Az utóbbi években az epilepsziás betegek gyógyszeres

y l o h i psp {
j p  ê lw s p l wz p
i h u

hꐈI•Œ„ꑈ˜•’“–Œ†‹’IŠŒ„Œê •ˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI„ꈓŒˆ“–Œ5…„‘ i’•…>œêj–„…„ v•–5Š’–êp‡ˆŠ—˜‡’5‘œŒêp‘—>ˆ—±êl“Œˆ“–Œ„êv–—5œ±êi˜‡„“ˆ–— u„“„Œ‘ŽŒŠê–5’–Ꙍ–Š5„—ꄏ5—5„–—’——„±ê‹’Šœê„êˆ“Œˆ“–Œ5–ê“5†Œˆ‘–ˆŽ‘>ê„ꐈI•Œ„‡ˆ‰Œ†Œ—ê„ꏈŠŠœ„Ž•„……„‘ê ŽŒ˜—„—‹„—Iê Ž’Š‘Œ—B™ê „™„•­ê hê ˆŠ‰ˆˆLê Ž’Š‘Œ—B™ê Žˆˆ>–Œê “•’Š•„’Žê ŽŒ‡’Š’5–„±ê „Œ—ê ‘ˆ˜•’“–Œ†‹’IŠŒ„Œê •ˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI‘„Žê ‘ˆ™ˆQ‘Žê „ê —’™5……Œ„Ž…„‘±ê „ê ‘ˆ˜•’“–Œ†‹’IŠŒ„ê –55•„ê ˆˆ‘ˆŠê „ê ˆŠ‘„Šœ’……ê ŽŒ‹B™5–—ê ˆˆ‘—Lê ‰ˆ„‡„—’Žê ˆŠœŒŽˆ­ê lê BŠ>•ˆ—ˆ–±ê ‡ˆê ˆŠœ…ˆ‘ê •ˆ‘‡ŽB™Qê H––ˆ—ˆ——ê —ˆ•Qˆ—±ê Œ™ˆê „ê Ž’Š‘Œ—B™ê „™„•’Žê ˆˆŠˆê >–ê >•—>Žˆê ‘ˆê †–˜“5‘ê „ê „Šœ–>•Q>–ê ™„Šœê ‡Œ–‰˜‘Ž†ŒIê ‘„Šœ–5Š5—Iê >–ê —ˆ•>–ˆ—>—Lê ‰QŠŠ±ê ‹„‘ˆê „ê “5†Œˆ‘–ˆŽê –ˆ>œŒ–>ŠˆˆLŒ—L±ê‹„‘Š˜„—Œê5„“’—5—I±ê‰ŒŒŽ„Œê>–ꖝ’†Œ5Œ–êŽH•‘œˆˆ—>—Lê>–ꑈê˜—’–I–’•…„‘ꈏ™5•5–„Œ—I­ê lê„ê’Ž„ê„‘‘„Ž±ê‹’Šœê„ꐈI•Œ„•ˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI–ê“•’Š•„êŽŒ‡’Š’5–„Ž’•ê„ꐈI•Œ„ꉈˆ–—>–ˆêˆˆ——ꉌŠœˆˆ…ˆê Žˆê™ˆ‘‘Q‘ŽêˆŠœ•>–—ê„ꐈI•Œ„‰˜‘Ž†ŒIŽê‹„—>Ž’‘œ–5Š5—ê‘„Šœ>•—>Ž…ˆ‘ê…ˆ‰’œ5–’Iꈊœ>…ꎒŠ‘Œ—B™ê‰ŒŠœˆŒê>–ê ™>Š•ˆ‹„—IÃê ‰’œ„„—’Žê ‰ˆˆ–—>–>‘ˆŽê ˆ‹ˆ—L–>Š>—±ê 5–•>–—ê ’œ„‘ê ˆ‹ˆ—L–>ŠˆŽˆ—ê Œ–±ê Œ‘—ê „ê “–Œ†‹’ˆ‡˜Ž5†ŒI±ê „ê –ˆ>œŒ–>ŠŒê>–ê>•ˆŒê•ˆ„Ž†ŒIŽê‹„—5–„Œ‘„ŽêŽˆˆ>–ˆ±ê™„„Œ‘—ê„ꐈI•Œ„“•’…>5ŽêˆŠœ>‘ŒêˆŠB—>>–>‘ˆŽê‹„—5–„Œ­ê hꕈ‹„…ŒŒ—5†ŒI–ê†>’Ž„—ꐌ‘>êˆŠœ–ˆ•T……ˆ‘ê>–ꎒ‘Ž•>—„……„‘ꎈêˆŠ‰’Š„„‘Œ±êŒ‘‡ˆ‘Ž’•ê„ê“5†Œˆ‘–ꌊ>‘œˆŒ‹ˆê >•—ˆ‘­ê qˆˆ‘ˆŠê „ê ˆŠœŒŽê ˆŠ‘„Šœ’……ê “•’…>5—ê „ê ˆˆ‘—Œ±ê ‹’Šœê „ê “5†Œˆ‘–ˆŽê —H……–>Šˆê „ê ‰ˆˆ–—>–Œê “•’Š•„ê …ˆ‰ˆˆ—>™ˆê‘ˆêŽ>“ˆ–ê‹„—>Ž’‘œ„‘ꄏŽ„„‘Œê„ꐈŠ—„‘˜—ꐈ’•Œ55–Œê–—•„—>ŠŒ5Ž„—ê„ꙄI–ê>ˆ—‹ˆœˆ—ˆŽ…ˆ‘­êhê “•’Š•„’Ž…„‘ꄏŽ„„’——êI‡–ˆ•ˆŽê‹„—>Ž’‘œ–5Š„ꘊœ„‘„ŽŽ’•ê„ꐄŒê‘„“ŒŠê‘ˆêŽˆLŽ>““ˆ‘ꄏ5—5„–—’——±êBŠœê ˆˆ‘ˆŠê„êˆ“Œˆ“–Œ„ꎒŠ‘Œ—B™ê•ˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI5…„‘ꑈê…ˆ–>‹ˆ—Q‘ŽêR‘­ê¶ˆ™Œ‡ˆ‘†ˆê…„–ˆ‡´êˆ5•5–Â’ŽÃ•Iê–ˆ­ r˜†––„™„Ž®ê‘ˆ˜•’“–Œ†‹’IŠŒ„Œê•ˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI±êˆI•Œ„‰ˆˆ–—>–Œê“•’Š•„±êŽ’Š‘Œ—B™ê„™„•±êŽ’“ˆ‘5†ŒI–ê –—•„—>ŠŒ5Ž uˆ˜•’“–œ†‹’’ŠŒ†„ê•ˆ‹„…ŒŒ—„—Œ’‘ꒉꐈ’•œê‰˜‘†—Œ’‘–ꌑꈓŒˆ“–œ t„‘œê –—˜‡Œˆ–ê ‹„™ˆê Œ‘‡Œ†„—ˆ‡ê —‹„—ê ˆ’•œê ‡ˆ‰Œ†Œ—–ê „•ˆê —‹ˆê ’–—ê ‰•ˆ”˜ˆ‘—œê ˆ„–˜•ˆ‡ê †’Š‘Œ—Œ™ˆê Œ“„Œ•ˆ‘—–ê Œ‘ê ˆ“Œˆ“–œê “„—Œˆ‘—–­ê {‹ˆê ‡ˆ™ˆ’“ˆ‘—ê ’‰ê †’Š‘Œ—Œ™ˆê —•ˆ„—ˆ‘—ê “•’Š•„ˆ–±ê š‹Œ†‹ê ‹ˆ•ˆê šŒê …ˆê •ˆ‰ˆ••ˆ‡ê —’ê „–ê ‘ˆ˜•’“–œ†‹’’ŠŒ†„ê •ˆ‹„…ŒŒ—„—Œ’‘±ê Œ–ê ’‘ˆê ’‰ê —‹ˆê ’–—ê †‹„ˆ‘ŠŒ‘Šê —„–Ž–ê ‰’•ê ‘ˆ˜•’“–œ†‹’’Šœ­ê p—ê Œ–ê „ê “•’Œ–Œ‘Šê ‰Œˆ‡ê’‰êš’•Ž±ê…˜—ꄏ–’ê„Ꙉ•œê†’“ˆ›ê’‘ˆê…ˆ†„˜–ˆê—‹ˆê‘„—˜•ˆê„‘‡ê–ˆ™ˆ•Œ—œê’‰ê†’Š‘Œ—Œ™ˆê³‹„‘‡Œ†„“–Øꇒꑒ—ê’‘œê ‡ˆ“ˆ‘‡ê ’‘ê —‹ˆê ˆ›—ˆ‘—ê „‘‡ê ‘„—˜•ˆê ’‰ê —‹ˆê …•„Œ‘ê ‡„„Šˆê ’•ê ‡œ–‰˜‘†—Œ’‘±ê …˜—ê „•ˆê „–’ê ‡ˆ—ˆ•Œ‘ˆ‡ê …œê “ˆ•–’‘„Œ—œê †‹„•„†—ˆ•Œ–—Œ†–±ê—‹ˆê“–œ†‹’’ŠŒ†„ê•ˆ„†—Œ’‘–ꒉꗋˆê“„—Œˆ‘—±ê—‹ˆê“‹œ–Œ†„ê„‘‡ê–’†Œ„êˆ‘™Œ•’‘ˆ‘—ê„‘‡ê—‹ˆêˆ›“ˆ†—„—Œ’‘–ê ’‰ê—‹ˆê“„—Œˆ‘—­êm’•ê—‹Œ–ꕈ„–’‘ê—‹ˆê‡ˆ–ŒŠ‘ê’‰ê„ꐈ’•œê•ˆ‹„…ŒŒ—„—Œ’‘ê“•’Š•„êŒ–ê‘’—ꕈ–—•Œ†—ˆ‡ê—’ꐈ’•œê—•„Œ‘Œ‘Šê …˜—ꄏ–’ê–‹’˜‡êŒ‘†˜‡ˆê—•„Œ‘Œ‘Šê’‰ê’—‹ˆ•êˆ›ˆ†˜—Œ™ˆê„‘‡ê„——ˆ‘—Œ’‘Ãꉘ‘†—Œ’‘–±ê„‘‡ê–‹’˜‡ê…ˆê—„Žˆ‘ꌑ—’ꄆ†’˜‘—ê—‹ˆê ‘ˆˆ‡ê‰’•ê“–œ†‹’¾ˆ‡˜†„—Œ’‘±ê—‹ˆêŒ“„†—ꒉ꓈•–’‘„Œ—œê„‘‡êˆ’—Œ’‘„ê•ˆ„†—Œ’‘–±ê„‘‡ê—‹ˆêŒ‘‡Œ™Œ‡˜„ê“ˆ•†ˆ“—Œ’‘ê’‰ê ˆ’•œê“•’…ˆ–­ê{•„Œ‘Œ‘ŠêŠ’„–ꐘ–—ꅈꖐ„ê„‘‡ê„–ꆒ‘†•ˆ—ˆê„–ê“’––Œ…ˆê„‘‡ê‰˜œê„‡˜–—ˆ‡ê—’ê—‹ˆê‘ˆˆ‡–ê’‰ê —‹ˆê“„—Œˆ‘—–­ê{‹ˆê„Œ‘ê“•’…ˆêŒ–ê—‹„—ê—‹ˆê„‡’“—Œ’‘ꒉꗋˆêˆ„•‘ˆ‡ê‘ˆ’‘Œ†–ꄉ—ˆ•ê—‹ˆê—•„Œ‘Œ‘Šê“ˆ•Œ’‡êŒ–ꐒ–—œê ’‡ˆ–—꒕ꈙˆ‘ê„…–ˆ‘—­ê{‹ˆêˆ‰‰Œ†„†œê’‰êˆ’•œê•ˆ‹„…ŒŒ—„—Œ’‘ꌖꆒ‘—•’™ˆ•–Œ„ê…ˆ†„˜–ˆê—‹ˆ–ˆêˆ—‹’‡–ê‹„™ˆê•„•ˆœê …ˆˆ‘ꈙ„˜„—ˆ‡êŒ‘ê“„—Œˆ‘—–Ꚍ—‹êˆ“Œˆ“–œ­ rˆœêš’•‡–®ê‘ˆ˜•’“–œ†‹’’ŠŒ†„ê•ˆ‹„…ŒŒ—„—Œ’‘±êˆ’•œê—•„Œ‘Œ‘Šê“•’Š•„±ê†’Š‘Œ—Œ™ˆêŒ“„Œ•ˆ‘—±ê†’“ˆ‘–„—’•œê –—•„—ˆŠŒˆ– yˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꢪª©²ê¡©Â¢Ã®ê¨©À©¤­ sˆ™ˆˆ>–Œê†B®êivyi s€êjzhih±ê¢¡¢ªêk˜‘„Žˆ–Œ±êt„‘–‰ˆ‡êw>—ˆ•ê˜­ê¡¦­±êˆ¾„Œ®ê†–…’•…ˆœÍŠ„Œ­†’ i’•…>œêj–„…„®êhꐈI•Œ„ꑈ˜•’“–Œ†‹’IŠŒ„Œê•ˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI„ꈓŒˆ“–Œ5…„‘ê

