Neurologické příznaky stenózy páteřního kanálu
MUDr. Denisa Šímová Neurologické oddělení Krajská nemocnice Liberec, a.s.
Definice :
Zúžení páteřního kanálu na základě postižení kostí, měkkých tkání či jejich kombinací, které způsobují mechanickou kompresi * Příčina zúžení - degenerativní, traumatický, nádorový či zánětlivý proces Vede k poruše integrity páteřních struktur Důsledek – bolesti, motorické či sensitivní výpadky nebo sfinkterové potíže * Adamová, B, Voháňka, S, Bednařík, J, Lumbální spinální stenoza – klinický obraz, diagnostika, léčba. Neurologie pro praxi 1/2002, 13, 17
Historie :
První lékařské zprávy v r.1800 Francie dr.Portal – bolesti zad a DKK způsobeny kostním tlakem na nervy Anglie dr.Lane – první laminektomie u ženy s příznaky kaudy Anglie dr.Bailey a dr.Casamajor – postižení míšních kořenů na základě kostních výrůstků vedoucí ke stenoze * * K.P. Botwin, R. D. Gruber, Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America 14/2003 1-15
Lokalizace :
- cervikální : incidence 5,5 obyvatel/100 000/ rok - lumbální : incidence 11,5 obyvatel/100 000/rok - thorakální * *Kolařík, J, Vertebrogenní algické syndromy, Postgraduální medicína, 3/2001 Arnoldi CC, Brodsky AE, Cachoix J, et al. Lumbar spional stenosis and nerve root entrapment. Syndromes, definitions and classifications. Clin Orthop 1976, 115, 4-5
Klasifikace :
ETIOLOGICKÁ KLASIFIKACE : 1. kongenitální /vývojová, primární/… 3-13% 1.1 idiopatická 1.2 achondroplastická 2. získaná /sekundární/ …………………… 75% 2.1 degenerativní /nejčastější/ 2.2 spondylotická 2.3 postraumatická 2.4 iatrogenní 2.5 metabolická /m.Paget/ 2.6 zánětlivá 2.7 nádorová 3. kombinovaná ……………………………. 12-22% *
Red flags !!
* Arnoldi CC, Brodsky AE, Cachoix J, et al. Lumbar spional stenosis and nerve root entrapment. Syndromes, definitions and classifications. Clin Orthop 1976, 115, 4-5
Klasifikace :
ANATOMICKÁ KLASIFIKACE : 1. centrální 1.1 anteroposteriorní /obvykle kongenitální/ 1.2 transverzální /vzácně kongenitální/
2. laterální /zúžení tzv. kořenového kanálu/ 2.1 stenoza laterálního recesu /mediálně od pediklu/ 2.2 stenoza kořenového kanálu /distálně od pediklu/ 2.3 stenoza foramina /laterálně od pediklu/ *
* Mičánková Adamová et al. Lumbální spinální stenoza, 25-28, 33
Degenerativní kaskáda :
Difuzní vyklenutí /bulging, prolaps disku/ Výhřez /herniace/ meziobratlového disku - protruze - extruze - sekvestrace * * Mičánková Adamová et al. Lumbální spinální stenoza, 25-28, 33 6. Lewit, K, Manipulační léčba, 25-51, 308
Stenóza páteřního kanálu v lumbální oblasti : Anatomie
Primární vs sekundární Nejčastěji segmenty L4/L5, L5/S1 – 90% všech postižení, méně L3/L4 Šíře kanálu páteřního normálně 16 až 18 mm, za relativní stenózu považujeme 10 až 15 mm, za absolutní stenózu rozměr pod 10 mm. Šíře PK se mění pohybem – při flexi dochází k rozšíření o 12%, při extenzi dochází k redukci o 15%
Stenóza PK v L oblasti : Obecně
Nejčastěji muži Věk kolem 65ti let Méně často v ml. věku – u predisponovaných pacientů s kongenitální stenosou PK, předchozím míšním či kostním traumatem, spondylolistesou či skoliosou Incidence – uvádí se 15,5/100,000/rok Přesná incidence není známá, většina pac. v tomto věku má dle MR těžké degenerativní změny – jsou asympt.
