ČASNÝ MANAGEMENT CÉVNÍCH MOZKOVÝCH PŘÍHOD
MUDr. V. ŠPATENKOVÁ, Ph.D. NEUROCENTRUM, JEDNOTKA NEUROINTENZIVNÍ PÉČE KRAJSKÁ NEMOCNICE LIBEREC 2013
ČASNÝ MANAGEMENT CÉVNÍCH MOZKOVÝCH PŘÍHOD
2013 Doporučení Ischemické cévní mozkové příhody
ČASNÝ MANAGEMENT CÉVNÍCH MOZKOVÝCH PŘÍHOD
2013 Doporučení Ischemické cévní mozkové příhody
Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Stroke. 2013;44:870-947; originally published online January 31, 2013; Edward C. Jauch, MD, MS, FAHA, Chair; Jeffrey L. Saver, MD, FAHA, Vice Chair; Harold P. Adams, Jr, MD, FAHA; Askiel Bruno, MD, MS; J.J. (Buddy) Connors, MD; Bart M. Demaerschalk, MD, MSc; Pooja Khatri, MD, MSc, FAHA; Paul W. McMullan, Jr, MD, FAHA; Adnan I. Qureshi, MD, FAHA; Kenneth Rosenfield, MD, FAHA; Phillip A. Scott, MD, FAHA; Debbie R. Summers, RN, MSN, FAHA; David Z. Wang, DO, FAHA; Max Wintermark, MD; Howard Yonas, MD
ČASNÝ MANAGEMENT AKUTNÍCH ISCHEMICKÝCH CMP
PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČE NEMOCNIČNÍ PÉČE
2013 Doporučení Ischemické cévní mozkové příhody
ČASNÝ MANAGEMENT AKUTNÍCH ISCHEMICKÝCH CMP
2013 guidelines Snížit morbiditu a mortalitu pacientů s akutní ischemickou CMP Zvýšit počet léčených pacientů & Kvalitní péče I. třída, úroveň B
ČASNÝ MANAGEMENT AKUTNÍCH ISCHEMICKÝCH CMP
TIME IS BRAIN ČASOVÁ NALÉHAVOST diagnostiky a terapie primárního a sekundárního onemocnění mozku
TIME IS BRAIN
NEURON Nejcitlivější buňky k hypoxii
NITROLEBNÍ PROSTOR Uzavřený – limituje nárůst objemu
MOZEK
Monro – Kellie doktrína V uzavřeném prostoru intrakrania V mozku
+
V krve
+
V likvoru = konst.
ICP Nitrolební hypertenze Mortalita 50-70%
Nitrolební hypotenze
Nitrolební objem Alexander Monro (skotský anatom a chirurg), George Kellie (skotský anatom)
ČASNÝ MANAGEMENT AKUTNÍCH ISCHEMICKÝCH CMP
PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČE INICIÁLNÍ MANAGEMENT Zajištění vitálních funkcí Oxygenace: cílová hodnota spO2 > 94% Žilní přístup Hypertenze: korekce TK > 220/120 Hypoglykémie
ČASNÝ MANAGEMENT AKUTNÍCH ISCHEMICKÝCH CMP
PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČE INICIÁLNÍ MANAGEMENT Triáž prvního kontaktu – rozpoznání CMP náhlý vznik 1 hlavního nebo 2 vedlejších klinických příznaků
ČASNÝ MANAGEMENT AKUTNÍCH ISCHEMICKÝCH CMP
PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČE Triáž prvního kontaktu – rozpoznání CMP Hlavní příznak dle FAST:
1. Face 2. Arm 3. Speech
1
n. facialis (VII. hlavový nerv) hemiparéza, event. monoparéza porucha řeči
ČASNÝ MANAGEMENT AKUTNÍCH ISCHEMICKÝCH CMP
PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČE Triáž prvního kontaktu – rozpoznání CMP Vedlejší příznak:
2
Porucha vědomí Porucha čití Dysartrie Výpadek poloviny zorného pole Diplopie Cefalea – prudká, atypická, dosud nepoznaná Ztuhlost šíje Závrať s nauzeou nebo zvracením
ČASNÝ MANAGEMENT AKUTNÍCH ISCHEMICKÝCH CMP
PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČE INICIÁLNÍ MANAGEMENT Podle triáže co nejrychlejší transport do I. třída, úroveň A příslušného centra Informace centra před příjezdem pacienta I. třída, úroveň B
NEMOCNIČNÍ PÉČE Action
Time
Door to physician Door to stroke team Door to CT initiation Door to CT interpretation Door to drug Door to stroke unit admission
≤10 minutes ≤15 minutes ≤ 25 minutes ≤ 45 minutes ≤ 60 minutes ≤3 hours
Bock BF. Proceedings of a National Symposium on Rapid Identification and Treatment of Acute Stroke: Response System for Patients Presenting With Acute Stroke. http://www.ninds.nih.gov/news_and_events/proceedings/ stroke_proceedings/bock.htm. Accessed August 23, 2011.
