapa manfaat yang dapat diperoleh dari penyusunan makalah ini adalah meningkatnya pemahaman bidan terhadap konsep penyakit asma pada kehamilan. Dengan demikian, strategi untuk memberikan dampak positif terhadap pengurangan angka kesakitan dan kematian ibu dan bayi dapat dipraktikkan secara langsung dalam
pelaksanaan asuhan kebidanan yang secara khusus dapat dilaksanakan dalam program yang komprehensif.
BAB II TINJAUAN TEORI A. Definisi Asma adalah radang kronis pada jalan nafas yang berkaitan dengan obstruksi reversible dari spasme, edema, dan produksi mucus dan respon yang berlebihan terhadap stimuli. (Varney, Helen. 2003) Asma adalah suatu penyakit dengan ciri meningkatnya respon trakea dan bronkhus terhadap berbagai rangsangan dengan manifestasi adanya penyempitan jalan nafas yang luas dan derajatnya dapat berubah-ubah secara spontan maupun sebagai hasil pengobatan (Soeparman, 1990). Asma adalah keadaan klinis yang ditandai oleh masa penyempitan bronkus yang reversibel, dipisahkan oleh masa di mana ventilasi jalan nafas terhadap berbagai rangsang. (Sylvia Anderson (1995 : 149) Asma adalah suatu inflamasi kronis saluran nafas yang melibatkan sel eosinofil, sel mast, sel netrofil, limfosit dan makrofag yang ditandai dengan wheezing, sesak nafas kumat-kumatan, batuk, dada terasa tertekan dapat pulih kembali dengan atau tanpa pengobatan (Cris Sinclair, 1994) Asma adalah suatu penyakit peradangan (inflamasi) saluran nafas terhadap rangsangan atau hiper reaksi bronkus. Sifat peradangan pada asma khas yaitu tanda-tanda peradangan saluran nafas disertai infliltrasi sel eosinofil. (Samsuridjal dan Bharata Widjaja (1994) Asma merupakan suatu keadaan gangguan / kerusakan bronkus yang ditandai dengan spasme bronkus yang reversibel (spasme dan kontriksi yang lama pada jalan nafas) (Joyce M. Black,1996).
Asma bronkiale didefinisikan sebagai penyakit dari sistem pernafasan yang meliputi peradangan dari jalan nafas dengan gejala bronkospasme yang reversibel. (Crocket (1997) ETIOLOGI Sebagian besar penyempitan pada saluran nafas disebabkan oleh semacam reaksi alergi. Alergi adalah reaksi tubuh normal terhadap allergen, yakni zat-zat yang tidak berbahaya bagi kebanyakan orang yang peka. Alergen menyebabkan alergi pada orang-orang yang peka. Alergen menyebabkan otot saluran nafas menjadi mengkerut dan selaput lendir menjadi menebal. Selain produksi lendir yang meningkat, dinding saluran nafas juga menjadi membengkak. Saluran nafas pun menyempit, sehingga nafas terasa sesak. Alergi yang diderita pada penderita asma biasanya sudah ada sejak kecil. Asma dapat kambuh apabila penderita mengalami stres dan hamil merupakan salah satu stress secara psikis dan fisik, sehingga daya tahan tubuh selama hamil cenderung menurun, daya tahan tubuh yang menurun akan memperbesar kemungkinan tersebar infeksi dan pada keadaan ini asma dapat kambuh. (Ilmu Penyakit Dalam) FAKTOR PREDISPOSISI Faktor-faktor yang dapat menimbulkan serangan asma atau sering disebut sebagai faktor pencetus adalah: Alergen Alergen adalah sat-zat tertentu bila dihisap atau di makan dapat menimbulkan serangan asthma, misalnya debu rumah, tungau debu rumah (Dermatophagoides pteronissynus) spora jamur, serpih kulit kucing, bulu binatang, beberapa makanan laut dan sebagainya.
Infeksi Saluran Nafas Infeksi saluran nafas terutama oleh virus seperti influenza merupakan salah satu faktor pencetus yang paling sering menimbulkan asthma bronkiale. Diperkirakan dua pertiga penderita asthma dewasa serangan asthmanya ditimbulkan oleh infeksi saluran nafas (Sundaru, 1991). Stress Adanya stressor baik fisik maupun psikologis akan menyebabkan suatu keadaan stress yang akan merangsang HPA axis. HPA axis yang terangsang akan meningkatkan adeno corticotropic hormon (ACTH) dan kadar kortisol dalam darah. Peningkatan kortisol dalam darah akan mensupresi immunoglobin A (IgA). Penurunan IgA menyebabkan kemampuan untuk melisis sel radang menurun yang direspon oleh tubuh sebagai suatu bentuk inflamasi pada bronkhus sehingga menimbulkan asma bronkiale. Olah raga/ kegiatan jasmani yang berat Sebagian penderita asthma bronkiale akan mendapatkan serangan asthma bila melakukan olah raga atau aktifitas fisik yang berlebihan. Lari cepat dan bersepeda paling mudah menimbulkan serangan asthma. Serangan asthma karena kegiatan jasmani (Exercise induced asthma /EIA) terjadi setelah olah raga atau aktifitas fisik yang cukup berat dan jarang serangan timbul beberapa jam setelah olah raga. Obat – obatan Beberapa pasien asthma bronkiale sensitif atau alergi terhadap obat tertentu seperti penicillin, salisilat, beta blocker, kodein dan sebagainya.
Polusi udara Pasien asthma sangat peka terhadap udara berdebu, asap pabrik / kendaraan, asap rokok, asap yang mengandung hasil pembakaran dan oksida fotokemikal, serta bau yang tajam. Lingkungan Kerja Diperkirakan 2 – 15% pasien asthma bronkiale pencetusnya adalah lingkunagn kerja (Sundaru, 1991). A. ASMA DALAM KEHAMILAN SISTEM PERNAFASAN SELAMA KEHAMILAN Selama kehamilan terjadi perubahan fisiologi sistem pernafasan yang disebabkan oleh perubahan hormonal dan faktor mekanik. Perubahan-perubahan ini diperlukan untuk mencukupi peningkatan kebutuhan metabolik dan sirkulasi untuk pertumbuhan janin, plasenta dan uterus. Selama kehamilan kapasitas vital pernapasan tetap sama dengan kapasitas sebelum hamil yaitu 3200 cc, akan tetapi terjadi peningkatan volume tidal dari 450 cc menjadi 600 cc, yang menyebabkan terjadinya peningkatan ventilasi permenit selama kehamilan antara 19-50 %. Peningkatan volume tidal ini diduga disebabkan oleh efek progesteron terhadap resistensi saluran
nafas
dan
dengan
meningkatkan
sensitifitas
pusat
pernapasan
terhadap
karbondioksida. Dari faktor mekanis, terjadinya peningkatan diafragma terutama setelah pertengahan kedua kehamilan akibat membesarnya janin, menyebabkan turunnya kapasitas residu fungsional, yang merupakan volume udara yang tidak digunakan dalam paru, sebesar 20%. Selama kehamilan normal terjadi penurunan resistensi saluran napas sebesar 50%.
