NÁVRH KONCEPCE ŘÍZENÍ A ROZVOJE KRAJSKÉ NEMOCNICE LIBEREC, A. S. MUDr. Luděk Nečesaný, MBA
Motto: „Kdo nemyslí na zítřek, bude mít starosti dřív, než dnešek skončí.“ (Konfucius)
1. ÚVOD Krajská nemocnice Liberec a.s. (KNL) je klíčovým zdravotnickým zařízením v Libereckém kraji s vysoce specializovanou péčí. KNL v současné době disponuje 46 odděleními, 973 lůžky, z toho jich je 734 v akutní péči, 97 v intenzívní péči a 142 v následné péči (zdroj: www.nemlib.cz). Krajská nemocnice Liberec je tak strategickým a klíčovým zdravotnickým zařízením pro poskytování kvalitní zdravotní péče na území celého Libereckého kraje, která je mimo poskytování zdravotní péče také významným zaměstnavatelem, přispává ke zvyšování kupní síly obyvatel, a tím pozitivně ovlivňuje ekonomický rozvoj regionu. Zároveň je významným odběratelem služeb a zboží dalších producentů nejenom v našem regionu. Velikost spádové oblasti a podíl nemocnice na poskytované péči má dopad na efektivitu hospodaření – využití kapacit a na vliv na úroveň poskytované péče a efektivitě řešení zdravotních problémů populace. Pracovní příležitosti v nemocnici jsou atraktivní pro vysokoškolsky vzdělané občany. Nemocnice tak významným způsobem ovlivňuje ekonomický rozvoj regionu a zvyšuje socioekonomický status, který je jednou z nejdůležitějších determinant zdraví a tím dále přispívá ke zvýšení úrovně zdraví obyvatel (mimo vlastní poskytování zdravotní péče).
2. NA ČEM LZE STAVĚT • Vysoce specializovaná péče odborných center – KNL poskytuje jako jediné zdravotnické zařízení na území Libereckého kraje vysoce specializovanou péči odborných center (Kardiocentrum, Komplexní onkologické centrum, Komplexní cerebrovaskulární centrum, Gastroenterologie – centrum pro biologickou léčbu nespecifikovaných střevních zánětů). Tato specializovaná centra mají svůj statut, který zvyšuje kredit KNL a nabízí zdravotní péči pro spádovou oblast daleko širší než je pouze Liberecký kraj. Zachování této superspecializované péče je absolutní prioritou pro KNL v neustále se zvyšujícím konkurenčním prostředí zdravotnických zařízení z okolních krajů – Ústeckého a Královehradeckého ale především pražských pracovišť. Centra jsou rovněž lákavou příležitostí pro výchovu mladých lékařů a nabídkou zajímavých pracovních příležitostí. • Stabilní společnost – KNL je největším zaměstnavatelem v Libereckém kraji s jasně definovanou organizační strukturou. Na základě dostupných a zveřejněných údajů je hospodaření KNL vyrovnané.
• Lékaři a zdravotnický personál – KNL dlouhodobě podporuje další vzdělávání lékařů a disponuje vysokým počtem kvalifikovaných mladých lékařů. Zároveň má vysoké procenta kvalifikovaných zdravotních sester s registrací. • Kvalitní přístrojové a technické vybavení – KNL disponuje relativně kvalitním přístrojovým vybavením, ačkoli obměna některých klíčových diagnostických přístrojů jako např. lineárního urychlovače s sebou přinese značnou ekonomickou zátěž (cca 110 mil. Kč). Zároveň s tím má nemocnice nastaven nemocniční informační systém, jenž podporuje široké spektrum procesů. • Akreditace a certifikace ISO – KNL se podařilo získat od Sdružené akreditační komise (SAK) reakreditaci, což je pro pacienty zárukou kvality v poskytované zdravotní péči. S tím je spojeno i nastavení vysokého standardu ve vedení zdravotnické dokumentace a související právní ochrana organizace. • Vědecká činnost a spolupráce s Technickou univerzitou Liberec (TUL) – v KNL je vysoká úroveň vědecké činnosti na některých odděleních. Spolupráce s Technickou univerzitou v Liberci zajišťuje KNL vysoké procento vzdělaných zdravotních sester, které zde mají možnost absolvovat bakalářský obor – ošetřovatelství a zároveň zajišťuje i kvalifikované a na trhu práce nedostatkové specialisty v oboru biomedicínský technik.