Stenóza PK v L oblasti : Klinický obraz - Laterální postižení
Typické pro mladší věk kolem 40.r. Neurogenní klaudikace zpravidla nejsou přítomny Dominuje radikulární postižení Bolesti jsou typicky klidové, noční a při zvýšení břišního lisu
Stenoza PK v L oblasti : Klinický obraz - Centrální postižení
Neurogenní klaudikace – nejčastější Spjaty s aktivitou Úleva : sed, předklon , Chůze – delší vzdálenosti v AF postavení trupu „grocery cart sign“ * X Zhoršuje : záklon Bolesti LSp., DKK či hýždí Potíže radikulárního charakteru méně časté, vývoj paraparesy v těžkých případech Chronický sy kaudy equiny /sfinkterové potížeretence moči či inkontinence/ * Mazanec, D, Lumbar canal stenosis : Start with nonsurgical therapy, Cleveland Clinic Journal of Medicine, Volume 69, Number 11, November 2002
Stenóza PK v L oblasti : Klinický obraz - Cauda equina
Vzácná komplikace Etio : masivní centrální herniace nebo traumatické postižení v L oblasti s retropulsí fragmentů Komprese L kořenů cauda equina Motorický a sensitivní deficit s typickou sedlovitou poruchou čití a sfinkterové potíže
Stenóza PK v L oblasti : Anamnéza
V anamnéze chronické bolesti LS páteře Studie pacientů po dobu trvání 4 let : stacionární potíže – 70% zlepšení – 15% zhoršení – 15% * * Johnsson K-E, Rosen I, Uden A, The natural course of lumbar spinal stenosis. Clin Orthop 1992, 279:82-6 Amundsen T, Weber H, Nordal HJ, et al. Lumbar spinal stenosis: conservative or surgical management ? A prospective 10-zears study. Spine 2000, 25(11):1424-36
Stenóza PK v L oblasti : Anamnéza
Kdy bolest začíná ? Jaké aktivity často děláte ? Co děláte proti bolesti ? Má bolest vystřelující charakter či cestuje po různých částech těla ? Snižuje něco vaši bolest, specifikace /chůze z či do kopce/ ? Co se stane s vaší bolestí, pokud si sednete či se předkloníte ?
Stenóza PK v L oblasti : Fyzikální vyšetření
Pozorování – postavení těla v klidu, při pohybu , změny zakřivení páteře - Simian Stance : v kyčelních a kolen. kloubech ve flexi + náklon trupu dopředu Lumbální extenční test : Katz et al – pozitivní u pacientů s dg. stenozou PK dle zobraz. vyšetření U stojícího pac. s extenzí v L oblasti trvající 30-60s vyvolá propagaci bolestí do hýždí nebo DKK
Stenóza PK v L oblasti : Fyzikální vyšetření
RŠO L2-L4 : snížení u 18-42% RŠO L5-S2 : snížení u 43-65% py irit. jevy extenční i flekční jsou negativní lehký motorický deficit : nejčastěji kořeny L4, L5 a S1 u 50% (37%) lehký sensitivní deficit : u 46-51% (46-51%) *
* Mazanec, D, Lumbar canal stenosis : Start with nonsurgical therapy, Cleveland Clinic Journal of Medicine, Volume 69, Number 11, November 2002
Stenóza PK v L oblasti : Neurologické vyšetření urologické oblasti
Vyšetření kožního čití v perigenitální oblasti – S2-S5 Anální čití – S4-S5 Manuální vyšetření tonu rektálního sfinkteru, klidové a volní Bulbokavernózní reflex – L5-S5 /v literatuře udáván, v neurologické praxi se běžně nevyšetřuje/ - informuje nás o stavu tzv. dolního reflexního oblouku – smyčky : periferie – sakrální míšní segmenty – periferie * * Krhut, J, Neurologické vyšetření-praktický postup: Urologie pro praxi 4/2004
Stenóza PK v L oblasti : Diferenciální diagnostika
Nejčastější - vaskulární klaudikace - starší populace Pálivá bolest bez sensitivního deficitu Začínají při chůzi a mizí při zastavení Doprovázeny dalšími symptomy : trofické kožní změny, snížení či vymizení kožní pulsace, cyanosa aker DKK Etiologie: AS * * Botwin, K,P, Gruber, R, D, Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America 14/2003 1-15
Diferenciální diagnosa mezi neurogenní a vaskulární klaudikací Neurogenní klaudikace
Vaskulární klaudikace pálení
Kvalita bolesti Bolesti v zádech
časté
chybí
Sensitivní příznaky
časté
chybí
Svalová slabost
časté
chybí
Reflexologický nález
časté změny
nepostiženy
Arteriální pulsace
normální
snížení či chybí
Arteriální šelest
chybí
častý
Kožní změny
chybí
časté
Úlevové polohy
předklon, flektovaná poloha
jakékoliv cvičení s DK
Vyvolávající poloha
sezení, záklon
Chůze do kopce
příznaky se objevují později
příznaky se objevují časněji
Chůze z kopce
příznaky se objevují časněji
příznaky se objevují později
Jízda na cyklotrenažeru
nevyvolává příznaky
vyvolává příznaky
Rozlišení stenózy páteřního kanálu a herniace disku Stenosa
Herniace disku
Věk
Více 50r.