Perubahan-perubahan ini menyebabkan terjadinya perubahan pada kimia dan gas darah. Karena meningkatnya ventilasi maka terjadi penurunan pCO2 menjadi 30 mm Hg, sedangkan pO2 tetap berkisar dari 90-106 mmHg, sebagai penurunan pCO2 akan terjadi mekanisme sekunder ginjal untuk mengurangi plasma bikarbonat menjadi 18-22 mEq/L, sehingga pH darah tidak mengalami perubahan. Secara anatomi terjadi peningkatan sudut subkostal dari 68,5 – 103,5 selama kehamilan. Perubahan fisik ini disebabkan karena elevasi diafragma sekitar 4 cm dan peningkatan diameter tranversal dada maksimal sebesar 2 cm. Adanya perubahan-perubahan ini menyebabkan perubahan pola pernapasan dari pernapasan abdominal menjadi torakal yang juga memberikan pengaruh untuk memenuhi peningkatan konsumsi oksigen maternal selama kehamilan. Laju basal metabolisme meningkat selama kehamilan seperti terbukti oleh peningkatan konsumsi oksigen. Selama melahirkan, konsumsi O2 dapat meningkat 20-25 %. Bila fungsi paru terganggu karena penyakit paru, kemampuan untuk meningkatkan konsumsi oksigen terbatas dan mungkin tidak cukup untuk mendukung partus normal, sebagai konsekuensi fetal distress dapat terjadi. PENGARUH PERUBAHAN HORMONAL SELAMA KEHAMILAN Keadaan hormonal selama kehamilan sangat berbeda dengan keadaan tidak hamil dan mengalami perubahan selama perjalanan kehamilan. Perubahan-perubahan ini akan memberikan pengaruh terhadap fungsi paru. Progesteron tampaknya memberikan pengaruh awal dengan meningkatkan sensitifitas terhadap CO2, yang menyebabkan terjadinya hiperventilasi ringan, yang bisa disebut sebagai dispnea selama kehamilan. Lebih lanjut dapat dilihat adanya efek relaksasi otot polos. Pengaruh total progesteron selama kehamilan karena
peningkatannya yang mencapai 50-100 kali dari keadaan tidak hamil, masih diperdebatkan dengan adanya berbagai temuan klinis yang terbuka diperdebatkan. Selama kehamilan kadar estrogen meningkat, dan terdapat data-data yang menunjukkan bahwa peningkatan ini menyebabkan menurunnya kapasitas difusi pada jalinan kapiler karena meningkatnya jumlah sekresi asam mukopolisakarida perikapiler. Estrogen memberikan pengaruh terhadap asma selama kehamilan.dengan menurunkan klirens metabolik glukokortikoid sehingga terjadi peningkatan kadar kortisol. Estrogen juga mempotensiasi relaksasi bronkial yang diinduksi oleh isoproterenol. Kadar kortisol bebas plasma meningkat selama kehamilan, demikian pula kadar total kortisol plasma. Peningkatan kadar kortisol ini seharusnya memberikan perbaikan terhadap keadaan penderita asma, akan tetapi dalam kenyataannya tidak demikian. Tampaknya beberapa wanita hamil refrakter terhadap kortisol meskipun terjadi peningkatan kadar dalam serum 2-3 kali lipat. Hal ini mungkin disebabkan terjadinya kompetisi pada reseptor glukoortikoid oleh progesteron, deoksikortikosteron dan aldosteron yang semuanya meningkat selama kehamilan. Semua tipe prostaglandin meningkat dalam serum maternal selama kehamilan, terutama menjelang persalinan aterm. Meskipun dijumpai adanya peningkatan kadar matabolit prostalandin PGF 2x yang merupakan suatu bronkokonstriktor kuat, dalam serum sebesar 10%-30%, hal ini tidak selalu memberikan pengaruh buruk pada penderita asma selama persalinan. Pada jaringan janin ditemukan histamin dalam konsentrasi tinggi. Sebagai respon terhadap stimulus ini maka plasenta menghasilkan histaminase (diaminoksidase) dalam jumlah besar mencapai 1000 kali lipat dibandingkan wanita yang tidak hamil. Penelitian dewasa ini belum membuktikan perubahan biokkimiawi ini dengan pengaruh klinik yang ditimbulkannya.
PREVALENSI Di Indonesia, prevalensi asma sekitar 5 - 6 % dari populasi. Prevalensi asma dalam kehamilan sekitar 3,7 – 4 %. Hal tersebut membuat asma menjadi salah satu permasalahan yang biasa ditemukan dalam kehamilan. GEJALA Penilaian secara subyektif tidak dapat secara akurat menentukan derajat asma. Gejala klinik bervariasi mulai dari wheezing ringan sampai bronkokonstriksi berat. Pada keadaan ringan, hipoksia dapat dikompensasi hiperventilasi. Namun, bila bertambah berat akan terjadi kelelahan yang menyebabkan retensi O 2 akibat hiperventilasi. Bila terjadi gagal napas, ditandai asidosis, hiperkapnea, adanya pernapasan dalam, takikardi, pulsus paradoksus, ekspirasi memanjang, penggunaan otot asesoris pernapasan, sianosis sentral, sampai gangguan kesadaran. Keadaan ini bersifat reversible dan dapat ditoleransi. Namun, pada kehamilan sangat berbahaya akibat adanya penurunan kapasitas residu. Manifestasi klinis asma ditandai dengan dyspnea, kesesakan dada, wheezing, dan batuk malam hari, di mana hanya menjadi tanda dalam beberapa kasus. Pasien melaporkan gejala seperti gangguan tidur dan nyeri dada. Batuk yang memicu spasme atau kesesakan dalam saluran pernapasan, atau berlanjut terus, dapat berbahaya. Beberapa serangan dimulai dengan batuk yang menjadi progresif lebih “sesak”, dan kemudian bunyi wheezing terjadi. Ada pula yang berbeda, beberapa penderita asma hanya dimulai wheezing tanpa batuk. Beberapa yang lain tidak pernah wheezing tetapi hanya batuk selama serangan asma terjadi.
Selama serangan asma, mucus cenderung menjadi kering dan sukar, sebagian karena cepat, beratnya pernapasan umumnya terjadi saat serangan asma. Mucus juga menjadi lebih kental karena sel-sel mati terkelupas. Kontraksi otot bronkus menyebabkan saluran udara menyempit atau konstriksi. Hal ini disebut brokokonstriksi yang memperbesar obstruksi yaitu asma. Dengan demikian ada derajat asma : 1. Tingkat pertama : secara klinis normal, tetapi asma timbul jika ada faktor pencetus. 2. Tingkat kedua : penderita asma tidak mengeluh dan pada pemeriksaan fisik tanpa kelainan tetapi fungsi parunya menunjukkan obstruksi jalan nafas. Disini banyak ditemukan pada penderita yang baru sembuh dari serangan asma 3. Tingkat ketiga : penderita tidak ada keluhan tetapi pada pemeriksaan fisik maupun maupun fungsi paru menunjukkan tanda-tanda obstruksi jalan nafas. 4. Tingkat keempat : penderita mengeluh sesak nafas, batuk dan nafas berbunyi.Pada pemeriksaan fisik maupun spirometri akan dijumpai tanda-tanda obstruksi jalan napas. 5. Tingkat kelima : adalah status asmatikus, yaitu suatu keadaan darurat medik berupa serangan akut asma yang berat, bersifat refrakter terhadap pengobatan yang biasa dipakai. Scoggin membagi perjalanan klinis asma sebagai berikut : 1. Asma akut intermiten :
Di luar serangan, tidak ada gejala sama sekali. Pemeriksaan fungsi paru tanpa provokasi tetap normal. Penderita ini sangat jarang jatuh ke dalam status asmatikus dan dalam pengobatannya sangat jarang memerlukan kortikosteroid. 2. Asma akut dan status asmatikus: Serangan asma dapat demikian beratnya sehingga penderita segera mencari pertolongan. Bila serangan asma akut tidak dapat diatasi dengan obat-obat adrenergik beta dan teofilin disebut status asmatikus. 3. Asma kronik persisten (asma kronik): Pada asma kronik selalu ditemukan gejala-gejala obstruksi jalan napas, sehingga diperlukan pengobatan yang terus menerus. Hal tersebut disebabkan oleh karena saluran nafas penderita terlalu sensitif selain adanya faktor pencetus yang terus-menerus. Modifikasi asma berdasarkan National Asthma Education Program (NAEPP) yaitu : 1.
2.
Asma Ringan
Singkat (< 1 jam ) eksaserbasi symptomatic < dua kali/minggu.
Puncak aliran udara ekspirasi > 80% diduga akan tanpa gejala.
Asma Sedang
Gejala asma kambuh >2 kali / mingggu
Kekambuhan mempengaruhi aktivitasnya
Kekambuhan mungkin berlangsung berhari-hari
Kemampuan puncak ekspirasi /detik dan kemampuan volume ekspirasi berkisar antara 60-80%.
3.
Asma Berat
Gejala terus menerus menganggu aktivitas sehari-hari
Puncak aliran ekspirasi dan kemampuan volume ekspirasi kurang dari 60% dengan variasi luas
Diperlukan kortikosteroid oral untuk menghilangkan gejala.
PATOFISIOLOGI ASMA PADA KEHAMILAN Pada asma terdapat penyempitan saluran pernafasan yang disebabkan oleh spasme otot polos saluran nafas, edema mukosa dan adanya hipersekresi yang kental. Penyempitan ini akan menyebabkan gangguan ventilasi (hipoventilasi), distribusi ventilasi tidak merata dalam sirkulasi darah pulmonal dan gangguan difusi gas di tingkat alveoli. Akhirnya akan berkembang menjadi hipoksemia, hiperkapnia dan asidosis pada tingkat lanjut. Ciri patofisiologi asma adalah inflamasi kronis and hiperaktif bronkial termasuk interaksi antara banyak sel dan mediator radang. Sel infiltrate saluran pernapasan yang radang termasuk T sel aktif, terdiri dari yang terbesar adalah eosinofil dan limfosit T H2. Karena alasan inilah, agen anti-inflamasi merupakan hal pokok dalam pengawasan asma persisten. Walaupun kortikosteroid mengurangi produksi sitokin dan chemokines pada pasien asma atau dengan rhinitis dan alur pengobatan utama untuk banyak pasien, leukotriene modifiers and antagonis juga bersifat anti-inflamasi. Timbulnya serangan asma disebabkan terjadinya reaksi antigen antibodi pada permukaan sel mast paru, yang akan diikuti dengan pelepasan berbagai mediator kimia untuk reaksi hipersentifitas cepat. Terlepasnya mediator-mediator ini menimbulkan efek langsung cepat pada otot polos saluran nafas dan permiabilitas kapiler
bronkus. Mediator yang dilepaskan meliputi bradikinin, leukotrien C,D,E, prostaglandin PGG2, PGD2a, PGD2, dan tromboksan A2. Mediator-mediator ini menimbulkan reaksi peradangan dengan bronkokonstriksi, kongesti vaskuler dan timbulnya edema, di samping kemampuan mediator-mediator ini untuk menimbulkan bronkokontriksi, leukotrien juga meningkatkan sekresi mukus dan menyebabkan terganggunya mekanisme transpor mukosilia. Pada asma dengan kausa non alergenik terjadinya bronkokontriksi tampaknya diperantarai oleh perubahan aktifitas eferen vagal yang mana terjadi ketidak seimbangan antara tonus simpatis
dan parasimpatis. Saraf simpatis
dengan reseptor beta-2 menimbulkan
bronkodilatasi, sedangkan saraf parasimpatis menimbulkan bronkokontriksi. Patofisiologi asma yang terbaru berbicara mengenai konsep inflamasi saluran pernapasan mutakhir dan strategi terapeutik di masa mendatang. Perubahan fisiologis selama kehamilan mengubah prognosis asma, Hal ini berhubungan dengan perubahan hormonal selama kehamilan. Bronkodilatasi yang dimediasi oleh progesteron serta peningkatan kadar kortisol serum bebas merupakan salah satu perubahan fisiologis kehamilan yang dapat memperbaiki gejala asma, sedangkan prostaglandin F2 dapat memperburuk gejala asma karena efek bronkokonstriksi yang ditimbulkannya (Nelson and Piercy, 2001).