3. PROBLÉMY KNL Problémy KNL se týkají nejen provozu vlastní organizace, ale mají dopad i na občany ve spádové oblasti i na plátce péče. Strukturu nejdůležitějších problémů lze shrnout následovně: • Interpersonální vztahy v KNL a vztah k dalším poskytovatelům zdravotní a zdravotně sociální péče – špatná komunikace a spolupráce mezi některými odděleními v nemocnici a lékaři z terénu, nedostatečný přenos informací mezi vedením a středním managementem ale i na odděleních. Na relativně nízké úrovni je v současné době loajalita zaměstnanců ke KNL. • Hospodaření a hotovostní toky – nutný návrat k ziskovosti organizace, a vyjednání výhodných podmínek s plátci péče. • Nedostatečné vnímáním nemocného jako partnera při zajišťování péče – personál musí být soustavně motivován k vnímání pacienta jako partnera a klienta, aby se zvýšila kvalita péče a zlepšil obraz organizace v očích veřejnosti. • Soudní spory s pacienty – s neustále se zvyšujícím povědomím pacientů a jejich úspěšným soudním vymáháním odškodného nejenom za poskytování zdravotní péče non lege artis anebo také za nevhodné či nedůstojné chování vůči nim a jejich blízkým lze v budoucnu předvídat nárůst soudních sporů, které mohou negativně poškodit KNL. V této souvislosti je nezbytné školit a posilovat právní vědomí zaměstnanců KNL na všech stupních a úrovních řízení.
• Tlak odborových organizací na zvyšování mezd – zásadní je rovněž jednání s odborovými organizacemi v rámci KNL, které se budou snažit zvyšovat tlak na management nemocnice a usilovat o neustálý nárůst mezd zaměstnanců. V této souvislosti nelze opomenout ani otázku významného pracovního vytížení a mnohdy i přetížení zdravotnického personálu a lékařů spolu s řešením otázky přesčasových hodin, což může vést k chybám lékařů i zdravotníků a povede ke zvyšujícím se mzdovým nákladům.
•
Vztahy s ostatními zdravotnickými zařízení v LK a neexistence krajské koncepce zdravotnictví – s ohledem na rostoucí konkurenční prostředí v rámci zdravotnických zařízení mimo spádovou oblast Libereckého kraje a vstup některých soukromých finančních skupin podnikajících ve zdravotnictví (AGEL, Euroclinicum) do prostoru libereckého regionu je nezbytné urychleně vytvořit ucelenou krajskou koncepci zdravotnictví a navázat kvalitní a hodnotné vztahy s okolními zdravotnickými zařízeními tak, aby byla pokryta páteřní osa krajského zdravotnictví, která bude spolupracovat s ostatními subjekty působícími v Libereckém kraji a společně kooperovat při vyjednávání s plátci péče – zdravotními pojišťovnami.
