BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Kompromis Medis Pasien yang datang ke dokter gigi memiliki riwayat kesehatan yang bermacammacam. Tidak hanya pasien yang sehat saja, tetapi juga ada pasien yang menderita penyakit sistemik.9 Hal ini menjadi perhatian dan pertimbangan bagi para dokter gigi di dalam melakukan tindakan perawatan, terutama yang menggunakan intervensi bedah. Pasien kompromis medis adalah pasien yang memiliki suatu kondisi kesehatan umum tertentu (fisik, mental dan atau emosional) yang memiliki implikasi bagi ketetapan prosedur-prosedur dental sehingga memerlukan beberapa modifikasi dalam perawatan dental. Dengan berkembangnya teknologi di bidang kesehatan, semakin mudahnya akses untuk mendapatkan pelayanan kesehatan, dan keadaan sosioekonomi yang semakin baik memungkinkan seseorang untuk bisa hidup lebih lama, oleh karena itu, dokter gigi mungkin akan menghadapi variasi kesehatan pasien yang akan ditangani karena akan ada pasien yang menderita penyakit lain yang diderita selain masalah kesehatan giginya. Inilah yang disebut dengan pasien kompromis medis.3 Pada saat dokter gigi sedang merawat pasien tersebut, ada banyak hal yang harus diwaspadai oleh dokter gigi, seperti masalah dental dan jaringan lunak rongga mulut yang mungkin meningkat pada pasien tersebut, serta tindakan perawatan yang justru akan memperparah penyakit yang diderita oleh pasien.3 Kondisi pasien kompromis medis ada bermacam – macam. Kondisi tersebut antara lain adalah penyakit kardiovaskular, gangguan endokrin, gangguan pernafasan, gangguan pembuluh darah, penyakit ginjal, dan lain-lain.

Universitas Sumatera Utara

2.2 Penyakit Kardiovaskular Penyakit kardiovaskular merupakan salah satu penyakit yang banyak diderita oleh masyarakat, salah satunya adalah hipertensi. Dari hasil penelitian sebelumnya, prevalensi penyakit kardiovaskular tertinggi adalah hipertensi. Hipertensi didefinisikan sebagai tekanan darah persisten di mana tekanan sistoliknya di atas 140 mmHg dan tekanan diastolik di atas 90 mmHg. Hipertensi merupakan salah satu faktor risiko

yang paling berpengaruh terhadap kejadian 10

penyakit jantung dan pembuluh darah. Hipertensi sering tidak menunjukkan gejala, sehingga baru disadari bila telah menyebabkan gangguan organ seperti gangguan fungsi jantung atau stroke. Tidak jarang hipertensi ditemukan secara tidak sengaja pada waktu pemeriksaan kesehatan rutin atau datang dengan keluhan lain.5

2.2.1 Klasifikasi Hipertensi Tabel 1. Klasifikasi Hipertensi11 Klasifikasi (WHO)

Tekanan Sistolik (mmHg)

Tekanan Diastolik (mmHg)

Normal

140

90

Borderline

140-159

90-94

Hipertensi ringan

160

95

Hipertensi definitif

160-179

95-140

2.2.2 Tanda dan Gejala Hipertensi jarang menunjukkan gejala, dan pengenalannya biasanya melalui skrining, atau saat mencari penanganan medis untuk masalah kesehatan yang tidak berkaitan. Beberapa orang dengan tekanan darah tinggi melaporkan sakit kepala (terutama di bagian kepala belakang dan pada pagi hari), serta pusing, vertigo, tinitus (dengung atau desis di dalam telinga), gangguan penglihatan atau pingsan.12 Pada pemeriksaan fisik, hipertensi juga dicurigai ketika terdeteksi adanya retinopati hipertensi pada pemeriksaan fundus optik di belakang mata dengan


menggunakan oftalmoskop. Biasanya beratnya perubahan retinopati hipertensi dibagi atas tingkat I-IV, walaupun jenis yang lebih ringan mungkin sulit dibedakan antara satu dan lainnya. Hasil oftalmoskopi juga dapat memberi petunjuk berapa lama seseorang telah mengalami hipertensi.12 Penderita hipertensi juga mengonsumsi jenis obat yang berbeda-beda. Adapun obat-obatan yang dikonsumsi adalah sebagai berikut. Tabel 2. Obat yang Dikonsumsi Para Penderita Hipertensi1 Obat