Pengaruh kehamilan pada asma Perubahan hormonal yang terjadi selama kehamilan mempengaruhi hidung , sinus dan paru. Peningkatan hormon estrogen menyebabkan kongesti kapiler hidung, terutama selama trimester ketiga, sedangkan peningkatan kadar hormon progesteron menyebabkan peningkatan laju pernapasan (ACAAI, 2002).
Beecroft dkk mengatakan bahwa jenis kelamin janin dapat mempengaruhi serangan asma pada kehamilan. Pada studi prospektif blind, ditemukan 50% ibu bayi perempuan mengalami peningkatan gejala asma selama kehamilan dibandingkan dengan 22,2% ibu bayi laki-laki. Ibu dengan bayi laki-laki menunjukkan perbaikan gejala asma (44,4%), sementara tidak satu pun ibu dari bayi perempuan mengalami perbaikan. Penelitian ini menyimpulkan bahwa gejolak adrenergik yang dialami ibu selama mengandung janin laki-laki dapat meringankan gejala asma (Frezzo et al., 2002). Ada hubungan antara keadaan asma sebelum hamil dan morbiditasnya pada kehamilan. Pada asma ringan 13 % mengalami serangan pada kehamilan, pada asma moderat 26 %, dan asma berat 50 %. Sebanyak 20 % dari ibu dengan asma ringan dan moderat mengalami serangan intrapartum, serta peningkatan risiko serangan 18 kali lipat setelah persalinan dengan seksio sesarea jika dibandingkan dengan persalinan per vaginam. Pengaruh kehamilan terhadap timbulnya serangan asma pada setiap penderita tidaklah sama, bahkan pada seorang penderita asma serangannya tidak sama pada kehamilan pertama dan kehamilan berikutnya. Biasanya serangan akan timbul mulai usai kehamilan 24 minggu sampai 36 minggu, dan akan berkurang pada akhir kehamilan. Pengaruh asma pada ibu dan janin sangat bergantung dari frekuensi dan beratnya serangan asma, karena ibu dan janin akan mengalami hipoksia. Keadaan hipoksia jika tidak segera diatasi tentu akan memberikan pengaruh buruk pada janin, berupa abortus, persalinan prematur, dan berat janin yang tidak sesuai dengan umur kehamilan. Efek kehamilan pada asma tidak dapat diprediksi. Turner et al dalam suatu penelitian yang melibatkan 1054 wanita hamil yang menderita asma menemukan bahwa 29% kasus membaik dengan terjadinya kehamilan, 49% kasus tetap seperti sebelum terjadinya kehamilan, dan 22% kasus memburuk dengan bertambahnya umur kehamilan. Sekitar 60% wanita hamil
yang mendapat serangan asma dapat menyelesaikan kehamilannya dengan baik. Sekitar 10% akan mengalami eksaserbasi pada persalinan. Mabie dkk (1992) melaporkan peningkatan 18 kali lipat resiko eksaserbasi pada persalinan dengan seksio sesarea dibandingkan dengan pervaginam Pengaruh asma pada kehamilan Asma pada kehamilan pada umumnya tidak mempengaruhi janin, namun serangan asma berat dan asma yang tak terkontrol dapat menyebabkan hipoksemia ibu sehingga berefek pada janin (Nelson and Piercy, 2001). Hipoksia janin terjadi sebelum hipoksia ibu terjadi. Asma pada kehamilan berdampak penting bagi ibu dan janin selama kehamilan dan persalinan. Dampak yang terjadi dapat berupa kelahiran prematur, usia kehamilan muda, hipertensi pada kehamilan, abrupsio plasenta, korioamnionitis, dan seksio sesaria (Liu et al.,2000; Bhatia and Bhatia,2000). DIAGNOSIS DAN PEMANTAUAN PENYAKIT Diagnosis asma ditegakkan berdasar gejala episodic obstruksi aliran jalan nafas, yang bersifat reversibel atau reversibel sebagian. Derajat berat asma dapat dikelompokkan sebagai asma intermiten, asma persisten ringan, asma persisten sedang dan asma persisten berat, tergantung pada frekwensi dan derajat berat gejalanya, termasuk gejala malam, episode serangan dan faal paru (Sharma, 2004). Kelompok kerja National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP) berpendapat bahwa pasien asma persisten harus dievaluasi minimal setiap bulannya selama kehamilan. Evaluasi termasuk riwayat penyakit (frekuensi gejala, asma malam hari, gangguan aktivitas, serangan dan penggunaan obat ), auskultasi paru, serta faal paru (NAEPP, 2005). Uji spirometri dilakukan pada diagnosis pertama kali, dan dilanjutkan dengan pemantauan rutin pada kunjungan pasien selanjutnya, tetapi pengukuran APE dengan peak flow meter biasanya sudah cukup. Pasien dengan VEP1 60-80% prediksi meningkatkan risiko terjadinya
asma pada kehamilan, dan pasien dengan VEP1 kurang dari 60% prediksi memiliki risiko yang lebih tinggi (NAEPP, 2005). Asma pada kehamilan berhubungan dengan kejadian Intra Uterine Growth Retardation (IUGR) dan kelahiran prematur, sangatlah penting untuk menegakkan waktu kehamilan secara akurat melalui pemeriksaan USG pada trimester pertama. Menurut pendapat kelompok kerja NAEPP, evaluasi aktivitas dan perkembangan janin dengan pemeriksaan USG rutin dipertimbangkan bagi : 1) wanita dengan asma terkontrol; 2) wanita dengan asma sedang sampai berat, mulai kehamilan minggu ke-32; 3) wanita setelah pulih dari serangan asma berat (NAEPP, 2005). DIAGNOSIS DIFERENSIAL
Bronchitis kronis Bronchiectasis Hypogammaglobulinemia Emfisema Obstruksi laring Endobronchial space-occuping lesion Disfungsi glottis Occult cardiac disease Multiple pulmonary emboli Eosinophilic pneumonia syndromes Systemic vasculitis Gastroesophageal reflux Cough secondary to drigs Carcinoid
PENATALAKSANAAN ASMA PADA KEHAMILAN Penatalaksanaan asma selama kehamilan membutuhkan pendekatan kooperatif antara dokter kandungan, bidan, dokter paru serta perawat yang khusus menangani asma dan ibu hamil itu sendiri. Tujuan serta terapi pada prinsipnya sama dengan pada penderita asma yang tidak hamil. Terapi medikasi asma selama kehamilan hampir sama dengan terapi penderita asma tidak hamil, dengan pelega kerja singkat serta terapi harian jangka panjang untuk mengatasi
inflamasi (Nelson and Piercy, 2001). Pentingnya pengobatan asma adalah mencegah kematian, kegagalan pernapasan, status asmatikus, perawatan di ruang emergensi, dan cacat wheezing.
Penatalaksaan asma kronis pada kehamilan harus mencakup hal-hal berikut.
Penilaian obyektif fungsi paru dan kesejahteraan janin Pasien harus mengukur PEFR 2 kali sehari dengan target 380 – 550 liter/menit. Tiap pasien memiliki nilai baseline masing-masing sehingga terapi dapat disesuaikan. Menghindari faktor pencetus asma Mengenali serta menghindari faktor pencetus asma dapat meningkatkan kesejahteraan ibu dengan kebutuhan medikasi yang minimal (NAEPP, 2005). Asma dapat dicetuskan oleh berbagai faktor termasuk alergi, infeksi saluran napas atas, sinusitis, exercise, aspirin, obatobatan anti inflamasi non steroid (NSAID), dan iritan, misalnya: asap rokok, asap kimiawi, kelembaban, emosi (Kramer, 2001; ACAAI, 2002). Di samping itu, pencetus terkemuka serangan asma termasuk serbuk/tepung, tungau, jamur, amukan hewan, makanan, dan hormone. Pada umumnya kucing merupakan hewan kesayangan yang menyebabkan asma. Semua hewan pengerat, kelinci, dan hewan peliharaan dapat menyebabkan asma, termasuk kecoak. Gastroesophageal reflux (GER) dikenal sebagai pencetus asma dan terjadi pada hampir 1/3 wanita hamil. Asma yang dicetuskan oleh GER dapat disebabkan oleh aspirasi isi lambung kedalam paru sehingga menyebabkan bronkospasme, maupun aktivasi arkus refleks vagal dari esofagus ke paru sehingga menyebabkan bronkokonstriksi (Kahrilas, 1996). Wanita hamil perokok harus berhenti merokok, dan menghindari paparan asap tembakau serta iritan lain di sekitarnya. Wanita hamil yang merokok berhubungan dengan peningkatan risiko
wheezing dan kejadian asma pada anaknya (Blaiss, 2004; Nelson and Piercy, 2001; NAEPP, 2005).