Méně 50r.
Začátek
postupný
náhlý
Polohové změny - sezení /flexe/ - extenze
Zlepšení Zhoršení
Zhoršení Zlepšení
Fokální motorické slabosti
Málo časté
časté
Fokální svalové stahy
Málo časté
časté
Reflexologické změny
Málo časté
časté
Dural tension signs
Málo časté
časté
Stenóza PK v C oblasti : Anatomie
Normální předozadní průměr - 14 až 16 mm, relativní stenóza - 10 až 12 mm absolutní stenóza pod 9 mm a méně, šíře intervertebrálních foramin 4 až 6 mm, klinicky se může projevit foraminální zúžení již o 1/3 Nejčastější postižení segmentu C5/C6 * * Suchomel, P, Degenerace krční meziobratlové ploténky – Indikace a možnosti terapie, Cesk Slov neurol N2008/246-261
Stenóza PK v C oblasti : Klinický obraz
Nejčastější etio – chronická míšní komprese degenerativním procesem páteřních strukturu predisponovaného pacienta s kongenitálně úzkým páteřním kanálem Akutní – zpravidla u „asymptomatických“ pacientů, u kterých dojde k dekompenzaci i po drobném traumatu (hráč squash, plavání) * * Kadaňka, Z, Bednařík, J, Smrčka, V, Mareš, M, Léčba spondylogenní cervikální myelopatie – standard či problém ?, Neurologie pro praxi 2002
Stenóza PK v C oblasti : Klinický obraz
Bolesti v oblasti krku, Cp. a ramen, iradiace do paží a rukou, bolesti hlavy, necitlivost a svalové slabosti HKK, DKK, neobratnost, tendence k pádům Občasné vs chronické Rozvoj myelopatie s paraparesou DKK Urgentní mikce *
Stenóza PK v C oblasti : Anamnéza
Kdy bolest začíná ? Máte slabosti HKK a DKK ? Prodělali jste nějaký úraz, operaci či trpíte nějakou nemocí ? Propaguje se bolest do HKK či DKK ? Máte problémy s chůzí ? Máte problémy s vyprazdňováním ?
Stenóza PK v C oblasti : Fyzikální vyšetření
Hybnost krku – předklon, záklon, rozvíjení se Cp. Bolesti slabosti v oblasti Cp. Svalové spazmy paravertebrální oblast, ramena, mezilopatková oblast Reflexologické vyšetření Pyr. iritační jevy extenční a flekční Motorický a sensitivní deficit
Zobrazovací vyšetření - RTG
RTG LS a Cp. v AP a bočné projekci, - RTG v předklonu a záklonu k vyloučení instability obratle, - šikmá projekce k zobrazení šíře intervertebrálních foramin ke zjištění foraminální kostní stenózy v oblasti Cp. Co nám přináší běžné RTG : rozsah degenerativních změn, fraktura obratle osteoporóza nebo nádorový či meta proces : rozsah posunu obratle nebo jeho instabilitu : zánětlivé postižení : kongenitální vývojové anomálie : vadné držení páteře
Zobrazovací vyšetření – CT, MR
CT - zobrazení zejména kostních struktur včetně foramin, degenerativní změny /osteofyty, hernie disků/ - šíři páteřního kanálu a intervertebrálních foramin PMG s doplněním myelo-CT – málo často, využívá se v případě KI MR např. PCM, objektivizace udávaných zhoršení obtíží v předklonu nebo v záklonu MR - lépe zobrazuje měkké tkáně (meziobratlová ploténka, vazy, mícha, kořeny) než kostní struktury - ložiska myelopatie - foraminální či laterální výhřezy a jejich sekvestrace, progresivní degenerace disku - erozivní osteochondróza
Elektrofyziologické vyšetření
EMG – stimulační – kondukční studie v rámci odlišení periferní léze od radikulární /H-reflex, F-vlny/ - jehlová u radikulopatie SSEP /n.medianus, n.tibialis/ - léze vodivosti zadními provazci MEP - kořeny v oblasti cervikální či lumbální intumescence po jejich výstupu z foramen intervertebrale, postižení kořene – pokles ampl. nebo její zpomalení
Terapie Časná operace vs počkat Správná indikace Symptomatická terapie : - pasivní cvičení : měkké techniky : termoterapie : ultrazvuk - aktivní cvičení : McKenzie metoda - Vhodná pohybová aktivita : chůze, plavání, cyklistika *
• • •
* McKenzie, RA, May, S. The Lumbar Spine: Mechanical Diagnosis and Therapy, 2nd ed. New Zealand: Spinal Publications: 2003:239 Lewit, K, Manipulační léčba, 25-51, 308
