ATOPIE ASTMA EN ALLERGISCHE RHINITIS H1: Astma 1.Definitie
Astma bij kinderen = episoden van hoesten/piepen en/of kortademigheid bij een kind met een overgevoeligheid van de luchtwegen tegenover stoffen/prikkels uit het milieu die bij gezonde personen geen reacties veroorzaken 2.Epidemiologie prevalentie
astma prevalientie en ook de prevalentie van andere atopische aandoeningen nam fors toe in de jaren 80-90 maar heeft nu een plateau bereikt of daalt zelfs lichtje
regionale verschillen in prevalentie van astma en atopie o hoger in landen met ‘Westerse’ levenstijl:
UK, Nieuw Zeeland, Australië, Canada, US
o Lager in ontwikkelingslanden
Indonesië, Albanië, Roemanie
oorzaken van hoge astma prevalentie
Westerse levensstijl o Vaccinatie o Vaak AB
o Minder darmpathogenen
o Minder contact met dieren o Weinig endotoxine o ‘overdreven’ isolatie van de huizen o ‘upholstering’ contact met stof
De ‘hygiëne’ hypothese
o Enig contact met ‘bacteriën en/of endotoxine’ is nodig om het immuunsysteem postnataal in de juiste richting (weg van allergie) te sturen o Anthoposofe levenswijze gaat gepaard met minder astma
Immunologie
o Lymfocyten: gespecialiseerd/’aangeleerd’ immuunantwoord
Th1:
Verdediging tegen infectie
Stop inflammatie
IF gamma, TNF
Th2: 1
Aanzwengelen van inflammatie, ‘allergie’
IL3, IL4, IL13, eosinofielen
Th1-Th2 dichotomie: balans Th1 of Th2 lijkt niet te kloppen
Th1 en Th2 ziekten zijn toegenomen
Stijging van diabetes, Crohn, ea auto-immuunziekten zelfs opgemerkt en besproken voor stijging astma
o Inverse relatie tussen de incidentie van prototypische infectie ziekte en de incidentie van immune disorders o Th1 of Th2: dichotomie: of – of
o Treg en IL10: het ganse immuunantwoord moet naar benenden: en – en o dit zijn slechts ‘hypothesen’ om de veranderingen die vastgesteld werden te proberen te begrijpen
Verloop
FABEL o ‘Je mag eczeem niet behandelen, anders slaat het naar binnen’ (en krijg je astma)
VRAGEN o Mijn kind heeft astma
‘zal het nu altijd astma houden?’
‘kan mijn kind er nog uitgroeien???’
De allergische mars, de allergische ‘sneeuwbal’ atopie uit zich in de loop van het leven in verschillende organen
Eerst eczeem (voedingsallergie)
Dan astma (herhaalde kroep)
Later hooikoorts
2
Hoe is de evolutie wanneer je herhaalde episodes van wheezing hebt gehad in de eerste 6levensjaren?