89

A

z utóbbi években az epilepsziás betegek gyógyszeres és m$téti kezelésének tökéletesedése jelent&sen hozzájárult a hospitalizációs id& csökkenéséhez, valamint e betegcsoport szociális helyzetének a javulásához. Ugyanakkor, ezek az eljárások nem nyújtanak megoldást az epilepszia számos olyan aspektusára, mint pl. a betegséggel gyakran együtt járó kognitív/funkcionális deficitek, vagy éppen ellenkez&leg, rontják azokat (pl. m$téti beavatkozás esetén). Ezek a funkciók viszont sok esetben alapvet&k a szociális reintegrációban, illetve a betegek életmin&ségének a megítélésében. A kognitív (neuropszichológiai) rehabilitáció erre a területre próbál megoldást nyújtani azáltal, hogy olyan terápiás eljárásokat keres, amelyekben összekapcsolja a betegeknek a mindennapi, komplex élethelyzeteikb&l hozott panaszait és az ezek enyhítését célzó neuropszichológiai eszközöket. A kognitív rehabilitáció olyan terápiás beavatkozásnak tekinthet&, melynek célja a különböz& agysérülések vagy betegségek következtében kialakult kognitív diszfunkciók javítása oly módon, hogy az lehet&vé tegye az érintett számára a mindennapi életben való megfelel& m$ködést. A kognitív rehabilitáció tehát a kognitív folyamatok és a hétköznapi tevékenységek m$ködési szintjét egyaránt megcélozza.7 A kognitív rehabilitációs megközelítések jellemz&en két konceptuális kritériumot követnek: az ún. helyreállító vagy „resztoratív” hozzáállás egy adott kognitív folyamat valamely komponensének (pl. verbális memória, koncentrált figyelem stb.) szisztematikus helyreállítását tartja fontosnak; els&dleges célja a személyek kognitív képességeinek a „visszanyerése” vagy fejlesztése különböz& célirányos, repetitív, szisztematikus és hierarchikus helyreállító ingerléssel, kognitív feladatokkal. A funkcionális megközelítés ezzel szemben a meglév& viselkedésformák és képességek fokozatos fejlesztésére fekteti a hangsúlyt, vagyis a célja megtanítani az egyént, hogy miként lehet hatékonyabban megoldani egy feladatot. Ennek érdekében olyan kompenzációs stratégiákat sajátítanak el és gyakorolnak be az érintettek, amelyeket a mindennapi tevékenységeikben hasznosítani tudnak. E kétféle megközelítés a rehabilitációs módszerek kontinuumán két végpontnak tekinthet&k, melyek között az eljárások számos speciális típusával találkozhatunk az epilepsziás betegek rehabilitációs irodalmában is. Mindkét megközelítési módnak megvannak a maga el&nyei és a hátrányai. A helyreállító módszer legf&bb el&nye, hogy objektíven mérhet&, standardizálható eljárásokra támaszkodik, hátránya viszont az, hogy ezek a feladatok és ingeranyagok alapvet&en mesterségesek, kevés közük van a valósághoz (emiatt pl. a szavak listájának megtanulási képességét a páciensek nehezen tudják hasznosítani egy valós helyzetben). A 90

funkcionális módszerek legf&bb el&nye ezzel szemben az, hogy életszer$ helyzetekb&l indulnak ki, hatékonyságuk ellenben nehezen objektivizálható; másrészt a különböz& sztereotip viselkedésformák elsajátítása csak egy statikus, nem változó világban lehet igazán hatékony, visszaszorítva a személy flexibilitását és kreativitását, amellyel alkalmazkodni tudna a valóság folyamatosan változó körülményeihez. A kognitív neurotudományok és az epileptológia immár több évtizedet felölel& tudományos és klinikai eredményei ellenére a különböz& kognitív (els&sorban a memória, figyelem, exekutív funkciók) problémák továbbra is sújtják az epilepsziával együtt él& személyeket. Az epilepsziában a kognitív deficiteket általában közvetett módon, a rohamok agresszív visszaszorításával (beleértve a korai m$téti beavatkozásokat is) kezelik: pl. kevés kognitív mellékhatással rendelkez& antiepileptikum alkalmazásával vagy a komorbid depresszió kezelésével. Közvetlen terápiával ritkán próbálkoznak. A neuropszichológiai rehabilitáció az epileptológiának nagyon ígéretes és egyben összetett területe. Az epilepsziás betegek kognitív zavarainak természete és mértéke ugyanis nemcsak az agyi sérülés vagy m$ködészavar nagyságától és természetét&l függ, hanem a páciensek személyiségjellemz&it&l (pl. neurotikus), az általuk adott pszichés reakcióktól (pl. depresszió, szorongás), a környezetükt&l (fizikai, szociális) és nem utolsósorban az elvárásaiktól (pl. továbbtanulás, munkába való visszatérés, családi élet). Mindezek alapján tehát a neuropszichológiai rehabilitáció az epilepsziában (és más területeken is) nem csupán néhány probléma-megoldási (pl. tanulási) „trükk” elsajátításából áll, amivel a mindennapi életben a páciensek megpróbálják enyhíteni kognitív nehézségeiket, hanem Wilson8 szavaival élve, olyan beavatkozási stratégia vagy technika, amely a páciens és annak családja számára egyaránt lehet&vé teszi az agysérülés kognitív következményeivel való együttélést. Az eddig közzétett tanulmányok szerint egyértelm$en a memóriaproblémák jelentik a leggyakoribb panaszokat az epilepsziás betegek körében.2,4 Ezek gyakorisága 20–50%-ra tehet&, és a neuropszichológiai vizsgálatban részt vev& páciensek több mint 50%-a panaszol valamilyen memóriával kapcsolatos nehézséget a mindennapi életben.3 A memóriapanaszok mintázata általában nem mutat összefüggést az etiológiával, az epilepszia megjelenésének id&pontjával, a rohamok típusával, gyakoriságával és a gyógyszeres kezeléssel. Ellenben sokkal inkább jelen vannak az id&sebb, magasabb intellektusú és több emocionális problémával küzd& páciensek körében. Ezek szerint a memóriapanaszok egy részét egyfajta „pszichoszomatikus” reakciónak is tekinthetjük, vagyis ezek nem minden yˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꢪª©²ê¡©Â¢Ã®ê¨©À©¤­

