Apathie bij Alzheimer:

Apathie bij Alzheimer: Een overzicht van beschikbare farmaco‐ en psychotherapieën

Universiteit van Amsterdam Faculteit Maatschappij‐ en Gedragswetenschappen Studierichting: Psychologie Naam: G.C. Teo Studentnummer: 5704103 Begeleider: Pauline Spaan Datum: 10 mei 2011 Bachelorthese

Bachelorthese Apathie bij Alzheimer

Inhoudsopgave Samenvatting………………………………………………………………………………………………………………………. 3 Inleiding…………………………………………………………………………………………………………………………..….. 4 Farmacotherapie…………………………………………………………………………………………………………………. 6

Donepezil…………………………………………………………………………………………………………………. 6

Methylfenidaat…………………………………………………………………………………………………...…… 7

Psychotherapie………………………………………………………………………………………………………………..… 10

Activiteitenbegeleiding…………………………………………………………………………………………… 10

Snoezelen…………………………………………………………………………………………………………..…… 12

Muziektherapie………………………………………………………………………………………………….…… 13

Conclusie…………………………………………………………………………………………………………………………… 15 Literatuurlijst………………………………………………………………………………………………………………….…. 20 2


Samenvatting

Gedragsproblematiek is een veelvoorkomend probleem bij patiënten met de ziekte

van Alzheimer. Met name apathie blijkt grote invloed te hebben op het welzijn van zowel patiënt als personen uit de omgeving. Het effect van verschillende interventies op de vermindering van apathie, wordt in dit literatuuroverzicht bestudeerd. Aan bod komen farmacotherapieën met donepezil en methylfenidaat. Daarnaast wordt het effect van psychotherapieën zoals snoezelen, muziektherapie en gestandaardiseerde activiteitenbegeleiding onderzocht. Bij alle interventies was er minstens één onderzoek die de effectiviteit op de vermindering van apathie kon bewijzen. Er waren echter veel factoren die mogelijk invloed hebben gehad op de resultaten. In de conclusie worden verbeterpunten aangedragen die in vervolgonderzoek meegenomen zouden moeten worden.

3


Apathie bij Alzheimer

Bij een dementie komen naast problemen met het geheugen ook regelmatig

gedragsproblemen voor. In het verloop van de ziekte kan een patiënt problemen krijgen met de uitvoering van handelingen die voorheen moeiteloos gingen. Hierdoor is de patiënt niet goed in staat aan de vraag van de omgeving te voldoen. Het hieruit voortkomende gedrag kan verkeerd worden geïnterpreteerd door de omgeving. Zij zien dit gedrag niet als voortkomend uit onvermogen maar als een gebrek aan motivatie, oppositioneel gedrag, ongeïnteresseerdheid etc. Het onbegrip bij familieleden en verzorgenden kan zich uiten in stress en ontevredenheid over de relatie met de patiënt. Terwijl deze juist hulpbehoevender wordt en steeds meer afhankelijk wordt van de hulp uit de directe omgeving. Gedragsproblematiek vormt hierdoor een risicofactor voor vervroegde institutionalisering (Gilley et al., 2004). De kwaliteit van leven vermindert wanneer gedragsproblemen voorkomen. Dit eist niet alleen zijn tol van de patiënt, ook de directe omgeving van demente patiënt ervaart de omgang als stressvol. De belangen van alle genoemde partijen zijn hoog en een goede samenwerking en wederzijds begrip tussen patiënt, familie en verzorgers is daarom essentieel.

In 2009 was de schatting van het aantal mensen met een dementie in Nederland

200.000 personen. In de toekomst zullen steeds meer mensen in Nederland in aanraking komen met dementie in hun directe omgeving, gezien de vergrijzing en de verhoogde sterfteleeftijd (Jonker, Slaets & Verhey, 2009). Er zijn ongeveer vijftig soorten dementie met een breed spectrum aan oorzaken en symptomen. Van alle typen dementie komt het type Alzheimer het meeste voor: gemiddeld 70% van alle patiënten krijgt deze diagnose (Van Reekum, Stuss & Ostrander, 2005). Uit onderzoek naar de prevalentie van neuropsychiatrische symptomen bij demente patiënten in Nederlandse verpleeginstellingen, kwam naar voren dat er bij 81% van de patiënten sprake was van tenminste één gedragsprobleem (Zuidema, Derksen, Verhey & Koopman, 2007). Apathie (34%), irritatie (34%) en agitatie (31%) bleken het meest voor te komen. Uit onderzoek naar de prevalentie

4


van neuropsychiatrische stoornissen, specifiek bij de ziekte van Alzheimer, bleek apathie het meest voorkomend (Padala et al., 2010).

Tot op heden is er weinig onderzoek verricht naar de farmacologische‐ en

psychotherapeutische behandeling van apathie bij Alzheimer en rol die de familie zou kunnen spelen in het behandeltraject. In dit literatuuroverzicht wordt een overzicht gegeven van beschikbare interventies, en de effectiviteit in de vermindering van apathie bij Alzheimer.