De grote britse follow-up studie
astma of wheezing bronchitis voor de leeftijd van 7 jaar - 35% volledige remissie voor < 7 j - 5% persisterende klachten tot en met de leeftijd van 33 jaar - 32% remissie tussen 7 en 23 jaar - 28 % relaps tot 16 jaar zijn er meer jongens, op 23 jaar meer vrouwen relaps op volwassen leeftijd sterk gecorreleerd met starten van roken Atopie bij patiënt en in de familie Roken
Veel meer kans om in de groep persisterend astma te belanden Veel meer kans op herval na initieel ‘verdwijnen’ van astma
PS aparte genetische factoren voor atopie, hyperreactiviteit, eczeem… Wheezing
Wheeze bij kleuters heel moeilijk onderwerp!!! Wat is piepende ademhaling? ‘wheeze’ Reutelen
>600 Hz <600 Hz
musikaal, sinusoïdaal, harmonisch niet musicaal, niet-sinusoïdaal
3
Overdiagnose van wheeze? Ouders van 92 babies met ‘noisy breathing’ Wheeze of reutel? “wheeze” “reutel”
Pre-video
post-video
53%
36%
40%
81%
dD bij piepen
vreemd voorwerp
GOR
Anatomische afwijkingen: o Stenose o Web
Vasculaire malformatie o Ring/sling
Massa in de thorax
o Bronchus cyste o Lobair emfyseem o klieren
Spasme van de larynx o Vocal cord dysfunction
Munchhausen (by proxy)
Immunodeficiëntie
Longinfectie/ziekte o Muco
o Primaire ciliaire dyskinesie o …
Hartafwijking o Cor triatriatum o Restrictieve myocarditis o …
als wheeze niet het gevolg is van één van deze oorzaken… bij prospectieve follow-up 3patronen van wheeze
4
Wheezing: 0-6jaar Nooit
Vroeg transient
52% 20%
laag geboortegewicht, roken in ZS
Latere aanvang
15%
‘viral wheeze’
Persistent
14%
atopie
Vroege transiënte wheeze Risicofactoren
Laag geboortegewicht
Ex-prematuur
Roken gedurende de ZS
‘oorzaak’
Klein kaliber vd luchtwegen
Lingfunctie is laag bij de geboorte en ook op de leeftijd 6jaar
Behandeling ? Prognose
Grootste problemen boorbij op leeftijd 3jaar
‘Wheeze met latere aanvang’
Wheeze vooral/alleen bij luchtweginfecties
Geen/nauwelijks wheeze buiten deze episoden
5
Meestal zomer veel beter dan winter
Geen familiegeschiedenis van atopie
Normale longfunctie o Bij geboorte o Op 6jaar
Oorzaak
o RSV o Ander virus o Kribbe?
Therapie:
o Bronchodilatantia o Inhalatie corticosteroïden o Leukotrieenreceptorantagonist?
‘persistente wheeze’
Wheeze voor leeftijf 3jaar en ook nog op leeftijd 6jaar
Atopische familie
Eczeem
Meer effect van astma therapie: ICS helpt altijd
Longfunctie o Normaal bij geboorte o Abnormaal op leeftijd 6jaar
Oorzaak: genetisch?
Therapie o Bronchodilatantia
o Inhalatiecorticosteroïden
Heel gemakkelijk om uitspraken te doen voor groepen van patiënten
Heel moeilijk om individuele predictie te maken
Conclusie-epidemiologie
astma en atopie: toename lijkt gestabiliseerd
‘hypothesen’ omtrent dit patroon
Wheeze bij kleuters 6
o 3patronen o Vaak voorbijgaand o Invloed van ‘omgeving’ en genetische aanleg
Astma bij grotere kinderen hangt nauw samen met atopie
Pas op met ‘wijze’ raad aan de ouders
3.Diagnose -
episodes van wheezing/hoesten/dyspnee
-
variabel, seizoenaal
-
ondersteund door (familiale) atopie
-
(eventueel) aangevuld met longfunctie
-
Succes van astmatherapie
-
Uitsluiten van andere pathologie, cave -
Clubbing
-
Sputumproductie
-
Gewichtsstagnatie
-
…
bij kinderen met herhaalde episodes van wheezing en dyspnee is astma de meest waarschijnlijke diagnose
Astma bij het jonge kind is vooral een klinische en zelfs vooral anamnestische diagnose: paroxismen van wheezing, hoesten en dyspnee. De diagnose wordt soms ondersteund door de aanwezigheid van atopie bij het kind of in de familie. Zo de leeftijd het toelaat kan longfunctie onderzoek worden uitgevoerd. Andere markers van inflammatie staan nog in hun kinderschoenen. Het succes van een adequate astmatherapie is een belangrijke diagnostische bevestiging. Bij falen van therapie en zeker bij aanwezigheid van gewichtsstagnatie, clubbing, sputumproductie, moet andere pathologie worden uitgesloten. Bij kinderen met herhaalde episodes van wheezing en dyspnee is astma de meest waarschijnlijke diagnose. Is de diagnose astma?