esetben jeleznek tényleges memóriadeficitet. A kognitív funkciók „objektív” felmérése a neuropszichológiai vizsgálatok alkalmával úgyszintén a memóriadeficitek (és ezen belül is a hétköznapi eseményekkel kapcsolatos ún. epizodikus memóriazavarok) a leggyakrabban kimutatható kognitív sérülések, melyek els&sorban a temporális lebeny epilepsziához (TLE) köt&dnek. Ezen belül az epileptogén fókusz lateralizációja további fontos kockázati tényez&t jelent: a bal oldali TLE-sek szignifikánsan nagyobb kockázatú csoportot képviselnek a jobb TLE-s páciensekhez képest az epizodikus memóriadeficitek szempontjából. Mindezzel együtt az epilepsziás páciensek memóriazavarai általában enyhébbek, mint a súlyos agysérülteké vagy a demenciában szenved&ké. Továbbá, a legtöbbjük viszonylag jól megtartott belátással rendelkezik a zavaraik és lehet&ségeik megítélése szempontjából, szemben a frontális sérültekkel, vagy olyan neuropszichológiai zavarban szenved&kkel, mint az anosognózia. Ezek mind fontos szempontok a kezelési program megtervezésénél és a résztvev&k kiválogatásánál. Az interiktális memóriadeficit, más kognitív zavarokhoz hasonlóan, gyakran a neuropatológia (anatómiai lokalizáció, neuronális diszfunkció vagy veszteség), a rohamtényez&k (rohamgyakoriság, interiktális epileptiform jelenségek), az antiepileptikumok és a komorbid pszichiátriai tényez&k (pl. depresszió, szorongás) együttes hatásainak az eredménye. Emiatt a memóriazavarok kezelésében is a többtényez&s szempontrendszert kell alkalmazni, ami a fenti befolyásoló tényez&kön kívül figyelembe veszi a páciens fizikai és szociális környezetét, és megpróbálja bevezetni a modern technológia vívmányait is (számítógépek, virtuális környezet stb.). Az intervenciók többsége egyéni szinten történik, és gyakran a hagyományos pszichoterápiás módszereket is bevetik. Az epilepszia területén alkalmazott rehabilitációs módszerek lényegében a bevezet&ben leírt kognitív rehabilitációs megközelítési módokat követik. Az utóbbi években, hasonlóan más területekhez, a hangsúly egyre inkább a kompenzációra fektet&dik, és egyre kevésbé fogalmazódik meg közvetlen célként az érintett kognitív funkció helyreállítása. Más szóval a pácienst a hétköznapi életben felhasználható alternatív információfeldolgozási (pl. emlékezési) stratégiákra kell megtanítani, természetesen lehet&leg a szociális környezet (pl. család) bevonásával, ahelyett, hogy közvetlenül magát a képességet próbálnánk meg fejleszteni. Az, hogy valójában ez-e a leghatékonyabb rehabilitációs módszer, pl. az emlékezet szempontjából, a mai napig nem kell&képpen alátámasztott, így nem beszélhetünk evidence based eljárás(ok)ról sem. A legtöbb ilyen irányú vizsgálat esettanulmány vagy nem kontrollált, kis létszámú eljárás volt, amelyekben ha kimutattak

is valamilyen kezelési hatást, az szerény mérték$ és klinikailag kevésbé jelent&s volt. Mindezeket figyelembe véve, amikor egy epilepsziás páciens memóriafunkcióinak rehabilitációját akarjuk megtervezni, a következ& aspektusokkal érdemes számolnunk: ð
pszichoedukáció az agyi sérülések lehetséges kognitív következményeir&l; ð
személyiségváltozások és érzelmi reakciók; ð
a zavarok egyéni megítélése; ð
a fejleszteni kívánt memóriazavarok kiválasztása; ð
a fejlesztési stratégiák kiválasztása. Pszichoedukációra általában azért van szükség, mert a klinikai gyakorlat szerint a páciensek jellemz&en nincsenek informálva memóriaproblémáik lehetséges hétköznapi következményeir&l, és arról, hogy ezek a következmények milyen mértékben függnek az egyén életstílusától és aktivitásmintázatától. A neuropszichológus feladata, hogy bármilyen memória-fejlesztési program els& lépéseként egy realisztikus (nem feltétlenül optimista) perspektívát vázoljon fel mindezekr&l a páciensnek. Személyiségbeli változások és érzelmi zavarok gyakran társulnak az epilepsziabetegséggel, ugyanakkor egyértelm$en kimutatott, hogy az olyan állapotok, mint pl. a depresszió, szorongás, az alacsony motiváció, vagy éppen a neurotikus személyiségjegyek nagymértékben interferálnak a rehabilitációs program által megkövetelt, hosszadalmas és intenzív kognitív er&feszítéssel. Ezért a program elkezdése el&tt ezeket a tényez&ket is ajánlott számba venni. A kognitív zavarok (pl. memória) szubjektív megítélésének alapvet& fontossága van bármely rehabilitációs tevékenység megtervezésében. A felmérések azt mutatják, hogy az epilepsziás páciensek körében akár jelent&s eltérések is lehetnek a memóriatesztek által kimutatott zavarok mértéke, valamint a mindennapokban átélt memóriaproblémák egyéni megítélése között.4 Olyan esetekben pl., amikor a beteg egy viszonylag enyhe deficitet súlyosnak él meg, sokkal inkább beszélhetünk a memóriába vetett hit elvesztésér&l, semmint a memória mint képesség vagy kompetencia elvesztésér&l. Emiatt sokan javasolják a saját memóriaképességgel kapcsolatos ön-hatékonyság fogalmának a használatát a rehabilitációban is, ett&l ugyanis nagymértékben függ, hogy valaki milyen mértékben képes motivációt és kognitív tartalékokat mozgósítani egy feladat sikeres megoldásához. Alacsony kompetenciaérzés esetén a páciens nagy valószín$séggel kevesebb vagy nem elégséges er&feszítéssel fogja a hétköznapi memóriafeladatokat is kezelni, ami értelemszer$en alacsonyabb teljesítményhez fog vezetni. Jellemz& továbbá, hogy a páciensek túlreagálnak egy-egy memóriával kapcsolatos kudarcélményt olyan esetekben is, amikor a felejtés