Edukasi Mengontrol asma selama kehamilan penting bagi kesejahteraan janin. Ibu hamil harus mampu mengenali dan mengobati tanda-tanda asma yang memburuk agar mencegah hipoksia ibu dan janin. Ibu hamil harus mengerti cara mengurangi paparan agar dapat mengendalikan faktor-faktor pencetus asma (NAEPP, 2005). Terapi farmakologi selama kehamilan Kelompok kerja NAEPP merekomendasikan prinsip serta pendekatan terapi farmakologi dalam penatalaksanaan asma pada kehamilan dan laktasi (tabel.1). Prednison, teofilin, antihistamin, kortikosteroid inhalasi, β2 agonis dan kromolin bukan merupakan kontra indikasi pada penderita asma yang menyusui. Rekomendasi penatalaksanaan asma selama laktasi sama dengan penatalaksanaan asma selama kehamilan (NAEPP, 2005). Terapi asma modern dengan teofilin, kortikosreoid dan beta agonis menurunkan risiko komplikasi kehamilan menjadi rendah baik pada ibu maupun janin. Farmakoterapi tdak boleh bersifat teratogenik pada janin atau berbahaya pada ibu. Penggunaan beta agonis, seperti metaproterenol, dan albuterol, dapat digunakan dalam pengobatan darurat pada asma berat dalam kehamilan, tetapi penggunaan jangka panjang seharusnya dihindari pada kehamilan muda, terutama sekali sejak efek pada janin tidak diketahui.(Greenberger, 1985). Tahap 1: Asma Intermitten Bronkodilator kerja singkat, terutama β2 agonis inhalasi direkomendasikan sebagai pengobatan pelega cepat untuk mengobati gejala pada asma intermiten. Aksi utama β2 agonis adalah untuk merelaksasikan otot polos jalan napas dengan menstimulus β2 reseptor, sehingga meningkatkan siklik AMP dan menyebabkan bronkodilatasi. Salbutamol adalah β2
agonis inhalasi yang memiliki profil keamanan baik. Belum terdapat data yang membuktikan kejadian cidera janin pada penggunaan β2 agonis inhalasi kerja singkat maupun kontra indikasi selama menyusui (NAEPP, 2005). Tahap 2 : Asma Persisten Ringan Terapi yang dianjurkan untuk pengobatan kontrol jangka lama pada asma persisten ringan adalah kortikosteroid inhalasi dosis rendah. Kortikosteroid merupakan terapi preventif dan bekerja luas pada proses inflamasi. Efek klinisnya ialah mengurangi gejala beratnya serangan, perbaikan arus puncak ekspirasi dan spirometri, mengurangi hiperresponsif jalan napas, mencegah serangan dan mencegah remodeling dinding jalan napas (NAEPP, 2005). Kortikosteroid mencegah pelepasan sitokin, pengangkutan eosinofil jalan napas dan pelepasan mediator inflamasi (NAEPP, 2003). Kortikosteroid inhalasi mencegah eksarsebasi asma dalam kehamilan dan merupakan terapi profilaksis pilihan (Nelson and Piercy, 2001). Dibandingkan dengan kortikosteroid inhalasi lainnya, budesonid lebih banyak digunakan pada wanita hamil. Belum terdapat data yang menunjukkan bahwa penggunaan kortikosteroid inhalasi selain budesonid tidak aman selama kehamilan. Oleh karenanya, kortikosteroid inhalasi selain budesonid juga dapat diteruskan pada pasien yang sudah terkontrol dengan baik sebelum kehamilan, terutama bila terdapat dugaan perubahan formulasi dapat membahayakan asma yang terkontrol (NAEPP, 2005). Kortikosteroid oral selama kehamilan meningkatkan risiko preeklampsia, kelahiran prematur dan berat bayi lahir rendah (Nelson and Piercy, 2001; Gluck and Gluck,2005; NAEPP,2005; Sharma,2004). Bagaimanapun juga, mengingat pengaruh serangan asma berat bagi ibu dan janin, penggunaan kortikosteroid oral tetap diindikasikan secara klinis selama kehamilan (Nelson and Piercy, 2001). Selama kehamilan, penggunaan prednison untuk mengontrol gejala asma penting diberikan bila terdapat kemungkinan terjadinya hipoksemia ibu dan oksigenasi janin yang tidak adekuat (Greenberger, 1997).
Prednisolon dimetabolisme sangat rendah oleh plasenta (10%). Beberapa studi menyebutkan tidak ada peningkatan risiko aborsi, bayi lahir mati, kelainan kongenital, reaksi penolakan janin ataupun kematian neonatus yang disebabkan pengobatan ibu dengan steroid (Nelson and Piercy,2001; NAEPP,2003; Rotschild et al.,1997) Kromolin sodium memiliki toleransi dan profil keamanan yang baik, tetapi kurang efektif dalam mengurangi manifestasi asma baik secara objektif maupun subjektif bila dibandingkan dengan kortikosteroid inhalasi. Kromolin sodium memiliki kemampuan anti inflamasi, mekanismenya berhubungan dengan blokade saluran klorida. Kromolin ialah suatu terapi alternatif, bukan terapi yang dianjurkan bagi asma persisten ringan (NAEPP, 2005). Antagonis
reseptor
leukotrien
(montelukast
dan
zafirlukast)
digunakan
untuk
mempertahankan terapi terkontrol pada pasien asma sebelum hamil. Menurut opini kelompok kerja NAEPP, saat memulai terapi baru untuk asma pada kehamilan, antagonis reseptor leukotrien merupakan terapi alternatif, dan tidak dianjurkan sebagai terapi pilihan bagi asma persisten ringan (NAEPP, 2005). Teofilin menyebabkan bronkodilatasi ringan sampai sedang pada asma. Konsentrasi rendah teofilin dalam serum beraksi sebagai anti inflamasi ringan. Teofilin memiliki potensi toksisitas serius bila dosisnya berlebihan atau terdapat interaksi dengan obat lain (misal dengan eritromisin). Penggunaan teofilin selama kehamilan membutuhkan dosis titrasi yang hati-hati serta pemantauan ketat untuk mempertahankan konsentrasi teofilin serum 5 – 12 mcg/mL. Penggunaan teofilin dosis rendah merupakan terapi alternatif, tapi tidak dianjurkan pada asma persisten ringan (NAEPP, 2005). Tahap 3 : Asma Persisten Sedang Terdapat dua pilihan terapi : kombinasi kortikosteroid inhalasi dosis rendah dan β2 agonis inhalasi kerja lama atau meningkatkan dosis kortikosteroid inhalasi sampai dosis medium. Data yang menunjukkan keefektivan dan atau keamanan penggunaan kombinasi terapi ini
selama kehamilan sangat terbatas, tetapi menurut data uji coba kontrol acak pada orang dewasa tidak hamil menunjukkan bahwa penambahan β2 agonis inhalasi kerja lama pada kortiko steroid inhalasi dosis rendah menghasilkan asma yang lebih terkontrol daripada hanya meningkatkan dosis kortikosteroid (NAEPP, 2005). Profil farmakologi dan toksikologi β2 agonis inhalasi kerja lama dan singkat hampir sama, terdapat justifikasi bahwa β2 agonis inhalasi kerja lama memiliki profil keamanan yang sama dengan salbutamol, dan β2 agonis inhalasi kerja lama aman digunakan selama kehamilan. Contoh β2 agonis inhalasi kerja lama adalah salmeterol dan formoterol (NAEPP, 2005). Bracken dkk menyimpulkan bahwa tidak ditemukan perbedaan yang signifikan pada berat lahir dan panjang lahir bayi, kelahiran prematur, maupun preeklampsia, pada penggunaan β2 agonis inhalasi kerja lama bila dibandingkan dengan Salmeterol selama kehamilan (Gluck and Gluck, 2005). Tahap 4 : Asma Persisten Berat Jika pengobatan asma persisten sedang telah dicapai tetapi masih membutuhkan tambahan terapi, maka dosis kortikosteroid inhalasi harus dinaikkan sampai batas dosis tinggi, serta penambahan terapi budesonid. Jika cara ini gagal dalam mengatasi gejala asma, maka dianjurkan untuk penambahan kortikosteroid sistemik (NAEPP, 2005). Dosis kortikosteroid sistemik sebagai pengontol jangka panjang selama kehamilan dan laktasi dapat dilihat pada Tabel.3.