Mekanisme Kerja

Clonidine

Central α2 agonis

Diazoxide

Smooth muscle relaxant

Enalaprilat

Angiotensin converting enzyme inhibitor

Esmolol

β-1 selective blocker

Fenoldopam

Dopamine agonist

Labetalol

α & β blocker

Nicardipine

Ca channel blocker

Nitroprusside

Arterial/venous dilatation

Phentolamine

α-blocker

Trimetaphan Camsylate

Nondepolarizing ganglionic block

2.2.3 Pertimbangan Dental Pasien Hipertensi Sebelum melakukan tindakan invasif, perlu bagi dokter gigi untuk mengukur tekanan darah pasien untuk mengidentifikasi apakah pasien menderita hipertensi atau tidak.13 Pasien dengan tekanan darah normal (< 120 sistolik dan < 80 diastol) dan pasien pra-hipertensi (120-139/80-89 mmHg) dapat menerima semua tindakan perawatan dental serta dapat diberikan anastesi lokal dengan kandungan epineprin 1:100.000. 14 Pasien dengan hipertensi derajat 1 serta 2, perlu menjadi pertimbangan bagi dokter gigi. Tekanan darah mereka akan semakin meningkat apabila tingkat kecemasan mereka terhadap perawatan yang akan dilakukan meningkat. Dokter gigi bisa menunda perawatan sampai tekanan darah nya normal.14 Untuk pasien yang


memiliki tekanan darah > 180/110, tidak ada perawatan invasif yang bisadilakukan sampai tekanan darahnya normal. Walaupun ada perawatan emergensi, konsultasikan kepada dokter terlebih dahulu untuk mengontrol tekanan darah pasien tersebut.14 Perlu untuk memberikan antibiotik profilaksis sebelum melakukan perawatan untuk mencegah terjadinya bakterimia.15

2.3 Gangguan Endokrin Salah satu penyakit gangguan endokrin adalah diabetes melitus. Diabetes melitus adalah keadaan hiperglikemia kronik disertai berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal, yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf dan pembuluh darah, disertai lesi pada membran basalis dalam pemeriksaan dengan mikroskop elektron.15

2.3.1 Etiologi Insulin Dependent Diabetes Mellitus (IDDM) atau Diabetes Melitus Tergantung Insulin disebabkan oleh destruksi sel β Langerhans akibat proses autoimun. Sedangkan Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM) atau Diabetes Melitus Tidak Tergantung Insulin disebabkan kegagalan relatif sel β dan resistensi insulin.15 Resistensi insulin adalah turunnya kemampuan

insulin untuk merangsang

pengambilan glukosa oleh jaringan perifer dan untuk menghambat produksi glukosa oleh hati. Sel β pankreas tidak mampu mengimbangi resistensi insulin ini sepenuhnya, artinya terjadi defisiensi relatif insulin. Ketidakmampuan ini terlihat dari berkurangnya sekresi insulin pada rangsangan glukosa, maupun pada rangsangan glukosa bersama bahan perangsang sekresi insulin lain. Berarti sel β pankreas mengalami desensitisasi terhadap glukosa.15

2.3.2 Manifestasi Klinis


Diagnosis diabetes melitus awalnya dipikirkan dengan adanya gejala khas berupa polifagia, poliuria, polidipsia, lemas, dan berat badan turun. Gejala lain yang mungkin dikeluhkan pasien adalah kesemutan, gatal, mata kabur, dan impotensi pada pria, serta pruritus vulva pada wanita.15

