astma of wheezing bronchitis voor de leeftijd van 7 jaar

ATOPIE ASTMA EN ALLERGISCHE RHINITIS H1: Astma 1.Definitie

Astma bij kinderen = episoden van hoesten/piepen en/of kortademigheid bij een kind met een overgevoeligheid van de luchtwegen tegenover stoffen/prikkels uit het milieu die bij gezonde personen geen reacties veroorzaken 2.Epidemiologie  prevalentie 

astma prevalientie en ook de prevalentie van andere atopische aandoeningen nam fors toe in de jaren 80-90 maar heeft nu een plateau bereikt of daalt zelfs lichtje



regionale verschillen in prevalentie van astma en atopie o hoger in landen met ‘Westerse’ levenstijl: 

UK, Nieuw Zeeland, Australië, Canada, US

o Lager in ontwikkelingslanden 

Indonesië, Albanië, Roemanie

 oorzaken van hoge astma prevalentie 

Westerse levensstijl o Vaccinatie o Vaak AB

o Minder darmpathogenen

o Minder contact met dieren o Weinig endotoxine o ‘overdreven’ isolatie van de huizen o ‘upholstering’ contact met stof 

De ‘hygiëne’ hypothese

o Enig contact met ‘bacteriën en/of endotoxine’ is nodig om het immuunsysteem postnataal in de juiste richting (weg van allergie) te sturen o Anthoposofe levenswijze gaat gepaard met minder astma



Immunologie

o Lymfocyten: gespecialiseerd/’aangeleerd’ immuunantwoord 

Th1:



Verdediging tegen infectie



Stop inflammatie

 

IF gamma, TNF

Th2: 1





Aanzwengelen van inflammatie, ‘allergie’



IL3, IL4, IL13, eosinofielen

Th1-Th2 dichotomie: balans Th1 of Th2 lijkt niet te kloppen 

Th1 en Th2 ziekten zijn toegenomen



Stijging van diabetes, Crohn, ea auto-immuunziekten zelfs opgemerkt en besproken voor stijging astma

o Inverse relatie tussen de incidentie van prototypische infectie ziekte en de incidentie van immune disorders o Th1 of Th2: dichotomie: of – of

o Treg en IL10: het ganse immuunantwoord moet naar benenden: en – en o  dit zijn slechts ‘hypothesen’ om de veranderingen die vastgesteld werden te proberen te begrijpen

Verloop 

FABEL o ‘Je mag eczeem niet behandelen, anders slaat het naar binnen’ (en krijg je astma)



VRAGEN o Mijn kind heeft astma 

‘zal het nu altijd astma houden?’



‘kan mijn kind er nog uitgroeien???’

De allergische mars, de allergische ‘sneeuwbal’  atopie uit zich in de loop van het leven in verschillende organen 

Eerst eczeem (voedingsallergie)



Dan astma (herhaalde kroep)



Later hooikoorts

2



Hoe is de evolutie wanneer je herhaalde episodes van wheezing hebt gehad in de eerste 6levensjaren?



De grote britse follow-up studie

astma of wheezing bronchitis voor de leeftijd van 7 jaar - 35% volledige remissie voor < 7 j - 5% persisterende klachten tot en met de leeftijd van 33 jaar - 32% remissie tussen 7 en 23 jaar - 28 % relaps tot 16 jaar zijn er meer jongens, op 23 jaar meer vrouwen relaps op volwassen leeftijd sterk gecorreleerd met starten van roken Atopie bij patiënt en in de familie  Roken 

Veel meer kans om in de groep persisterend astma te belanden Veel meer kans op herval na initieel ‘verdwijnen’ van astma

PS aparte genetische factoren voor atopie, hyperreactiviteit, eczeem… Wheezing

Wheeze bij kleuters  heel moeilijk onderwerp!!! Wat is piepende ademhaling? ‘wheeze’ Reutelen

