Az anorexia álarcában, leromlott állapotú betegek differenciáldiagnosztikai és terápiás nehézségei
esetismertetés Várnai Nikoletta, Kövesdi Andrea, Gallai Mária SE I.sz. Gyermekgyógyászati Klinika, Gyermek- és Ifjúságpszichiátriai Osztály
Differenciáldiagnosztikai irányok • Krónikus betegségek: • Endocrinológiai: 1-es típusú diabetes, pajzsmirigy, mellékvesekéreg • Neurológiai: sclerosis multiplex, agysérülés utáni állapotok, familiaris amyloid polyneuropathia • Gasztroenterológiai: IBD, krónikus gyulladások, GORD • Kardiológia • Pulmonológia • Fogászati • Fertőzések: HIV, hepatitis, pancreatitis, TBC • Tumoros megbetegedések • Mérgezések: higany, ólom • Hiányállapotok: fehérje, vas, jód, vitaminok • Pszichiátriai kórképek: anorexia nervosa, depresszió, pszichotikus állapotok, Autizmus
Kivizsgálás menete Pontos anamnézis felvétele, étkezési szokások, kontroll módja Fizikális vizsgálat Laboratóriumi vizsgálat: vérkép ionok, vércukor, máj-, vese funkciók, vas, húgysav, CRP hormonok: TSH, Cortizol, női hormonok vizelet rutin EKG, vérnyomás, pulzus Képalkotók: Mellkas rtg Hasi és kismedencei UH Konzíliumok Pszichés háttér , családi patológia feltárása
Kezelési terv 1. • • • • • •
Motivációs interjú Terápiás szerződés megtervezése Megkötése Szülők szerepének tisztázása Beteg felelősségének hangsúlyozása Ellenőrzés – Szerződés betartása – Fizikális állapot, laborok, refeeding, képalkotók
Kezelési terv 2. • Pszichés támogatás, pszichoedukáció • Szupportálás, terápiák megkezdése • Külső terápiák támogatása, családterápia mihamarabb • Gyógyszeres megsegítés megkezdése, amikor szükséges • Szerződésben rögzített cél (célsúly, megfelelő étkezési magatartás) elérése után adaptáció, majd hazabocsátás • Átgondozás
Terápiás szerződés •
Kezdeti súly, célsúly (közösen kialakítva) vagy menstruáció elérése, napi, heti elvárt gyarapodás
•
Paraméterek megtartása (szív frekvencia)
•
Étkezési szokások (napi 6X, kórházi ételből elsőként fogyaszt, kiegészítheti, maximális étkezéssel tölthető idő)
•
Napi súlykontroll feltételei
•
Folyadék bevitel
•
Adaptáció feltételei (24, 48 óra)
•
Hazabocsátás feltétele (célsúly megtartása 3 napig)
•
Súlycsökkentő módszerek mellőzése (gyakorlatok, lépcsőzés, purgálás)
•
Beavatkozások bevezetésének feltételei, rendje: roborálás, szonda táplálás
•
Látogatás, udvari séta rendje
•
Támogatás meghatározása: orvos, pszichológus, csoportterapeuta
Első találkozás • • • • • • • •
Előzetes egyeztetés alapján, más kórházból 12 éves lány Cachexiás, leromlott, súlyos beteg benyomású Édesapa, bátyja kíséri, támogatja, ölbe veszi Pár hónap alatt 10 kg fogyás Szondával orrában érkezik Egy-két korty folyadék után percekkel bukik, hány Magas kisgyermeki hang, esetenként vált a korának megfelelő hangszínre, hangmagasságra • Számos vizsgálat, pszichiátriai konzílium és pszichés tesztek felvétele történt • Szomatoform tünetképzést véleményeznek • Bizonytalan tünetek (szédülés, foltok, latens paresis próba)
Korábbi vizsgálatok Appendectomia után
Hasi UH 3 Rtg 2 Endoscopia 1 Sebészet 1 Szemészet 3 Fülészet 2 Neurológia 4 MR 1 Idegsebész 1+2
Pszichés anamnézis
Fókuszba kerül
További vizsgálatok
„Pszichoterápia a műtőasztalon”
Visszahelyezés • Csökken a fejfájások intenzitása és a hányások száma. • Fejfájásra placebora javul • Étkezés megkezdődik • 3. napon nasojejunalis szondát eltávolítjuk. • Fejfájás, hányinger • Kettőslátás megszűnt • Aktívabb
Új tünet • Bal térdét fájlalja, biceg • Szuggestió: –„A D vitamin erősíti a csontokat, így a napsütés jót tesz. Udvari séták segítenek.”
