Onderzoek
Antibiotica bij acute bronchitis en COPDexacerbaties met comorbiditeit Jettie Bont, Eelko Hak, Christine Birkhoff, Arno Hoes, Theo Verheij
Inleiding Acute lageluchtweginfecties (LLWI) zijn een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit, en een van de meest voorkomende redenen om de huisarts te bezoeken.1,2 Over de indicaties voor het geven van een antimicrobiële behandeling bestaat nog steeds discussie. Onderzoeken naar de prognose van longontstekingen laten een gunstig effect van antibiotica zien.3 Het is echter niet duidelijk wat de effectiviteit van antibiotica bij acute bronchitis of COPD-exacerbaties is.4-10 In afwachting van nader onderzoek adviseren Amerikaanse,11 Europese12 en onze eigen NHG-richtlijnen13 om antibiotica te geven aan patiënten als men vermoedt dat deze een pneumonie hebben en aan patiënten met acute bronchitis die bepaalde chronische aandoeningen hebben. Bij relatief gezonde patiënten is het advies dus om een terughoudend beleid te hanteren. Het is niet bekend of huisartsen zich aan deze richtlijnen houden. Met dit onderzoek willen wij een antwoord vinden op
Samenvatting Bont J, Hak E, Birkhoff CM, Hoes AW, Verheij TJM. Antibiotica bij acute bronchitis en COPD-exacerbaties met comorbiditeit. Huisarts Wet 2009;52(3):130-4. Doel Richtlijnen voor de behandeling van acute bronchitis en COPD adviseren om terughoudend te zijn met antibioticagebruik. Patiënten met relevante comorbiditeit ontwikkelen echter vaker complicaties, waardoor antibiotica mogelijk wel zinvol kunnen zijn. Wij hebben onderzocht of huisartsen vaker antibiotica voorschrijven aan oudere patiënten met potentieel risicovolle aandoeningen, die op het spreekuur kwamen met acute bronchitis of exacerbaties van COPD. Methode Met behulp van het Huisartsen Netwerk Utrecht (HNU) selecteerden we 2643 episodes van patiënten van 65 jaar of ouder, bij wie de huisarts de diagnose acute bronchitis of COPDexacerbatie had gesteld. Met multivariabele regressieanalyse bepaalden we onafhankelijke voorspellers van antibioticavoorschriften. Resultaten De huisartsen schreven vaak antibiotica voor bij acute bronchitis (84%) en bij COPD-exacerbaties (53%). We vonden alleen een relatie tussen leeftijd en antibioticavoorschriften als de diagnose acute bronchitis was gesteld (OR 1,03, 95%-BI 1,003-1,048), terwijl antibiotica in het geval van COPD-exacerbaties vaker werden voorgeschreven aan mannelijke patiënten (OR
130
H&W 09 03.indb 130
de vraag of huisartsen vaker antibiotica voorschrijven aan patiënten met risicoverhogende aandoeningen. Dat deden we aan de hand van gegevens afkomstig uit het Huisartsen Netwerk Utrecht (HNU).