>600 Hz <600 Hz

musikaal, sinusoïdaal, harmonisch niet musicaal, niet-sinusoïdaal

3

Overdiagnose van wheeze? Ouders van 92 babies met ‘noisy breathing’ Wheeze of reutel? “wheeze” “reutel”

Pre-video

post-video

53%

36%

40%

81%

dD bij piepen 

vreemd voorwerp



GOR



Anatomische afwijkingen: o Stenose o Web



Vasculaire malformatie o Ring/sling



Massa in de thorax

o Bronchus cyste o Lobair emfyseem o klieren



Spasme van de larynx o Vocal cord dysfunction



Munchhausen (by proxy)



Immunodeficiëntie



Longinfectie/ziekte o Muco

o Primaire ciliaire dyskinesie o …



Hartafwijking o Cor triatriatum o Restrictieve myocarditis o …

 als wheeze niet het gevolg is van één van deze oorzaken…  bij prospectieve follow-up 3patronen van wheeze

4

Wheezing: 0-6jaar Nooit



Vroeg transient

52% 20%

laag geboortegewicht, roken in ZS



Latere aanvang

15%

‘viral wheeze’



Persistent

14%

atopie



Vroege transiënte wheeze Risicofactoren 

Laag geboortegewicht



Ex-prematuur



Roken gedurende de ZS

‘oorzaak’ 

Klein kaliber vd luchtwegen



Lingfunctie is laag bij de geboorte en ook op de leeftijd 6jaar

Behandeling ? Prognose 

Grootste problemen boorbij op leeftijd 3jaar

‘Wheeze met latere aanvang’  

Wheeze vooral/alleen bij luchtweginfecties

Geen/nauwelijks wheeze buiten deze episoden

5



Meestal zomer veel beter dan winter



Geen familiegeschiedenis van atopie



Normale longfunctie o Bij geboorte o Op 6jaar



Oorzaak

o RSV o Ander virus o Kribbe? 

Therapie:

o Bronchodilatantia o Inhalatie corticosteroïden o Leukotrieenreceptorantagonist?

‘persistente wheeze’ 

Wheeze voor leeftijf 3jaar en ook nog op leeftijd 6jaar



Atopische familie



Eczeem



Meer effect van astma therapie: ICS helpt altijd



Longfunctie o Normaal bij geboorte o Abnormaal op leeftijd 6jaar



Oorzaak: genetisch?



Therapie o Bronchodilatantia

o Inhalatiecorticosteroïden



Heel gemakkelijk om uitspraken te doen voor groepen van patiënten



Heel moeilijk om individuele predictie te maken

Conclusie-epidemiologie 

astma en atopie: toename lijkt gestabiliseerd



‘hypothesen’ omtrent dit patroon



Wheeze bij kleuters 6

o 3patronen o Vaak voorbijgaand o Invloed van ‘omgeving’ en genetische aanleg



Astma bij grotere kinderen hangt nauw samen met atopie



Pas op met ‘wijze’ raad aan de ouders

3.Diagnose -

episodes van wheezing/hoesten/dyspnee

-

variabel, seizoenaal

-

ondersteund door (familiale) atopie

-

(eventueel) aangevuld met longfunctie

-

Succes van astmatherapie

-

Uitsluiten van andere pathologie, cave -

Clubbing

-

Sputumproductie

-

Gewichtsstagnatie

-

…

 bij kinderen met herhaalde episodes van wheezing en dyspnee is astma de meest waarschijnlijke diagnose

Astma bij het jonge kind is vooral een klinische en zelfs vooral anamnestische diagnose: paroxismen van wheezing, hoesten en dyspnee. De diagnose wordt soms ondersteund door de aanwezigheid van atopie bij het kind of in de familie. Zo de leeftijd het toelaat kan longfunctie onderzoek worden uitgevoerd. Andere markers van inflammatie staan nog in hun kinderschoenen. Het succes van een adequate astmatherapie is een belangrijke diagnostische bevestiging. Bij falen van therapie en zeker bij aanwezigheid van gewichtsstagnatie, clubbing, sputumproductie, moet andere pathologie worden uitgesloten. Bij kinderen met herhaalde episodes van wheezing en dyspnee is astma de meest waarschijnlijke diagnose. Is de diagnose astma?

