Atopická dermatitida u dospělého člověka MUDr Daniel Wallach
Atopická dermatitida není pouze pediatrickou dermatózou. Ano objevuje se prakticky pokaždé v raném dětství, často před dovršením dvou let věku dítěte, a ne v každém případě mizí v období dospívání či v dospělosti. Předpokládáme, že přibližně 10% pacientů nadále trpí projevy ekzému v dospělosti. V určitém množství těchto případů ekzém způsobuje i nadále velké zdravotní problémy./1/,/2/. Atopická dermatitida u dospělého jedince je častou vážnou dermatózou. Jedná se o oblasti chronického ekzému s zčervenalou silnější zhrublou lichenifikovanou kůží, občas s izolovanými svědivými pupínky/ papulami. Na pozadí chronického ekzému nastávají akutní stavy – vzplanutí, vezikulární nebo mokvající. Svědění je stále intenzivní, mající dopad na běžný život, psychiku, spánek a ostatní aktivity jedince. Místa ekzému jsou rozdílná od dětské atopické dermatitidy. Často jsou zasaženy ruce, obličej, hlavně oční víčka, stejně tak hlavní kožní záhyby a eventuálně ostatní části těla. Zánětlivé vzplanutí může postihnout kůži na celém těle. Hovoříme o tzv. Erythrodermii. Tato zasažení jsou obecně vážné, mohou se zkomplikovat infekcí a metabolickými potížemi, hospitalizace je nutná.
Příklad 1: Zasažení očních víček je u atopické dermatitidy u dospělého člověka časté. Jedná se o oblast, kde musíme být opatrní s užíváním dermokortikoidů. Dohled očního lékaře je nezbytný. Nicméně komplikace jsou velmi vzácné.
Příklad 2: Atopická dermatitida v obličeji, s výraznou cheilitidou.
Jedná se opravdu o atopickou dermatitidu? V případě ekzému u dospělého jedince je důležité zjistit, zda se jedná o atopickou dermatitidu nebo jiný druh ekzému, nebo ještě o dermatózu podobnou ekzému. Pokud se nemoc objevila již v dětství, provázejí ji atopické respirační projevy, možné i zažívací alergie, pokud vykazuje typické klinické příznaky ve formě chronického ekzému se silnější hrubší kůží s občasnými mokvajícími ložisky, můžeme diagnózu považovat za jistou. Pokud se ale ekzém objevil poprvé a klinické příznaky nejsou typické, je na místě si položit otázku, zda se nejedná o jinou dermatózu (kontaktní ekzém, svrab, lymfon nebo jiné). Pomůže nám kožní biopsie, podání IgE, kožní kontaktní testy, abychom vyloučili alergické ekzémy, o nichž budeme hovořit.
Přiklad 3 : typický chronický ekzém s lichenifikací (se zhrublou kůží), s akutními mokvajícími ložisky, s možnou infekcí.
Příklad 4: Typický projev chronického ekzému.
Faktory, které vyvolávají podráždění Atopická kůže je obzvláště citlivá, zdánlivě triviální podněty mohou odstartovat svědění a vzplanutí ekzému. Příkladem toho jsou dráždivé prostředky, např. určité kosmetické produkty hygieny nebo péče (běžná mýdla, desinfekční prostředky). Je doporučeno používat pouze kosmetické přípravky pro atopickou, suchou a citlivou pokožku, kdy je dobré nejprve přípravek vyzkoušet na malé oblasti kůže, abychom zjistili jeho snášenlivost. Reakce mohou být velmi individuální, není je tak možno odhadnout. Oblečení, prací prášky a aditiva jsou věcmi, na které musíme brát zřetel. Rolák z vlny je klasickým zpouštěčem svědění kůže. Používání změkčovadel/aviváže je doporučeno a velmi důležité je oblečení během praní pořádně vymáchat.
Kontaktní alergie V případě, kdy atopická dermatitida nereaguje úspěšně na léčbu, si klademe otázku, zda se nejedná též o alergický kontaktní ekzém. Diagnostika je v tomto případě velmi obtížná,
protože na pozadí chronického ekzému může kontaktní ekzém zůstat bez povšimnutí. Nicméně správná diagnostika je velmi přínosná. V momentě, kdy eliminujeme příčinu kontaktní alergie, ekzém se zlepší. Hlavní příčiny kontaktního alergického ekzému jsou: • • • • • • •
Nikl obsažený v kovech bižutérie, v obroučcích brýlí, zvláště pak v mobilních telefonech Konzervanty (zejména isothiazolinony) ve vlhčených ubrouscích, kosmetice a v přípravcích hygieny Vzácně jiné kosmetické složky jako parfémy nebo ještě určité solární filtry Éterické oleje v určitých kosmetických přípravcích nazývaných „BIO“ nepředstavují absolutní garanci hypoalergenních přípravků Vzácně oblečení Boty (chrom na kůži, lepidla) Stejně tak dermokortikoidy mohou být alergenní - kdy je tato alergie zvláště zavádějící.