TIME IS BRAIN
TIME IS BRAIN Timeliness of tissue-type plasminogen activator therapy in acute ischemic stroke: patient characteristics, hospital factors, and outcomes associated with door-to-needle times within 60 minutes. Circulation. 2011;123:750–758. Fonarow GC, Smith EE, Saver JL, Reeves MJ, Bhatt DL, Grau-Sepulveda MV, Olson DM, Hernandez AF, Peterson ED, Schwamm LH
April 1, 2003, to September 30, 2009 25 504 pts with acute ischemic stroke - intravenous rtPA within 3 hours of symptom onset at 1082 hospital sites, only 26.6% of patients had a door-to-needle time of the recommended ≤60 minutes.
NEMOCNIČNÍ PÉČE Action
Time
Door to physician Door to stroke team Door to CT initiation Door to CT interpretation Door to drug Door to stroke unit admission
≤10 minutes ≤15 minutes ≤ 25 minutes ≤ 45 minutes ≤ 60 minutes ≤3 hours
Bock BF. Proceedings of a National Symposium on Rapid Identification and Treatment of Acute Stroke: Response System for Patients Presenting With Acute Stroke. http://www.ninds.nih.gov/news_and_events/proceedings/ stroke_proceedings/bock.htm. Accessed August 23, 2011.
TIME IS BRAIN
National Institute of Health Stroke Scale I. třída, úroveň B NIHSS
ČSARIM 2011
Bodové rozmezí 0-42 >20 závažné poškození
ČASNÝ MANAGEMENT AKUTNÍCH ISCHEMICKÝCH CMP
Základní laboratorní vyšetření
I. třída, úroveň B
Krevní obraz, glykémie, minerály, urea, kreatinin, koagulace
EKG
neoddálit podání rtPA
Troponin
neoddálit podání rtPA
I. třída, úroveň C
RTG S+P neoddálit podání rtPA
I. třída, úroveň B
Akutní plicní, kardiální onemocnění
I. třída, úroveň B
ČASNÝ MANAGEMENT AKUTNÍCH ISCHEMICKÝCH CMP
ZOBRAZOVACÍ VYŠETŘENÍ CT mozku Etiologie CMP: Ischemická & Krvácení
MR mozku
ČASNÝ MANAGEMENT AKUTNÍCH ISCHEMICKÝCH CMP
TERAPIE Včasná rekanalizace uzavřené tepny Intravenózní trombolýza IVT Intraarteriální trombolýza IAT Endovaskulární mechanická rekanalizace Karotická endarterectomie CEA
ČASNÝ MANAGEMENT AKUTNÍCH ISCHEMICKÝCH CMP
INTRAVENÓZNÍ TROMBOLÝZA Rekombinantní tkáňový aktivátor plasminogenu rtPA 0,9 mg/kg hmotnosti, max. dávka 90 mg, 10% bolus, zbylá část kontinuální 1 h infuze I. třída, úroveň A Door-to-needle time 60 min TK < 185/110 mm Hg
I. třída, úroveň A
I. třída, úroveň B
ČASNÝ MANAGEMENT AKUTNÍCH ISCHEMICKÝCH CMP
INTRAVENÓZNÍ TROMBOLÝZA Rekombinantní tkáňový aktivátor plasminogenu rtPA I. třída, úroveň A do 3h 3 – 4,5h NE: I. třída, úroveň B věk > 80 let NIHSS > 25 ischemické změny 1/3 povodí ACM diabetes mellitus antikoagulační terapie
ČASNÝ MANAGEMENT AKUTNÍCH ISCHEMICKÝCH CMP
INTRAARTERIÁLNÍ TROMBOLÝZA ACM do 6h IVT kontraindikovaná velká okluze bez reakce na IVT
I. třída, úroveň B IIa. třída, úroveň C IIb. třída, úroveň B
ČASNÝ MANAGEMENT AKUTNÍCH ISCHEMICKÝCH CMP
ENDOVASKULÁRNÍ MECHANICKÁ REKANALIZACE IVT kontraindikovaná velká okluze bez reakce na IVT
IIa. třída, úroveň C IIb. třída, úroveň B
Mersi, Penumbra, Solitaire, Bonnet, Trevo
ČASNÝ MANAGEMENT AKUTNÍCH ISCHEMICKÝCH CMP
PRIMÁRNÍ ONEMOCNĚNÍ MOZKU
SEKUNDÁRNÍ POŠKOZENÍ MOZKU