2.3.3 Diagnosa Pemeriksaan untuk menegakkan diagnosa diabetes melitus dapat dilakukan dengan pemeriksaan glukosa darah sewaktu, kadar glukosa darah puasa, kemudian dapat diikuti dengan Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) standar.15 Keluhan dan gejala yang khas ditambah hasil pemeriksaan glukosa darah sewaktu > 200 mg/dl atau glukosa darah puasa > 126 mg/dl sudah cukup untuk menegakkan diagnosa diabetes melitus. Bila hasil pemeriksaan glukosa darah meragukan, pemeriksaan TTGO diperlukan untuk memastikan diagnosa diabetes melitus. Kadar plasma 2 jam setelah TTGO > 200 mg/dl sudah termasuk kategori diabetes.15

2.3.4 Klasifikasi Klasifikasi diabetes melitus menurut American Diabetes Association (1997) adalah:16 1. Diabetes tipe 1 (destruksi sel β, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut) 2. Diabetes tipe 2 (bervariasi mulai terutama dominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif sampai terutama defek sekresi insulin disertai resistensi insulin) 3. Diabetes tipe lain •

Defek genetik fungsi sel β

•

Defek genetik kerja insulin

•

Penyakit eksokrin pankreas

•

Endokrinopati


•

Diabetes karena obat / zat kimia

2.3.5 Pertimbangan Dental Pasien Gangguan Endokrin Pasien yang memiliki gangguan endokrin akan mengalami waktu penyembuhan luka yang lama apabila menerima tindakan invasif oleh dokter gigi. Pasien harus melakukan diet diabetes agar kondisi gula normal saat dilakukan pencabutan, setidaknya turun sagar penyembuhan lebih cepat. Selain itu, pasien tersebut juga harus meminum obat anti diabetes yang ia konsumsi. Dan dianjurkan untuk melakukan perawatan di pagi hari karena biasanya saat itu pasien sudah melaksanakan anjuran dokter dan diabetesnya terkontrol.14 Dokter gigi harus hati-hati terhadap masalah periodontal, candidiasis, xerostomia, respon yang buruk terhadap perawatan, penyembuhan luka yang cukup lama, serta apabila ada infeksi dental bisa diberikan antibiotik profilaksis.21 Penyembuhan luka yang lama diakibatkan tingginya kadar gula pada daerah luka sehingga terjadi gangguan aliran darah ke tempat terjadinya luka.17

2.4 Gangguan Pernafasan Sistem pernafasan pada dasarnya bertanggung jawab terhadap pertukaran O2 dan CO2 antara darah dan lingkungan luar. Kalau sistem pertukaran gas tersebuttidak berjalan normal, maka akan bisa menimbulkan dampak terhadap tubuh.18 Beberapa penyakit gangguan pernafasan adalah asma dan penyakit paru obstruktif kronik.

2.4.1 Asma Asma merupakan gangguan inflamasi kronik jalan nafas yang melibatkan berbagai sel inflamasi. Dasar penyakit ini adalah hiperaktivitas bronkus dalam berbagai tingkat, obstruksi jalan nafas, dan gejala pernafasan. Obstruksi jalan nafas pada umumnya bersifat reversibel, namun dapat menjadi kurang reversibel bahkan relatif nonreversibel, tergantung berat dan lamanya penyakit.15


Gejala yang timbul biasanya berhubungan dengan beratnya derajat hiperaktivitas bronkus. Obstruksi jalan nafas dapat reversibel secara spontan maupun dengan pengobatan. Gejala-gejala asma antara lain: •

Bising mengi (wheezing) yang terdengar atau tanpa stetoskop

•

Batuk produktif, sering pada malam hari

•

Nafas atau dada sering tertekan

•

Perasaan lelah dan lesu. Ini menandakan tidak terdapat cukup oksigen yang didistribusikan ke tubuh oleh paru-paru

•

Susah tidur

•

Lebih sensitif terhadap alergi

•

Pembacaan rendah bila diperiksa menggunakan peak flow meter. Peak flow meter adalah alat yang digunakan untuk mengukur fungsi paru-paru dan untuk menentukan apakah paru-paru bekerja di tingkat normal dalam memanfaatkan oksigen