Anamnese: typische elementen -
Hoest
-
Wheeze
-
Kortademig
7
KOZ: -
Goede algemene toestand
-
Hyperinflatie
-
Wheeze
Aanvullend onderzoek: -
Atopie
-
Longfunctie -
-
Recurrente wheeze
Volume L
-
Omkeerbaar met bronchodilatantia
-
Betert sedert start inhalatieCS
At diagnosis
Nl Rx thorax -
Hyperinflatie
-
atelectase
FVC %pred ESW %pred
Pre BD 92 83
Post BD
Volume L
R / I CS
96 98
FVC ESW
Pre BD 113 116
Post BD 105 116
4.Behandeling Doel:
preventie van astmasymptomen en –aanvallen overdag en ’s nachts
normale inspanningscapaciteit
nl longfunctie
geen neveneffecten van medicatie
patiënt tevreden met therapieschema
therapie = symptomatisch Niet-medicamenteus
roken
allergenen
andere uitlokkende factoren zuigeling
kleuter
ouder kind
o virus
++++
+++
+
o pollutie
+++
+++
+++
o allergie o GOR Medicamenteus
+
+
++++
anti-inflammatorisch:
+
++++ +
onderhoud
o inhalatiecorticosteroïden 8
o leukotrieenreceptor antagonisten (cromonen)
bronchodilatoren:
acute symptomen
o betamimetica, kort- en langwerkend o anticholinergica o (theophyllines) Therapieconsensus = bij stijgende S/n meer medicatie: symptomatische therapie Summary of stepwise management in children less than 5years
Summary of stepwise management on children aged 5-12 years
9
Toxiciteit inhalatiecorticosteroïden
Vol
anti-inflammatoir effect (therapeutisch)
Stippel neveneffect
Toestellen om intra-bronchiaal medicatie toe te dienen
Aerosol
o Ernstige aanvallen
Handgedreven inhalator + voorzetkamen o Alle leeftijden
Autohaler o Vanaf 5-7jaar
Droog poeder:
o Rotahaler o Discus
o Turbohaler o …
Depositie in lage luchtweg 10
Laag!!!! 1-5% van nominale dosis
Puf beter dan natte aërosol
Hoe jonger hoe lager de depositie
Cooperatie?
juist gebruik! Acuut astma -
juiste diagnose stellen
-
ernst inschatten
-
behandelen
-
volgende aanvallen voorkomen
Ernst inschatten
klinisch onderzoek
objectieve metingen o piekstroom
>70%
o O2 saturatie >92% Parameter
MILD
MATIG
ERNSTIG
BWZ
Normaal
Normaal
Mogelijks verminderd
Dyspnee
Afwezig of mild
Matig
Ernstig
Spreekt in volledige
Korte zinnetjes
Woorden
zinnen
Pulsus paradoxus
<10mmHg
10-20mmHg
20-40mmHg
Tirage
Beperkt intercostaal
Matig intercostaal en
Ernstig intercostaal en
sternaal
sternaal
Gebruik van
Geen
M SCM
Neusvleugelen
Kleur
Goed
Bleek
Mogelijk cyanose
Auscultatie
Enkel eind expir
Inspir en expir
Vermidnerd ademgeruis
wheezing
wheezing
Percutane saturatie
>95%
90-95%
<90%
PaCO2
<35mmHg
35-40mmHg
>40mmHg
Piekstroom % best of nl
70-90%
50-70%
<50%
hulpademhalingsspieren
waarde
Behandeling
Thuis/ZH?