Methode Onderzoeksopzet
Voor dit retrospectieve cohortonderzoek includeerden we oudere patiënten bij wie de huisarts een lageluchtweginfectie (LLWI) diagnosticeerde. De huisartsenpraktijken maakten deel uit van het HNU en registreerden medische gegevens op uniforme wijze in het HIS (ELIAS®, Isoft, Nieuwegein). Diagnoses en medicatievoorschriften registreerden ze respectievelijk op basis van de International Classification of Primary Care- (ICPC-)14 en de Anatomical Therapeutically Classification-(ATC-)codes.15 Alle gegevens werden opgeslagen in een centraal gegevensbestand. `
1,3, 95%-BI 1,0-1,5), patiënten met diabetes mellitus (OR 1,7, 95%-BI 1,1-2,4) en/of aan patiënten met hartfalen (OR 1,3, 95%BI 1,0-1,7). Conclusie Bijna alle ouderen met acute bronchitis en meer dan de helft van de patiënten met COPD-exacerbaties krijgen antibiotica voorgeschreven. Het voorschrijfgedrag kan verbeterd worden als huisartsen meer rekening houden met de aan- of afwezigheid van comorbiditeit. Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Postbus 85060, 3500 AB Utrecht: dr. J. Bont, huisarts; dr. E. Hak, universitair hoofddocent; C.E. Birkhoff, arts in opleiding tot specialist huisartsgeneeskunde; prof.dr. A.W. Hoes, hoogleraar klinische epidemiologie & huisartsgeneeskunde; prof.dr. T.J.M. Verheij, hoogleraar huisartsgeneeskunde. Correspondentie:
[email protected] Belangenverstrengeling: niets aangegeven. Dit artikel is een bewerkte vertaling van: Bont J, Hak E, Birkhoff CE, Hoes AW, Verheij TJM. Is comorbidity taken into account in the antibiotic management of elderly patients with acute bronchitis and COPD exacerbations? Fam Pract 2007;24:317-22. Publicatie gebeurt met toestemming van de uitgever.
52(3) maar t 2009
Huisarts & Wetenschap
18-02-2009 14:25:06
tumvolume of purulent sputum. Als slechts één symptoom aanwezig was, moest er minimaal een van de volgende bevindingen aanwezig zijn: tekenen van een bovensteluchtweginfectie, zoals keelpijn of verkoudheid in de afgelopen vijf dagen, koorts zonder andere oorzaak, toegenomen piepen, hoest, verhoogde ademhalingsfrequentie of hartfrequentie. Gedurende de onderzoeksperiode konden patiënten verschillende episodes doormaken. De volgende patiënten werden van het onderzoek uitgesloten: patiënten bij wie de diagnose in het ziekenhuis werd gesteld, patiënten met longkanker, hiv of hematologische maligniteiten, of patiënten die immunosuppressieve medicatie gebruikten anders dan prednisolon.
Wat is bekend? Huisartsen schrijven te veel antibiotica voor bij lageluchtweginfecties. Wat is nieuw? Huisartsen wegen de aanwezigheid van chronische aandoeningen onvoldoende mee bij de beslissing om antimicrobiële behandeling voor te schrijven aan patiënten met lageluchtweginfecties. Onderzoekspopulatie
Selectie van risicofactoren voor een gecompliceerd beloop
Voor de selectie van mogelijke determinanten sloten we relevante items uit de medische voorgeschiedenis in, zoals leeftijd, hartfalen, ernstig COPD of neurologische aandoeningen, conform de NHG-Standaard Acuut Hoesten.13 Bovendien registreerden we potentieel risicovolle aandoeningen die bekend zijn uit prognostische onderzoeken, maar die niet in de NHG-Standaard worden genoemd.16-21 Een chronische aandoening was aanwezig als deze met ICPC-codering in de voorgeschiedenis van de patiënt geregistreerd stond. We verzamelden de volgende gegevens: leeftijd, mannelijk geslacht, COPD, emfyseem (R91, R95) of astma (R96), diabetes mellitus (T90), maligniteit, hartfalen (K77, K82), cardiovasculaire aandoeningen (gedefinieerd als angina pectoris (K74)
Foto: Frank Muller/Hollandse Hoogte
Vanaf januari 1997 tot oktober 2003 sloten we alle patiënten van 65 jaar en ouder in bij wie de huisarts een acute bronchitis of COPD-exacerbatie had gediagnosticeerd. De huisartsen stelden de diagnose acute bronchitis op basis van de ICPC-criteria voor acute bronchitis (R78), te weten hoesten en koorts met verspreide abnormale bevindingen bij longonderzoek, zoals piepen, rhonchi of crepitaties. Aangezien ouderen niet vaak koorts hebben, was de aanwezigheid van koorts niet noodzakelijk voor het stellen van de diagnose. Er bestaat geen ICPC-codering voor COPD-exacerbaties. Daarom accepteerden we de diagnose ‘COPD-exacerbatie’ van de huisarts. Als de huisarts slechts ‘COPD’ noteerde, definieerden we de diagnose aan de hand van de criteria van Anthonisen.4 Dat wil zeggen dat bij patiënten met COPD twee van de volgende drie symptomen aanwezig moesten zijn: toegenomen dyspneu, spu-
Huisarts & Wetenschap
H&W 09 03.indb 131
52(3) maar t 2009
131
18-02-2009 14:25:06
of myocardinfarct (K75, K76)), beroerte (K90), dementie (P70), nierziekte (U99) en recent gebruik van antibiotica. Een onderhoudsdosering prednisolon registreerden we als indicatie voor ernstig COPD, aangezien ernstig COPD niet altijd correct in het HIS is vastgelegd. Om dezelfde reden registreerden we de aanwezigheid van diabetes op basis van orale diabetesmedicatie of insulinegebruik.