Anamnese: typische elementen -

Hoest

-

Wheeze

-

Kortademig

7

KOZ: -

Goede algemene toestand

-

Hyperinflatie

-

Wheeze

Aanvullend onderzoek: -

Atopie

-

Longfunctie -

-

Recurrente wheeze

Volume L

-

Omkeerbaar met bronchodilatantia

-

Betert sedert start inhalatieCS

At diagnosis

Nl Rx thorax -

Hyperinflatie

-

atelectase

FVC %pred ESW %pred

Pre BD 92 83

Post BD

Volume L

R / I CS

96 98

FVC ESW

Pre BD 113 116

Post BD 105 116

4.Behandeling Doel: 

preventie van astmasymptomen en –aanvallen overdag en ’s nachts



normale inspanningscapaciteit



nl longfunctie



geen neveneffecten van medicatie



patiënt tevreden met therapieschema

therapie = symptomatisch Niet-medicamenteus 

roken



allergenen



andere uitlokkende factoren zuigeling

kleuter

ouder kind

o virus

++++

+++

+

o pollutie

+++

+++

+++

o allergie o GOR Medicamenteus 

+

+

++++

anti-inflammatorisch:

+

++++ +

onderhoud

o inhalatiecorticosteroïden 8

o leukotrieenreceptor antagonisten (cromonen) 

bronchodilatoren:

acute symptomen

o betamimetica, kort- en langwerkend o anticholinergica o (theophyllines) Therapieconsensus = bij stijgende S/n  meer medicatie: symptomatische therapie Summary of stepwise management in children less than 5years

Summary of stepwise management on children aged 5-12 years

9

Toxiciteit inhalatiecorticosteroïden  

Vol

 anti-inflammatoir effect (therapeutisch)

Stippel  neveneffect

Toestellen om intra-bronchiaal medicatie toe te dienen 

Aerosol

o Ernstige aanvallen 

Handgedreven inhalator + voorzetkamen o Alle leeftijden



Autohaler o Vanaf 5-7jaar



Droog poeder:

o Rotahaler o Discus

o Turbohaler o …

Depositie in lage luchtweg 10



Laag!!!! 1-5% van nominale dosis



Puf beter dan natte aërosol



Hoe jonger hoe lager de depositie



Cooperatie?

 juist gebruik! Acuut astma -

juiste diagnose stellen

-

ernst inschatten

-

behandelen

-

volgende aanvallen voorkomen

Ernst inschatten  

klinisch onderzoek

objectieve metingen o piekstroom

>70%

o O2 saturatie >92% Parameter

MILD

MATIG

ERNSTIG

BWZ

Normaal

Normaal

Mogelijks verminderd

Dyspnee

Afwezig of mild

Matig

Ernstig

Spreekt in volledige

Korte zinnetjes

Woorden

zinnen

Pulsus paradoxus

<10mmHg

10-20mmHg

20-40mmHg

Tirage

Beperkt intercostaal

Matig intercostaal en

Ernstig intercostaal en

sternaal

sternaal

Gebruik van

Geen

M SCM

Neusvleugelen

Kleur

Goed

Bleek

Mogelijk cyanose

Auscultatie

Enkel eind expir

Inspir en expir

Vermidnerd ademgeruis

wheezing

wheezing

Percutane saturatie

>95%

90-95%

<90%

PaCO2

<35mmHg

35-40mmHg

>40mmHg

Piekstroom % best of nl

70-90%

50-70%

<50%

hulpademhalingsspieren

waarde

Behandeling 

Thuis/ZH?