Bij apathie is een gebrek aan motivatie die niet is toe te schrijven aan een verminderd

bewustzijn, cognitieve achteruitgang of emotionele problemen. Symptomen van apathie beslaan drie domeinen: affectieve apathie zorgt voornamelijk voor een gebrek aan empathie en onverschilligheid. Cognitieve apathie, uit zich in een gebrek aan initiatie van doelgericht gedrag. Traagheid en de behoefte aan aansporing behoren tot het gedragsdomein (Marin, 1991). De hierboven benoemde symptomen komen ook voor bij patiënten met een depressie. Ondanks de grote overlap, zijn depressie en apathie twee onafhankelijke stoornissen (Tagariello, Girardi, & Amore, 2009). Dit is van groot belang voor de behandeling, vooral bij farmacotherapie. Antidepressiva verminderen de depressie maar versterken apathie. Stimulantia kunnen de apathie verminderen maar hebben geen effect op de depressieve symptomen. Wel blijkt er een sterke associatie te zijn tussen apathie en depressie bij Alzheimer patiënten wanneer zij worden vergeleken met patiënten met een fronto‐temporale dementie (FTD). Ondanks de verschillende organische oorzaak van FTD en de ziekte van Alzheimer, vertonen patiënten overeenkomstig apathisch gedrag. Welke bij FTD patiënten meetal niet tot een depressie leidt (Chow et al, 2009). Door de overlap in symptomen en comorbiditeit is het moeilijk een diagnose te stellen bij de goede populatie.

In dit literatuuroverzicht wordt de werking van donepezil en methylfenidaat

onderzocht. Vervolgens worden er verschillende soorten psychotherapieën behandeld: activiteitenbegeleiding, snoezelen en muziektherapie. Ook zal er worden ingegaan op de rol die de familie kan spelen bij de behandeling. 5


Farmacotherapie

Bij de ziekte van Alzheimer is er een disfunctie van verschillende

neurotransmittersystemen door degeneratie van het hersenweefsel. Farmacotherapie gericht op het acetylcholinerge‐ en het dopaminerge systeem, zou theoretisch een gunstig effect moeten hebben op cognitie en apathie. Donepezil

Cholinesterase is een enzym dat acetylcholine afbreekt, waardoor de

acetylcholinespiegel in de hersenen daalt. Cholinesterase‐remmers, zoals donepezil, compenseren dit tekort. Bij dementerenden neemt dit gehalte sneller af in vergelijking met normale veroudering, waardoor cognitieve‐ en neuropsychiatrische problematiek. Een stijging van het gehalte acetylcholine in de hersenen zou een positief effect kunnen hebben op apathie. In de beschreven onderzoeken werd donepezil gebruikt om dit effect te bestuderen.

Het onderzoek werd uitgevoerd bij 290 zelfstandig wonende Alzheimer patiënten

(gemiddelde leeftijd 74 jaar). De gemiddelde score op de Mini Mental State Examination (MMSE) was 11,8. MMSE scores geven een schatting van het cognitief functioneren. De scores lopen van 0 tot 30 punten. Een score van 23 of minder duidt op aantasting van cognitieve functies. Apathie werd gescoord met de Neuropsychiatric Inventory (NPI). De NPI bevat 12 subschalen en wordt gebruikt om de frequentie en de ernst van gedragsstoornissen te kwantificeren. Op de subschaal apathie wordt o.a. onverschilligheid, gebrek aan motivatie, interesse en participatie getoetst. Het scorebereik ligt tussen de 0 tot 12. Hoe hoger het aantal punten, hoe ernstiger het apathisch gedrag. Donepezil had na 24 weken een positief effect op de afname van apathie in vergelijking met de placebo conditie (Gauthier et al., 2002). Donepezil had geen effect bij een 208 Alzheimer patiënten uit een verzorgingstehuis (gemiddelde leeftijd 86 jaar; MMSE = 14,4) (Tariot et al., 2001). Apathie werd in deze studie gescoord met de Neuropsychiatric Inventory‐Nursing Home Version (NPI‐ 6


NH). In de NPI‐NH wordt het geobserveerde gedrag beoordeeld door het verplegend personeel in plaats van door de familie of bekenden van de patiënt, zoals bij de NPI. De beoordelaars hebben respectievelijk een zakelijke of een persoonlijke relatie met de patiënt. Dit kan gevolgen hebben voor de interpretatie en tolerantie van de gedragsproblematiek.

Donepezil heeft een positief effect op het verminderen van apathie bij Alzheimer

patiënten met een milde cognitieve disfunctie maar niet bij zware disfunctie. Naast de verschillen beoordelingswijze, zijn er nog een aantal factoren die invloed zouden kunnen hebben op de resultaten. Beide onderzoeken omvatten alle neuropsychiatrische problematiek, ook depressie. De differentiaal diagnose tussen apathie en depressie is lastig wanneer alle symptomen onder elkaar worden geschaard. In de studie van Tariot et al. (2001) was de leeftijd van de patiënten gemiddeld tien jaar hoger. Hierdoor kunnen de resultaten niet goed met elkaar vergeleken worden omdat in beide onderzoeken andere populaties werden onderzocht.

