Dr. Stefanik Krisztina ELTE BGGYK
[email protected]
http://www.pyroenergen.com
Az autizmus spektrum zavarok pszichodiagnosztikája
Kiindulópont: a XXI. század autizmus-tudása Genetika Neurobiológia Kifinomult diagnosztika Hatékony, evidencia-alapú beavatkozás Epidemiológia Evidencia-alapú állásfoglalások, protokollok, jó-gyakorlatok, etikai irányelvek
Stefanik, 2014
Pszichológiai háttér
A diagnosztika alapja ma
• + triászon kívüli jellegzetességek
• Korai kezdet • Az autizmus „spektrumfelfogása” • A klinikai kép rendkívüli sokszínűsége
Stefanik, 2014
• Autisztikus triász
http://www.thespiritofwater.com
Általánosságban: a fejlődési és viselkedési kép
Az autizmus multidimenzionális spektruma • Az autizmus viselkedéses szinten rendkívül heterogén • A kép változhat például … • • • • • • •
az életkortól, az autizmus súlyosságától, az értelmi képességek színvonalától, a beszéd és beszédértés szintjétől, a személyiségtől, a környezeti hatásoktól (család, terápia, stb.), az egyéb társuló betegségektől, zavaroktól függően.
Sorvezető az autizmus klinikai képéhez
• Nincs egyetlen olyan viselkedés, amely önmagában kizárhatná az ADS diagnózist
• Nincs egyetlen olyan ASD-re jellemző tünet, amely ne fordulhatna elő a tipikus fejlődésben • Nincs egyetlen olyan ASD-re jellemző tünet, amely ne fordulhatna elő más fejlődési zavarokban, gyermekpszichiátriai/pszichiátriai kórképekben
Stefanik, 2014
• Nincs egyetlen olyan tünet, amely önmagában igazolhatná az ASD diagnózist
A diagnosztikus folyamat keretei Kliens-centrikus A szülő mint partner Interdiszciplináris team-munka Magyarországon elsősorban pszichiátriai/gyermekpszichiátriai feladat • A fejlődési és viselkedéses kép részletes feltérképezése szükséges www.guardian.co.uk
Stefanik, 2014
• • • •
Pervazív fejlődési zavarok és autizmus spektrum zavarok
BNO-10 (ICD-10)
DSM-IV
gyermekkori autizmus
autisztikus zavar
Rett-féle zavar
Rett szindróma
egyéb gyermekkori dezintegrációs zavar
Gyermekkori dezintegratív zavar
Asperger szindróma
Asperger szindróma
értelmi elmaradás sztereotip viselkedéssel --és túlzott aktivitással atípusos autizmus egyéb pervazív fejlődési zavar nem meghatározott pervazív fejlődési zavar
PDD-NOS (Pervasive developmental disorder not otherwise specified) Stefanik, 2014
Itt a DSM-5 … • Az idegrendszeri fejlődés zavarai • • • • • • •
Intellektuális képességzavar (6) Kommunikációs zavarok (5) Autizmus spektrum zavar (nincs alkategória) ADHD (5) Specifikus tanulási zavar (3) Mozgásos zavarok (7) Egyéb… (2)
Stefanik, 2014
(neurodevelopmental disorders)
• „autizmus spektrum zavar” • „diád” • árnyaltabb kritériumok • súlyosság (?!) • egyénre szabott, mély, fejlődési és viselkedéses elemzésre építő diagnosztika
Stefanik, 2014
Autizmus a DSM-5-ben
• 1. Szülőtől/gondozótól származó információk
Kérdőívek
Standard; pl. ADI-R
Interjúk
célzott, informális
• 2. A gyermek/felnőtt vizsgálatából származó információk
Standard eljárások – ADOS, ADOS2 Individualizált, informális dg. vizsg. Standard intelligencia vizsgálat Egyéb részterületek felmérése
• 3. Egyéb forrásból, különféle /helyszínekről/életkorokból származó információk
Kortársközösség - pl. pedagógiai vél.
