ČASNÝ MANAGEMENT CÉVNÍCH MOZKOVÝCH PŘÍHOD. MUDr. V. ŠPATENKOVÁ, Ph.D. NEUROCENTRUM, JEDNOTKA NEUROINTENZIVNÍ PÉČE KRAJSKÁ NEMOCNICE LIBEREC 2013

ČASNÝ MANAGEMENT CÉVNÍCH MOZKOVÝCH PŘÍHOD

MUDr. V. ŠPATENKOVÁ, Ph.D. NEUROCENTRUM, JEDNOTKA NEUROINTENZIVNÍ PÉČE KRAJSKÁ NEMOCNICE LIBEREC 2013


2013 Doporučení Ischemické cévní mozkové příhody



Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Stroke. 2013;44:870-947; originally published online January 31, 2013; Edward C. Jauch, MD, MS, FAHA, Chair; Jeffrey L. Saver, MD, FAHA, Vice Chair; Harold P. Adams, Jr, MD, FAHA; Askiel Bruno, MD, MS; J.J. (Buddy) Connors, MD; Bart M. Demaerschalk, MD, MSc; Pooja Khatri, MD, MSc, FAHA; Paul W. McMullan, Jr, MD, FAHA; Adnan I. Qureshi, MD, FAHA; Kenneth Rosenfield, MD, FAHA; Phillip A. Scott, MD, FAHA; Debbie R. Summers, RN, MSN, FAHA; David Z. Wang, DO, FAHA; Max Wintermark, MD; Howard Yonas, MD

ČASNÝ MANAGEMENT AKUTNÍCH ISCHEMICKÝCH CMP

PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČE NEMOCNIČNÍ PÉČE



2013 guidelines Snížit morbiditu a mortalitu pacientů s akutní ischemickou CMP Zvýšit počet léčených pacientů & Kvalitní péče I. třída, úroveň B


TIME IS BRAIN ČASOVÁ NALÉHAVOST diagnostiky a terapie primárního a sekundárního onemocnění mozku

TIME IS BRAIN

NEURON Nejcitlivější buňky k hypoxii

NITROLEBNÍ PROSTOR Uzavřený – limituje nárůst objemu

MOZEK

Monro – Kellie doktrína V uzavřeném prostoru intrakrania V mozku

+

V krve

+

V likvoru = konst.

ICP Nitrolební hypertenze Mortalita 50-70%

Nitrolební hypotenze

Nitrolební objem Alexander Monro (skotský anatom a chirurg), George Kellie (skotský anatom)


PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČE INICIÁLNÍ MANAGEMENT Zajištění vitálních funkcí Oxygenace: cílová hodnota spO2 > 94% Žilní přístup Hypertenze: korekce TK > 220/120 Hypoglykémie


PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČE INICIÁLNÍ MANAGEMENT Triáž prvního kontaktu – rozpoznání CMP náhlý vznik 1 hlavního nebo 2 vedlejších klinických příznaků


PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČE Triáž prvního kontaktu – rozpoznání CMP Hlavní příznak dle FAST:

1. Face 2. Arm 3. Speech

1

n. facialis (VII. hlavový nerv) hemiparéza, event. monoparéza porucha řeči


PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČE Triáž prvního kontaktu – rozpoznání CMP Vedlejší příznak:

2

Porucha vědomí Porucha čití Dysartrie Výpadek poloviny zorného pole Diplopie Cefalea – prudká, atypická, dosud nepoznaná Ztuhlost šíje Závrať s nauzeou nebo zvracením


PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČE INICIÁLNÍ MANAGEMENT Podle triáže co nejrychlejší transport do I. třída, úroveň A příslušného centra Informace centra před příjezdem pacienta I. třída, úroveň B

NEMOCNIČNÍ PÉČE Action

Time

Door to physician Door to stroke team Door to CT initiation Door to CT interpretation Door to drug Door to stroke unit admission

≤10 minutes ≤15 minutes ≤ 25 minutes ≤ 45 minutes ≤ 60 minutes ≤3 hours

Bock BF. Proceedings of a National Symposium on Rapid Identification and Treatment of Acute Stroke: Response System for Patients Presenting With Acute Stroke. http://www.ninds.nih.gov/news_and_events/proceedings/ stroke_proceedings/bock.htm. Accessed August 23, 2011.