V případě podezření na kontaktní alergii je doporučeno provést patch-test nebo epidermotest. Pozitivní patch-test určí s jistotou „viníka“ kontaktního alergického ekzému. Nicméně jednoduché dotazování nebo měření vylučovací metodou, eventuálně následované znovuzavedením jsou velmi přínosné.
Infekce Atopická dermatitida souvisí ve zvláštních případech s mikroby, kteří se nacházejí na povrchu kůže, což nazýváme mikrobiot. Mokvající ekzém způsobuje rupturu normální rovnováhy mezi neškodnými bakteriemi (komensálními) a patogenními bakteriemi. Zlatý stafylokok je odpovědný za infekce a stejně tak za zánětlivé vzplanutí, i když nejsou klinicky superinfekční. Antiinfekční opatření jsou často indikována. Infekce způsobená herpes virem je často obzvláště vážná pro lidi s atopickým ekzémem, má puchýřkovitý vzhled a může zanechat jizvy planých neštovic nebo varioliformy.
Zvláštní případ: dermatitida „hlavy a krku“
U dospělých atopiků se vyskytuje zvláštní forma ekzému, která postihuje výhradně nebo převážně obličej a krk. Anglosaxové hovoří o « head and neck dermatitis ». Za původem atopické dermatitidy „hlavy a krku“ je třeba hledat fotosensibilizaci, která je u atopické dermatitidy vzácná (naopak slunce je často prospěšné), nicméně setkat se s tímto případem můžeme. Je potřeba si též dát pozor na fotosensibilizaci způsobenou určitými léky (antihistaminiky). Neměli bychom také opomenout možnou kvasinkovou infekci typu Malassezia a případně nasadit antimykotickou léčbu.
Probíhá léčba správně ? Víme, že standardní léčba atopické dermatitidy zahrnuje: • • •
Pravidla osobní hygieny Každodenní používání zvláčňujících krémů/emoliencií, kdy jejich důležitost je značná (hydratační krém s jasným složením, vyzkoušený, příjemný na používání) Aktuální protizánětlivá léčba (dermokortikoidy a občas tacrolimus) během vzplanutí a případně jako prevence proti vzplanutí.
Tato lokální léčba není jednoduchá ani na porozumění ani na dodržování. Její preskripce musí být spojena s informativně vzdělávacími pravidly, podané jak ústní tak i písemnou formou. Tato „standardní“ léčba je vysoce účinná pod podmínkou, že je dobře přijata, porozuměna a dodržována. Tedy pokud hovoříme o atopické dermatitidě resistentní na léčbu, předtím než dojde ke změně léčby, a to k léčbě „intenzivnějši“, musíme si být jisti, že standardní léčba byla korektně dodržována. Nástrahy jsou mnohé. Hlavní nástrahou je špatné pochopení používání dermokortikoidů. Ujistíme se tedy, že pacient aplikuje správně nezbytné množství (u dospělého člověka to v období vzplanutí může být 100g silného dermokortikoidu měsíčně). Následně postupně snižuje jejich používání, aby byl nadále zachován dobrý výsledek léčby, a to s nízkou spotřebou dermokortikoidů. Je obtížné to více konkretizovat, záleží na pacientech, na velikosti zasaženého místa kůže, na klinickém stavu. Ale zásadním cílem je dosažení dobrého klinického výsledku s nízkou spotřebou protizánětlivých léčiv. Každodenní dostatečné používání účinného zvláčňujícího krému/emoliencií, dobře snášeného a příjemného na používání je cenným "pomocníkem", abychom dosáhli tohoto výsledku. Praktické ukázky, např. na vzdělávacích terapeutických kurzech v rámci workshopu atopie jsou obzvláště užitečné. Stejně tak krátká hospitalizace, třeba i jednodenní, může kompletně změnit vývoj atopické dermatitidy. Pacienti se tak správně naučí techniky péče, např. aplikaci okluze /masti na kůži, která se přikryje plastovou folií a nechá působit/, které jsou indikovány na velmi poškozená místa / léze/.
Kdy je stav onemocnění tak závažné, aby byla nasazená celková léčba ? Nicméně existují případy a situace, kdy standardní léčba je nedostatečná, kdy SCORAD zůstává vysoké, kdy ekzém má zřetelný dopad na psychiku člověka a jeho každodenní aktivity, a kdy je potřeba udělat více /3/..