de aanwezigheid van potentiële risicofactoren voor een gecompliceerd beloop. Variabelen met een p-waarde van 0,15 of lager namen we op in een multivariabele logistische regressieanalyse, waarbij we een p-waarde van 0,05 of lager als statistisch significant aanmerkten. We herhaalden de analyse met alleen de eerste episodes van de patiënten om te onderzoeken of er sprake was van vertekening doordat bepaalde patiënten meer dan eens waren ingesloten.
Analyse
Resultaten
Alle variabelen, behalve leeftijd, classificeerden we als dichotome variabelen. De basiskenmerken van de onderzoekspopulatie, zoals proporties, gemiddelden en oddsratio’s, berekenden we met behulp van SPSS voor Windows (versie 12.0.1). Om de relatie tussen antibioticavoorschriften en risicoverhogende aandoeningen te kunnen onderzoeken, sloten we alle episodes uit waarin de patiënt direct naar het ziekenhuis werd verwezen (n = 63), aangezien men in die gevallen behandeling vaak overlaat aan de specialist. Oddsratio’s (OR) met corresponderende 95%-betrouwbaarheidsintervallen (95%-BI) verkregen we aan de hand van univariabele logistische regressieanalyse. We gebruikten deze om in te schatten of er een relatie bestond tussen antibioticavoorschriften en
De betrokken huisartsen registreerden 2643 LLWI-episodes bij 1693 patiënten, met een gemiddelde van 1,6 episode per patiënt. Acute bronchitis werd in 1120 en COPD-exacerbaties werden in 1523 episodes gediagnosticeerd. De gemiddelde leeftijd was 75 jaar (SD 7 jaar). Bij 86% was er een chronische aandoening aanwezig. Meestal ging het om COPD, emfyseem of astma (47% van alle episodes). Hartfalen was aanwezig bij 21% en angina pectoris bij 17%. Honderdvijfenzeventig patiënten (7,1%) werden opgenomen in het ziekenhuis of overleden binnen dertig dagen na het stellen van de diagnose (tabel 1). De huisartsen behandelden het merendeel van de episodes zelf en in 2,4% van de episodes verwezen ze de patiënt direct of
Tabel 1 Kenmerken van de episodes van acute bronchitis en COPD-exacerbaties (n = 2643) Acute bronchitis (n = 1120) n* Demografie Gemiddelde leeftijd (SD en range) Mannelijk geslacht Medicatiegebruik t.t.v. diagnose Prednisolon† Antibiotica‡ Comorbiditeit Diabetes mellitus type 1 of 2 Maligniteiten¶ Hartfalen Cardiovasculaire aandoeningen Beroerte Dementie Nierziekte Beloop < 30 dagen Ziekenhuisopname Sterfte
76 (7,5 en 65-101) 418
COPD-exacerbaties (n = 1523) n*
%
75 (6,6 en 65-98) 776
37
Totaal (n = 2643) n*
%
75 (7,0 en 65-101) 1194
51
% 45
13 62
1,2 5,5
125 98
8,2 6,4
138 160
5,2 6,1