ČASNÝ MANAGEMENT AKUTNÍCH ISCHEMICKÝCH CMP
PRIMÁRNÍ ONEMOCNĚNÍ MOZKU
SEKUNDÁRNÍ POŠKOZENÍ MOZKU
ČASNÝ MANAGEMENT AKUTNÍCH ISCHEMICKÝCH CMP
PRIMÁRNÍ ONEMOCNĚNÍ MOZKU
SEKUNDÁRNÍ POŠKOZENÍ MOZKU
ČASNÝ MANAGEMENT AKUTNÍCH ISCHEMICKÝCH CMP
SEKUNDÁRNÍ POŠKOZENÍ MOZKU
NITROLEBNÍ PŘÍČINY & SYSTÉMOVÉ PŘÍČINY
NEUROINTENZIVNÍ PÉČE
CÍL NEUROINTENZIVNÍ PÉČE
Zajištění
NITROLEBNÍ a SYSTÉMOVÉ HOMEOSTÁZY
ČASNÝ MANAGEMENT AKUTNÍCH ISCHEMICKÝCH CMP
INTRAKRANIÁLNÍ EDÉM MOZKU Ne – hypoosmolální roztoky Ne – antihypertenzní medikace způsobující vazodilataci Ne – kortikoidy
III. třída, úroveň A
Manitol 0.25-0.5 g/kg /6h 20 min IV do 2 g/kg NaCl
ČASNÝ MANAGEMENT AKUTNÍCH ISCHEMICKÝCH CMP
EDÉM MOZKU Dekompresivní kraniektomie
Supratentoriální Infratentoriální
I. třída, úroveň B I. třída, úroveň B
ČASNÝ MANAGEMENT AKUTNÍCH ISCHEMICKÝCH CMP
INTRAKRANIÁLNÍ KRVÁCENÍ Spontánní & po rtPA
ČASNÝ MANAGEMENT AKUTNÍCH ISCHEMICKÝCH CMP
INTRAKRANIÁLNÍ AKUTNÍ HYDROCEFALUS Komorová drenáž I. třída, úroveň C
ČASNÝ MANAGEMENT AKUTNÍCH ISCHEMICKÝCH CMP
EXTRACEREBRÁLNÍ
OXYGENACE cílové hodnota SpO2 ≥ 94% I. třída, úroveň C
ČASNÝ MANAGEMENT AKUTNÍCH ISCHEMICKÝCH CMP
EXTRACEREBRÁLNÍ ZAJIŠTĚNÍ DÝCHACÍCH CEST
VENTILACE Porucha vědomí Bulbární symptomatologie I. třída, úroveň C
ČASNÝ MANAGEMENT AKUTNÍCH ISCHEMICKÝCH CMP
EXTRACEREBRÁLNÍ
HEMODYNAMIKA Monitorace EKG 24 hodin
I. třída, úroveň B
Hypertenze bez rtPA 220/120 mmHg
I. třída, úroveň C
Hypovolémie – fyziologický roztok
I. třída, úroveň C
ČASNÝ MANAGEMENT AKUTNÍCH ISCHEMICKÝCH CMP
EXTRACEREBRÁLNÍ GLYKÉMIE Hypoglykémie < 3,3 mmol/l
I. třída, úroveň C
Glykémie 7,8 – 10 mmol/l – prvních 24 hodin IIa. třída, úroveň C
ČASNÝ MANAGEMENT AKUTNÍCH ISCHEMICKÝCH CMP
EXTRACEREBRÁLNÍ TĚLESNÁ TEPLOTA Cílová hodnota < 38°C
I. třída, úroveň C
ATB - pneumonie, infekce močových cest I. třída, úroveň A - ne profylaktické podání III. třída, úroveň B Hypotermie – další studie
IIb. třída, úroveň B
ČASNÝ MANAGEMENT AKUTNÍCH ISCHEMICKÝCH CMP
NEMOCNIČNÍ PÉČE
KOMPLEXNÍ CEREBROVASKULÁRNÍ CENTRUM IKTOVÉ CENTRUM
ČASNÝ MANAGEMENT AKUTNÍCH ISCHEMICKÝCH CMP
KOMPLEXNÍ CEREBROVASKULÁRNÍ CENTRUM 1. Nemocnice Na Homolce
2. Ústředni vojenske nemocnice Praha 3. Fakultni nemocnice u sv. Anny a Fakultni nemocnice Brno 4. Nemocnice Česke Budějovice, a.s. 5. Fakultni nemocnice Plzeň 6. Fakultni nemocnice Hradec Kralove 7. Krajske nemocnice Liberec, a.s. 8. Krajske zdravotni, a.s. – Masarykovy nemocnice v Usti nad Labem, o.z. 9. Fakultni nemocnice Ostrava 10. Fakultni nemocnice Olomouc
Věstník MINISTERSTVA ZDRAVOTNICTVÍ, Ročník 2010
ČASNÝ MANAGEMENT AKUTNÍCH ISCHEMICKÝCH CMP
Závěr
Cíl cerebrovaskulární péče
Co nejlepší klinický výsledek
ČASNÝ MANAGEMENT AKUTNÍCH ISCHEMICKÝCH CMP
V neurointenzivní péči je vzhledem typu mozkové tkáně nutná časová naléhavost všech diagnostických a léčebných postupů
Výsledný neurologický deficit ovlivňuje nejen velikost primárního onemocnění mozku, ale i rozsah sekundárního poškození
TIME IS BRAIN
NEUROINTENZIVNÍ JEDNOTKA LIBEREC
Děkuji za pozornost