4. NÁVRH KONCEPCE Struktura zdravotnického systému je výrazně autonomní a fragmentovaná. Existuje zde výrazná specializace a tyto skutečnosti s sebou přinášejí „odborně“ obtížnou komunikaci. To dále přináší velkou náročnost na podchycení dat, jejich obtížné zpracování a zejména vyhodnocování. Dále je třeba brát v potaz výraznou prestiž zdravotníků mezi veřejností. Výsledky práce zdravotníků lze objektivně špatně měřit, neboť se jedná o prostředí, které je těžko uchopitelné – je neexaktní. Změny v řízení Z výše uvedeného vyplývá, že je nutné využít stávající energii u lidí tak, aby společnost překonala v co největším měřítku daná negativa a stala se postupně „učící se organizací“, aby v současném světě rychlých a nepředvídatelných změn byla schopna udržet krok s vývojem a stala se společností flexibilní, adaptabilní a schopnou reakcí na změny s cílem naplnit své vize a poslání. Nemocnice působí v prostředí, kde se vývoj nedá jasně předvídat, a proto by se měla snažit o samosprávný systém, kde se bude snažit poučovat z neúspěchů a přizpůsobovat se novým situacím. To znamená, že je nutné opustit sytém řízení, který reaguje jen na zásahy ze strany managementu, který vyžaduje potřebu stálého monitoringu a postupně jej nahradit systémem samoregulujícím, kde není taková dominanta potřeby neustálého řízení shora – takový systém však potřebuje (vyžaduje) stanovené cíle jako vstupy. Zde je však důležité podotknout, že situace ve zdravotnictví v oblasti managementu není jednoduchá. Uvnitř systému primáři jednotlivých oddělení musí pochopit, že nemusí být jen nejlepší odborníci v daném oboru, ale že své oddělení musí řídit i jako manažeři. Měli by stanovovat cíle svých oddělení, musí se zabývat ekonomickými a finančními otázkami a rozsahem služeb. Dále je třeba si uvědomit, že i pacient se pomalu stává manažerem svého zdraví. Prostě, že celý
systém se skládá ze spotřebitelů, poskytovatelů zdravotní péče a plátců, kteří jsou navzájem propojeni a závislí jeden na druhém a ani jedna strana se nesnaží o porážku toho druhého, ale snaží se o manažerský styl „výhra – výhra“. Jsem přesvědčen, že úplně jiný druh myšlení, který tento systém vyžaduje, je nutné vedoucí pracovníky na všech stupních řízení znovu trpělivě učit a postupně zavádět. Z vlastní zkušenosti při řízení KNL si dokáži představit opětovné motivování pracovníků na jednotlivých úrovních na činnostech, které jsou schopni svým přístupem k plnění pracovních povinností ovlivnit a které jsou určitým způsobem měřitelné. U některých klíčových lidí v organizaci je důležité se soustředit na prevenci přirozeného efektu „bujení vlastních zájmů“ (zájmů svých oddělení, atd.) na úkor zájmů celé organizace. Velmi důležité a z minulosti v KNL zažité je vytváření sdílených vizí budoucnosti napříč všemi pracovními pozicemi – vizí, které nejsou jen „manažersky“ zpracované v příručkách strategického plánování, ale takové, které jsou lidem blízké, jasně srozumitelné, takové, pro něž se umí nadchnout a zapálit. Výrazné zlepšení hospodaření nemocnice Nemocnice musí dosahovat zisku, alespoň v míře, která odpovídá běžnému zhodnocení vložených prostředků do peněžních ústavů. V případě KNL s ohledem na rozsah specializované péče, její obrat ve výši cca 2,5 mld Kč lze předpokládat ziskovost na úrovni 50 – 100 mil Kč před rozdělením zisku ve formě pohyblivých složek mzdy (v závislosti na výkonu) a nutnému vytváření zdrojů na obnovu složité přístrojové techniky. Dosažení potřebné míry zisku je podmínkou pro udržení hospodářské stability, investičního rozvoje nemocnice, získávání investičních prostředků (dlouhodobé úvěry) a pro udržení platební schopnosti. Nedosahování potřebné míry zisku vede k chaotickému hospodaření, k růstu nákladů, snižuje sociální jistoty zaměstnanců a zvyšuje napětí mezi vedoucími pracovníky a jejich podřízenými. Nedosažení potřebné zisku má dva možné aspekty, které se v případě KNL projevily: •
•
nízké výnosy – po letech překotného růstu výnosů (v roce 2007 obrat firmy 1,5 mld Kč – v roce 2010 obrat firmy 2,6 mld Kč) došlo v roce 2011 i v roce 2012 k nesplnění regulačních mechanismů stanovených plátci péče a tím ke ztrátě budoucích referenčních hodnot (2011 – vratka 25 mil Kč, 2012 – vratka 14 mil Kč) vysoké náklady – tyto vysoké náklady jsou vlastně vysokými výnosy pro dodavatele a tím dochází k přesunu zisku z KNL na dodavatele. Pokud se jedná o dodavatele mimo region, tak se navíc i získané prostředky dostávají mimo ekonomický prostor regionu a nezvyšují jeho prosperitu.