Methylfenidaat

Het dopaminerge systeem speelt een sleutelrol bij motivatie en motivatie is wat bij

apathische patiënten ontbreekt. Vooral het dopaminerge beloningssysteem (DBS) heeft invloed op de expressie van motivatie. Apathisch gedrag zou het gevolg kunnen zijn van onderstimulatie van het DBS door een tekort aan dopamine. Methylfenidaat remt de heropname van dopamine waardoor de dopaminespiegel in de hersenen stijgt. Een behandeling met methylfenidaat zou daarom meer effect kunnen hebben op apathie dan donepezil. Uit onderzoek bleek een associatie te zijn tussen een verstoorde functie van het DBS en apathie bij patiënten met de ziekte van Alzheimer (Herrmann et al., 2008; Lanctôt et al., 2008).

Herrmann et al. (2008) en Padala et al. (2010) onderzochten het effect van

methylfenidaat voor de behandeling van apathie bij patiënten met de diagnose Alzheimer. Het gedrag van de patiënten werd gescoord op de Apathy Evaluation Scale (AES). De AES bestaat uit 18 subschalen en beslaat drie domeinen (affectieve‐, cognitieve‐ en gedragsapathie). Een behandeling van twee weken methylfenidaat had een positief effect bij 7


13 zelfstandig wonende patiënten (gemiddelde leeftijd 80 jaar, MMSE = 19,9), in vergelijking met de placebo conditie (Herrmann et al., 2008). Een behandeling van 12 weken methylfenidaat, verminderde apathie bij 24 zelfstandig wonende patiënten in vergelijking met de placebo conditie (gemiddelde leeftijd 70 jaar, waaronder één vrouw, MMSE = 23,5) (Padala et al., 2010). Daarnaast werd het effect van de behandeling op het dagelijks functioneren te onderzocht: het klinische significantie. Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen (ADL) en Instrumentele Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen (IALD) werden hierbij als maat genomen. Een verbetering van functioneren kon alleen aangetoond worden op de IADL.

De dosering en duur van de medicatie verschilde per onderzoek: in onderzoek van

Padala et al. (2008) kregen de patiënten de eerste twee weken 10mg en de laatste tien weken 20mg per dag. Patiënten uit onderzoek van Herrmann et al.( 2010) kregen de eerste drie dagen 10mg en de laatste 11 dagen 20mg per dag. Door de korte duur van de studies zijn lange termijn effecten niet onderzocht. Ook wordt het niet duidelijk of de dosering aangepast moet worden aan de mate van cognitieve disfunctie. Ondanks dat Herrmann et al. (2010) geprobeerd hadden proefpersonen te selecteren met uitsluitend apathie blijkt er toch sprake te zijn van comorbiditeit. Hierdoor is het niet duidelijk of methylfenidaat apathie vermindert. Het effect van de behandeling zou ook bepaald kunnen zijn door bijvoorbeeld een afname van depressieve klachten. Tevens werd er medicatie gebruikt ter behandeling van andere gezondheidsklachten. Het effect van methylfenidaat werd altijd onderzocht in combinatie met andere medicatie. De effectiviteit kan daarom niet alleen worden toegeschreven aan de onderzochte medicatie. Verder bleek het gebruik van methylfenidaat andere gedragsproblemen, zoals agitatie en boosheid, te verergeren. Deze klachten verdwenen wanneer de medicatie werd gestopt. Van een aantal proefpersonen moest de dosering verlaagd worden, een enkele moest het onderzoek staken.

Ondanks dat farmacotherapie al veel wordt toegepast in de praktijk, is de effectiviteit

nog niet bewezen. Donepezil lijkt gedragsproblemen te verminderen maar door de brede werking van het medicijn is de precieze effect op apathie moeilijk vast te stellen. Cholinesterase‐remmers werken namelijk, via het acetylcholine, op zowel het cognitieve‐ als gedragsdomein. Dopamine werkt daarentegen specifiek op gedrag. Methylfenidaat heeft 8


een positief effect op apathie bij Alzheimer maar de bijwerkingen brengen teveel risico’s met zich mee. Ook blijkt de mate van cognitieve disfunctie invloed te hebben op het wel of niet aanslaan van de farmacologische behandeling.

9


Psychotherapie

Farmacotherapie blijkt een gering effect te hebben op de vermindering van apathie

bij Alzheimer. Vooral de bijwerkingen van de medicijnen maken farmacotherapie risicovol. Psychotherapie, dat minder risico’s heeft, zou daarom een goed alternatief kunnen zijn voor farmacotherapie.

Bij patiënten met de ziekte van Alzheimer werkt het prikkelen van de zintuigen werkt

niet alleen rustgevend maar ook stimulerend. Stimulatie van de zintuigen zou kunnen leiden tot meer motivatie om gedrag te initiëren en hierdoor vermindert apathie. Ook wordt door het aanbieden van verschillende activiteiten, participatie van Alzheimer patiënten met de omgeving vergroot. Deze aannames liggen ten grondslag aan de verschillende vormen van psychotherapie die in dit hoofdstuk behandeld zullen worden. De vraag is of deze interventies succesvol zijn in de behandeling van apathie bij Alzheimer. Activiteitenbegeleiding

Voor mentale stimulatie van dementerenden (dus niet specifiek Alzheimer) werd The