Penatalaksaan asma akut pada kehamilan adalah sebagai berikut. Penanganan asma akut pada kehamilan sama dengan non-hamil, tetapi hospitaliyy threshold lebih rendah. Dilakukan penanganan aktif dengan hidrasi intravena, pemberian masker oksigen, pemeriksaan analisis gas darah, pengukuran FEV 1 (forced expiratory volume in one second), PEFR, pulse oximetry, dan fetal monitoring.
Penanganan lini pertama adalah β adrenergic agonis (sub-kutan, oral, inhalasi) loading dose 4 – 6 mg/kgBB dan dilanjutkan dengan dosis 0,8 – 1 mg/kgBB/jam sampai tercapai kadar terapeutik dalam plasma sebesar 10 – 20 µg/ml, Dan kortikosteroid, metilprednisolon 40- 60 mg I.V. tiap 6 jam. Terapi selanjutnya bergantung pada pemantauan respons hasil terapi. Asma berat yang tidak berespons terhadap terapi dalam 30 – 60 menit dimasukkan dalam kategori status asmatikus. Penanganan aktif, di ICU dan intubasi dini, serta penggunaan ventilasi mekanik pada keadaan kelelahan, retensi CO2, dan hipoksemia akan memperbaiki morbiditas dan mortalitas. PENATALAKSANAAN ASMA PADA PERSALINAN Serangan asma akut selama kelahiran dan persalinan sangat jarang ditemukan. Ibu hamil dapat melanjutkan penggunaan inhaler rutin sampai persalinan. Pada ibu dengan asma yang selama kehamilan telah menggunakan steroid oral (>7,5 mg prednisolon setiap hari selama lebih dari 2 minggu) saat awal kelahiran atau persalinan harus mendapatkan steroid parenteral (hidrokortison 100mg setiap 6-8 jam) selama persalinan, sampai ia mampu memulai kembali pengobatan oralnya. Pada kehamilan dengan asma yang terkontrol baik, tidak diperlukan suatu intervensi obstetri awal. Pertumbuhan janin harus dimonitor dengan ultrasonografi dan parameter-parameter klinik, khususnya pada penderita-penderita dengan asma berat atau yang steroid dependen, karena mereka mempunyai resiko yang lebih besar untuk mengalami masalah pertumbuhan janin. Onset spontan persalinan harus diperbolehkan, intervensi preterm hanya dibenarkan untuk alasan obstetrik. Karena pada persalinan kebutuhan ventilasi bisa mencapa i 20 l/menit, maka persalinan harus berlangsung pada tempat dengan fasilitas untuk menangani komplikasi pernapasan yang berat; peneliti menunjukkan bahwa 10% wanita memberat gejala asmanya pada waktu persalinan.
Selama persalinan kala I pengobatan asma selama masa prenatal harus diteruskan, ibu yang sebelum persalinan mendapat pengobatan kortikosteroid harus hidrokortison 100 mg intravena, dan diulangi tiap 8 jam sampai persalinan. Bila mendapat serangan akut selama persalinan, penanganannya sama dengan penanganan serangan akut dalam kehamilan seperti telah diuraikan di atas. Pada persalinan kala II persalinan per vaginam merupakan pilihan terbaik untuk penderita asma, kecuali jika indikasi obstetrik menghendaki dilakukannya seksio sesarea. Jika dilakukan seksio sesarea. Jika dilakukan seksio sesarea lebih dipilih anestesi regional daripada anestesi umum karena intubasi trakea dapat memacu terjadinya bronkospasme yang berat. Pada penderita yang mengalami kesulitan pernapasan selama persalinan pervaginam, memperpendek, kala II dengan menggunakan ekstraksi vakum atau forceps akan bermanfaat. Prostaglandin E2 adalah suatu bronkodilator yang aman digunakan sebagai induksi persalinan untuk mematangkan serviks atau untuk terminasi awal kehamilan. Prostaglandin F2α yang diindikasikan untuk perdarahan post partum berat, harus digunakan dengan hati-hati karena menyebabkan bronkospasme (Nelson and Piercy, 2001). Dalam memilih anestesi dalam persalinan, golongan narkotik yang tidak melepaskan histamin seperti fentanyl lebih baik digunakan daripada meperidine atau morfin yang melepas histamin. Bila persalinan dengan seksio sesarea atas indikasi medik obstetrik yang lain, maka sebaiknya anestesi cara spinal. Selama kehamilan semua bentuk penghilang rasa sakit dapat digunakan dengan aman, termasuk analgetik epidural. Hindarkan penggunaan opiat pada serangan asma akut. Bila
dibutuhkan tindakan anestesi, sebaiknya menggunakan epidural anestesi daripada anestesi umum karena peningkatan risiko infeksi dada dan atelektasis. Ergometrin dapat menyebabkan bronkospasme, terutama pada anestesi umum. Sintometrin (oksitosin/ergometrin) yang digunakan untuk mencegah perdarahan post partum, aman digunakan pada wanita asma. Sebelum menggunakan obat-obat analgetik harus ditanyakan mengenai sensitivitas pasien terhadap aspirin atau NSAID (Nelson and Piercy, 2001).
PENANGANAN ASMA POST PARTUM Penanganan asma post partum dimulai jika secara klinik diperlukan. Perjalanan dan penanganan klinis asma umumnya tidak berubah secara dramatis setelah post partum. Pada wanita yang menyusui tidak terdapat kontra indikasi yang berkaitan dengan penyakitnya ini. Teofilin bisa dijumpai dalam air susu ibu, tetapi jumlahnya kurang dari 10% dari jumlah yang diterima ibu. Kadar maksimal dalam air susu ibu tercapai 2 jam setelah pemberian, seperti halnya prednison, keberadaan kedua obat ini dalam air susu ibu masih dalam konsentrasi yang belum mencukupi untuk menimbulkan pengaruh pada janin. KOMPLIKASI ASMA PADA KEHAMILAN Asma pada kehamilan yang tidak terkontrol dapat mengakibatkan penurunan asupan oksigen ibu, sehingga berefek negative bagi janin. Asma tak terkontrol pada kehamilan menyebabkan komplikasi baik bagi ibu maupun janin (OSUMC, 2005). Komplikasi asma pada kehamilan bagi ibu Asma tak terkontrol dapat menyebabkan stres yang berlebihan bagi ibu. Komplikasi asma tak terkontrol bagi ibu termasuk : 1) Preeklampsia (11 %), ditandai dengan peningkatan tekanan darah, retensi air serta proteinuria; 2) Hipertensi kehamilan, yaitu tekanan darah tinggi selama kehamilan; 3) Hiperemesis gravidarum, ditandai dengan mual-mual, berat
badan turun serta ketidakseimbangan cairan dan elektrolit; 4) Perdarahan pervaginam Induksi kehamilan dan atau komplikasi kehamilan (OSUMC, 2005). Komplikasi ini bergantung pada derajat penyakit asma. Status asmatikus dapat menyebabkan gagal napas, pneumotoraks, pneumomediastinum, kor pulmonale akut, dan aritmia jantung. Mortalitas meningkat pada penggunaan ventilasi mekanik. Penyulit yang mengancam nyawa adalah pnemotoraks, pneumomediastinum, kor pulmonale akut, aritmia jantung, dan kelelahan otot disertai henti napas. Angka kematian secara substantive meningkatkan apabila asmanya memerlukan ventilasi mekanis. (Obstetri Williams, 1376-1377) Komplikasi asma pada kehamilan bagi janin Kekurangan oksigen ibu ke janin menyebabkan beberapa masalah kesehatan janin, termasuk : 1) Kematian perinatal; 2) IUGR (12 %) , gangguan perkembangan janin dalam rahim menyebabkan janin lebih kecil dari umur kehamilannya; 3) Kehamilan preterm (12 %); 4) Hipoksia neonatal, oksigen tidak adekuat bagi sel-sel; 5) Berat bayi lahir rendah (OSUMC, 2005). Satu studi mencatat kematian janin disebabkan oleh asma berat sebagai akibat episode wheezing yang tidak terkontrol. Mekanisme penyebab berat bayi lahir rendah pada wanita asma masih belum diketahui, akan tetapi terdapat beberapa factor yang mendukung seperti perubahan fungsi plasenta, derajat berat asma dan terapi asma (Murphy et al., 2003; Clifton et al., 2001). Plasenta memegang peranan penting dalam mengontrol perkembangan janin dengan memberi suplai nutrisi dan oksigen dari ibu. Plasenta juga mencegah transfer konsentrasi kortisol dalam jumlah besar dari ibu ke janin. Enzim plasenta 11β-hidroksisteroid dehidrogenase tipe2 (11β-HSD2) berperan sebagai barier dengan memetabolisme kortisol menjadi kortison inaktif, sehingga dapat menghambat perkembangan janin (NAEPP, 2003; Clifton et al., 2001).
Dari uraian diatas dapat dipahami bahwa selain factor lingkungan, faktor genetik ikut menentukan kerentanan seseorang terhadap penyakiit asma. Penyakit ini dapat dijumpai pada ibu yang sedang hamil, dan dapat menyebabkan komplikasi pada 7% kehamilan (Blaiss, 2004).