Gejalanya bersifat paroksimal, yaitu membaik pada siang hari dan memburuk pada malam hari.15 Terapi asma adalah sebagai berikut.15 •

Asma ringan : agonis p 2 inhalasi bila perlu atau agonis p 2 oral sebelum exercise atau terpapar alergen

•

Asma sedang : antiinflamasi setiap hari dan agonis p 2 inhalasi bila perlu

•

Asma berat : steroid inhalasi, teofilin slow release atau agonis p 2 long acting, steroid oral selang sehari atau dosis tunggal harian dan agonis p 2 inhalasi sesuai kebutuhan.

2.4.2 Penyakit Paru Obstruktif Kronik Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) adalah penyakit obstruksi jalan nafas karena bronkitis kronik dan emfisema. Obstruktif tersebut umumnya bersifat progresif, bisa disertai hiperaktivitas bronkus dan sebagian bersifat reversibel.15


Bronkitis kronik ditandai dengan batuk-batuk hampir setiap hari disertai pengeluaran dahak, sekurang-kurangnya 3 bulan berturut-turut dalam satu tahun, dan paling sedikit selama 2 tahun.15 Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya PPOK adalah: •

Kebiasaan merokok

•

Polusi udara

•

Paparan debu, asap, dan gas-gas kimiawi akibat kerja

•

Riwayat infeksi saluran nafas

•

Bersifat genetik

Manifestasi klinis dari PPOK antara lain batuk, sputum putih atau mukoid (jika ada infeksi menjadi purulen atau mkopurulen), sesak sampai menggunakan otot-otot pernafasan tambahan untuk bernafas.15

2.4.3 Pertimbangan Dental Pasien Gangguan Pernafasan Pasien yang menderita gangguan pernafasan yang datang ke dokter gigi biasanya sudah memiliki riwayat pengobatan yang dilakukan oleh dokter spesialis. Perlu bagi seorang dokter gigi untuk berhati-hati dalam merawat pasien yang memiliki gangguan pernafasan.18 Posisikan pasien di posisi yang nyaman serta sirkulasi udara yang diterima juga baik. Untuk melakukan tindakan anastesi, gunakan larutan anastesi yang tidak mengandung adrenalin. Hindari kondisi stres pada pasien karena bisa menstimulasi untuk terjadinya gangguan pernafasan saat perawatan sedang dilakukan.18

2.5 Gangguan Pembuluh Darah Prosedur dental, seperti ekstraksi gigi dan bedah periodontal, adalah contoh dari tindakan invasif di bidang kedokteran gigi. Tindakan invasif tersebut tentu saja bisa menyebabkan perdarahan. Pasien yang memiliki gangguan pembuluh darah tentu akan memiliki masalah dalam tindakan invasif tersebut.19


Beberapa

penyakit

dari

gangguan

pembuluh

darah

meliputi

anemia,

20

trombositopenik purpura, dan leukemia.

2.5.1. Anemia Anemia adalah suatu keadaan di mana kadar Hb dan/atau hitung eritrosit lebih rendah dari normal. Dikatakan anemia bila Hb < 1,4 gr/dl dan Ht < 41% pada pria atau Hb < 12 gr/dl dan Ht < 37% pada wanita. Gejala umum anemia antara lain cepat lelah, takikardi, palpitasi, dan takipnea pada latihan fisik.15 Anemia dapat dibagi atas anemia mikrositik hipokrom, anemia makrositik, anemia karena perdarahan, anemia hemolitik, dan anemia aplastik.15