112 158 137 248 68 18 26
10 14 12 22 6,1 1,6 2,3
139 203 425 371 94 27 42
9,1 13 28 24 6,2 1,8 2,8
251 361 562 619 162 45 68
9,5 14 21 23 6,1 1,7 2,6
33 13
2,9 1,2
123 20
8,1 1,3
156 33
5,9 1,2
* Patiënten
kunnen meer dan één comorbiditeit hebben. patiënt moest de medicatie ten minste zeven dagen slikken op het moment dat de huisarts de diagnose stelde. ‡ De patiënt had de laatste tablet van de kuur in de voorafgaande maand ingenomen. ¶ Longkanker en hematologische maligniteiten registreerden we niet, omdat deze tot de exclusiecriteria behoren. † De
Tabel 2 Behandeling van acute bronchitis en COPD-exacerbaties door huisartsen Interventie
Verwijzing naar het ziekenhuis < 48 uur na het stellen van de diagnose Behandeling door de huisarts* – geen medicatie – antibiotica – longmedicatie† – andere medicatie‡ * Meer
Alle diagnoses 2643 (100%) n 63 2580 63 1708 1469 256
%
Acute bronchitis 1120 (42%) n
2,4 98 2,4 66 57 10
5 1115 27 931 377 113
%
COPD-exacerbaties 1523 (58%) n
%
0,4 100 2 84 34 10
58 1465 36 777 1092 143
3,8 96 3 53 75 10
opties mogelijk. omvatte bronchodilatoren, inhalatie- en orale corticosteroïden. medicatie omvatte bijvoorbeeld mucolytica.
† Longmedicatie ‡ Andere
132
H&W 09 03.indb 132
52(3) maar t 2009
Huisarts & Wetenschap
18-02-2009 14:25:08
Tabel 3 Vergelijking van de behandeling van acute bronchitis met en zonder antibiotica (n = 1115) Behandeling zonder antibiotica Gemiddelde leeftijd (SD) Mannelijk geslacht Recent antibioticagebruik* Diabetes mellitus type 1 of 2 Maligniteit† Hartfalen Cardiovasculaire ziekten Beroerte Dementie Nierziekte
184 74,4 63 14 19 23 21 43 11 1 3
Behandeling met antibiotica 17% 7,0 34 7,6 10 13 11 23 6,0 0,5 1,6
931 75,7 352 46 91 134 116 203 57 17 22
84% 7,6 38 4,9 10 14 13 22 6,1 1,8 2,4
Univariabele OR (95%-BI)
Multivariabele OR (95%-BI)
p-waarde
1,03 (1,003-1,05) 1,2 (0,8-1,6) 0,6 (0,3-1,2) 0,9 (0,6-1,6) 1,2 (0,7-1,9) 1,1 (0,7-1,8) 0,9 (0,6-1,3) 1,0 (0,5-2,0) 3,4 (0,5-25,7) 1,5 (0,4-4,9)
1,03 (1,003-1,05) -
0,03 NS NS NS NS NS NS NS NS NS
Univariabele OR (95%-BI)
Multivariabele OR (95%-BI)
p-waarde
1,0 (1,0-1,0) 1,2 (1,0-1,5) 1,1 (0,7-1,6) 0,9 (0,6-1,3) 1,7 (1,2-2,5) 1,1 (0,8-1,5) 1,4 (1,1-1,7) 1,3 (1,0-1,6) 1,1 (0,7-1,6) 1,3 (0,6-2,8) 1,6 (0,8-3,1)
1,3 (1,0-1,5) 1,7 (1,1-2,4) 1,3 (1,0-1,7) -
NS 0,03 NS NS 0,01 NS 0,02 NS NS NS NS
NS = niet significant (p > 0,05) * De patiënt had de laatste tablet van de kuur in de voorafgaande maand ingenomen. † Longkanker en hematologische maligniteiten registreerden we niet, omdat deze tot de exclusiecriteria behoren.