Geriatrics Network Kit (de kit) ontwikkeld. Met dit gestandaardiseerde protocol kan een therapeut of activiteitenbegeleider, een leidende rol vervullen in een één op één reminiscentie activiteit. De kit bestaat uit visueel en auditief materiaal met de volgende onderwerpen: aardrijkskunde, voedsel, boerderijdieren, groenten en muziekinstrumenten. Een voorbeeld van een activiteit met het onderwerp aardrijkskunde, is het aanwijzen van plaatsen op de kaart van Amerika (het onderzoek werd uitgevoerd onder Amerikanen). Het effect van de kit op de apathie werd onderzocht door Politis et al. (2004). Vier weken lang kregen 37 proefpersonen (gemiddelde leeftijd 84 jaar, MMSE = 9,5) één op één aandacht van een activiteitenbegeleider volgens de kit, of ongestructureerde persoonlijke aandacht (controle conditie). In de controle conditie waren de onderwerpen die in het gesprek vrij naar keus. Er werd bijvoorbeeld gesproken over interesses, het verleden etc. Per week waren er drie sessies van 30 minuten. Apathie werd gescoord op de NPI (subschaal apathie). 10


Uit de resultaten bleek dat de kit geen effect had op het verminderen van apathie bij dementerenden in vergelijking met de controle conditie, waar wel een vermindering van apathie aangetoond werd.

Het Tailored Activity Program (TAP) is, net als de kit, een programma met activiteiten,

speciaal ontwikkeld voor dementerenden. In TAP worden de activiteiten echter afgestemd op interesses en cognitieve‐, sensomotorische‐ en fysieke vaardigheden van het individu. Daarnaast is TAP is ontwikkeld om uitgevoerd te worden door familieleden, onder supervisie van een therapeut. TAP streeft niet alleen naar het verbeteren van het welzijn van de patiënt. Betrokkenheid van de familie wordt gestimuleerd, met als doel het verlichten van de last die de verzorgende rol met zich meebrengt. Voor de start van de interventie wordt er, samen met de therapeut, een profiel opgesteld met de sterktes van de patiënt. Op basis hiervan wordt een selectie gemaakt uit 170 activiteiten, in overeenstemming met het profiel van de patiënt. Door het minimaliseren van externe eisen, wordt de kans op falen verkleind omdat een activiteit boven het vermogen ligt. De patiënt en familie voeren samen de activiteiten uit, zo nodig biedt de verzorger ondersteuning. De studie naar de effectiviteit van TAP duurde vier maanden en werd uitgevoerd onder 60 dementerenden (gemiddelde leeftijd 79 jaar, voornamelijk mannen) samen met één familielid (Gitlin et al., 2009). Zij hadden samen acht sessies, ontvingen zes visites aan huis en voerden twee telefoongesprekken met de therapeut. TAP werd positief ontvangen door patiënten en familie. Verzorgers konden beter omgaan met de gedragsproblematiek en de patiënten vonden de activiteiten leuk om te doen. Gecontroleerde studies naar de effectiviteit van TAP zijn echter nog niet uitgevoerd maar is voor de toekomst aan te raden.

Het aanbieden van geprotocolleerde activiteitenbegeleiding blijkt (nog) niet het

gewenste effect te hebben op het verminderen van apathie bij dementerenden. Effectiviteit van de kit kon niet aangetoond worden en naar TAP is nog geen betrouwbaar onderzoek verricht. Waarschijnlijk wordt door de standaardisatie van de activiteiten, de kit als onpersoonlijk ervaren, met het uitblijven van effect als gevolg. Ook zou dit het onbedoelde effect van ongestructureerde activiteitenbegeleiding op de vermindering van apathie kunnen verklaren. Door de vrije invulling verhoogde het persoonlijk karakter van de activiteiten. 11


Snoezelen

Snoezelen is een benaming voor sensomotorische stimulatie door het toedienen van

tactiele, auditieve, visuele, aromatische en vibratorische prikkels. Dit vindt plaats in speciaal hiervoor gereserveerde ruimte. De zintuigen worden geprikkeld door het gebruik van etherische olie, het aanbieden van rustige muziek, materialen van verschillende texturen etc. Snoezelen wordt ook wel Multi‐Sensory Behavior Therapy (MSBT) of Multi‐Sensory Stimulation (MSS) genoemd maar allen berusten op dezelfde principes.

Het effect van snoezelen op apathie voor mensen dementerenden, werd onderzocht

door Staal et al. (2007). De patiënten in dit onderzoek woonden in een verzorgingstehuis. De onderzoekspopulatie in het onderzoek van Baker et al. (2003) bevatte naast bewoners van een verzorgingstehuis ook zelfstandig wonende dementerenden. Het onderzoek van Staal et al. (2007) werd uitgevoerd onder 24 patiënten (gemiddelde leeftijd 76 jaar) met matige tot zware dementie. In de experimentele conditie ontvingen de proefpersonen naast de gangbare psychiatrische zorg, zes snoezel‐sessies van 30 minuten. In de controle conditie kregen de proefpersonen normale psychiatrische zorg plus activiteitenbegeleiding (bijvoorbeeld knutselen. Apathie werd gescoord met de Scale for the Assessment of Negative Symptoms in Alzheimer’s Disease (SANSAD). Snoezelen bleek een positief effect te hebben op de vermindering van apathie, in vergelijking met de controle conditie. In onderzoek van Baker et al. (2003) werd apathie gescoord op de Behavior Rating Scale (BRS). Zij vonden dat snoezelen een positief effect had op de vermindering van apathie bij patiënten met een zware dementie, in vergelijking met patiënten uit de controle conditie (MMSE van 0 tot 9). Patiënten in de controle conditie kregen activiteitenbegeleiding zoals foto’s van vroeger bekijken. Snoezelen had geen effect bij patiënten met een matige dementie (MMSE ≥ 10). Het effect van snoezelen werd onderzocht bij 136 patiënten (gemiddelde leeftijd 82 jaar, MMSE 10,8). De behandeling duurde vier weken waarin twee keer per week, 30 minuten gesnoezeld werd.