Bronchodilatoren: o Veel, vaak 11

o Effect na min; duur 2-4uur o Niet beter na 3dosissen: ‘status asthmaticus’ 

Corticosteroïden systemisch o Effect na 6-12uren

o Vb prednisolone 1-2 mg/kg X5d 

Zuurstof

Moeilijk astma  therapietrouw 

Inhalatiemedicatie <<< orale medicatie: 44 vs 59%



Astmacontrole beter in gecontroleerd milieu



Betere astma controle in familie met regelmaat en …

Moelijk behandelbaar astma 

Is heel erg zelden…



Medicatie inname – juiste inname – vermijden van rook en allergenen -…



Verkeerde diagnose?

H2: Allergische rhinoconjunctivitis

ISAAC studie, 1998 Prevalence of symptoms of astma in the previous 12 months

8.0 % Prevalence of allergic rhinoconjunctivitis symptoms in the previous 12 months

1.2 %

3.4 % 1.3 % 7.5 %

1.3 %

3.6 % Prevalence of atopic eczema symptoms in the previous 12 months

-

Seizoenaal Jaarrond

12

Symptomen -

Niezen

-

Verstopping

-

Neusloop

-

Jeuk

Diagnose -

Anamnese

-

Bleke, gezwollen neusmucosa

-

Allergie aantonen: -

Huidtest

-

RAST

Behandeling -

Intranasale CS

-

Antihistaminica: niezen > verstopping

Chronische luchtwegsymptomen Hoesten – piepen - kortademig -

Meest frequente diagnose astma

Verdacht voor andere diagnosen: -

Clubbing

-

Sputum

-

G stagnatie

-

Geen verbetering met astma therapie

13

-

Nood aan AB

-

Persisterend Rx thorax

-

Herhaalde pneumonies

Chronische/frequente klachten  tekens van ernstig longlijden -

Herhaalde LWI

-

Rook

-

Kribbe

-

Milde astma

-

Adenoïditis posterior

-

(reflux)

-

Tic, hysterie

 verwijzen

Herhaalde infecties “op verschillende plaatsen” 

mucoviscidose



primaire ciliaire dyskinesie



GOR



Immuunstoornis o IgA deficiëntie 

Herhaalde meestal nog banale infecties

o IgG2 deficiëntie 

Herhaalde bacteriële infecties door kiemen met polysaccharide antigenen

o Panhypogammaglobulinemie 

Ernstige bacteriële infecties en Pneumocystis carinii

o T-cel defect  

Levensbedreigende infecties door gewone kiemen Infecties door ongewone kiemen

o Granulocytair defect  

Killing defect (CGD) Herhaalde abcessen

Herhaalde infecties “op dezelfde plaats” 

Vreemd voorwerp aspiratie



Sequester en andere congenitale malformaties



Bronchiëctasieën

14

Mucoviscidose Epidemiologie  

Erfelijk autosomaal recessief

Komt in elke bevolkingsgroep voor o Incidentie ligt het hoogst bij Caucasiërs (1:2500 – 4000 geboortes)



België: ongeveer 40 kinderen per jaar

Verloop 

Ziektetekens beginnen niet altijd bij de geboorte



Vroege diagnose en behandeling vertragen het ziekteproces



Levensverkortende aandoening

Pathogenese: dysfunctie vd exocriene klieren  taai slijm  verstopte afvoerweg 

Long

luchtwegobstructie en longinfectie



Pancreas

vetmalabsorptie



Zweet

te veel zoutverlies



Genitale tractus



Lever



Darm



steriliteit bij de man

…

Kliniek Eerste ziektetekens 

Chronische of herhaalde luchtweginfectie 50%



Gewichtsstagnatie

40%



Veel wenen en altijd honger



Vette diarree



Meconium ileus bij geboorte

30%



Tekens van malabsorptie

<5%

10%

o Oedeem o Anemie

o Hematomen o … 

Neuspoliepen,



Verlengde geelzucht,



Uitdroging,



Invaginatie,

<5%

15



Atypische appendicitis,



Levercirrose,



Rectumprolaps,



Steriliteit,



…

Meest frequente erfelijke aandoening 

Denk zeker aan mucoviscidose bij: o Chronische hoest en/of onvoldoende gewichtstoename