i’•…>œêj–„…„®êhꐈI•Œ„ꑈ˜•’“–Œ†‹’IŠŒ„Œê•ˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI„ꈓŒˆ“–Œ5…„‘ê

91

egyébként „normális” jelenség (pl. valakinek a neve az adott helyzetben „nem ugrik be”), ez pedig tovább er&síti az inkompetencia érzését. A szubjektív memóriapanaszok nem csupán egy adott típusú epilepsziában, pl. temporális lebeny epilepsziában (TLE) jelentkeznek, hanem egyéb fokális (pl. frontális) és idiopátiás generalizált epilepsziákban is, anélkül, hogy szignifikáns különbség lenne az egyes csoportok között. Miel&tt tehát rátérnénk az emlékezeti stratégiák fejlesztésére, fontos tisztáznunk a páciensnek saját (memória) képességeir&l kialakított kompetenciaérzését is. Mindezek után joggal kérdezhetnénk, hogy mit tartsunk els&dlegesen szem el&tt, amikor kiválasztjuk a fejleszteni kívánt memóriaproblémákat; más szóval, milyen célokat érdemes felállítani. Általánosan elfogadott vélemény szerint a páciensek panaszait kell els&sorban figyelembe venni, viszont ezek legtöbbször túl általánosan vannak megfogalmazva: pl. „szeretném, ha javulna a memóriám, hogy ugyanolyan legyen, mint korábban” stb. A rehabilitációs tervben azonban ennél jóval behatároltabb és konkrétabb célokat kell kit$znünk a páciens aktív közrem$ködésével: pl. a munkatársak neveinek megjegyzése; ugyanis egy új stratégia elsajátítása és begyakorlása általában specifikus környezetben és specifikus ingerekkel történik mindaddig, amíg a páciens képes lesz alkalmazni ezt az új készségét más helyzetekre is. A gyakorlat ugyanis azt mutatja, hogy a legtöbben igen nagy nehézségekbe ütköznek, amikor a fejlesztési id&szak befejeztével és azon túlmen&en más, életszer$ helyzetekben kell alkalmazniuk a megtanult eljárásokat. Az epilepsziás páciensek körében a leggyakrabban panaszolt memóriaproblémák a nevek megjegyzésével, szótalálási nehézségekkel, az (új) verbális információ (olvasott, hallott), valamint az el&re megtervezett események (prospektív emlékezet) elfelejtésével kapcsolatosak, és ezek képezik általában a memóriatréningek célrendszerét is. Hasznos lehet továbbá megtanítani vagy újratanítani a pácienseknek a jól m$köd& memória alapszabályait, amelyek egyébként megegyeznek a normál, egészséges populáció memóriam$ködésének szabályaival. Ezeket ugyanis az epilepsziás páciensek ugyanúgy képesek kamatoztatni, mint a normál populáció, és a legtöbb memóriastratégia ezekre az általános szabályokra épül. A legfontosabbak ezek közül a következ&k: 1. Pozitív hozzáállás: „Gondoljon arra, hogy milyen el&nyei származnak abból, ha sikeresen felidéz valamit. A legegyszer$bb útja a pozitív hozzáállás megszerzésének a saját célok felülvizsgálata: pl. tanuljon valami újat, aminek jutalomértéke van.” 2. Megfigyelés: „Figyelje meg a környezetét, és tudatosítsa magában, hogy hol van és mit csinál éppen.” 92