• Ha érdekes feladatot kap, bicegése megszűnik. Ha figyelnek rá, visszajön • Viselkedésterápiás beavatkozás: szerződéskötés
Terápiás szerződés • A hazabocsátás feltétele: – 1 kg gyarapodás – Lépcsőn, kapaszkodás nélkül, önállóan közlekedjen a Gasztroenterológiai Osztályról a 2. emeletre – Testsúly: 36,6 kg – Kiegyensúlyozott étkezés, napi 2 l folyadék bevitele, hányásmentesen.
Zárójelentés átadás • Részletes pszichopatológiai átbeszélés • Javaslat: – Családterápia – Tartós egyéni pszichoterápia – Csoportterápia • Apa: Ha volt is esetleg pszichés baja, azt is kiműtötték
Áthelyezés, panaszok (II.) • Egy másik kórház kérte felvételét a korábban anorexi gyanúja miatt vizsgált 16 éves nagylánynak, romló szomatikus állapot, alacsony tensiók és vércukor értékek miatt • 1,5 év alatt 77 kg-ról 42 kg-ra. -35 kg!!!, 45% • Kezdetben szándékosan fogyókúrázott, túlsúlyosnak érezte magát • Később hányások, étvágytalanság, gyengeség kezdődött • Korábban collapsus, fogyás, gyengeség miatt hospitalizálták • Korábbi gasztroenterológiai, neurológiai kivizsgálása organikus okot nem véleményezett
Első találkozás • Súlyosan cachexiás küllem, moribund • Bizonytalan járás • Bőr turgora csökkent, nyelv száraz, livid elszineződés látható nyelv felszínén, két oldalt • Hyperpigmentált bőr, • RR: 80/50 Hgmm, P: 109/min • Vc: 3,5 mmol/l • Na:125 mmol/l K: 4,6 mmol/l Cl: 88 mmol/l • Fluktuáló tudatállapot • Alacsony fekvésű hangulat • Testképzavar nem volt igazolható, viselkedése anorexiás jegyeket mutatott
Terápiás szerződés 1. • • • •
Kiindulási súly: 44 kg Napi 10 dkg a minimálisan elvárt gyarapodás. Napi 6x vegyes étkezés önállóan, szülői segítség nélkül. Óránként 2 dl folyadék elfogyasztása. Napi összfolyadék min 2 l. • Étkezési napló vezetése. • Együttműködés hiányában és/vagy romló állapot esetén intenzív osztályos ellátás keretén belül parenterális táplálásra kerül sor. • Gyógyulását 1x1,5 Seropram tabletta alkalmazásával segítjük
Terápiás szerződés 2. • A kórházi tartózkodás ideje alatt: • Kerüljön minden olyan tevékenységet, mely a súlyát csökkenti (pl. túlzott testmozgás). • Az ételeket az osztályon, ésszerű időhatárok között kell elfogyasztania (egy étkezés maximum 25 percig tarthat). • Testi jóllétét rendszeres labor- és EKG vizsgálatokkal monitorozzuk. • Édesanya heti 2 alkalommal látogathatja. • Amennyiben szomatikus állapota lehetővé teszi, szükség esetén a területileg illetékes pszichiátriai osztályra áthelyezzük további gondozásra.
Vizsgálatok EKG EEG
Toxi
Kortizol: 0,06 ACTH:1534
Liquor
MR
Szteroid szubsztitúció után • Jelentősen javult –Tudatállapota –Deprimált hangulata –Szociális kapcsolatai –Étvágya • Pszichiátriai gyógyszereit leépítettük • Kétszemélyes helyzetben: regresszív, poszttraumás jegyek
• • • • • • •
Addison-kór/Anorexia nervosa differenciál diagnosztika nehézsége
Lappangó kezdet • Szándékos kezdet Fáradékonyság • Nyár Gyengeség Étvágytalanság Fogyás Alacsony hőmérséklet Hyperpigmentáció (napfénynek, nyomásnak kitett területek, tenyérredő) • Hányinger, hányás, hasi fájdalom • Pszichés: irritábilitás, depresszió • Aluszékonyság, kóma
Záró gondolatok • Moribund állapotú beteg aktivizálja a szakembereket • Szomatikus és pszichés osztály szoros együttműködése esszenciális!
Köszönöm a figyelmet!
25