Leeftijd bij diagnose 

<1jaar

70%



<6mnd

50%



Na 14jaar

10%

Diagnose 

Pilocarpine zweettest

o Cl > 60mEq/l, min 100mg zweet



2CFTR mutatie (chromosoom 7) o F508del

o 1500 andere mutaties

70%

o Effect op functie van CFTR eiwit: Normal

Adapted from Hospital Practice, 1997

Class I

No Synthesis G542X

Class II Class III Class IV Class V

Increased Degradation F508

Defective Regulation G551D

Abnormal Conductanc e R117H

Reduced Synthesis/ Trafficking A455E

16

The large number of CFTR gene mutations has made genotype/phenotype correlations problematic. Furthermore, after DF508 (which accounts for roughly 68% of CF chromosomes on a worldwide basis), the next most common mutation G542X accounts for roughly 2.5% of the chromosomes in the worldwide CF population. Many mutations are extremely rare or even private. As a consequence, there have been attempts to classify CFTR gene mutations into categories or classes according to the known or predicted molecular mechanisms of dysfunction of the CFTR protein. In this five class system, Class 1 represents defective protein synthesis. In Class II there is abnormal processing and trafficking. Mutations in Class III result in defective regulation of the CFTR protein at the apical membrane. Classes I, II and III are felt to have little or no CFTR induced ion regulation. In contrast, mutations belonging to Classes IV and V have some residual CFTR induced ion channel conductance, but by different mechanisms. Class IV mutations result in abnormal ion conductance. Class V mutations result in reduced synthesis or trafficking of CFTR, which reduces the amount of normally functioning CFTR apical membrane. 

Neonatale screening: IRT (Immunoreactive trypsinogen) + DNA in de toekomst

Pathofysiologie Abnormaal gen

 abnormaal CFTR  abnormale NaCL & water beweging door cel  abnormaal dikke en droge mucosa  bronchus obstructies  infectie

 progressieve longweefsel destructie  resp falen

 vrijstelling van protease en DNA  verdikt mucosa Behandeling 

gene replacement



protein replacement (gene read through therapy)



ion channel modulations (restore airway surface liquid)



mucolytic drugs



mucous clearance techniques



antimicrobials



anti-inflammatory agents 17



lung transplant

therapie anno 2006 : 

preventief en symptomatisch



regelmatige follow-up vroeg opsporen en behandelen van verwikkelingen



multidisciplinair



referentiecentra in overleg met huisarts

Behandeling longpathologie -

mucolytica

-

ademhalingskinesitherapie

-

antibiotica (S aureus, P aeruginosa)

-

eventueel -

bronchodilatoren

-

anti-inflammatoire medicatie

-

zuurstof

-

neusmasker beademing

-

transplantatie

Behandeling verteerstoornis -

pancreasenzymen bij elke maaltijd

hoge calorische intake: 120 tot 150% RDA -

-

hoge vetinname

vetoplosbare vitaminen: ADEK

Invloed op : CFTR genotype modifier genes environmental therapeutic iatrogenic 

lever



pancreas



long



zweetklier



fertiliteit



darm

Bronchopulmonale dysplasie chronic lung disease Definitie 

nood aan extra O2 > 4weken, langer dan verwachte geboortedatum

18

Epidemiologie: 

prematuriteit



longinfectie



RDS

‘Oorzaak’: 

Surfactant deficiëntie



Beademing



Zuurstoftherapie

Symptomen: 

Kortademig



Drinkt slecht



Minder groei



Meer vatbaar voor ernstige LW infectie



Wheeze



Hoest



Braken



Vaak ook: o Ontwikkelingstoornis o Voedingstoornis

KOZ 

‘failure to thrive’



Korte nek, bolle ogen



Hyperinflatie, tachypnoe, hoest



Wheeze, crepitaties, bronchiaal ademen



Vochteretentie

Therapie  

GEDULD

Preventie: o Vaccins

o Monoclonale antistoffen RSV 

Zuurstof



Extra voeding en caloriën – (sondevoeding)



Vochtbeperking - diuretica

19