EKSASERBASI ASMA Istilah eksaserbasi asma adalah sama dengan serangan asma atau asma akut yaitu episode meningkatnya secara prodresif gejala asma seperti sesak nafas, batuk, mengi atau rasa tertekan di dada atau kombinasi gejala-gejala tadi yang umumnya diikuti juga dengan penurunan fungsi paru. Eksaserbasi asma pada kehamilan perlu diobati secara agresif, pengawasan yang ketat, terlebih lagi bila berat karena tidak sengaja dapat mengancam nyawa ibu tetapi juga janin. Meskipun kematian karena asma jarang, ada beberapa resiko, kondisi yang berkaitan dengan kematian pada asma, yaitu21 : Riwayat eksaserbasi asma yang hampir fatal sampai memerlukan intubasi dan ventilasi mekanis. Setahun terakhir dirawat atau mendapat pertolongan darurat karena asma. Sedang memakai atau baru saja menghentikan pemakaian kortikosteroid oral. Akhir-akhir ioni tidak memakai kortikosteroid inhalasi. Bergantung pada agonis β2 inhalasi aksi cepat, terutama yang memakai lebih dari satu canister/bulan. Riwayat gangguan psikiatrik atau psikososial, termasuk penggunaan obat-obat sedative. Riwayat ketidakpatuhan terhadap rencana obat.
Pasien-pasien yang mempunyai resiko ini memerlukan pengawasan yang lebih ketat dan dianjurkan mencari pertolongan segera bila mengalami eksaserbasi.
Berikut ini disampaikan rekomendasi NAEPP tentang penatalaksanaan asma pada kehamilan20, terutama yang berkaitan dengan eksaserbasi asma baik di rumah maupun di rumah sakit.
Pengobatan Awal Inhalasi MDI 2-4 semprot atau nebulizer boleh samapi 3x dengan selang waktu 15
Respon Baik -
Eksaserbasi ringan APE > 80% prediksi Tidak ada mengi / sesak napas Respons terhadap inhalasi agonis β2 bertahan selama 4 jam Aktivitas janin wajar*
Respon Tidak Baik -
Eksaserbasi sedang APE 50-80% prediksi Mengi / sesak napas menetap Aktivitas janin menurun
-
Pengobatan -
Agonis β2 inhalasi setiap 3-4 jam untuk 1-2 hari Pada pasien yang telah menggunakan kortikosteroid inhalasi dosis ditingkatkan 2x
nya untuk 7-10 hari
Hubungi dokter untuk instruksi berikutnya
Pengobatan - Tambahkan kortikosteroid oral - Teruskan inhalasi agonis β2 aksi pendek
Hubungi dokter untuk instruksi berikutnya
Respons Buruk -
Eksaserbasi berat APE <50% prediksi Mengi / sesak napas menonjol Aktivitas janin menurun
Pengobatan -
-
Tambahkan kortikosteroid oral Ulangi inhalasi agonis β2 segera Bila distress pernapasan berat dan tidak responsive segera hubungi dokter dan pergi ke IGD
Kunjungi segera Instalasi Gawat Darurat
MDI : Metode-dose inhaler *Aktifitas janin di pantau melalui observasi jumlah tandangan janin apakah menurun sesuai dengan berjalannya waktu
Gambar 2. Penatalaksanaan eksaserbasi asma selama kehamilan dan laktasi : pengobatan di rumah 20
Untuk penatalaksanaan di rumah sakit dapat di gambarkan sebagai berikut : Gambar 3. Algoritma penatalaksanaan eksaserbasi asma selama kehamilan dan laktasi : di Ruang Gawat Darurat dan Rumah Sakit20
Penilaian Awal Anamnesis, Pemeriksaan fisik (frekuensi napas, denyut jantung, penggunaan otot napas tambahan, auskultasi). APE atau VPE 1, saturasi oksigen dan pemeriksaan lainnya sesuai indikasi. Mulai pemeriksaan janin (pergunakan alat pemantau janin elektronik secara kontinyu dan atau profil biofisk bila kehamilan telah mencapai viabilitas janin. VEP 1 atau APE > 50%
VEP 1 atau APE < 50%
Agonis β2 kerja singkat dengan MDI atau nebulizer sampai dengan 3 dosis pada jam pertama Oksigen untuk mencapai saturasi > 95% Steroid oral bila tidak respons segera atau pasien telah minum steroid oral sebelumnya
Ancaman / actual henti napas
(Eksaserbasi Berat) Agonis β2 kerja singkat dosis tinggi setiap 20 menit atau terus menerus selama 1 jam + ipatropium bromide inhalasi Oksigen untuk mencapai saturasi > 95% Steroid oral sistemik
Intubasi dan ventilasi mekanik dengan O2 100% Agonis β2 kerja singkat + ipatropium bromide dengan nebulizer Steroid intravena
Rawat ICU
PENILAIAN ULANG Gejala, pemeriksaan fisik, APE, saturasi oksigen dan tes lainnya sesuai indikasi. Lanjutkan penilaian janin.
Eksaserbasi Sedang
Eksaserbasi Berat
VEP atau APE 50-80% prediksi terbaik. Pemeriksaan fisik : gejala sedang
VEP atau APE < 50% prediksi terbaik Pemeriksaan fisik : gejala sesak berat pada istirahat, penggunaan otot napas tambahan, retraksi dinding dada.
Agonis β2 kerja singkat setiap 60 menit Steroid sistemik 42untuk mmHg Oksigen mempertahankan saturasi O2 > 95% Lanjutkan terapi selama 1-3 jam, sampai ada perbaikan Respons Baik
VEP 1 atau APE > 70% Respons bertahan 60 menit setelah pengobatan terakhir Tidak ada distress pernapasan Pemeriksaan fisik normal Pastikan kembali keadaan janin
o o o o o
o
Lanjutkan terapi dengan agonis β2 kerja singkat Lanjutkan steroid oral Mulai atau lanjutkan steroid inhalasi sampai follow up selanjutnya Edukasi pasien Tinjau ulang penggunaan obat Tinjau ulang / mulai rencana tindakan Dianjurkan untuk tindak lanjut secara ketat
Agonis β2 kerja singkat setiap jam atau terus menerus + ipatropium bromide inhalasi Oksigen Steroid sistemik
Respons Tidak Komplit
VEP 1 atau APE > 50% tapi < 70% Gejala ringan – sedang Lanjutkan penilaian janin
Respons Buruk
VEP 1 atau APE < 50% PCO2 >42 mmHg Pemeriksaan fisik : sesak hebat, bingung, mengantuk Lanjutkan penilaian janin
Keputusan perawatan berdasarkan tiap individu
Dipulangkan ke rumah o
Rawat di ICU
Rawat di Rumah Sakit o o o o
o
Inhalasi agonis β2 kerja singkat + ipatropium bromide Steroid oral atau intravena Oksigen Pantau VEP 1 atau APE, saturasi oksigen, nadi Lanjutkan penilaian janin sampai pasien stabil
PERBAIKAN
o o o o o
Inhalasi agonis β2 kerja singkat setiap jam atau terus menerus + inhalasi ipapropium bromide Steroid intravena Oksigen Pikirkan kemungkinan intubasi dan ventilasi mekanik Lanjutkan penilaian janin sampai pasien stabil
Tabel 1. Langkah penanganan asma pada kehamilan Sebelum kehamilan Selama kehamilan
Saat persalinan
Pascapersalian
Konseling mengenai pengaruh kahamilan dan asma, serta pengobatan. Penyesuaian terapi maintenance untuk optimalisasi fungsi respirasi, Hindari factor pencetus, alergen. Rujukan dini pada pemeriksaan antenatal. Penyesuaian terapi untuk mengatasi gejala. Pemantauan kadar teofilkin dalam darah, karena selama hamil terjadi hemodilusi sehingga memerlukan dosis yang lebih tinggi. Pengobatn untuk mencegah serangan dan penanganan dini bila terjadi serangan. Pemberian obat sebaiknya inhalasi, untuk menghindari efek sistemik pada janin. Pemeriksaan fungsi paru ibu. Pada pasien yang stabil, NST dilakukan pada akhir trimester II/awal trimester III. Konsultasi anestesi untuk persiapan persalinan. Pemeriksaan FEV1, PEFR saat masuk rumah sakit dan diulang bila timbul gejala. Pemberian oksigen adekuat. Kortikosteroid sistemik (hidrokortison 100 mg i.v. tiap 8 jam) diberika 4 minggu sebelum persalinan dan terapi maintenance diberikan selama persalinan. Anestesi epidural dapat digunakan selama proses persalinan. Pada persalinan operatif lebih baik digunakan anestesi regional untuk menghindari rangsangan pada intubasi trakea. Penanganan hemoragi pascapersalinan sebaiknya menggunakan uterotonika atau PGE2 karena PGE dapat merangsang bronkospasme. Fisioterapi untuk membantu pengeluaran mucus paru, latihan pernapasan untuk mencegh atau meminimalisasi atelektasis, mnulai pemberian terapi maintenance. Pemberian ASI tidak merupakan kontraindikasi meskipun ibu mendapat obat antiasma termasuk prednisone. (Dikutip dari : Williams Obstetrics 22nd ed, 2005)