2.5.2. Idiopatik Trombositopenik Purpura (ITP) Idiopatik Trombositopenik Purpura merupakan kelainan autoimun di mana auntoantibodi IgG dibentuk untuk mengikat trombosit. Tidak jelas apakah antigen pada permukaan trombosit dibentuk. Meskipun antibodi antitrombosit dapat mengikat komplemen, trombosit tidak rusak oleh lisis langsung. Insidensi tersering pada usia 20-50 tahun dan lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan laki-laki (2:1).15 ITP yang terjadi pada masa anak-anak biasanya disebabkan oleh infeksi virus dan biasanya sembuh sendiri. Sebaliknya, pada orang dewasa biasanya menjadi kronis dan jarang terjadi karena suatu infeksi virus.15 Pasien secara umum tampak baik dan tidak demam. Keluhan yang dapat ditemukan adalah perdarahan pada mukosa dan kulit. Perdarahan yang paling umum adalah epitaksis, perdaraham mukosa mulut, menoragia, purpura, dan petekie. Pada pemeriksaan fisik terlihat pasien dalam keadaan baik dan tidak terdapat penemuan abnormal lain, selain yang berhubungan dengan perdarahan.15

2.5.3. Leukemia Leukemia adalah penyakit keganasan pada jaringan hematopoetik yang ditandai dengan penggantian elemen sumsum tulang normal oleh sel darah abnormal atau sel leukemik. Hal ini disebabkan oleh profilerasi tidak terkontrol dari klon sel darah


immatur yang berasal dari sel induk hematopoetik. Sel leukemik tersebut juga ditemukan dalam darah perifer dan sering menginvasi jaringan retikuloendotelial seperti limpa, hati dan kelenjar limfe.21 Leukemia diklasifikasikan berdasarkan tipe sel, baik menurut maturitas sel maupun turunan sel. Berdasarkan maturitas sel, leukemia dibedakan atas akut dan kronik. Jika sel ganas tersebut sebagian besar immatur maka leukemia diklasifikasikan akut, sedangkan jika yang dominan adalah sel matur maka diklasifikasikan sebagai leukemia kronik. Berdasarkan turunan sel, leukemia diklasifikasikan atas leukemia mieloid dan laukemia limfoid. Kelompok leukemia mieloid meliputi granulositik, monositik, megakriositik, dan eritositik. Leukemia sering terjadi pada anak-anak dengan insidensi yang paling tinggi pada usia 4 tahun.21 Salah satu manifestasi klinis dari leukemia adalah perdarahan. Lokasi perdarahan yang paling sering adalah pada kulit, mata, membran mukosa hidung, gingiva, dan saluran cerna.21

2.5.4 Pertimbangan Dental Pasien Gangguan Pembuluh Darah Dokter gigi harus berhati-hati terhadap dampak dari gangguan pembuluh darah saat melakukan perawatan dental.22 Metode pemeriksaan yang sebaiknya dilakukan oleh dokter gigi saat mengidentifikasi pasien dengan kelainan perdarahan adalah membuat riwayat penyakit secara lengkap, pemeriksaan fisik, skrining laboratoris, dan observasi terjadinya perdarahan yang luas setelah tindakan pembedahan.23 Pada saat melakukan anastesi lokal dengan cara infiltrasi pada daerah bukal, intrapapilari dan intraligamen tidak perlu menambahkan obat anti hemostatik, sedangkan anastesi dengan cara blok mandibula dan infiltrasi lingual harus diberikan anti hemostatik.23

2.6 Penyakit Ginjal Gangguan fungsi ginjal dapat menggambarkan kondisi sistem vaskuler sehingga dapat membantu upaya pencegahan penyakit lebih dini sebelum pasien mengalami komplikasi yang lebih parah seperti stroke, penyakit jantung koroner, gagal ginjal, dan penyakit pembuluh darah perifer.24


Pada tahun 2002, National Kidney Foundation (NKF) Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI) telah menyusun pedoman praktis penatalaksanaan klinik tentang evaluasi, klasifikasi, dan stratifikasi penyakit ginjal kronik.24 Penyakit ginjal kronik adalah kerusakan ginjal yang terjadi selama lebih dari 3 bulan, berdasarkan kelainan patologis atau pertanda kerusakan ginjal seperti proteinuria. Jika tidak ada tanda kerusakan ginjal, diagnosis penyakit ginjal kronik ditegakkan jika nilai laju filtrasi glomerulus kurang dari 60ml/menit/1,73m2.24 Tabel 3. Laju filtrasi glomerulus dan stadium penyakit ginjal kronik.24 Stadium