Tabel 4 Vergelijking van de behandeling van COPD-exacerbaties met en zonder antibiotica (n = 1465) Kenmerk
Gemiddelde leeftijd (SD) Mannelijk geslacht Gebruik van glucocorticoïden* Recent antibioticagebruik† Diabetes mellitus type 1 of 2 Maligniteit‡ Hartfalen Cardiovasculaire ziekten Beroerte Dementie Nierziekte
Behandeling zonder antibiotica 688 74,7 329 47 45 45 88 166 149 41 11 14
Behandeling met antibiotica 47% 6,5 48 6,8 6,5 6,5 13 24 22 6,0 1,6 2,0
777 74,9 414 56 45 83 110 235 202 49 16 25
53% 6,8 53 7,2 5,8 11 14 30 26 6,3 2,1 3,2
NS = niet significant (p > 0,05). * De patiënt moest de medicatie ten minste zeven dagen slikken op het moment dat huisarts de diagnose stelde. † De patiënt had de laatste tablet van de kuur in de voorafgaande maand ingenomen. ‡ Longkanker en hematologische maligniteiten registreerden we niet, omdat deze tot de exclusiecriteria behoren.
binnen twee dagen naar het ziekenhuis (tabel 2). Patiënten met acute bronchitis kregen minder vaak een directe verwijzing naar het ziekenhuis (0,4%) dan patiënten met een COPD-exacerbatie (3,8%). De meeste patiënten die niet direct naar het ziekenhuis werden verwezen, ontvingen antibiotica. Acute bronchitis behandelden de huisartsen in 84% van de episodes met antibiotica. Bij COPD-exacerbaties was er meestal sprake van een behandeling met longmedicatie (75%) en antibiotica werden in 53% van de episodes voorgeschreven. We vonden een kleine, maar significante associatie tussen antibioticavoorschriften en leeftijd (OR 1,03, 95%-BI 1,003-1,048) bij patiënten met acute bronchitis (tabel 3). Relaties met andere potentiële risicofactoren vonden we niet. Bij patiënten met COPD-exacerbaties schreef de huisarts vaker antibiotica voor bij mannelijke patiënten (OR 1,3, 95%-BI 1,0-1,5), bij patiënten met diabetes (OR 1,7, 95%-BI 1,1-2,4) of als er sprake was van hartfalen (OR 1,3, 95%-BI 1,0-1,7) (tabel 4). De resultaten veranderden niet wezenlijk als we alleen de eerste episodes van de patiënten analyseerden.
Beschouwing Dit onderzoek laat zien dat huisartsen antibiotica voorschrijven aan het merendeel van de patiënten met acute bronchitis en Huisarts & Wetenschap
H&W 09 03.indb 133
52(3) maar t 2009
COPD-exacerbaties. Bij patiënten met acute bronchitis lijken de huisartsen geen rekening te houden met de aanwezigheid van comorbiditeit, terwijl ze bij COPD-exacerbaties vaker antibiotica voorschrijven aan patiënten met diabetes of hartfalen. Ons onderzoek kent een aantal beperkingen. Zo beschikten we vanwege de retrospectieve opzet van het onderzoek niet over valide informatie over de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Ook waren we niet op de hoogte van het rookgedrag van de patiënten. Deze informatie zou meer inzicht hebben kunnen geven in het antibioticavoorschrijfgedrag van huisartsen. Eerdere onderzoeken hebben bijvoorbeeld aangetoond dat er een verband is tussen antibioticagebruik en bepaalde klinische kenmerken, zoals koorts.22,23 Andere onderzoeken hebben echter juist geen relatie gevonden tussen klinische parameters en antibioticagebruik.7,24 Ook de ernst van de comorbiditeit konden we met onze gegevens niet nader onderzoeken. Dit kan tot een onderwaardering van bepaalde associaties hebben geleid. Zo kunnen bijvoorbeeld patiënten met ernstig hartfalen of een ernstige nieraandoening mogelijk toch vaker antibiotica hebben gekregen. Sommige onderzoeken lieten even hoge percentages antibioticavoorschriften zien als ons onderzoek.21,24,25 Uit andere onderzoeken kwamen lagere percentages bij patiënten met acute bronchitis.7,9,26 Het lijkt waarschijnlijk dat het voor Nederland aanzienlijke