Snoezelen blijkt een positief effect te hebben op het verminderen van apathie bij

dementerenden. Opgemerkt dient te worden de gemiddelde leeftijd van de patiënten in de experimentele conditie (M = 80) hoger was van patiënten in de controleconditie (M = 72). Wanneer er uitspraken gedaan moeten worden over het effect van een interventie is het 12


van belang de condities zo constant mogelijk te houden. Het is lastig twee populaties te vergelijken die bij voorbaat al veel van elkaar verschillen (Staal et al., 2007). Ook waren de beoordelaars op de hoogte van de condities waarin de patiënten ingedeeld waren. Dit was niet te voorkomen omdat zij de therapie begeleidden en regelmatig in contact kwamen met de patiënten. Getwijfeld zou kunnen worden aan de (onbewuste) beïnvloeding van de resultaten door een gebrek aan objectiviteit. Muziektherapie

Verstoorde communicatieve vermogens van dementerenden kan verminderde

participatie en betrokkenheid met de omgeving als gevolg hebben. Het theoretische concept achter muziektherapie is het creëren van een harmonieuze innerlijke conditie waardoor de patiënt zich beter aan de omgeving kan aanpassen. Dit verbetert het functioneren in de omgeving waardoor apathisch gedrag vermindert. De effectiviteit van muziektherapie zal in deze paragraaf behandeld worden.

In beide onderzoeken werd live muziek gespeeld. De muzikanten in het onderzoek

van Holmes et al. (2006) speelden voornamelijk swingende muziek, populaire klassiekers en volksmuziek. Raglio et al. (2008) kozen voor non‐verbale muziek met het accent op ritme en melodie. De resultaten van beide onderzoeken waren positief. Holmes et al. (2006) vergeleken drie condities waarin er (a) geen muziek te horen was, (b) live muziek werd gespeeld door de muzikanten, (c) of dezelfde muziek te horen was vanaf een CD. Het gedrag van de patiënten werd, buiten hun weten om, gefilmd. Participatie met de omgeving werd, door een onafhankelijke beoordelaar, gescoord met de Dementia Care Mapping (DCM). Live muziek zorgde voor meer betrokkenheid van de 32 patiënten (gemiddelde leeftijd 85 jaar) met matige tot zware dementie, in vergelijking met de opgenomen muziek en stilte. Wanneer analyses van patiënten met een zware en een matige dementie afzonderlijk werden uitgevoerd, bleek er geen onderscheid te zijn tussen live en opgenomen muziek voor de patiënten met een matige dementie. Patiënten met een zware dementie ondervonden echter meer effect van live muziek. Raglio et al. (2008) vergeleken NPI scores (subschaal apathie) tussen 59 proefpersonen (gemiddelde leeftijd 85 jaar, MMSE = 10,9). 13


Muziektherapie bleek een positief effect te hebben op apathie, in vergelijking met activiteitenbegeleiding (krant lezen, kaarten etc.) plus educatie (persoonlijke verzorging, cognitieve stimulatie etc.).

Muziektherapie blijkt effectief voor het behandelen van apathie bij

dementerenden. Al blijkt de ernst van de cognitieve disfunctie invloed te hebben. Ook waren er een aantal belangrijke verschillen tussen de onderzoeken, die vermeld dienen te worden. In beide onderzoeken duurde één sessie 30 minuten, de totale duur van de onderzoeken verschilde echter. De patiënten die deelnamen aan het onderzoek van Holmes et al. (2006) doorliepen één keer alle condities. Dat kwam neer op 30 minuten muziektherapie en twee keer 30 minuten in de controle condities. In het onderzoek van Raglio et al. (2008) vonden 30 sessies plaats in 16 weken. De patiënten wisselden niet van conditie. Holmes et al. (2006) onderzochten het effect van live muziek op apathie, maar er is nog geen sprake van een gestandaardiseerde therapie. Ook konden deze onderzoeken niet blind uitgevoerd worden omdat de beoordelaars op de hoogte waren in welke conditie de patiënten ingedeeld waren. Het geluid kon niet uitgezet worden omdat verbale reacties meegenomen werden in de beoordeling.

Samengevat blijkt dat de effectiviteit van snoezelen en muziektherapie aangetoond

kon worden. Al blijken de resultaten afhankelijk van variatie in de ernst van de cognitieve disfunctie van de patiënten. Voor de gestructureerde activiteitenbegeleiding was er minder evidentie. Een interventie ontwikkeld om uitgevoerd te worden door familieleden, werd positief ontvangen. Alleen ontbreken er gecontroleerde studies om de effectiviteit te onderzoeken.