Fototerapie V těchto těžkých případech nabízíme často fototerapii /4/. Princip fototerapie spočívá ve vystavení pacientů ultrafialovému záření, které má za následek protizánětlivý účinek na kůži, navíc dobře známý pigmentotvorný účinek. V případě atopické dermatitidy, používáme UVB záření nebo ještě spojení UVA a UVB, spíše než klasickou PUVAterapii. První série 20 seancí na 6-8 týdnů přinese již dobré výsledky, může se dále protáhnout na další seance. Tato fototerapie prováděná speciálními dermatology je naprosto odlišná od solárních kabin, které jsou nedoporučovány.
Léčba běžnými léčivy Kortikoidy podávané lokálně , imunosupresiva, mají vysokou účinnost v léčbě atopické dermatitidy. Ale jedná se bohužel o léky, které mají při dlouhodobém používání vedlejší účinky. Ty mohou být vážnějšího charakteru než nemoc samotná. Perorální kortikoidy, z celkového pohledu, jsou opravdu kontraindikovány při léčbě atopické dermatitidy, a to pro jejich vedlejší účinky. Kortikoidní závislost je nevyhnutelná. Navíc při aplikaci lokální silné kortikoterapie můžeme v současné době docílit též dobrých výsledků léčby. Cyklosporin může být indikován ve vzácných případech u obzvláště těžké formy atopické dermatitidy. Obvyklá dávka se pohybuje kolem 2 až 3mg/kg/j (5). Musí se pečlivě hlídat krevní tlak a funkce ledvin, stejně tak základní biologické konstanty. Léčba je předepsána pouze na několik měsíců a je potřeba se již od počátku léčby připravit na následnou léčbu"post-cyklosporin", kdy se se svědomitou péčí vracíme ke standardní léčbě. Cyklosporin tedy dovolí překonat nejhorší období nemoci, ale bohužel nevede k definitivnímu uzdravení, což je v současnosti nedosažitelný cíl. Někteří lékaři dávají přednost léku Methotrexát před Cyklosporin pro určitou skupinu pacientů. Obvyklá dávka je okolo 15 mg za týden, perorálně nebo parenterálně. Při užívání tohoto léku se hlídá funkce jater. Zde je též možná několikaměsíční léčba pro překlenutí období těžkého vzplanutí, kdy se následně vracíme ke standardní léčbě. Ostatní imunosupresiva jako azathioprin mohou být též používány. Zkušenosti s nimi jsou nicméně omezené.
Ten nejpokročilejší výzkum Víme, že léčba atopické dermatitidy, speciálně její těžké formy u dospělého člověka, není úspěšná. Proto pokračují výzkumy a my můžeme doufat, že se dočkáme v blízké budoucnosti takových léčebných postupů, které budou jak účinné, tak bezpečné. Nedávno bylo prokázáno, že monoklonální protilátka vedená proti interleukinům 4 a 13, které jsou důležitými mediátory atopického zánětu, zlepšila stav atopické dermatitidy /7/, kromě toho některá astmata. Zřejmě se však nejedná o „zázračnou“ léčbu. Pravděpodobně to představuje nový způsob, jak překlenout náročné období nemoci.
Reference [1] de Bruin Weller MS, Rockmann H, Knulst AC, Bruijnzeel-Koomen CA. Evaluation of the adult patient with atopic dermatitis. Clin Exp Allergy. 2013 Mar;43(3):279-91. [2] Ellis CN, Mancini AJ, Paller AS, Simpson EL, Eichenfield LF. Understanding and managing atopic dermatitis in adult patients. Semin Cutan Med Surg. 2012 Sep;31(3 Suppl):S18-22. [3] Simon D, Bieber T. Systemic therapy for atopic dermatitis. Allergy. 2014 Jan;69(1):46-55. [4] Garritsen FM, Brouwer MW, Limpens J, Spuls PI. Photo(chemo)therapy in the management of atopic dermatitis: an updated systematic review with implications for practice and research. Br J Dermatol. 2014 Mar;170(3):501-13. [5] Schmitt J, Schmitt N, Meurer M. Evaluation Cyclosporin in the treatment of patients with atopic eczema - a systematic review and meta-analysis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2007 May;21(5):606-19. [6] Deo M, Yung A, Hill S, Rademaker M. Methotrexate for treatment of atopic dermatitis in children and adolescents. Int J Dermatol. 2014 Aug;53(8):1037-41. [7] Beck LA, Thaçi D, Hamilton JD, et al. Dupilumab treatment in adults with moderate-to-severe atopic dermatitis. N Engl J Med. 2014 Jul 10;371(2):130-9. Sources des Illustrations: Club Dermaweb/ Dr Daniel Wallach