TIME IS BRAIN

TIME IS BRAIN Timeliness of tissue-type plasminogen activator therapy in acute ischemic stroke: patient characteristics, hospital factors, and outcomes associated with door-to-needle times within 60 minutes. Circulation. 2011;123:750–758. Fonarow GC, Smith EE, Saver JL, Reeves MJ, Bhatt DL, Grau-Sepulveda MV, Olson DM, Hernandez AF, Peterson ED, Schwamm LH

April 1, 2003, to September 30, 2009 25 504 pts with acute ischemic stroke - intravenous rtPA within 3 hours of symptom onset at 1082 hospital sites, only 26.6% of patients had a door-to-needle time of the recommended ≤60 minutes.

NEMOCNIČNÍ PÉČE Action

Time

Door to physician Door to stroke team Door to CT initiation Door to CT interpretation Door to drug Door to stroke unit admission

≤10 minutes ≤15 minutes ≤ 25 minutes ≤ 45 minutes ≤ 60 minutes ≤3 hours

Bock BF. Proceedings of a National Symposium on Rapid Identification and Treatment of Acute Stroke: Response System for Patients Presenting With Acute Stroke. http://www.ninds.nih.gov/news_and_events/proceedings/ stroke_proceedings/bock.htm. Accessed August 23, 2011.

TIME IS BRAIN

National Institute of Health Stroke Scale I. třída, úroveň B NIHSS

ČSARIM 2011

Bodové rozmezí 0-42 >20 závažné poškození


Základní laboratorní vyšetření

I. třída, úroveň B

Krevní obraz, glykémie, minerály, urea, kreatinin, koagulace

EKG

neoddálit podání rtPA

Troponin

neoddálit podání rtPA

I. třída, úroveň C

RTG S+P neoddálit podání rtPA


Akutní plicní, kardiální onemocnění



ZOBRAZOVACÍ VYŠETŘENÍ CT mozku Etiologie CMP: Ischemická & Krvácení

MR mozku


TERAPIE Včasná rekanalizace uzavřené tepny Intravenózní trombolýza IVT Intraarteriální trombolýza IAT Endovaskulární mechanická rekanalizace Karotická endarterectomie CEA


INTRAVENÓZNÍ TROMBOLÝZA Rekombinantní tkáňový aktivátor plasminogenu rtPA 0,9 mg/kg hmotnosti, max. dávka 90 mg, 10% bolus, zbylá část kontinuální 1 h infuze I. třída, úroveň A Door-to-needle time 60 min TK < 185/110 mm Hg

I. třída, úroveň A



INTRAVENÓZNÍ TROMBOLÝZA Rekombinantní tkáňový aktivátor plasminogenu rtPA I. třída, úroveň A do 3h 3 – 4,5h NE: I. třída, úroveň B věk > 80 let NIHSS > 25 ischemické změny 1/3 povodí ACM diabetes mellitus antikoagulační terapie


INTRAARTERIÁLNÍ TROMBOLÝZA  ACM do 6h  IVT kontraindikovaná  velká okluze bez reakce na IVT

I. třída, úroveň B IIa. třída, úroveň C IIb. třída, úroveň B


ENDOVASKULÁRNÍ MECHANICKÁ REKANALIZACE  IVT kontraindikovaná  velká okluze bez reakce na IVT