133
18-02-2009 14:25:08
voorschrijfpercentage deels kan worden verklaard door de relatief hoge leeftijd van onze onderzoekspopulatie. Ook twijfel over de aanwezigheid van longontsteking is een mogelijke verklaring voor een ruim gebruik van antibiotica. Vergeleken met andere onderzoeken26-28 schreven de huisartsen in ons onderzoek vaker antibiotica voor aan patiënten met COPDexacerbaties. Ook hier vormt de inclusie van relatief veel oudere patiënten in ons onderzoek een mogelijke verklaring. Slechts in één onderzoek schreef men vaker antibiotica voor, wat waarschijnlijk te maken heeft met het feit dat dat onderzoek in een ziekenhuispopulatie werd uitgevoerd.29 Ons onderzoek laat zien dat de indicaties die huisartsen in de dagelijkse praktijk gebruiken om al dan niet antibiotica voor te schrijven, niet overeenstemmen met de indicaties uit de bestaande richtlijnen met betrekking tot de aan- of afwezigheid van comorbiditeit. Over het algemeen schrijven Nederlandse huisartsen minder vaak antibiotica voor dan huisartsen in andere landen.30 Dit onderzoek, maar ook een eerder onderzoek van Akkerman e.a.,22 laat echter bij lageluchtweginfecties hogere percentages antibioticavoorschriften zien dan verwacht. Op basis van de literatuur en de richtlijnen gingen we ervan uit dat huisartsen patiënten met risicoverhogende aandoeningen vaker en patiënten zonder comorbiditeit minder vaak antibiotica voorschrijven. Het aantal complicaties in onze onderzoekspopulatie was laag en een terughoudend antibioticabeleid lijkt daarom verantwoord. Welke subgroepen van oudere patiënten met lageluchtweginfecties baat hebben bij antimicrobiële behandeling is zoals gezegd niet bekend. Totdat we daarover meer weten, lijkt het verstandig om de aan- of afwezigheid van comorbiditeit mede in overweging te nemen bij het voorschrijven van antibiotica aan patiënten met acute bronchitis en exacerbaties van COPD. Vooralsnog kan men daarbij uitgaan van de comorbiditeit zoals de NHG-Standaard Acuut Hoesten die beschrijft. Literatuur 1 Hak E, Rovers MM, Kuyvenhoven MM, Schellevis FG, Verheij TJ. Incidence of GP-diagnosed respiratory tract infections according to age, gender and high-risk co-morbidity: the Second Dutch National Survey of General Practice. Fam Pract 2006;23:291-4. 2 Meyer KC. Lung infections and aging. Ageing Res Rev 2004;3:55-67. 3 BTS Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults. Thorax 2001;56 Suppl 4:IV1-64. 4 Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, Hershfield ES, Harding GK, Nelson NA. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1987;106:196-204. 5 Bent S, Saint S, Vittinghoff E, Grady D. Antibiotics in acute bronchitis: a meta-analysis. Am J Med 1999;107:62-7. 6 Fahey T, Stocks N, Thomas T. Quantitative systematic review of randomised controlled trials comparing antibiotic with placebo for acute cough in adults. BMJ 1998;316:906-10. 7 Holmes WF, Macfarlane JT, Macfarlane RM, Hubbard R. Symptoms, signs, and prescribing for acute lower respiratory tract illness. Br J Gen Pract 2001;51:177-81. 8 Smucny J, Fahey T, Becker L, Glazier R. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database Syst Rev 2004;CD000245. 9 Gonzales R, Steiner JF, Sande MA. Antibiotic prescribing for adults with colds, upper respiratory tract infections, and bronchitis by
134
H&W 09 03.indb 134