3. Vizualizálás: „Az elme olyan, mint egy kamera. Legközelebb, amikor fel akar idézni valamit, képzelje el a képét. Hunyja be a szemét, és próbálja elképzelni (maga el&tt látni) pl. a telefonszámot, vagy valakinek a nevét leírva egy papíron. A legtöbben közülünk jobban emlékszünk arra, amit látunk, mint arra, amit olvasunk vagy hallunk. Törekedjünk tehát a vizualizációra!” 4. Koncentrálás: „Gondolkodjon azon, amit fel akar idézni; tegyen fel magának kérdéseket, gondolja át a lépéseket, és összegezze azokat magában. Pl. Hány ember van itt? Hogy vannak felöltözve? stb.” 5. Szervezés: „A jól szervezett információkat könynyebben idézzük fel; pl. ha fel akarja idézni, hogy mit akar venni a boltban, csoportosítsa logikusan azokat: tejtermékek, zöldségek, hústermékek stb.” 6. Áttekintés, összegzés: „A legjobb módszer arra, hogy áttekintsük, összegezzük az új információt az, ha elismételjük; pl. ha egy új embernek a nevét akarja megjegyezni, szólítsa nevén többször is, miközben beszélget vele.” 7. Kapcsolatok létesítése: „Ha egy új dolog eszébe juttat valamit, amit már jól ismer, koncentráljon erre az összefüggésre! Pl. Ez hasonlít valamire, amit ismerek? Tudatosan kapcsoljuk az új információt egy jól ismert dologhoz!” A rehabilitációs célok megfogalmazását követ& lépés a megfelel& fejlesztési módszer(ek) kiválasztása. Két alapvet& eljárást használnak: korábban az ún. „kiképzés és gyakorlás” elvét követték, ami az egyes memóriafeladatok ismételt gyakorlásából állt, és az a napjainkra „naiv”-vá vált elmélet állt a hátterében, hogy pusztán a gyakorlástól javulni fog a memória kapacitása. A memória általános javulását ezzel a módszerrel eddig még nem sikerült alátámasztani, mert bár a páciensek teljesítménye a fejlesztés során alkalmazott feladatban (pl. szólistatanulás) egyértelm$en javult, ez nem generalizálódott más feltételek között zajló vagy más típusú memóriafeladatokra (pl. nevek megjegyzése). Ez a fajta megközelítés csak akkor hasznos, ha a tréning során alkalmazott feladat a páciens számára is releváns, életszer$ memóriafeladat. Napjainkban ennél sokkal elterjedtebb az ún. kompenzációs megközelítés, amelyben a páciensek specifikus memóriastratégiákat tanulnak meg használni a specifikus hétköznapi problémáik orvoslására. Erre példa egy olyan eljárás, amelyben vizuális asszociációval próbálunk nevet (pl. Kovács Piroska) rendelni egy archoz, illetve annak egy jellegzetes tulajdonságához (pl. Piroska, a pirospozsgás arcú). Kompenzációs stratégiának számít ugyanakkor egy határid&napló yˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꢪª©²ê¡©Â¢Ã®ê¨©À©¤­

használata is. A klinikai gyakorlat egyértelm$en alátámasztja ezeknek a módszereknek a hatékonyságát, de elsajátításuk igen komoly er&feszítést, kitartást (pl. a határid&napló megtekintése rendszeres id&közönként), kreativitást (pl. az összefüggések megtalálása), egyszóval aktív közrem$ködést igényel a páciens részér&l ahhoz, hogy ez valóban használható legyen számára a mindennapi életben. Ezen a ponton nyernek igazán értelmet a korábban hangsúlyozott motivációs és hangulati tényez&k. A kompenzációs memóriastratégiák két f& csoportra oszthatók, küls& és bels& stratégiákra. A küls& stratégiák további 3 típusra bonthatók: ð
az információk „küls&” tárolására alkalmas eszközök használata: pl. határid&napló, elektronikus tárolók stb.; ð
emlékeztet&k használata: ezek valamilyen tervezett jöv&beli eseményt jeleznek a megfelel& id&pontban; pl. elektronikus eszközök, riasztók stb., de hatékony lehet megkérni másokat is arra, hogy tegyenek ki különböz& tárgyakat meghatározott helyekre, amikr&l eszébe juthat a teend& (pl. a szemeteszsák kitétele az ajtóba, amir&l eszébe juthat, hogy ki kell vinni másnap reggel a szemeteskukát); ð
az élettér átalakítása oly módon, hogy az a páciens részér&l a lehet& legkisebb mértékben igényeljen memóriahasználatot: pl. a konyhában a reggelihez szükséges dolgok egy polcon legyenek. Az ún. bels& stratégiáknak két típusát különböztetjük meg: ð
a verbális stratégiákat és ð
a vizuális képzeleti stratégiákat. Ezeknek a lényege, hogy a bevésend& információknak egy sokkal magasabb szint$ feldolgozását teszik lehet&vé azáltal, hogy az egymástól elkülönül& itemek között asszociációkat teremtenek, és a tárolt emlékeket az el&hívást segít& további támpontokkal gazdagítják. Ennek egyik jellemz& példája a fentebb említett arc-név asszociációhoz felhasznált vizuális képzelet, valamint az ún. helyhez kötés módszere, melynek során információs egységeket általunk jól ismert helyekhez kötünk (pl. a nappalinkhoz), majd az adott információ felidézésének el&segítéséhez képzeletben újra meglátogatjuk ezt a helyet, amelyhez korábban kötöttük. A vizuális képzeletet a prospektív memória javítására is felhasználhatjuk: pl. vizualizációval el&re „bejárhatjuk” azt az útvonalat és állomásokat, amit tervezünk (pl. munkából hazafelé menet el&bb útba ejtjük a postát, hogy befizessük a csekkeket, majd betérünk a bankba számlaügyintézés végett, végül pedig a sarki boltba kenyérért). A verbális stratégiák közül a PQRST módszer a legközismertebb, amely szövegek hatékonyabb meg-

jegyzésére és felidézésére használható, 5 szakaszból álló eljárás: ð
P szakasz (preview, áttekintés): az egész szöveg és irodalomjegyzék általános áttekintése; ð
Q szakasz (question, kérdés): a tartalommal kapcsolatos kérdések megfogalmazása; ð
R szakasz (read, olvasás): újraolvasás és a kérdések megválaszolása; ð
S szakasz (self-recitation, felmondás): az elolvasott szövegrész felmondása; ð
T szakasz (test, ellen&rzés): ellen&rizzük a f&bb tartalmi részek felidézését, illetve ezek szervez&dését. Valamennyi eddig felsorolt módszer egyértelm$en a jobb és hatékonyabb kódolást célozza meg, miközben számos, hétköznapi memóriával kapcsolatos nehézség a felidézési folyamatok zavarának a következménye. Ennek ellenére felidézési stratégiákkal ritkán találkozhatunk a szakirodalomban; a lényege: megtanítani a pácienst a memóriájában való szisztematikus keresésre (pl. valamely esemény felidézése esetén: Hol? Mikor? és Mi? történt). Összességében véve arról, hogy mikor melyik stratégiát érdemes alkalmazni egy memóriát fejleszt& programban, jelenleg er&sen megoszlanak a vélemények, amit viszont mindenképpen érdemes szem el&tt tartanunk az, hogy nem a memóriaproblémákat kell kezelnünk, hanem a memóriaproblémákkal küzd& embereket. Az epilepszia kapcsán néhány specifikus tényez&vel is számolnunk kell: az egyik legfontosabb az, hogy az epilepszia krónikus állapot. A nem progresszív jelleg$ agyi sérülések esetén egy kezdeti, akut fázist követ&en a páciensek általában javulnak, f&leg a sérülést követ& els& években. Ezzel szemben az epilepszia krónikus jellege azt sugallja, hogy a kognitív (emlékezeti) zavarok id&vel csak tovább romlanak, bár erre vonatkozóan nincsenek egyértelm$ bizonyítékaink. Mindenesetre a páciensek és hozzátartozóik gyakran meg vannak gy&z&dve arról, hogy az epilepszia, illetve az antiepileptikus kezelés id&vel fokozott mérték$ kognitív romlást, esetleg demenciát okozhat. Ezzel a lehet&séggel különösen a gyakori rosszullétek esetén kell számolnunk, és f&leg akkor, amikor a rosszullét pre- vagy posztiktális amnéziával társul. A memória rehabilitációs folyamatát a rosszullétek akár jelent&sen visszavethetik, vagy hosszabb-rövidebb ideig meg is szakíthatják azt. Ráadásul sokan a kognitív nehézségeik egy részét az antiepileptikus kezelésnek tulajdonítják; a legtöbb epilepsziás páciens több éven keresztül szed antiepileptikumokat, ami azt a meggy&z&dést er&síti bennük, hogy a kognitív problémáik kezelésére mindaddig kevés az esélyük, amíg gyógyszeres kezelés alatt állnak, még akkor is, ha emellett rohammentesek.