14


Conclusie

In dit literatuuroverzicht werden verschillende interventies voor de behandeling van

apathie bij Alzheimer met elkaar vergeleken. Hierin werd een onderscheid gemaakt tussen farmacotherapie en psychotherapie. Uit de resultaten bleek dat psychotherapie een groter effect had in vergelijking met farmacotherapie. Snoezelen en muziektherapie bleken het meest effectief. Gestructureerde activiteitenbegeleiding bleek minder in staat apathie klachten te verminderen. De reden om psychotherapie boven farmacotherapie te kiezen, lag niet zo zeer aan het ontbreken van een behandeleffect (al was deze matig). Problematisch zijn de bijwerkingen door het medicatiegebruik.

Ondanks dat sommige interventies apathie gerelateerde klachten verminderden, is

meer wetenschappelijke evidentie benodigd. Door de tekortkomingen in de onderzoeken, dienen de resultaten met voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden. Dit is niet alleen te wijten aan de complexiteit van de onderzochte populatie. Ook zijn er de nodige methodologische op‐ en aanmerkingen. Hieronder volgt een discussie over hoe deze factoren mogelijk de resultaten beïnvloeden.

Donepezil verminderde apathie maar dit effect kon alleen aangetoond worden bij

thuis wonende patiënten. Bij patiënten uit een verzorgingstehuis had donepezil geen effect. Hiervoor zijn twee mogelijke verklaringen te vinden. Ten eerste waren de patiënten die thuis woonden gemiddeld tien jaar jonger dan de patiënten uit het verzorgingstehuis. De resultaten kunnen hierdoor niet goed met elkaar vergeleken worden. Onduidelijk is of verschillen tussen de leeftijdsgroepen het gevolg zijn van Alzheimer, normale verouderingsprocessen of een combinatie van beide. Daarnaast is de cognitieve functie van bewoners uit verzorgingstehuizen in vergelijking met thuiswonenden gemiddeld slechter. Cognitieve disfunctie kan een reden zijn tot institutionalisering. Waarschijnlijk hebben deze factoren invloed op het wel of niet aanslaan van het medicijn. In de toekomst zou onderzocht kunnen worden of veranderingen in de dosering en/of de duur van de behandeling meer effect hebben. Ten tweede zijn er grote verschillen in de leefomgeving van thuis wonende of patiënten uit een verzorgingstehuis. In de beschermde omgeving van 15


het verzorgingstehuis is vaak sprake van onderstimulatie. Bewoners hebben deze veiligheid nodig omdat door afnemende cognitieve vermogens het “normale” leven te belastend zou zijn. Zelfverzorging doet beroep op veel lichamelijke‐ en cognitieve vaardigheden. Zelfstandig wonende dementerenden krijgen meer stimulatie vanuit de omgeving, bijvoorbeeld door het doen van boodschappen. Ondanks deze verschillen werd dezelfde de dosering donepezil gehanteerd. Er is dus mogelijk sprake van een onderdosering van de geïnstitutionaliseerde dementerenden. Dit zou een verklaring kunnen zijn voor het uitblijven van het gewenste effect van donepezil. Juist de populatie geïnstitutionaliseerden heeft veel belang bij succesvolle interventies omdat bij hen het risico op apathie groter is. In dat kader is een behandeling met donepezil niet geschikt.

Naast verschillen in leeftijd en woonsituatie, kan het geslacht ook van invloed zijn op

de resultaten. De verhouding mannen en vrouwen zal in de werkelijkheid niet 50:50 zijn gezien de hogere levensverwachting van vrouwen. Enige discrepantie zal daarom mogelijk geen direct effect hebben op de resultaten. In onderzoek van Padala et al. (2010) was er, van de 23 proefpersonen, echter maar één vrouw. Deze verhouding komt in de onderzochte populatie in werkelijkheid niet voor. Hierdoor kunnen de resultaten niet gegeneraliseerd worden.

Een ander discussiepunt is de wijze van rapportage van het gedrag van de patiënt:

door familieleden (NPI) of werknemers van een verzorgingstehuis (NPI‐NH). Familieleden observeerden naast apathie ook depressie terwijl verzorgenden naast apathie, geïrriteerdheid het meest observeerden. Vanwege de verschillende belangen in de uitkomst van het onderzoek, kan de objectiviteit van de beoordelaars kan in twijfel getrokken worden. Werd geïrriteerd echt geobserveerd of was dit meer een reflectie van de subjectieve ervaring die de verzorgers hebben ten opzichte van hun werk met demente patiënten? Zouden familieleden geïrriteerdheid negatiever beschouwen dan depressie? Bezitten familieleden überhaupt wel de juiste kennis om een onderscheid te maken tussen apathie en depressie? De verschillen in onderzoeksopzet roepen deze vragen op maar kunnen niet beantwoord worden. Hierdoor kan er getwijfeld worden aan de validiteit evenals de generaliseerbaarheid van de onderzoeksresultaten.

16


Methylfenidaat zorgde voor een vermindering van apathie maar veroorzaakte geen

verbetering van het algemeen dagelijks functioneren. Klinische relevantie kon niet aangetoond worden, ook al verbeterde de IADL enigszins. Er waren grote verschillen in de ernst van de dementie in de vergeleken populaties. MMSE scores varieerden van zware cognitieve disfunctie tot “normaal” cognitief functioneren. Ook was er een aanzienlijk verschil in de duur van de behandeling en daarmee de blootstelling aan de werkzame stof (2 versus 12 weken). In verhouding zaten er meer patiënten in de 12 weken durende studie met cognitieve disfunctie, de inclusiecriteria van de twee weken durende studie waren minder streng. In de toekomst zouden onderzoekers hun onderzoeksopzet meer op elkaar af moeten stemmen, zodat de resultaten beter met elkaar vergeleken kunnen worden. Variatie in huidig onderzoek bemoeilijkt de interpretatie.