Tabel 2. Terapi farmakologi asma selama kehamilan dan laktasi
Tahap 4 Persisten Berat
Tahap 3 Persisten Sedang
Derajat Penyakit : Gambaran Klinis sebelum terapi atau kontrol Gejala harian APE atau VEP1 Gejala malam Variabilitas APE Terus menerus ≤ 60% Sering >30%
setiap hari > 1 malam dlm 1 minggu
<60%-<80% >30%
Pengobatan yang dibutuhkan untuk memelihara efek jangka panjang Pengobatan harian Terapi yang dianjurkan : Kortikosteroid inhalasi dosis tinggi, dan β-2 Agonis inhalasi kerja lama, dan jika perlu Kortikosteroid tablet atau sirup (2mg/kg/hari, tidak>60mg/hari) Terapi alternatif : Kortikosteroid inhalasi dosis tinggi, dan Teofilin lepas lambat sampai kadar serum 5-12mcg/mL Terapi yang dianjurkan : Kortikosteroid inhalasi dosis rendah, dan β-2 Agonis inhalasi kerja lama atau : Kortikosteroid inhalasi dosis sedang, jika perlu
( terutama pada pasien serangan berat berulang) Kortikosteroid inhalasi dosis sedang dan β-2 Agonis inhalasi kerja lama Terapi alternatif : Kortikosteroid inhalasi dosis rendah dan Teofilin atau antagonis reseptor leukotrien, jika perlu Kortikosteroid inhalasi dosis sedang dan Teofilin atau antagonis reseptor leukotrien Tahap 2 Persisten Ringan
Tahap 1 Intermitten
>2 hari dalam 1 minggu tetapi < setiap hari >2 malam dalam 1 bulan
≤2 hari dalam 1 Minggu ≤2 malam dalam 1 bulan
≥80% 20%-30%
≥ 80% ≤ 20%
Terapi yang dianjurkan : Kortikosteroid inhalasi dosis rendah Terapi alternatif : Kromolin Antagonis reseptor leukotrien, atau Teofilin lepas lambat sampai kadar serum 5-12mcg/mL Tidak diperlukan pengobatan harian Bila terjadi serangan asma berat, dianjurkan pemberian kortikosteroid sistemik untuk jangka waktu singkat Pelega cepat Bronkodilator kerja singkat : 2-4 semprot β-2 agonis inhalasi kerja singkat,untuk mengatasi gejala semua pasien Intensitas terapi tergantung pada berat serangan, jika intensitasnya lebih dari 3 pengobatan dalam interval waktu 20 menit atau memerlukan terapi inhalasi, maka dianjurkan pemberian kortikosteroid sistemik Penggunaan β-2 agonis inhalasi kerja singkat lebih dari 2 kali dalam 1 minggu pada asma intermitten (setiap hari,atau kebutuhan inhaler yang meningkat pada asma persisten) menandakan peningkatan kebutuhan terapi kontrol jangka lama Dikutip dari (NAEPP, 2005)
Tabel 3. Dosis pengobatan kontrol jangka lama selama kehamilan dan laktasi Jenis Obat Sediaan Kortikosteroid inhalasi Kortikosteroid sistemik Metilprednisolon
tablet 2,4,8,16,32 mg
Prednisolon
tablet 5 mg 5 mg/ 5 cc
Prednison
Beta-2 agonis inhalasi kerja lama Salmeterol Formoterol Obat Kombinasi Fluticasone/ Salmeterol Kromolin Kromolin Antagonis Reseptor Leukotrien Montelukast Zafirlukast Metilxantin Teofilin
15 mg/ 5 cc tablet 1, 2,5, 5, 10, 20, 50 mg 5 mg/ cc 5 mg/ 5 cc MDI 21 mcg/puff DPI 50 mcg/puff DPI 12 mcg/ kapsul sekali pakai
Dosis Dewasa
7,5-60 mg perhari sebagai dosis tunggal di pagi hari short course "burst" sebagai kontrol 40-60 mg perhari dosis tunggal atau dosis terbagi untuk 3-10 hari
2 puff setiap 12 jam 1 blister setiap 12 jam 1 kapsul setiap 12 jam
DPI 100, 250 atau 500 mcg/50 mcg 1 puff 2 kali sehari : dosis tergantung pada derajat berat asma MDI 1 mg/puff Nebulisasi 20 mg/ampul tablet 10 mg tablet 10 atau 20 mg
2-4 puff 3-4 kali sehari 1 ampul 3-4 kali sehari 10 mg qhs 40 mg perhari (20 mg tablet bid)
cair, tablet lepas lambat dan kapsul dosis dimulai 10 mg/kg/hari sampai maks. 300 mg biasanya maksimum 800 mg/hari Dikutip dari (NAEPP,2005)
BAB III KONSEP ASUHAN KEBIDANAN I. Pengkajian Jam:
Tanggal:
A. Data Subyektif 1. Biodata a. Nama klien :
Ny. x
b. Usia klien
28 th
:
2. Keluhan Utama Ibu mengatakan ini adalah kehamilannya yang pertama, saat ini usia kehamilan sudah 7 bulan, mengeluh sering sesak napas dan batuk pada malam hari 3. Riwayat Obstetri a. Riwayat kehamilan saat ini Ibu mengatakan selama hamil sudan periksa lebih dari 4x sesuai jadwal yang dibuat bersama bidan, imunisasi TT sudah lengkap. Selama TM I mengeluh sering mual muntah tapi membaik setelah bulan ke 4, TM II tidak ada keluhan, dan sejak 2 minguu yang lalu mengeluh sering sesak napas dan batuk pada malam hari, ibu mempunyai riwayat asthma sebelumnya. HPHT : 23 11 1009 4. Riwayat Kesehatan a. Riwayat kesehatanyang lalu Ibu punya riwayat penyakit asma sejak sebelum hamil, kambuh bila ibu makan ikan laut atau kedinginan, tapi jarang kambuh karena ibu selalu menghindari factor alergen. Penyakit menurun, menular lainnya tidak ada. b. Riwayat kesehatan sekarang Selama 2 minggu ini asma ibu sering kambuh walau tidak ada factor allergen, dan batuk pada malam hari.
c.
Riwayat kesehatan keluarga Di keluarga pasien ada keturunan penyakit asma, penyakit menular dan menurun lainnya tidak ada.
5. Pola Kebiasaan Sehari-hari a. Pola istirahat tidur
Tidur siang normalnya 1 – 2 jam/hari.
Tidur malam normalnya 6 – 7 jam/hari.
Akhir – akhir ini tidur malam sering terganggu karena batuk.
b. Pola aktifitas. c. Pola eliminasi d. Pola nutrisi Makan: 3x/hari dengan menu seimbang (nasi, sayur, lauk pauk, buah), dan menghindari ikan laut karena alergi Minum: ± 8 gelas/hari (teh, susu, air putih). e. Pola personal hygiene f. Pola kebiasaan g. Pola seksualitas h. Pola rekreasi. B. Data Obyektif a. Pemeriksaan umum Keadaan umum
: baik
TD
: 110/ 70 mmHg
Suhu
: 36, 4º C
Nadi
: 84x/ menit
RR
: 24x/ menit, wheezing (+)
BB
: 64 kg
TB
: 153 cm
Lila
: 24 cm
HPL
: 30-09-2010
b. Pemeriksaan khusus Inspeksi Palpasi. Abdomen Leopold I
: TFU 3 setengah px - pusat, teraba satu bagian bayi, besar, lunak, kurang bulat, dan tidak melenting.
Leopold II
: teraba satu bagian tubuh janin, keras dan memanjang seperti papan pada sisi kiri perut ib, dan teraba bagian – bagian kecil janin pada sisi kanan perut ibu.
Leopold III
: teraba satu bagian janin, bulat, keras dan masih dapat digoyang (bagian terendah belummasuk PAP).
Leopold IV Dada
: kedua tangan dalam keadaan konvergenAuskultasi
: terdengar suara wheezing pada saat ibu bernafas.
Abdomen : DJJ terdengar jelas pada perut ibu sebelah kiri disekitar pusat frekuensi 144 x/ menit (dengan dopler), intensitas kuat, irama teratur. Perkusi Refleks patella (+)/(+). II.
Identifikasi Diagnosa dan Masalah Dx
:
G1 P00000 UK: 30 minggu, tunggal, hidup, intrauterin, letak kepala, keadaan umum ibu baik dengan asthma.
Ds
: ibu mengatakan ini adalah kehamilannya yang ertama, saat ini usia kehamilannya sudah 7 bulan, mengeluh asma dan batuk pada malam hari sejak 2 minggu yang lalu HPHT: 23 11 2009
Do
: Keadaan umum TD
: baik
: 110/ 70 mmHg
Suhu
: 36, 4º C
Nadi
: 84x/ menit
RR
: 24x/ menit, wheezing (+)
BB
: 64 kg
TB
: 153 cm
Lila
: 24 cm
Abdomen Leopold I
: TFU 3 setengah px - pusat, teraba satu bagian bayi, besar, lunak, kurang bulat, dan tidak melenting.
Leopold II
: teraba satu bagian tubuh janin, keras dan memanjang seperti papan pada sisi kiri perut ib, dan teraba bagian – bagian kecil janin pada sisi kanan perut ibu.