Orvosi kivizsgálások eredményei Video- és hangfelvételek elemzése
Stefanik, 2014
Az információ forrásai az autizmus spektrum zavarok diagnosztikus protokolljában
Az információ forrásai a diagnosztikus folyamatban
• kérdőív a diagnosztikus vizsgálatokat megelőző adatgyűjtéshez (pl. az Autizmus Kutatócsoport Gyermek- és Ifjúságpszichiátriai Ambulancia, 2001) • célzott informális interjú • célzott formális interjú (ADI-R) • Vineland2
Stefanik, 2014
• 1. Szülőtől/gondozótól származó információk
Az információ forrásai a diagnosztikus folyamatban • 2. A gyermek/felnőtt vizsgálata • Célzott, informális, individualizált, klinikai vizsgálat • Teljesítményfelmérés (Wechsler-féle intelligenciatesztek; Leiter; Leiter-R; Leiter-3; PEP-3, TTAP) • Egyéb részterületek informális és formális felmérése (pl.: téves-vélekedés feladatok; Szimbolikus Játék Teszt; Peabody passzív szókincsteszt; TROG-H)
Stefanik, 2014
• ADOS, ADOS2
Az információ forrásai a diagnosztikus folyamatban • 3. Egyéb forrásból származó információk • video- és hangfelvételek (pl. otthon, gyermekközösségben)
• helyszíni megfigyelés (elsősorban közösségben) • gyermeket rendszeresen gondozó szakember véleménye • korábbi/általunk javasolt kivizsgálások eredményei
Stefanik, 2014
• a gyermek pedagógusának megfigyelései, véleménye
Standardizált eljárások az autizmus diagnózisában
• Minden, a standardizált eszközökre általában igaz előny, igaz itt is (objektív, kvantifikálható, ellenőrzött reliabilitás és validitás, stb.). • Egy nagyon heterogén viselkedéses kép precíz elemzéséhez és értékeléséhez ad szigorú szempontokat • Formálja a szakemberek „autizmus tudatosságát”. VIGYÁZAT! A teljes diagnózishoz segítséget ad, de önmagában egyik sem elegendő.
Stefanik, 2014
• A legmegalapozottabb és legelterjedtebb eljárások: ADI-R és ADOS
Standardizált tesztek eredményeinek felhasználása • a teljes diagnosztikus kivizsgálás folyamatába ágyazva, • abban jelentős súlyt képviselve
• a pontszámokat nem jelezzük vissza (hiszen a pontszámok nem direkt módon jelzik az állapot súlyosságát) • vezérszempontokat ad, segíti a releváns tünetek kiemelését
• hangsúlyozzuk a bíztató viselkedéseket
Stefanik, 2014
• a klinikus számára nagy biztonságot ad
Szűrőeszközök
SCQ, SRS, ABC, CAST, stb.
Fernandopulle, 2011; Wang et al., 2012; Steiner et al., 2012
Viselkedés
ADOS, ADOS2
Mosconi, et al., 2008; Klin, et al., 2007; Le Couteur et al., 2007; Gray, et al., 2008; Wall, et al., 2012; Osterling, et al., 2012
+ szenzoros tünetek
Leekam, et al., 2007; Reynolds & Lane, 2008;
+ játék & JA
Wong & Kasari, 2012
„Kognitív klasszikusok”
O’Connor & Kirk, 2008; Felix, et al., 2012; Shimoni, et al., 2012; Raymond, et al., 20011;
Arcok/arckifejezések felismerése/produkciója
Shalom, et al., 2006; Webb, et al., 2010; Tessa, et al., 2008; Wagner et al., 2012; Stel et al., 2008
Audiovizuális feldolgozás
Mongillo, et al., 2008; Taylor, et al., 2010;
Vegyes eye-tarcking; fMRI; morfológia
Noris et al., 2012, Falck-Ytter et al., 2012
Kogníció
Biológiai markerek
Általános módszertani trend: kombinált technológiák, kombinált mutatók, kombinált modalitások, óriási minták
Stefanik, 2014
Trendek a szűrésben, diagnosztikában
…és mi vár ránk a jövőben?
http://tvtropes.org
Ez most még csupán illúzió… (Rutter, 2010)
Stefanik, 2014
• Eye-tracking? • FMRI? • Genetikai szűrés?
Differenciál diagnosztika • keresztmetszetben • a pillanatnyi kép hasonlít az autizmushoz, • de a fejlődési kép lényegesen eltér • az autizmus triász egy-egy területén tapasztalunk tüneteket, • de más területeken igen kevés tünet, az összkép nagyon eltér
• határesetek • az autizmus triász minden területén tapasztalunk tüneteket, • fejlődési képében is nagyon hasonlít az autizmusra • és maga a kategória is bizonytalan…
• életkor • a v.sz. nagyon fiatal (20 hónap alatt), vagy • felnőtt… vagy
• a tünetek enyhék – a „spektrum széle”
Stefanik, 2014
• triász mentén
Stefanik, 2014
A klinikai szakpszichológus az ADS ellátásában
• Szűrés, diagnosztika - a diagnózis közlése (személyes és írásos) • Gyermek/felnőtt autizmus specifikus pszichoterápiája • jellegzetesen magasan funkcionáló autizmusban/Asperger szindrómában • autizmus-fókusz, de… • társuló mentális zavarok kezelése/megelőzése is • Szülők, családtagok (különösen testvérek) támogató terápiája (esetenként pszichoterápiája) • Érzékenyítő tréningek Nagy igény, de kevés felkészült pszichológus…
Stefanik, 2014
Lehetséges szerepek
• Heterogenitás minden kutatási szinten • A sztereotip elképzelések NAGYON félrevezetőek, ártalmasak • Igen bonyolult etiológia, tehát az egyszerű, egyfaktoros „megoldások” sem célra vezetőek • + Sokkal több gyermek és felnőtt érintett a zavarban, mint korábban gondoltuk
Stefanik, 2014
Összegzés
Kapaszkodók – általános és diagnosztikus •
Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve az autizmusról/autizmus spektrum zavarairól (2008) Egészségügyi Közlöny LVIII./10.