V případě KNL je třeba usilovnou a systematickou prací, profesionálně avšak vstřícně vedenými jednáními s plátci se pokusit v rámci možností stávajícího systému úhrad zdravotní péče zvýšit výnosové možnosti u všech smluvních zdravotních pojišťoven, využít sílu specializovaných pracovišť, pokusit se nasmlouvat nové kapacity a zavádět nové výkony.
Zároveň je třeba velmi důsledně řešit výběr dodavatelů zdravotnického i nezdravotnického materiálu, léků a služeb s využitím objemu nakupovaného zboží, a pokusit se převést veškeré negativní faktory současného systému úhrad na stranu dodavatelů. Z mého pohledu a ze zkušenosti z prostření KNL lze očekávat změnou cenotvorby nakupovaného materiálu a léků, uplatněním vyšších bonusů ZUM materiálu atd., dosáhnout úsporu cca 50 mil Kč ročně. Racionální mzdová soustava Propojení odměny za práci s objemem produkce a její kvalitou a s výnosy a příjmy z produkce je jedním ze základních nástrojů dobrého hospodaření a personálního řízení ve velké organizaci. Mzdovou soustavu a pravidla hospodaření jednotlivých oddělení nemocnice je nutné přizpůsobit vnějšímu ekonomickému prostředí – mechanismům úhrad za poskytnutou péči, rozsahu poskytované (a hrazené) péče ve spádové oblasti a podílu nemocnice na poskytovaní péče (respektování platební schopnosti plátců), možnostem efektivní spolupráce s ostatními poskytovateli péče a situaci na trhu práce (především u zdravotnických a ostatních vysoce kvalifikovaných profesí). V oblasti řešení základních zdravotních problémů se musí nemocnice stát garantem kvality a rentability řešení napříč jednotlivými odbornostmi a jednotlivými poskytovateli. Strategický vývoj nemocnice •
• •
•
•
•
Snaha o udržení statutu všech specializovaných pracovišť (systematická práce na plnění všech podmínek) včetně smluvního hrazení specializované péče v co největším rozsahu. V případě vypsání jakýchkoliv finančních zdrojů pro obnovu přístrojové techniky ve specializovaných pracovišť se o ně ucházet. Udržení úzké vazby a personálního propojení KNL a TUL Liberec s možností investice do budoucích zaměstnanců v nedostatkových profesích, spolupráce při zvyšování postgraduálního vzdělávání zaměstnanců v Liberci (od roku 2009 jsem členem Správní rady TUL a odborným asistentem). Zpracování koncepce investičního rozvoje KNL s ohledem na ustálení a smluvní zajištění současného rozsahu oborů a objemu výkonů a s ohledem na trendy v medicíně (spolupráce s ČVUT, TUL). Cílem by mělo být vytvoření jasného materiálu se snahou o čerpání prostředků EU, rozpočtů akcionářů, propočtem profitability KNL s ohledem na možnosti rozvoje v rámci stávajícího areálu nemocnice oproti výstavbě na jiném místě v Liberci. Udržení podpory presentace KNL a zvyšování odborné úrovně pracovníků KNL (fondy Vědecké rady, studie, granty – velmi motivační způsob dělení těchto prostředků). Úzká forma spolupráce s ostatními zdravotnickými zařízeními na bázi vydefinování výhod, přínosů pro všechna zdravotnická zařízení, možné personální a vlastnické propojení (Liberec, Česká Lípa, Turnov) - rozhodnutí jednotlivých majitelů a samospráv dané oblasti.
• •
Spolupráce na vytváření koncepce poskytování zdravotní péče na území Libereckého kraje. Užší forma spolupráce klíčových zdravotnických zařízení s činností zdravotnické záchranné služby (systém kontaktních míst, odměňování zdravotníků atd.).
• Do doby rozhodnutí o investičním rozvoji KNL je třeba řešit aktuální problémy, které nesnesou odklad (akutní příjem, obnova lineárního urychlovače, pořízení CT, energetická náročnost budov atd – tedy nelze zcela limitovat investiční rozvoj na budoucí stavby).