Bronchodilatoren: o Veel, vaak 11
o Effect na min; duur 2-4uur o Niet beter na 3dosissen: ‘status asthmaticus’
Corticosteroïden systemisch o Effect na 6-12uren
o Vb prednisolone 1-2 mg/kg X5d
Zuurstof
Moeilijk astma therapietrouw
Inhalatiemedicatie <<< orale medicatie: 44 vs 59%
Astmacontrole beter in gecontroleerd milieu
Betere astma controle in familie met regelmaat en …
Moelijk behandelbaar astma
Is heel erg zelden…
Medicatie inname – juiste inname – vermijden van rook en allergenen -…
Verkeerde diagnose?
H2: Allergische rhinoconjunctivitis
ISAAC studie, 1998 Prevalence of symptoms of astma in the previous 12 months
8.0 % Prevalence of allergic rhinoconjunctivitis symptoms in the previous 12 months
1.2 %
3.4 % 1.3 % 7.5 %
1.3 %
3.6 % Prevalence of atopic eczema symptoms in the previous 12 months
-
Seizoenaal Jaarrond
12
Symptomen -
Niezen
-
Verstopping
-
Neusloop
-
Jeuk
Diagnose -
Anamnese
-
Bleke, gezwollen neusmucosa
-
Allergie aantonen: -
Huidtest
-
RAST
Behandeling -
Intranasale CS
-
Antihistaminica: niezen > verstopping
Chronische luchtwegsymptomen Hoesten – piepen - kortademig -
Meest frequente diagnose astma
Verdacht voor andere diagnosen: -
Clubbing
-
Sputum
-
G stagnatie
-
Geen verbetering met astma therapie
13
-
Nood aan AB
-
Persisterend Rx thorax
-
Herhaalde pneumonies
Chronische/frequente klachten tekens van ernstig longlijden -
Herhaalde LWI
-
Rook
-
Kribbe
-
Milde astma
-
Adenoïditis posterior
-
(reflux)
-
Tic, hysterie
verwijzen
Herhaalde infecties “op verschillende plaatsen”
mucoviscidose
primaire ciliaire dyskinesie
GOR
Immuunstoornis o IgA deficiëntie
Herhaalde meestal nog banale infecties
o IgG2 deficiëntie
Herhaalde bacteriële infecties door kiemen met polysaccharide antigenen
o Panhypogammaglobulinemie
Ernstige bacteriële infecties en Pneumocystis carinii
o T-cel defect
Levensbedreigende infecties door gewone kiemen Infecties door ongewone kiemen
o Granulocytair defect
Killing defect (CGD) Herhaalde abcessen
Herhaalde infecties “op dezelfde plaats”
Vreemd voorwerp aspiratie
Sequester en andere congenitale malformaties
Bronchiëctasieën
14
Mucoviscidose Epidemiologie
Erfelijk autosomaal recessief
Komt in elke bevolkingsgroep voor o Incidentie ligt het hoogst bij Caucasiërs (1:2500 – 4000 geboortes)
België: ongeveer 40 kinderen per jaar
Verloop
Ziektetekens beginnen niet altijd bij de geboorte
Vroege diagnose en behandeling vertragen het ziekteproces
Levensverkortende aandoening
Pathogenese: dysfunctie vd exocriene klieren taai slijm verstopte afvoerweg
Long
luchtwegobstructie en longinfectie
Pancreas
vetmalabsorptie
Zweet
te veel zoutverlies
Genitale tractus
Lever
Darm
steriliteit bij de man
…
Kliniek Eerste ziektetekens
Chronische of herhaalde luchtweginfectie 50%
Gewichtsstagnatie
40%
Veel wenen en altijd honger
Vette diarree
Meconium ileus bij geboorte
30%
Tekens van malabsorptie
<5%
10%
o Oedeem o Anemie
o Hematomen o …
Neuspoliepen,
Verlengde geelzucht,
Uitdroging,
Invaginatie,
<5%
15
Atypische appendicitis,
Levercirrose,
Rectumprolaps,
Steriliteit,
…
Meest frequente erfelijke aandoening
Denk zeker aan mucoviscidose bij: o Chronische hoest en/of onvoldoende gewichtstoename
Leeftijd bij diagnose
<1jaar
70%
<6mnd
50%
Na 14jaar
10%
Diagnose
Pilocarpine zweettest
o Cl > 60mEq/l, min 100mg zweet
2CFTR mutatie (chromosoom 7) o F508del
o 1500 andere mutaties
70%