Fungsi ginjal

Laju filtrasi glomerulus (ml/menit/1,73 m2

Risiko Meningkat

Normal

>90 (ada faktor risiko)

Stadium 1

Normal/meningkat

>90 (ada kerusakan ginjal, proteinuria)

Stadium 2

Penurunan ringan

60-89

Stadium 3

Penurunan sedang

30-59

Stadium 4

Penurunan berat

15-29

Stadium 5

Gagal ginjal

< 15

Gagal ginjal terbagi atas 2, yaitu gagal ginjal akut dan gagal ginjal kronis. Gagal ginjal akut adalah penurunan fungsi ginjal secara tiba-tiba yang biasanya, tapi tidak seluruhnya, dan bersifat reversibel.15 Etiologi gagal ginjal akut dikelompokkan atas 3, yaitu:11 1. Praginjal atau sirkulasi. Terjadi akibat kurangnya perfusi ginjal dan perbaikan dapat terjadi dengan cepat setelah kelainan tersebut diperbaiki, misalnya hipovolemia atau hipotensi, penurunan curah jantung, dan peningkatan viskositas darah. 2. Pascaginjal atau obstruksi. Terjadi akibat obstruksi aliran urin, misalnya obstruksi pada kandung kemih, uretra, ureter, dan sebagainya. 3. Ginjal atau intrinsik atau parenkimal. Akibat penyakit pada ginjal atau pembuluhnya.


Sedangkan gagal ginjal kronis adalah penurunan fungsi ginjal yang bersifat persisten dan irreversibel. Etiologinya adalah glomerulonefritis, nefropati analgesik, nefropati refluks, ginjal polikistik, nefropati diabetik, dan bisa juga disebabkan oleh hipertensi, obstruksi, asam urat, dan ada beberapa hal etiologi yang tidak bias didefinisikan.15

2.6.1 Pertimbangan Dental Pasien Penyakit Ginjal Pasien yang menderita penyakit ginjal kronis memerlukan perawatan gigi khusus, bukan hanya karena adanya hubungan antara sistemik dan rongga mulut tetapi karena efek samping dan karakteristik dari perawatan yang diterima harus diperhatikan agar tidak menambah beban dan rasa sakit pada penderita. Perawatan yang diindikasikan untuk pasien yang menderita penyakit ginjal adalah perawatan non bedah.25 Infeksi rongga mulut harus dieliminasi dan antibiotik profilaksis harus dipertimbangkan apabila risiko bakterial endokarditis (pada penderita yang menjalani hemodialisis) dan septimia meningkat. Contohnya, saat pencabutan gigi dan tindakan bedah. Demi mengurangi risiko perdarahan, perawatan dapat dijadwalkan pada hari setelah hemodialisis supaya heparin dalam darah berada pada tingkat paling minimal. Sebelum perawatan dimulai, tekanan darah penderita harus diperhatikan dan disarankan untuk mengurangi perasaan cemas pada penderita dengan sedasi.25


Kerangka Teori

Pasien

Normal

Kardiovaskular

Kompromis Medis

Gangguan Endokrin

Gangguan Perdarahan

Gangguan Pernafasan

Gangguan Ginjal

Hipertensi

Etiologi

Asma

Anemia

Klasifikasi

Manifestasi Klinis

PPOK

Diagnosa

Idiopatik Trombos itopenik Purpura

Klasifikasi

Leukemia

Tanda dan Gejala Obat yang Dikonsumsi

Pertimbangan Perawatan Dental


Kerangka Konsep

Kompromis Medis

Hipertensi

Gangguan Endokrin

Gangguan Pernafasan

Gangguan Perdarahan

Gangguan Ginjal

Epidemiologi -

Jenis Kelamin Umur

Prevalensi Pasien Kompromis Medis


BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

Recommend Documents