Het was lastig om de werking van donepezil en methylfenidaat te onderzoeken

omdat de meeste patiënten, ten tijde van het onderzoek, meerdere medicijnen gebruikten. Bijvoorbeeld voor lichamelijke klachten zoals hoge bloeddruk of suikerziekte. Het is niet ethisch om voor onderzoeksdoeleinden het medicijngebruik tijdelijk stil te stoppen. Vandaar dat werd gekozen om het medicijngebruik gedurende het onderzoek stabiel te houden. Patiënten die psychoactieve medicijnen gebruikten werden uitgesloten van het onderzoek vanwege de mogelijke invloed op de resultaten.

Het grootste nadeel van farmacotherapie is het bijwerkingprofiel. Naast lichamelijke

klachten, zoals hoge bloeddruk, gewrichtspijn en duizeligheid, verergerde andere gedragsproblematiek. Misschien zou een verlaging van de dosering in combinatie met ondersteunende psychotherapie, wel voor een afname van apathie kunnen zorgen. Met eventueel vermindering van de bijwerkingen. Onderzoek naar combinatietherapie is echter nog niet uitgevoerd maar dit is aan te bevelen voor de toekomst.

Gestandaardiseerde activiteitstherapie kon geen vermindering van apathie

bewerkstelligen bij dementerenden. Er was echter sprake van een onbedoeld positief effect van ongestructureerde activiteitstherapie. Hieruit kan geconcludeerd worden dat één op één aandacht wel degelijk een positief effect kan hebben op de vermindering van apathie. Het is daarom nog te vroeg om de effectiviteit gestandaardiseerde activiteitsinterventies af te schrijven. Mogelijk had de standaardisatie invloed op het persoonlijke karakter van de 17


therapie en bleef om deze reden een effect uit. Apathie verminderde namelijk wel wanneer het contact tussen therapeut en patiënt ongestructureerd was. De TAP is net als de kit een gestandaardiseerde therapie. TAP werd positief ontvangen door zowel patiënten als familieleden. Het aanpassen van de activiteiten aan de capaciteiten en de interesses van de patiënt verpersoonlijkt deze interventie in vergelijking met de kit. Betrouwbaar onderzoek naar deze interventie ontbreekt maar zou, gezien de positieve ontvangst, in de toekomst uitgevoerd moeten worden. TAP is helaas nog de enige interventie waarin de familie betrokken wordt in het behandelproces terwijl juist de interactie tussen de systemen belangrijk is.

Er dienen een aantal facetten besproken te worden die van toepassing zijn op alle

onderzoeken en mogelijk de interpretatie van de onderzoeksresultaten beïnvloeden. Ten eerste waren niet alle onderzoeken, met uitzondering van de farmacotherapieën, specifiek gericht op dementie van het type Alzheimer maar werden verschillende types dementie onder elkaar geschaard. De interventies hoeven niet bij elk type dementie op dezelfde manier te werken door verschil in etiologie en symptomatologie. De specifieke werking blijft hierdoor onduidelijk.

De ernst en de frequentie van apathie werd gescoord door gedragsobservaties van

een beoordelaar. Hierdoor was bij voorbaat al duidelijk in welke conditie de proefpersoon bevond. Vandaar dat er geen garantie gegeven kon worden dat het onderzoek blind was. In de toekomst dienen de beoordelaars zo min mogelijk belang te hebben bij de uitkomsten van het onderzoek. Beoordeling door familieleden blijft een heikel punt. Vaak bezitten zij niet de benodigde kennis om goede gedragsobservaties te maken. Aan de andere kant zijn zij juist de experts op het gebied van gedragsproblematiek bij patiënten met de ziekte van Alzheimer omdat zij meest met hen in aanraking komen

Comorbiditeit is een groot probleem bij de generalisatie van de

onderzoeksresultaten. Gedragsproblemen komen meestal niet geïsoleerd voor. Het is moeilijk om voldoende proefpersonen te vinden die Alzheimer hebben met alleen apathie, moge deze überhaupt bestaan. Belangrijk is dat de onderzoekers zich bewust zijn van de complexiteit van de bestudeerde onderzoekspopulatie en de differentiaal diagnostiek erin betrekken. 18


Gezien deze complexiteit is het niet verwonderlijk dat eenduidige

onderzoeksresultaten ontbreken. Al met al is er nog veel verbetering nodig in toekomstig onderzoek, de behandelde verbeteringspunten in ogenschouw genomen. Duidelijkheid in het ontstaan en het behandelen van apathie bij Alzheimer, door voorlichting aan de omgeving, kan misinterpretatie voorkomen. Dit bevordert de omgang tussen patiënt en omgeving. Wanneer familieleden daarnaast worden gestimuleerd actief mee te werken aan het behandelproces, zou cognitieve achteruitgang vertraagd kunnen worden. Met uitstel van institutionalisering als gevolg. Helaas moet onderzoek naar gestandaardiseerde interventies voor familieleden nog op gang komen. Terwijl het vergoten van het sociale vangnet voor dementerenden op den duur gezondheidszorgkosten zou kunnen reduceren. Door de toenemende prevalentie van dementie in Nederland, verhoogt de kans in wij in onze nabije omgeving te maken krijgen met dementie. Het gaat daarom over het welzijn van veel mensen. Men moet ervan bewust worden dat dementie niet alleen een probleem is voor de patiënt maar uiteindelijk voor iedereen.