•
Csepregi A., Stefanik K. (2014) Autizmus spektrum zavarral élő gyermekek, tanulók komplex vizsgálatának diagnosztikus protokollja http://www.educatio.hu/pub_bin/download/tamop_311/4piller/diagnosztikai_kezikonyv_2fejezet.pdf
•
Győri M. (2012): A neurokognitív fejlődési zavarok viselkedésgenetikája. In: Bereczkei T. és Hoffmann Gy., szerk., Gének, gondolkodás, személyiség. Bevezetés a humán viselkedésgenetikába. Budapest: Akadémiai. pp. 237-273.
•
Le Couteur, A. (2011) Early assessment and diagnosis of children. In. Roth, I. & Rezaie, P. (ed.) (2011) Researching the Autism Spectrum: Contemporary Perspectives. Cambridge University Press. p. 19-39.
•
SIGN – Scottish Intercollegiate Guidelines Network http://www.sign.ac.uk/ Assessment, diagnosis and clinical interventions for children and young people with autism spectrum disorders, 2007. július http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/98/index.html
•
Stefanik K. (2011) Alaptények az autizmusról – üzenet a gyógypedagógiának. In: Papp G. (szerk) A diagnózistól a foglalkozási rehabilitációig. Budapest: ELTE Eötvös Kiadó és ELTE Bárczi Gusztáv Gyógypedagógiai Kar
•
Volkmar, F, Siegel, M, Woodbury-Smith, M, King, B, McCracken, J, State, M and the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) Committee on Quality Issues (CQI) (2014) Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Autism Spectrum Disorder. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry; 53(2):237–257
•
Volkmar, F. R., Wiesner, L. A. (2013) Az autizmus kézikönyve. Amit minden szülőnek, családtagnak és tanárnak tudni kell. Geobook: Budapest
Stefanik, 2014
http://www.eum.hu/egeszsegpolitika/minosegfejlesztes/pszich-autizmus-autizmus
Kapaszkodók – a HFA terápiájához Attwood, T. (2002) Különös gyerekek. Kalauz az Asperger szindrómáról szülőknek és nevelőknek. Budapest: Animus Gaus, V. L. (2007) Cognitive-Behavioral Therapy for Adult Asperger Syndrome (Guides to Indivdualized Evidence Based Treatment Series). New York: Guilford Press Gerland, G. (2012) Egy valódi ember. Budapest: Kapocs
Scarpa, A., Williams White, S., Attwood T. (2013) CBT for Children and Adolescents with High-Functioning Autism Spectrum Disorders. New York: Guilford Press SEGAR, M. (1997) Életvezetési útmutató Asperger szindrómában szenvedő emberek számára. Budapest: Kapocs Mesibov, G.B., Sea, V., Schopler, E. (2008) Az autizmus spektrum zavarok TEACCH szemléletű megközelítése Kapocs: Budapest Quill, K.A. (2009) Tedd-nézd-hallgasd-mondd - Szociális és kommunikációs intervenció autizmussal élő gyermekek számára Budapest: Kapocs
Wilkinson, L. A. (2010) A Best Practice Guide to Assessment and Intervention for Autism and Asperger Syndrome in Schools. London: Jessica Kingsley Publishers Wigham S, McConachie H (2014) Systematic Review of the Properties of Tools Used to Measure Outcomes in Anxiety Intervention Studies for Children with Autism Spectrum Disorders. PLoS ONE 9(1): e85268. doi:10.1371/journal.pone.0085268
Stefanik, 2014
Sandberg E.H., Spritz B.L. (2012) A Brief Guide to Autism Treatments. London: Jessica Kingsley Publishers
Stefanik, 2014
Köszönöm a figyelmet!