i’•…>œêj–„…„®êhꐈI•Œ„ꑈ˜•’“–Œ†‹’IŠŒ„Œê•ˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI„ꈓŒˆ“–Œ5…„‘ê

93

Mindezeket egybevetve, gyakran az is kérdés, hogy mikor van reális esély eredményes fejlesztésre epilepsziás páciensek körében; nagy biztonsággal állíthatjuk, hogy a m$téti kezelés utáni állapot t$nik erre a legmegfelel&bbnek, amennyiben megsz$nnek a rohamok, és lehet&ség nyílik a gyógyszerek fokozatos csökkentésére vagy akár teljes elhagyására. A leggyakoribb m$téti eljárás, amely egyúttal a leginkább érinti az emlékezeti funkciókat, a temporális lebeny m$tét. Általában a m$tétet követ& memóriarehabilitációs programok hatékonysága ellentmondásos: amennyiben a memória szubjektív megítélésére alapozunk, pozitív irányú változásokról számolhatunk be,6 de ha az objektív neuropszichológiai teszteredményeket használjuk kritériumként, a hatás általában csalódást kelt&: a vizsgálatok azt mutatják, hogy a bal (domináns) oldali m$téten átesett páciensek profitálnak legkevésbé ezekb&l a programokból. Ez utóbbi eredményeket támasztják alá a saját pácienseinkkel végzett vizsgálatok is: mérhet& javulást csupán a jobb temporális m$téten átesett páciensek egy részénél lehetett kimutatni, miközben a kérd&íves felmérésben a bal oldalon m$töttek kb. fele is javulást tapasztalt a programot követ&en. A 8 héten keresztül tartó, heti 2×1,5 órás program kompenzációs és helyreállító módszereket egyaránt tartalmazott. Leghasznosabb tapasztalata ennek a programnak az volt, hogy a hétköznapi memória javítása szempontjából a kompenzációs stratégiák bizonyultak a leghatékonyabbnak, míg egyéb, a memória megfelel& m$ködése szempontjából úgyszintén alapvet& figyelmi funkciók fejlesztésében a resztoratív jelleg$ módszerek a hasznosak, melyek rendszeresen ismétl&d& ülésekben, számítógépes feladatokkal valósultak meg. Egyébként a memóriafunkcióknak a figyelmi folya-

matokon keresztül történ& fejlesztése nem új kelet$ koncepció; ez a megközelítés az információfeldolgozás hierarchikus elvét követi, amely az egyes kognitív funkciók m$ködését egymásra épül& szervez&désben hirdeti a legelemibb figyelmi folyamatoktól a memória mechanizmusain keresztül a legmagasabb szint$ exekutív funkciókig. Eszerint tehát a figyelmi képességek elengedhetetlen alapkövei az olyan magasabb szint$ kognitív folyamatok rehabilitációjának, mint a memória, és meghatározóvá válhatnak a foglalkoztatás és életmin&ség szempontjából akkor is, ha a magasabb szint$ folyamatok orvoslására nincs mód. E funkciók fejlesztésének fontosságára epilepsziás betegeknél az Engelberts és mtsai fokális epilepsziás betegekkel végzett vizsgálata1 is bizonyítékot szolgáltat, amelyben a figyelmi folyamatok rehabilitációjával sikerült javítani a magasabb szint$ memóriafunkciók szubjektív megítélésén. Végezetül meg kell említenünk, hogy mindezek a rehabilitációs irányok, melyek az epilepsziával él&k kognitív (ezen belül memória) funkcióinak fejlesztésére irányulnak, a mai napig sem teljesen kiforrottak, ellenben szervesen illeszkednek abba a modern felfogásba, amelyet neurális plaszticitásnak nevezünk, és ami az agy azon képességére vonatkozik, hogy különböz& mechanizmusok által (pl. axonális sarjadzás, gliális sejt aktiváció, metabolikus változások stb.) képes újraszervezni magát a környezeti ingerlés hatására. Az eddigi kutatások reményt kelt&ek olyan értelemben, hogy a különböz& kognitív folyamatok hatékonysága küls& tényez&k által befolyásolható, és hogy mind a helyreállító, mind pedig a funkcionális rehabilitációs eljárások során keltett ingerlés jótékony hatást gyakorolhat az agy fizikai szerkezetére is.