Leopold III
: teraba satu bagian janin, bulat, keras dan masih dapat digoyang (bagian terendah belummasuk PAP).
Leopold IV
: kedua tangan dalam keadaan konvergenAuskultasi
Dada
: terdengar suara wheezing pada saat ibu bernafas.
Abdomen
: DJJ terdengar jelas pada perut ibu sebelah kiri disekitar pusat frekuensi 144 x/ menit (dengan dopler), intensitas kuat, irama teratur
Masalah
: berkurangnya perfusi ksigen ke janin karena asma ibu yang sering kambuh seiring dengan bertambahnya usia kehamilan
Kebutuhan : konseling mengenai penyakit ibu dan penanganan asma. III.
Intervensi Jam:
Tanggal:
Dx
:
G1 P00000 UK: 30 minggu, tunggal, hidup, intrauterin, letak kepala, keadaan umum ibu baik dengan asthma.
Tujuan
:
Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 30 menit diharapkan klien dapat mengerti dan memahami kondisinya saat ini.
Kriteria : - klien dapat mengulang kembali penjelasan yang diberikan dan akan melakukan sesuai penjelasan yang diberikan petugas kesehatan. - DJJ dalam batas normal 120 – 160x/ menit. Intervensi: 1. Lakukan pendekatan terapeutik pada klien. R/ dengan pendekatan terapeutik akan terjalin kerjasama yang kooperatif antara klien dan petugas kesehatan. 2. Jelaskan pada klien tentang keadaan kehamilannya saat ini. R/ klien bisa lebih tenang dengan keadaannya dan benar – benar menjaga kehamilannya. 3. Lakukan Penilaian obyektif fungsi paru dan kesejahteraan janin R/ Tiap pasien memiliki nilai baseline masing-masing sehingga terapi dapat disesuaikan. 4. Anjurkan pada ibu untuk menghindari factor pencetus R/ Mengenali serta menghindari faktor pencetus asma dapat meningkatkan kesejahteraan ibu 5. Lakukan edukasi pada ibu terkait asma yang diderita R/ Mengontrol asma selama kehamilan penting bagi kesejahteraan janin 6. Lakukankolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi farmakologi selama kehamilan R/ terapi farmakologis dapat mempekecil kemungkinan asma untuk kambuh selama kehamilan. 7. Jelaskan juga pada klien tentang tanda bahaya kehamilan dan persalinan. R/ klien bisa lebih mengerti dan lebih waspada dengan deteksi dini adanya kelainan. 8. Jelaskan dan ajarkan kembali cara perawatan payudara sewaktu hamil.
R/ mengaktifkan kelenjar – kelenjar payudara yang memproduksi ASI serta melancarkan saluran ait susu menuju sinus laktiferus sampai puting susu. 9. Ingatkan kembali klien tentang pentingnya senam hamil. R/ memperkuat elastisitas otot – otot dasar panggul, merangsang memperlancar peredaran darah dan memperlancar proses persalinan. 10. Anjurkan ibu untuk istirahat cukup dan mengurangi aktivitas yang berlebihan. R/ relaksasi yang sempurna mempengaruhi metabolisme tubuh. 11. Ingatkan ibu untuk tetap mengkonsumsi makanan seimbang ibu hamil. R/ gizi seimbang dapat meningkatkan daya tahan tubuh dan untuk persiapan persalinan. 12. Ingatkan ibu tentang personal hygiene yang baik. R/ kebersihan diri akan meminimalisir bibit penyakit masuk. 13. Anjurkan klien untuk kontrol 1 minggu lagi atau bila ada keluhan. R/ ibu dapat lebih mengetahui perkembangan kehamilannya. IV.
Implementasi
V.
Evaluasi Jam: S
Tanggal: : Ibu mengatakan
Sudah mengerti penjelasan bidan tentang kodisinya saat ini sehubungan dengan asma dalam kehamilan yang dideritanya, apa yang harus dilakukan serta bagaimana memenuhi kebutuhannya
O
selama hamil Telah mendapat obat dari dokter untuk keluhannya.
: Ibu mampu menjelaskan kembali penjelasan dari bidan, dan mengerti cara mengatasi masalah dan keluhan serta kebutuhannya selama hamil
A
: Ibu hamil dengan asma telah mendapatkan pelayanan
P
: Anjurkan ibu kembali untuk control ulang satu minggu lagi atau sewaktu – waktu bila ada keluhan
BAB III PENUTUP A. Kesimpulan Selama kehamilan terjadi perubahan fisiologi sistem pernafasan yang disebabkan oleh perubahan hormonal dan faktor mekanik. Perubahan-perubahan ini diperlukan untuk mencukupi peningkatan kebutuhan metabolik dan sirkulasi untuk pertumbuhan janin, plasenta dan uterus. Keadaan hormonal selama kehamilan sangat berbeda dengan keadaan tidak hamil dan mengalami perubahan selama perjalanan kehamilan. Perubahan-perubahan ini akan memberikan pengaruh terhadap fungsi paru. Progesteron tampaknya memberikan pengaruh awal dengan meningkatkan sensitifitas terhadap CO2, yang menyebabkan terjadinya hiperventilasi ringan, yang bisa disebut sebagai dispnea selama kehamilan. Lebih lanjut dapat dilihat adanya efek relaksasi otot polos. Pengaruh total progesteron selama kehamilan karena peningkatannya yang mencapai 50-100 kali dari keadaan tidak hamil, masih diperdebatkan dengan adanya berbagai temuan klinis yang terbuka diperdebatkan. B. Saran Petugas kesehatan khususnya bidan diharapkan untuk lebih meningkatkan asuhan kebidanan terutama dalam pengembangan kompetensi asuhan yang komprehensif mengenai penanggulangan dan pencegahan terhadap penyakit saluran pernapasan pada kehamilan. Dengan demikian diharapkan
dalam memberikan
pelayanan kebidanan selalu berfokus pada KIA (Kesehatan Ibu dan Anak) di pelayanan kesehatan khusus dan juga di komunitas. Demikianlah makalah yang dapat kami sajikan, kami menyadari bahwa banyak sekali kekurangan yang ada dalam makalah ini sehingga kritik dan saran yang
membangun sangatlah kami harapkan demi kesempurnaan makalah ini. Dan semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi kita semua, Amin.
DAFTAR PUSTAKA
Cunningham, F. Gary. 2006. Obstetric Williams. Ed. 21. Vol. 2. EGC Price, Sylvia Anderson et al. Patofisiologi Konsep Klinik Proses-Proses Penyakit. Jilid 2. Edisi 4. Price, Sylvia & Wilson Lorraine. 2006. Buku Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6. Jakarta : EGC Prawirohardjo, Sarwono. 2008. Ilmu Kebidanan. Revisi 20. Jakarta : PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Arifin, Laily. 12 Juni 2007. Pregnancy and Tuberculosis. http://lelynursinginfo.blogspot.com/2007/06/Pregnancy-and-tuberculosis/html Soedarto. 2007. Sinopsis Kedokteran Tropis. Surabaya : Airlangga University Press. Mirmayanti, Bernadeta. 21 Desember 2007. Penggunaan Obat Antituberkulosis Pada Ibu Hamil. http://yosefw.wordpress.com/2007/12/21/Penggunaan-ObatAntituberkulosis-Pada-Ibu-Hamil/ Rao, Sanjay dkk. 2006. Journal : Tuberculosis in Pregnancy and The Impact of Directly Observed-Short Course (DOTS). http://www.bhj.org/journal/2006_4802_april/index/htm Frieri, Marianne. Management of Asthma in Women. 402-412 WOMEN’S HEALTH IN PRIMARY CARE. Volume 7 Number 8 September 2004. Greenberger, Paul A. dan Patterson, Roy. 1985. Management of Asthma during Pregnancy. (34 – 36). Obstetrical and Gynecological Survey. Williams and Wilkins (Eds.) Vol. 1 Number 1. January 1986. Rosenstreich, David L et al. Asthma and the Environment (24-29). JOURNAL OF ASTHMA Editor David G. Tinkelman, M. D etc. Vol. 40 2003 Subijanto, Achmad Arman Review : Keanekaragaman Genetik HLA-DR dan Variasi Kerentanan terhadap Penyakit Asma; Tinjauan Khusus pada Asma dalam Kehamilan. Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta. BIODIVERSITAS Vol. 8, No. 3, Juli 2008, hal. 237-243 240 Warouw, Najoan Nan. Penyakit Saluran Pernapasan. (810 -813). Abdul Bari Syaifuddun (Eds.). 2008. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Ed. 4 Cet. 1. Jakarta : PT Bina Husada Sarwono Prawirohardjo.
Wray, Betty B. and McCann, William. 1-4, Bronchial Asthma---“The Plumbing” JOURNAL OF ASTHMA Editor David G. Tinkelman, M. D etc. Vol. 40 2003 Manuaba, I Bagus Gde. 2007. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta : EGC Laksmi, Purwita W dkk. 2008. Penyakit-penyakit pada Kehamilan: Peran Seseorang Internis. Jakarta: Interna Publishing http://www.emir-fakhrudin.com/2009/12/hamil-dengan-asma-bronkhial.html