IIa. třída, úroveň C IIb. třída, úroveň B

 Mersi, Penumbra, Solitaire, Bonnet, Trevo


PRIMÁRNÍ ONEMOCNĚNÍ MOZKU

SEKUNDÁRNÍ POŠKOZENÍ MOZKU









NITROLEBNÍ PŘÍČINY & SYSTÉMOVÉ PŘÍČINY

NEUROINTENZIVNÍ PÉČE

CÍL NEUROINTENZIVNÍ PÉČE

Zajištění

NITROLEBNÍ a SYSTÉMOVÉ HOMEOSTÁZY


INTRAKRANIÁLNÍ EDÉM MOZKU Ne – hypoosmolální roztoky Ne – antihypertenzní medikace způsobující vazodilataci Ne – kortikoidy

III. třída, úroveň A

Manitol 0.25-0.5 g/kg /6h 20 min IV do 2 g/kg NaCl


EDÉM MOZKU Dekompresivní kraniektomie

Supratentoriální Infratentoriální

I. třída, úroveň B I. třída, úroveň B


INTRAKRANIÁLNÍ KRVÁCENÍ Spontánní & po rtPA


INTRAKRANIÁLNÍ AKUTNÍ HYDROCEFALUS Komorová drenáž I. třída, úroveň C


EXTRACEREBRÁLNÍ

OXYGENACE cílové hodnota SpO2 ≥ 94% I. třída, úroveň C


EXTRACEREBRÁLNÍ ZAJIŠTĚNÍ DÝCHACÍCH CEST

VENTILACE Porucha vědomí Bulbární symptomatologie I. třída, úroveň C


EXTRACEREBRÁLNÍ

HEMODYNAMIKA Monitorace EKG 24 hodin


Hypertenze bez rtPA 220/120 mmHg


Hypovolémie – fyziologický roztok



EXTRACEREBRÁLNÍ GLYKÉMIE Hypoglykémie < 3,3 mmol/l


Glykémie 7,8 – 10 mmol/l – prvních 24 hodin IIa. třída, úroveň C


EXTRACEREBRÁLNÍ TĚLESNÁ TEPLOTA Cílová hodnota < 38°C


ATB - pneumonie, infekce močových cest I. třída, úroveň A - ne profylaktické podání III. třída, úroveň B Hypotermie – další studie

IIb. třída, úroveň B


NEMOCNIČNÍ PÉČE

KOMPLEXNÍ CEREBROVASKULÁRNÍ CENTRUM IKTOVÉ CENTRUM


KOMPLEXNÍ CEREBROVASKULÁRNÍ CENTRUM 1. Nemocnice Na Homolce

2. Ústředni vojenske nemocnice Praha 3. Fakultni nemocnice u sv. Anny a Fakultni nemocnice Brno 4. Nemocnice Česke Budějovice, a.s. 5. Fakultni nemocnice Plzeň 6. Fakultni nemocnice Hradec Kralove 7. Krajske nemocnice Liberec, a.s. 8. Krajske zdravotni, a.s. – Masarykovy nemocnice v Usti nad Labem, o.z. 9. Fakultni nemocnice Ostrava 10. Fakultni nemocnice Olomouc

Věstník MINISTERSTVA ZDRAVOTNICTVÍ, Ročník 2010


Závěr

Cíl cerebrovaskulární péče

Co nejlepší klinický výsledek


 V neurointenzivní péči je vzhledem typu mozkové tkáně nutná časová naléhavost všech diagnostických a léčebných postupů

 Výsledný neurologický deficit ovlivňuje nejen velikost primárního onemocnění mozku, ale i rozsah sekundárního poškození

TIME IS BRAIN

NEUROINTENZIVNÍ JEDNOTKA LIBEREC

Děkuji za pozornost

ČASNÝ MANAGEMENT CÉVNÍCH MOZKOVÝCH PŘÍHOD. MUDr. V. ŠPATENKOVÁ, Ph.D. NEUROCENTRUM, JEDNOTKA NEUROINTENZIVNÍ PÉČE KRAJSKÁ NEMOCNICE LIBEREC 2013

Recommend Documents