ambulatory care physicians. JAMA 1997;278:901-4. 10 Woodhead M. Management of lower respiratory tract infections in out-patients. Monaldi Arch Chest Dis 1997;52:486-91. 11 Knutson D, Braun C. Diagnosis and management of acute bronchitis. Am Fam Physician 2002;65:2039-44. 12 Woodhead M, Blasi F, Ewig S, Huchon G, Leven M, Ortqvist A, et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Eur Respir J 2005;26:1138-80. 13 Verheij TJ, Salomé PhL, Bindels PJ, Chavannes AW, Ponsioen BP, Sachs APE, et al. NHG-Standaard Acuut hoesten. Huisarts Wet 2003;46:496-506. 14 Classification Committee of the World Organization of Family Doctors (WICC). ICPC-2: International Classification of Primary Care. Oxford: Oxford University Press, 1997. 15 WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology (Norway). ATC index with DDDs. WHO Collaborating Centre, Oslo, 1999. 16 Conte HA, Chen YT, Mehal W, Scinto JD, Quagliarello VJ. A prognostic rule for elderly patients admitted with community-acquired pneumonia. Am J Med 1999;106:20-8. 17 Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with communityacquired pneumonia. N Engl J Med 1997;336:243-50. 18 Houston MS, Silverstein MD, Suman VJ. Risk factors for 30-day mortality in elderly patients with lower respiratory tract infection. Community-based study. Arch Intern Med 1997;157:2190-5. 19 Lim WS, Van der Eerden MM, Laing R, Boersma WG, Karalus N, Town GI, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax 2003;58:377-82. 20 Mortensen EM, Coley CM, Singer DE, Marrie TJ, Obrosky DS, Kapoor WN, et al. Causes of death for patients with community-acquired pneumonia: results from the Pneumonia Patient Outcomes Research Team cohort study. Arch Intern Med 2002;162:1059-64. 21 Seppa Y, Bloigu A, Honkanen PO, Miettinen L, Syrjala H. Severity assessment of lower respiratory tract infection in elderly patients in primary care. Arch Intern Med 2001;161:2709-13. 22 Akkerman AE, Kuyvenhoven MM, Van der Wouden JC, Verheij TJ. Determinants of antibiotic overprescribing in respiratory tract infections in general practice. J Antimicrob Chemother 2005;56:930-6. 23 Fischer T, Fischer S, Kochen MM, Hummers-Pradier E. Influence of patient symptoms and physical findings on general practitioners’ treatment of respiratory tract infections: a direct observation study. BMC Fam Pract 2005;6:6. 24 Steinman MA, Sauaia A, Maselli JH, Houck PM, Gonzales R. Office evaluation and treatment of elderly patients with acute bronchitis. J Am Geriatr Soc 2004;52:875-9. 25 Gonzales R, Barrett PH Jr, Crane LA, Steiner JF. Factors associated with antibiotic use for acute bronchitis. J Gen Intern Med 1998;13:541-8. 26 Kuyvenhoven MM, Verheij TJ, De Melker RA, Van der Velden J. Antimicrobial agents in lower respiratory tract infections in Dutch general practice. Br J Gen Pract 2000;50:133-4. 27 Cydulka RK, Rowe BH, Clark S, Emerman CL, Camargo CA Jr. Emergency department management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease in the elderly: the Multicenter Airway Research Collaboration. J Am Geriatr Soc 2003;51:908-16. 28 Akkerman AE, Kuyvenhoven MM, Van der Wouden JC, Verheij TJ. Prescribing antibiotics for respiratory tract infections by GPs: management and prescriber characteristics. Br J Gen Pract 2005;55:114-8. 29 Smith JA, Redman P, Woodhead MA. Antibiotic use in patients admitted with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 1999;13:835-8. 30 Goossens H, Ferech M, Vander Stichele R, Elseviers M. Outpatient antibiotic use in Europe and association with resistance: a crossnational database study. Lancet 2005;365:579-87.
52(3) maar t 2009
Huisarts & Wetenschap
18-02-2009 14:25:09