pyvkhsvt ¡­ê l‘Šˆ…ˆ•—–êuoq±êrˆŒ‘êt±êh‡ˆ•êoq±êoˆŒ„‘–êqq±êr„–—ˆˆŒ‘¾u’–—ê {•ˆ‘Œ—ê knh±ê ™„‘ê ‡ˆ•ê w’ˆŠ®ê {‹ˆê ˆ‰‰ˆ†—Œ™ˆ‘ˆ––ê ’‰ê †’Š‘Œ—Œ™ˆê •ˆ‹„…ŒŒ—„—Œ’‘ê ‰’•ê „——ˆ‘—Œ’‘ê ‡ˆ‰Œ†Œ—–ê Œ‘ê ‰’†„ê –ˆŒ˜•ˆ–®ê „ê •„‘‡’Œˆ‡ê†’‘—•’ˆ‡ê–—˜‡œ­êl“Œˆ“–Œ„ꢪª¢²ê¤£®ê¥¨§¾¥©¥­ ¢­ê mŒ–‹ˆ•êyz±ê}Œ†Ž•ˆœêin±ênŒ…–’‘êw±êˆ—ꄏ­®ê{‹ˆêŒ“„†—ꒉꈓŒˆ“–œê ‰•’ê —‹ˆê “„—Œˆ‘—–ê “ˆ•–“ˆ†—Œ™ˆ®ê ‡ˆ–†•Œ“—Œ’‘–ê „‘‡ê –˜…ˆ†—Œ™ˆê “ˆ•†ˆ“—Œ’‘­êl“Œˆ“–œêyˆ–ꢪªª²ê¤¡®ê£©¾¥¡­ £­ê o„Š•ˆ‘êl±êz—„“ˆ—’‘êq±êk’„–ŽŒê{±êzš„•—êil±êkˆŠ„‡’¾l›†˜ˆ—„ê h}±ê~„–‹ênv®êtˆ’•œê‡œ–‰˜‘†—Œ’‘ꌑꈓŒˆ“–œ®ê“„—Œˆ‘—ê„–ê„ê ‡ˆ•„‘Šˆˆ‘—ê ’‰ê ‘’•„ê “‹œ–Œ’’Šœ­ê p‘®ê zŒ—‹ê k±ê {•ˆŒ„‘ê k±ê {•Œ…ˆê tê ˆ‡­Ã®ê h‡™„‘†ˆ–ê Œ‘ê ‘ˆ˜•’’Šœ²ê uˆ˜•’…ˆ‹„™Œ’•„ê “•’…ˆ–ꌑꈓŒˆ“–œ­êuˆšê€’•Žêy„™ˆ‘êw•ˆ––±ê¡©©¡­ê™’­ê¥¥­ ¤­ê o„êrl±êp–„„†±êjs±êo„••Œ–êw®êtˆ’•œê†’“„Œ‘—–ꌑꈓŒˆ“–œ®ê h‘ꄆ†˜•„—ˆê•ˆ‰ˆ†—Œ’‘ꒉꐈ’•œêŒ“„Œ•ˆ‘—꒕ꄑꌑ‡Œ†„—’•ê ’‰ê “’’•ê „‡˜–—ˆ‘—¸ê hê yˆ™Œˆšê ’‰ê —‹ˆê Œ—ˆ•„—˜•ˆ­ê jŒ‘Œ†„ê w–œ†‹’’Šœêyˆ™Œˆšê¢ªª©²êˆŠˆˆ‘>–ꄏ„——­

94

¥­ê oˆ–—„ˆ‡—ˆ•ê j±ê s’ˆ•ê i±ê ~’‹‰„‹•—ê y±ê o„ˆ‘ê h±ê z„„•ê q±ê z—ˆŒ‘‹’‰‰ê iq±ê x˜Œ–Žˆê h±ê z†‹˜ˆ¾i’‘‹„Šˆê h®ê {‹ˆê ˆ‰‰ˆ†—–ê ’‰ê †’Š‘Œ—Œ™ˆê •ˆ‹„…ŒŒ—„—Œ’‘ê ’‘ê ˆ’•œê ’˜—†’ˆê „‰—ˆ•ê —ˆ“’•„ê ’…ˆêˆ“Œˆ“–œê–˜•Šˆ•œ­êl“Œˆ“–œêÆêiˆ‹„™Œ’•ê¢ªª¨²ê¡¢®ê¤ª¢¾ ¤ª©­ ¦­ê w’‘‡–êyot±êoˆ‘‡•ŒŽ–êt®êj’Š‘Œ—Œ™ˆê•ˆ‹„…ŒŒ—„—Œ’‘ꒉꐈ’•œê “•’…ˆ–ê Œ‘ê “„—Œˆ‘—–ê šŒ—‹ê ˆ“Œˆ“–œ­ê zˆŒ˜•ˆê ¢ªª¦²ê ¡¥®ê ¢¦§¾ ¢§£­ §­ê yŒ’ê hh±ê i˜†Žš„—ˆ•ê qn®ê }Œ•—˜„ê •ˆ„Œ—œê „‘‡ê †’Š‘Œ—Œ™ˆê „––ˆ––ˆ‘—ê „‘‡ê •ˆ‹„…ŒŒ—„—Œ’‘®ê {‹ˆê –—„—ˆê ’‰ê —‹ˆê „•—­ê p‘®ê yŒ™„ê n­ê ˆ—ê „­ê ˆ‡–­Ã®ê }Œ•—˜„ê •ˆ„Œ—œê Œ‘ê ‘ˆ˜•’¾“–œ†‹’¾“‹œ–Œ’’Šœ®ê j’Š‘Œ—Œ™ˆ±ê †Œ‘Œ†„ê „‘‡ê ˆ—‹’‡’’ŠŒ†„ê Œ––˜ˆ–ê Œ‘ê „––ˆ––ˆ‘—ê „‘‡ê •ˆ‹„…ŒŒ—„—Œ’‘­ê z—˜‡Œˆ–ê Œ‘ê ‹ˆ„—‹ê —ˆ†‹‘’’Šœê „‘‡ê Œ‘‰’•„—Œ†–­êh–—ˆ•‡„êpvzêw•ˆ––±ê¡©©§­ ¨­ê ~Œ–’‘êih®êj’Š‘Œ—Œ™ˆê•ˆ‹„…ŒŒ—„—Œ’‘®ê‹’šêŒ—ꌖꄑ‡ê‹’šêŒ—ꐌŠ‹—ê …ˆ­êqêp‘—êuˆ˜•’“–œ†‹’êz’†ê¡©©§²ê£®ê¤¨§¾¤©¦­

yˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꢪª©²ê¡©Â¢Ã®ê¨©À©¤­