19


Literatuurlijst Baker, R., Holloway, J., Holtkamp, C. C. M., Larsson, A., Hartman, L. C., Pearce, R., Sherman, B., Johansson, S., Thomas, P. W., Warding, L. A., & Owens, M. (2003). Effects of multi‐ sensory stimulation for people with dementia. Journal of Advanced Nursing, 43, 465‐477. Chow, T. W., Binns, M. A., Cummings, J. L., Lam, I., Black, S. E., Miller, B. L., Freedman, M., Stuss, D. T., & Van Reekum, R. (2009). Apathy symptom profile and behavioral associations in frontotemporal dementia vs dementia of Alzheimer type. Archives of Neurology, 66, 888‐ 893. Gauthier, S., Feldman, H., Hecker, J., Vellas, B., Ames, D., Subbiah, P., Whalen, E., & Emir, B. (2002). Symptoms in patients with moderate to severe Alzheimer’s disease. International Psychogeriatrics, 14, 389‐404. Gilley, D. W., Bienias, J. L., Wilson, R. S., Bennet, D. A., Beck, T. L., & Evans, D. A. (2004). Influence of behavioral symptoms on rates of institutionalization for persons with Alzheimer’s disease. Psychological Medicine, 34, 1129‐1135. Gitlin, L. N., Winter, L., Vause Earland, T., Adel Herge, E., Chernett, N. L., Piersol, C. V., & Burke, J. P. (2009). The Tailored Activity Program to reduce behavioral symptoms in individuals with dementia: Feasibility, acceptability, and replication potential. The Gerontologist, 49, 428‐439. Herrmann, N., Rothenburg, L. S., Black, S. E., Ryan, M., Liu, B. A., Busto, U. E., & Lanctôt, K. L. (2008). Methylphenidate for the treatment of apathy in Alzheimer disease. Journal of Clinical Psychopharmacology, 28, 296‐301. Holmes, C., Knights, A., Dean, C., Hodkinson, S., & Hopkins, V. (2006). Keep music live: Music and the alleviation of apathy in dementia subjects. International Psychogeriatrics, 18:4, 623‐ 630. Lanctôt, K. L., Herrmann, N., Black, S. E., Ryan, M., Rothenburg, L. S., Liu, B. A., & Busto, U. E. (2008). Apathy associated with Alzheimer disease: Use of dextroamphetamine challenge. American Journal of Geriatric Psychiatry, 16:4, 551‐557. Padala, P. R., Burke, W. J., Shostrom, V. K., Bhatia, S. C., Wengel, S. P., Potter, J. F., & Petty, F. (2010). Methylphenidate for apathy and functional status in dementia of the Alzheimer type. American Journal of Geriatric Psychiatry, 18:4, 371‐374.

20


Politis, A. M., Vozzella, S., Mayer, L. S., Onyike, C. U., Baker, A. S., & Lyketsos, C. G. (2004). A randomized, controlled, clinical trial of activity therapy for apathy in patients with dementia residing in long‐term care. International Journal of Geriatric Psychiatry, 19, 1087‐1094. Raglio, A., Bellelli, G., Traficante, D., Gianotti, M., Ubezio, M. C., Villani, D., & Trabucchi, M. (2008). Efficacy of music therapy in the treatment of behavioral and psychiatric symptoms of dementia. Alzheimer Disease and Associated Disorders, 22, 158‐162. Reekum, R., Stuss, D. T., & Ostrander, L. (2005). Apathy: Why care? The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 17, 7‐19. Staal, J. A., Sacks, A., Matheis, R., Calia, T., Hanif, H., Collier, & L., Kofman, E. S. (2007). The Effects of snoezelen (multi‐sensory behavior therapy) and psychiatric care on agitation, apathy, and activities of daily living in dementia patients on a short term geriatric psychiatric inpatient unit. The International Journal of Psychiatry in Medicine, 37, 357‐370. Tagariello, P., Girardi, P., & Amore, M. (2009). Depression and apathy in dementia: Same syndrome or different constructs? A critical review. Archives of Gerontology and Geriatrics, 49, 246‐249. Tariot, P. N., Cummings, J. L., Katz, I. R., Mintzer, J., Perdomo, C. A., Schwam, E. M., & Whalen, E. (2001). A randomized, double‐blind, placebo‐controlled study of the efficacy and safety of donezepil in patients with Alzheimer’s disease in the nursing home setting. Journal of the American Geriatrics Society, 49, 1590‐1599. Zuidema, S. U., Derksen, E., Verhey, F. R. J., & Koopmans, R. T. C. M. (2007). Prevalence of neuropsychiatric symptoms in a large sample of Dutch nursing home patients with dementia. International Journal of Geriatric Psychiatry, 22, 632‐638.

21

Apathie bij Alzheimer:

Recommend Documents