o Effect op functie van CFTR eiwit: Normal
Adapted from Hospital Practice, 1997
Class I
No Synthesis G542X
Class II Class III Class IV Class V
Increased Degradation F508
Defective Regulation G551D
Abnormal Conductanc e R117H
Reduced Synthesis/ Trafficking A455E
16
The large number of CFTR gene mutations has made genotype/phenotype correlations problematic. Furthermore, after DF508 (which accounts for roughly 68% of CF chromosomes on a worldwide basis), the next most common mutation G542X accounts for roughly 2.5% of the chromosomes in the worldwide CF population. Many mutations are extremely rare or even private. As a consequence, there have been attempts to classify CFTR gene mutations into categories or classes according to the known or predicted molecular mechanisms of dysfunction of the CFTR protein. In this five class system, Class 1 represents defective protein synthesis. In Class II there is abnormal processing and trafficking. Mutations in Class III result in defective regulation of the CFTR protein at the apical membrane. Classes I, II and III are felt to have little or no CFTR induced ion regulation. In contrast, mutations belonging to Classes IV and V have some residual CFTR induced ion channel conductance, but by different mechanisms. Class IV mutations result in abnormal ion conductance. Class V mutations result in reduced synthesis or trafficking of CFTR, which reduces the amount of normally functioning CFTR apical membrane.
Neonatale screening: IRT (Immunoreactive trypsinogen) + DNA in de toekomst
Pathofysiologie Abnormaal gen
abnormaal CFTR abnormale NaCL & water beweging door cel abnormaal dikke en droge mucosa bronchus obstructies infectie
progressieve longweefsel destructie resp falen
vrijstelling van protease en DNA verdikt mucosa Behandeling
gene replacement
protein replacement (gene read through therapy)
ion channel modulations (restore airway surface liquid)
mucolytic drugs
mucous clearance techniques
antimicrobials
anti-inflammatory agents 17
lung transplant
therapie anno 2006 :
preventief en symptomatisch
regelmatige follow-up vroeg opsporen en behandelen van verwikkelingen
multidisciplinair
referentiecentra in overleg met huisarts
Behandeling longpathologie -
mucolytica
-
ademhalingskinesitherapie
-
antibiotica (S aureus, P aeruginosa)
-
eventueel -
bronchodilatoren
-
anti-inflammatoire medicatie
-
zuurstof
-
neusmasker beademing
-
transplantatie
Behandeling verteerstoornis -
pancreasenzymen bij elke maaltijd
hoge calorische intake: 120 tot 150% RDA -
-
hoge vetinname
vetoplosbare vitaminen: ADEK
Invloed op : CFTR genotype modifier genes environmental therapeutic iatrogenic
lever
pancreas
long
zweetklier
fertiliteit
darm
Bronchopulmonale dysplasie chronic lung disease Definitie
nood aan extra O2 > 4weken, langer dan verwachte geboortedatum
18
Epidemiologie:
prematuriteit
longinfectie
RDS
‘Oorzaak’:
Surfactant deficiëntie
Beademing
Zuurstoftherapie
Symptomen:
Kortademig
Drinkt slecht
Minder groei
Meer vatbaar voor ernstige LW infectie
Wheeze
Hoest
Braken
Vaak ook: o Ontwikkelingstoornis o Voedingstoornis
KOZ
‘failure to thrive’
Korte nek, bolle ogen
Hyperinflatie, tachypnoe, hoest
Wheeze, crepitaties, bronchiaal ademen
Vochteretentie
Therapie
GEDULD
Preventie: o Vaccins
o Monoclonale antistoffen RSV
Zuurstof
Extra voeding en caloriën – (sondevoeding)
Vochtbeperking - diuretica
19